bab ii tinjauan pustakarepository.poltekkes-tjk.ac.id/1036/5/bab ii.pdf · data – data pengkajian...
TRANSCRIPT
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. KONSEP TEORI PENYAKIT
1. Pengertian
Menurut Jardri, (2013)halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari panca
indera tanpa adanya stimulus eksternal (Sutejo, 2015)
Townsend, (2009) menyebutkan halusinasi merupakan suatu bentuk
persepsi atau pengalaman indera dimana tidak ada stimulasi terhadap
reseptor, ini menunjukkan halusinasimeliputi pendengaran, penglihatan,
penciuman, perabaan, dan pengecapan. (Satrio, 2015).
2. Jenis Halusinasi
a. HalusinasiPendengaran
Halusinasidengar adalah gejala mayoritas yang sering dijumpai pada
klien skizofrenia. Papolos (2002, dalam Fontaine, 2009) menyatakan
bahwa halusinasi mencapai 90% pada individu dengan skizofrenia dan
halusinasi dengar merupakan masalah utama yang paling dijumpai 70%
b. Halusinasi Penciuman
Pada halusinasi penciuman isi halusinasi dapat berupa klien mencium
aroma atau bau tertentu seperti urine atau feses atau bau yang bersifat
umum atau bau busuk atau bau tidak sedap. (Cancro & Lehmann, 2000
dalam Videbeck, 2008).
c. Halusinasi Penglihatan
Isi halusinasipenglihatan berupa melihat bayangan yang sebenarnya tidak
ada, misalnya cahaya atau orang yang telah meninggal atau sesuatu yang
bentuknya menakutkan.
d. Halusinasi Pengecapan
Sementara isi halusinasi pengecapan berupa klien mengecap rasa yang
tetap ada dalam mulut, atau perasaan bahwa makanan terasa seperti
sesuatu yang lain. Rasa tersebut berupa rasa logam, pahit atau mungkin
6
berupa rasa tertentu. Atau berupa rasa busuk, tak sedap seperti darah,
urine. (Stuart & Laraia, 2005; Stuart, 2009).
e. HalusinasiPerabaan
Isi halusinasi perabaanadalah klien merasakan sensasi seperti aliran
listrik yang menjalar ke seluruh tubuh atau binatang kecil yang merayap
di kulit.
f. Halusinasi Kinestik
Terjadi klien tidak bergerak tetapi melaporkan sensasi gerakan tubuh,
gerakan tubuh yang tidak lazim seperti melayang di atas tana. Sensasi
gerakan sambil berdiri tak bergerak.
g.Halusinasi Chenesthetik
Halusinasi chenesthetetik klien akan merasa fungsi tubuh seperti darah
berdenyut melalui vena dan arteri, mencerna makanan, atau bentuk urine.
3. Etiologi
a. Predisposisi
1) Faktor perkembangan
Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya
kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu
mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri, dan lebih
rentan terhadap stress.
2) Faktor sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima oleh lingkungannya sejak bayi
akan merasa disingkirkan, kesepian dan tidak percaya pada
lingkungannya.
3) Faktor Biologi
Hal yang dikaji pada faktor herediter gangguan jiwa, adanya risiko
bunuh diri, riwayat penyakit atau trauma kepala dan riwayat
penggunaan NAPZA
7
4) Faktor psikologis
Berdasarkan Stuart dan Laraia (2005) faktor psikologis yang
mempengaruhi adalah tingkat inteligensi, kemampuan verbal, moral,
kepribadian, pengalaman masa lalu, konsep diri dan motivasi.
5) Faktor Sosial Budaya
Klien dengan halusinasi didapatkan sosial ekonomi rendah, riwayat
penolakan lingkungan pada usia perkembangan anak, tingkat
pendidikan rendah, dan kegagalan dalam hubungan sosial
(perceraian, putus pacar, hidup sendiri).
b. Faktor Presipitasi
Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya
riwayat penyakit infeksi, penyakit kronis, atau kelainan struktur otak,
kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan dalam hidup,
kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan keluarga atau masyarakat yang
tidak sesuai dengan klien serta konflik antar masyarakat. (Menurut
Rawlins dan Heacock, 1993) halusinasi dapat dilihat dari 5 dimensi
yaitu:
1) Dimensi fisik
Halusinasi dapat timbul oleh kondisi fisik seperti kelelahan yang luar
biasa, penyalahgunaan obat, demam, kesulitan tidur.
2) Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas masalah yang tidak dapat diatasi
merupakan penyebab halusinasi berupa perintah memaksa dan
menakutkan.
3) Dimensi intelektual
Halusinasi merupakan usaha dari ego untuk melawan implus yang
menekan merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan
yang dapat mengambil seluruh perhatian klien.
4) Dimensi sosial
Klien mengalami interaksi sosial menganggap hidup bersosialisasi di
alam nyata sangat membahyakan. Klien asik dengan
8
halusinasiseolah merupakan temapat memenuhi kebutuhan dan
interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan di
dunia nyata.
5) Dimensi spiritual
Secara spiritual halusinasimulai dengan kehampaan hidup, rutinitas tidak
bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara
spiritual untuk mensucikan diri (Yosep, 2007).
4. Patofisiologi
a. Fase comforting
Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan. Pada
tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik: klien
mengalami stres, cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah, kesepian
yang memuncak, dan tidak daapat diselesaikan. Kien mulai melamun
dan memikirkan hal hal yang menyenangkan, cara ini hanya menolong
sementara.
Perilaku klien: tersenyum dan tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan
bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respons verbal yang lambat
jika sedang asik dengan halusinasi, dan suka menyendiri.
b. Fase condemming
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi
menjadi menjijikan. Termasuk dalam psikotik ringan. Karakteristik:
pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan, kecemasan meningkat,
melamun dan berfikir sendiri jadi dominan. Mulai dirasakan ada bisikan
yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tahu, dan ia tetap dapat
mengontrolnya.
Perilaku klien: meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asik dengan
halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.
c. Fase controlling
Disebut juga dengan fase controlling atau ansietas berat yaitu
pengalaman sensori menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan
psikotik. Karakteristik: bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol,
9
menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak
berdaya terhadap halusinasinya.
Perilaku klien: kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian
hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien
berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi perintah.
d. Fase conquering
Disebut juga fase conquering atau panik yaitu klien lebur dengan
halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat. Karakteristik:
halusinasinya berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi
klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol, dan tidak
dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain dilingkungannya.
(Farida, Yudi 2012).
1. Tanda dan gejala halusinasi
a.Data subjektif
1.Mendengar suara-suara atau kegaduhan
2.Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
3.Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat
hantu atau monster
4. Mencium bau-bauan seperti bau darah, urine, feses, kadang-kadang
bau itu menyenangkan
5. Merasa takut atau senang dengan halusinasi nya.
b. Data objektif
1. Bicara atau tertawa sendiri
2. Menutup telinga
3. Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
4. Sering meludah
5. Ketakutan pada suatu yang tidak jelas (Satrio, 2015).
10
B. KONSEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Konsep kebutuhan dasar manusia menurut Maslow terdapat pada gambar di
bawah ini:
Gambar 1.1
Hirarkhi kebutuhan dasar menurut A. Maslow
Menurut Abraham Maslow, dalam buku Mubarak (2008):
1. Kebutuhan Fisiologis, yang merupakan kebutuhan paling dasar pada
manusia. Antara lain; pemenuhan kebutuhan oksigen dan pertukaran gas,
cairan, nutrisi, eliminasi, istirahat dan tidur, aktivitas, keseimbangan suhu
tubuh, serta seksual.
2. Kebutuhan rasa aman dan perlindungandibagi menjadi perlindungan fisik
dan perlindungan psikologis. Perlindungan fisik, meliputi perlindungan
dari ancaman terhadap tubuh dan kehidupan seperti kecelakaan, penyakit,
bahaya lingkungan, dll. Perlindungan psikologis, perlindungan dari
ancaman peristiwa atau pengalaman baru atau asing yang dapat
mempengaruhi kondisi kejiwaan seseorang. Pada klien dengan Gangguan
Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran kebutuhan rasa amannya akan
sangat terganggu. Peran anggota keluarga sangatlah penting untuk
menjaga keselamatan klien di rumah, agar terhindar dari hal-hal yang tidak
diinginkan yang bisa mengancam keselamatan klien dan orang lain.
11
Seseorang yang menderita halusinasi pendengaran cenderung mengalami
gangguan dalam pemenuhan kebutuhan aman nyaman. Dimana penderita
halusinasi akan mendengar suara-suara yang bercakap-cakap, mendengar
suara yang memerintah melakukan sesuatu yang berbahaya, tertawa
sendiri dan marah tanpa sebab. Hal ini membuat gangguan dalam
kebutuhan aman nyaman dapat menyebabkan bahaya pada kenyamanan
fisik, kenyamanan lingkungan, kenyamanan sosiokultural, kenyamanan
psikospiritual (Dalami, 2010).
3. Kebutuhan rasa cinta, yaitu kebutuhan untuk memiliki dan dimiliki,
memberi dan menerima kasih sayang, kehangatan, persahabatan, dan
kekeluargaan.
4. Kebutuhan akan harga diri dan perasaan dihargai oleh orang lain serta
pengakuan dari orang lain.
5. Kebutuhan aktualisasi diri, ini merupakan kebutuhan tertinggi dalam
hierarki Maslow, yang berupa kebutuhan untuk berkontribusi pada orang
lain atau lingkungan serta mencapai potensi diri sepenuhnya.
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh
manusia dalam menjaga keseimbangan baik secara fisiologis maupun
psikologis yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan
kesehatan.
C.KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Proses keperawatanmerupakan suatu pendekatan keperawatan profesional
yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mendiagnosis, dan mengatasi respons
manusia terhadap penyakit, sebagaimana diungkapkan oleh American Nurses
Association (ANA).
Asuhan keperawatan yang diterima dapat di pertanggung jawabkan secara
ilmiah sehingga terhindar dari malpraktik. Proses keperawatan terdiri dari 5 tahap
yaitu: pengkajian, merumuskan diagnosis, perencanaan, implementasi dan
evaluasi.
12
1. Pengkajian
Menurut (Sutejo,2016) pengkajian merupakan tahap awal dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis
untuk menentukan status kesehatan dan fungsional serta respons klien pada saat
ini dan sebelumnya. Tujuan dari pengkajian keperawatan adalah untuk menyusun
database atau data dasar mengenai kebutuhan, masalah kesehatan, dan respons
klien terhadap masalah.
a. Data Data pengkajian klien dengan halusinasi dapat dilihat pada tabel dibawah ini
Tabel 2.1
Data PengkajianGangguan Persepsi Sensori: Halusinasi pendengaran
Data subjektif Data objektif
1. Klien mengatakan mendengar
suara-suara halus
2. Klien mengatakan menyuruh
melakukan sesuatu yang
berbahaya
3. Klien mengatakan merasa
takut atau bingung dengan
suara-suara
1. Klien tampak bicara atau
tertawa sendiri
2. Klien mengalihkan perhatian
ke arah tertentu
3. Klien tampak menutup telinga
4. Klien menunjuk-nunjuk ke
arah tertentu
(Satrio, Dkk 2015)
Data – data pengkajian klien halusinasi menurut Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia ( SDKI) 2016. Didapatkan data:
Gejala dan Tanda Mayor
a. Subjektif
1.Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan
2. Merasakan sesuatumelalui indera perabaan, penciuman, dan pengecapan
13
b. Objektif
1.Respon tidak sesuai
2. Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba sesuatu,
mencium sesuatu.
Gejala dan Tanda Minor
a. Subjektif
1) Menyatakan kesal
b. Objektif
1)Menyendiri
2) Melamun
3) Bicara sendiri
4) Curiga
5) Mondar-mandir
6) Konsentrasi buruk
b. Pohon masalah
Gambar 2.1
Pohon masalah
Dengan gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran
Resiko perilaku kekerasan
Isolasi sosial
Harga Diri Rendah
(Satrio, Dkk 2015).
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran
14
2. Diagnosis keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
berlangsung aktual maupun potensial. ( PPNI, dalam Satrio,Agus,Yuliza 2018).
Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan antara lain:
a. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran
b. Isolasi sosial
c. Harga diri rendah
d. Risiko perilaku kekerasan
3. Rencana Tindakan
Menurut (Carpenito-Moyet, 2007) bahwa perencanaan keperawatan adalah
metode pemberian perawatan langsung kepada klien.Dalam perencanaan
keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil pengumpulan data dan
rumusan diagnosis keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat tujuan
dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau mengeliminasi
masalah kesehatan klien.Tindakan terdiri dari aspek yaitu tujuan umum, tujuan
khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada
penyelesaian permasalahan dari diagnosis keperawatan dan dapat dicapai jika
serangkaian tujuan khusus tercapai. Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian
penyebab dari diagnosis keperawatan. Tujuan khusus merupakan rumusan
kemampuan klien yang perlu dicapai.. Kemampuan pada tujuan khusus terdiri
atas tiga aspek yaitu kemampuan kognitif, psikomotor, dan afektif yang perlu
dimiliki klien untuk menyelesaikan masalahnya. (Keliat, 1998).
Rencana tindakan disusun berdasarakan standar asuhan keperawatan jiwa
indonesia, yaitu berupa tindakan konseling, pendidikan kesehatan, perawatan
mandiri (self care) atau aktivitas hidup sehari-hari, serta tindakan kolaborasi
somatik dan psikofarmaka (Farida, Yudi 2012).
Perencanaan keperawatan ada 2 yaitu: rencana tindakan keperawatan didasari
standar operasional prosedur (SOP) dan rencana keperawatan terdiri TUM/TUK
(Keliat, 2014).
Rencana keperawatan pada klien halusinasi dapat dilihat pada tabel 2.2 - 2.4
Tabel 2.2
Rencana Tindakan Keperawatan
dengan gangguan sensori persepsi : Halusinasi
Rencana Keperawatan Diagnosa 1
Tgl No dx
Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
1 2 3 4 5 6
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi (dengar)
TUM: Klien mampu mengontrol halusinasi TUK 1 : Klien dapat mengenal halusinasinya dan latihan menghardik halusinasi
1. Klien menyatakan mengalami halusinasi
2. Klien menyebutkan
halusinasi yang dialami a. Isi b. Waktu c. Frekuensi d. Situasi dan kondisi
1. Bina hubungan saling percaya antara perawat dan klien 2. Diskusiskan dengan klien tentnag halusinasi yang
dialami a. Tanyakan apakah mengalami sesuatu (halusinasi
dengar) b. Katakan bahwa perawat percaya c. klien mengalami hal yang sama . d. Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal
yang sama . e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien .
3. Klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi Tentang adanya pengalaman halusinasi , diskusikan
dengan klien : a. Isi , waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi ,
siang , sore , malam , atau sering dan kadang-kadang b. Situasi kondisi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
15
1 2 3 4 5 6
e. yang menimbulkan halusinasi
3. Klien menyatakan yang
dilakukan saat halusinasi muncul
4. Klien menyampaikan apa
yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut .
5. Klien menyampaikan
dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya
6. Klien mampu mengenal
cara baru untuk mengontrol halusinasi
4. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya . a. Marah b. Takut c. Sedih d. Senang e. Cemas f. Jengkel
5.Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk
mengatasi perasan tersebut . a.Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian . b.Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan
kerugian cara tersebut . c. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya
bila klien menikmati halusinasinya .
6.Jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik , obat , bercakap-cakap , melakukan kegiatan .
7.Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik : a. Katakan pada diri sendiri nahwa “ini tidak nyata !,
saya tidak mau dengar “ b.Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik , beri pujian .
6
16
1 2 3 4 5
TUK 2 : Klien dapat mengontrol dengan obat
1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik
2. Klien mampu
menyampaikan /praktekan cara obat .
3. Klien mampu
merencanakan jadwal minum obat
1. Evaluasi kegiatan mengahardik . beri pujian 2.Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat , jelaskan
a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara f. Kontinuitas minum obat
3. Masukan pada jadual kegaitan untuk latihan menghardik dan minum obat .
TUK 3 : Klien dapat mengontrol dengan bercakap-cakap
1. klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik dan minum obat .
1. Klien mampu
menyampaikan praktekan cara bercakap-cakap .
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat . beri pujian
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi :
1. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi : a.Meminta orang lain untuk bercakap-cakap . b.Menyampaikan manfaat bercakap-cakap
17
1 2 3 4 5 6 2.Klien mampu
merencanakan/jadwal bercakap-cakap .
2. Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik , minum obat dan bercakap-cakap .
TUK 4 : Klien dapat mengontrol dengan melakukan aktifitas terjadwal .
1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik, minum obat dan bercakap-cakap.
2. Klien mampu
menyampaikan dan praktekan aktifitas yang dapat dilakukan.
3. Klien mampu
merencanakan / jadwal aktifititas yang akan dilakukan
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum obat dan bercakap-cakap . beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian (mulai 2 kegiatan ) : a. Diskusikan dengan klien kegiatan yang dapat
dilakukan b. Anjurkan klien memilih dua untuk dilatih c. Latih dau cara yang dipilih d. Latih dua car ayang terpilih .
3. Masukan jadwal kegiatan untuk latihan menghardik ,
minum obat , bercakap-cakap dan kegiatan harian .
a. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat dan bercakap-cakap dan kegiatan harian. beri pujian
b. Latih kegiatan harian . c. Nilai kemampuan yang telah mandiri . d. Nilai apakah halusinasi terkontrol .
18
1 2 3 4 5 6
TUK 5:Klien dapat dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga mengenal masalah halusinasi dan melatih klien menghardik halusinasi
1. Keluarga menyampaikan masalah dalam merawat pasien .
2. Menjelaskan cara-
cara membantu klien dalam mengontrol halusinasi
3. Keluarga
mempraktekan cara menghardik .
1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasein , jelaskan pengertian tanda dan gejala , proses terjadinya halusinasi. a. Jelaskan pengertian tanda dan gejala , penyebab
dan proses terjadinya halusinasi b. Tindakan yang telah dilakukan klien selama di
rumah sakit dalam mengontrol halusinasi dan kemajuan yang telah dialami oleh klien .
c. Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol halusinasi .
2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
dilakukankeluarga dalam mengontrol halusinasi : a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan 4 cara
mengontrol halusinasi dengan 4 cara , yaitu : Menghardik , minum obat , bercakap-cakap , dan
melakukan aktifitas . b. Ingatkan klien waktu : menghardik , minum obat
, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas . c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
mengontrol halusinasi . d. Berikan pujian atas keberhasilan klien .
3. Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan membantu pasein sesuai jadwal dan memberikan pujian .
19
1 2 3 4 5 6
TUK 6: Klien mendaptakan dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga melatih minum obat .
1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien menghardik . 2. Keluarga mampu menyebutkan cara memberikan obat klien dengan prinsip 6 benar . 3. Keluarga menyiapkan obat klien dan mempraktekan saat mendampingi minum obat . 4. Keluarga merencakan jadwal minum obat klien
1.Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /melatih pasien menghardik . beri pujian
2. Jelaksan 6 benar obat memberikan obat .
a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara f. Kontiniutias minum obat .
3. Diskusikan dan latih keluarga cara memberikan minum
obat : a. Contohkan cara mendampingi klein minum obat
dan minta keluraga mengulangi . b. Ingatkan klien waktu minum obat . c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
minum obat . d. Beri pujian atas keberhasilan klien .
4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan pujian.
TUK 7: Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga melatih bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat / meltaih bercakap-cakap dan melakukan kagiatan .
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /melatih pasien menghardik dan memberikan obat . beri pujian
20
1 2 3 4 5 6 2. Menjelaskan cara-cara
membantu klien bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . 3. Keluarga mempraktekan cara mendampingi bercakap-cakap dan melakukan kegiatan .
2. Diskusikan jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi : a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan cara
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi
b. Ingatkan klein waktu cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan .
c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi .
d. Berikan pujian atas keberhasilan klien 3. Latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap
terutama saat halusinasi , anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian .
TUK 8: .Keluarga mampu merawat pasein secara mandiri Klien mendaptakan dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga melatih
1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat /melatih pasien menghardik , memberikan obat , bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . 2.Keluarga mempraktekan cara mengevaluasi kemampuan pasien
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasein menghardik ,memberikan obat , bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . beri pujian
2.Latih cra mengontrol halusinasi : menghardik ,minum
obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal .
21
1 2 3 4 5 6 1.Keluarga dapat
menyebutkan cara mengontrol halusinasi .
a. Evaluasi kegiatan keluarga dalam menghardik , minum obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal . beri pujian .
b. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien . c. Nilai kemampuan keluarga melakuakn kontrol
ke puskesmas (PKM) d. Jelaskan follow up ke PKM , tanda kambuh ,
rujukan . e. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian .
22
Tabel 2.3
Rencana Tindakan Keperawatan
dengan gangguan isolasi sosial
Tabel Data Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa 2 .
Tgl No dx Dx Keperawatan
Perencanaan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
1 2 3 4 5 6
Isolasi sosial
TUM : klien dapat berinteraksi dengan individu TUK :
1. Klien dapat mengidentifikasi isolasi sosial yang di alami latihan berkenalan
1. Klien menunjukan tanda-tanda
percaya kepada / terhadap perawat :
a. Wajah cerah , tersenyum b. Mau berkenalan c. Ada kontak mata d. Bersedia menceritakan
perasaan e. Bersedia mengungkapkan
masalahnya
1. Bina hubungan saling percaya dengan : a. Beri salam setiap berinteraksi b. Perkenakan nama, nama panggilan perawat,
dan tujuan perawat berkenalan c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien d. Tunjukan sikap jujur dan menempati janji
setiap kali berinteraksi e. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang di
hadapi klien f. Buat kontrak interaksi yang jelas g. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi
perasaan klien h. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi
perasaan klien
23
1 2 3 4 5
6
2. Klien dapat menyebutkan
minimal satu penyebab menarik diri dari :
a. Diri sendiri b. Orang lain c. Lingkungan
3. Klien dapat menyebutkan
keuntungan berhubungan sosial misalnya:
a. Banyak teman b. Tidak kesepian c. Bisa diskusi d. Saling menolong
dan kerugian menarik diri misalnya :
2.Tanyakan pada klien tentang : a. Orang yang tinggal serumah / teman
sekamar klen b. Orang yang paling dekat dengan klien di
rumah / di ruang perawatan c. Apa yang membuat klien dekat dengan
orang tersebut d. Orang yang tidak dekat dengan klien di
rumah / di ruang perawatan e. Apa yang membuat klien tidak dekat
dengan orang tersebut f. Upaya yang sudah di lakukan agar dekat
dengan orang lain 3.Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri
atau tidak mau bergaul dengan orang lain 4.Beri pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaan 1.Tanyakan pada klien tentang :
a. manfaat hubungan sosial b. kerugian menarik diri
2. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan sosial
24
1 2 3 4 5 6 a. Sendiri
b. Kesepian c. Tidak bisa diskusi
4. Klien dapat melaksanakan
hubungan sosial secara bertahap dengan:
Perawat dan klien lain
3. kerugian menarik diri Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
2.Klien dapat berkenalan dengan beberapa orang
1. Obsevasi perilaku klien saat berhubungan sosial
2. Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan / berkomunikasi dengan kelompok / beberapa orang
3. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian ( latih 2 kegiatan )
4. Diskusikan jadwal harian yang dapat di lakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
5. Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah di buat
6. Berikan pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergaulannya melalui aktivitas yang di laksanakan
25
1 2 3 4 5 6 3.Klien dapat berkenalan
dengan lebih banyak orang lain
1. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan : beberapa orang/kelompok
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (beberapa orang) dan bicara saat melakukan dua kegiatan harian. Beri pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian ( 2 kegiatan baru )
3. Libatkan klien dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi
4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latiahan berkenalan lebih >5 orang, bebicara saat melakukan kegiatan harian dan sosialisasi
4.Klien dapat berkenalan
dan bersosialisasi saat melakukan kegiatan di luar ruangan / luar rumah
1.Klien dapat melaksankan hubungan sosial secara bertahap dengan : beberapa orang (>5 orang / kelompok )
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara saat melakukan 4 kegiatan harian . beri pujian
2. Latih cara bicar sosial : belanja ke warung, meminta sesuatu, menjawab pertanyaan
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan >5 orang , orang baru, bebicara saat melakukan kegiatan harian dan sosialisasi
5.Klien mampu bersosialisasi secara mandiri
1.Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara mandiri
1. Evaluasi kegiatan latiahan berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian dan sosialisasi. Beri pujian a. Latih kegiatan harian b. Nilai kemampuan yang telah mandiri c. Nilai apakah isolasi sosial teratasi
26
1 2 3 4 5 6 6.Klien mendapatkan
dukungan keluarga untuk meningkatkan kemampuan sosialisasi dan melatih klien berkenalan
1. Keluarga menyampaikan masalah dalam merawat pasien
2. Menjelaskan cara-cara 3. Keluarga memperaktikan cara
berhias pada klien
1. Diskusikan masalah yang di rasakan dalam merawat pasien , jelaskan pengertian,tanda, dan gejala, dan proses terjadinya isolasi sosial a. Penyebab klien tidak bersosialisasi b. Tindakan yang telah di lakukan klien selama
di rumah sakit dalam bersosialisasi dan kemajuan yang telah di alami oleh klien
c. Dukungan yang bisa di berikan oleh keluarga untuk meningkatkan kemampuan klien dalam bersosialisasi
2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu di lakukan sosial a.belanja b.meminta sesuatu
3.Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
berikan pujian
TUK Keluarga: 1.Keluarga memahami cara follow up
1.Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat /melatih pasien berkenalan, bebicara saat melakukan kegiatan harian /RT , berbelanja 2.Menjelaskan cara-cara follow up ke PKM, tanda kambuh, dan rujukan
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien berkenalan , berbicara saat melakukan kegiatan harian/RT, bebbelanja, beri pujian
2. Jelaskan perawatan berkelanjutan
a. follow up PKM b. tanda kambuh
27
1 2 3 4 5 6
3. Keluarga memperaktikan cara membantu klien sesuai jadwal
a. rujukan b. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal
dan memberikan pujian 2. Keluarga mampu
merawat pasien secara mandiri
4.Keluarga dapat menyebutkan cara merawat pasien dengan masalah isolasi sosial
c. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien dalam bersosialisasi
d. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien e. Nilai kemampuan keluarga melakukan
kontrol PKM f. Jelaskan follow up ke PKM, tanda
kambuh, rujukan Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian
28
Tabel 2.4
Rencana Tindakan Keperawatan
dengan gangguan konsep diri: harga diri rendah
Tabel Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa 3
Tgl NoDx Dx Keperawatan
Perencanaan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 2 3 4 5 6
Gangguan konsep diri: harga diri rendah
TUM: Klien memiliki konsep diri yang positif TUK: 1. Klien dapat
mengenal aspek positif diri dan latihan kemampuan pertama.
1. Klien mampu membina hubungan saling percaya
2. Klien mampu mengenal aspek
positif dan kemampuan yang
1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik: a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non
verbal. b. Perkenalkan diri dengan sopan. c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang
disukai klien. d. Jelaskan tujuan pertemuan. e. Jujur dan menepati janji. f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa
adanya. g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
2. Diskusikan dengan klien tentang:
a. Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,
29
1 2 3 4 5 6
3. dimiliki: a. Aspek positif dan kemampuan
yang dimiliki klien. b. Aspek positif keluarga. c. Aspek positif lingkungan klien.
4. Klien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan.
5. Klien memilih satu kemampuan
untuk dilatih 1. Klien membuat rancana kegiatan
harian kemampuan yang sudah dilatih
b. lingkungan. c. Kemampuan yang dimiliki klien.
a. Bersama klien membuat daftar tentang: a. Aspek positif klien, keluarga, lingkungan. b. Kemampuan yang dimiliki klien.
b. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negatif.
3. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan.
4. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.
5. Diskusikan kemampan yang akan dipilih. 6. Latih kemampuan yang dipilih klien, beri pujian. 1. rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah
dilatih bersama klien minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian
2. klien dapat latihan kemampuan kedua
2. Klien menyampaikan manfaat kemampuan pertama yang sudah dilatih
3. Klien memilih satu kemampuan kedua untuk dilatih
4. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan kedua
2. Evaluasi kegiatan pertama, yang telah dilatih dan berikan pujian
3. Diskusikan kemampuan yang akan dipilih 4. Latih kemampuan kedua yang dipilih klien, beri pujian 5. Rencanakan waktu latihan kemampuan kedua yang
sudah dilatih bersama klien 6. Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian
30
1 2 3 4 5 6 3. Klien dapat latihan
kemampuan ketiga 1. Klien menyampaikan manfaat
kemampuan kedua yang sudah dilatih
2. Klien memilih satu kemampuan ketiga untuk dilatih
3. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan ketiga yang sudah dilatih
1. Evaluasi kegiatan pertama dan kedua, yang telah dilatih dan berikan pujian
2. Diskusikan kemampuan ketiga yang akan dipilih 3. Latih kemampuan ketiga yang dipilih klien, beri pujian 4. Rencanakan waktu latihan kemampuan ketiga yang
sudah dilatih bersama klien 5. Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian
4. Klien dapat latihan kemampuan keempat
1. Klien menyampaikan manfaat kemampuan pertama, kedua dan kegita yang sudah dilatih
2. Klien memilih satu kemampuan keempat untuk dilatih
3. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan yang sudah dilatih
1. Evaluasi kegiatan pertama, kedua dan ketiga yang telah dilatih dan berikan pujian
2. Diskusikan kemampuan keempat yang akan dilatih 3. Latih kemampuan keempat yang dipilih klien, beri
pujian 4. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah
dilatih bersama klien 5. Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.
TUK Keluarga: a.Klien mendapatkan
dukungan untuk meningkatkan harga diri: keluarga mampu mengenal masalah rendah diri klien dan memberi tanggung jawab kegiatan yang dipilih
Kelurga mampu 1. Menjelaskan tentang harga diri
rendah 2. Menjelaskan cara merawat klien
dengan harga diri rendah
1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
2. Jelaskan tentang: a. Pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya
harga diri rendah b. Jelaskan cara merawat pasien harga diri rendah
terutama memberikan pujian semua hal positif pada pasien
c. Yang dipilih pasien: bimbing dan beri pujian Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian
31
1 2 3 4 5 6
b.Klien mendapatkan dukungan untuk meningkatkan harga diri
c.keluarga mampu melatih kemampuan kedua dipilih
1. Keluarga menyampaikan kemajuan asien setelah latihan kemampuan pertama
2. Keluarga mampu mendampingi klien melatih kemampuan kedua
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing klien melaksanakan kegiatan pertama. Beri pujian.
2. Latih keluarga untuk a. Bersama keluarga melatih klien dalam melakukan
kegiatan kedua yang dipilih pasien Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberi pujian
d. Klien mendapatkan dukungan untuk meningkatkan harga diri: keluarga mampu melatih kemampuan ketiga yang dipilih
1. Keluarga menyampaikan kemajuan klien setelah latihan kemampuan pertama dan kedua
2. Keluarga mampu mendampingi klien melatih kemampuan ketiga
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing klien melaksanakan kegiatan pertama dan kedua, beri pujian
2. Latih keluarga untuk a. Melatih pasien dalam melakukan kegiatan ketiga
yang dipilih pasien b. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan
memberi pujian
e. Keluarga mampu melakukan follow up ke PKM, mengenali tanda kambuh,
1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien setelah latihan kemampuan latihan kemampuan pertama, kedua dan ketiga
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien melaksanakan kegiatan pertama, kedua dan ketiga. Beri pujian
32
1 2 3 4 5 6 f. Melakukan rujukan 2. Keluarga mampu mendampingi
klien melatih kemampuan keempat 3. Keluarga mampu menjelaskan
tanda-tanda kambuh, cara melakukan rujukan/follow up ke puskesmas Keluarga menyatakan akan membantu klien melakukan kegiatan sesuai jadwal
2. Latih keluarga untuk a. Melatih klien dalam melakukan kegiatan keempat
yang dipilih pasien b. Anjurkan membantu klien sesuai jadal dan memberi
pujian 3. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing klien melakukan kegiatan yang dipilih oleh klien. Latih kemampuan yang lain, sebanyak banyaknya. Beri pujian
2. Nilai kemampuan keluarga membimbing klien Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
33
34
4. Implementasi keperawatan
(Sutejo, 2016) menegaskan pelaksanaan tindakan keperawatan adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang baik dan
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Dengan memperhatikan dan
mengutamakan masalah yang aktual dan mengancam integritas klien dan
lingkungan, perawat perlu memvalidasi apakah tindakan sesuai dengan yang di
butuhkan oleh klien serta pendokumentasian tindakan yang telah dilaksanakan.
Implementasi keperawatan atau pelaksanaan tindakan keperawatan
disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Perawat perlu memvalidasi
apakahrencana keperawatan tersebut masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi
klien saat ini (Kusumawati & Hartono, 2011).
a.Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:
1) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya
2) Pasien dapat mengontrol halusinasinya
3) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal.
b. Tindakan Keperawatan
1) Membantu pasien mengenai halusinasi
2)Melatih pasien mengontrol halusinasi:
a.) Menghardik halusinasi
b.) Bercakap-cakap dengan orang lain
c.) Melakukan aktivitas terjadwal
d.) Menggunakan obat secara teratur ( Muhith, A. 2015).
Psikofarmaka/Tindakan medis:
Anti psikotik: chlorpromazine, halloperidol, stelazine, clozapine, risperidone
Anti parkinson: trihexyphenidile, arthan
5. Evaluasi tindakan keperawatan
Menurut(Keliat, 1998)Evaluasi merupakan proses yang berkelanjutan untuk
menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus-
menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan.
35
Macam-macam Evaluasi adalah sebagai berikut:
a. Evaluasi proses yang dilakukan setiap selesai melaksakan tindakan
keperawatan, disebutevaluasiformatif
b. Evaluasi hasil dilakukan dengan cara membandingkan respons klien
dengan tujuan yang telah ditentukan, disebutevaluasisumatif. .
c. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP
sebagai pola pikir .
1) S = respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
2) O = respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
3) A=analisis terhadap data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan
apakah masalah msih ada atau telah teratasi atau muncul masalah baru.
4) P = perencanaan tindak lanjut berdasarkan hasil analisis respons klien.
Rencana tindak lanjut dapat berupa hal-hal sebagai berikut :
a. Rencana teruskan jika masalah tidak berubah.
b. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap ada dan semua rencana tindakan
sudah dilakukan, tetapi hasil belum memuaskan .
c. Rencana dan diagnosis keperawatan dibatalkan jika ditemukan masalah baru
dan bertolak belakang dengan masalah yang ada.
Rencana dan diagnosis selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan
adalah memelihara serta mempertahankan kondisi baru .
6. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan dilakukan pada setiap tahap proses keperawatan,
karenanya dokumentasi asuhan keperawatan jiwa terdiri dari dokumentasi
pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi
(Muhith, A. 2015).