12 I Derman Tıbbi Yayıncılık

Trakeal hastalıklarda genel şikayet nefes darlığıdır bunun-la birlikte ses kısıklığı, havlar tarzda öksürük, hırıltılı solu-num görülebilir. Bulguların temelini inspiryumda belirgin stri-dor oluştururken, trakeomalazi de ekspriyumda wheezing ve/veya stridor alınır. Ayırıcı tanıda kullanılan yöntemler olan, direk akciğer grafile­ri ve servikal iki yönlü grafilere dikkatli bakıldığında, trake al patolojiler açısından ip uçları yakalanabilir. Solunum fonksi-yon testlerinde sabit bir trakeal darlık oluşturan patolojilerde hem inspiryum hem da ekspiryum peek seviye izlenmez (Şe-kil 1). Özellikle servikal alanı da içeren toraks bilgisayarlı to-mografileri (TBT)tanıda oldukça yardımcıdır. Sanal bronkos-kopi (SB) lezyonun boyut ve lokalizasyonu belirleme de yar-dımcı bir yöntemdir. SB, TBT yardımıyla trakea, ana bronş ve dallarının anatomik iç yüzeylerinin gerçeğe benzer bir şekilde görüntülenmesi yöntemidir. SB bilgisayar teknolojisini kulla-nılarak, hava yollarının endoskopik değerlendirmenin güç ol-duğu hava yollarının iç yüzeyleri devamlılık halinde gösteril-mektedir.Trakeaya ait hastalıklar 5 grup altında incelenebilir.A) Trakeanın infeksiyöz hastalıklarıB) Trakeal tümörlerC) Trakeobronşiyal sistem travmaları

Erhan Uğurlu

Trakeal Hastalıklarda Ayırıcı TanıK

itap

Bölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI: 10.4328/DERMAN.4229Received: 19.12.2015 Accepted: 22.12.2015 Published Online: 24.12.2015Corresponding Author: Erhan Uğurlu, Göğüs Hastalıkları ABD, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli, Türkiye. T.: +90 2582966000 F.: +90 2582966001E-Mail: eugurlu@pau.edu.tr

Derman Tıbbi Yayıncılık I 13Derman Tıbbi Yayıncılık 2

D) TrakeobronkomalaziE) Benign trakeal darlıklar

Şekil 1. Solunum fonksiyon testinde akım­volüm eğrisi a. Normal, b.KOAH, c.Trakea darlığında

TRAKEANIN İNFEKSİYÖZ HASTALIKLARITrakeitTrakeanın bakteriyel, viral ya da funguslarla olan enfeksiyöz tablosudur. Erişkinlerde nadiren tek başına görülür, genel-likle trakeobronşit şeklindedir. Son yıllarda ventilatör ilişki-li trakeobronşitden de söz edilmektedir.

Bakteriyel trakeitOldukça nadir görülen bu enfeksiyonun erişkinlerde görül-mekle beraber en sık görüldüğü yaş dönemi 7 ay­ 36 ay’dır ve erkeklerde biraz daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. İm-mün sistemin baskılandığı (AIDS, kemoterapi vs.) durumlarda ve özellikle kış aylarında daha fazla gözlenir. Klinik olarak önce üst solunum yolunun burun akıntısı, ök-sürük, ateş ve boğaz ağrısı gibi minör semptomları başlar. Bunu takiben hastanın stridoru ve dispnesi başlar. Hastanın 24 saat içerisinde entübasyon ihtiyacı olabilir. Ateş gözlene-bilir, ciddi hipotansiyon, pulmoner ödem, ARDS ve pnömoto-raks gelişebilir. Müdahalede geç kalınırsa kardiyopulmoner arrest ve ölüm görülebilir.Laboratuar bulgular non­spesifiktir. Lökositoz veya lökope-ni olabilir. Sedimentasyon ve CRP yükselebilir ancak spesi-

14 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3

fik değildir. Kan kültür pozitifliği nadirdir. Endotrakeal aspi-ratlar ajanı belirlemede duyarlıdır. En sık izole edilen etken S.aureus olmakla beraber grup A streptekoklar, H.influenzae, S.pneumoniae ve M.catarrhalis sık görülen diğer ajanlardır.Radyolojik olarak tanı koymak oldukça zordur. Çekilen servi-kal posteroanterior grafide subglottik alanda darlık görülme-si trakeitten şüphe duyulmasına neden olur. Eş zamanlı pnö-moni gibi durumlar sık olduğu için de akciğer grafisi her has-taya çekmek gerekir. Çekilen akciğer grafisinde görülebile-cek infiltrasyonlar hastanın klinik durumunun ağırlığı hakkın-da bize bilgi verir. Klinik durumu ağır olan hastaların vakit kaybı yaşanmadan mekanik ventilatöre bağlanması gerek-mektedir. Diğer bir tanı yöntemi olan bronkoskopinin özel-likle epiglotit gibi diğer tanıların dışlanması açısından yapıl-ması zorunludur.Tedavi kültür sonuçlarını beklemeden ampirik olarak başla-nır. Geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilir. 3. kuşak se-falosporin ve flukloksasilin kombinasyonu verilir. Metisilin di-rençli S.aureus şüphesi durumunda vankomisin başlanmalı-dır. Tedavinin en az 14 gün sürmesi gerekmektedir.

Viral Trakeit (Laringotrakeobronşit)Laringotrakeobronşit, laringotrakeit veya daha sık kullanılan şekliyle krup, yaşa spesifik bir hastalık olup altı ay ile altı yaş arası çocuklarda solunum yolu obstrüksiyonun en sık nedeni-dir. Parainfluenza virüs tip1 en sık nedenidir. Özellikle sonba-har ve kış aylarında epidemiler yapar. Stridor, havlar tarzda öksürük, larinksdeki ödeme bağlı ses kısıklığı en sık görülen semptom ve bulgularıdır. Genellikle prognozu iyidir. Tedavi-sinde oksijen, nemlendiriciler, kortikosteroid ve nebülize epi-nefrin kullanılır.

Ventilatörle İlişkili TrakeobronşitYoğun bakım ünitesinde kalan hastaların %3 ile %10 unda görülür. En sık izole edilen patojenler P.aeruginosa, Acineto-bacter baumannii, MRSA, S.Pneumoniae, H.İnfluenza dır.

TRAKEAL TÜMÖRLERPrimer ve sekonder olarak ikiye ayrılırlar.

Derman Tıbbi Yayıncılık I 15Derman Tıbbi Yayıncılık 4

Primer Trakea TümörleriÜst solunum yolu tümörlerinin sadece %2 sini oluştururlar. En sık rastlanan malign tümörler, skuamöz hücreli kanser ve adenoid kistik karsinomdur.Öksürük, nefes darlığı ve hava yolu daraldıkça ortaya çıkan wheezing genellikle ilk semptomlardır. Hemoptizi tabloya eş-lik edebilir. Larenkse direkt yayılım ya da nervus rekürren-sin invazyonu ile ses kalitesinde değişiklikler olabilir. Tümö-rün büyüyüp özafagusa bası yapması nedeniyle yutma güç-lüğü görülebilir.Tanısını posteroanterior akciğer grafisi ile koymak zordur. Bilgisayarlı tomografi ile trakeal tümör belirlenmekle kal-mayıp aynı zamanda mediyastinal yayılımı, özafagus bası-sı ve üç boyutlu rekonstrüksiyon kesitleri ile tümörün şekli ve lümeni daraltma oranıda hesaplanabilir. Manyetik rezonans görüntüleme yöntemleride özellikle yumuşak doku invazyon-larını tepit etmede ek yarar sağlayabilir. PET­BT ile uzak me-tastazlar ve mediyastinal lenf nodu tutulumları belirlenebilir.Trakeal tümörü olan olgularda bronkoskopi, kanama ve lü-menin tıkanmasına sebep olabileceğinden rijit tercih edilmeli ve kesinlikle ameliyathane şartlarında yapılmalıdır.

Bening tümörler Papillom, kondrom, fibrom ve hemanjiom en sık rastlanan-lar olmakla beraber granüler hücreli tümör, leiomiyom, nö-rojenik tümör, miyoblastom, lipom ve hamartom da görülür.

Malign tümörlerEn sık görülen malign tümörler skuamöz hücreli karsinom ve adenoid kistik karsinomdur. Bu iki sık görülen tümörün hari-cinde karsinoid tümörler, adenokarsinom, küçük hücreli kar-sinom, mukoepidermoid karsinom, lenfoma, plazma hücreli tümör ve melanomda görülebilir. Herhangi bir evreleme sis-temleri yoktur. İlk tedavi seçeneği cerrahidir. Postoperatif radyoterapi tam rezeksiyon yapılmayan yada cerrahi sınırı pozitif gelen hastalara yapılabilir.

Skuamöz Hücreli KarsinomTrakeanın distal 1/3 lük kısmından gelişir. Akciğerin skuamöz

16 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5

hücreli tümörü ile aynıdır. Bütün primer trakeal tümörlerin yarısından fazlasını oluşturur. Erkeklerde daha fazla görülür ve sigarayla ilişkisi aşikardır. Prognozu uzak organ metazta-zı ve lenf nodu tutulumuna bağlıdır.

Adenoid Kistik Karsinom Trakeanın proksimal 1/3 lük kısmından gelişir. Bronşiyal sek-retuar hücrelerden köken alır ve histolojisi tükrük bezinin adenoid kistik karsinomu ile aynıdır. Sigara içmek risk oluş-turmaz.

Sekonder Trakea TümörleriSıklıkla özafagus, tiroid ve akciğer kanserlerinin daha na-dir olarak larinks kanserleri ve mediastinal lenfomanın di-rekt yayılımla trakeada oluşturduğu tümörlerdir. Ayrıca he-matojen yolla malign melanom, böbrek, mide ve meme me-tastazlarıda görülür.Trakea ve karinanın özellikle tiroid ve akciğerden kaynakla-nan sekonder neoplazilerinde majör cerrahi rezeksiyon plan-lanmalıdır. Unrezektabl olanlarına ise endobronşiyal tedavi önerilmektedir.

TRAKEOBRONŞİYAL SİSTEM TRAVMALARIKrikoid kartilajdan bronş dallanmasına kadar olan alanın; trafik kazaları, yüksekten düşme, ezilme tipi göğüs travması, kesici­delici alet veya ateşli silah ile yaralanmasıdır. Ölümle sonuçlanabilen oldukça ağır durumlardır. Genellikle kosta kı-rıkları, klavikula kırıkları, kardiyak ya da pulmoner kontüzyon duruma eşlik eder. Bu travmalarda tanının hemen konulma-sı ve buna yönelik uygun cerrahi tedavi seçeneğinin uygulan-ması hayat kurtarır.Trakeobronşiyal sistem travmaları künt, penetran ve iyatro-jenik travmalar olmak üzere üçe ayrılırlar. Üç klinik formda kendini gösterir.• Total atelektazi ve düşmüş akciğer(fallen lung)• Tansiyon pnömotoraks veya basit pnömotoraks• Mediastinal amfizem

Tansiyon pnömotoraks: Plevral aralıktaki havanın basınç

Derman Tıbbi Yayıncılık I 17Derman Tıbbi Yayıncılık 6

oluşturarak mediasten ve buradaki organları karşı tarafa it-mesi tansiyon pnömotoraks olarak adlandırılır.Fallen lung(düşmüş akciğer): Klasik pnömotoraksda akciğer hilusa doğru toplanırken, özgül bir radyolojik bulgu olan fal-len lung bulgusunda akciğer hilusdan uzağa posterolatera-le doğru düşer. Künt travmalardaki trakeal yaralanmaların %60 kadarı me-diastinal trakeada oluşurken penetran travmalardaki yara-lanmaların %70 kadarı servikal trakeada oluşur. Servikal trakeal yaralanmada hemoptizi, ses kalitesinde bo-zulma, stridor, cilt altı amfizemi ve ciddi solunum yetmezliği en sık bulgulardır. Mediastinal trakeal yaralanmalarda semp-tom ve bulgular, mediastinal plevra ve peribronşiyal yağ do-kusunun etkilenmesine bağlıdır. Mediastinal plevrası yırtılan hastalarda tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Peribronşiyal yağ dokusunun sağlam kaldığı yaralanmalarda ise havayo-lu devamı kısmen de olsa sağlandığı için tanı gecikir. Sonra-sında yaralanmanın olduğu yerde granülasyon dokusu oluşur ve bu doku hava yolunda darlıkla beraber sonuçta atelektazi, pnömoni, apse, ampiyem meydana gelebilir.Hastaneye ulaşmış trakeobronşiyal yaralanmalı hastalarda toraksda bulunan diğer yaralanmalar açısından dikkat edil-melidir. Genellikle vasküler, kardiyak, kemik, toraks ve nöro-lojik yaralanmalar eşlik eder. Penetran yaralanmalarda öza-fagusda yaralanabilir. Künt travmalarda ise en sık kosta kı-rıkları gözlenir. Trakeabronşiyal yaralanmalarda bilgisayarlı tomografi di-rekt grafilerden üstündür. Ancak akut dönemde % 10 has-tada herhangi bir bulgu saptanmayabilir bu nedenle en gü-venilir tanı yöntemi bronkoskopidir ve mümkünse rijit tercih edilmelidir.

TRAKEOBRONKOMALAZİEdinsel trakeobronkomalazi (TBM), trakeo­bronşiyal normal kartilaj yapısının dejenerasyonu sonucu oluşan, özellikle eks-piryumda hava yolu obstrüksiyonu neden olan bir patolojidir. Konjenital formu ise genellikle prematürlerde ve infant dö-neminde görülür ve nadirdir. Kendini zamanla sınırlayan bir seyir izler. Genellikle hayatın ilk 2 senesinde belirtileri izlenir,

18 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7

spontan regrese olur. Sverzelatti ve arkadaşları [7], KOAH’lı olguları içeren ve çok dedektörlü toraks bilgisayarlı tomografisi kullanarak yapılan bir çalışmada %53 oranında malazi saptanmıştır. Radyolo-jik yöntemler yanısıra Dinamik ekspiratuar kollapsın görün-tülenmesi TBM tanıyı kesinleştirir. Tercih edilen yöntem, lo-kal anestezi altında veya hafif intravenöz sedasyon sonra-sında fleksibl bronkoskopidir. Bronkoskopi işlemi sırasında, hastaya inspiryum ve ekspiryum talimatları verilip, takip edi-lir ve böylelikle trakeanın spontan solunum sırasındaki tepki-leri belirlenebilir (Resim 1).

Resim 1. Bronkoskopi sırasında inspiryumda açık olan trakeada ekspiryum-da oluşan kollaps

TRAKEAL DARLIKLARKonjenital trakeal stenozlar nadir görülen yapısal anomali-lerdir ve sıklıkla diğer solunum sistemi patolojileri veya kar-diyovasküler patolojilerle birliktedir. Edinsel benign trakeal darlıkların günümüzdeki en sık sebebi entübasyon ve trakeo-tomi sonrası oluşan darlıklardır. Darlığın lokalizasyonuna göre direk grafiler, TBT, sanal bronkoskopi tanıda yardımcıdır. Larengoskopik inceleme subglottik­glottik darlıklar hakkında bilgi vermesi yanı sıra hastanın kord vokal hareketleri ve yutma fonksiyonları hak-kında bilgi verecektir. Bronkoskopi yapılacaksa rijit bronkos-kopi tercih edilir ve genellikle tedavi yöntemlerinin bir parça-sı olarak uygulanır.Edinsel trakeal darlıklarda entübasyon anamnezi yoksa ve trakea içi benign veya malign tümör düşünülmüyorsa en sık sebep dış basıdır (Resim 2). Servikal alanda tiroid patlojile-

Derman Tıbbi Yayıncılık I 19Derman Tıbbi Yayıncılık 8

ri başlıca dış bası nedenidir. Eğer dış bası bulgusu da yoksa, radyasyon öyküsü, romatizmal hastalıklar (başta Wegener Granülomotozisi), toksik madde inhalasyonu, gastro­özefajial reflü, infeksiyonlar (difteri, tüberküloz, mantar enfeksiyonla-rı) amiloidoz, tracheopathia osteoplastica ve polikondritis gibi nedenler araştırılmalıdır. Hiçbir etyolojik neden buluna-madığında idyopatik trakeobronşial darlık tanısı konulur ki idyopatik darlıklar en sık genç bayanlarda görülür.

Resim 2. İntratorasik uzanım gösteren guatra bağlı trakea basının toraks to-mografi görüntüsü

Sonuç: Doğru tanıya varmak hekimlik sanatının başlıca ama-cıdır. Bir kere doğru tanı konuldu mu tedavinin daha başarı-lı olacağı açıktır. Trakeal patolojiler özellikle başlangıç ev-resinde oluşturduğu bulgu ve semptomlarla yanlışlıkla astım tanısı alabilir. Özellikle stridorun varlığı ve ses kısıklığı trake-al bir patolojiden şüphelendirilir. Anamnez (entübasyon, rad-yasyon, geçirilmiş enfeksiyonlar) çoğu zaman önemli ipuçları verir. Darlığın lokalizasyonuna göre direk akciğer ve servikal grafiler, TBT, sanal bronkoskopi tanıda yardımcıdır. Laren-goskopik inceleme subglottik­glottik darlıklar hakkında bil-gi vermesi yanı sıra hastanın kord vokal hareketleri ve yut-ma fonksiyonları hakkında bilgi verecektir. Bronkoskopi ola-rak rijit bronkoskopi tercih edilir ve genellikle tedavi yöntem-lerinin bir parçası olarak uygulanır.

20 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9

Kaynaklar1. Yılmaz E, Akkoçlu A, Osma E. Sanal Bronkoskopi. Turk Thoracic J 2004; 5(1): 47­52.2. Lacin T. Trakea hastalıklarında invaziv tanı yöntemleri. In: Trakea ed: Bedir-han MA. Probiz Ltd. Şti. İstanbul 2012; 55­72.3. Altın S, Karasulu L. Girişimsel Bronkoskopi In: Solunum sistemi ve hastalık-ları, temel başvuru kitabı ed: Ozlu T, Metintas M, Karadag M, Kaya A. İstanbul Med. Yay., İstanbul 2010;409­30.4. Craven DE, Hudcova J, Craven KA, Scopa C, Lei Y. Antibiotic treatment of ventilator­associated tracheobronchitis: to treat or not to treat? Curr Opin Crit Care. 2014 Oct;20(5):532­41.5 Jones R, Santos JI, Overall JC Jr. Bacterial tracheitis. JAMA 1979; 242:721.6. Karalezli A, Parlak EŞ, Er M, Hasanoğlu HC. Edinsel Trakeobronkomalazi (Olgu Sunumu) Solunum Hast Derg 2006; 17(4):195­7.7. Sverzellati N, Rastelli A, Chetta A, Schembri V, Fasano L, et al. Airway mala-cia in chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, morphology and re-lationship with emphysema, bronchiectasis and bronchial wall thickening. Eur Radiol 2009; 19: 1669­78. 8. Dutau H, Dalar L. Erişikinlerde trakebronkomalazi. In: Trakea ed: Bedirhan MA. Probiz Ltd. Şti. İstanbul 2012; 55­72.9. Grillo HC. Management of idiopathic tracheal stenosis. Chest Surg Clin N Am. 1996;6:811–81.