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Klinik für Innere Medizin
Der interessante Fall: Magen
B. Schick
Endosonographie – Workshop 17./18. 09. 2004 Strausberg
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Fallvorstellung- 50jähriger Patient- rezidivierende peranale Blutungen seit 5 Jahren bei bekanntem Hämorrhoidenleiden- seit mehreren Tagen starke peranale Blutungen- unspezifische epigastrische Beschwerden
- stationäre Aufnahme Chirurgie KH MOL zur elektivenHämorrhoiden-OP
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EA: unauffällig
AA: Nikotinabusus
Status: Hämorrhoiden bei 10:00 – 11:00 in SSLohne Verhärtungkleine Hernia umbilicalisCor et Pulmo regelrecht, RR 130/70
Paraklinik: Chol 5,26HRS 427
Rö-Thorax: Normalbefund
OB-Sono: Normalbefund
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Gastroskopie:- polypoide Erhabenheit mit zentraler Eindellung- Zeichen einer chronischen antrumbetonten Gastritis
Weiterführende Diagnostik
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Endosonographie:- rein submuköser Tumor, Größe 12 x 6 mm- inhomogen, echoarm, lobuläre Kontur- Muskularis komplett frei aber verdickt
Weiterführende Diagnostik
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Endoskopische Therapie
- endoskopische submuköse Tumorektomie mittels Kappe
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Endoresektat
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Histologie
- heterotopes exokrines Pankreasgewebe- im Gesunden entfernt
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Ektopes Pankreasgewebe
Prävalenz: 2 %
Symptome: keine (gelegentlich Übelkeit, Bauchschmerzen)
Lokalisation: Antrum(Duodenum, oberes Jejunum, Meckel Divertikel, Gallenblase, Dc. choledochus, Leber, Milz)
Größe: 0,6 – 3 cm (0,1 – 5 cm)
typisches Kriterium: Umbilikation
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EUS – Charakteristika (nach Matsushia)
- unregelmäßige Randkontur wegen lobulärer Struktur
- heterogen echoarmes Azinusgewebeund echogenes Fettgwebe
- echofreie Anteile Gangdilatationkleine Zysten (bis zu 80%)
- Verdickung der 4. Schicht Hypertrophie T. muscularis(bis zu 80%)
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Pankreasheterotopien – buntes Bild
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Histologische Einteilung
Heinrich – Typen (H. Heinrich, 1909, Virchows Archiv 198)
I alle Elemente normalen Pankreasgewebes
II ohne Inselzellen
III nur Gangstrukturen
heterogenes endosonographisches Erscheinungsbild
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EUS – Typen
Seperater Typ: Fusionstyp:
Lokalisation in der Submukosa Lokalisation in der Submukosa und Muskularis
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Differenzialdiagnose bei zystischem Bild
zystische Pankreasheterotopie
zystische Magenschleimhautheterotopie
zystischer GIST
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Differenzialdiagnose bei solidem Bild
Leiomyom
Benigner GISTPankreasheterotopie
Pankreasheterotopie
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Die Endosonographie ….• gibt zusammen mit dem endoskopischen Bild Hinweise zur Artdiagnose• lässt zahlreiche Differenzialdiagnosen zu• ist nicht beweisend für die Diagnose Pankreasheterotopie• differenziert zwischen endoskopisch abtragbaren (separater Typ) und nicht abtragbaren (Fusionstyp) Pankreasheterotopien
Im Zweifelsfalle:endoskopische Resektion wenn möglich
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Endosonographie - submucöse zystische Läsionen
Einfache zystische Läsionen:Simple Zysten, Differentialdiagnosen insbesondere: BRUNNER-Drüsen-Hamartom und Magenschleimhautheterotopie
Polyzystische Läsionen:Lymphangiom, seltenere Differentialdiagnosen: zystische Malformation, Haemangiom, BRUNNER-Drüsen-Hamartom
Solid-zystische Läsionen: Duplikaturzysten, Magenschleimhautheterotopie, Pankreasheterotopie, degenerierte mesenchymale Tumore, Tuberkulom
K Hizawa et al., Endoscopy 2000
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Untersucher - Übereinstimmung bei der endosonographischen Artdiagnose von SMT
Extrinsische Impression 0,94 “excellent agreement”Zyste 0,80 “excellent agreement”Leiomyom (GIST) 0,53 “fair agreement”Gefäßstruktur 0,54 “fair agreement”Lipom 0,65 “good agreement”Andere SMT 0,34 “poor agreement”(Karzinoid, Granularzelltumor, Pankreasheterotopie, Metastase)
Alle SMT 0,63 “good agreement”
Die Übereinstimmung zur gesicherten Diagnose korreliert mit der Anzahl von Jahren mit endosonographischer Erfahrung,
nicht aber mit der reinen Untersuchungsanzahl oder der Art der Ausbildung
F Gress et al. GI Endoscopy 2001
US - Multicenter - Studie mit 9 Untersuchern an 20 Fällen
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Endosonographie bei submucösen Tumoren: Wegweiser zur endoskopischen Therapie
(Endoskopische submucöse Tumorektomie)
K Kawamoto et al. GI Endoscopy 1997; T. Kojima et al., GI Endoscopy 1999