На правах рукописи

ДЕМЕЩЕНКО

Максим Васильевич

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ФОРМИРОВАНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО ПРИКРЕПЛЕНИЯ

ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ПЛАСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ

СВЯЗКИ

14.01.15 – Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара - 2019

2

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего образования «Волгоградский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Маланин Дмитрий Александрович

Официальные оппоненты:

Богатов Виктор Борисович, доктор медицинских наук, федеральное государственное

автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский

государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства

здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), кафедра

травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, профессор кафедры

Кролевец Игорь Владимирович, доктор медицинских наук, доцент, федеральное

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Ростовский государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации, кафедра травматологии и ортопедии,

лечебной физкультуры и спортивной медицины , начальник учебной части.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иркутск.

Защита диссертации состоится «__» ______ 201_ г. в __.__ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.01 при федеральном государственном бюджетном

образовательном учреждении высшего образования «Самарский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке (443001, г. Самара, ул.

Арцыбушевская,171) и на сайте (http://www.samsmu.ru/scientists/science/referats/2019)

федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего

образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «__» ____________ 201_ г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Долгушкин Дмитрий Александрович

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) занимает одно из

лидирующих мест среди травм коленного сустава (Банцер Р.А. с соавт., 2018; Радыш

И.И. с соавт., 2019; Frobell R.B. et al., 2013; Wilk K.E., 2015). Ежегодно 200 тысяч

повреждений ПКС диагностируют в США, из них в 100 тысячах случаев выполняют

реконструктивные операции (Wilk K.E., 2015; Costa L.A. et al., 2018; Ohori T. et al.,

2019).Частота встречаемости повреждений ПКС в Российской Федерации составляет в

среднем 8 случаев на 10 000 населения, что представляет собой значительную

проблему. Следует отметить особую подверженность указанным повреждениям людей

молодого и среднего возраста, восстановление трудоспособности которых является

одной из приоритетных задач отечественной медицины (Котельников Г.П. с соавт.

2008; Королев А.В. с соавт., 2016; Кролевец И.В. с соавт., 2018; Михайлов И.Н. с

соавт., 2018). Результаты исследований показывают, что ПКС повреждается в 15 раз

чаще, чем задняя крестообразная связка. В спорте разрыв ПКС у женщин происходит в

4-10 раз чаще, чем у мужчин (Богатов В.Б. с соавт. 2018; de Campos G.C., et al., 2017;

Cristiani R. Et al., 2018; Gobbi A. et al., 2019).

Хирургическое лечение повреждений ПКС, сопровождающихся

нестабильностью, считается методом выбора, позволяющим возобновить полную

функцию коленного сустава, обеспечивая тем самым условия для возвращения

пациентов к прежнему уровню физической активности (Заяц В.В. с соавт. 2017;

Михайлов И.Н., с соавт., 2017; Рикун О.В., с соавт. 2017; Bjorkman P.et al., 2015; Chen

H., et al., 2017; Costa L.A. et al., 2018). Ввиду невозможности восстановления

поврежденной ПКС с достижением нормальных показателей передне-задней и

ротационной устойчивости коленного сустава, как в случаях острой травмы, так и при

застарелых разрывах связки, предпринимаемое хирургическое вмешательство в

большинстве случаев включает её реконструкцию или пластику с замещением

трансплантатом (Головаха М.Л. с соавт. 2015; Исмаилов Д.А. с соавт. 2015; Cavaignac

E. et al., 2017; Cristiani R. Et al., 2018; Faisal M.A. et al., 2018; Gobbi A. et al., 2019).

Предложено множество методик восстановления ПКС с использованием разных

трансплантатов и способов их фиксации. Однако, по мнению многих исследователей,

основным фактором, влияющим на результаты хирургического лечения, является

положение костных каналов для размещения трансплантата. Неудачи пластики ПКС,

связанные с ошибочным расположением бедренного канала, встречаются более чем у

35% пациентов, тогда как неправильный выбор топографии бедренного и

4

большеберцового каналов становится основной причиной подобного исхода более чем

у 70% пациентов (Королев А.В. с соавт., 2016; 2015; Fu F.H. et al., 2015; Janovsky C. et

al., 2016; Jacobs C.A. et al., 2017; Gudas R. et al., 2018; Ohori T. et al., 2019).

Степень разработанности темы исследования

Широкое распространение с 90-х годов ХХ века получила так называемая

изометрическая или чрезбольшеберцовая пластика ПКС, которая предполагает

рассверливание бедренного канала через сформированный ранее большеберцовый

канал. Основными её преимуществами считают относительную простоту

хирургической техники и возможность изометричного расположения трансплантата.

Последний на большеберцовой кости наиболее часто берет свое начало в области

задненаружного пучка, а на бедренной - в месте прикрепления передневнутреннего

пучка, приобретая далекую от анатомической пространственную ориентацию, соосную

с относительно вертикально сформированным бедренным каналом (Миронов С.П. с

соавт., 2011; Сластинин В.В. с соавт. 2017).

Иллюзорность цели достижения полной изометричности трансплантата ПКС

была подтверждена результатами ряда экспериментальных и клинических

исследований, отразивших невысокие показатели передней и ротационной

устойчивости коленного сустава после пластики, возрастающий риск разрыва

реконструированной связки, развитие раннего остеоартроза и менее чем 50% шансы

пациентов на возвращение к прежнему уровню физической активности (Ахпашев А.А.

с соавт., 2016; Хоминец В.В. с соавт., 2016; Baldassarri M. et al., 2018).

Ряд современных клинических и экспериментальных работ демонстрирует

преимущество анатомических способов фиксации ПКС перед изометрическими

методами. За счет анатомически выверенной реконструкции связки достигается

ротационная и передняя стабильность коленного сустава. (Банцер С.А. с соавт., 2016;

Звездкина Е.А. с соавт., 2016; Jacobs C.A. et al. 2017).

Вместе с тем сравнительный анализ субъективных и функциональных исходов

изометрической и анатомической пластики, особенно в ранний и среднесрочный

периоды наблюдения, не всегда выявляет преимущества одного способа перед другим.

Последнее обстоятельство подчеркивает сохраняющуюся актуальность сравнительных

исследований в однородных группах пациентов с анатомическим и изометрическим

способами пластики ПКС в разные сроки наблюдения (Самойлов В.В. с соавт., 2015;

Yasen S.K. et al. 2017).

С точки зрения хирургической техники анатомической пластики ПКС,

несогласованными остаются вопросы, связанные с определением центров областей

5

истинного прикрепления ПКС, центров бедренного, большеберцового каналов с учетом

используемых трансплантатов и особенностей их фиксации (Велиев И.О. с соавт., 2017;

Королев А.В. с соавт., 2017; Xiang X. et al. 2019). Таким образом, неоднозначность и

дискутабельность результатов научных работ, связанных с развитием концепции

анатомической пластики ПКС, определяет потребность в проведении дополнительных

фундаментальных и клинических исследований.

Цель исследования

Улучшение результатов артроскопической пластики передней крестообразной

связки коленного сустава у пациентов путем разработки и применения новой методики

формирования анатомической области большеберцового прикрепления трансплантата.

Задачи исследования

1. Изучить варианты анатомического строения области большеберцового

прикрепления передней крестообразной связки на аутопсийном материале и

мацерированных препаратах большеберцовых костей человека.

2. Охарактеризовать референтные костные структуры в области прикрепления

передней крестообразной связки к суставной поверхности большеберцовой кости на

аутопсийном материале и мацерированных препаратах большеберцовых костей

человека.

3. Предложить новый способ определения центра большеберцового канала при

выполнении анатомической пластики передней крестообразной связки.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику новое устройство для

определения центра и повышения точности позиционирования большеберцового

канала.

5. Провести сравнительный анализ анатомо-функциональных результатов

хирургического лечения пациентов с использованием двух способов пластики передней

крестообразной связки – изометрического и анатомического с новой методикой

формирования большеберцового канала.

6. Оценить эффективность анатомической пластики передней крестообразной

связки с новой методикой формирования большеберцового канала с позиции

доказательной медицины.

Научная новизна исследования

Изучены особенности анатомического строения области большеберцового

прикрепления передней крестообразной связки и выявлены референтные структуры для

определения её центра - наружный, внутренний бугорки и задний край

межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.

6

Предложена новая оригинальная методика определения центра

большеберцового канала при выполнении анатомической однопучковой пластики

передней крестообразной связки аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» (Патент

РФ на изобретение № 2611958 от 01.03.2017).

Разработан новый инструмент - направитель для определения центра

большеберцового канала и способ его использования при артроскопической

анатомической пластике передней крестообразной связки (Патент РФ на изобретение

№ 2633333 от 11.10.2017).

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные результаты анатомического исследования аутопсийного материала

и мацерированных препаратов большеберцовых костей человека дополняют

актуальные принципы о функциональной анатомии областей прикрепления передней

крестообразной связки коленного сустава, дают возможность улучшать хирургическую

технику при выполнении реконструктивных операций.

Новые способ определения центра большеберцового канала и инструмент-

направитель при выполнении пластики передней крестообразной связки обеспечивают

анатомически точную установку трансплантата, что значительно улучшает

функциональные результаты лечения пациентов.

Методология и методы исследования

Методология диссертационного исследования построена на изучении и

обобщении литературных данных по анатомическому строению, особенностям

прикрепления ПКС, разнообразию способов оперативного лечения пациентов с

травмами связки. В соответствии с поставленной целью и задачами был предложен

план выполнения всех этапов работы. Объектами анатомической части исследования

стали кадаверные препараты большеберцовых костей человека и свежезамороженные

коленные суставы. Объектами клинической части исследования стали пациенты с

повреждением передней крестообразной связки.

Для верификации исходов лечения пациентов в динамике применяли комплекс

клинических, функциональных, инструментальных методов исследования.

Вариационно-статистическую обработку результатов клинического исследования

проводили с использованием методов математической статистики. Полученные данные

учитывали и обрабатывали в программе Excel 2009, Office XP (Microsoft Corp., США) с

привлечением возможностей компьютерного приложения "STATISTICA 10.0" (Statsoft,

США).

7

Положения, выносимые на защиту

1. Наружный, внутренний бугорки и задний край межмыщелкового возвышения

можно рассматривать как референтные структуры для определения центра области

большеберцового прикрепления передней крестообразной связки.

2. Формирование большеберцового костного канала с использованием нового способа

и оригинального направителя обеспечивает анатомичную установку трансплантата.

3. Анатомическое расположение аутотрансплантата из связки надколенника "кость-

сухожилие-кость" позволяет в лучшей степени восстанавливать устойчивость и

функциональное состояние коленного сустава пациентов по сравнению с

изометрическим способом расположением того же трансплантата.

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность результатов основана на комплексном подходе к изучению

достаточного объема анатомического и клинического материала, применении

современных методов исследования и обработке данных с помощью описательной

статистики с использованием вариационного, регрессионного, дисперсионного,

системного многофакторного анализа, критериев доказательной медицины.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Х Юбилейном

Всероссийском Съезде травматологов-ортопедов (Москва, 2014); 73 открытой научно-

практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным

участием, посвященной 80-летию ВолгГМУ (Волгоград, 2015); Ежегодной

международной конференции «Артромост» (Москва, 2015), 77 научно-практической

конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные

проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2019),

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием

«Технологические инновации в травматологии, ортопедии и нейрохирургии:

интеграция науки и практики» (Саратов, 2019), Евразийском ортопедическом форуме

(Москва, 2019).

Реализация и внедрение результатов исследования

Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии,

ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом травматологии и ортопедии ФУВ,

кафедре анатомии человека ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский

университет» Минздрава России. Новый способ анатомической пластики передней

крестообразной связки и оригинальный большеберцовый направитель для его

8

осуществления используют в лечебной работе ГУЗ «Клиническая больница №12» г.

Волгограда.

Личный вклад автора

Автором определены цель и задачи исследования, осуществлён подробный

анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме,

разработан план исследования. Диссертант лично проводил анализ данных

медицинской документации пациентов с повреждением передней крестообразной

связки и передней нестабильностью коленного сустава, непосредственно принимал

участие во всех этапах клинического исследования: физикальном обследовании и

лечении пациентов с данной патологией, выполнении хирургических вмешательств,

ведении послеоперационного периода и контроле реабилитации. Автором проведён

подробный анализ полученных результатов с последующей статистической обработкой

данных, сформулированы выводы и разработаны практические рекомендации.

Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских

работ университета

Работа выполнена в соответствии с комплексной темой кафедры травматологии,

ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом травматологии и ортопедии ФУВ

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава

России «Экспериментальное и клиническое обоснование малоинвазивных методов и

способов хирургического и консервативного лечения при патологии суставов и

деформациях конечностей» (регистрационный номер AAAA-A17-117062810008-2).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.01.15 –

травматология и ортопедия: клиническая разработка методов лечения заболеваний и

повреждений опорно-двигательной системы.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ в отечественной печати,

из них 4 работы в журналах, включенных в перечень ВАК при Минобрнауки России.

Получены 2 Патента РФ на изобретения.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения,

обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных

результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список

литературы включает в себя 192 источника, из них 38 отечественных и 154

зарубежных. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 51 рисунком.

9

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Дизайн, материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами дизайн работы был разделен на два этапа:

анатомическое и клиническое исследование.

Материалом для первой части анатомического исследования послужили

препараты 68 мацерированных большеберцовых костей человека, из них правых 36, а

левых – 32. Область прикрепления ПКС, наружная и внутренняя верхушки, а также

задний край межмыщелкового возвышения выявляли визуально. Указанным костным

структурам, формирующим рельеф плато большеберцовой кости, давали описательную

и морфометрическую характеристику, устанавливали особенности взаимного

расположения. Параметры костных образований определяли при помощи

микроэлектронного штангенциркуля с цифровым индикатором типа ШЦЦ-I-150-0,01

торговой марки «Калиброн» (Россия). Суставную поверхность большеберцовой кости с

расположенной рядом линейкой для калибровки изображения фотографировали

камерой "Сanon EOS 1100 D" (Китай). Расстояние от объектива до объекта составляло

10 см.Материалом для второй части анатомического исследования, послужили 12

препаратов замороженных коленных суставов человека с неповрежденной ПКС. После

удаления ПКС, определяли форму и площадь, как общего большеберцового

прикрепления связки, так и каждого пучка в отдельности. Отмечали взаимоотношение

связки с окружающими костными структурами суставной поверхности - наружным,

внутренним бугорками и задним краем межмыщелкового возвышения.

Материалом для третьей части анатомического исследования для более

детального изучения и описания области большеберцового прикрепления ПКС,

послужили 4 замороженных коленных сустава, взятые едиными костно-мышечными

блоками, включающими дистальный отдел бедра и проксимальный отдел голени.

Исследование проводили в ООО «Лаборатория виртуальной биологии» г. Москва, под

руководством А.А. Терпиловского. Для получения 2D-реконструкции блоки

замораживали на твердом диоксиде углерода при температуре –72°С, погружали их в

заливочный материал при –25°С, после чего подвергали циклам высокоточного

торцевого фрезерования (сошлифовывания) с дискретным шагом 8 мкм и цифровой

съемке поверхности камерой "Canon 5D" (Япония) с объективом "Canon EF Macro

USM" (180 мм f/3.5, 4800 ×2600 пкс), что соответствовало размеру пикселя 8×8 мкм.

В клинический этап исследования вошли 168 больных, проходивших лечение в

ГУЗ «Клиническая больница №12» г. Волгограда, которых разделили на две группы.

10

В основной группе, 88 пациентам выполняли артроскопическую анатомическую

однопучковую пластику ПКС аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» из средней

трети связки надколенника, используя разработанный новый метод в период с 2013 по

2017 год. 80 пациентам группы сравнения проводили артроскопическую пластику ПКС

с использованием трансплантата «кость-сухожилие-кость» из собственной связки

надколенника традиционным чрезбольшеберцовым способом в период с 2008 по 2011

год (ретроспективный контроль).

Неэффективность консервативного лечения, застарелый разрыв ПКС, который

сопровождался хронической передней нестабильностью, являлись критериями

включения пациентов в исследование. К критериям исключения относили:

неполноценность задней крестообразной связки, нестабильность структур медиального

или латерального отделов КСА 1 степени и более, ограничение подвижности сустава,

дефект хрящевой ткани 3 «B» степени и более по классификации ICRS 2000, наличие

рентгенологических признаков остеоартроза коленного сустава 3 и 4 стадий по

классификации Kellgren J. и Lawrence J., воспалительный процесс в области коленного

сустава, предшествующие операции по поводу передней нестабильности сустава.

Всем пациентам выполняли классическое физикальное обследование коленного

сустава. Амплитуду движений определяли с помощью угломера по методу

нейтрального нулевого положения. Для мануального исследования состояния

крестообразных связок применяли тест Lachman при 25° сгибания голени, тесты

переднего и заднего «выдвижного ящика» в положении сгибания сустава до 70°, pivot

shift-тест. Объективную оценку переднего смещения голени проводили при помощи

артрометра КТ-1000 («MEDmetric Corp.», США).

Рентгенографию коленного сустава выполняли в двух проекциях с помощью

стационарного рентгеновского аппарата «Медикс – Р-АМИКО» (Россия). Спиральную

рентгеновскую компьютерную томографию проводили на томографах «Somaton Plus»

(«Siemens», Германия). Полученные серии срезов имели толщину 3 мм с шагом в 5 мм

и питчем 1:1. После получения 3D изображения плато большеберцовой кости

оценивали локализацию большеберцового канала и его центра путем расчета по методу

анатомических координатных осей в процентах (Tsukada H. et al., 2008). Магнитно-

резонансную томографию выполняли на аппаратах «Signa HDxt» («General Electric»,

США) и «Magnetom Symphony» («Siemens», Германия) с напряженностью поля 1,5 Т.

Наилучшую визуализацию ПКС достигали на боковых срезах при разгибании и

супинации голени.

11

На основании результатов объективной оценки по шкале IKDC 2000 в

предоперационном периоде делали выводы о функциональном состоянии коленного

сустава. Расчет функции коленного сустава проводили в зависимости от стадии

развития каждого из факторов шкалы IKDC 2000, относительно суммы их экспонент,

которую принимали за норму. Уровень динамической способности пациентов

основной группы и группы сравнения оценивали по опроснику Tegner Y. et al. (2008).

Субъективную оценку функционального состояния коленного сустава определяли по

100 бальной шкале Lysholm.

Ранжирование пациентов групп сравнения по полу и возрасту представлено в

Таблице 1. Большинство пациентов основной группы и группы сравнения (105, 62,5%)

являлись лицами мужского пола в активном и трудоспособном возрасте от 20 до 29лет.

Таблица 1 – Ранжирование пациентов групп сравнения по возрасту и полу

Возраст

Основная группа Группа сравнения

♂ ♀ ♂ ♀

16-19 лет 14 (15,9%) 6 (6,8%) 11 (13,7%) 6 (7,5%)

20-29 лет 43 (48,9%) 9 (10,2%) 45 (56,3%) 8 (10%)

30-39 лет 7 (8%) 4 (4,5%) 5 (6,3%) 2 (2,5%)

40-49 лет 3 (3,4%) 2 (2,3%) 2 (2,5%) 1 (1,2%)

Итого 67 (76,1%) 21 (23,8%) 63 (78,8%) 17 (21,2%)

Всего 88 (100%) 80 (100%)

Примечание. Значимость различий (p> 0,05).

Распределение пациентов основной группы и группы сравнения по показателям

индекса массы тела, среднее значение которого не выходило за пределы нормы (<25),

представлено в Таблице 2.

Таблица 2 – Распределение пациентов групп сравнения по индексу массы тела

Среднее значение Основная группа Группа сравнения

Индекс массы тела 24,97±0,35 24,26±0,13 кг

Примечание. Значимость различий (p> 0,05).

Сроки визита пациентов после получения ими первичной травмы составляли от 30

дней до 7 лет (Таблица 3).

12

Таблица 3 – Сроки, прошедшие с момента травмы у пациентов групп сравнения

Срок с момента травмы Основная группа Группа сравнения

От 1 до 3 месяцев 8 (9,1%) 7 (8,7%)

От 3 до 6 месяцев 42 (47,7%) 34 (42,5%)

От 6 месяцев до 1 года 32 (36,4%) 35 (43,8%)

От 1 года до 2 лет 5 (5,7%) 4 (5%)

Свыше 2 лет 1 (1,1%) -

Всего 88 (100%) 80 (100%)

Примечание. Значимость различий (p> 0,05).

Спортивный (60% и 61%) и бытовой (33% и 34%) травматизм преобладали в

структуре видов физической активности, профессиональной или иной деятельности,

которые привели к возникновению повреждений коленного сустава в основной и

группе сравнения соответственно. Ранжирование пациентов групп сравнения по

механизму травмы, которая привела к разрыву ПКС, приведено в Таблице 4.

Таблица 4 – Ранжирование пациентов групп сравнения по механизму травмы,

которая привела к разрыву ПКС

Механизм травмы Основная группа Группа

сравнения

Сгибание, отведение голени при ее супинации 65 (73,9%) 59 (73,7%)

Сгибание, приведение голени при ее пронации 21 (23,9%) 20 (25%)

Приложение повреждающего фактора в область

коленного сустава, бедра, голени

2 (2,2%) 1 (1,3%)

Избыточное разгибание в коленном суставе - -

Всего 88 (100%) 80 (100%)

Примечание. Значимость различий (p> 0,05).

Используя опросник Tegner, в период предшествующий травме у 52 (59,1%)

пациентов основной группы отметили пятый уровень физической активности, у 24

(27,3%) – четвертый уровень, физическая способность у 12 (13,6%) опрашиваемых

была не выше третьего уровня. В группе сравнения большая часть больных - 47

(58,8%), наравне с пациентами основной группы, отмечали до оперативного лечения

пятый уровень физического состояния по опроснику Tegner. Девятнадцать (23,7%)

опрашиваемых были отнесены к четвертому уровню, а остальные 14 (17,5%)

пациентов отнесли к третьему уровню физической способности.

Субъективная оценка функционального состояния коленного сустава, согласно

критериям шкалы Lysholm, показала отсутствие удовлетворенных среди респондентов

обеих групп. Высокую оценку - 52±2,1 дали 17 (19,3%) пациентов основой группы,

равно как и 15 (18,7%) пациентов из группы сравнения оценили состояние

поврежденного коленного сустава на 51±1,9 баллов. Остальные пациенты посчитали

13

свои физические возможности сниженными более чем на половину в связи с

повреждением коленного сустава (p> 0,05).

Функциональное состояние коленного сустава оценивали по шкале IKDC-2000,

к категории (А), соответствующей условной «норме», не было отнесено ни одного

сустава у пациентов обеих клинических групп. Анализ функционального состояния

коленного сустава у 23 (26,1%) пациентов основной группы и 24 (30%) суставов -

пациентов группы сравнения показал «незаметные изменения» (В). В 59 (67,1%)

случаях основной группы, как и в 51 (63,8%) случаях группы сравнения отметили

«выраженные изменения» (С) в коленном суставе. Объективный анализ

функционального состояния сустава у 6 (6,8%) опрашиваемых основной группы и у 5

(6,2%) опрашиваемых пациентов группы сравнения выявил «грубую патологию» (D).

При выполнении артроскопической операции парциальную резекцию

медиального мениска выполнили 47 (53,4%) пациентам основной группы и 41 (51,3%)

пациенту группы сравнения, частичное удаление травмированной части латерального

мениска провели 14 (15,9%) и 12 (15%) пациентам обеих групп соответственно.

Парциальное иссечение обоих менисков выполняли в 16 (18,2%) и 13 (16,3%) случаях

соответственно. Обработку поврежденного участка хрящевой ткани большеберцовой и

бедренной костей проводили механически, при помощи фрезы шейвера в 4 (4,5%)

случаях у пациентов основной группы и в 5 (3,3%) случаях – у пациентов группы

сравнения. Характер выявленных во время артроскопических операций иных

комбинированных повреждений анатомических структур у пациентов групп сравнения

представлен в Таблице 5.

Таблица 5 – Частота встречаемости комбинированных с разрывом ПКС

повреждений структур коленного сустава у пациентов групп сравнения

Вид повреждения Частота встречаемости

Основная группа Группа сравнения

Повреждение медиального мениска 47 (53,4%) 41 (51,3%)

Повреждение латерального мениска 14 (15,9%) 12 (15%)

Повреждение обоих менисков 16 (18,2%) 13 (16,3%)

Повреждение хрящевой ткани I и II ст. 4 (4,5%) 5 (3,3%)

Примечание. Значимость различий (p> 0,05).

Выделенные клинические группы оказались относительно однородными и

сравнимыми между собой по количеству наблюдений, показатели обследования не

имели статистически значимых различий по клинико-морфологическим параметрам,

14

характеру выявленной внутрисуставной сочетанной патологии. Статистическую

обработку полученных разнородных данных осуществляли по правилам медико-

биологических исследований, для которых достаточным уровнем значимости различий

являлся p≤0,05. Вариационно-статистическую обработку результатов клинического

исследования проводили с использованием методов математической статистики.

Полученные данные учитывали и обрабатывали в программе Excel 2009, Office XP

(Microsoft Corp., USA) с применением компьютерной программы "STATISTICA 10"

(Statsoft, USA), анализировали с учетом критериев доказательной медицины

(Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2012).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании препаратов мацерированных большеберцовых костей

человека определили, что внутренний и наружный бугорки, задний край

межмыщелкового возвышения являются постоянными анатомическими образованиями

суставной поверхности большеберцовой кости, располагаются в области прикрепления

ПКС и могут рассматриваться как возможные референтные структуры при

формировании канала во время пластики ПКС.

Площадь основания внутреннего и наружного бугорков межмыщелкового

возвышения составляла 179,3±30,4 мм2 и 124,8±10,3 мм

2 соответственно. Расстояние

между верхними точками бугорков не превышало 10,6±0,3 мм. На своем протяжении

задний край изменял высоту. В области внутреннего бугорка она достигала

максимальной величины 4,5±0,7 мм, а затем постепенно уменьшалась до 3,0±0,4 мм в

направлении заднего рога наружного мениска. Длина заднего края составляла 10,7±0,4

мм, ширина - 9,3±0,2 мм, площадь - 99,7±0,1 мм2. Во время изучения формы области

прикрепления ПКС на суставной поверхности большеберцовой кости

свежезамороженных препаратов коленного сустава человека отметили в 9 (75%)

случаев форму в виде эллипса (овал), а в 3 (25%) – неправильного треугольника. Длина

области прикрепления достигала 17,1±0,2 мм, ширина - 10,9±0,4 мм. Средняя величина

площади составляла 129,2±0,3 мм2 при минимальном и максимальном её показателях -

43,3 мм2 и 190,5 мм

2 соответственно.

Длина области прикрепления передневнутреннего пучка составляла 12±0,4 мм,

ширина 5±0,3 мм, занимаемая площадь равнялась 67±0,7 мм2. Длиной 10±2 мм и

шириной 4±2 мм область прикрепления задненаружного пучка занимала меньшую

площадь, которая составляла 52±0,6 мм2. При исследовании анатомических срезов

коленного сустава, путем высокоточного послойного сошлифовывания, было отмечено,

15

что ПКС не имела единого уровня области прикрепления: 60% волокон,

расположенных медиально, проникали несколько глубже в субхондральную кость,

тогда как 40% волокон, расположенных латерально, заканчивались на её границе.

Центр большеберцового прикрепления ПКС, оцениваемый на 12 препаратах

коленного сустава по методике анатомических координатных осей (Tsukada H. et al.,

2008), соответствовал зоне вокруг точки с координатами 40,3±0,4% по оси Y и 46,5±0,3

по оси X. Таким образом, неоднородная структура и пространственная ориентация

ПКС позволяют расположить однопучковый трансплантат во время операции, так

чтобы его центр совпадал с центром прикрепления ПКС и сохранял направленность

согласно волокнам передне-внутреннего пучка связки.

Новый метод позиционирования большеберцового канала при

артроскопической однопучковой анатомической пластике ПКС.

Полученные анатомические данные легли в основу разработки нового способа

анатомической пластики передней крестообразной связки (патент РФ на изобретение

№ 2611958 от 01.03.2017). С учетом определенных референтных структур

анатомический центр области большеберцового прикрепления находили, отступя на 13

мм кпереди от заднего края межмыщелкового возвышения, на 1/3 расстояния по линии,

соединяющей верхушки внутреннего и наружного бугорков и на 6,2±0,5 мм кпереди по

перпендикуляру, восстановленному к этой точке (Рисунок 1).

А Б

Рисунок 1 – Определение анатомического центра большеберцового прикрепления ПКС.

А – на анатомическом препарате; Б – во время артроскопической пластики связки:

ЗКМВ – задний край межмыщелковго возвышения, НБ – наружный бугорок, ВБ –

внутренний бугорок, ЗКС – задняя крестообразная связка; ▲- маркер референтных

структур; ● – значок центра большеберцового прикрепления ПКС

С целью оптимизации хирургической техники артроскопической однопучковой

анатомической пластики ПКС на этапе формирования большеберцового костного

16

канала был разработан специальный инструмент - большеберцовый направитель.

(патент РФ на изобретение № 2633333 от 11.10.2017), показанный на Рисунке 2.

Рисунок 2 – Направитель для формирования канала в большеберцовой кости:

1 – рукоятка; 2 – рабочая часть; 3,4 – составляющие; 5 – центр градуированной

составляющей; 6 – заостренный зуб; 7 – дополнительный заостренный зуб

Во время операции рабочую часть направителя вводили в полость коленного

сустава через стандартный передневнутренний артроскопический доступ. Заостренный

выступающий зуб заводили за задний край межмыщелкового возвышения.

Дополнительный выступающий зуб ориентировали таким образом, чтобы он

располагался на 1/3 расстояния по линии, соединяющей верхушки внутреннего и

наружного бугорков межмыщелкового возвышения. После позиционирования рабочей

части через его канюлированную рукоятку проводили направляющую спицу, кончик

которой выходил в центр (анатомический и хирургический) области большеберцового

прикрепления ПКС (Рисунок 3).

А Б

Рисунок 3 – Большеберцовый направитель для определения центра канала. А –

расположение направителя на муляже большеберцовой кости; Б – спица,

интраоперационно проведенная по направителю при формировании канала

17

После удаления направителя по оставшейся спице канюлированным сверлом

формировали костный канал. Удобство в работе и взаимозаменяемость оригинального

направителя обеспечивается соответствием его рукоятки рукоятке широко

используемого инструмента - направителя компании "Smith & Nephew" (США).

Нами было выполнено клинико-анатомическое обоснование преимущества нового

метода анатомической пластики передней крестообразной связки. Пациентам в

послеоперационном периоде выполняли компьютерную томографию коленного сустава

с 3D реконструкцией изображений и оценкой расположения центра большеберцового

канала по методике анатомических координатных осей. Данное исследование

выполнили 23 пациентам (15 мужчин, 8 женин) 24±1,7 лет из основной группы.

Сравнительная оценка показателей расположения центра большеберцового

прикрепления ПКС по методике анатомических координатных осей (Tsukada H. et al.,

2008), соответствующего центру костного канала, который формировали во время

операции, на препаратах коленного сустава и в коленных суставах у пациентов после

пластики ПКС не выявила статистически значимых различий и обосновала дальнейшее

применение предложенных элементов хирургической техники (Таблица 6).

Таблица 6 – Сравнительная оценка показателей расположения центра

большеберцового прикрепления ПКС в основной группе пациентов

Анатомический препарат, Tsukada (%) КТ коленного сустава, Tsukada (%)

ось Y ось Х ось Y ось Х

40,3±0,4 46,5±0,3 38,2 ± 0,7% 45,3 ± 0,4%

Примечание. Значимость различий (p< 0,05).

У пациентов из группы сравнения центры большеберцовых каналов

располагались вокруг точки, соответствующей 36,8 ±1,5% по оси Y и 44,7 ± 1,8% по

оси X, что характеризовалось как смещение кпереди относительно анатомического

центра прикрепления ПКС к большеберцовой кости. Таким образом, разработанная

новая методика расчета центра большеберцового костного канала, совпадающего с

центром области анатомического прикрепления ПКС, и оригинальное устройство для

его определения во время операции позволили достичь более корректного и

топографически ориентированного на связку расположения трансплантата.

Результаты хирургического лечения пациентов оценивали в раннем периоде – через

12 месяцев (явились 84 пациента основной и 75 больных группы сравнения) и в

среднесрочном периоде - через 36 месяцев после операции (явились 78 пациентов

основной и 65 больных группы сравнения).

18

Результаты субъективной оценки функционального состояния суставов

пациентов групп сравнения по шкалам-опросникам Tegner Y. и Lysholm в раннем

послеоперационном периоде представлены в Таблице 7.

Таблица 7 – Сравнение результатов субъективной оценки функционального состояния

коленного сустава пациентов групп сравнения по шкалам-опросникам Tegner Y. и

Lysholm в раннем периоде после операции.

Шкала Раздел Основная группа

(n=84)

Группа сравнения

(n=75)

Tegner Y. Уровень 7 12(14,3%) -

Уровень 6 34(40,5%) 29(38,7%)

Уровень 5 19(22,6%) 27(36%)

Уровень 4 14(16,7%) 16(21,3%)

Уровень 3 5(5,9%) 2(2,7%)

Уровень 2 - 1(1,3%)

Lysholm 92,8±0,7 89,9±0,8

Примечание: значимость различий (p< 0,05).

Оценка уровня физической активности показала, что в раннем

послеоперационном периоде большинство пациентов вернулись к физическим

нагрузкам и занятиям спортом. В основной группе отмечалась положительная

динамика за счет восстановления уровня физической нагрузки пациентов до

предшествующих травме показателей и повышение до 7 уровня – 12 пациентов

(14,3%).Объективное обследование окружности бедра показало, что дефицит в нижней

трети у пациентов основной группы составил 1,1±0,6 см, а в группе сравнения

1,3±0,4см. Статистическая оценка силы мышц голени через 12 месяцев позволила

выявить средние значения для пациентов основной группы 4,7±0,4 и 4,5±0,4 группы

сравнения (Р≤0,05). Дефицит разгибания в коленном суставе составил 8,6±0,30 для

пациентов основной группы и 8,9±0,50 для группы сравнения, дефицит сгибания был

19±0,70 и 20±0,4

0, соответственно.

По данным мануальных тестов и артрометрии коленного сустава выявили

статистически значимые различия в показателях между группами, которые были выше

у пациентов после анатомической пластики ПКС (Таблица 8). Объективная оценка

функционального состояния коленного сустава по шкале IKDC-2000 в ранний период

после пластики ПКС свидетельствовала, об увеличении числа пациентов с

показателями (А) «норма» и (В) «близко к норме» на 71,5% и на 50% в каждой группе

соответственно. Отмечали снижение показателя (С) «значительные изменения» на

64,7% в основной группе и на 51,8% в группе сравнения. Оценку (D) «грубая

патология» не отмечена ни в одной из групп. Результаты субъективной оценки

19

функционального состояния коленного сустава пациентов групп сравнения через 36

месяцев после операции представлены в Таблице 9.

Таблица 8 – Сравнение результатов объективного обследования коленного

сустава пациентов групп сравнения с помощью мануальных тестов и артрометрии на

аппарате КТ – 1000 в раннем послеоперационном периоде

Тест Основная группа (n=84) Группа сравнения (n=75)

переднего "выдвижного ящика" и Lachman

1-2 мм 76 (90,4%) 61 (81,3%)

3-5 мм 7 (8,3%) 12 (16%)

6-10 мм 1 (1,2%) 2 (2,7%)

pivot-shift

(-) 69 (82,1%) 57 (76%)

(+) 9 (10,7%) 8 (10,7%)

(++) 5 (6%) 8 (10,7%)

(+++)

1 (1,2%)

2 (2,6%)

Артрометрия коленного сустава на аппарате КТ 1000

1-2 мм 70 (83,3%) 49 (65,3%)

3-5 мм 12 (14,3%) 22 (29,3%)

6-10 мм 1 (1,2%) 3 (4%)

≥10 мм 1 (1,2%) 1 (1,3%)

Примечание: значимость различий (p< 0,05).

Таблица 9 – Сравнение результатов субъективной оценки функционального состояния

коленного сустава пациентов групп сравнения в среднесрочном периоде после

операции по шкалам-опросникам Tegner Y. и Lysholm

Шкала Раздел Основная группа

(n=84)

Группа сравнения

(n=75)

Tegner Y. Уровень 7 15(19,2%) 3(4,6%)

Уровень 6 34(43,6%) 23(35,4%)

Уровень 5 14(17,9%) 21(32,3%)

Уровень 4 10(12,8%) 15(23,1%)

Уровень 3 5(6,4%) 2(3,1%)

Уровень 2 - 1(1,5%)

Lysholm 91±0,7 88,1±0,6

Примечание: значимость различий (p< 0,05).

Проведенное объективное обследование через 36 месяцев показало, что степень

гипотрофии мыщц бедра незначительно увеличилась до 1,4±0,3 см у пациентов

основной группы до 1,5±0,6см в группе сравнения. Статистическая оценка силы мышц

голени через 36 месяцев позволила выявить средние значения для пациентов основной

группы 4,5±0,4 и 4,4±0,4 группы сравнения. Дефицит разгибания в коленном суставе

через 36 месяцев составил 7,4±0,50 для пациентов основной группы и 8,1±0,20 для

пациентов группы сравнения, дефицит сгибания 17±0,60 и 180±0,80, соответственно.

20

Результаты оценки функции трансплантата ПКС с использованием мануальных

тестов и артрометрии в среднесрочном периоде представлены в Таблице 10 - выявили

статистически значимые различия в показателях функциональной состоятельности

трансплантата ПКС (p < 0,05).

Таблица 10 – Сравнение результатов объективного обследования коленного

сустава пациентов групп сравнения с помощью мануальных тестов и артрометрии на

аппарате КТ – 1000 через 36 месяцев

Тест Основная группа (n=78) Группа сравнения (n=65)

переднего "выдвижного ящика" и Lachman

1-2 мм 67 (85,9%) 51 (78,5%)

3-5 мм 10 (12,8%) 12 (18,5%)

6-10 мм 1 (1,3%) 2 (3%)

pivot-shift

(-) 60 (72,7%) 41 (63,1%)

(+) 9 (13,6%) 13 (20%)

(++) 8 (12,5%) 8 (12,3%)

(+++) 1 (1,1%) 3 (4,6%)

Артрометрия коленного сустава на аппарате КТ 1000

1-2 мм 60 (77%) 41 (63,1%)

3-5 мм 15 (19,2%) 12 (18,4%)

6-10 мм 2 (2,6%) 10 (15,4%)

≥10 мм 1 (1,2%) 2 (3,1%)

Примечание: значимость различий (p< 0,05).

Объективная оценка, спустя 36 месяцев после пластики ПКС по шкале IKDC-

2000 была выше у пациентов основной группы (Рисунок 4).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Основная группа

12 месяца

Группа сравнения

12 месяца

Основная группа

36 месяцев

Группа сравнения

36 месяцев

D

C

B

A

Рисунок 4 – Диаграммы сравнительной оценки объективного состояния коленного

сустава у пациентов групп сравнения по шкале IKDC-2000 в ранний и среднесрочный

периоды наблюдения после хирургического лечения

21

Объективная оценка функционального состояния коленного сустава по шкале

IKDC-2000 в среднесрочный период указывала, на отрицательную динамику в группе

пациентов с традиционно выполненной техникой пластики ПКС. Отмечено

перераспределение результатов с показателями (А) «норма» у 67 (85,9%) основной

группы и 18 (27,7%) у пациентов группы сравнения. Оценка (В) «близко к норме»

отмечена у 9 (11,5%) пациентов основной группы и у 38 (58,5%) больных группы

сравнения.Таким образом, проведенный сравнительный анализ результатов

анатомической и традиционной техник реконструкции ПКС показал значимое

преимущество предложенной новой техники анатомичного формирования костного

канала в большеберцовой кости.

Для объективизации оценки эффективности нового анатомического способа

пластики ПКС полученные результаты лечения пациентов проанализировали на

основании принципов доказательной медицины (Таблица 11).

Таблица 11 – Сопряженность по неблагоприятным исходам в клинических группах в

среднесрочном периоде

Группа Неблагоприятный исход

Есть Нет Всего

Основная группа (I) 11 67 78

Группа сравнения (II) 47 18 65

На основании полученных числовых данных, рассчитаны следующие показатели

доказательной медицины и их 95% доверительный интервал (95% ДИ): Относительный

риск (ОР) – 0,19. Снижение абсолютного риска (САР) -58%. Снижение относительного

риска (СОР) – 80%. ЧБНЛ– 1,7. Отношение шансов (ОШ) – 0,06. Полученные

результаты исследования убедительно показывают преимущество предложенного

нового метода анатомической пластики передней крестообразной связки.

ВЫВОДЫ

1.Анатомическое исследование препаратов большеберцовых костей человека показало,

что область большеберцового прикрепления ПКС имеет форму эллипса (75%) или

неправильного треугольника (25%), длину 15,1±0,2 мм, ширину10,9±0,4 мм, площадь

129,2±0,3 мм2. ПКС прикрепляется к большеберцовой кости двумя пучками –

передневнутренним, имеющим длину 12±2 мм, ширину - 5±2 мм, 67±27 мм2. и

задненаружным, имеющим длину 10±2 мм, ширину - 4±2 мм, площадь прикрепления

52±21 мм2.

2.Наружный, внутренний бугорки и задний край межмыщелкового возвышения

большеберцовой кости представляют собой топографически взаимосвязанные

22

структурные элементы рельефа суставной поверхности и являются референтными

структурами для идентификации области и центра прикрепления передней

крестообразной связки.

3.Разработанный новый способ позволяет определить центр большеберцового канала

при анатомической пластике ПКС, как располагающийся на 13,2±1,7 мм кпереди от

заднего края межмыщелкового возвышения, на 1/3 расстояния по линии, соединяющей

верхушки внутреннего и наружного бугорков и на 6,2±0,5 мм кпереди по

перпендикуляру, восстановленному к этой точке.

4.Новый иснтрумент для определения центра области большеберцового прикрепления

ПКС за счет дополнительного зуба, установленного на заднем крае межмыщелкового

возвышения и расположенного на расстоянии не более 13 мм от зуба рабочей части

направителя позволяет анатомически корректно сформировать костный канал, что

упрощает технику выполнения операции.

5.Новая методика анатомической пластики передней крестообразной связки позволяет

в лучшей степени восстанавливать переднюю, ротационную устойчивость и

функциональное состояние коленного сустава пациентов по сравнению с

изометрическим способом. Так, в среднесрочный послеоперационный период

наблюдения объективная оценка состояния коленного сустава по шкале IKDC-2000

оказалась на 11,2%, а по шкале Lysholm на 10% выше у пациентов, которым была

применена новая методика пластики передней крестообразной связки (p< 0,05).

6.Результаты лечения пациентов групп сравнения, проанализированные с помощью

критериев доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности предложенной

новой анатомической методики пластики передней крестообразной связки, снижающей

абсолютный риск вмешательства на 58% с ОШ, равным 0,06 (p< 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для лучшей визуализации референтных структур межмыщелкового возвышения

большеберцовой кости (наружный, внутренний бугорки и задний край

межмыщелкового возвышения) во время артроскопической пластики ПКС необходимо

выполнять удаление мягких тканей на небольшом протяжении межмыщелкового

возвышения с помощью радиочастотного электрода, что позволяет при необходимости

сохранить часть культи ПКС.

2.Задний край межмыщелкового возвышения не требует выделения и визуализации, а

определяется кончиком направителя, размещенным кпереди от задней крестообразной

связки.

23

3.Для ориентации сухожильной части асимметричного трансплантата из связки

надколенника с двумя костными блоками относительно центральной оси

большеберцового костного канала целесообразно использовать предложенный

инструмент-направитель.

4.С целью определения центра области большеберцового прикрепления ПКС при её

анатомической пластике целесообразно применять предложенный способ определения

центра большеберцового канала.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Совершенствование способов предоперационного планирования и

интраоперационной навигации при определении анатомического прикрепления

передней крестообразной связки с учетом индивидуальных особенностей будет

способствовать улучшению функционального состояния коленного сустава и

ускорению восстановления оптимального качества жизни пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Демещенко М.В. – Формирование бедренного тоннеля при артроскопической

пластике передней крестообразной связки с использованием референтных

анатомических структур межмыщелковой ямки / Д.А. Маланин, И.А. Сучилин,

М.В. Демещенко, Л.Л. Черезов // Травматология и ортопедия России. – Санкт-

Петербург. 2013. – №3. – С. 22 – 28.

2.Демещенко М.В. – Область большеберцового прикрепления передней

крестообразной связки с позиции хирургической анатомии / Д.А. Маланин, А.И.

Краюшкин, М.В. Демещенко, И.А. Сучилин, Л.Л. Черезов // Вестник

Волгоградского государственного медицинского университета. – Волгоград. –

2015.– №1 (53). –С. 75 – 77.

3.Демещенко М.В. – Зависимость площади выходного отверстия от угла наклона

костного канала большеберцовой кости при пластике передней крестообразной связки /

М.В. Демещенко, Д.А. Маланин, И.А. Сучилин // Травматология и ортопедия в России.

Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной

70-летию СарНИИТО. Саратов. – 2015.– С. 75 – 77.

4.Демещенко М.В. – Задний край межмыщелкового возвышения большеберцовой

кости, как референтная структура при пластике передней крестообразной связки / М.В.

Демещенко, Н.Е. Триголос, П.Н. Цыплюк, Ю.А. Рындина // Актуальные проблемы

экспериментальной и клинической медицины. Материалы 73-й открытой научно-

практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным

участием, посвященной 80-летию ВолгГМУ. – Волгоград. – 2015.– С. 139.

5. Демещенко М.В. – Структурно-аналитическая модель нагружения импланта

передней крестообразной связки / Ю.П. Муха, С.А. Безбородов, Д.А. Маланин, М.В.

Демещенко // Известия Юго-Западного государственного университета. Серия:

управление, вычислительная техника, информатика, медицинское приборостроение. –

Курск. – 2015. – №4 (21).– С. 89 – 96.

6.Демещенко М.В. – Референтные анатомические структуры большеберцовой

кости при анатомической пластике передней крестообразной связки / Д.А.

Маланин, М.В. Демещенко, И.А. Сучилин, Л.Л. Черезов // Травматология и

ортопедия России. – Санкт-Петербург. – 2016. – №2. – С. 34 – 42.

24

7.Демещенко М.В. – Определение площади выходного отверстия канала в

большеберцовой кости при пластике передней крестообразной связки / М.В.

Демещенко, В.А. Шиховцов // XX региональная конференция молодых исследователей

Волгоградской области. Тезисы докладов. – Волгоград. – 2016. С. 172 – 173.

8.Демещенко М.В. – Топографические ориентиры центра большеберцового канала при

анатомической пластике передней крестообразной связки на компьютерных 3D

реконструкциях / Д.А. Маланин, И.А. Сучилин, М.В. Демещенко // Технологические

инновации в травматологии, ортопедии и нейрохирургии: интеграция науки и

практики. Сборник материалов. – Саратов. – 2017. – С. 93 – 94.

9.Демещенко М.В. – Ближайшие результаты артроскопического восстановления

передней крестообразной связки по методике All-inside / Д.А. Маланин, И.А. Сучилин,

М.В. Демещенко // Технологические инновации в травматологии, ортопедии и

нейрохирургии: интеграция науки и практики. Сборник материалов. – Саратов. – 2017.

– С. 298 – 299.

10.Демещенко М.В. – Половой диморфизм анатомического центра области

прикрепления передней крестообразной связки к наружному мыщелку бедренной кости

/ И.В. Володин, Д.А. Маланин, И.А. Сучилин, М.В. Демещенко, А.Л. Жуликов //

Технологические инновации в травматологии, ортопедии и нейрохирургии: интеграция

науки и практики. Сборник материалов. – Саратов. – 2017. – С. 298 – 299.

11.Демещенко М.В. – Особенности прикрепления передней крестообразной связки

относительно референтных структур большеберцовой кости, гендерные аспекты / И.В.

Володин, Д.А. Маланин, И.А. Сучилин, М.В. Демещенко, Л.Л. Черезов //

Организационные и клинические вопросы оказания помощи больным в травматологии

и ортопедии. Сборник тезисов XIV межрегиональной научно-практической

конференции. – Воронеж. – 2018. – С. 22 – 23.

12.Демещенко М.В. – Ближайшие результаты индивидуализированной

артроскопической пластики передней крестообразной связки по методике All-inside /

И.А. Сучилин, Д.А. Маланин, М.В. Демещенко, Л.Л. Черезов // Организационные и

клинические вопросы оказания помощи больным в травматологии и ортопедии.

Сборник тезисов XIV межрегиональной научно-практической конференции. –

Воронеж. – 2018. – С. 121 – 122.

13.Демещенко М.В. – Результаты артроскопического способа лечения хронической

передней нестабильности коленного сустава / И.А. Сучилин, Д.А. Маланин, М.В.

Демещенко, Л.Л. Черезов // Современные аспекты травматологии, ортопедии и

реконструктивной хирургии. Материалы научно-практической конференции с

международным участием, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Н.П.

Демичева. – Астрахань. – 2019. –С. 121 – 122.

14.Демещенко М.В. Клинические результаты анатомической пластики передней

крестообразной связки аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» / И. А.

Сучилин, Д. А. Маланин, А.Л. Жуликов, М. В. Демещенко  // Вестник

Волгоградского государственного медицинского университета. – Волгоград. –

2019. – № 3(71) – С. 120-123.

СПИСОК ПАТЕНТОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ПО ТЕМЕ РАБОТЫ

1.Патент РФ на изобретение № 2611958 Способ определения центра канала в

большеберцовой кости при анатомической однопучковой пластике передней

крестообразной связки коленного сустава / М.В. Демещенко, Д.А. Маланин, И.А.

Сучилин – Заявл. №2015126837, заявл. 03.07.2015, зарег. в гос. реестре 01.03.2017.

2.Патент РФ на изобретение № 2633333 Большеберцовый направитель для

определения центра канала при однопучковой анатомической пластике передней

крестообразной связки коленного сустава / М.В. Демещенко, Д.А. Маланин, И.А.

Сучилин – Заявл. №2016151548, заявл. 26.12.2016, зарег. в гос. реестре 11.10.2017.