BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Hepatoblastoma adalah neoplasma hati ganas primer yang paling sering

pada anak. Umur median pada waktu diagnosis adalah 1 tahun dan kebanyakan

kasus terjadi pada anak yang berusia kurang dari 3 tahun. Kebanyakan tumor

hepatoblastoma dimulai pada lobus kanan hati. Sel kanker hepatoblastoma juga

dapat menyebar ke area lain dari tubuh. Organ yang paling umum dari metastasis

adalah paru-paru.3,5

2.2 Anatomi dan Fisiologi

Hati adalah kelenjar terbesar dalam tubuh, berat rata-rata sekitar 1.500

gram atau 2% berat badan orang dewasa normal. Hati memiliki 2 lobus utama

yaitu kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior

oleh fisura segmentalis kanan yang tidak terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi

menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis yang terlihat dari

luar. Ligamentum falsiformis berjalan dari hati ke diafragma dan dinding depan

abdomen. Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil

pada permukaan posterior yang melekat langsung pada diafragma. Beberapa

ligamentum yang merupakan peritoneum membantu menyokong hati. Di bawah

peritoneum terdapat jaringan ikat padat yang disebut sebagai kapsula Glisson,

yang meliputi permukaan seluruh organ; bagian paling tebal pada kapsula ini

terdapat pada porta hepatis, membentuk rangka untuk cabang vena porta, arteri

hepatika dan saluran empedu. Porta hepatis adalah fisura pada hati, tempat

masuknya vena porta dan arteri hepatika serta tempat keluarnya duktus hepatika.6

Hati memiliki dua sumber suplai darah, dari saluran cerna dan limpa

melalui vena porta hepatika dan dari aorta melalui arteri hepatika. Sekitar 1/3

darah yang masuk adalah darah arteri dan 2/3 adalah darah vena dari vena porta.

Volume total darah yang melewati hati setiap menitnya adalah 1.500 mL dan

dialirkan melalui vena hepatika kanan dan kiri, yang selanjutnya bermuara pada

vena kava inferior.6

2

3

Gambar 2.1 Organ hepar (dikutip dari kepustakaan 7)

Fungsi utama hati adalah membentuk dan mengekskresikan empedu.

Saluran empedu mengangkut empedu, sedangkan kandung empedu menyimpan

dan mengeluarkan empedu ke dalam usus halus sesuai kebutuhan. Garam empedu

penting untuk pencernaan dan absorbsi lemak dalam usus halus. Hati berperan

penting dalam metabolisme 3 makronutrien yang dihantarkan oleh vena porta

paska absorbsi di usus. Fungsi metabolisme hati yang lain adalah metabolisme

lemak, penimbunan vitamin, besi dan tembaga, konjugasi dan ekskresi steroid

adrenal dan gonad, serta detoksikasi sejumlah zat endogen dan eksogen.6

2.3 Epidemiologi

Hepatoblastoma terutama mengenai anak-anak dari bayi sampai sekitar 5

tahun. Kebanyakan kasus muncul selama 18 bulan pertama kehidupan.

Hepatoblastoma mengenai anak-anak kulit putih lebih sering daripada anak-anak

kulit hitam dan lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan anak

perempuan sampai sekitar usia 5 tahun, ketika perbedaan jenis kelamin

4

menghilang. Hal ini terjadi lebih sering pada anak-anak yang lahir prematur

dengan berat lahir sangat rendah.8

Hepatoblastoma lebih sering terkena pada laki-laki dibandingkan

perempuan. Hepatoblastoma pernah dilaporkan pada pasangan bersaudara dan

juga dikaitkan dengan anomali kongenital, termasuk sindrom Beckwith

Wiedemann, hernia diafragmatika, hemihipertrofi dan anomali ginjal.5

2.4 Faktor Resiko

Meskipun penyebab pasti dari kanker hati tidak diketahui, ada sejumlah

kondisi genetik yang berkaitan dengan peningkatan risiko terjadinya

hepatoblastoma, antara lain: 8,9

1. Sindrom Beckwith-Wiedemann: sindrom ini ditandai dengan kombinasi tumor

Wilms, gagal ginjal, kelainan genitourinaria dan kelainan gonad (ovarium atau

testis).

2. Familial Adenomatous Polyposis dan Sindrom Gardner: ini adalah sekelompok

penyakit herediter langka dari saluran pencernaan.

3. Hemihipertrofi: kondisi ini adalah pertumbuhan yang lebih cepat dari satu

anggota tubuh pada satu sisi tubuh dibandingkan dengan sisi lain.

4. Sindrom alkohol pada janin

5. Prematuritas dan berat badan lahir rendah janin

6. Penyakit penyimpanan glikogen.

7. Anak-anak yang terkena infeksi hepatitis B pada usia dini atau mereka yang

memiliki atresia bilier juga meningkatkan risiko untuk terkena kanker hati.

2.5 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala hepatoblastoma sering bergantung pada ukuran tumor

dan apakah telah menyebar ke bagian lain dari tubuh. Gejala mungkin termasuk:7,9

Terdapat massa besar di abdomen

Pembengkakan abdomen

Berat badan menurun

Nafsu makan berkurang

Muntah

5

Ikterik (ikterik pada mata dan kulit)

Kulit gatal

Anemia

Nyeri punggung

2.6 Penegakan Diagnosis

1. Anamnesis

Kebanyakan anak menunjukkan massa di abdomen yang membesar dan

tidak bergejala. Nyeri, demam, kehilangan berat badan, dan/ atau muntah terdapat

pada sebagian kecil kasus. Kadang-kadang penderita menunjukkan pubertas

prekoks isoseksual akibat sekresi hormon β-HCG. Manifestasi langka lain adalah

osteoporosis berat dengan fraktur patologis dan fraktur kompresi vertebra.

Osteopenia membaik dengan regresi atau eksisi tumor. 5

2. Laboratorium

Pada 66% penderita, menunjukkan kadar α-fetoprotein serum yang

meningkat. Trombositosis nyata, anemia ringan dan leukositosis juga sering

terjadi. Kadar fosfotase alkali serum, glutamat oksaloasetat transaminase serum

(SGOT) dan glutamat piruvat trasaminase serum (SGPT) sering normal.

3. Radiologi

Radiografi abdomen memperlihatkan pembesaran hati dengan kalsifikasi

dalam tumor pada kira-kira 30% kasus. CT Scan abdomen dan dada penting

karena 10-20% penderita datang dengan penyakit metastasis paru dan kelenjar

limfe. Kebanyakan tumor terdapat pada lobus kanan, meskipun tumor bilobar dan

multisenter dapat terjadi. Angiografi untuk menggambarkan pasokan darah telah

banyak diganti dengan MRI yang juga memperlihatkan bangunan sekitarnya.5

a. Foto Polos abdomen

Foto Polos abdomen dapat menunjukkan hepatomegali yang dibuktikan

dengan elevasi hemidiafragma kanan dan perpindahan gas usus. Meskipun hal

itu tidak dapat mendiagnosa hepatoblastoma dengan spesifik, kalsifikasi hati

mungkin terjadi.10

b. CT-Scan

6

Gambaran hepatoblastoma pada CT Scan bervariasi. Sebelum kontras

dimasukkan, tumor jenis epitelial muncul sebagai massa hipodens homogen,

sementara tumor epitel mesenkimal campuran menunjukkan gambaran yang

lebih heterogen. Kalsifikasi mungkin tampak pada kedua jenis tumor, yakni

kecil dan halus untuk jenis epitel serta besar dan kasar untuk jenis

campuran.4,10

Gambar 2.2 CT Scan Contras-enhanced dari seorang anak 7 tahun dengan hepatoblastoma. Pembuluh darah besar menyebabkan terjadinya tumor. Daerah

pusat nekrosis yang luas tidak biasa untuk hepatoblastoma, terutama jenis anaplastik. (Diambil dari kepustakaan 11)

c. MRI

Mirip dengan CT Scan, gambaran MRI dari hepatoblastoma bervariasi

sesuai gambaran histologinya. Jenis epitel memiliki penampilan yang homogen

dengan gambaran hipo-intens pada gambar T1 dan hiper-intens pada gambar T2.

Tipe campuran lebih heterogen, tergantung ada atau tidaknya nekrosis,

perdarahan, fibrosis, kalsifikasi, kartilago dan septa.11

7

Gambar 2.3 Contras-enhanced, fat-suppresed, aksial, T-1 weight MRI (Conventional Spin Echo [CSE]: 800/14) dari seorang anak umur 8 bulan dengan

hepatoblastoma sebelum (atas) dan setelah (bawah) kemoterapi (vincristine, carboplatin, 5-fluorouracil). Sekitar 70% dari hepatoblastoma yang dioperasi pada

klinis awal. Metode kemoterapi saat ini dapat mengkonversi sekitar 75% dari tumor ini ke kondisi yang dapat dilakukan operasi. (Diambil dari kepustakaan 12)

d. USG

Pada USG, hepatoblastoma mungkin muncul sebagai massa soliter, massa

yang dominan dengan lesi satelit kecil atau beberapa nodul di seluruh hepar.

Hepatoblastoma jarang mengenai seluruh hepar. Kebanyakan tumor memiliki

beberapa daerah hyperechoic relatif pada hati yang normal, seringkali dengan

beberapa homogenitas yang dihasilkan dari adanya unsur mesenchymal.

Kalsifikasi dapat hadir dan muncul sebagai echogenic terang atau fokus linear

dengan bayangan akustik. Invasi vena portal dipandang sebagai echogenic

trombus intraluminal. Area nekrosis dan perdarahan muncul sebagai fokus

anechoic.13,14

8

Gambar 2.4 Gambar USG longitudinal lobus kanan hati menunjukkan heterogenitas difus parenkim hati pada anak 8 tahun dengan hepatoblastoma. Catatan: kesulitan dalam menentukan margin tumor dengan modalitas USG.

(Diambil dari kepustakaan 14)

e. Angiografi

Secara historis, peran angiografi telah menunjukkan anatomi normal dan

varian vaskular (misalnya replacement arteri hepatika kanan), vaskularisasi tumor,

tumor segmental dan lobaris dan potensi untuk reseksi bedah. Arteriografi vena

juga menunjukkan vena portal dan penemuan trombus tumor. Pertanyaan-

pertanyaan ini biasanya dapat dijawab secara akurat dengan MRI dan 3-

dimensional contras-enhanced MRA atau sama akurat dengan CT atau USG. Oleh

karena itu, angiografi hepar sekarang disediakan untuk pasien yang gambaran

penampang noninvasif gagal untuk menunjukkan anatomi penting sebelum reseksi

atau transplantasi. Tingkat kepercayaan yang tinggi pada angiografi untuk

menunjukkan anatomi pembuluh darah dan keterlibatan segmental oleh tumor.14,15

2.7 Diagnosis Banding

2.7.1 Hepatoselular Karsinoma

Karsinoma hepatoselular merupakan tumor ganas primer pada hepar yang

ditemukan pada anak yang lebih besar. Insiden tumor hepar 1% dari semua

neoplasma pada anak, dengan 1,4:1.000.000 setiap tahun pada anak usia <16

tahun. Karsinoma hepatoselular merupakan hasil akhir dari infeksi virus hepatitis

9

B (HBV) atau hepatitis C (HCV), lebih sering terjadi pada remaja atau dewasa.

Modalitas USG, CT dan MRI merupakan modalitas pencitraan yang akurat untuk

mendeteksi 3 jenis utama dari HCC: multinodular, infiltratif atau massa soliter.17,18

Tanda dan gejala karsinoma hepatoselular sangat mirip dengan

hepatoblastoma, namun anak dengan karsinoma hepatoselular terlihat lebih sakit

dibandingkan hepatoblastoma. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran

masa pada abdomen. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan CT-scan, MRI

dan atau biopsi hati. Perjalanan penyakit secara alami serta angka rata-rata

kelangsungan hidup ditentukan oleh stadium saat pasien terdiagnosis. Penentuan

stadium sangat penting untuk pilihan terapi yang tepat. Karsinoma hepatoselular

merupakan tumor ganas dengan prognosis yang terburuk.17,18,19

Gambar 2.5 (A) Karsinoma hepatoseluler. USG menggambarkan lesi tidak berkapsul yang sebagian hiperechoic, bagian dalam isoechoic dibandingkan dengan gambaran parenkim sekitar. Kontur hepar ireguler, batas hepar bulat.

Semua gambaran tersebut cocok dengan gambaran sirosis hepatis yang diasosiasikan dengan tingginya resiko kejadian HCC. (Dikutip dari kepustakaan

20)

2.7.2 Hemangioma

Hemangioma, merupakan tumor jinak endotel vaskuler yang paling sering

dijumpai pada masa bayi (10%-12% dari seluruh anak mendekati umur 1 tahun),

ditandai dengan fase proliferasi yang berlangsung cepat selama 8 hingga 18 bulan,

diikuti dengan fase involusi spontan selama 5 sampai 8 tahun. Tumor jinak ini

bisa terlihat pada saat lahir (lebih kurang 50% kasus), sisanya baru tampak pada

masa satu hingga empat minggu setelah lahir. Walaupun termasuk jinak, namun

secara psikologis sangat berpengaruh terhadap anak dan keluarga dan sering

dipertanyakan kapan terjadi involusi spontan. Banyak ahli yang menyarankan

10

untuk mengobati hemangioma yang berukuran >10 cm karena besar kemungkinan

terjadi giant hemangioma.21

Hemangioma dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu hemangioma infantil

dan kongenital. Hemangioma infantil lebih sering dan biasanya sudah terlihat

sejak lahir, dan tumbuh cepat dalam beberapa bulan kemudian, dan berhenti

tumbuh setelah usia satu tahun hingga akhirnya terjadi involusi. Hemangioma

infantil secara umum dibagi ke dalam fase proliferasi (0-1 tahun), fase involusi (1-

5 tahun), dan fase sembuh (5-10 tahun). Hemangioma kongenital tumbuh secara

lengkap setelah lahir dan bisa terjadi involusi atau noninvolusi (menetap).21

Hemangioma umumnya mengenai kulit, terutama kepala dan leher (60%),

dan anggota gerak (25%). Ukurannya sangat bervariasi mulai dari beberapa

millimeter hingga sentimeter. Hemangioma dapat juga mengenai organ viseral

seperti hati, limpa, usus, jantung bahkan otak yang dapat mengancam jiwa

penderita. Sering tidak diketahui adanya hemangioma pada organ viseral ini

sampai muncul tanda–tanda klinis yang jelas, misalnya terjadi gagal jantung pada

hemangioma yang mengenai jantung, juga dapat terjadi gangguan fungsi hati jika

hemangioma mengenai hati pada daerah yang cukup luas. Ada beberapa penelitian

menemukan hemangioma multipel pada kulit mempunyai kecenderungan lebih

tinggi untuk kemungkinan adanya keterlibatan organ viseral dan harus dilakukan

pemeriksaan lanjutan untuk membuktikannya.21

Gambaran klinis sangat bervariasi tergantung ukuran tumor, lokasi,

kedalaman dan stadium klinis. Tanda yang paling dini suatu hemangioma adalah

terlihatnya warna ungu pada bagian kulit yang terkena. Hemangioma jarang

menimbulkan rasa sakit, kecuali jika terdapat ulserasi. Kebanyakan, terutama

yang berukuran ukuran besar, hangat jika diraba, bahkan kadang-kadang pada

daerah yang banyak aliran darah bisa terdengar suara (bruit). Kondisi seperti ini

merupakan petunjuk bagi kita bahwa sedang terjadi fase involusi. 21

11

Gambar 2.6 Hemangioma tipikal. (A) gambaran pre kontras CT menunjukkan suatu lesi hipodens pada lobus kanan hepar (panah hitam). (B) dan (C) gambaran

arterial-phase dan venous-phase memperlihatkan lesi nodular dengan bagian perifer yang menyangat secara sentripetal (panah). (D) Gambaran CT tunda menunjukkan bahwa lesi tersebut berdensitas isointens, dibandingkan dengan jaringan parenkim sekitarnya. Tampak material kontras mengisi lesi (panah).

(Dikutip dari kepustakaan 22)

2.7 Penatalaksanaan

Tatalaksana berdasarkan jenis dan stadium tumor:10

1. Hepatoblastoma stadium I dan II

Pengangkatan tumor dan diikuti kemoterapi 4 seri menggunakan cisplatin,

vincristine dan fluorouracil.

2. Hepatoblastoma stadium III dan IV

Beberapa alternatif pengobatan yang dapat dilakukan adalah:

a. Kemoterapi untuk mengurangi ukuran tumor dilanjutkan pengangkatan

sebanyak mungkin tumor dan ditutup kemoterapi lagi.

b. Pembedahan metastase tumor di paru.

c. Kemoterapi.

d. Radioterapi diikuti pembedahan.

e. Transplantasi hati.

3. Kambuhan

12

Dilakukan pengobatan ulang berdasarkan pengobatan sebelumnya.

Eksisi bedah tumor primer diperlukan untuk mencapai kesembuhan, tetapi

pada awalnya hanya mungkin mencapai 50%. Untungnya, hepatoblastoma adalah

kemosensitif dan kemoterapi preoperatif memungkinkan reseksi tumor yang

tadinya tidak dapat direseksi pada 70% kasus. Metastasis paru mungkin berespons

terhadap kemoterapi, penyakit paru resisten atau berulang diterapi dengan

pembedahan dan kemoterapi.5

Selain pengobatan terhadap tumornya, perlu juga dilakukan pengobatan

suportif dengan mencegah dan mengobati infeksi, efek samping pengobatan dan

komplikasinya serta memberikan rasa nyaman penderita selama pengobatan. Perlu

dilakukan pengamatan secara berkala untuk memonitor respon terhadap

pengobatan dan mewaspadai efek samping jangka panjang dari pengobatan.10,15

2.8 Prognosis

Prognosis hepatoblastoma bervariasi pada masing-masing penderita.

Diagnosis yang cepat dan tepat serta terapi yang progresif penting untuk

mendapatkan prognosis yang terbaik bagi penderita. Masih perlu dikembangkan

metode pengobatan baru yang dapat meningkatkan keberhasilan terapi dan

menekan efek samping sekecil mungkin.15

Angka ketahanan hidup dalam 3 tahun melebihi 90% pada penderita

dengan tumor yang direseksi awal, kira-kira 65% pada penderita yang tumornya

tidak direseksi awal dan hanya 10-20% pada penderita dengan penyakit

metastasis.5