AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA CONSORZIALE

POLICLINICO di BARIU.O. RADIODIAGNOSTICA I

OSPEDALIERADirettore Dott. G. Francioso

* *Di.M.I.M.P

Sezione di Diagnostica per Immagini

Direttore Prof. G. Angelelli

Linfonodi – Anatomia e Fisiologia

Elementi strutturali

• capsula

• follicoli, centri germinativi

• corteccia parafollicolare

• cordoni midollari

• sinusoidi

• piccoli vene

• vasi linfatici afferenti ed

efferenti

Funzioni

linfopoiesi > Ag dipendente

“filtro selettivo”

Entrando nel linfonodo la linfa si distribuisce sulla superficie dei lobuli corticali e tra i cordoni midollari dove inizia la interazione tra cellula e cellula

Il sistema vascolare del linfonodo è strutturato in modo tale da gestire l’alto “traffico”di linfociti B e T

• Linfoadenopatia = linfonodo > 1 cm

– Linfonodo tranquillo 1 cm (0,5 se sovraclaveare)

– Linfonodo da sorvegliare > 1- < 2cm

– Linfonodi da indagare > 2cm (1cm se sovraclaveare)

Benign Pediatric Cervical lymphadenopathy

Otolaryngology-Head and Neck..2000

Childhood Cervical lymphadenopathy

J Pediatric Health care 2004

Linfoadenopatie – Dimensioni patologiche?

*

Linfoadenopatie in età pediatrica

Cause di Linfoadenopatia

• Proliferazione di elementi cellulari intrinseci (linfociti, istiociti, monociti) da stimolo infettivo/infiammatorio

• Infiltrazione di elementi maligni o di cellule fagocitiche o infiammatorie (neutrofili)

”

Linfoadenopatie in età pediatrica

Etiopatogenesi - Dati di prevalenza (Ped. Review 2000)

Etiologia infettiva 80%

virale (EBV, CMV) 50%

batterica (Cocchi G+, Bacilli G+, Bacilli G-) 20%

Mycobatteri atipici ~ 10%

Bartonelle < 10%

Forme reattive aspecifiche 15%

Forme neoplastiche 2%

Altre cause 3%

Linfoadenopatie – Approccio clinico principi generali

Anamnesi accurata

Esposizione ad animali (zoonosi); Toxoplasmosi

Brucellosi – contatto con l’animale, assunzione prodotti non pastorizzati,

Tularemia, malattia da graffio di gatto – contatto; inoculazione;

Storie di precedenti infezioni – Mal. Granulomatosa cronica;Vaccinazioni recenti;Contatto con malati - Tubercolosi

Linfoadenopatie – Approccio clinico principi generali

•Sede

•Semeiotica classica del linfonodoDimensioni Mobilità o menoNumero (isolato/pacchetto)Dolenzia (dolorabilità o meno)Consistenza (molle/parenchimatosa/

teso-elastica/dura) Reazione cutanea soprastantePresenza di suppurazione o fistole

• Esame fisico generale

Linfoadenopatie regionali

Infezioni distretto ORL Infezioni scalpo

Cervicale Infezioni tubercolari (atipiche e non) Infezioni virali

Malattia da graffio di gatto Toxoplasmosi Kawasaki Neoplasie (linfo-proliferative e non) Istiocitosi a cellule di Langherans

Auricolare anteriore Congiuntivite o infezioni oculari Otite media Infezioni virali (rosolia, parvovirus)

Sovraclavicolare Patologia maligna Tubercolosi

Infezioni della parete toracica o degli arti

Ascellari Malattia da graffio di gatto Malattie maligne Brucellosi

Infezioni perianali e degli arti inferiori

Inguinali Malattie veneree (sifilide) Neoplasie

Linfoadenopatie in età pediatrica

Linfoadenopatia regionaleIl “problema” clinico

Osservazione e rassicurazione del

paziente e della sua famiglia?

Strategia diagnostica complessa ed articolata

e/o aggressivo approccio terapeutico?

?

Linfoadenopatia latero-cervicale è un reperto comune (80-90%, tra 4-8 anni)*Dimensioni normali ~ 1 cm (1,5 cm se inguinali) *Niedzieleska G et al 2007

Linfoadenopatie - Parametri ecografici

• Localizzazione Regionale o generalizzata Sede

• Morfologia Dimensioni Forma Limiti

• Struttura Segno dell’ilo Ecogenicità Omogeneità

• Vascolarizzazione Densità Modalità Flusso

Linfoadenopatie – Parametri morfologiciDimensioni, Forma e Limiti

Linfonodo normale

Linfonodo reattivoRoundness Index >2

Linfonodo tumoraleRoundness Index <2

Linfoadenopatie - Parametri strutturaliIlo, Ecogenicità e Omogeneità

Linfonodo normale

Linfonodo reattivo

Linfonodo tumorale

Linfoadenopatie – VascolarizzazioneDensità, Modalità e Parametri di flusso

Linfonodo normale

Linfonodo reattivo

Linfonodo tumorale

Linfoadenopatie - Indicazioni all’ecografia

• nei casi con clinica negativa e persistenza del reperto obiettivo di linfoadenopatia periferica dopo terapia antibiotica a largo spettro;

• nei quadri clinici suggestivi di infezione batterica, in cui è utile studiare l’estensione del processo suppurativo;

• come controllo per la valutazione della risposta terapeutica;

• nel follow-up dei pz con patologia neoplastica;

• come supporto, laddove richiesto, all’agobiopsia;

• per la diagnosi differenziale rispetto ad altre tumefazioni in cui la clinica non sia stata dirimente.

Tireopatie in età pediatrica

• Incidenza globale ?

• Le più frequenti

– Ipotiroidismo congenito 1/3000-4000– Ipotiroidismo acquisito

• Tiroidite di Hashimoto 2-3 % dei soggetti in età scolare

– Ipertiroidismo• Morbo di Graves 0,1 / 100.000 nel bambino a

3,0 / 100.000 nell’adolescente

– Gozzo

Gozzo

FT4 TSH US TgAb e TPOAb TSH-RA N

FT4: /N

TSH: /N

US: tiroideipoecogena,disomogenea

TAb: presenti

TSH-RAb: assenti

FT4:

TSH:

US: tiroideipoecogena,disomogenea

TAb: presenti

TSH-RAb: assenti

FT4: /N

TSH: /N

US: volume

TAb: assenti

TSH-RAb: assenti

FT4:

TSH:

US: volume ,ipervascolarità

TAb: assenti/presenti

TSH-RAb: presenti

T. di Hashimotoin fase ipo o eutiroidea

T. di Hashimotoin fase (iniziale) di

ipertiroidismo

Disormonogenesi,carenza o eccesso di

iodio

M. di Graves

Semplice, ambientale e secondario

Ipotiroidismo

FT4 TSH US TgAb e TPOAb

FT4: /N

TSH:

US: tiroideipoecogena,disomogena

TAb: presenti

FT4:

TSH: /N

US: volume N/

TAb: assenti

TRH test

FT4:

TSH:

US: volume

TAb: assenti

Tiroidite di Hashimoto

in fase ipo o eutiroidea

Ipotiroidismo secondario o terziario

Resistenza agli oo tiroidei

FT4: /N

TSH:

US: tiroideipoplasica, ectopica

TAb: assenti

Conferma scintigrafica

Ipoplasia - ectopia

FT4: /N

TSH: /N

US: volume

TAb: assenti

ioduria

Disormonogenesi,carenza o eccesso di

iodio

CAUSE DI IPERTIROIDISMOnel bambino e adolescente

• Malattia di Graves• Hashitossicosi (fase iniziale)• Nodulo solitario iperfunzionante (adenoma tossico)

• Gozzo multinodulare tossico• Tiroidite subacuta• Eccessiva introduzione di iodio • Ipertiroidismo factitio (ormoni tiroidei esogeni)• Resistenza periferica agli ormoni tiroidei• Adenoma ipofisario TSH secernente• Sindrome di McCune-Albright

David S. Cooper, THE LANCET • Vol 362 • August 9, 2003

DD BASEDOW-HASHIMOTO

Volume Ecogenicità

Vascolarizzazione

PSV

BASEDOW HASHIMOTO HASHIMOTO (ipertrofico) (atrofico)

PSV<65 cm/secPSV>150 cm/sec

Anamnesi ed esame obiettivoEutiroidismo Ipertiroidismo

Nodulo tiroideo

Ecografia: Indicazioni e Utilità

•Pazienti ad alto rischio (familiarità per k tiroideo, MEN2, esposizione a radiazioni)•Pazienti con nodulo tiroideo palpabile•Pazienti con adenopatie cervicali

AACE.com for Guidelines-March, 2007

•Fornisce parametri predittivi indicativi di malignità•Guida per il prelievo citologico

Nodulo tiroideoParametri ecografici predittivi di malignità

• Microcalcificazioni *• Margini irregolari *• Ipervascolarizzazione *• Crescita orizzontale• Ecostruttura solida• Ipoecogenicità• Assenza di alone periferico• Invasione della capsula• Lfn loco-regionali

AACE/AME Task Force on Thyroid NodulesThyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006

Cappelli ed altri – Q J Med 2007

Associazione IPOECOGENICITA’ + 1 *= ALTO rischio di CR

Nodulo tiroideoEcografia - Vascolarizzazione

5 PATTERNS:

I III

II IV V

•La vascolarizzazione solo o prevalentemente intranodulare è predittiva di malignità•L’RI è sensibilmente più elevato nei noduli maligni rispetto agli altri noduli

Chammas MC Thyroid nodules: evaluation with power Doppler and duplex Doppler ultrasound.Otolaryngol Head Neck Surg.  2005

Grazie per l’invito e l’attenzione !