BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN CÔNG NGÃI

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI , CẤU TRÚC

GAN VÀ MỐI TƯƠNG QUAN

GIỮA ĐƯỜNG KÍNH , PHỔ DOPPLER

TĨNH MẠCH CỬA VỚI GIAI ĐOẠN CHILD-PUGH

QUA SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN CÔNG NGÃI

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI , CẤU TRÚC GAN VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA

ĐƯỜNG KÍNH , PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA VỚI GIAI ĐOẠNCHILD-PUGH

QUA SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

Chuyên ngành: Nội tiêu hóa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS : HOÀNG TRỌNG THẢNG

HUẾ - 2012

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng

1.2. Các biến chứng xơ gan

1.3. Các phương tiện thăm dò hình thái gan

1.4. Một số hiểu biết về siêu âm

1.5. Giải phẩu gan

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.2.Phương pháp nghiên cứu

Chương 3 : DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ KẾ HOẠCH THỰC HIỆN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

CHỮ VIẾT TẮT

XHTH : Xuất huyết tiêu hóa

TMTQ : Tĩnh mạch thực quản

TMC : Tĩnh mạch cửa

TMCD : Tĩnh mạch chủ dưới

HPT : Hạ phân thùy

SGOT : Serum glutamic oxaloacetic transaminase .

SGPT : Serum glutamic pyruvic transaminase .

GGT : Gamma glutamin transpeptidase

P : Phải

T : Trái

HBsAg : Hepatitis B surface antigen

Anti HCV : Antibody to Hepatitis C virus

TML : Tĩnh mạch lách

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế

giới, thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội

khoa và có tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn nữ [10].

Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn gia tăng một cách đáng kể.

Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn, đến khi

có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân mệt, chán

ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu dưới da, niêm mạc, da sạm vàng, phù, ảnh

hưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của người bệnh vì vậy cần

phát hiện sớm và điều trị kịp thời, để kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân .

Sự phát triển của siêu âm cũng như việc sử dụng siêu âm để chẩn đoán trở

thành kỹ thuật thường quy giúp ta quan sát được rõ kích thước , sự thay đổi cấu

trúc của gan ,hệ thống tĩnh mạch cửa ngày càng hiệu quả hơn .

Siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn an toàn , giá thành rẻ, có thể lặp lại

nhiều lần , có hiệu quả cao trong việc theo dõi hình thái , cấu trúc của xơ gan cũng

như đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa . Vì vậy siêu âm ngày càng phát triển

không ngừng và gắn liền với y học lâm sàng , rất có giá trị trong chẩn đoán và tiên

lượng bệnh gan mật , ứng dụng siêu âm chẩn đoán các bệnh tiêu hóa gan mật là

một ứng dụng nổi bật mang lại nhiều hiệu quả thiết thực nhất [1] .

Trên thế giới có một số công trình nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn

đoán xơ gan thông qua sự biến đổi bờ gan , nhu mô gan và đường kính tĩnh mạch

cửa , phổ doppler tĩnh mạch cửa [12],[13],[14],[15]

Ở Việt Nam siêu âm không còn là một xét nghiệm cao cấp và chuyên khoa ,

ngày nay siêu âm có thể được trang bị đến tận các khoa lâm sàng , các bác sỹ lâm

sàng có thể sử dụng máy siêu âm như một ống nghe thông thường trong chẩn đoán

và theo dõi diễn tiến bệnh .

Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu hình thái ,

cấu trúc gan và mối tương quan giữa đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa với

giai đoạn Child – Pugh qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan “

Mục tiêu của đề tài chúng tôi là :

1. Tìm hiểu những thay đổi hình thái và cấu trúc gan qua siêu âm ở bệnh nhân

xơ gan.

2. Đánh giá mối tương quan giữa đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa với

độ nặng của thang điểm Child – Pugh qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan .

Chương 1.

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.1. Dịch tễ.

Từ năm 1819 Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu

suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 là

12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan do

rượu [3].

Xơ gan vẫn còn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới,

theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh

gan mật [10] .

Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tổ

chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang phát triển là

10-20/10.000 dân. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9

ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ

gan do rượu [3].

Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi trung

bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59; tuổi trung

bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [10].

Giải phẫu bệnh gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất tính

nhẵn bóng mà lần sần với các cục u [3] [4]

Về vi thể thấy các tế bào liên kết của khoảng cửa bị xơ cứng, lan rộng bóp chẹt

các hệ thống mạch và ống mật, tế bào nhu mô múi gan sinh sản ra tế bào mới tạo

thành khóm nhỏ,xung quanh là tổ chức xơ làm đảo ngược cấu trúc bình thường của

gan.

1.1.2. Định nghĩa

Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan,

tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn

hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường

với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng

bình thường của nó[3], [4], [10] .

1.1.3. Triệu chứng của xơ gan

Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng : chuyển hoá các acid amin,

cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và

glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…; vì vậy

khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm

sàng.1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [4].

Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt mỏi,

gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da.

Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng

tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan.[3], [4].

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

- Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l.

- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và độ

tập trung tiểu cầu.

- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt

gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn

đến tử vong do mất máu và hôn mê gan.[10]

Hội chứng suy chức năng gan.

- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng.

- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng.

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc.

- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).

- Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được, khi

có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.

- Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường

huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm,

giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [3].

- Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ

ghề do tăng sinh các cục u.1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

- Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp.

- Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược.

Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế

bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan mạn tính vì nó

có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường tiêu hoá, hoặc qua

đường nước tiểu (bệnh về thận).

- Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm <70%.

- Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to các thay đổi càng rõ hơn.

- Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hoá giảm <65%.

- Do viêm hoại tử tế bào gan: men SGOT-SGPT tăng vừa.

Siêu âm gan: trên mặt gan có nhiều nốt đậm âm, hình ảnh giãn tĩnh mạch cửa,

tĩnh mạch lách tỉ lệ đường kính thuỳ phải gan và đường kính thuỳ đuôi giảm, có khi

nhỏ hơn 1,[6],[7].

Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan đặc

biệt là giai đoạn xơ gan còn bù.

Soi ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ ghề có

cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết gan làm xét nghiệm

mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [3], [10].

Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩn

đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số phương

pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng

xơ hoá gan [15] hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B bằng kỹ thuật

Polymenase Chain Reaction có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho các vấn đề

sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [3].

1.2. Các biến chứng xơ gan

XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: đây là một biến chứng

hay gặp, tiên lượng rất nặng .

Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi

Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [3].

Theo Savari chia làm 3 mức độ dãn tĩnh mạch

- Độ I: các dãn tĩnh mạch nhỏ chỉ dài 1 – 2 cm , niêm mạc còn bình thường có màu

xanh , xẹp khi bơm hơi .

- Độ II: các dãn tĩnh mạch nổi rõ lồi hẳn vào lòng thực quản , dài 2 – 3 cm , có thể

ngoằn ngoèo , niêm mạc bên trên thường nhạt màu , khi bơm hơi không xẹp .

- Độ III: các dãn tĩnh mạch rất lớn chiếm hầu hết khẩu kính của thực quản , niêm

mạc bên trên đã bắt đầu lở loét . Ngoài ra còn có khoảng 1 – 3 % dãn tĩnh mạch phát

sinh ở ngoài thực quản và trực tràng gọi là lạc chỗ như ở ruột non , các chỗ khác của

dạ dày đại tràng .[3]

Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng quan

trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng. Hôn mê gan cũng là

một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong. Hôn mê gan có thể xảy ra ở các đợt

tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi như xuất huyết tiêu hoá,

nhiễm khuẩn, ỉa chảy...

Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn

mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không xảy ra hôn mê gan nhưng nếu

có một số điều kiện thuận lợi thì cũng vẫn xảy ra hôn mê.

Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong đó xuất huyết tiêu

hoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá làm tăng NH 3 trong máu, mặt khác máu

đọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3.

Các giai đoạn của hôn mê gan:

Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộng trừ chậm, ngủ

lịm, mất ngủ hoặc rối loạn mất ngủ.

Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định bởi mất phương hướng, hành vi không

phù hợp, nói líu nhíu, loạn giữ tư thế rõ rệt.

Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ cho tới sững sờ.

Giai đoạn 4: hôn mê.

- Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng dịch cổ

trướng, nhiễm khuẩn đường ruột.

- Ung thư hoá.

Xơ gan là một bệnh có tiên lượng nặng . Tiên lượng lâu dài nói chung là xấu và

nặng , thời gian sống còn trung bình cũng chỉ có 5 năm . Nếu được theo dõi, điều trị

thích hợp có thể kéo dài cuộc sống được nhiều năm [3], xơ gan to tốt hơn xơ gan

teo, có cổ trướng và vàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu .

Trong nước cũng có một số công trình siêu âm trong bệnh lý xơ gan góp phần hỗ

trợ cho lâm sàng [5],[6],[7],[9]. Một số công trình ngoài nước có liên quan trong xơ

gan và siêu âm [12],[13],[14],[15]

1.3. Các phương tiện thăm dò hình thái gan

1.3.1. Chụp cắt lớp tỷ trọng

Gan được thể hiện qua một chuỗi những hình ảnh cắt ngang bụng kế tiếp nhau , khi

có 10 – 12 hình sẽ khảo sát được toàn bộ gan . Gần đây với sự phát triển của kỹ

thuật chụp cắt lớp , chụp cắt lớp xoắn ốc cho thời gian chụp nhanh với những hình

ảnh có độ phân giải cao . Chụp cắt lớp tỷ trọng mô tả tổn thương khu trú và lan tỏa ,

có thể tạo hình ảnh không gian 3 chiều của khối u cho thấy mối liên hệ mạch máu và

khối u và với đường mật , qua đó có thể phát hiện được khối u một cách hoàn thiện .

Chụp cắt lớp tỷ trọng . Chụp cắt lớp tỷ trọng phát hiện bệnh lý gan lan tỏa như xơ

gan khi có các dấu hiệu gợi ý như nốt tân tạo , bờ không đều đôi khi có báng và lách

lớn đi kèm .

Thuận lợi hơn siêu âm là ít phụ thuộc vào người đọc và hình ảnh chụp có thể lưu

lại giúp cho các nhà lâm sàng tham khảo nhưng có giá thành cao , bệnh nhân bị

nhiễm tia , không thể thực hiện tại khoa điều trị , khó thuyết phục bệnh nhân thực

hiện nhiều lần để theo dõi diễn tiến bệnh và nhiều khi phải tiêm thuốc cản quang

1.3.2 Chụp cộng hưởng từ

Nhờ sự tiến bộ không ngừng mà cộng hưởng từ cho phép ghi hình nhanh ,chính

xác và sự cải tiến phần mềm dẫn đến cải thiện hình ảnh tương phản mô và tổn

thương khác nhau rõ ràng . Hiện nay cộng hưởng từ được sử dụng nhiều trong các

bệnh đường tiêu hóa và cho thông tin giá trị trong chẩn đoán . Trong bệnh xơ gan ,

cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh gan teo , có nốt tân tạo , tăng sinh thùy đuôi và

phần bên của thùy trái . Cộng hưởng từ cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong

chẩn đoán xơ gan

Tuy nhiên cộng hưởng từ có giá thành khá đắt gần gấp đôi chụp cắt lớp tỷ trọng

và gấp nhiều lần siêu âm

1.3.3 Siêu âm

Siêu âm thường là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên trong chẩn đoán

các bệnh lý gan , siêu âm có thể thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa cho đến các

nhà lâm sàng học . Qua siêu âm có thể thấy được hình thái gan , các thùy gan , cấu

trúc nhu mô gan , hệ tĩnh mạch cửa , đường mật trong gan …Bằng phương pháp đo

chiều cao gan trên đường trung đòn các bác sỹ chuyên khoa siêu âm có thể xác định

được kích thước gan . Trong lâm sàng siêu âm thường được sử dụng phổ biến do dể

sử dụng , có thể thực hiện tại khoa lâm sàng , cho kết quả nhanh , bệnh nhân không

bị nhiễm tia , dễ dàng thuyết phục bệnh nhân hợp tác , đồng thời có giá thành rẻ

Việc lựa chọn một kỹ thuật ghi hình trong lâm sàng có liên quan đến bệnh lý ,

phương tiện hiện có tại cơ sở điều trị , tình hình kinh tế bệnh nhân cũng như giá

thành , độ nhậy ,độ đặc hiệu và tính chính xác của kỹ thuật đó trong chẩn đoán

bệnh . Siêu âm , chụp cắt lớp tỷ trọng và cộng hưởng từ đều có thể sử dụng chẩn

đoán xơ

gan dựa vào thông số lách lớn ,nốt tân tạo , bờ gan , phì đại thùy đuôi , dịch ổ bụng

…Khi có bác sỹ chuyên khoa siêu âm thì siêu âm là phương tiện lựa chọn đầu tiên

trong việc phát hiện bệnh lý gan lan tỏa như xơ gan và nếu có kết quả nghi ngờ mới

thực hiện tiếp chụp cắt lớp tỷ trọng hay cộng hưởng từ

1.4 MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ SIÊU ÂM

1.4.1 Vài mốc lịch sử sự phát triển siêu âm

Từ mong muốn có thể khám phá giải phẩu cơ thể người sống mà không có sự can

thiệp thâm nhập và đến khi Rontgen khám phá ra tia X là giai đoạn quan trọng

trong nghành chẩn đoán hình ảnh . Thật vậy , vào năm 1937 tác giả Dusik người Áo

đã tạo ra hình ảnh giải phẩu siêu âm đầu tiên đặt nền tảng cho sự phát triển . Đến

năm 1963 gần như tất cả những ý tưởng trước đó về siêu âm đã hình thành nên siêu

âm chẩn đoán hiện đại đạt đến việc ghi hình hoàn thiện . Hội nghị quốc tế về siêu

âm y học lần đầu tiên được tổ chức tại Vienna vào tháng 10/1969 đã được các nhà

sản xuất trưng bày nhiều máy ghi hình rất đáng quan tâm

Sau nhiều năm tiếp tục nghiên cứu , siêu âm chẩn đoán được xem là kỹ thuật phát

triển hoàn thiện vào những năm 1980 nhờ sử dụng các đầu dò siêu âm cho phép hội

tụ các bó tia sóng vào những độ sâu thăm dò khác nhau và sử dụng bộ nhớ bằng số

hóa các hình ảnh , tối ưu hóa được động thái của các thang màu xám , đây là giai

đoạn phát triển kỹ thuật mạnh mẽ của phương thức ghi hình . Siêu âm ngày nay sử

dụng kỹ thuật tinh vi tạo ra hình ảnh có độ phân giải cao kết hợp chặt chẽ giải phẩu ,

bệnh học và dòng máu chảy . Do vậy ứng dụng siêu âm chẩn đoán các bệnh tiêu hóa

gan mật là ứng dụng nổi bật mang lại nhiều hiệu quả thiết thực và sử dụng siêu âm

trong lâm sàng ngày một phổ biến giúp cho việc chẩn đoán nhanh và chính xác hơn

1.4.2 Cơ sở vật lý của việc ghi hình siêu âm

1.4.2.1. Siêu âm

Siêu âm là những rung động cơ học cùng bản chất với âm thanh nghe được nhưng

vì tần số quá cao > 20 KHz trên ngưỡng mà tai con người có thể cảm nhận được .

Siêu âm được truyền theo đường thẳng và tạo nên những âm dội lại bằng sự phản

hồi của nó , chính nhờ đó mà người ta ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán y học .

Sóng siêu âm ứng dụng trong y học có tần số từ 700 KHz đến 50 MHz , trong đó

siêu âm chẩn đoán sử dụng các tần số 2 MHz đến 10 MHz . Trong giới hạn này siêu

âm an toàn với các mô sinh học [1]

1.4.2.2. Sự truyền âm

Trong các môi trường khác nhau sự truyền âm phụ thuộc vào tỷ trọng của môi

trường , áp lực của môi trường lại phụ thuộc vào tỷ trọng của môi trường đó : cấu

trúc tổ chức của môi trường càng đặc thì áp lực của môi trường đó càng lớn và càng

dễ truyền âm hơn , trong môi trường chân không thì không có sự truyền âm , môi

trường không khí thì truyền âm yếu , môi trường xương thì truyền âm mạnh .

Do vậy các tạng rỗng chứa nhiều hơi rất khó khảo sát bằng siêu âm như dạ dày ,

phổi , ruột …, chỉ các tạng đặc mới có thể thăm khám tốt bằng siêu âm như gan ,

lách , tụy …

1.4.2.3 Sự phản hồi âm

Khi sóng đi từ môi trường này sang môi trường khác có tỷ trọng khác nhau làm

cho một phần sóng siêu âm được phản hồi trở lại . Sự phản hồi âm phụ thuộc vào

chênh lệch tỷ trọng của hai môi trường và tần số siêu âm . Tần số siêu âm càng lớn ,

sự phản hồi âm càng nhiều , khi chùm sóng siêu âm phát ra thẳng góc với mặt phẳng

tiếp giáp giữa hai môi trường chùm sóng siêu âm phản hồi đi cùng hướng nhưng

ngược chiều với chùm sóng siêu âm phát ra . Phần sóng siêu âm còn lại tiếp tục đi

thẳng vào môi trường thứ hai nhưng với một năng lượng yếu hơn . Sự phản hồi âm

còn phụ thuộc vào góc đến của chùm tia đến [1] .

1.4.2.4. Sự khúc xạ âm

Khi chùm siêu âm phát ra đi tiếp đến mặt tiếp giáp hai môi trường sẽ tạo thành

góc đến , âm phản hồi cũng tạo với mặt phẳng ấy một góc giống như góc đến . Phần

siêu âm còn lại tiếp tục truyền đi nhưng không cùng một trục với chùm siêu âm

đến , nó bị đẩy lệch đi và đó là hiện tượng khúc xạ . Khúc xạ nhiều hay ít phụ thuộc

vào góc đến và tính chất truyền âm của hai môi trường . Như vậy chỉ có âm phản hồi

nào thẳng góc với mặt tiếp giáp nghĩa là cùng hướng với chùm siêu âm đến mới

được thu nhận trở lại

1.4.2.5. Sự tán xạ

Hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các cấu trúc nhỏ hoặc với bề mặt không

đồng đều . Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các hướng và chỉ có phần nhỏ

được đầu dò thu lại . Việc thu nhận tia tán xạ sóng siêu âm không phụ thuộc vào góc

tới của tia siêu âm và rất quan trọng trong việc đánh giá các cấu trúc nhỏ như độ

đồng đều của nhu mô gan , tụy … và các máy siêu âm chẩn đoán ngày nay đều ứng

dụng các tia tán xạ [1], [2]

1.4.2.6. Thông số của sóng siêu âm và kích thước hình thái học

Vì sóng siêu âm phản xạ trên mặt phân cách do đó năng lượng phản xạ phụ thuộc

vào kích thước của mặt phân cách và độ dài bước sóng ( λ=v/f ) chùm tia . Nếu ta

đặt một vật rắn chìm vào trong môi trường chất lỏng thì năng lượng phản xạ từ vật

đó phụ thuộc kích thước của vật so với độ dài bước sóng siêu âm . Vật phải có độ

dài ít nhất lớn hơn λ/4 thì mới có khả năng phản xạ sóng siêu âm . Do đó sóng siêu

âm có tần số ( f ) càng cao , tức là λ càng nhỏ thì càng dễ phát hiện và phân biệt

được các vật nhỏ song cũng khó vào sâu được .

Trong lâm sàng thường sử dụng đầu dò có tần số ( f ) 3,5 MHz ( 3.500.000 Hz ) ,

tốc độ trung bình của sóng siêu âm trong tổ chức phần mềm v ≈ 1.540.000 mm/s ,

qua công thức λ = v/f ta có kết quả λ ≈ 0,44 mm như vậy với đầu dò 3,5 MHz có thể

phát hiện được vật có kích thước lớn hơn λ/4 ≈ 0,11 mm [1]

Phổ Doppler là kết quả của việc phân tích tín hiệu Doppler ( Δf ) bằng phép biến

đổi nhanh của Fourier ( Fast Fourier Transform – FFT ) .[2]

Tần số Doppler ( Δf ) thu được là sự kết hợp của nhiều tần số khác nhau ( do trong

một dòng chảy có nhiều tốc độ khác nhau ) . Phép biến đổi FFT cho phép phân tích

nhanh ( trong 5 microsecond ) một tần số Doppler thành các tần số thành phần và

thể hiện cường độ của mỗi tần số thành phần này bằng độ sáng trên đường ghi phổ

Doppler ( Doppler spectrum ) . Như vậy phổ Doppler coi như đường tín hiệu theo

không gian 3 chiều : trục thời gian , trục tần số ( hay tốc độ ) và trục thứ ba là trục

cường độ ( biểu hiện bằng độ sáng ) của các tần số thành phần .

Siêu âm Doppler xung kết hợp với siêu âm cắt lớp ( hệ thống Duplex )

Thăm khám siêu âm Doppler dễ dàng nhờ gắn cùng hệ thống siêu âm cắt lớp và

hiện nay tất cả các máy siêu âm Doppler xung đều được cấu tạo như vậy . Nhờ có hệ

thống siêu âm cắt lớp mà mạch máu được dễ dàng nhận thấy để đặt cửa sổ ghi

Doppler cũng như độ rộng của nó chính xác phù hợp với kích thước của mạch cần

thăm khám . PRF cũng có thể được tự động điều chỉnh tùy theo ý muốn phù hợp với

từng mạch máu cần thăm khám Ө phù hợp .

Hình phổ Doppler được biểu hiện trên màn hình đồng thời với hình 2 D hay riêng

biệt để dễ dàng phân tích

1.4.3. Khái niệm một số mặt cắt

Mặt cắt dưới sườn : Nhờ đặc tính hình chêm của gan mà khi đặt đầu dò dưới bờ

sườn phải và trái giúp khảo sát toàn bộ nhu mô gan . Khi mặt cắt đi qua hệ thống

tĩnh mạch trên gan , thấy được 3 tĩnh mạch trên gan cùng lúc đây là mốc quan trọng

phân chia thùy gan . Mặt cắt đi qua rốn gan nơi phân chia TMC phải và trái , qua đó

có thể đo được đường kính TMC

Hình 1.1 Mặt cắt đi qua hệ thống tĩnh mạch trên gan , thấy được 3 tĩnh mạch trên

gan cùng lúc đây là mốc quan trọng phân chia thùy gan

Mặt cắt dọc kẽ sườn : Hướng mặt cắt dọc theo những kẽ sườn phù hợp khảo sát

được cuống gan .

Mặt cắt dọc : Là những mặt cắt dọc đứng có thể tịnh tiến từ bề ngoài gan phải vào

trong và sang gan trái , mặt cắt này thường được sử dụng để đo chiều cao gan và

đánh giá góc gan

Mặt cắt ngang : Là những mặt cắt ngang trục , thường được thực hiện cắt ngang

gan trái dưới mũi ức và phần gan phải tiếp xúc trực tiếp thành bụng . Mặt cắt này

thường dùng để đo bề dày gan , xác định góc của bờ gan trái , đo bề ngang gan

phải , bề dày thùy đuôi và gan trái [1] .

1.5. GIẢI PHẨU GAN

1.5.1. Vị trí

Gan chiếm gần toàn bộ hạ sườn phải và phần lớn vùng thượng vị , nằm sát bên

dưới cơ hoành phải ( ngoại trừ trường hợp đảo ngược phủ tạng ) , mạn sườn phải

phủ gần hết gan phải và một phần gan trái , phần còn lại gan trái trải dài dưới mũi

ức khoảng vài cm [1]

1.5.2. Hình dạng

Hình dạng và kích thước gan thay đổi ít nhiều theo thể tạng , nhìn chung gan có

dạng hình chêm mà phần nhọn tương ứng với bờ trước và bên trái của gan .

1.5.3. Các thành phần ống mạch của gan

Tĩnh mạch cửa : Thân TMC là sự hợp thành của tĩnh mạch lách , tĩnh mạch mạc

treo tràng dưới và tĩnh mạch mạc treo tràng trên . Tĩnh mạch lách nằm dọc theo và

ngay thân và đuôi tụy . Thông thường tĩnh mạch lách hợp dòng với tĩnh mạch mạc

treo tràng dưới , sau đó hợp dòng với tĩnh mạch mạc treo tràng trên để tạo nên thân

TMC , thân tĩnh mạch cửa đo được 9- 13 mm , khẩu kính thay đổi theo nhịp thở .

Khi đến rốn gan thì TMC chia làm hai nhánh TMC phải và TMC trái [1]

TMC trái chạy ra hướng trước , lên trên và sang trái lên một đoạn ngang qua phía

trước thùy đuôi , sau đó mới phân nhánh .

TMC phải với khẩu kính lớn hơn TMC trái , sau khi tách ra từ thân TMC nó chạy

một đoạn khá dài hướng ra sau và nằm ngang .

Động mạch gan : động mạch thân tạng chia làm hai nhánh là động mạch lách và

động mạch gan chung , động mạch gan chung hướng lên trên và sang phải định vị

bên trái ống mật chủ , cả hai thành phần này nằm trên tĩnh mạch cửa . Sau khi phân

nhánh đổi tên thành động mạch gan riêng và tiếp hướng lên trên và sang phải để vào

gan phân làm hai nhánh chính là động mạch gan phải và động mạch gan trái .

Ống mật : trong nhu mô gan các tiểu mật quản ở các tiểu thùy gan kết hợp lại

thành ống mật và hình thành ống gan phải và ống gan trái . Hai ống gan phải và trái

hợp thành ống gan chung nằm ở phía ngoài động mạch gan riêng trên giường cửa ,

ống gan chung sau đó kết hợp với ống túi mật để tạo thành ống mật chủ đổ vào tá

tràng [1]

1.5.4. Phân chia thùy gan

Có 2 cách phân chia : phân chia theo giải phẩu và phân chia theo phân thùy chức

năng .

1.5.4.1. Phân chia theo giải phẩu

Dựa vào mốc giải phẩu bên ngoài như dây chằng liềm , dây chằng tròn , dây chằng

tĩnh mạch , cửa gan tĩnh mạch chủ dưới , giường túi mật mà gan phân thành thùy

phải , thùy trái , thùy vuông và thùy đuôi . Thùy phải ngăn cách với thùy trái bởi dây

chằng liềm ở mặt trên , ở mặt dưới thùy đuôi ngăn cách với thùy trái bởi dây chằng

tĩnh mạch và thùy phải bởi tĩnh mạch chủ dưới , thùy vuông phân cách thùy trái bởi

dây chằng tròn và thùy phải bởi giường túi mật [1],[8],[11]

Hình 1.2 Cấu tạo chữ H ở mặt dưới gan

1.5.4.2. Phân chia theo phân thùy chức năng

Mỗi thùy gan đều có cuống mạch chi phối ( động mạch gan , TMC ) và hệ dẫn

lưu ( mật , tĩnh mạch gan ) riêng biệt như thể nó hoạt động để đảm bảo chức năng

một cách riêng rẻ .

Theo Goldsmith và Woodburne đưa ra cách chia thùy gan dựa trên hệ thống tĩnh

mạch gan , tĩnh mạch trên gan giữa chia gan thành nữa gan phải và nữa gan trái ,

tĩnh mạch trên gan phải lại chia nữa gan phải thành phân thùy trước và phân thùy

sau , tĩnh mạch trên gan trái chia gan trái thành phân thùy giữa và phân thùy bên

Theo Couinaud C. dựa vào phân bố của TMC và tĩnh mạch trên gan , chia gan

thành 8 hạ phân thùy . Mặt phẳng đi qua giường túi mật và tĩnh mạch chủ dưới chứa

tĩnh mạch gan giữa chia gan thành nữa gan và nữa gan trái , mặt phẳng đi qua tĩnh

mạch chủ dưới và tĩnh mạch trên gan phải chia nữa gan phải thành phân thùy trong

phải và ngoài phải , mặt phẳng đi qua tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch trên gan trái

chia nữa gan trái thành phân thùy giữa trái và thùy bên trái , sau đó mặt phẳng ngang

đi qua thân các TMC phải và trái chia phân thùy thành hai hạ phân thùy trên và dưới

, ngoại trừ phân thùy giữa trái . Các hạ phân thùy được đánh số theo chiều kim đồng

hồ nếu nhìn từ hướng phía trước thứ tự từ 1 là hạ phân thùy đuôi đến 8 [1],[2]

Bảng 1.1 Phân chia thùy gan theo Couninaud và Goldsmith và Woodburne

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Được chia làm 2 nhóm :

Nhóm nghiên cứu : gồm những ( 100 bệnh nhân ) bệnh nhân trên 18 tuổi điều trị tại

khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh Viện Trung Ương Huế được chẩn đoán xơ gan từ tháng 2

năm 2012 đến tháng 4 năm 2013 và đồng ý tham gia , hợp tác nghiên cứu .

Nhóm chứng : gồm 30 người có độ tuổi và giới phân bố tương đương nhóm nghiên

cứu không có bệnh xơ gan , các bệnh lý về gan mật được thực hiện siêu âm gan để

đo các thông số nghiên cứu tại khoa Thăm Dò Chức Năng Bệnh Viện Trung Ương

Huế

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi chẩn đoán bệnh xơ gan khi bệnh nhân có hai hội chứng : Tăng áp lực

TMC và suy tế bào gan phối hợp với hình ảnh xơ gan qua siêu âm như sau :

2.1.1.1. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tiêu chuẩn lâm sàng :

Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ : trên da bụng xuất hiện các tĩnh mạch nổi thường ở vị

trí hai bên mạn sườn , vùng thượng vị , vùng hạ vị và hai bên hố chậu , vùng quanh

rốn có hình đầu sửa .

Cổ trướng : bụng lớn , bè , rốn lồi , gõ đục vùng thấp và thay đổi tư thế .

Lách lớn : sờ được dưới hạ sườn trái , gõ đục liên tục với bờ sườn hoặc có dấu

chạm đá ở vùng hạ sườn trái khi có cổ trướng .

Trĩ : đại tiện ra máu tươi , thăm trực tràng hay soi trực tràng có búi trĩ .

Nôn ra máu hoặc đi cầu ra máu do vỡ tĩnh mạch trướng thực quản được phát hiện

chủ yếu bằng nội soi dạ dày tá tràng .[3],[4]

Tiêu chuẩn cận lâm sàng :

Chọc dịch ổ bụng có tính chất dịch thấm với tiêu chuẩn : có màu vàng trong

protein < 30 g/l ,

Phản ứng Rivalta ( - ) , tế bào <250 con / ml đa số là tế bào nội mô và lympho ,

không có hồng cầu .

Nội soi dạ dày tá tràng có giãn tĩnh mạch thực quản

Siêu âm : có dịch tự do trong ổ bụng , lách lớn , cấu trúc gan thô dạng nốt , bờ

răng cưa , khẩu kính TMC > 12mm , TML > 9mm

2.1.1.2.Hội chứng suy tế bào gan

Tiêu chuẩn lâm sàng :

-Mệt mỏi , chán ăn .

-Rối loạn giấc ngủ : khó ngủ , ngủ kém hoặc giấc ngủ không sâu .

-Giảm khả năng tình dục : nam giới giảm khả năng tình dục hoặc liệt dương , phụ

nữ rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh .

-Tổng trạng suy giảm : giảm khả năng lao động trí tuệ cũng như lao động chân tay ,

khả năng tập trung tư tưởng giảm .

- Rối loạn tiêu hóa : thường ăn chậm tiêu .

- Có thể vàng mắt , vàng da .

- Phù thường gặp ở 2 chi dưới với phù mềm , trắng ấn , lõm .

- Nốt nhện là một loại giãn mạch hình sao mất đi khi ấn , xuất hiện ở mặt , cổ , ngực

và lưng trên .

- Hồng ban và giãn mạch thường gặp ở gò má , lòng bàn tay .

- Chảy máu chân răng , chảy máu mũi , xuất huyết dưới da .

- Tuyến mang tai lớn .[3],[4]

Tiêu chuẩn cận lâm sàng :

- Tỷ prothrombin giảm ( < 70 % )

- Protide máu giảm ( < 60 g/l ) , Albumin giảm ( < 35 g/l )

- Billirubin máu tăng ( > 17 µmol/l )

- Siêu âm gan : thường bờ gan không đều và có nốt tân tạo trên bề mặt gan , cấu trúc

nhu mô gan thô

2.1.2. Tiêu chuẩn xác định nguyên nhân gây xơ gan

2.1.2.1. Xơ gan rượu

- Trong nghiên cứu đánh giá bệnh nhân dùng rượu trên 80g/ ngày ở nam và 60 g/

ngày ở nữ , liên tục trên 10 năm có tỷ SGOT / SGPT > 2 , GGT tăng được xem là

đối tượng uống rượu nhiều dẫn đến xơ gan . Việc sử dụng loại rượu trắng khoảng

400 ít nhất 200ml/ ngày tương đương 60 g ethanol / ngày và 250 ml/ ngày tương

đương 80g ethanol/ ngày .

2.1.2.2. Xơ gan có HbsAg ( + ) , Anti-HCV ( + )

- Trong nghiên cứu chúng tôi đề cập đến bệnh xơ gan sau viêm gan B , C khi có

HBsAg ( + ) kéo dài trên 6 tháng , Anti - HCV ( + ) [3]

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có báng không do xơ gan : thận hư , suy tim , suy dinh dưỡng

…

- Những bệnh nhân xơ gan có ung thư hóa ( được loại trừ bằng siêu âm gan phát

hiện tổn thương dạng u và xét nghiệm alpha foetoprotein > 500 ng/l ) vì làm thay

đổi kích thước gan .

- Những bệnh nhân có đợt cấp của viêm gan mạn làm thay đổi kích thước gan xơ

( dựa vào xét nghiệm SGOT , SGPT tăng trên 10 lần )

- Những bệnh nhân có dùng β blockers vì nó làm giảm áp lực TMC làm kết quả đo

thiếu chính xác

- Tắt tĩnh mạch ngoài gan do u chèn , u tụy hoặc nang tụy

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Là nghiên cứu tiền cứu , mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân xơ gan

2.2.2.Thu thập dữ liệu

2.2.2.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung

- Ghi nhận : tuổi , giới , nghề nghiệp , địa dư bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp

dựa vào

phiếu nghiên cứu soạn sẵn .

2.2.2.2. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

- Bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp về tiền sử , bệnh sử , các triệu chứng cơ

năng , kết hợp với thăm khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng thực thể của

bệnh xơ gan , ghi các triệu chứng thăm khám được vào phiếu nghiên cứu .

2.2.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng

Chúng tôi tiến hành thăm dò các xét nghiệm cận lâm sàng và ghi nhận kết quả vào

phiếu nghiên cứu :

- Xét nghiệm sinh hóa :

Được tiến hành tại khoa Sinh Hóa Bệnh Viện Trung Ương Huế :

Định lượng Bilirubin , SGOT , SGPT , Gamma glutamin transpeptidase

Điện di protein máu

- Xét nghiệm huyết học :

Được tiến hành tại khoa Huyết Học Bệnh Viện Trung Ương Huế :

Tỷ prothrombin :

Xét nghiệm HBsAg :

2.2.2.4 Đánh giá độ nặng theo thang điểm Child – Pugh :

Tiêu chuẩn

đánh giá

1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bệnh não gan Không Lú lẫn Hôn mê

Báng Không Ít Nhiều

Bilirubine < 35

µmol/l

35 –

50

µmol/l

> 50

µmol/l

Albumin > 35 g/l 28 –

35 g/l

< 28 g/l

Tỷ prothrombin > 50 % 40 –

50 %

< 40 %

Tính theo thang điểm trên từ 5 – 15 và được chia như sau :

- Child – Pugh A : 5 – 6 điểm .

- Child – Pugh B : 7 – 9 điểm .

- Child – Pugh C : 10 – 15 điểm .[3],[4]

2.2.2.5. Thăm dò siêu âm gan và TMC

Do các sỹ chuyên khoa siêu âm cùng với người nghiên cứu thực hiện tại khoa Thăm

Dò Chức Năng bệnh viện Trung Ương Huế

- Phương tiện thăm dò :

Gồm máy siêu âm có đầu dò phù hợp ( Convex 3,5 MHz , Linear 7,5 MHz và có

chức năng Doppler mạch ) đặt tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện Trung Ương

Huế

- Chuẩn bị bệnh nhân :

Bệnh nhân được chọn thăm dò sẽ nhịn ăn sáng , nằm nghỉ .

Không dùng các chất ảnh hưởng đến vận mạch hoặc thay đổi nhịp tim như

propranolol , nitroglycerin ….

- Kỹ thuật thăm dò :

Việc thăm khám được thực hiện ở tư thế nằm ngửa , chếch , nghiêng trái . Tư thế

nằm ngửa cho phếp hầu như kiểm tra đầy đủ gan , tư thế nằm nghiêng và nằm sấp

khi thăm khám phần dưới thùy gan phải và của túi mật chưa đủ hoặc không thể thực

hiện ở tư thế nằm ngửa .

Những bắt buộc về mặt kỹ thuật :

Nấc thang xám : cần thiết để nghiên cứu cấu trúc nhu mô gan

Để thực hiện từng mặt cắt siêu âm , nên siêu âm theo đường thống nhất và đều đặn

của đầu dò .

Khám TMC và các nhánh của nó :

Sứ dụng các mặt cắt sau để khảo sát hệ thống TMC :

+ Mặt cắt dọc trước động mạch chủ để khảo sát tĩnh mạch mạc treo tràng trên cùng

động

mạch đi kèm .

+ Mặt cắt dọc trước TMCD để khảo sát hợp dòng lách cửa

+ Mặt cắt ngang để khảo sát tĩnh mạch lách .

+ Nhát cắt chéo dưới sườn quặt ngược để khảo sát các nhánh TMC trong gan .

Đo khẩu kính TMC theo mặt cắt rốn – vai phải ( hướng cuống gan ) ở vị trí hợp

dòng lách cửa , ở bệnh nhân béo hoặc có dịch cổ trướng cho bệnh nhân nằm nghiêng

trái và tiếp cận các nhát cắt theo đường liên sườn bên phải

Hình 2.1 Mặt cắt khảo sát TMC

+ Mặt cắt rốn vai phải cho phép nghiên cứu :

Tập hợp của cuống gan theo trục lớn của nó ( TMC và đường mật )

Các mối liên quan của cuống gan với TMCD và tụy ( đầu và eo )

Đo đường kính TMC cuối thùy thở ra

Đo khẩu kính TML trên mặt cắt ngang , đầu dò được đặt bên phải ổ bụng , nghiêng

ra sau , hướng sang trái , ở vị trí ngay sau cổ tụy .

+ Doppler mặt cắt liên sườn vùng cuống gan khảo sát Doppler TMC lý tưởng vì lúc

này góc giữa TMC và tia Doppler nhỏ hơn 600

Hình 2.2 Mặt cắt liên sườn vùng cuống gan khảo sát Doppler TMC

- Khám gan :

Sử dụng mặt cắt dọc trên đường trung đòn để đo chiều cao gan phải , mặt cắt dọc

trên đường giữa để đo chiều cao gan trái .

Hình 2.3 Mặt cắt dọc trên đường trung đòn để đo chiều cao gan phải , mặt cắt dọc

trên đường giữa để đo chiều cao gan trái

Mặt cắt này ngoài số đo của gan còn kiểm tra được cuống gan theo mức độ và kiểu

giao nhau của thân TMC và TMCD

- Khám lách :

Xác định kích thước lách đầu dò được đặt theo hướng trục của lách ( mặt cắt chếch

phải xoay ngược ) để xác định chiều dài lách – được xác định từ cực trên đến cực

dưới – và bán kính của lách được xác định từ rốn lách ra đến bờ ngoài của lách theo

mặt cắt ngang và chếch trái

- Thu thập dữ kiện :

Chúng tôi thu thập dữ kiện theo bảng thăm dò đính kèm ở phần phụ lục

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ KẾ HOẠCH THỰC HIỆN

Các thông số đo được như chiều cao gan P , chiều cao gan T , cấu trúc hạt của gan ,

đường kính tĩnh mạch cửa , phổ Doppler

Lập các bảng tính giá trị trung bình chiều cao gan P và chiều cao gan T ở bệnh nhân

xơ gan chung , giá trị trung bình của nhóm bệnh nhân xơ gan do rượu , do vỉus và

nguyên nhân khác so với nhóm chứng

Lập bảng tính giá trị trung bình của bề ngang và bề dày thùy đuôi ở bệnh nhân xơ

gan so với nhóm chứng

Lập bảng tính giá trị trung bình của tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan so với nhóm

chứng

Lập bảng tính giá trị trung bình phổ Doppler ( vận tốc dòng chảy ) tĩnh mạch cửa ở

bệnh nhân xơ gan so với nhóm chứng

Lập đồ thị , tính sự tương quan giữa bề ngang thùy đuôi và bề dày thùy đuôi và mức

độ nặng của bệnh xơ gan theo thang điểm Child – Pugh

Lập đồ thị , tính sự tương quan giữa đường kính trung bình tĩnh mạch cửa và mức

độ nặng của bệnh xơ gan theo thang điểm Child – Pugh

Lập đồ thị , tính sự tương quan giữa giá trị trung bình phổ Doppler ( vận tốc dòng

chảy TMC ) và mức độ nặng của bệnh xơ gan theo thang điểm Child – Pugh

Các bước thăm khám lâm sàng và thủ thuật được thực hiện tại giường bệnh hay tại

khoa thăm dò chức năng

- Siêu âm :

Các kết quả siêu âm được thực hiện bởi người nghiên cứu cộng tác với bác sỹ khoa

thăm dò chức năng chuyên khoa về siêu âm bệnh viện trung ương Huế đảm nhận .

- Nội soi :

Do các bác sỹ phòng nội soi bệnh viện trung ương Huế đảm trách .

- Sinh hóa :

Các xét nghiệm sinh hóa do khoa sinh hóa đảm nhận .

Xét nghiệm bilirubin máu

Xét nghiệm điện di protein và protide máu

Xét nghiệm tỷ prothrombin , kiểm tra thời gian đông huyết tương do khoa Huyết

học phụ trách theo phương pháp thường quy .

Các xét nghiệm về tế bào và vi sinh : do khoa vi sinh bệnh viện trung ương Huế đảm

nhận .

- Về thống kê : Sử dụng phần mềm SPSS , EPI INFO , Excel

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Nguyễn Phước Bảo Quân ( 2011 ) . Siêu âm bụng tổng quát . Nhà xuất bản

Thuận Hóa , Tr 1-36 ,Tr 115 - 227

2. Phạm Minh Thông ( 2011 ) . Siêu âm tổng quát . Nhà xuất bản đại học

Huế ,Tr 1-68 , Tr 69 - 122

3. Hoàng Trọng Thảng . ( 2006 ) . “ Xơ gan “ , bệnh tiêu hóa gan , mật . Tr 228 -

243

4.Hoàng Trọng Thảng chủ biên( 2009 ). Giáo trình sau đại học “ Bệnh tiêu hóa

gan mật “ , Tr 303 - 330

5.Nguyễn Văn Xứng ( 2006 ) , Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình thái , cấu

trúc gan qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan,Trường đại học y khoa Huế , Luận

văn thạc sĩ y học

6.Nguyễn Hữu Hùng ( 2002 ) Nghiên cứu mối tương quan giữa đường kính tĩnh

mạch cửa qua siêu âm với chỉ số Child – Pugh ở bệnh nhân xơ gan mất bù ,

trường đại học y khoa Huế , Luận văn thạc sĩ y học

7.Phan Trung Tiến ( 2008 ) Nghiên cứu chỉ số tiểu cầu trên đường kính lách trên

siêu âm trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan , Trường đại học y – dược Huế ,

Luận án chuyên khoa cấp II

8.Nguyễn Quang Quyền ( 1986 ) , Bài giảng giải phẩu học,Gan , nhà xuất bản y

học Tr 96-110

9.Trần Đình Phương , Trần Việt Tứ , Phạm Đức Lộc ( 2008 ) ,Nghiên cứu huyết

động tĩnh mạch cửa bằng siêu âm Doppler màu ở bệnh nhân xơ gan có và không

có tái thông tĩnh mạch rốn , Bệnh viện Đa khoa Bình Định

10.Dương Hồng Thái ( 2006 ) , Xơ gan , Bệnh học nội khoa tập I – 2006 – Bộ

môn nội , Trường đại học Y khoa Thái Nguyên , NXB Y học , Hà Nội Tr 144 –

149

11.Trịnh Xuân Đàn chủ biên ( 2008 ) , Gan , Bài giảng giải phẩu học tập II ,

nhà xuất bản y học , Hà Nội Tr 93-103

TIẾNG ANH

12.Demosthenes D. Cokkinos and Spiridon P. Dourakis , Ultrasonographic

Assessment of Cirrosis and Portal Hypertension , Current Medical Imaging

Reviews, 2009 , 5 , pp 62 – 70

13.Manuel Alberto Macias – Rodriguez , Paloma Rendon – Unceta , Maria

Teresa Ramos – Clemente – Romeo , Luis Manuel Troiterio – Carrasco and

Maria Dolores Serrano – Leon . Prospective validation of two models for

ultrasonographic diagnosis of cirrosis . Rev Esp Emferm Dig 2011 ; 103 ;pp 232

– 237

14.T NISHIURA, RMS, H WATANABE , RMS , M ITO , MD , Y

MATSUOKA, MD, K YANO,MD , H ISHIBASHI, MD,FACP , SJSUM.

Ultrasound evaluation of the fibrosis stage in chronic liver disease by the

simultaneous use of low and high frequency probes.The British Journal of

Radiology, 78(2005),pp 189 – 197

15.Annalisa Berzigotti , Juan G.Abraldes , Puneeta Tandon , Eva Erice , Rosa

Galabert , Juan Carlos Garcia – Pagan , Jaime Bosch . Ultrasonographic

evaluation of liver surface and transient elastography in clinically doubtful

cirrhosis . Journal of hepatology 2010 , 12 March 2010 ,pp 1 - 8

PHIẾU NGHIÊN CỨU

1.PHẦN HÀNH CHÍNH

- Họ và tên bệnh nhân : ……………………………..Tuổi Giới : □ Nam □ Nữ

- Nghề nghiệp : …………………………………………………………………….

- Địa chỉ : …………………………………………………………………………..

- Ngày vào viện : …………………………Số nhập viện : ………………………..

2.Tiền sử

□ Uống rượu : Số lượng khoảng ………..g/ngày Thời gian …………năm

□ Vàng mắt , vàng da □ Nôn ra máu □ Đại tiện ra máu □ Sốt rét

□ HBsAg ( + ) , thời gian………. Anti – HCV ( + ) , thời gian……………..

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Dấu chứng suy chức năng gan

Mệt mỏi – Chán ăn Đầy bụng – Khó tiêu Dãn mạch ở gò má

Nốt nhện Rối loạn giấc ngủ

Vàng mắt – Vàng da Giảm khả năng tình dục Gan lớn

Giảm khả năng lao động Chảy máu răng, mũi Phù hạ chi

3.2. Dấu chứng tăng áp cửa

Nôn ra máu : Số lượng khoảng ………………ml Đi cầu ra máu : Ít

Nhiều

Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

Cổ trướng : Không có Ít Nhiều

3.3. Bệnh não gan :

4. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Xét nghiệm sinh hóa

4.1.1. * SGOT : U/l * SGPT: U/l * GGT : U/l

4.1.2. *T Bilirubin : µmol/l *D Bilirubin : µmol/l *I Bilirubin :

µmol/l

4.1.3. Protide máu : g/l * Albumin máu : g/l * Tỷ A/G

4.1.4. Dịch báng : * Protide g/l * Alb g/l * Tế bào :

4.2. Xét nghiệm huyết học :

4.2.1. CTM : * HC : × 1012/l * HGB : g/l * TC : × 109/l

4.2.2. HbsAg : Dương tính Âm tính

4.2.3. Anti – HCV : Dương tính Âm tính

4.2.4. Tỷ Prothrombin : %

5. Child – Pugh : Điểm Child – A Child – B Child – C

6. Nội soi dạ dày : Giãn TMTQ : Không có ĐỘ I ĐỘ II ĐỘ III

7. Siêu âm gan

7.1. Bờ gan : Đều Không đều

7.2. Kích thước :

* Gan phải : Chiều cao ( Mặt cắt dọc qua trung đòn ) : cm

-- Bề ngang : cm

* Gan trái : Chiều cao ( Mặt cắt dọc ĐM chủ bụng ) : cm

– Bề dày : cm

* Thùy đuôi : + Bề ngang : cm - Bề dày : cm

+ Tỷ số bề ngang thùy đuôi / Bề ngang thùy phải : ……./……. =

+ tỷ số bề dày thùy đuôi / Bề dày gan trái : ……../……… =

* Đường kính tĩnh mạch cửa : mm

* Phổ Doppler TMC : Điều biến theo nhịp thở : Có Không

Vận tốc : mm/s

7.3. Cấu trúc : Đồng nhất Không đồng nhất : Nhu mô gan thô nhẹ

Nhu mô gan thô hạt Nốt tân tạo : Kích thước hạt < 3mm Kích thước hạt

≥ 3mm

Hỗn hợp

7.4. Dịch ổ bụng : Không có Lượng ít Lượng vừa Lượng nhiều

Người thực hiện nghiên cứu Huế , ngày tháng năm 2012

BS chuyên khoa siêu âm

BS Trần Công Ngãi