Azienda Ospedaliera S.Sebastiano

Dott. Mario Parillo

Settore Endocrinologia e Diabetologia

DEFINIZIONE

• Il Diabete Mellito è una sindrome caratterizzata da iperglicemia secondaria ad un difetto di secrezione o di attività dell’insulina o più spesso da entrambi.

• L’iperglicemia a lungo termine provoca danni a vari organi: occhio, rene, sistema nervoso periferico, apparato cardiovascolare.

Classificazione Etiologica del Diabete Mellito

Diabete Tipo 1: (da distruzione della -cellula con deficit insulinico assoluto)

Diabete Tipo 2: (da insulino resistenza con deficit relativo di secrezione o da prevalente deficit di secrezione insulinica)

Altri tipi di Diabete :a) difetti genetici della -cellulab) difetti genetici dell’azione insulinicac) malattie del pancreas esocrinod) endocrinopatiee) farmacif) infezionig) da forme rare di malattie immunitarieh) da malattie genetiche associate al diabete

Diabete Gestazionale

ALGORITMO DIAGNOSTICO1. Sintomi di diabete (poliuria,polidipsia, perdita di peso)

Controllo casuale della glicemia (vedi oltre per gli equivalenti capillare/venoso)

2. Glicemia a digiuno o casuale 100 mg/dlControllo glicemia a digiuno da plasma venoso

se 200 mg/dl “Diabete”

se 110 mg/dl fare (OGTT)se >90 mg/dl, considerare controllo annuale dei fattori di rischio cardiovascolare, inclusa la glicemia

se 100 mg/dl procedere al passo 2

se 126 mg/dl, ripetere e se confermata “Diabete”

Curva da carico di glucosio (OGTT) (da plasma venoso):se 2h 200 mg/dl “Diabete”se 2h < 200 mg/dl e 140 mg/dl “IGT”

3. Se a digiuno 110 mg/dl e <126 mg/dl e 2h <140 mg/dl “IFG”

CRITERI DI DIAGNOSI

Glucosio nel plasma Glucosio da sangue interovenoso*

mg/dlvenosomg/dl

capillaremg/dl

Digiuno“Diabete”“IFG”

OGTT 2-h“Diabete”“IGT”

126110 e <126

110100 e <110

110100 e <110

200140 e <200

180>120 e <180

200>140 e <200

* valore da preferire

OGTT: 75g di glucosio in 300ml di acqua da ingerire in 3-5 min

CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DEL DIABETE TIPO 1 E TIPO 2

Livelli di insulina Sintomatologia Chetosi Peso Età d’esordio (anni) Comparsa delle complicanze croniche Prevalenza Familiarità Sistema HLA Autoimmunità Terapia

Assenti o ridottiImportantePresenteMagro< 35Parecchi anni dopo l’esordio0,6%ModestaCorrelatoPresenteInsulina

Normali o aumentatiSpesso assenteAssenteObesità o sovrappeso> 35Spesso presenti alla diagnosi3-7%ImportanteNon correlatoAssenteDieta, ipoglicemizzanti orali, talora insulina

TIPO 1 TIPO 2

LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 1

MO

RTE

Iniziodel diabete

Complicanze

Invalidità

Fattori ambientali:es: infezioni virali latte di mucca

es: certi tipi di HLA (DR 3,4) ICA + IAA + anti-GAD +

IperglicemiaInsulino-dipendenza

RetinopatiaNefropatiaNeuropatiaAterosclerosi

CecitàInsufficienza renaleAmputazioneMalattie cardiovascolari

HLA, Human Leukocyte Antigen leucocitario umano; ICA, Islet-cell Cytoplasmic Antibodies: Anticorpi verso le isole pancreatiche; IAA, Insulin AutoAntibodies: Auto-anticorpi anti-insulina;anticorpi anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase: decarbossilasi dell’acido glutammico)

PREDISPOSIZIONEGENETICA

LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2

MO

RTE

Iniziodel diabete

Complicanze

Invalidità

Fattori ambientali:es: alimentazione obesità inattività fisica

Insulino-resistenza IperglicemiaIpertensioneDislipidemiaObesità

AterosclerosiRetinopatiaNefropatiaNeuropatia

Malattie coronaricheCecitàInsufficienza renaleAmputazione

PREDISPOSIZIONEGENETICA

RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2

LIVELLI DI GLICEMIA

LIVELLI DI INSULINEMIA

ALTI

VALORINORMALI

BASSI FASE 1 FASE 2 FASE 3

FISIOPATOLOGIA DELL’IPERGLICEMIA NEL DIABETE TIPO 2

Secrezione insulinicaridotta

Insulino-resistenza

IPERGLICEMIA

Glucotossicità

DISLIPIDEMIE E DIABETE TIPO 2

Le alterazioni del quadro lipidico più frequenti rilevabili nel diabete tipo 2 sono :

a. Ipertrigliceridemia a digiuno e/o post-prandiale, con aumentata produzione epatica di VLDL

b. Riduzione delle HDL plasmatiche

c. Livelli di colesterolo normali o lievemente aumentati, spesso associati ad ipertrigliceridemia (iperlipidemia mista, fenotipo IIB)

d. LDL piccole e dense

e. VLDL più ricche in colesterolo

ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE NEL DIABETE TIPO 2

PlasmaFibrinogeno e PAI-1

fattori procoagulanti (attivatori trombina: Fattori VII, VIII, X)fattori anticoagulanti (proteina C e S, antitrombina III)

Endotelioattivatori del plasminogenoprostaciclinafattore di von Willebrand

Piastrinevolumeattivazione ( -tromboglobulina) adesione (glicazione collageno IV)aggregazione ( platelet derived growth factor)

Globuli rossi deformità (glicazione emoglobina)

COMPLICANZE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2

COMPLICANZE MICROANGIOPATICHE

COMPLICANZE MACROANGIOPATICHE

Retinopatia

Neuropatia

Nefropatia

Cardiopatia ischemica

Vasculopatia cerebrale

Vasculopatia periferica

ELEMENTI ESSENZIALI DEL TRATTAMENTO DEL DIABETE

Controllo del peso corporeo

Incremento attività fisica

Corretta alimentazione

Interruzione del fumo

Controllo Iperlipidemia

Controllo ipertensione

Controllo complicanze macroangiopatiche

Controllo complicanze microangiopatiche

VALUTAZIONE DEL RISCHIO VASCOLARE

European Diabetes Policy Group 98-99

HbA1C

%HbPlasma venoso

mg/dlGlicemia da automonitoraggio

digiuno/pre-prandialemg/dl

Post-prandiale mg/dl

Basso rischio Aumentato rischiomacroangiopatia

Aumentato rischio

6,5

< 110

< 100

< 135

> 6,5

110

100

135

> 7,5

> 125

110

> 160

microangiopata

VALUTAZIONE DEL RISCHIO VASCOLAREEuropean Diabetes Policy Group 98-99

Colesterolo totalemg/dl

Colesterolo LDLmg/dl

Colesterolo HDLmg/dl

Trigliceridi mg/dl

Basso rischio Rischiointermedio

Rischio elevato

<185

< 115

>46

< 150

185-230

115-155

39-46

150-200

> 230

> 155

<39

> 200

Controllo dei valori pressori

Basso rischio (mmHg) <140/85

CONTROLLO METABOLICO E DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE TIPO 2

CONTROLLO METABOLICO CONTROLLO COMPLICANZE

PESO CORPOREO

PROFILO GLICEMICO

HbAIc

QUADRO LIPIDICO

FIBRINOGENO

PRESSIONE ARTERIOSA

RETINOPATIA

NEFROPATIA

NEUROPATIA

MACROANGIOPATIA

PIEDE

RISCHIO RELATIVO DI MORTALITA’ PER CARDIOPATIA ISCHEMICA IN PAZIENTI DIABETICI

Studio Popolazione Uomini Donne

Framingham 5029 2.1 2.7

Whitehall 18403 2.5 -

Rancho Bernardo 2447 2.4 3.5

Finnish Social Insurance 19250 3.2 4.7

MRFIT 347978 3.2 -

Percentuale di sopravvivenza in pazienti con e senza diabete dopo il primo infarto miocardico

(Diabetes 1985)

0

20

40

60

80

100

6 12 18 24 36 48 60 72 84 96

Follow up (mesi)

tass

o cu

mul

ativ

o di

so

prav

vive

nza

(%)

Non diabeticiDiabetici

INCIDENZA DI EVENTI CARDIOVASCOLARI IN PAZIENTI CON E SENZA DIABETE TIPO 2

(follow up di 7 anni - n=2432)

Eventi Senza diabete Con diabete

con IM no IM con IM no IM

(n=69) (n=1304) (n=169) (n=890)

Infarto fatale o non letale 18.8 3.5 45.0 20.2 (%)

•Morte cardiovascolare 15.9 2.1 42.0 15.4

(%)

Haffner, N. Engl. J. Med., 1998

Nurses’ Health Study 121046 donne con età compresa tra 30-55 e seguite dal 1976 al

1996

Rischio Relativo di Mortalità

no diabete diabete diabete

con c.i. no c.i con c.i

3.0 3.4 6.8

(i.c.2.5-3.6) (i.c.3.1-3.7) (i.c 4.7-9.9)

Diabete da più di 15 anni con c.i. RR 30 (i.c. 20.7-43.5)

Stampfer,Arch Intern Med,2001

2

1

Rischio RelativoRischio Relativo

1,01,0

<190 190-223 >223

Colesterolo

1,01,0

1,481,48

2,292,29

<117 117-150 >150

LDL-Colesterolo

UKPDS –1998UKPDS –1998

mg/dL

1,311,31

1,541,542

1

Diabete e Cardiopatia Ischemica

Diabete e Cardiopatia Ischemica

Riduzione del rischio di cardiopatia ischemica a parità di

effetti metabolici - studio 4S

DIABETICI(n= 202)

Non DIABETICI

- 55 % - 32 %

Diabete ed Insufficienza Cardiaca

0

25

50

75

100

125

m f m fInci

denz

a an

nua

(x10

.000

per

sone

) di

insu

ffici

enza

car

diac

a

non diabetici diabetici

RR = 5.14

RR = 2.36

RR = 3.79

RR = 5.48

Incidenza annua di insufficienza cardiaca e RR nella popolazione generale ( a sin) e dopo esclusione dei soggetti con

cardiopatia ischemica(a dx) (Framingham 1974)

Prevalenza di insufficenza cardiaca (n=9591 diabetici -30 mesi di osservazione )

833

68

156

224

377

300

8 4 12

44

105

241 250

050

100150200250300350400

45 45/5455/64

65/7475/84

85/9495

età

pre

vale

nza

per

100

0

DiabeticiControlli

Nichols,Diabetes Care,2001

DATI ECOCARDIOGRAFICI IN PAZIENTI CON DIABETE MELLITO TIPO 2

Controlli Diabetici P (n=16) (n=16)

Diametro diastolico VS (mm) 47±4 49±4 ns

Spessore setto interventricolare (mm) 9±1 10±1 0.01

Spessore parete posteriore (mm) 9±1 9±1 ns

Diametro atrio sinistro (mm) 30±2 33±3 0.01

Massa ventricolare sinistra 88±28 111±21 0.01

Rapporto E/A 1.3±0.2 1.1±0.3 0.05

Tempo di rilasciamento isovolumterico (ms) 76±11 99±19 0.0001

Di Bonito, Diabetic Medicine 1996

PROFILO D’AZIONE TEORICO DELLE PRINCIPALI INSULINE BIOSINTETICHE UMANE

PROFILO D’AZIONE TEORICO DELLE PRINCIPALI INSULINE BIOSINTETICHE UMANE PREMISCELATE

(REGOLARE + ISOFANO)

SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA NON INTENSIVA

SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA

Criteri per la diagnosi di sindrome metabolica

Obesità addominale(circonferenza vita)

>102 cm

LivelloFattore

UominiDonne >88 cm

Trigliceridemia 150 mg/dL

HDL-C

<40 mg/dLUominiDonne <50 mg/dL

Pressione arteriosa 130/ 85 mmHg

Glicemia 110 mg/dL

La diagnosi di sindrome metabolica si può porre quando almeno 3 dei fattori elencati sono presenti contemporaneamente.