bab ii tinjauan pustaka

5/21/2018 BAB II Tinjauan Pustaka

1/13

BAB II

1. GAGAL GINJAL KRONIS1.1. Definisi dan Etiologi

Gagal ginjal merupakan stadium akhir dari penyakit ginjal kronis, dimana terjadi

kehilangan fungsi dasar ginjal yang ireversibel, suatu tingkat dimana pesien secara permanen

tergantung pada terapi pengganti (dialisis atau transplantasi) untuk mencegah terjadinya uremia.

Penyakit ginjal kronis sendiri merupakan suatu proses patologis dengan multipel etiologi, yang

diakibatkan oleh pengurangan jumlah dan fungsi nefron. Definisi penyakit ginjal kronis

memerlukan suatu gambaran proses patologis yang terjadi lebih dari 3 bulan (Harrison, 2008).

Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju

filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m (medscape, 2014). Batasan penyakit ginjalkronik (Sudoyo Aru dkk, 2006):

a. Kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpapenurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan kelainan patologik petanda kerusakan

ginjal seperti proteinuria atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan radiologi.

b. Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit/1,73m selama > 3 bulan dengan atau tanpakerusakan ginjal.

Beberapa faktor yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit ginjal kronis meliputiriwayat keluarga dengan penyakit ginjal herediter, hipertensi, diabetes, penyakit autoimun, usia

tua, dan kerusakan ginjal dengan GFR (Glomerular Filtration Rate) normal atau GFR yang

meningkat. Nefropati diabetik dan hipertensi merupakan etiologi utama penyakit ginjal kronis

dan penyakit ginjal stadium akhir (gagal ginjal). Hipertensi sendiri merupakan penyebab umum

penyakit ginjal kronis pada usia tua, dimana iskemia ginjal kronis yang disebabkan penyakit

renovaskular mungkin memberikan kontribusi pada proses patofisiologis penyakit ini (Arora,

2008).

Selain diabetes melitus dan hipertensi, usia merupakan faktor independen untuk

memprediksi terjadinya gagal ginjal kronis, walaupun gagal ginjal kronis dapat ditemukan pada

semua usia. Catatan normal menyebutkan penurunan GFR dengan usia dari puncak GFR (rata-

rata 120mL/menit/1,73m2) yang dicapai selama dekade ketiga kehidupan yang mencapai

1mL/menit/tahun/1,73 m2, mencapai nilai rata-rata 70mL/menit/1,73 m2 pada usia 70 tahun.


2/13

Walau demikian, di Amerika Serikat, insidensi tertinggi gagal ginjal terjadi pada pasien berusia

lebih dari 65 tahun. Berdasarkan data NHANES III, prevalensi penyakit ginjal kronis adalah

37,8% dari seluruh pasien berusia lebih dari 70 tahun. Populasi lansia merupakan populasi yang

paling cepat berkembang menjadi gagal ginjal (penyakit ginjal kronis stadium 5) di Amerika

Serikat (Arora, 2008).

Dari data yang sampai saat ini dapat dikumpulkan oleh Indonesian Renal Registry (IRR)

pada tahun 2007-2008 didapatkan urutan etiologi terbanyak sebagai berikut glomerulonefritis

(25%), diabetes melitus (23%), hipertensi (20%) dan ginjal polikistik (10%).

a. GlomerulonefritisGlomerulonefritis akut mengarah pada serangkaian tertentu penyakit ginjal di mana

mekanisme kekebalan tubuh memicu peradangan dan proliferasi jaringan glomerular yang dapat

mengakibatkan kerusakan pada membran basal, mesangium, atau endotelium kapiler.

Hippocrates awalnya menggambarkan manifestasi nyeri punggung dan hematuria, lalu juga

oliguria atau anuria. Dengan berkembangnya mikroskop, Langhans kemudian mampu

menggambarkan perubahan pathophysiologic glomerular ini. Sebagian besar penelitian asli

berfokus pada pasien pasca-streptococcus. Glomerulonefritis akut didefinisikan sebagai

serangan yang tiba-tiba menunjukkan adanya hematuria, proteinuria, dan silinder sel darah

merah. Gambaran klinis ini sering disertai dengan hipertensi, edema, dan fungsi ginjal terganggu

(emedicine.medscape.com, 2014).Berdasarkan sumber terjadinya kelainan, glomerulonefritis dibedakan primer dan

sekunder. Glomerulonefritis primer apabila penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri

sedangkan glomerulonefritis sekunder apabila kelainan ginjal terjadi akibat penyakit sistemik

lain seperti diabetes melitus, lupus eritematosus sistemik (LES), mieloma multipel, atau

amiloidosis. Kebanyakan kasus terjadi pada pasien berusia 5-15 tahun. Hanya 10% terjadi pada

pasien yang lebih tua dari 40 tahun. Gejala glomerulonefritis akut yaitu dapat terjadi hematuri,

oligouri, edema preorbital yang biasanya pada pagi hari, hipertensi, sesak napas, dan nyeri

pinggang karena peregangan kapsul ginjal (emedicine.medscape.com, 2014).

b. Diabetes melitusMenurut American Diabetes Association (2003) diabetes melitus merupakan suatu

kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan

sekresi insulin, kerja insulin atau kedua duanya. Diabetes melitus sering disebut sebagai the


3/13

great imitator, karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan

berbagai macam keluhan. Gejalanya sangat bervariasi. Diabetes melitus dapat timbul secara

perlahan-lahan sehingga pasien tidak menyadari akan adanya perubahan seperti minum yang

menjadi lebih banyak, buang air kecil lebih sering ataupun berat badan yang menurun

(emedicine.medscape.com, 2014).

Terjadinya diabetes ditandai dengan gangguan metabolisme dan hemodinamik yang

meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, meningkatkan tekanan darah sistemik, dan

mengubah pengaturan tekanan intracapillary. Di ginjal, perubahan ini mungkin menyebabkan

munculnya protein dalam urin. Kehadiran protein urin tidak hanya tanda awal penyakit ginjal

diabetes, tetapi dapat menyebabkan kerusakan dan tubulointerstitial glomerular yang pada

akhirnya mengarah ke glomerulosclerosis diabetes. Hubungan yang kuat antara proteinuria dan

komplikasi diabetes lainnya mendukung pandangan bahwa peningkatan ekskresi protein urin

mencerminkan gangguan vaskular umum yang mempengaruhi banyak organ, termasuk mata,

jantung, dan sistem saraf (emedicine.medscape.com, 2014).

c. HipertensiHipertensi adalah tekanan darah sistolik 140 mmHg dan tekanan darah diastolik 90

mmHg pada seseorang yang tidak makan obat anti hipertensi. Berdasarkan penyebabnya,

hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi esensial atau hipertensi primer yang

tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik, dan hipertensi sekunder atau disebut juga hipertensirenal (Aziz R, 2006).

Klasifikasi tekanan darah sistolik, diastolik, modifikasi gaya hidup, serta terapi obat

berdasarkan Joint National Committee (JNC) VII:


4/13

1.2. EpidemiologiPasien dengan gagal ginjal di Amerika Serikat berjumlah sekitar 200.000 pasien yang

menjalani hemodialisa dan 90.000 lainnya menjalani transplantasi ginjal. Pasien gagal ginjal

mencapai sekitar 0,12% dari total penduduk Amerika Serikat (279 juta). Hipertensi dan diabetes

yang merupakan penyebab utama progresivitas dari penyakit ginjal kronis ke arah gagal ginjal,

banyak ditemukan pada populasi umum dan memberi kontribusi dalam meningkatkan insidensi

gagal ginjal (bommer,2002).

Penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisis di Indonesia tahun 2000 (Sudoyo Aru

dkk, 2006):

a. Glomerulonefritis (46,39%)b. Diabetes Mellitus (18,65%)c. Obstruksi dan infeksi (12,85%)d. Hipertensi (8,46%)e. Sebab lain (13,65%)

1.3. KlasifikasiKlasifikasi internasional membagi Penyakit Ginjal Kronis (PGK) ke dalam sejumlah

stadium berdasarkan pengukuran klinis dari laju filtrasi glomerulus. Stadium-stadium ini

membantu diagnosis klinis dan pendekatan tata laksana. Pertama, hal ini penting dalam

mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan risiko Penyakit Ginjal Kronis, walaupun pada

individu-individu dengan GFR normal (Harrison,2008).

Klasifikasi stadium ditentukan oleh nilai laju filtrasi glomerulus, yaitu stadium yang

lebih tinggi menunjukkan nilai laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah. Klasifikasi tersebut

membagi penyakit ginjal kronik dalam lima stadium. Stadium 1 adalah kerusakan ginjal denganfungsi ginjal yang masih normal, stadium 2 kerusakan ginjal dengan penurunan fungsi ginjal

yang ringan, stadium 3 kerusakan ginjal dengan penurunan yang sedang fungsi ginjal, stadium 4

kerusakan ginjal dengan penurunan berat fungsi ginjal, dan stadium 5 adalah gagal ginjal. Hal ini

dapat dilihat pada tabel berikut:


5/13

Stadium Deskripsi GFR, mL/menit per

1,73m2

1

2

3

4

5

Peningkatan risiko

Kerusakan ginjal dengan GFR

Normal atau peningkatan GFR

Kerusakan ginjal dengan

penurunan ringan GFR

Penurunan menengah GFR

Penurunan berat GFR

Gagal ginjal

90 (dengan risiko PGK)

90

60-89

30-59

15-29


6/13

dengan pemantauan riwayat penyakit dan respons terhadap terapi, khususnya pada PGK yang

merupakan akibat dari diabetes, hipertensi atau glomerulonefritis.

Selama stadium 1 dan 2 PGK, pasien seringkalli asimtomatis, lainnya mungkin

menyertai etiologis dasar yang menyebabkan penyakit ginjal. Sejalan dengan penurunan GFR

secara progesif ke stadium 3 dan 4 (GFR < 60mL/menit per 1,73 m2), komplikasi klinis dan

laboratorium dari PGK semakin berat. Hampir semua sistem organ terpengaruh, tetapi

komplikasi yang paling nyata meliputi anemia dan kehilangan energi, penurunan nafsu makan

dan gangguan status gizi, abnormalitas dalam metabolisme kalsium dan fosfor yang diikuti

dengan penyakit metabolik tulang, dan abnormalitas pada natrium, air, kalium dan

keseimbangan asam-basa. Ketika GFR turun hingga dibawah 15 mL/menit per 1,73 m2, pasien

biasanya mengalami gangguan dalam aktivitas harian, status gizi, dan gangguan pada

keseimbangan air serta elektrolit, sehingga terjadi status uremikum yang tidak mungkin bertahan

tanpa terapi pengganti ginjal.

1.4. PatofisiologiKira-kira terdapat 1 juta nefron pada masing-masing ginjal, masing-masing berperan

dalam laju filtrasi ginjal total. Tanpa memperhatikan etiologi kerusakan ginjal, dengan

pengrusakan secara progresif terhadap nefron, ginjal akan menginisiasi kemampuannya menjaga

laju filtrasi ginjal dengan hiperfiltrasi dan hipertrofi kompensatori pada nefron sehat yang masihtersisa. Kemampuan adaptasi nefron ini menghasilkan bersihan zat sisa plasma berlangsung

normal, sehingga substansi seperti urea dan kreatinin mulai memperlihatkan peningkatan

kadarnya dalam plasma yang nyata hanya setelah GFR menurun hingga 50%. Nilai kreatinin

plasma menjadi dua kali lipat dengan pengurangan GFR hingga 50%. Peningkatan kreatinin

plasma dari nilai normal 0,6mg/dL menjadi 1,2 mg/dL pada seorang pasien, walaupun masih

dalam rentang normal, sesungguhnya merepresentasikan kehilangan 50% massa nefron

fungsional (Arora, 2008).

Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang

mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama.

Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih

tersisa (surviving nefron) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif

seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan hiperfiltrasi, yang diikuti oleh


7/13

peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerolus. Proses adaptasi ini berlangsung

singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa skelrosis nefron yang masih tersisa.

Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit

dasarnya sudah tidak aktif lagi (Sudoyo Aru dkk, 2006).

Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut

memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan progresifitas tersebut.

Aktivasi jangka panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth

factor seperti transforming growth factor (TGF-). Beberapa hal yang juga dianggap berperan

terhadap terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi,

hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan

fibrosis glomerolus maupun interstitial (Sudoyo Aru dkk, 2006).

Perjalanan umum gagal ginjal kronik dapat dibagi menjadi empat stadium. Stadium

ringan dinamakan penurunan cadangan ginjal. Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar

BUN normal dan penderita asimptomatik. Gangguan fungsi ginjal mungkin hanya dapat

diketahui dengan memberi beban kerja yang berat pada ginjal tersebut, seperti test pemekatan

kemih yang lama atau dengan mengadakan test LFG yang teliti.

Stadium sedang perkembangan tersebut disebut insufisiensi ginjal, dimana lebih dari

75% jaringan yang berfungsi telah rusak (LFG besarnya 25% dari normal). Pada tahap ini kadar

BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda-

beda, tergantung dari kadar protein dalam diet. Pada stadium ini, kadar kreatinin serum juga

mulai meningkat melebihi kadar normal. Azotemia biasanya ringan, kecuali bila penderita

misalnya mengalami stress akibat infeksi, gagal jantung, atau dehidrasi. Pada stadium

insufisiensi ginjal ini pula gejala-gejala nokturia dan poliuria (diakibatkan oleh kegagalan

pemekatan) mulai timbul. Gejala-gejala ini timbul sebagai respons terhadap stress dan perubahan

makanan atau minuman yang tiba-tiba. Penderita biasanya tidak terlalu memperhatikan gejala-gejala ini, sehingga gejala tersebut hanya akan terungkap dengan mengajukan pertanyaan-

pertanyaan yang teliti (Sudoyo Aru dkk, 2006).

Stadium berat dan stadium terminal gagal ginjal kronik disebut gagal ginjal stadium

akhir atau uremia. Gagal ginjal stadium akhir timbul apabila sekitar 90% dari massa nefron telah


8/13

hancur, atau hanya sekitar 200.000 nefron saja yang masih utuh. Nilai LFG hanya 10% dari

keadaan normal, dan bersihan kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml per menit atau kurang. Pada

keadaan ini kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat menyolok sebagai

respons terhadap LFG yang mengalami sedikit penurunan. Pada stadium akhir gagal ginjal,

penderita mulai merasakan gejala-gejala yang cukup parah, karena ginjal tidak sanggup lagi

mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Kemih menjadi isoosmotis

dengan plasma pada berat jenis yang tetap sebesar 1,010. Penderita biasanya menjadi oligourik

(pengeluaran kemih kurang dari 500 ml/hari) karena kegagalan glomerulus meskipun proses

penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal. Kompleks perubahan biokimia dan gejala-gejala

yang dinamakan sindrom uremik mempengaruhi setiap sistem dalam tubuh. Pada stadium akhir

gagal ginjal, penderita pasti akan meninggal kecuali kalau ia mendapat pengobatan dalam bentuk

transplantasi ginjal atau dialysis (Sudoyo Aru dkk, 2006).

Gambar Manifestasi Klinis gagal ginjal


9/13

1.5. Penatalaksanaan:Prinsip penatalaksaan Penyakit Ginjal Kronik meliputi (Suwitra, 2006):

a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya.b. pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbidc. Memperlambat perburukan fungsi ginjald. pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskulare. pencegahan dan terapi terhadap komplikasif. terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau transplantasi ginjalStadium GFR, mL/menit per

1,73m2

Rencana tatalaksana

1

2

3

45

90 (dengan risiko PGK)

90

60-89

30-59

15-29


10/13

b. Kebutuhan jumlah kaloriKebutuhan jumlah kalori (sumber energi) untuk GGK harus adekuat dengan tujuan utama,

yaitu mempertahankan keseimbangan positif nitrogen, memelihara status nutrisi dan memelihara

status gizi.

c. Kebutuhan cairanBila ureum serum > 150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diuresis

mencapai 2 L per hari.

d. Kebutuhan elektrolit dan mineralKebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual tergantung dari LFG dan

penyebab dasar penyakit ginjal tersebut (underlying renal disease).

Terapi simptomatik

a. Asidosis metabolikAsidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatkan serum kalium (hiperkalemia).

Untuk mencegah dan mengobati asidosis metabolik dapat diberikan suplemen alkali. Terapi

alkali (sodium bicarbonat) harus segera diberikan intravena bila pH 7,35 atau serum bikarbonat

20 mEq/L.

b. AnemiaDapat diberikan eritropoetin pada pasien gagal ginjal kronik. Dosis inisial 50 u/kg IV 3 kali

dalam seminggu. Jika Hb meningkat >2 gr/dL kurangi dosis pemberian menjadi 2 kali seminggu.

Maksimum pemberian 200 u/kg dan tidak lebih dari tiga kali dalam seminggu. Transfusi darah

misalnya Paked Red Cell (PRC) merupakan salah satu pilihan terapi alternatif, murah, dan

efektif. Terapi pemberian transfusi darah harus hati-hati karena dapat menyebabkan kematian

mendadak.

c. Kelainan sistem kardiovaskularPencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular merupakan hal yang penting, karena

40-50% kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit kardiovaskular.

Tindakan yang diberikan tergantung dari kelainan kardiovaskular yang diderita, termasuk


11/13

pengendalian diabetes, hipertensi, dislipidemia, hiperfosfatemia, dan terapi terhadap kelebihan

cairan dan gangguan keseimbanagan elektrolit.

Terapi pengganti ginjal

Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG

kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan

transplantasi ginjal.

a. HemodialisisTindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia, dan

malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap

akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG). Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi

absolut dan indikasi elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis,

ensefalopati/neuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif

dengan diuretik, hipertensi refrakter, muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120

mg% dan kreatinin > 10 mg%.

b. Dialisis peritoneal (DP)Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) di pusat

ginjal di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang

tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem

kardiovaskular, pasien- pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan

hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal

terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity

dan comortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi

untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal.

c. Transplantasi ginjal


12/13

DAFTAR PUSTAKA

Arora, Pradeep. 2008. Chronic Renal Failure. Coauthor(s): Mauro Verrelli, MD, FRCP(C),

FACP

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Hipertensi. Azis R, Sidartawam S,

Anna YZ, Ika PW, Nafriadi, Arif M, editor. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2006

Bommer, Jurgen. 2002. Prevalence and socio-economic aspects of chronic kidney disease.

Nephrol Dial Transplant (2002) 17 [Suppl 11]: 812. European Renal Association

European Dialysis and Transplant Association

Corwin, Elizabeth J. 2008. Handbook of Pathophysiology, 3rd Edition. United States of

America: Lippincott Williams & Wilkins

Editorial. Gagal Ginjal Kronik. Diunduh dari: http://emedicine. medscape.com/article/238798-

overview, 05 Februari 2014

Editorial. Glomerulonefritis. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/777272-

overview, 22 Februari 2014

Harrison, Tinsley R. 2008. Harrisons Principle of Internal Medicine. Edisi ke-17. Electronic-

book. Editor: Dennis L Kasper, et.al. Mc Graw-Hill)

National Kidney Foundation (NKF). 2002. K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ForChronic Kidney Disease:Evaluation, Classification and Stratification. P: 43-75

Sudoyo, Aru W., Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellinus Simandribata K, Siti Setiati.

2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam Jilid I, Edisi ke-IV. Pusat Penerbitan Departemen

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta Pusat

Suwitra, Ketut. 2006. Penyakit Ginjal Kronik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi I.

Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit dalam FKUI.


13/13

bab ii tinjauan pustaka

Documents