bab ii anestesi obgyn
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
1/48
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Perubahan Fisiologi Selama Kehamilan
Selama kehamilan, peningkatan konsentrasi hormon pada ibu hamil akan
mempengaruruhi perkembangan uterus dan metabolik secara signifikan.3,4
1) Sistem Resirasi
Perubahan pada parameter respirasi dimulai pada minggu ke-4 kehamilan.
Perubahan fisiologi dan anatomi selama kehamilan menimbulkan perubahan
dalam fungsi paru, ventilasi dan pertukaran gas. Ventilasi semenit meningkat
pada usia kehamilan aterm kira-kira 50 diatas nilai !aktu tidak hamil.
Peningkatan volume semenit ini disebabkan karena peningkatan volume
tidal "40# dan peningkatan frekuensi nafas "$5#. Ventilasi alveoli
meningkat seperti volume tidal tetapi tanpa perubahan pada dead space
anatomi.Pada kehamilan aterm Pa%&'menurun "3'-35mm(g#. Peningkatan
konsentrasi progesteron selama kehamilan menurunkan ambang pusat nafas
di medula oblongata terhadap %&'.4
Pada kehamilan aterm functional residual capacit), e*pirator) reserve
volume dan residual volume menurun. Perubahan-perubahan ini disebabkan
karena diaphragma terdorong keatas oleh uterus )ang gravid. +%
"+unctional esidual %apacit)# menurun $5-'0, menimbulkan peningkatan
Shunt dan kurangn)a reserve oksigen. alam ken)ataann)a, air!a)
closure bertambah pada 30 gravida aterm selama ventilasi tidal.
/ebutuhan oksigen meningkat sebesar 30-40. Peningkatan ini disebabkan
kebutuhan metabolisme untuk foetus, uterus, placenta serta adan)apeningkatan kera antung dan respirasi. Produksi %&' uga berubah sama
seperti &'. +aktor-faktor ini akan menimbulkan penurunan )ang cepat dari
Pa&' selama induksi anestesi, untuk menghindari keadian ini, sebelum
induksi pasien mutlak harus diberikan oksigen $00 selama 3 menit "nafas
biasa# atau cukup 4 kali nafas dengan inspirasi maksimal "dengan &'
$00#. Vital capacit) dan resistensi paru-paru menurun.3
3
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
2/48
1eradi perubahan-perubahan anatomis, mukosa menadi vaskuler,
edematus dan gampang rusak, maka harus dihindari intubasi nasal dan
ukuran pipa endotrakheal harus )ang lebih kecil daripada untuk intubasi
orotrakheal. Penurunan functional residual capacit), peningkatan ventiiasi
semenit, uga penurunan 2% akan men)ebabkan parturien lebih mudah
dipengaruhi obat anestesi inhalasi dari pada penderita )ang tidak hamil.
%epatn)a induksi dengan obat anestesi inhalasi karena
$. (iperventilasi akan men)ebabkan lebih ban)akn)a gas
anestesi )ang masuk ke alveoli.'. Pengenceran gas inhalasi lebih sedikit karena menurunn)a +%.3. 2% menurun. Pada kala $ persalinan, dapat teradi
hiperventilasi karena adan)a rasa sakit "his# )ang dapat
menurukan Pa%&'sampai $ mm(g, dan menimbulkan asidosis
foetal. Pemberian analgetik "misal epidural analgesia# akan
menolong. Semua parameter respirasi ini akan kembali ke nilai
ketika tidak hamil dalam 6-$' minggu post partum.$7
2) Perubahan !olume "arah
Volume darah 8bu meningkat selama kehamilan, termasuk peningkatan
volume plasma, sel darah merah dan sel darah putih. Volume plasma
meningkat 40-50, sedangkan sel darah merah meningkat $5-'0 )ang
men)ebabkan teradin)a anemia fisiologis "normal (b $'gr, hematokrit
35#. isebabkan hemodilusi ini, viskositas darah menurun kurang lebih
'0. 2ekanisme )ang pasti dari peningkatan volume plasma ini belum
diketahui, tetapi beberapa hormon seperti renin-angiotensin-aldostefon,
atrial natriuretic peptide, estrogen, progesteron mungkin berperan dalam
mekanisme, tersebut. Volume darah, faktor 8, V88, 9, 988 dan fibrinogen
meningkat. Pada proses kehamilan, dengan bertambahn)a umur kehamilan,
umlah thrombosit menurun. Perubahan-perubahan ini adalah untuk
perlindungan terhadap perdarahan katastropik tapi uga akan merupakan
predisposisi terhadap fenomena thromboemboli. /arena placenta ka)a
dengan thromboplastin, maka bila pada Solutio placenta, ada risiko
teradin)a 8%.4
4
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
3/48
Peningkatan volume darah mempun)ai beberapa fungsi penting,
antara lain
$# :ntuk memelihara kebutuhan peningkatan sirkulasi karena
ada pembesaran uterus dan unit foeto-placenta.
'# 2engisi peningkatan reservoir vena.
3# 2elindungi 8bu dari pendarahan pada saat melahirkan.
4# Selama kehamilan 8bu menadi hiperkoagulopati.
elapan "# minggu setelah melahirkan volume darah kembali normal.
;umlah perdarahan normal partus pervaginam kurang lebih 400-600ml dan
$000ml bila dilakukan sectio caesarea, tapi pada umumn)a tidak perlu
dilakukan tranfusi darah.3
#) Perubahan sistim Kar$io%as&uler
%ardiac output meningkat sebesar 30-40 dan peningkatan maksimal
dicapai pada kehamilan '4 minggu. Permulaann)a peningkatan den)ut
antung ketinggalan dibelakang peningkatan cardiac output dan kemudian
akhirn)a meningkat $0-$5 kali permenit pada kehamilan '-3' minggu.
Peningkatan cardiac output mula-mula tergantung dari peningkatan stroke
volume dan kemudian dengan peningkatan den)ut antung, tetapi lebih besar
perubahan stroke volume daripada perubahan den)ut antung. engan
ekhokardiographi terlihat adan)a peningkatan ukuran ruangan pada end
diastolic dan ada penebalan dinding ventrikel kiri. Cardiac outputbervariasi
tergantung dari besarn)a uterus dan posisi 8bu saat pengukuran dilakukan.3
Pembesaran uterus )ang gravid dapat men)ebabkan kompresi aortocaval
ketika !anita hamil tersebut berada pada posisi supine dan hal ini akan
men)ebabkan penurunan venous return dan maternal hipotensi,
menimbulkan keadaan )ang disebut supine h)potensive s)ndrome. $0 dari!anita hamil menadi hipotensi dan diaphoretik bila berada dalam posisi
terlentang, )ang bila tidak dikoreksi dapat menimbulkan penurunan uterine
blood flo! dan fetal asfiksia.
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
4/48
nilai ketika !anita tersebut tidak hamil,hal ini disebabkan karena pada saat
kontraksi uterus teradi placental autotranfusi seban)ak 300-500ml. %VP
meningkat 4-6cm ('& karena ada peningkatan volume darah 8bu.
Peningkatan stroke volume dan den)ut antung adalah unruk
mempertahankan peningkatan cardiac output.3,4
Peningkatan cardiac output ini tidak bisa ditoleransi dengan pada pasien
dengan pen)akit antung valvula "misal aorta stenosis, mitral stenosis# atau
pen)akit antung koroner. ecompensatio cordis )ang berat dapat teradi
pada kehamilan '4 minggu, selama persalinan dan segera setelah persalinan.
%ardiac output, den)ut antung, stroke volume menurun ke sampai nilai
sebelum persalinan pada '4-=' am post partum dan kembali ke level saat
tidak hamil pada 6- minggu setelah melahirkan. /ecuali peningkatan
cardiac output, tekanan darah sistolik tidak berubah selama kehamilan, tetapi,
tekanan diastolik turun l-$5mm(g. da penurunan 2P sebab ada
penurunan resistensi vaskuler sistemik. (ormon-hormon kehamilan seperti
estradiol-$=-> dan progesteron mungkinberperan dalam perubahan vaskuler
ini. 1urunn)a pengaturan ? dan >reseptor uga memegang peranan penting.
Selama kehamilan antung tergeser ke kiri dan atas karena diaphragma
tertekan ke atas oleh uterus )ang gravid. @ambaran
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
5/48
acid uri merupakan hal )ang normal pada 8bu hamil. Pelvis renalis dan ureter
berdilatasi dan peristaltikn)a menurun.4
Dilai C:D dan kreatinin normal pada parturien "C:D -7 mgEdl, kreatinin
0,4 mgEdl# adalah 40 lebih rendah dari )ang tidak hamil. 2aka bila pada
!anita hamil, nilain)a sama seperti )ang tidak hamil berarti ada kelainan
ginal. Pasien preeklampsi mungkin ada diambang gagal ginal, !alaupun
hasil pemeriksaan laboratorium normal. iuresis fisiologi pada periode post
partum, teradi antara hari ke-' dan ke-5. @+ dan kadar C:D kembali ke
keadaan sebelum hamil pada minggu ke-6 post partum.3
*) Perubahan a$a (IT
Perubahan anatomi dan hormonal pada kehamilan merupakan faktor
predisposisi teradin)a oesophageal regurgitasi dan aspirasi paru. :terus )ang
gravid men)ebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan merubah posisi
normal gastro oesophageal unction. lkali fosfatase meningkat Plasma
cholinesterase menurun kira-kira ', kcmungkinan disebabkan karena
sintesan)a )ang menurun dan karena hemodilusi. Falaupun dosis moderat
succ)nil choline umumn)a dimetabolisme, pasien dengan penurunan
aktivitas cholinesterase ada risiko pemanangan blokade neuro-muskuler.$7
isebabkan karena peningkatan kadar progesteron plasma, pergerakan
@81, absorpsi makanan dan tekanan sphincter oesophageal bagian distal
menurun. Peningkatan sekresi hormon gastrin akan meningkatkan sekresi
asam lambung. &bat-obat analgesik akan memperlambat pengosongan gaster.
Pembesaran uterus akan men)ebabkan gaster terbagi menadi bagian fundus
dan antrum, sehingga tekanan intragastrik akan meningkat.3,4
ktivitas serum cholin esterase berkurang '4 sebelum persalinan danpaling rendah "33# pada hari ke-3 post partum. Falaupun aktivitas lebih
rendah, dosis normal succin)l choline untuk intubasi "$-$,5 mgEkg# tidak
dihubungkan dengan memanangn)a blokade neuromuskuler selama
kehamilan. /arena perubahan-perubahan tersebut !anita hamil harus selalu
diperhitungkan lambung penuh, dengan tidak mengindahkan !aktu makan
terakhir misaln)a !alaupun puasa sudah G 6 am lambung bisa saa masih
penuh. Penggunaan antasid )ang non-partikel secara rutin adalah penting
7
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
6/48
sebelum operasi %aesar dan sebelum induksi regional anestesi. Falaupun
efek mekanis dari uterus )ang gravid pada lambung hilang dalam beberapa
hari tetapi perubahan @81 )ang lain kembali ke keadaan sebelum hamil
dalam 6 minggu post partum.3
*) Perubahan SSP $an Sususunan Sara+ Peri+er
Susunan Saraf Pusat dan Susunan Saraf perifer berubah selama kehamilan,
2% rnenurun '5-40 selama kehamilan. (alotane menurun '5, isoflurane
40, metho*)flurane 3'. Peningkatan konsentrasi progesteron dan
endorphin adalah pen)ebab penurunan 2% tersebut 1etapi beberapa
penelitian menunukkan bah!a konsentrasi endorphin tidak meningkat
selama kehamilan sampai pasien mulai ada his, maka mungkin endorphin
tidak berperan dalam teradin)a perbedaan 2% tetapi )ang lebih berperan
adalah akibat progesteron.
1erdapat pen)ebaran dermatom )ang lebih lebar pada parturien setelah
epidural anestesi bila dibandingkan dengan )ang tidak hamil. (al ini karena
ruangan epidural men)empit karena pembesaran ple*us venosus epidural
disebabkan karena kompresi aortocaval oleh uterus )ang membesar. 1etapi
penelitian-penelitian )ang baru menunukkan bah!a perbedaan ini sudah
ada pada kehamilan muda "-$' minggu# dirnana uterus masih kecil
sehingga efek obstruksi mekanik masih sedikit ada maka faktor-faktor lain
pen)ebabn)a. +aktor-faktor lain itu adalah espirator) alkalosis compensate,
Penurunan protein plasma atau protein likuor cerebro spinal dan (ormon-
hormon selama kehamilan "progesteron#.3,4
Falaupun mekanisme pasti dari peningkatan sensitivitas SSP dan SS
perifer pada anestesi umum dan antesi regional belum diketahui tetapi dosisobat anestesi pada !anita hamil harus dikurangi. Peningkatan sensitivitas
terhadap lokal anestesi untuk epidural atau spinal anestesi tetap ada sampai
36 am post partum.3
,) Perubahan Sistem -us&ulos&eletal. "ermatologi. -ammae $an
-ata
(ormon rela*in men)ebabkan relaksasi ligamentum dan melunakkan
aringan kolagen. 1eradi hiperpigmentasi kulit daerah muka, leher, garis
8
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
7/48
tengah abdomen akibat 2elanoc)t stimulating hormon. Cuah dada
membesar. 1ekanan intra oculer menurun selama kehamilan karena
peningkatan kadar progesteron, adan)a rela*in, penurunan produksi humor
aHueus disebabkan peningkatan sekresi chorionic gonado trophin. kibat
relaksasi ligamentum dan kalogen pada kolumna vertebralis dapat teradi
lordosis. Pembesaran buah dada terutama pada 8bu dengan leher pendek
dapat men)ebabkan kesulitan intubasi. Perubahan pada tekanan intra oculer
bisa menimbulkan gangguan penglihatan.3
/) Plasenta
+ungsi pertukaran gas respirasi, nutrisi dan eksresi anin tergantung dari
plasenta, plasenta dibentuk dari aringan 8bu dan anin serta mendapat
pasokan darah dari kedua aringan tersebut.4
$# natomi fisiologi Plasenta
Plasenta terdiri dari tonolan aringan anin "villi# )ang
terletak dalam rongga vaskuler 8bu "intervillous#. Sebagai akibat
dari susunan ini kapiler-kapiler anin dalam villi dapat
melakukan pertukaran substansi dengan darah 8bu, dimana
darah 8bu dalam rongga intervillous berasal dari arteri spiralis
cabang arteri uterina dan kemudian mengalir kembali melalui
vena uterina. arah anin dalam villi berasai dari ' buah arteri
umbilikal dan kembali ke anin melalui sebuah vena umbiiikal.
'# Pertukaran pada plasenta
Pertukaran plasenta dapat teradi terutama melalui salah
satu dari empat mekanisme diba!ah ini.
a. ifusi @as respirasi dan ion-ion )ang kecil ditransportasimelalui proses difusi, keban)akan obat-obat )ang
digunakan dalam anestesi mempun)ai berat molekul
diba!ah $000 dan dapat berdifusi mele!ati plasenta. Iat
)ang larut dalam lemak seperti thiopentone paling cepat
berdifusi, sedangkan obat-obat dengan ionisasi )ang tinggi
seperti semua obat pelumpuh otot sulit berdifusi. &bat-obat
dengan ikatan protein tinggi seperti bupivacaine uga sulit
9
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
8/48
berdifusi mele!ati plasenta.
b. 1ranspor aktif sam ammo, vitamin dan beberapa ion
seperti calcium dan Jat besi menggunakan mekanisme ini.
c. P)nositosis 2olekul )ang besar seperti immunoglobuiin
ditranspor melalui p)nositosis.
d. +acilitated diffusion, seperti pada glukosa.
0) Perubahan Farma&o&ineti& $an Farma&o$inami&
kibat peningkatan endorphin dan progesteron pada !anita hamil, konsentrasi
obat inhalasi )ang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesiaK kebutuhan
halotan menurun sampai '5, isofluran 40, metoksifluran 3'. Pada anestesi
epidural atau intratekal "spinal#, konsentrasi anestetik lokal )ang diperlukan untuk
mencapai anestesi uga lebih rendah. (al ini karena pelebaran vena-vena epidural
pada kehamilan men)ebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menadi
lebih sempit. +aktor )ang menentukan )aitu peningkatan sensitifitas serabut saraf
akibat meningkatn)a kemampuan difusi Jat-Jat anestetik lokal pada lokasi
membran reseptor.3,4
1ransfer obat dari ibu ke anin melalui sirkulasi plasenta uga menadi
pertimbangan, karena obat-obatan anestesia )ang umumn)a merupakan depresan,
dapat uga men)ebabkan depresi pada anin. (arus dianggap bah!a semua obat
dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi anin.3,4
2.2. Anestesi erasi (ine&ologi $an Non (ine&ologi a$a Ibu amil
alam rangka untuk memberikan anestesi )ang aman bagi ibu dan anin,
adalah penting untuk mengingat perubahan fisiologis dan farmakologis )ang
menadi ciri tiga trimester kehamilanK perubahan ini dapat menimbulkan baha)a
bagi mereka berdua. okter anestesi memiliki tuuan sebagai berikut
5
mengoptimalkan dan menaga fungsi fisiologis normal pada ibuK
mengoptimalkan dan menaga aliran darah utero-plasenta dan pemberian
oksigenK
menghindari efek obat )ang tidak diinginkan pada aninK
menghindari merangsang miometrium "efek oxytocic#
2.2.1. Penilaian Pre3oerati+
10
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
9/48
1indakan anestesi selama kehamilan perlu melibatkan hubungan dekat dengan
dokter kandungan dan termasuk penilaian :S@ dari anin selain itu uga
diperlukan konsultasi dengan Deonatologist. Selama pen)elidikan radiologi,
paparan anin harus diminimalkan. (asil tes darah )ang relevan harus tersedia.5,6,=
Pra-pengobatan harus selalu men)ertakan profilaksis aspirasi seperti ranitidin
sitrat, natrium dan metoclopramide. Premedikasi an*iol)sis "2isaln)a,
midaJolam $ mg# mungkin diperlukan untuk cemas nifas, seperti katekolamin
tinggi dapat menurunkan rahim aliran darah. nalgesia harus diresepkan mana
)ang tepat untuk menghindari efek merusak dari stres pada ibu dan anin. Don-
steroid anti-inflamasi obat harus dihindari, karena risiko penutupan prematurduktus arteriosus. Damun, aspirin dosis rendah, bahkan ketika diminum secara
teratur, tampakn)a aman dalam hal ini.6,7
2.2.2. Pertimbangan bat
ntara $5 sampai 56 hari kehamilan, embrio manusia dikatakan paling rentan
terhadap efek teratogenik obat.= Seak tahun $7=, sebagian besar obat )ang
digunakan dalam obat-obatan dan anestesi telah ditetapkan kode dalam /atalog
S!edia Specialities +armasi 1erdaftar " +ass#. /ode-kode ini panduan untuk
pilihan )ang sesuai dari agen sehubungan dengan efek pada anin, plasenta dan
rahim-plasenta aliran darah, dan kemungkinan aborsi. Studi hasil dalam umlah
besar perempuan )ang menalani operasi selama kehamilan menunukkan tidak
ada peningkatan kelainan ba!aan, tetapi risiko )ang lebih besar dari pembatasan
aborsi, pertumbuhan dan berat badan lahir rendah. Studi ini men)impulkan
bah!a masalah dihasilkan dari pen)akit primer atau prosedur bedah itu sendiri
daripada paparan anestesi.=,$0
2eskipun data )ang tersedia tidak lengkap, penelitian menunukkan bah!a
pemberian suatu analgesik, hipnotis opioid atau obat penenang tidak akan
memiliki efek merusak pada embrio atau perkembangan anin. /onsensus saat ini
adalah bah!a benJodiaJepin tidak teratogenik dan dosis tunggal tampakn)a aman.
/arena kekha!atiran tentang peningkatan risiko sumbing, penggunaan biasa,
terutama pada trimester pertama, mungkin harus dihindari.$$
2.2.#. Anestesi $an gestasi
11
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
10/48
&perasi elektif sebaikn)a tidak dilakukan sama sekali selama kehamilan.
&perasi darurat harus melanutkan tanpa memandang usia kehamilan dan tuuan
utama adalah untuk melestarikan kehidupan ibu. imana la)ak, operasi sering
ditunda sampai trimester kedua untuk mengurangi resiko teratogenitas dan
keguguran, meskipun tidak ada bukti kuat untuk mendukung hal ini.=,$0
1) Anestesi a$a erasi $i Kehamilan Trimester Pertama
Setelah 6- minggu kehamilan, antung, hemodinamik, pernafasan, parameter
metabolik dan farmakologis )ang auh berubah. engan peningkatan ventilasi
menit dan konsumsi oksigen dan penurunan dalam cadangan oksigen "penurunan
kapasitas residu fungsional dan volume residu#, !anita hamil menadi lebih cepat
h)po*aemic. &ksigen harus selalu diberikan selama periode rentan untuk
mempertahankan oksigenasi.5,6
2anaemen alan napas oleh masker !aah, masker laring atau intubasi trakea
bisa secara teknis sulit karena diameter anteroposterior dinding dada meningkat,
pembesaran pa)udara, edema laring dan berat badan mempengaruhi aringan
lunak leher. %anul nasal harus dihindari dalam kehamilan karena peningkatan
vaskularisasi selaput lendir. Penurunan konsentrasi cholinesterase plasma
seban)ak 30 secara teori men)ebabkan succin)lcholine, anestesi lokal ester
memiliki efek )ang lebih lama.=,$$
spirasi profilaksis dianurkan dari a!al trimester kedua. /ehamilan
berhubungan dengan pers)aratan anestesi )ang lebih rendah, meskipun
mekanisme ini tidak diketahui. /onsentrasi minimum alveolar "2%# untuk
anestesi inhalasi berkurang sebesar 30 sedini -$' minggu kehamilan. &bat 8V
)ang menginduksi anestesi umum uga harus diberikan dalam dosis )ang lebih
rendah.
=
/eseahteraan anin harus dinilai oleh :S@ atau oppler sebelum dan setelah
anestesi dan pembedahan. /arena peningkatan risiko hipoksemia, kesulitan
dengan intubasi, aspirasi asam dan risiko bagi anin, anestesi regional lebih dipilih
dari anestesi umum ika keadaan memungkinkan.5
2) Anestesi a$a erasi $i Kehamilan trimester &e$ua
/ompresi ortocaval adalah baha)a )ang paling ditakutkan pada operasi ibu
hamil dengan usia gestasi lebih dari '0 minggu. /arena berat uterus dapat
12
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
11/48
mendesak vena inferior )ang mengakibatkan penurunan aliran vena dan cardiac
output. Sehingga mengakibatkan penurunan aliran darah uterus-plasenta. (al ini
dapat teradi pada bebepa !anita hamil dengan posisi telentang. Ciasan)a keadaan
ini dapat dikompensasi dengan vasokontriksi dan takikardi pada ekstremitas atas.5
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
12/48
dengan konsultan pediatric telah menn)arankan, ika perlu, pasien harus
dipindahkan ke rumah sakit dengan pera!atan intensif neonatal unit. nalgesia
)ang memadai harus diperoleh dengan sistemik atau opioid tulang belakang.
nestesi regional lebih disukai karena opioid sistemik dapat mengurangi
variabilitas ;;. Penggunaan rutin dan berkepanangan nonsteroid obat
antiinflamasi sebaikn)a dihindari karena efek anin potensial "misaln)a, prematur
penutupan ductus arteriosus dan pengembangan oligohidramnion#.
cetaminophen aman untuk meresepkan dalam pengaturan ini. 2obilisasi a!al
dan profilaksis trombosis vena harus harus di!aspadai pada pasien beresiko untuk
tromboemboli.$$
2.2.* bat Anestesi 5ang Aman Untu& Ibu amil
/edua enis anestesi umum dan spinal telah dianggap berhasil digunakan untuk
operasi non obstetric pada ibu hamil. 1idak ada penelitian )ang terbaru
menunukkan keunggulan suatu teknik dibandingkan )ang lain dalam hal hasil
bagi anin. nestesi spinal memang mencegah resiko )ang potensial akan
kegagalan intubasi dan aspirasi serta mengurangi pemaparan teratogen )ang
potensial bagi anin.alam anestesi dan operasi, calon anin paling baik dipastikan
dengan pera!atan )ang cermat dari parameter hemodinamik dan oksigenasi ibu.
Pemantauan tertutup akan respon anin terhadap tanda-tanda kega!atan sangat
direkomendasikan.5
Saat penilaian preoperasi, premedikasi untuk menenangkan kegelisahan bisa
untuk dipertimbangkan. Profilaksis terhadap aspirasi pneumonitis dengan ('-
reseptor antagonis dan nonpartikulat antasida harus diberikan seak $6 minggu
gestasi. Seak saat tersebut, pasien harus dipertimbangkan berada pada resikokompresi aortocaval dan aspirasi pneumonitis.$$
nestesiaa umum biasan)a dipertahankan dengan agen anestetik )ang mudah
menguap, )aitu udara oksigen atau campuran D'&E&'. Studi terbaru tidak
menemukan D'& teratogenik dalam penggunaan klinis.
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
13/48
1ekanan positif ventilasi harus digunakan dengan pera!atan dan akhir tidal
level %&' harus dipertahankan dalam batasan )ang terlihat normal dalam
kehamilan.da hubungan linear antara Pa%&' maternal dengan Pa%&' anin.$$
2aternal hiperkarbia membatasi gradient dari difusi %&' dari anin ke darah
ibu dan dapat men)ebabkan asidosis anin, sehingga meningkatkan resiko
kematian anin. engan alasan ini, analisa gas darah rutin sangat dianurkan
dalam operasi laparaskopi, dimana %&' digunakan untuk menetapkan dan
mempertahankan pneumoperitoneum. Studi terbaru menemukan korelasi )ang
baik antara tidal akhir %&' dan Pa%&' dalam kehamilan dan men)impulkan
bah!a gradient sebelumn)a dapat digunakan dengan aman sebagai petunuk
ventilasi selama laparaskopi pada pasien hamil.$$
plikasi terhadap positif dan tekanan ekspirasi harus dipertimbangkan pada
perubahan hemodinamik )ang dapat membaha)akan perfusi plasenta. Pasien
harus diekstubasi sehingga sadar penuh dalam posisi lateral setelah melakukan
suction orogastric untuk bertahann)a aspirasi sampai reflek alan napas )ang
aman telah kembali.$$
1abel '.$ &bat-obat anestesi dalam kehamilan adalah5,=,$0
15
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
14/48
16
bat Anestesi
Nama bat
AAP
aro%e$
67
Kategori Risi&o
Kehamilan77Risi&o-en5usui77
Anestesi Lokal
rticaine "Septocaine# D 3 D
Cupivacaine "2arcaine# D 8 92
Bidocaine "9)locaine# Aro%e$ 8 92
2epivacaine "%arbocaine,
Polocaine#D 8 9#
Procaine (%B "Dovocaine# D 8 9#
Anestesi Umum
(alothane "+luothane# Aro%e$ 8 92
8soflurane "+orane# D - D
/etamine D - D
2ethohe*ital "Crevital# Aro%e$ B 9#
Ditrous o*ide D - 9#
Sevoflurane ":ltane# D B 9#
1hiopental "Pentothal# Aro%e$ 8 9#
Obat lain yang sering digunakan selama anestesi
Sedatives
iaJepam "Valium# 8on:ern " 9#K 9' for chronic
use
2idaJolam "Versed# 8on:ern " 9#
Propofol "iprivan# D B 92
1riaJolam "(alcion# D ; 9#
Darcotic nalgesics
lfentanil "lfenta# D 8 92
+entan)l "SublimaJe# Aro%e$ B 92
()dromorphone "ilaudid# D 8 9#
2orphine Aro%e$ B 9#
eversal 2edication+lumaJenil "omaJicon# D 8 D
Dalo*one "Darcan# D 8 D
Steroi$s
ecadron "e*amethasone# D 8 D
Stimulants
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
15/48
2.#. Anestesi Pa$a Komli&asi Kehamilan
2.#.1. Komli&asi Kehamilan
$# Prolapsus 1ali Pusat
Prolapsus tali pusat merupakan komplikasi persalinan )ang teradi sekitar 0,'-
0,6. Penekanan tali pusat akibat prolapsus dengan cepat akan men)ebabkan
asfiksia anin. +aktor predisposisi kelainan ini antara lain tali pusat )ang terlalu
panang, malpresentasi, berat-badan rendah, multiparitas "G 5 kehamilan#, gestasi
multipel, dan pecahn)a ketuban akibat tindakan. iagnosis ini diduga setelah
ditemukan bradikardia anin )ang tiba-tiba atau dekselerasi )ang lama dan
dikonfirmasi melalui pemeriksaan fisis. 1erapi )ang dilakukan antara lain segera
berbaring dengan posisi 1rendelenburg atau knee-chest "lutut-dada# dan
pendorongan bagian terendah anin ke atas panggul sampai anestesi umum untuk
seksio sesaria emergensi dilakukan. ;ika anin tidak viabel "mati#, persalinan
pervaginam dapat dilakukan.3,$3
'# istosia Serta Posisi dan Presentasi bnormal ;anin
istosia, atau persalinan sulit, dapat teradi akibat kontraksi uterus )ang tidak
efektif, letak, posisi, presentasi, dan posisi abnormal, atau disproporsi sefalopelvik
)ang teradi akibat anin )ang besar atau panggul ibu )ang sempit. Posisi dan
presentasi abnormal meningkatkan tingkat mortalitas dan morbiditas maternal dan
anin, serta meningkatkan kebutuhan akan pemberian anestesi.4,$3
;anin dapat terletak memanang "longitudinal#, transversal "lintang#, atau oblik
dalam uterus. Presentasi anin menunukkan bagian anin )ang menutupi inlet
"pintu masuk# panggul. Persalinan pervagianam )ang spontan han)a dapat teradi
pada letak memanang, )aitu bila letak terandah adalah kepala "verte*#, atau
bokongEkaki "sungsang#. Sikap badan normal anin adalah fleksi dengan putarankepala pada posisi oksiput anterior )ang mengoptimalkan le!atn)a tulang-tulang
kepala anin dalam panggul.3,4,$3
3# isfungsi Persalinan Primer
/egagalan teradin)a persalinan normal )ang teradi akibat kontraksi uterus
)ang tidak adekuatEefektif disebut disfungsi persalinan primer. 2eskipun pada
hampir semua sentra, kontraktilitas uterus )ang abnormal merupakan pen)ebab
17
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
16/48
utama, anatomi )ang abnormal uga berperan dalam hal ini "lihat pada bab
presentasi abnormal verteks#.3,4,$3
isebut fase laten lama ika teradi lebih dari '0 am pada pasien nullipara, dan
lebih dari $4 am pada multipara. Pembukaan serviks biasan)a tetap 4 cm atau
kurang tapi telah teradi penipisan.
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
17/48
beberapa sentra, anestesi epidural digunakanK kateter epidural kemudian dapat
digunakan untuk analgesia setelah induksi persalinan. 2eskipun versi luar
berhasil pada =5 pasien, tapi dapat men)ebabkan solusio plasenta dan
penekanan tali pusat )ang membutuhkan seksio sesaria darurat.
/arena bahu atau kepala kadang-kadang tidak keluar setelah badan lahir,
beberapa ahli obstetrik memilih tindakan seksio sesaria untuk semua kasus
presentasi bokong. ngka seksio sesaria untuk presentasi bokong sekitar 0-
$00.
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
18/48
berpredisposisi men)ebabkan prolapsus tali pusat saat ketuban pecah, sehingga
persalinan harus dengan seksio sesaria. Presentasi gan$ateradi bila salah satu
ekstremitas memasuki panggul bersama-sama dengan kepala atau bokong.
Persalinan pervaginam biasan)a masih mungkin selama ekstremitas dapat tertarik
kembali saat proses persalinan.
1erhalangn)a bahu oleh simfisis pubis, atau $istosia bahu, merupakan
komplikasi persalinan sekitar 0,'-' dan merupakan pen)ebab utama trauma
lahir. +aktor risiko )ang paling penting adalah ma&rosomia anin. istosia bahu
biasan)a sulit untuk diprediksi. Ceberapa manuver obstetrik dapat digunakan
untuk membebaskann)a, tapi persalinan lama akibat hal tersebut dapat
men)ebakan asfiksia anin. 8nduksi dengan anestesi umum dapat dilakukan, ika
kateter epidural tidak tersedia pada sentra )ang bersangkutan.
6# @estasi 2ultipel
@estasi multipel teradi pada sekitar $ diantara 70 kelahiran dan sering
berhubungan dengan ' komplikasi utama presentasi bokong dan prematuritas.
nestesi diperlukan untuk versi, ekstraksi, dan seksio sesaria. Ca)i kedua "atau
)ang berikutn)a# sering mengalami depresi dan asfiksia dibanding )ang pertama.
nestesi regional dapat meringankanEmenghilangkan n)eri selama persalinan,
meminimalkan kebutuhan akan depresan SSP, dan mempersingkat interval
kelahiran ba)i pertama dan kedua. Ceberapa studi memaparkan bah!a status
asam-basa dari ba)i kembar kedua lebih baik ika digunakan anestesia epidural.
Pasien dengan gestasi multipel, lebih mudah mengalami hipotensi setelah
kompressi aortokaval, khusun)a setelah anestesia regional. Pendorongan uterus ke
kiri dan pemberian cairan iv diharuskan pada anestesi regional. Caik anestesi
regional maupun umum dapat digunakan pada seksio sesaria tapi anestesi regionallebih mengurangi risiko depresi neonatus.
=# Perdarahan nterpartum
. Plasenta Previa
8nsidensi komplikasi ini berkisar 0,5 pada kehamilan. Plasenta previa sering
teradi pada pasien dengan ri!a)at seksio sesaria sebelumn)a atau miomektomi
uterus. +aktor risiko lain antara lain multiparitas, ibu usia lanut, serta plasenta
)ang besar. Plasenta dapat secara total menutupi &:8 "plasenta previa sentral atau
20
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
19/48
totalis#, atau dapat han)a sebagian "plasenta previa parsial#, atau didekat &:8
tanpa mele!ati tepin)a "plasenta letak rendah atau plasenta marginalis#. /eluhan
utama plasenta previa biasan)a perdarahan vagina disertai n)eri. 2eskipun
perdarahan sering berhenti spontan, perdarahan hebat dapat teradi kapan saa.
Saat usia kehamilan kurang dari 3= minggu dan perdarahan masih ringan sampai
sedang, pasien biasan)a diterapi dengan tirah baring dan observasi. Setelah 3=
minggu, persalinan biasan)a dilakukan melalui seksio sesaria. Pasien dengan
plasenta letak rendah dapat dilakukan "meskipun arang# persalinan pervaginam
ika perdarahann)a ringan.
Semua parturien dengan perdarahan pervaginam harus diduga mengalami
pasenta previa sampai dibuktikan tidak. Pemeriksaan ultrasound abdominal dapat
menentukan letak plasenta dan menegakkan diagnosis. ;ika pasien stabil dan
resusitasi cairan sudah diberikan, anestesia regional lebih dianurkan. ;ika ada
perdarahan aktif atau pasien tidak stabil, maka seksio sesaria segera dilakukan
diba!ah anestesi umum. 8nfus cairan ' alur harus diberikan pada pasien tersebut
karena defisit cairan intravaskular harus diganti seagresif mungkin, dan darah
sudah harus tersedia untuk transfusi. Perdarahan dapat berlanut setelah persalinan
karena tempat implantasi plasenta pada bagian segmen ba!ah rahim "SC# tidak
berkontraksi baik "seperti istirahat#.
i!a)at plasenta previa atau seksio sesaria sebelumn)a meningkatkan risiko
teradin)a plasenta akreta, plasenta inkreta, dan plasenta perkreta pada kehamilan
berikutn)a. Pada keadaan ini, plasenta menadi lebih aderen "mudah melekat#
pada permukaan uterus, berinvasi ke otot, atau berpenetrasi sampai ke seluruh
miometrium sehingga plasenta menadi susah atau tidak mungkin terpisah dari
uterus. /ondisi seperti ini secara bertahap akan men)ebabkan perdarahan )angmengancam i!a maternal. (isterektomi uterus setalah ba)i lahir biasan)a
diperlukan untuk mengontrol perdarahan )ang hebat setelah terlepasn)a plasenta.
/oagulopati sering tersadi dan membutuhkan koreksi dengan komponen-
komponen darah.
C. Solusio Plasenta
Pelepasan prematur plasenta normal merupakan komplikasi kehamilan )ang
teradi sekitar $-', dan diduga sering men)ebabkan kematian anin intrapartum.
21
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
20/48
Perdarahan sampai ke lapisan dasar desidua men)ebabkan pelepasan plasenta.
Buasn)a hematoma akan mempercepat proses pemisahan plasenta. arah
biasan)a meluas sampai ke miometrium "uterus %ouvelaire#. /eban)akan solusi
sifatn)a ringan "deraat 8# tapi solusio )ang berat "deraat 888# mencapai '5.
+aktor risiko antara lain hipertensi, trauma, tali pusat pendek, mutiparitas,
pecandu alkohol, pengguna kokain, dan uterus abnormal. Pasien biasan)a
mengeluh perdarahan vagina dan n)eri disertai kontraksi dan lunakn)a uterus.
iagnosis ditegakkan dengan men)ingkirkan kemungkinan plasenta previa
melalui ultrasound abdominal. Solusio ringan sampai sedang dapat diatasi dengan
persalinan pervaginam ika anin telah berusia 3= minggu, tapi seksio sesaria
emergensi diharuskan saat ada tanda-tanda ga!at anin. +aktor )ang diperhatikan
dalam memilih antara anestesi regional atau umum adalah tingkat kedaruratan
persalinan, kestabilan hemodinamik pasien, dan adan)a koagulopati. Perdarahan
dapat tetap berada dalam uterus dan men)ebabkan taksiran perdarahan menadi
lebih sedikit. Solusio plasenta berat dapat men)ebabkan koagulopati, khususn)a
setelah kematian anin. /adar fibrinogen sedikit menurun "$50-'50 mgEdB#
dengan solusio sedang tapi dengan cepat kurang dari $50 mgEdB akibat kematian
anin. /oagulopati diduga teradi akibat aktvasi plasminogen sirkulasi
"fibrinolisis# dan pelepasan tromboplastin aringan )ang mempresipitasi
berkurangn)a faktor V dan V888, serta peningkatan penghancuran fibrin. Solusio
berat merupakan kedaruratan )ang mengancam i!a )ang membutuhkan seksio
sesaria darurat di ba!ah anestesi umum. alam hal ini, transfusi daraf masif,
termasuk penggantian faktor koagulasi dan trombosit dibutuhkan.
%. uptur :teri3,4
uptur uteri relatif arang teradi "$$000-3000 persalinan# tapi dapat teradiselama persalinan sebagai akibat "$# dehisensi skar pada seksio sesaria "klasik#
sebelumn)a "VC%#, miomektomi luas, atau rekonstruksi uterusK "'# manipulasi
intrauterine atau penggunaan forseps "iatrogenik#K atau "3# ruptur spontan setelah
persalinan )ang lama pada pasien dengan kontraksi hipertonik "khususn)a bila
diinfus oksitosin#, disproporsi fetopelvik, atau pada uterus )ang sangat besar, tipis
dan lemah. uptur uteri dapat siketahui dengan adan)a perdarahan )ang elas atau
adan)a hipotensi akibat perdarahan abdomen tersembun)i. 2eskipun anestesi
22
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
21/48
epidural dilakukan untuk persalinan, ruptur uteri sering mempercepat onset n)eri
abdominal dan hipotensi. :ntuk itu, anestetik lokal dengan konsentrasi encer
untuk anestesi epidural pada a!al persalinan dapat digunakan. Penanganan
membutuhkan resusitasi volume dan laparatomi segera di ba!ah anestesi umum.
Bigasi arteri iliaka interna "hipogastrik# dengan atau tanpa histerektomi mungkin
diperlukan untuk mengontrol perdarahan intraoperatif.
# /etuban Pecah ini an /oriamniositis
/etuban Pecah ini "/P# teradi ika ketuban pecah sebelum inpartu. p(
cairan amnion men)ebabkan kertas nitraJin berubah !arna dari biru menadi
kuning. /P merupakan komplikasi kehamilan sekitar $0 dan meningkat
sampai 35 pada persalinan prematur. +aktor predisposisi antara lain serviks
pendek, /P sebelumn)a atau persalinan preterm, infeksi, gestasi multipel,
polihidramnion, dan perokok. Persalinan spontan dapat teradi dalam '4 am
setelah pecahn)a ketuban pada 70 pasien. Penatalaksanaan /P harus
seimbang pada keadaan dimana terdapat risiko infeksi dan prematuritas anin.
Persalinan biasan)a diindikasikan setalah usia kehamilan 34 minggu. Pasien
dengan usia kehamilan kurang dari 34 minggu dapat diberi terapi profilaksis
dengan antibiotik dan tokolitik selama 5-= hari untuk membantu pematangan
organ-organ anin. Pemanangan interval antara /P dan onset kelahiran
meningkatkan insidensi korioamnionitis. /P uga merupakan predisposisi
endometritis postpartum.
/orioamnionitis menggambarkan suatu infeksi membran korionik dan
amnionik, dan dapat melibatkan plasenta, uterus, tali pusat, dan anin. @angguan
ini merupakan komplikasi $-' kehamilan dan biasan)a "tapi tidak selalu#
berhubungan dengan kantong amnion )ang tidak sterilEnormal, dan menadi rentanterhadap infeksi bakteri assenderen dari vagina saat serviks berdilatasi atau saat
ketuban pecah. 8nfeksi intra-amniotik arang teradi karena pen)ebaran
hematogenus bakteri atau retrograde dari tuba fallopi. /omplikasi utama
korioamnionitis pada maternal antara lain disfungsi kelahiran, )ang akhirn)a
ditangani dengan seksio sesaria, infeksi intraabdominal, septikemia, dan
perdarahan postpartum. /omplikasi anin antara lain lahir prematur, asidosis,
hipoksia, dan septikemia.
23
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
22/48
iagnosis korioamnionits ditegakkan dengan inde* kecurigaan )ang besar.
1anda-tanda klinik mencakup demam "G3o%#, takikardi maternal dan anin,
kelmahan uterus, dan cairan ketuban )ang purulen dan berbau aneh. (itung
leukosit darah han)a berguna ika benar-banar meningkat karena pada persalinan
normal memang meningkat "normal berkisar $5.000E B#. /adar protein reaktif %
biasan)a meningkat "G' mgEdB#. Pe!arnaan gram pada cairan amnion diperoleh
melalui amniosentesis )ang berguna men)ingkirkan dugaan infeksi lain.
Penggunaan anestesi regional pada pasien dengan korioamnionitis masih
kontroversial karena adan)a teori mengenai peningkatan risiko meningitis
danEatau abses epidural. isiko untuk hal tesebut sangat rendah dan belum
terbukti. Selain itu, terapi antibiotik antepartum tampakn)a dapat mengurangi
morbiditas maternal dan anin. 2eskipun demikian, gangguan stabilitas
hemodinamik setelah simpatektomi telah terbukti, khususn)a ika ditemukan
pasien )ang menggigil, demam tinggi, takipnea, perubahan status mental, atau
sedikit hipotensi. /arena itu, ika ada tanda-tanda septikemia, trombositopenia,
atau koagulopati, keban)akan klinisi menganurkan anestesi regional pada pasien
dengan korioamnionitis disertai pemberian antibiotik. Saat anestesi umum
menadi pilihan, risiko gagaln)a intubasi dan aspirasi harus dipertimbangkan
dibanding memilih infeksi spinal setelah anestesi regional.
7# Persalinan Preterm3,4
Persalinan preterm didefinisikan sebagai persalinan )ang teradi saat usia
kehamilan antara '0 N 3= minggu dan merupakan komplikasi tersering pada
trimester ketiga. (ampir kelahiran infant di S dilahirkan sebelum aterm.
+aktor penting dari ibu )ang berpengaruh antara lain usia lanut, D% )ang tidak
adekuat, tingkah laku )ang aneh, meningkatn)a aktivitas fisik, infeksi, danpen)akit lain atau komplikasi selama kehamilan.
kibat ukuran )ang kecil dan perkembangan )ang tidak sempurna, infant
preterm khususn)a )ang diba!ah usia 30 minggu atau berat kurang dari $500
gram, maka komplikasi infant auh lebih besar dibanding infant aterm. /P
merupakan pen)ebab ketiga ternban)ak kelahiran prematur, gabungan /P dan
kelahiran prematur meningkatkan kemungkinan penekanan tali pusat )ang
berakibat hipoksemia dan asfiksia anin. 8nfant preterm, dan khususn)a dengan
24
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
23/48
presentasi bokong cenderung mengalami prolapsus tali pusat selama persalinan.
Selain itu, produksi surfaktan )ang belum adekuat sering mengarah ke sindrom
distress pernapasan idiopatik "8S# atau pen)akit membran hialin "(2#
setelah kelahiran. /adar surfaktan umumn)a adekuat setelah usia kehamilan 35
minggu. /alsifikasi kalsium )ang halusEsedikit merupakan predisposisi teradin)a
perdarahan intrakranial pada neonatus tersebut saat persalinan pervaginam.
;ika persalinan preterm teradi sebelum 35 minggu usia kehamilan, tirah baring
dan terapi tokolitik biasan)a mulai dilakukan. Penanganan biasan)a berhasil pada
=5 pasien. Persalinan ditunda hingga paru sudah matur dan produksi surfaktan
pulmoner sudah cukup )ang dibuktikan dengan amniosentesis. isiko sindrom
distress respiratori "S# dikatakan berkurang ika rasio lesitinEsfingomielin
cairan amnion lebih dari '. @lukokortikoid "betametason# dapat diberikan untuk
menginduksi produksi surfaktan pulmoner, )ang diberikan minimal '4-4 am.
ntibiotik profilaksis "penisilin# diberikan pada pasien sampai hasil kultur untuk
grup streptokokkus C negatif. 1okolitik )ang paling sering digunakan adalah
agonis >-'-adrenergik "ritodrine atau terbutaline# dan magnesium "6 gram iv
selama 30 menit diikuti '-4 gramEam#K alkohol iv tidak lagi digunakan. itodrin
"$00-350 gEmenit iv# dan terbutalin "',5-5 mg peroral setiap 4-6 am# uga
memiliki beberapa aktivitas reseptor >$-adrenergik beserta efek sampingn)a.
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
24/48
anin, presentasi bokong, retardasi pertumbuhan intrauterine, atau kegagalan
proses persalinan. nestesi regional atau umum dapat dilakukan tapi karena infant
preterm lebih sensitif terhadap seluruh depresan SSP, anestesi regional lebih
dipilih. -adrenergik dapat men)ebabkan bertambahn)a
komplikasi anestesi umum. (alotan, pankuronium, ketmin, dan efedrin harus
digunakan secara kontin)u. (ipokalemia biasan)a teradi akibat ambilan
potassium oleh sel dan arang membutuhkan penanganan tapi dapat meningkatkan
sensitifitas terhadap relaksan otot, )ang mempredisposisi teradin)a hipotensi
"sekunder akibat vasodilatasi#.
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
25/48
prostasiklin "P@8'#. 19'merupakan vasokonstriktor kuat dan promotor agregasi
trombosit, sementara P@8' merupakan vasodilator kuat dan inhibitor agregasi
trombosit. isfungsi endotelial dapat mengurangi produksi nitrit oksida dan
meningkatkan endothelin-$ )ang merupakan vasokonstriktor kuat dan aktivator
trombosit. egulasi abnormal radikal bebas oksigen dan peroksidasi lemak uga
berperan penting dalam alur ini. 1rauma vaskuler dan endotelial menurunkan
perfusi plasenta dan dapat mengarah ke manifestasi sistemik )ang luas.
2anifestasi utama P8( lainn)a antara lain "$# vasospasme generalisata, "'#
penurunan volume intravaskuler, "3# penurunan filtrasi glomerulus, dan "4# edema
generalisata "tabel 43-6#. P8( berat meningkatkan morbiditas dan mortalitas baik
maternal maupun anin dan ditegakkan ika tekanan darah lebih dari $60E$$0
mm(g, proteinuria lebih dari 5 grEdB, oligouria "L500 mBEhari#, edema paru,
manifestasi SSP "sakit kepala, gangguan penglihatan, dan keang#, gangguan
hepatik atau sindrom (
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
26/48
Kar$io%as&uler
Peningkatan volume
intravaskuler
Peningkatan resistensi arteriole
(ipertensi
@agal ;antung
ematologi
/oagulopati
1rombositopenia
isfungsi trombosit
Pemanangan !aktu parsial tromboplastian
"P11#
(emolisis mikroangiopatik
b# Penanganan :mum
Penanganan )ang dilakukan antara lain tirah baring, sedasi, obat antihipertensi
"biasan)a labetalol 5-$0 mg iv, hidralaJin 5 mg iv, atau metildopa '50-500 mg
peroral#, dan 2gS&44-6 m
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
27/48
perdarahan masih dipertan)akan. Pada anestesi epidural terlihat adan)a penurunan
sekresi katekolamin dan perbaikan perfusi uteroplasenta pada pasien-pasien ini,
sehingga teradin)a hipotensi harus dihindari. kan biaksana bila diberikan bolus
cairan koloid "'50-500 mB# sebelum aktivasi epidural dan dapat lebih efektif
dibanding kirstaloid untuk koreksi hipovolemia serta mencegah hipotensi dalam.
Pemasangan alur infus pada vena sentral dapat berguna untuk mengetahui umlah
penggantian cairan, karena bagaimanapun, kateter arteri pulmonal harus
digunakan pada kasus-kasus berat "seperti hipertensi menetap, oligouria menetap,
hipoksemia atau edema pulmonal )ang elas#. Penggunaan test dose )ang
mengandung epinefrin untuk anestesi epidural masih kontroversi karena
kemampuann)a masih dipertan)akan "lihat bagian sebelumn)a tentang
pencegahan ineksi intravaskular )ang tak disengaa# dan adan)a risiko hipertensi
eksaserbasi. (ipotensi dapat ditangani dengan vasopresor dosis rendah "efedrin 5
mg# karena pasien cenderung sangat sensitif terhadap obat ini.
Pemantauan tekanan darah intra-arterial diindikasikan pada pasien dengan
hipertensi berat baik pada anestesi regional maupun anestesi umum.
Ditroprusside, trimetafan, dan nitrogliserin iv biasan)a perlu untuk mengontrol
tekanan darah selama anestesi umum. Penambahan 5-$0 mg Babetalol iv uga
efektif untuk mengontrol respon hipertensi terhadap intubasi dan tidak
menganggu aliran darah plasenta. /arena 2g berpotensiasi terhadap relaksan otot,
dosis relaksan otot nondepolarisasi harus dikurangi pada pasien )ang menerima
terapi 2g dan dipantau melalui stimulator saraf perifer.
$$# Pen)akit ;antung$,3
Perubahan kardiovaskuler sehubungan dengan kehamilan, persalinan, dan
kelahiran dapat men)ebbakan pen)akit antung dekompensasi pada !anita hamil"' parturien# selama periode tersebut. 2eskipun keban)akan pasien mengalami
pen)akit antung rematik, akibat kehamilan, lebih ban)ak parturien )ang
menunukkan lesi antung kongenital. Penanganan anestetik dilakukan dengan
teknik )ang secara langsung meminimalkan pertambahan tekanan darah pada saat
persalinan dan kelahiran anin. Pentalaksanaan khusus pada lesi )ang bervariasi
didiskusikan di bab lain. Pasien dapat dibagi menadi $ sampai ' kelompok.
Pasien pada kelompok $ mencakup mereka dengan pen)akit katup mitral,
29
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
28/48
insufisiensi aorta atau lesi kongenital dengan shunt kiri ke kanan. nestesi
regional pada pasien-pasien ini akan lebih bermanfaat utaman)a anestesi epidural
kontin)u. 8nduksi simpatektomi menurunkan baik preload maupun afterload,
mengurangi kongesti pulmonal, dan pada beberapa kasus meningkatkan curah
antung.
Pasien pada kelompok ' mencakup mereka dengan stenosis aorta, lesi
kongenital dengan shunt kiri kanan ke kiri atau dua arah, atau hipertensi pulmonal
primer. nestesi regional umumn)a mengganggu pada kelompok ini. Penurunan
aliran balik "preload# atau afterload biasan)a ditoleransi buruk. Pasien-pasien ini
lebih baik ditangani di ba!ah opioid intraspinal saa, medikasi sistemik, blok
saraf pudendus, atau anestesi umum "ika perlu#.
$'#
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
29/48
sirkulasi )ang tiba-tiba. @eala klinis a!al memperlihatkan tromboembolisme
paru akut, emboli udara vena, septikemia luas, atau ruptur hepatik atau perdarahan
serebral pada pasien dengan to*emia.
Penanganan antara lain resusitasi kardiopulmoner )ang agresif, stabilisasi, dan
pera!atan suportif. Saat gagal antung teradi sebelum ba)i lahir, kompressi dada
merupakan tindakan )ang paling baik. /ompressi aortokaval mengganggu
resusitasi pada posisi supine, sementara kompressi dada kurang efektif pada posisi
miring ke lateral. Selain itu, cara terbaik persalinan )ang menamin keamanan
maternal dan anin adalah persalinan dengan seksio sesaria darurat. Sekali pasien
teresusitasi, stabilisasi dengan ventilasi mekanik, cairan, dan inotropik sangat baik
dilakukan disertai pemantauan invasif. toni uteri diterapi dengan oksitosin dan
metilergometrin, sementara koagulopati signifikan diterapi dengan faktor
koagulasi dan trombosit berdasarkan penemuan laboratorium.
$3# Perdarahan Postpartum
/ompilkasi ini biasan)a diduga teradi ika kehilangan darah postpartum lebih
dari 500 mB. (ampir 4 parturien mengalami perdarahan postpartum, dimana
biasan)a berhubungan dengan kala tiga lama, preeklampsia, gestasi multipel,
persalinan dengan forsep, dan episiotemi mediolateral. Pen)ebab )ang sering
antara lain atoni uteri, retensi plasenta, laserasi obstetrik "alan lahir#, inversio
uteri, dan penggunaan Jat tokolitik sebelum kala pengeluaran. toni sering
berhubungan dengan overdistensi uterus "gestasi multipel dan polihidramnion#.
@angguan pembekuan uga dapat bertanggung a!ab "arang#.
Seorang anestesiologis biasan)a dikonsul untuk pemberian resusitasi cairan
"dan darah#, begitu uga untuk pemberian anestesi, sehingga pemeriksaan teliti
pada vagina, serviks, dan uterus perlu dilakukan. Baserasi perineum biasan)adapat diperbaiki dengan infiltrasi anestesi lokal atau blok saraf pudendus.
2eskipun direncanakan pemberian anestesi epidural dan spinal pada sentra )ang
dilengkapi fasilitas untuk itu setelah pemeriksaan pasien, suplementasi dengan
opioid, nitrit oksida, atau keduan)a mungkin diperlukan. Cila ditemukan
hipovolemia, induksi anestesi spinal atau epidural dikontraindikasikan. nestesi
umum biasan)a dibutuhkan untuk masase uterus bimanual, ekstraksi manual
retensi plasenta, pengembalian inversio uterus, atau penahitan laserasi )ang besar.
31
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
30/48
toni uterus harus diterapi dengan oksitosin "'0-30 :EB iv drips#, metilergometrin
"0,' mg 82#. Baparatomi emergensi dan histerektomi mungkin diperlukan pada
sentra tertentu "arang#. Bigasi cepat arteri iliaka interna "hipogastrik# dapat
membantu menghindari histerektomi untuk mengurangi kehilangan darah.
2.#.2 Anestesi a$a Se&sio Sesarea
Seksio sesarea merupakan lahirn)a anin melalui insisi dinding abdomen
"laparotomi# dan dinding uterus "histerektomi#. efinisi ini tidak mencakup
pengeluaran anin pada kasus ruptur uteri atau pada kasus kehamilan abdomen.$3
2.#.2.1 In$i&asi Se&sio Sesarea
$# 8ndikasi bsolut
2enurut Dor!itJ indikasi absolut seksio sesarea dibagi atas
a. Cerasal dari ibu
i. 8nduksi persalinan )ang gagal
ii. Proses persalinan tidak mau "distosia persalinan#
iii. isproporsi sefalopelvik
b. :teroplasenta
i. Cedah uterus sebelumn)a "sesar klasik#
ii. i!a)at ruptur uterus
iii. &bstruksi alan lahir "fibroid#
iv. Plasenta previa, abruptio plasenta berukuran besar
c. ;anin
i. @a!at aninE hasil pemeriksaan anin tidak me)akinkan
ii. Prolaps tali pusat
iii. 2alpresentasi anin'# 8ndikasi elatif
8ndikasi relatif dalam seksio sesarea terbagi atas $'
a. ri!a)at ibu
i. bedah sesar elektif berulang
ii. pen)akit ibu
b. uteroplasenta
i. ri!a)at bedah uterus sebelumn)a
32
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
31/48
ii. presentasi funik pada saat persalinan
c. anin
i. malpresentasi anin
ii. makrosomia
iii. kelainan anin
2.#.2.2.Kontrain$i&asi Se&sio Sesarea
/ontraindikasi tindakan seksio sesarea meliputi infeksi piogenik dinding
abdomen, anin abnormal )ang tidak dapat hidup, anin mati "kecuali untuk
men)elamatkan n)a!a ibu# dan kurangn)a fasilitas, perlengkapan atau tenaga
)ang sesuai.3,4
2.#.2.# Anestesi Pa$a Se&sio Sesarea1#'1#
1) Anestesi Regional
Pelaksanaan blok epidural E blok spinal bersifat spesialistik, sehingga
sebaikn)a diserahkan kepada dokter ahli anastesia. Sebagai gambaran, berikut ini
dikemukakan beberapa hal tentang anastesia epidural atau spinal.
alam melakukan tindakan kecil pada obstetri dan ginekologi, seperti
penahitan kembali luka episiotomi, dilatasi dan kuretase, atau biopsi dianurkan
untuk melakukan anastesia secara intravena "lebih mudah dan aman#. inegara
)ang sudah mau, keban)akan kasus persalinann)a memerlukan tindakan
anastesia lumbal, sakral, atau kaudal.
o Analgesi/blok epidural (lumbal) < sering digunakan untuk persalinan per
vaginam.
o Anestesi epidural atau spinal : sering digunakan untuk persalinan perabdominamEsectio cesarea.
Keuntungan :
2engurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga keadian depresi anin
dapat dicegahEdikurangi.
8bu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam
persalinan.
33
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
32/48
isiko aspirasi pulmonal minimal "dibandingkan pada tindakan anestesi
umum#
;ika dalam peralanann)a diperlukan sectio cesarea, alur obat anestesia
regional sudah siap.
Kerugian :
$. (ipotensi akibat vasodilatasi "blok simpatis#
'. Faktu mula kera "time of onset# lebih lama
3. /emungkinan teradi sakit kepala pasca punksi. "Post Dural Punction
HeadacheE PP(#
4. :ntuk persalinan per vaginam, stimulus n)eri dan kontraksi dapat menurun,
sehingga kemauan persalinan dapat menadi lebih lambat.
Kontraindikasi :
a Pasien menolak
! 8nsufisiensi utero-plasenta
c S)ok hipovolemik
d 8nfeksi E inflamasi E tumor pada lokasi ineksi
e Sepsis
f @angguan pembekuan
g /elainan SSP tertentu
"eknik :
Pasang line infus dengan diameter besar, berikan 500-$000 cc cairan
kristaloid "inger Baktat#.
$5-30 menit sebelum anestesi, berikan antasida
&bservasi tanda vital
=i$ural posisi pasien lateral dekubitus atau duduk membungkuk,
dilakukan punksi antara vertebra B'-B5 "umumn)a B3-B4# dengan
arumEtrokard. uang epidural dicapai dengan perasaan Ohilangn)a tahanan
pada saat arum menembus ligamentum flavum.
Sinal > subara&noi$ posisi lateral dekubitus atau duduk, dilakukan punksi
antara B3-B4 "di daerah cauda e#uina medulla spinalis#, dengan arum E
trokard. Setelah menembus ligamentum flavum "hilang tahanan#, tusukan
34
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
33/48
diteruskan sampai menembus selaput duramater, mencapai ruangan
subaraknoid. 8dentifikasi adalah dengan keluarn)a cairan cerebrospinal, ika
st)let ditarik perlahan-lahan.
/emudian obat anestetik diineksikan ke dalam ruang epidural E subaraknoid.
/eberhasilan anestesi diui dengan tes sensorik pada daerah operasi,
menggunakan arum halus atau kapas.
;ika dipakai kateter untuk anestesi, dilakukan fiksasi. aerah punksi ditutup
dengan kasa dan plester.
/emudian posisi pasien diatur pada posisi operasi E tindakan selanutn)a.
@ambar '.$ %ara Pemberian nestesi egional
$!at anestetik yang digunakan
Bidocain $-5, bupivacain 0.'5-0.=5, atau chlorprocain '-3 .osis )ang
dipakai untuk anestesi epidural lebih tinggi daripada untuk anestesi spinal.
Komplikasi yang mungkin ter%adi
;ika teradi ineksi subarachnoid )ang tidak diketahui pada rencana anestesi
epidural dapat teradi total spinal anesthesia, karena dosis )ang dipakai lebih
tinggi. @eala berupa nausea, hipotensi dan kehilangan kesadaran, dapat sampai
disertai henti napas dan henti antung. Pasien harus diatur dalam posisi telentang E
35
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
34/48
supine, dengan uterus digeser ke kiri, dilakukan ventilasi &' $00 dengan mask
disertai penekanan tulang cricoid, kemudian dilakukan intubasi. (ipotensi
ditangani dengan memberikan cairan intravena dan ephedrine.
8neksi intravaskular ditandai dengan gangguan penglihatan, tinitus, dan
kehilangan kesadaran. /adang teradi uga serangan keang. (arus dilakukan
intubasi pada pasien, menggunakan $.0 N $.5 mgEkgCC suksinilkolin, dan
dilakukan hiperventilasi untuk mengatasi asidosis metabolik.
/omplikasi neurologik )ang sering adalah rasa sakit kepala setelah punksi
dura. 1erapi dengan istirahat baring total, hidrasi "G3 BEhari#, analgesik, dan
pengikat E korset perut "abdominal binder#.
2) Anestesi Umum
1indakan anestesi umum digunakan untuk persalinan per abdominam E sectio
cesarea.
&ndikasi :
$. @a!at anin.
'. da kontraindikasi atau keberatan terhadap anestesia regional.
3. iperlukan keadaan relaksasi uterus.
Keuntungan :
$. 8nduksi cepat.
'. Pengendalian alan napas dan pernapasan optimal.
3. isiko hipotensi dan instabilitas kardiovaskular lebih rendah.
Kerugian :
$. isiko aspirasi pada ibu lebih besar.'. apat teradi depresi anin akibat pengaruh obat.
3. (iperventilasi pada ibu dapat men)ebabkan teradin)a hipoksemia dan asidosis
pada anin.
4. /esulitan melakukan intubasi tetap merupakan pen)ebab utama mortalitas dan
morbiditas maternal.
"eknik :
36
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
35/48
$. Pasang line infus dengan diameter besar, antasida diberikan $5-30 menit
sebelum operasi, observasi tanda vital, pasien diposisikan dengan uterus digeser E
dimiringkan ke kiri.
'. ilakukan preoksigenasi dengan &' $00 selama 3 menit, atau pasien diminta
melakukan pernapasan dalam seban)ak 5 sampai $0 kali.
3. Setelah regio abdomen dibersihkan dan dipersiapkan, dan operator siap,
dilakukan rapid-se#uence induction dengan propofol ' N '.5 mgEkgCC atau
ketamine $-'mgEkg dan $,5 mgEkgCC suksinilkolin.
4. ilakukan penekanan krikoid, dilakukan intubasi, dan balon pipa endotrakeal
dikembangkan. ialirkan ventilasi dengan tekanan positif.
5. &'-D'& 50-50 diberikan melalui inhalasi, dan suksinilkolin diineksikan
melalui infus. apat uga ditambahkan inhalasi $.0 sevofluran, 0.=5 isofluran,
atau 0.5 halotan, sampai anin dilahirkan, untuk mencegah ibu bangun.
6. &bat inhalasi dihentikan setelah tali pusat diepit, karena obat-obat tersebut
dapat men)ebabkan atonia uteri.
=. setelah melahirkan ba)i dan plasenta, '0 8: oksitosin didrip 8V dan 0,' mg
methergin 82E dalam $00 ml normal salin di drip perlahan.
. Setelah itu, untuk maintenance anestesi digunakan teknik balans
"D'&EnarkotikErelaksan#, atau ika ada hipertensi, anestetik inhalasi )ang kuat
uga dapat digunakan dengan konsentrasi rendah.
7.
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
36/48
2acam-macam anestesi intravena
a# Pentotal "golongan barbiturate#Penggunaan pentotal dalam bidang obstetri dan ginekologi ban)ak dituukan
untuk induksi anestesia umum dan sebagai anestesia singkat.
Dosis pentotal
osis pentotal )ang dianurkan adalah 5 mgEkg CC dalam larutan ',5
dengan p( $0., tetapi sebaikn)a han)a diberikan 50-=5 mg.
Keuntungan pentotal
%epat menimbulkan rasa mengantuk "sedasi# dan tidur "hipnotik#.
38
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
37/48
1ermasuk obat anestesia ringan dan keran)a cepat.
1idak terdapat delirium
%epat pulih tanpa iritasi pada mukosa saluran napas.
Komplikasi pentotal
Bokal "akibat ekstravasasi#, dapat men)ebabkan nekrosis
asa panas "bila pentotal langsung masuk ke pembuluh darah arteri#
epresi pusat pernapasan
eaksi vertigo, disorientasi, dan anfilaksis
Kontraindikasi pentotal
Pentotal merupakan kontraindikasi pada pasien-pasien )ang disertai keadaan
berikut
@angguan pernafasan
@angguan fungsi hati dan ginal
nemia
lergi terhadap pentotal
pabila dilakukan anestesi intravena menggunakan pentotal, sebaikn)a
pasien dira!at inap karena efek pentotal masih diumpai dalam !aktu '4 am,
dan hal ini membaha)akan bila pasien sedang dalam peralanan.
b# /etamin
/etamin termasuk golongan non barbiturat dengan aktivitas Orapid setting
general anaesthesia, dan diperkenalkan oleh omine dan %arses pada tahun
$765.
Sifat ketamin
o
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
38/48
o 2en)ebabkan depresi pernapasan )ang ringan "vasodilatasi bronkus#
Premedikasi pada anestesia umum ketamin
Pada anestesia umum )ang menggunakan ketamin, perlu dilakukan
premedikasi dengan obat-obat sebagai berikut
Sulfas atropin, untuk mengurangi timbuln)a rasa mual E muntah
Valium, untuk mengurangi disorientasi dan halusinasi
Dosis ketamin
osis ketamin )ang dianurkan adalah $-' mgEkg CC, dengan lama kera
sekitar $0-$5 menit. osis ketamin )ang dipakai untuk tindakan Q /
"dilatasi dan kuretase# atau untuk reparasi luka episiotomi cukup 0,5 N $
mgE/g CC.
&ndikasi anestesi ketamin
Pada opersasi obstetri dan ginekologi )ang ringan dan singkat
8nduksi anastesia umum
Cila ahli anastesia tidak ada, sedangkan dokter memerlukan tindakan
anastesia )ang ringan dan singkat.
Kontra indikasi anastesia ketamin 'ketalar
(ipertensi )ang melebihi $50 E $00 mm(g
ekompensasi kordis
/elainan i!a
Komplikasi anastesia ketamin
1eradi disorientasi
2ual E muntah, diikuti aspirasi )ang dapat membaha)akan pasien dan
dapat menimbulkan pneumonia. :ntuk menghindari teradin)a komplikasi karena tindakan anastesia
sebaikn)a dilakukan dalam keadaan perut E lambung kosong.
Setelah pasien dipindahkan ke ruangan inap, pasien diobservasi dan
posisi tidurn)a dibuat miring "ke kiri E kanan#, sedangkan letak kepalan)a
dibuat sedikit lebih rendah.
c# nastesia analgesia dengan valium
40
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
39/48
Valium tergolong obat penenang "tranHuiliJer#, )ang bila diberikan dalam
dosis rendah bersifat hipnotis. &bat ini arang digunakan secara sendiri
"tunggal#, dan selalu diberikan secara 8V bersama dengan ketamin, dengan
tuuan mengurangi efek halusinasi ketamin.
Dosis (alium
$0 g 8V atau 82. Cila digunakan untuk induksi anastesi, dosis n)asebesar 0,'
N 0,6 mgEkg CC.
d# iprivan
/omposisi diprivan adalah sebagai berikut
$0 min)ak kacang kedelai
$,' fosfatida telur
','5 gliserol
/eseluruhann)a merupakan larutan $ dalam air, dalam bentuk emulsi.
iprivan sangat baik karena tidak memerlukan obat premedikasi. isamping
itu kesadaran pasien pulih dengan cepat, tanpa teradi perubahan apapun.
iprivan uga tidak menimbulkan depresi pusat pernafasan ataupun gangguan
antung. &leh karena itu, ketika diprivan digunakan untuk pertama kalin)a
pada tahun $7==, obat ini langsung menduduki tempat tertinggi untuk
kepentingan operasi-operasi )ang ringan dan singkat.
2.'. Anestesi Pa$a 9aaratomi (ine&ologi $an Non (ine&ologi2.'.1 9aaratomi
Pengertian laparatomi adalah insisi pembedahan melalui dinding perut atau
abdomen. Baparatomi merupakan operasi )ang dilakukan untuk membuka
abdomen "bagian perut#$4
a. 8ndikasi.
1indakan laparatomi biasa dipertimbangkan atas indikasi appendicitis,
hernia, kista ovarium, kanker serviks, kanker ovarium, kanker tuba falopi,
41
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
40/48
kanker uterus, kanker hati, kanker lambung, kanker kolon, kanker kandung
kemih, kehamilan ektopik, mioma uteri, peritonitis dan pangkreas.
b. ;enis-enis.
Baparatomi terdiri dari beberapa enis diantaran)a adalah
$# ndrenalektomi pengakatan salah satu atau kedua kelenar adrenal.
'# ppendiktomi operasi pengangkatan apendiks.
3# @astrektomi pengangkatan sepertiga distal lambung "duodenumE
eunum, mengangkat sel-sel penghasil gastrin dalam bagian sel
priental#.
4# (isterektomi operasi pengangkatan bagian uterus.
5# /olektomi seksisi bagian kolon atau seluruh kolon.
6# Defrektomi operasi pengangkatan ginal.
=# Pankreatektomi eksisi pangkreas.
# Prostatektomi operasi pengangkatan prostate.7# Seksio sesaria pembedahan untuk melahirkan anin dengan membuka
dinding ovarium.
$0# Sistektomi operasi pengangkat kandung kemih.
$$# Salpingo oofarektomi operasi pengangkat satu atau kedua tuba falopi
dan ovarium.
$'# Vagotomi pemotongan saraf vagus untuk menurunkan asam lambung
dan mengurangi stimulasi kolgenerik pada sel parietal dan
membuatn)a kurung responsive terhadap gastric.
2anaemen anestesi pada pasien )ang menalani pembedahan laparoskopi
harus mengakomodasi kebutuhan pembedahan dan sesuai dengan perubahan
fisologis )ang teradi selama pembedahan. Peralatan pemantauan disediakan
untuk deteksi dini komplikasi. Pemulihan anestesi harus cepat dengan efek
residual )ang minimal, dan antisipasi kemungkinan prosedur laparoskopi berubah
menadi laparotomi.$4,$5,$6
2.'.2 =%aluasi Pasien Preoerasi "an Preme$i&asi
/ontra indikasi medis pembedahan laparoskopi adalah relatif. Pembedahan
laparoskopi telah berhasil dilakukan pada pasien )ang mendapat antikoagulan,
!anita hamil, dan obesitas morbid.
Pneumoperitoneum tidak dikehendaki pada pasien dengan peningkatan tekanan
intracranial "tumor, h)drocephalus, trauma kepala#, hipovolumia,
ventrikuloperitoneal shunt, dan peritoneougular shunt. Pneumoperitoneum dapat
dilakukan secara aman pada pasien dengan shunt ini, dengan melakukan klem
pada shunt sebelum insuflasi peritoneum.
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
41/48
secara klinis tidak signifikan pada pasien glaucoma. Baparoskopi tanpa gas dapat
menadi alternatif laparoskopi )ang aman untuk semua kasus ini.
&leh karena efek samping peningkatan tekanan intraabdominal pada fungsi
ginal, pasien dengan gagal ginal harus mendapat perhatian khusus untuk
mengoptimalkan hemodinamik selama pneumoperitoneum, dan menghindari
penggunaan obat N obat nefrotoksik. Pada pasien dengan pen)akit respirasi,
laparoskopi lebih dipilih dibandingkan dengan laparotomi oleh karena disfungsi
respirasi pasca operasi lebih ringan.
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
42/48
dengan gagal antung kongestif )ang berat dan insufisiensi katup )ang terminal
lebih cenderung mengalami komplikasi kardiak daripada pasien denganpen)akit
antung iskemik selama laparoskopi. :ntuk pasien seperti ini keuntungan
laparoskopi pasca operasi harus dipertimbangkan dengan resiko intraoperasi
dalam menentukan pilihan apakah laparotomi atau laparoskopi.$,$7
2.'.# Te&ni& Anestesi
Pendekatan anestesi untuk operasi laparoskopi meliputi infiltrasi anestesi
lokal dengan sedatif intravena, anestesi epidural dan spinal, dan anestesi umum.
Pemilihan teknik anestesi tidak merupakan penentu dalam outcome pasien.
1idak ada teknik anestesi )ang secara klinis lebih superior dari pada teknik
lain, anestesi umum dengan ventilasi terkontrol tampakn)a merupakan teknik)ang paling aman untuk operasi laparoskopi.
nestesi lokal dibatasi untuk prosedur laparoskopi ginekologi singkat
"sterilisasi tuba perlaparoskopi, transfer intrafallopi# pada orang muda, sehat dan
pun)a motivasi. Falaupun pemulihan pasca operasi cepat, namun perasaan tidak
enakEn)aman pada pasien, dan visualisasi organ N organ intraabdomen )ang tidak
optimal merupakan pengecualian penggunaan teknik anestesi lokal ini untuk
laparoskopi kolesistektomi.
lternatif anestesi regional untuk operasi laparoskopi adalah anestesi epidural
dan spinal. nestesi regional ini tidak dianurkan sebagai teknik anestesi tunggal
karena pada operasi laparoskopi membutuhkan level blok )ang tinggi, perubahan
posisi )ang ekstrem, dan adan)a pneumoperitoneum )ang bisa men)ebabkan
gangguan mekanik respirasi. Baparoskopi ini membutuhkan blok pada level )ang
tinggi untuk mendapat relaksasi otot )ang lengkap dan untuk mencegah iritasi
diafragma )ang disebabkan oleh insuflasi gas dan manipulasi pembedahan.
Pada anestesi umum dengan intubasi endotrakea dan pemberian pelumpuh otot
disertai pemberian ventilasi tekanan positif lebih disukai karenan beberapa
alasan adan)a resiko regurgitasi )ang disebabkan peningkatan tekanan
intraabdominal saat insuflasiK perlun)a ventilasi terkontrol untuk mencegah
hiperkapnea, dibutuhkan tekanan inspirsi )ang tinggi secara relatif karena
pneumoperitoneumK kebutuhan relaksasi otot selama pembedahan karena tekanan
insuflasi )ang rendah, men)ediakan visualisasi )ang lebih baik, mencegah
pergerakan pasien )ang tidak diinginkan.
44
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
43/48
Pada saat induksi anestesi penting untuk menghindari inflasi lambung selama
ventilasi karena hal ini akan meningkatkan resiko trauma lambung saat insersi
trokars. Pemasangan pipa nasogastrik dan dekompresi lambung untuk
meminimalkan resiko perforasi organ visceral saat insersi trokar dan
mengoptimalkan visualisasi. 8ntubasi memberikan keuntungan pada pasien
obesitas untuk mengurangi hipoksemia, hiperkarbia, dan aspirasi. Penggunaan
teknik ventilasi spontan tidak dianurkan dalam perspektif adan)a
pneumoperitoneum intraoperasi dan posisi pasien.
Selama pneumoperitoneum kontrol ventilasi disesuaikan untuk
mempertahankan P
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
44/48
prosedur )ang pendek untuk pasien one da) care "&%#. Pemantauan kontin)u
terhadap p( esophagus dan kondisi klinis gagal mendeteksi refluk esophageal
pada pasien )ang menalani laparoskopi ginekologi dengan menggunakan B2.
:ntuk laparoskopi abdomen atas dan laparoskopi kolesistektomi dengan dengan
tekanan intraabdomen )ang tinggi, refluk esophageal tidak bisa diperkirakan dan
meningkatkan resiko regurgitasi pasif isi lambung. Penggunaan ballon pipa
endotrakeal mengurangi resiko aspirasi asam lambung karena refluk isi lambung.
'# Pelumpuh otot
Pemilihan obat N obat pelumpuh otot tergantung pada laman)a operasi dan
profil efek samping obat secara individual. everse terhadap obat pelumpuh otot
dengan neostigmin meningkatkan teradin)a mual muntah pasca operasi "P&DV#
setelah laparoskopi dibandingkan dengan pemulihan secara spontan, dan beberapa
klinisi menghindari reverse ini. Damun penelitian )ang lain menemukan tidak ada
efek pada insiden P&DV berkaitan dengan penggunaan neostigmin, khususn)a
pasien )ang menalani laparoskopi ginekologi )ang direncanakan ra!at alan,
penggunaan neostigmin dan glikopirolat tidak meningkatkan insiden atau beratn)a
P&DV. Cahkan adan)a residu pelumpuh otot )ang sedikit men)ebabkan geala
dan tanda distress )ang harus dihindari. Selanutn)a keuntungan tidak memakai
neostigmin harus diseimbangkan dengan resiko ketidakadekuatan reverse
pelumpuh otot
3# Ditrous &*ide "D'
Penggunaan D'& selama prosedur laparoskopi masih kontroversi karena
kemampuan D'& untuk berdifusi kedalam lumen usus )ang men)ebabkan
distensi, gangguan lapangan pembedahan, dan meningkatkan mual muntah pasca
operasi, namun secara klinis tidak signifikan pada prosedur pendek dan sedang.
D'& lebih mudah larut "309# dari pada Ditrogen "D '#, ruang udara tertutup akan
mengakumulasi D'& lebih cepat dari eliminasi D'.
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
45/48
laparoskopi ginekologi, mendapatkan penurunan mual muntah pasca operasi dari
47 menadi $= bila tidak menggunakan D'&.
4# &bat 8nduksi
Propofol merupakan obat induksi pilihan karena non emetogenik dan
pemulihann)a )ang baik. Propofol memberikan efek samping pasca operasi )ang
lebih kecil.
5# &bat nestesi 8nhalasi
(alotan meningkatkan insiden aritmia pada prosedur laparoskopi, khususn)a
bila teradi hiperkarbia penggunaan halotan sudah digantikan oleh obat N obat
inhalasi )ang baru seperti isofluran, desfluran, dan sevofluran )ang mempun)aiefek depresi miokardium lebih rendah dan kurang aritmogenik.
6# nalgesia
&pioid masih merupakan komponen penting untuk teknik balans anestesi
umum untuk prosedur laparoskopi. &pioid kera pendek seperti fentan)l,
alfentan)l dan remifentan)l bisa digunakan intraoperatif untuk mencegah stimulus
pembedahan )ang hebat. /esalahan interpretasi hasil kolangiografi intraoperasi
selama laparoskopi kolesistektomi dapat teradi karena penggunaan opioid dapat
men)ebabkan spasme spinkter oddi. Spasme spinkter oddi )ang disebabkan oleh
opioid bisa dila!an dengan beberapa obat seperti glucagon dan nalokson.
Falaupun laparoskopi kolesistektomi merupakan prosedur invasif )ang
minimal, namun tetap berhubungan dengan n)eri intraabdomen, n)eri insisional,
dan n)eri bahu setelah operasi. &bat N obat analgesia multimodal kombinasi
dengan opioid, DS8 dan anestesi lokal infiltrasi sangat efektif mengurangi
dosis opioid untuk meminimalkan efek samping. Pemberian obat anestesi lokal
melalui alur intraperitoneum sangat sederhana dan tidak melibatkan blok
neuroaksial, khususn)a untuk pasien anestesi ra!at alan. Pemberian obat anestesi
lokal bupivakain 0,'5 50 N '00mg dalam volume $0 N $00 ml, signifikan
mengurangi n)eri )ang teradi.
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
46/48
2.'.' -ual $an -untah Pas:a erasi ?PN!)
P&DV merupakan salah satu keluhan utama )ang umum teradi uga
merupakan geala )ang sangat mencemaskan setelah prosedur laparoskopi "40 N
=5 pasien# dan merupakan faktor )ang paling penting )ang men)ebabkan
laman)a pera!atan rumah sakit setelah anestesi. Penggunaan opioid intraoperasi
secara signifikan meningkatkan insiden P&DV masih kontroversial. rainase isi
lambung uga mengurangi insiden P&DV. Pengurangan dosis opioid dengan obat
N obatan analgesia multimodal bisa menurunkan insiden P&DV. Selektif reseptor
antagonis 5 (1, ondansetron dengan dosis 4 mg efektif sebagai profilaksis
terhadap emesis pasca operasi laparoskopi. Penelitian )ang lain mendapatkan
tidak ada perbedaan antara ondansetron 4 mg dan sikliJin 50 mg sebagai
antiemesis pada pasien )ang menalani laparoskopi ra!at alan. Faktu )ang tepat
pemberian ondansetron ditemukan lebih signifikan sebagai antiemesis pada akhir
pembedahan dibandingkan pemberian saat preinduksi. Pendekatan multimodal
untuk mencegah P&DV bisa dilakukan dengan menggunakan obat kombinasi
droperidol 0,6'5 N $ mg, antagonis 5 (13 "ondansetron 4 mg atau dolasetron '.5
N 5 mg#, dan deksamethason 4 N mg, disertai dengan hidrasi )ang cukup,
penggunaan dosis minimal opioid.
2.'.* -onitoring
Pemantauan intraoperasi standar dianurkan untuk semua pasien )ang
menalani prosedur dengan akses )ang minimal. 2onitor standar )ang
digunakan pulse rate, kontn)u
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
47/48
Pemantauan
-
7/25/2019 BAB II anestesi obgyn
48/48
isfungsi paru dan diafragma masih tetap teradi setelah paling tidak dalam '4
am pasca operasi laparoskopi kolesistektomi sehingga Pa&'masih rendah setelah
laparoskopi kolesistektomi. Peningkatan kebutuhan oksigen teradi setelah operasi
laparoskopi, untuk itu harus diberikan oksigen pasca operasi bahkan pada pasien
sehat. Pen)ebab disfungsi ini adalah peregangan diafragma selama
pneumoperitoneum. isfungsi diafragma oleh karena aferen )ang berasal dari
kandung empedu atau aferen somatic )ang berasal dari dinding abdomen
mendesak aksi inhibisi dari nervus prenikus. Pada pengukuran spirometri paru,
fungsi paru seperti +%, +