REVISIÓN

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DESARROLLO TERAPÉUTICO Y ORGANIZATIVO ENRELACIÓN CON LA PATOLOGÍA CEREBROVASCULAR

La elevada prevalencia de la patología cerebrovascular ocasionaun gran impacto sanitario a nivel económico y social, y es la pri-mera causa de discapacidad en países desarrollados. En las últi-mas décadas, diversas opciones terapéuticas han permitido me-jorar el pronóstico de los pacientes con ictus.

Medidas no farmacológicas, como la atención precoz porneurólogos en centros especializados [1] o el ingreso en unida-des de ictus [2-4], han demostrado reducir la morbimortalidad yla dependencia a largo plazo de los pacientes que sufren un ic-tus agudo. Desde el punto de vista farmacológico, desde hacemás de cinco años está aprobado en Europa el tratamiento trom-bolítico con activador tisular del plasminógeno endovenoso enlas primeras tres horas desde el inicio de los síntomas. Esta es-trecha ventana terapéutica puede ampliarse hasta seis u ochohoras utilizando técnicas de resonancia magnética multimodal,que permiten conocer la existencia de tejido cerebral en riesgo ysalvable, o utilizando dispositivos trombolíticos intraarterialescon menor riesgo de complicaciones sistémicas, técnicas reali-zadas únicamente en centros altamente especializados. La reca-nalización arterial a tiempo persigue restablecer el flujo sanguí-neo en la zona cerebral afectada y minimizar la lesión final, ypermite una situación funcional favorable hasta en el 50% delos pacientes tratados. Como contrapartida, en algunos casos, lapropia reperfusión puede ocasionar mayor daño por transforma-ción hemorrágica, que puede ser grave hasta en el 2-4% de lospacientes.

Por otra parte, la atención en unidades especializadas per-mite, además de administrar fármacos trombolíticos cuando es-tén indicados, el estricto control hemodinámico, metabólico yneurológico, la prevención y tratamiento de complicaciones, elestudio etiológico completo y rápido, y la atención por profe-sionales médicos y de enfermería especializados.

En la declaración de Helsinborg del año 2006, se estableciócomo uno de los objetivos para el año 2015 el garantizar que to-dos los pacientes con ictus tengan acceso urgente a una atenciónespecializada [5]. La realidad muestra que un pequeño porcen-taje de pacientes con ictus recibe atención especializada. Inclu-so en países organizados y desarrollados, quedan aún lagunasgeográficas sin recursos para ofrecer el ingreso en unidades deictus, atención neurológica precoz y terapias de reperfusión. EnEspaña existen actualmente 35 unidades de ictus distribuidas enlas distintas comunidades autónomas, aunque una parte de lapoblación, en función de su lugar de residencia, no tiene aún ac-ceso a una unidad especializada (Fig. 1).

RETRASO EN LA ASISTENCIA ESPECIALIZADA:PRINCIPAL CAUSA DEL USO LIMITADO DE TRATAMIENTOS TROMBOLÍTICOS

Datos de diversos estudios estiman que menos del 5% de los pa-cientes con ictus isquémico son tratados con fármacos trombo-líticos, a pesar de que hasta el 30% de pacientes tiene criteriospara recibir el tratamiento [6,7]. La principal razón es la inacce-sibilidad por parte de los pacientes a un centro hospitalario concapacidad para administrar dicho tratamiento durante las prime-ras horas desde el inicio de los síntomas [8-10]. Determinadosfactores se han asociado al rápido acceso a centros especializa-dos, como es el uso de los servicios de emergencias médicas, elinicio súbito de los síntomas o el estar acompañado en el mo-mento del ictus [11-14].

El retraso hasta la llegada del paciente a un centro especiali-zado no sólo es una de las principales causas de exclusión parael tratamiento fibrinolítico, sino que también comporta una peor

EL ACCESO PRECOZ A CENTROS DE REFERENCIA DE ICTUS OFRECE BENEFICIO CLÍNICO: EL CÓDIGO ICTUS

Resumen. Introducción. La atención especializada en centros de referencia, el ingreso en unidades de ictus y el tratamientotrombolítico han demostrado ser herramientas terapéuticas eficaces en el tratamiento de los pacientes con ictus agudo. El ac-ceso de los pacientes a estos tratamientos no es universal, y depende en gran medida de la organización territorial. El esta-blecimiento de sistemas del Código Ictus permite el rápido acceso a centros de referencia en patología cerebrovascular, concapacidad de ofrecer técnicas diagnósticas y terapéuticas especializadas, a todos los pacientes con ictus agudo dentro de unárea geográfica. Estos sistemas requieren de la coordinación entre los sistemas de emergencias médicas y los centros hospi-talarios del área, y consisten en el aviso y traslado urgente de los pacientes con sospecha de ictus al centro de referencia máscercano. El traslado directo de los pacientes al centro de referencia por parte de los sistemas de emergencias médicas permi-te una atención más precoz, mayor opción de recibir terapias trombolíticas y, sobre todo, mejor evolución clínica en compa-ración con una primera asistencia en centros comunitarios y posterior traslado. Desarrollo. Este trabajo revisa las limitacio-nes actuales a una atención especializada y los beneficios que ofrece la instauración de sistemas del Código Ictus, basándo-se en la experiencia de cuatro años en la región del Barcelonès Nord i Maresme. [REV NEUROL 2008; 47: 427-33]Palabras clave. Atención prehospitalaria. Código Ictus. Ictus agudo. Red asistencial de ictus. Sistemas de emergencias médicas.

Aceptado tras revisión externa: 09.09.08.

Unidad de Ictus. Departamento de Neurociencias. Hospital Universitari Ger-mans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona, España.

Correspondencia: Dra. Natalia Pérez de la Ossa Herrero. Unidad de Ictus.Departamento de Neurociencias. Hospital Universitari Germans Trias i Pu-jol. Ctra. Canyet, s/n. E-08916 Badalona (Barcelona). E-mail: 35783npo@comb.es

© 2008, REVISTA DE NEUROLOGÍA

El acceso precoz a centros de referencia de ictus ofrece beneficio clínico: el Código Ictus

N. Pérez de la Ossa-Herrero

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evolución al retrasarse las medidas tera-péuticas generales, por lo que es uno delos objetivos que se deben mejorar. Porotro lado, el tratamiento de reperfusiónserá más eficaz en función de la precoci-dad con la que se administra, y existe me-nos tejido cerebral recuperable a medidaque transcurren los minutos desde el ini-cio de los síntomas.

La adecuada respuesta por parte de lapoblación es imprescindible para reduciral máximo el tiempo hasta la atención es-pecializada. El conocimiento de los sínto-mas sugestivos de ictus y del carácter deemergencia médica por parte de la pobla-ción es aún escaso, a pesar de la mayorsensibilización en los últimos años. El es-tudio CASPR [15] estima que el aviso in-mediato a los sistemas de emergencias mé-dicas por parte de los afectados o sus fami-liares permitiría aumentar el porcentaje depacientes tratados con activador del plas-minógeno tisular (tPA) del 4,3 al 28,6%.Una encuesta realizada a población espa-ñola en el año 2003 muestra que el conoci-miento de aspectos relacionados con la enfermedad cerebrovas-cular es mejorable: aproximadamente la mitad de los encuestadosconoce algún factor de riesgo, sólo una tercera es capaz de citaralgún síntoma de alarma, y la mitad solicitaría ayuda a los servi-cios de transporte sanitario urgente. Respecto a las opciones tera-péuticas, sólo el 25% conoce la existencia de las unidades de ic-tus y el 5% del tratamiento fibrinolítico [16]. Por ello, son necesa-rias campañas educacionales efectivas entre la población.

De todos modos, aunque la respuesta por parte de la pobla-ción y de los servicios de transporte de emergencias sean losideales, es necesario que exista una red coordinada entre los ser-vicios de emergencias médicas y los centros hospitalarios deuna región sanitaria que permita el traslado directo de los pa-cientes con ictus al centro de referencia, donde se centralicen losrecursos necesarios para su tratamiento especializado, así comouna adecuada coordinación a nivel intrahospitalario que permitainiciar las terapias indicadas en el menor tiempo posible.

EL CÓDIGO ICTUS: COORDINACIÓN PARA UN RÁPIDO TRASLADO

El Código Ictus es un sistema de transporte de pacientes cuyoobjetivo es asegurar el acceso a un centro de referencia de pato-logía cerebrovascular a todos los pacientes con ictus agudo en elmenor tiempo posible. El sistema requiere una estrecha coordi-nación dentro de unos límites geográficos definidos entre losservicios de emergencias médicas, los centros de atención pri-maria y hospitales comarcales, y el centro de referencia de ic-tus, donde es posible ofrecer una atención especializada y trata-mientos específicos a los pacientes con patología cerebrovascu-lar aguda de forma continuada.

La activación del Código Ictus se realiza por profesionalessanitarios ante un caso con sospecha de ictus agudo. La activa-ción puede originarse por los servicios de emergencias médicaspartir de una llamada por parte del paciente o familiares, o des-de un hospital comarcal no especializado en ictus o centro de

atención primaria donde se atienda inicialmente al paciente. Enla fase extrahospitalaria, la activación se centraliza en el depar-tamento de coordinación de los servicios de emergencias médi-cas, que notifica por vía telefónica el traslado inmediato al cen-tro de referencia. Mientras, el neurólogo pondrá en marcha elcircuito intrahospitalario, que permitirá la rápida actuación trasla llegada del paciente. En esta fase interviene el servicio de ur-gencias del centro de referencia, el servicio de radiodiagnóstico,el laboratorio, los celadores, el equipo de enfermería de la uni-dad de ictus y el equipo de neurología de guardia, quienes debe-rán trabajar de forma coordinada para asegurar el proceso diag-nóstico y terapéutico adecuado en cada caso con la mayor pre-cocidad posible.

En determinadas ocasiones, las opciones terapéuticas dirigi-das a conseguir una rápida y eficaz recanalización arterial se ba-san en técnicas avanzadas basadas en resonancia magnética mul-timodal o neurorradiología intervencionista, disponibles única-mente en centros de referencia terciarios. Este es el caso de pa-cientes con tiempo de evolución entre tres y seis horas, pacien-tes con contraindicaciones para tratamiento trombolítico sisté-mico por alto riesgo hemorrágico (anticoagulados, cirugía pre-via u otras condiciones) o en pacientes con oclusiones arterialesresistentes a la trombólisis sistémica (frecuente en oclusionesde la arteria basilar o carótida interna intracraneal). Por ello, elsistema del Código Ictus debe considerar varios niveles de aten-ción en función de las posibilidades terapéuticas indicadas encada caso, disponibles en centros de referencia básicos o en cen-tros terciarios (Fig. 2).

El óptimo funcionamiento del Código Ictus depende en granmedida del conocimiento por parte de los profesionales impli-cados (facultativos del departamento de urgencias en los hospi-tales comarcales, médicos generales de centros de atención pri-maria y técnicos, médicos y coordinadores de los servicios deemergencias médicas) de los síntomas sugestivos de ictus y es-calas neurológicas básicas, criterios de activación del CódigoIctus y protocolos establecidos [17].

Figura 1. Unidades de ictus en el estado español.

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El establecimiento de sistemas del Código Ictus ha demos-trado ser eficaz, reduciendo el tiempo desde el inicio de los sín-tomas hasta el acceso a un diagnóstico y tratamiento especiali-zados, y aumentando el número de pacientes atendidos en uni-dades de ictus, así como tratados con fármacos fibrinolíticos[18-20]. Datos publicados por nuestro grupo han demostradoademás el efecto sobre el pronóstico clínico a corto y largo pla-zo del traslado directo de los pacientes con ictus agudo al centrode referencia a través del Código Ictus en comparación con unaprimera atención en hospitales comunitarios y posterior trasla-do, como se detalla más adelante en esta revisión.

SERVICIOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS:UN PUNTO CLAVE EN EL CIRCUITO

Dado que en la mayoría de casos el paciente o sus familiares so-licita ayuda a través de la llamada telefónica a servicios de emer-gencia (061, 112 o similares), el papel de este organismo es cru-cial para asegurar una respuesta adecuada. Los profesionales dela central que reciben el aviso telefónico desde cualquier locali-zación deben interpretar la información facilitada y confirmarmediante preguntas dirigidas el diagnóstico de posible ictus,asegurar el cumplimiento de los criterios de activación del Có-digo Ictus, notificar el caso al neurólogo del centro de referen-cia y activar el traslado preferente del paciente, durante el quese aplican los protocolos médicos de atención prehospitalaria es-tablecidos. La detección de un evento vascular a partir de la in-

formación proporcionada puede ser difícil en ocasio-nes. Algunos estudios refieren que sólo el 30-50% delas llamadas por casos de ictus se reconocen comotales por los telefonistas de los servicios de emergen-cias médicas, y que los términos más utilizados porla población son desviación bucal, debilidad, caída,dificultad para andar o dificultad para hablar [21,22].

Lógicamente, el funcionamiento del circuito de-pende en gran parte de la realización de sesiones in-formativas periódicas dirigidas a los profesionalesimplicados a todos los niveles, lo que ayuda a mante-ner un buen nivel de calidad del sistema. La forma-ción específica en patología cerebrovascular dirigidaa profesionales de los sistemas de emergencias médi-cas ha demostrado aumentar su sensibilidad en el diag-nóstico del 78 al 94% [23], y el desarrollo de progra-mas educacionales a distintos niveles asistencialespermite una reducción en los tiempos de latenciahasta la atención especializada y un aumento del usode trombólisis [24]. La evaluación continua medianteindicadores de calidad en los distintos niveles de lacadena permite conocer la efectividad del sistema yllevar a cabo actuaciones de mejora.

El uso de escalas neurológicas adaptadas a los profesionalesparamédicos que realizan la atención prehospitalaria puede re-sultar útil para facilitar el diagnóstico de episodio vascular agu-do y minimizar los errores diagnósticos, además de ofrecer va-liosa información sobre la evolución del estado neurológico du-rante el traslado hasta el centro de referencia. La Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale [25], ampliamente utilizada y de fácil apli-cación, permite el diagnóstico de un ictus agudo con una gransensibilidad a partir de tres simples ítems, debiendo apareceruno de los tres síntomas para considerar la sospecha de ictus:desviación facial, debilidad del brazo o alteración del lenguaje.La experiencia de distintos grupos con otras escalas más com-plejas, como Los Angeles Prehospital Stroke Scale [26] o Mel-bourne Ambulance Stroke Screen [27], son igualmente sensibles yofrecen mayor especificidad (Tabla I). Los Angeles Motor Scale,escala derivada de los ítems motores de la Los Angeles Prehospi-tal Stroke Scale, ha demostrado alta correlación con la NationalInstitute of Health Stroke Scale y con la evolución clínica, así co-mo una alta sensibilidad y especificidad para detectar ictus porpresencia de oclusiones de grandes arterias [28], herramientaque puede ser de gran utilidad para seleccionar los pacientes can-didatos a ser trasladados a centros terciaros, aún más especiali-zados, con capacidad de ofrecer terapias intervencionistas.

A efectos prácticos, en un sistema de traslado urgente depacientes con ictus agudo probablemente sea más importantealcanzar una alta sensibilidad para asegurar la rápida atenciónespecializada del mayor número de pacientes con ictus, aunquela especificidad no sea máxima y exista un cierto porcentajede stroke-mimics. En experiencias previas, aproximadamente el25% de las activaciones del Código Ictus corresponde a otrosdiagnósticos [29,30].

EL CÓDIGO ICTUS EN LA REGIÓN DEL BARCELONÈS NORD I MARESME:EXPERIENCIA DE CUATRO AÑOS

El área del Barcelonès Nord i Maresme es un área metropolitanay rural localizada en la zona norte de la ciudad de Barcelona, ha-

Figura 2. Funcionamiento del sistema del Código Ictus.

Tabla I. Sensibilidad y especificidad de las escalas neurológicas prehospi-talarias.

Sensibilidad Especificidad

Cincinnati (CPSS) 95% 54%

Los Angeles (LAPSS) 78% 85%

Melbourne (MASS) 90% 74%

Paciente con ictus agudo

Atención por 061, hospitalcomunitario, centro primario

Activación Código Ictus(a través del 061)

Traslado inmediato acentro de referencia de

patología cerebrovascular

Traslado inmediato acentro terciario (opcionesterapéuticas avanzadas,

intervencionismo)

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bitada por 850.000 habitantes a lo largode una distancia máxima de 80 km. Laasistencia sanitaria pública en esta zonaestá cubierta por cuatro hospitales co-munitarios, actualmente no capacitadospara la administración de tratamientotrombolítico intravenoso e intraarterialdurante las 24 horas del día, y un centrode referencia de patología cerebrovascu-lar, donde se localiza la unidad de ictus yse ofrece atención neurológica continuadurante las 24 horas del día los siete díasde la semana.

El sistema del Código Ictus se esta-bleció en esta área en el año 2003. Loscriterios para activar el Código Ictus sonla presencia de síntomas neurológicossugestivos de ictus agudo de menos deseis horas de evolución en pacientes me-nores de 80 años y con capacidad fun-cional previa de independencia (escalamodificada de Rankin, mRS ≤ 2).

El Código Ictus pude activarse deforma extrahospitalaria desde los servi-cios de emergencias médicas (061), si elpaciente es atendido en su domicilio oen un lugar público, desde uno de loshospitales comunitarios del área o desdelos centros de atención primaria. En es-tos casos, la activación extrahospitalariase realiza mediante el aviso telefónico ala central del 061, que, a su vez, notificamediante la llamada al teléfono móvil delneurólogo de guardia la activación y tras-lado del paciente al centro de referencia.El Código Ictus también puede activarsede forma intrahospitalaria desde el servi-cio de urgencias del centro de referencia,mediante aviso a través del ‘busca’ delequipo de neurología de guardia.

En nuestra área, el número de acti-vaciones anuales se ha mantenido cons-tante, y es aproximadamente de una ac-tivación diaria (Tabla II). La admisión de pacientes en la unidadde ictus a través del sistema del Código Ictus constituye el 65%de los ingresos en nuestro servicio. En el resto de casos, el Có-digo Ictus no se activa, por ser el tiempo de evolución mayor deseis horas o por ser pacientes longevos y con calidad de vida li-mitada. El número de pacientes derivados desde los hospitalescomunitarios ha ido disminuyendo a lo largo de los años, y pa-ralelamente ha ido en aumento el porcentaje de activaciones re-alizadas directamente desde los servicios de emergencias médi-cas (061). Las actividades dirigidas a la formación de los profe-sionales implicados desarrolladas desde el centro de referenciahan podido influir en este cambio de tendencia. La activacióndirecta desde los servicios de emergencias médicas permite unaatención mucho más precoz y un mayor número de pacientestratados con tratamiento trombolítico. Por otra parte, cabe des-tacar el porcentaje de activaciones desde centros de atenciónprimaria, que alcanza hasta el 5% en algunos períodos; se trata,en general, de pacientes con sintomatología leve, pero indica

que en ocasiones la actitud de la población es solicitar ayudamédica por el médico de familia, y que los esfuerzos para refor-zar la educación poblacional son importantes.

El porcentaje de activaciones en las que el diagnóstico finalno fue ictus (stroke-mimic) se mantiene alrededor del 15% entodos los períodos. Los diagnósticos alternativos más frecuentesson, por orden de frecuencia, cuadros psicosomáticos (25%),crisis epiléptica primaria (20%) o secundaria a lesión ocupantede espacio (7,6%), síncope (9,3%), cefalea con aura (5,8%), hi-poglicemia (4,6%), vértigo periférico (4%), intoxicación enóli-ca (4%) o amnesia global transitoria (3%).

La atención de los pacientes con ictus agudo a través del sis-tema del Código Ictus permite una rápida atención especializa-da y aumenta las opciones de administrar fármacos trombolíti-cos. Según nuestra experiencia, entre el 20-26% de las activa-ciones se atienden dentro de la primera hora desde el inicio delos síntomas, y más del 75% en las tres primeras horas, lo quepermite un elevado porcentaje de pacientes con ictus isquémico

Tabla II. Activaciones del Código Ictus, origen y diagnóstico en los últimos cinco años en la región delBarcelonès Nord i Maresme.

2004 2005 2006 2007 2008(6 meses)

Activaciones 184 375 333 335 165

061 27 (14,6%) 83 (22,1%) 81 (24,3%) 101 (30,1%) 72 (43,6%)

CAP 4 (2,1%) 20 (5,3%) 18 (5,4%) 17 (5,0%) 7 (4,2%)

Comarcales 102 (55,4%) 168 (44,8%) 146 (43,8%) 125 (37,3%) 34 (20,6%)

Servicio de urgencias 50 (27,1%) 91 (24,2%) 82 (24,6%) 78 (23,2%) 42 (25,4%)del centro de referencia

Ingresados 1 (0,5%) 13 (3,4%) 6 (1,8%) 14 (4,2%) 10 (6,0%)

Sin ictus 31 (16,8%) 55 (14,6%) 58 (17,4%) 56 (16,7%) 20 (12,1%)

Ictus sin criterios 45 69 53 48 18de activación

Ictus isquémicos 83 188 155 170 92

Ictus hemorrágicos 17 43 40 45 27

AIT 8 20 27 16 8

AIT: accidente isquémico transitorio; CAP: centros de atención primaria.

Tabla III. Porcentaje de pacientes que, a través del Código Ictus, fueron atendidos dentro de la pri-mera hora y de las tres primeras horas desde el inicio de los síntomas, tiempo desde el inicio de lossíntomas hasta la atención en el centro de referencia –mediana (rango intercuartil)–, y número de pa-cientes que recibieron tratamiento trombolítico en los últimos cinco años en la región del BarcelonèsNord i Maresme.

2004 2005 2006 2007 2008(6 meses)

At. NRL < 1 h 22% 16,5% 23,6% 20,3% 26,2%

At. NRL < 3 h 67% 67,8% 71,8% 67,1% 77,2%

Tiempo de inicio – At. NRL (h) ? 95 (75-115) 75 (60-110) 94 (55-120) 89 (63-122)

tPA endovenoso 18 49 55 47 34

tPA intraarterial 1 1 0 2 8

At. NRL: atención neurológica; tPA: activador del plasminógeno tisular.

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agudo tratados con tPA, que oscila entre el 20-35% en los dis-tintos periodos (Tabla III).

El 70% de los pacientes atendidos a través del sistema se be-neficia de un ingreso y atención semiintensiva en la unidad deictus agudo. Casi el 10% requiere ingreso en la unidad de cuida-dos intensivos, y el resto se deriva desde urgencias a los hospi-tales comunitarios o se da de alta a domicilio.

EL CÓDIGO ICTUS OFRECE BENEFICIO CLÍNICO A LOS PACIENTES CON ICTUS AGUDO

Nuestro grupo ha publicado recientemente datos sobre el benefi-cio clínico que ofrece el sistema del Código Ictus [31]. En un es-tudio prospectivo, analizamos los tiempos de latencia, trata-mientos administrados y evolución clínica al alta de 262 pacien-tes consecutivos con ictus isquémico que ingresaron en la uni-

dad de ictus, y comparamos los resultados en función del origende la activación. Los pacientes que se derivan directamente alcentro de referencia mediante la activación desde los serviciosde emergencias médicas (061), en comparación con aquellosatendidos previamente en hospitales comunitarios desde dondese activa el Código Ictus, reciben atención especializada conmayor precocidad (91 frente a 162 min; p < 0,001) y son trata-dos con fármacos trombolíticos con mayor frecuencia (54 frentea 27%; p = 0,001) (Fig. 3). El dato más destacable de este estu-dio es que el traslado directo al centro de referencia de los pa-cientes con ictus isquémico se asocia a buen pronóstico con unaodds ratio de 2,9 (IC 95% = 1,2-6,6; p = 0,01) en comparacióncon un primer nivel de asistencia en centros comunitarios. Enconclusión, el rápido traslado de los pacientes a través de los sis-temas de emergencias médicas se asocia a un mejor pronóstico,por lo que el desarrollo de sistemas del Código Ictus coordina-dos que refuercen el traslado directo a centros de referencia esun aspecto importante a tener en cuenta en la globalidad del pro-ceso asistencial y terapéutico de los pacientes con ictus agudo.

El beneficio que ofrece la atención especializada precoz pue-de ser notable, especialmente en el grupo de pacientes que recibeterapias trombolíticas, teniendo en cuenta que el tratamiento esmás eficaz y seguro en relación con la precocidad con la que seadministre [32]. Según nuestra experiencia, los pacientes trasla-dados directamente al centro de referencia a través de los siste-mas de emergencias, en comparación con aquellos previamenteatendidos en hospitales comunitarios y luego trasladados, recibenel tratamiento con mayor precocidad desde el inicio de los sínto-mas (135 frente a 165 min; p < 0,001), presentan con mayor fre-cuencia mejoría neurológica en las primeras 24 horas tras el trata-miento (59 frente a 37%; p = 0,014), y menor tasa de transforma-ción hemorrágica clínicamente relevante (4,7 frente a 14%; p =0,04). El traslado directo de los pacientes con ictus agudo se aso-cia a buen pronóstico a los tres meses (considerado como situa-ción funcional de independencia, mRS ≤ 2), con una odds ratiode 2,48 (IC 95% = 1,04-5,88; p = 0,039) en comparación con unprimer nivel de asistencia en centros comunitarios [33] (Fig. 4).

Estos trabajos demuestran la importancia de establecer cir-cuitos coordinados y efectivos para el transporte prehospitalariode los pacientes con patología cerebrovascular aguda, que per-mitan el rápido acceso al centro de referencia más cercano, concapacidad para ofrecer el diagnóstico, tratamiento y vigilanciaadecuados, dada la influencia que estos sistemas ejercen en elpronóstico de los pacientes.

OTRAS ALTERNATIVAS PARA EXTENDER EL TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE LOS PACIENTES CON ICTUS AGUDO

El traslado de los pacientes con ictus agudo al centro de referen-cia más cercano puede ser útil y beneficioso en función de lascaracterísticas geográficas. Si las distancias son muy amplias, eltraslado puede no realizarse a tiempo, y el desarrollo de otrossistemas puede aproximar el tratamiento especializado al lugardonde se encuentre el paciente. En este sentido, los sistemas detelemedicina permiten el tratamiento y la administración de fár-macos trombolíticos en centros no especializados guiados me-diante teleconferencia a tiempo real con neurólogos localizadosen centros de referencia. Diversas experiencias demuestran lafactibilidad y eficacia de estos sistemas, con más de 500 pacien-tes tratados con trombólisis a través de telemedicina en algunas

Figura 3. Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la atención espe-cializada en el centro de referencia en función del origen de la activacióndel Código Ictus: a) Hospitales comunitarios; b) Servicios de emergenciasmédicas-061; c) Departamento de urgencias del centro de referencia.

Figura 4. Distribución de la escala de Rankin a los tres meses en los pa-cientes trasladados directamente al centro de referencia a través de lossistemas de emergencias médicas-061 (grupo 1) en comparación con lospacientes previamente atendidos en centros y posteriormente traslada-dos (grupo 2). El tamaño de las barras indica la proporción de pacientesen cada puntuación particular de la escala de Rankin.

Origen de la activación del Código Ictus

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400

300

200

100

0

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áreas [34-36]. En España existen algunas experiencias, espe-cialmente en áreas con dificultad para el traslado por las carac-terísticas geográficas, como las Islas Baleares [37].

Aunque pueden ser de utilidad en determinadas situaciones,los sistemas de telemedicina requieren un mayor gasto econó-mico, coordinación multidisciplinar, programas de formacióncontinuada y un estrecho control de sus resultados. Por otra par-te, la telemedicina puede permitir un uso más precoz y extensode las terapias trombolíticas, así como la valoración neurológicaprevia desde el centro de referencia antes de indicar el trasladodel paciente, pero el beneficio del ingreso en unidades de ictusdurante la fase aguda sólo es posible mediante el traslado del pa-ciente, y es un factor importante que se debe tener en cuenta a lahora de coordinar y establecer sistemas de ictus.

CONCLUSIONES

Las opciones terapéuticas del ictus agudo están evolucionandoen los últimos años. Desde el punto de vista organizativo asis-tencial, la creación de unidades de ictus agudo en centros de re-ferencia con asistencia continua y el desarrollo de sistemas detransporte coordinados que permitan el acceso de los pacientesal centro de referencia más cercano han demostrado un benefi-cio en la evolución clínica de los pacientes, reduciendo su dis-capacidad a largo plazo.

El Código Ictus permite una atención especializada precoz,un mayor uso de terapias trombolíticas y una reducción de lassecuelas neurológicas, por lo que su establecimiento constituyeun importante pilar en la organización asistencial de la patolo-gía cerebrovascular.

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CÓDIGO ICTUS

REV NEUROL 2008; 47 (8): 427-433 433

EARLY ACCESS TO STROKE REFERRAL CENTRES OFFERS CLINICAL BENEFITS: THE STROKE CODESummary. Introduction. Specialised care in referral centres, admission to stroke units and thrombolysis treatment have provedto be effective therapeutic tools in the treatment of patients with acute stroke. But not all patients have access to this kind oftreatment, and this depends largely on territorial division and organisation. Establishing Stroke Code systems allows swiftaccess to cerebrovascular pathology referral centres, which can offer specialised diagnostic and therapeutic techniques, for allthe patients with an acute stroke within a particular geographic area. These systems require coordination among the medicalemergency services and hospitals in the area, and consist in allowing patients with a suspected stroke to alert the emergencyservices and to be transferred urgently to the nearest referral centre. The fact that the medical emergency systems take patientsstraight to the referral centre means they receive care earlier, they have more chance of being given thrombolysis therapiesand, above all, it results in a better clinical course in comparison to being taken for primary emergency care in communityhealth centres and then being transferred. Development. Drawing on their four years’ experience in the region of BarcelonèsNord i Maresme, in this work the authors review the current limitations of specialised care and the benefits to be gained bysetting up Stroke Code systems. [REV NEUROL 2008; 47: 427-33]Key words. Acute stroke. Medical emergency systems. Prehospital care. Stroke care network. Stroke Code.