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AZIENDA OSPEDALIERA
SAN GIOVANNI – ADDOLORATA
DIPARTIMENTO
EMERGENZA ED ACCETTAZIONE
(DEA) II LIVELLO
Struttura, funzioni, regolamento interno
Maggio 2009
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Struttura, funzioni, regolamento interno:
Si intende per Dipartimento Emergenza ed Accettazione (DEA) di II Livello la
struttura dipartimentale deputata al trattamento dell’urgenza e dell’emergenza,
caratterizzata dalla competenza multidisciplinare e dalla presenza di unità ad alta
specializzazione, nonché dal funzionamento ininterrotto di tutti i servizi di
diagnostica strumentale e di laboratorio indispensabili per l’assistenza nei casi di
competenza.
Il DEA di II livello deve inoltre presiedere ai compiti di
coordinamento sui propri bacini d’utenza
collegamento con ospedali non sede di DEA
collegamento funzionale con DEA di I livello per le competenze di
alta specializzazione
valutazione dei donatori d’organi per acquisizione donazione
didattica e ricerca
raccolta dati per valutazione di qualità
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Sotto il profilo assistenziale, sulla base dei correnti dati epidemiologici si
individuano nel DEA:
urgenze indifferibili o emergenze propriamente dette
urgenze differibili
non urgenze
Tale tipologia della domanda richiede un’ offerta conseguente composta da 4
attività assistenziali:
1. Diagnosi, trattamento e/o stabilizzazione delle urgenze indifferibili
2. Diagnosi e trattamento delle urgenze pertinenti
3. Ricovero mirato dei pazienti urgenti
4. Trattamento sintomatico dei pazienti non urgenti, rinvio a domicilio o al
curante o ricovero programmato.
Sulla base di tali premesse, con deliberazione del Direttore Generale n° 327 del
18 aprile 1996, questa Azienda ha definito il Piano di Settore per l’Emergenza
(in attuazione dell’art. 10 del Piano Sanitario Aziendale) e delineato la struttura
dipartimentale DEA di II livello di cui alla deliberazione della G.R. Lazio n°
3250 del 19/04/95.
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Le strutture che compongono funzionalmente il DEA sono individuate
sostanzialmente in:
Medicina I per l’Urgenza con terapia subintensiva
Anestesia e Rianimazione I con Terapia intensiva e subintensiva
Chirurgia generale
Neurochirurgia
Ortopedia e traumatologia
Patologia neonatale
Ostetricia e ginecologia
Cardiologia con UTIC ed emodinamica
Servizio psichiatrico di diagnosi e cura
Medicina generale
Radiologia
Laboratorio analisi cliniche
Chirurgia vascolare
Servizio di Medicina Trasfusionale
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Nel DEA, secondo la citata normativa e l’attuale Atto Aziendale approvato
con Deliberazione 413 /DG e successive modifiche, sono definiti Nuclei
portanti (o Strutture di base) con organico autonomo:
U.O.C. Medicina I per l’Urgenza (P.S Polifunzionale, Breve
Osservazione, Terapia subintensiva)
U.O.C. Anestesia e Rianimazione I (terapia intensiva e sub
intensiva)
U.o.s.d. Anestesia e Rianimazione per l’emergenza –urgenza e il
Trauma Center (Terapia Intensiva Post Operatoria TIPO )
U.O.C. Chirurgia Generale III per l’emergenza urgenza (e per la
chirurgia toracica) e per il Trauma center
Medicina d’urgenza pediatrica (funzione svolta dal pediatra del
servizio di patologia neonatale con personale autonomo e specifiche
attrezzature).
A tali strutture compete l’organizzazione e l’espletamento delle funzioni di
Pronto Soccorso di prima istanza.
Le funzioni di Pronto Soccorso polispecialistico (pediatrico, ortopedico,
ostetrico-ginecologico, otorinolaringoiatrico, cardiologico, psichiatrico,
urologico, neurochirurgico, nefro-dialitico) sono assicurate dagli organici dei
rispettivi servizi.
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I servizi fondamentali, anch’essi Strutture di base di supporto ai nuclei
portanti sono:
Servizio di diagnostica per immagini (Radiodiagnostica I dotata di
radiologia tradizionale, ecografia, TC spirale multislice, RM )
Servizio di laboratorio analisi
Servizio di Medicina Trasfusionale
Endoscopia Bronchiale
Endoscopia digestiva
Tutte le attività del DEA sono supportate, inoltre da:
URP (Ufficio Relazioni con il pubblico)
ICT (Information Comunication Tecnology)
Per quanto attiene alle competenze del Centro Antiveleni e della Tossicologia
Clinica ci si avvale delle principali istituzioni universitarie cittadine.
Nell’ambito del DEA, la struttura destinata a Trauma Center, attualmente
T.I.P.O. è dotata di n. 1 Locale per il trattamento immediato e l’osservazione
intensiva a breve termine, di 2 sale operatorie polispecialistiche con sala gessi,
predisposte per accogliere anche dotazioni per indagini di diagnostica
strumentale, di n. 8 posti letto di terapia intensiva, contigui con il reparto
operatorio, e dei necessari locali di supporto.
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Sono definite strutture afferenti all’ emergenza ed all’urgenza le seguenti
Strutture :
Medicina Interna II, III, IV, V
Geriatria
Cardiologia I e II ( con Pronto Soccorso Cardiologico e
(aritmologia)
Chirurgia generale I e II
Chirurgia Vascolare
Ortopedia e Traumatologia I e II
Ostetricia e Ginecologia I e II
Neonatologia
Neurochirurgia
Psichiatria
Otorinolaringoiatria
Oftalmologia I e II
Nefrologia-Dialisi
Urologia I e II
Medicina di Laboratorio
Neurologia
Broncopneumologia
Esse assicurano nell’arco delle 24 ore e, ove occorra con criteri di rotazione, il
trattamento delle patologie in fase critica anche intraospedaliere.
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Sono strutture integrate per l’emergenza ed urgenza le UU.OO.CC di:
Chirurgia MaxilloFacciale
Medicina e Traumatologia dello Sport
Angiologia
Gastroenterologia
Radiodiagnostica II
Anestesia II e III
Neuroriabilitazione
Ematologia
Oncologia
Gli specialisti delle strutture integrate svolgono, ove occorra, la loro attività di
guardia nell’ambito della propria struttura e sono prontamente disponibili ad
intervenire su chiamata (con esclusione per quelle UU.OO già previste quali
strutture di base e/o afferenti).
Le UU.OO afferenti, definite come sopra, sono tenute a riservare
quotidianamente il 10% dei posti letto per il supporto medico e chirurgico alle
attività dell’emergenza-urgenza. Le UU.OO integrate riserveranno
quotidianamente, alla stesso scopo, il 5% dei posti letto. La disponibilità dei
posti letto deve essere comunicata con regolare cadenza (ore 8, 14, 18) e,
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comunque, in tempo reale alla Degenza Breve ad integrazione dei dati del
Sistema Informatico recentemente attivato ma non ancora del tutto ottimizzato.
L’art. 13 comma 1 del Piano di Settore per l’Emergenza definisce che
l’accettazione per l’emergenza urgenza ha priorità assoluta di ricovero e, in
caso di necessità, potrà occupare posti letto liberi oltre il limite riservato del 5 e
10 % delle strutture integrate ed afferenti. Qualora i Direttori delle suddette
UU.OO di area chirurgica non abbiano provveduto alla riserva dei posti per
l’urgenza come dovuto, lo specialista che ha disposto il ricovero del paziente lo
effettuerà tramite l’aggiunta di posto letto all’interno delle stanze di degenza
della propria Struttura.
Per quanto attiene alle Strutture Mediche afferenti ed integrate, sarà il Dirigente
medico, capo equipe della Medicina per l’Urgenza, in caso di carenza di posto
letto in Degenza Breve e nelle altre strutture ospedaliere contattate, a predisporre
l’aggiunta di posto letto all’interno delle unità di degenza. Tale esigenza sarà in
tutti i casi richiesta con formale disposizione, tramite il numero interno 293, alla
Squadra d’Emergenza .
Per quanto concerne l’occupazione dei posti letto di D.H., se ne vieta
sostanzialmente l’utilizzo a meno di espressa autorizzazione (anche telefonica)
del Direttore Medico di Presidio in caso di estrema necessità.
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In osservanza all’art. 7 comma 2 del Piano Aziendale di Settore per
l’Emergenza e secondo lo spirito dell’atto deliberativo del D.G.del 18 Aprile
1996, l’Equipe operante nel P.S. Polifunzionale è costituita da:
Internisti della Struttura Complessa Medicina I per l’Urgenza (h
24), tre sale visita attive nelle ore diurne e due sale visita attive
nelle ore notturne
Chirurgo generale (h 24)
Cardiologo (h24)
Ortopedico (h 24)
Psichiatra ( h24)
Anestesista Rianimatore (h 24)
Pediatra (h 24)
Inoltre sono presenti all’interno del presidio ospedaliero ed
immediatamente disponibili, i seguenti specialisti:
Neurochirurgo
Ostetrico-ginecologo
Orl
Urologo (8-20)
Neurologo (8-20)
Ematologo (8-20)
Chirurgo Vascolare (8-20)
Oculista (8-14 giorni feriali)
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Nefrologo (8-20)
Sono reperibili su chiamata :
Urologo (20-8 e festivi)
Ematologo(20-8)
Broncopneumologo (endoscopista)
Gastroenterologo (endoscopista)
Chirurgo vascolare (20-8 e festivi)
Radiologo interventista
L’ equipe multidisciplinare di base operante nel P.S. Polifunzionale è coadiuvata
dagli specialisti della Diagnostica per Immagini, Strumentale di laboratorio,
Medicina Trasfusionale nonché, per quanto occorra, dai medici delle strutture
afferenti ed integrate.
Nell’ambito del P.S. Polifunzionale sono presenti: 1 sala Triage con due
postazioni valutative, 3 sale visita per l’internista, 1 per il chirurgo, 1 per
l’ortopedico, 1 per lo psichiatra, 1 sala visita polivalente, 1 Emergency Room
(dedicata a tutti i pazienti che necessitano di monitoraggio, assistenza
anestesiologica o cardiologica). Parte integrante della struttura di P.S. sono 6
letti di Osservazione Temporanea (cosiddetti “tecnici“) e 10 poltrone adibite
allo stesso scopo dotati di personale infermieristico dedicato, dove gli specialisti
del DEA, residenti o consulenti, possono gestire fino ad un massimo di 12 ore
pazienti che necessitano di terapia di breve durata, essendo chiara la loro
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patologia (es. asma acuto, crisi ipoglicemica, colica renale ecc.), o di una
migliore definizione diagnostica prima di essere ammessi al ricovero o dimessi.
Al riguardo è bene precisare che il paziente trattenuto nei letti (o poltrone) di
Osservazione Temporanea non è ricoverato, per cui la remunerazione delle
prestazioni erogate rientra, a paziente dimesso, in quella dell’accesso al Pronto
Soccorso come stabilito dall’Agenzia di Sanità Pubblica (ASP) in base al codice
colore attribuito al Triage.
Si precisa che ogni Specialista che abbia collocato sui Letti tecnici un paziente
(peraltro obbligato a formalizzarne la procedura nella cartella informatica
GIPSE) è tenuto a controllare lo stesso ogni 2 ore annotando in cartella le
eventuali variazioni delle stato clinico (l’infermiere in servizio è obbligato a
convocare lo specialista pertinente annotando sulla cartella infermieristica la
richiesta di intervento). E’ inoltre auspicabile che ogni specialista chiuda il
caso possibilmente al termine del proprio turno di servizio e, nel caso in cui
questo non sia possibile ,dovrà affidare i pazienti trattenuti presso i Letti
Tecnici al collega che gli subentra che , a sua volta, é tenuto a farsene
completamente carico gestionale, indipendentemente dalla propria divisione di
appartenenza. E’ inoltre obbligo dello specialista, anche per i pazienti trattenuti
nell’ area di Osservazione Temporanea, reperire idoneo posto letto in caso di
ricovero con le modalità già menzionate. Qualora egli fosse inadempiente, il
Dirigente Medico capo equipe della Medicina I per l’urgenza provvederà, con
ordine di servizio, a collocare il paziente nella divisione di pertinenza.
E’ al momento in corso di realizzazione nell’ambito della UOC Medicina I
per l’urgenza ,come da Piano di Rientro regionale (DGR 65/2007, DGR 149/07,
DGR 456/07), la struttura semplice di Osservazione Breve Intensiva (OBI)
destinata alla “gestione di problemi clinici acuti ad alto grado di criticità ma
bassa gravità potenziale o a bassa criticità ma potenziale gravità, con necessità di
un iter diagnostico e terapeutico relativamente univoco e prevedibile, ma non
differibile o gestibile ambulatorialmente, di norma non inferiore alle 6 ore e non
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superiore alle 24/36 ore”. Tale modalità assistenziale , a sua piena funzionalità,
sostituirà gli attuali letti di Osservazione Temporanea del P.S. Polifunzionale.
Sulla organizzazione dell’OBI , per quanto non già esplicitato nella normativa
regionale, è in corso di perfezionamento un documento dell’ASP , di concerto
con una commissione di esperti ,che stabilisce i criteri di accesso e di esclusione,
nonché la relativa remunerazione.
Il Responsabile della U.o.s. - P.S. Polifunzionale ha il compito di
organizzare il triage infermieristico vigilando sulla corretta destinazione del
paziente secondo la patologia rilevata. Ha altresì la funzione di coordinare il
lavoro tra i vari specialisti intervenendo per risolvere eventuali problematiche
emergenti; vigila su tutta l’attività di ricovero evitando soprattutto i ricoveri
impropri e decide l’invio presso i D.H. delle unità afferenti ed integrate o agli
ambulatori di specialità i pazienti che non necessitino di cure immediate o di
ricovero; coordina le attività delle branche chirurgiche; collabora con i Caposala
nella gestione del personale; si relaziona con il sistema di emergenza territoriale
per le necessità del caso. In sua assenza le funzioni vengono svolte dal Dirigente
medico capo equipe formalmente e quotidianamente individuato dal Direttore
dell’Unità Operativa Ccomplessa.
Nell’ambito del P.S. Polifunzionale, importante funzione di snodo e fulcro del
percorso diagnostico terapeutico e’ il TRIAGE che viene effettuato, in idoneo
locale, da personale infermieristico con formazione specifica per la gestione del
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paziente in area critica ed a cui spetta la prima valutazione del paziente e
l’attribuzione del Codice di priorità, nonché l’assegnazione all’area di
pertinenza nosologica (internista, cardio - rianimazione, chirurgo, ortopedico,
psichiatra, pediatra, ostetrico.ginecologo). Sin dall’inizio dell’attività del DEA si
e’ posta pertanto particolare attenzione alla suddetta funzione fino a strutturare
ed implementare un Triage globale dapprima secondo le linee guida GFT
(Gruppo Formazione Triage – Torino) ed attualmente secondo TML (Triage
Modello Lazio) rispetto al quale esiste una formazione permanente con
retraining e rivalutazione annuale degli addetti.
L’operatore di triage effettua una prima valutazione del paziente, il rilievo dei
parametri vitali con relativa annotazione e, nel caso di pazienti con patologie
internistiche o altra patologia di dubbia interpretazione, esegue ECG che
sottopone immediatamente all’internista di turno. Sulla base dei dati ottenuti
attribuisce il codice di priorità secondo le linee guida sovraesposte con le
seguenti possibilità:
RRROOOSSSSSSOOO: Pazienti in pericolo di vita nei quali è in atto la compromissione di
almeno una delle tre funzioni vitali: Coscienza Respiro e Circolo. Accesso
immediato in sala Emergenza.
GGGIIIAAALLLLLLOOO: Pazienti in potenziale pericolo di vita, nei quali vi è minaccia di
cedimento di una funzione vitale. Accesso in sala visita entro 10-15 min. E’
prevista la rivalutazione del paziente ogni 5-15 minuti.
Per disposizione del Direttore della UOC Medicina I per l’Urgenza ,al paziente
IGNOTO che giunge in P.S. viene attribuito, comunque, un codice GGGIIIAAALLLLLLOOO.
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VVVEEERRRDDDEEE: Pazienti che non presentano compromissione significativa dei
parametri vitali, che non appaiono particolarmente sofferenti e per i quali è
estremamente improbabile un peggioramento del quadro clinico. Accesso in sala
visita successivo ai codici rosso e giallo. La rivalutazione viene eseguita ogni 30
minuti, comunque a richiesta o in base a giudizio dell’infermiere di Triage.
BBBIIIAAANNNCCCOOO: Pazienti con richiesta di prestazioni sanitarie che non rivestono alcun
carattere d’urgenza e per le quali potrebbero essere effettuati altri percorsi (intra
o extraospedalieri). L’accesso in sala visita avviene dopo i precedenti codici.
Lo specialista cui il paziente viene indirizzato dall’infermiere di triage ne
assume la totale responsabilità gestionale in merito a diagnosi e trattamento
per la patologia afferente e si avvale delle consulenze dei vari specialisti fino
alla definizione completa del caso: osservazione temporanea nei locali del
P.S.,ammissione in OBI, dimissione, invio a Day Hospital o struttura
ambulatoriale (previa attivazione di canale preferenziale con il DEA),
ricovero in Reparto, Unità Subintensiva o Intensiva, ricovero in Degenza
Breve.
Nel caso in cui, dopo la prima assegnazione del paziente dal triage,
nel corso della valutazione di P.S. Polifunzionale la pertinenza nosologica
risulti essere differente, lo specialista pertinente, sia esso consulente o
residente, si assume totalmente l’onere del paziente provvedendo ad
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assicurarne il corretto iter nel P.S. Polifunzionale, anche per quanto
concerne la redazione della cartella clinica ed alla formalizzazione di ogni
altro necessario adempimento .
Viene inoltre ribadita la normativa vigente riguardo al referto all’Autorità
Giudiziaria e sua obbligatorietà, nonché la necessità di fornire ogni necessaria
informazione, con modulistica appositamente predisposta, agli Ufficiali di
Polizia Giudiziaria che ne facciano richiesta.
In caso di decesso avvenuto in P.S., l’obbligo di compilare la modulistica
prevista spetta allo specialista pertinente per nosologia, indipendentemente da
chi ha constatato il decesso come atto clinico, sia esso consulente o residente .
Tutto l’iter del paziente dall’ingresso alla conclusione del caso è documentabile
in ogni sua fase grazie alla completa informatizzazione dell’attività del P.S.
Polifunzionale tramite il sistema GIPSE (Gestione Informazioni Pronto Soccorso
ed Emergenza).
La pertinenza nosologica del paziente che accede al P.S. Polifunzionale è
regolamentata da Protocolli Operativi concordati, fin dall’inizio dell’attività del
DEA, con i Direttori delle rispettive Unità Operative.
Sono indirizzati all’internista i pazienti che presentino o riferiscano i
seguenti complessi sindromici:
Dolore toracico (localizzato o irradiato agli arti superiori o alle
mandibole o oppressione toracica con o senza sintomatologia
d’accompagnamento)
Shock
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Alterazioni della coscienza fino al coma, lipotimia, sincope, crisi
epilettiforme, disturbo del linguaggio
Dispnea, cardiopalmo, affezioni delle vie respiratorie
Nevralgie, cefalea, sindrome vertiginosa
Febbre
Diabete mellito (indipendentemente dal tipo e sue complicanze)
Dolore addominale
Ematuria, oligoanuria, sintomatologia riferibile a colica renale in
atto o recente con o senza febbre urosettica, le ritenzioni urinarie
acute.
Allergie (alimenti, pollini, farmaci) ed esantemi anche quelli comuni
dell’infanzia.
Vomito, sindromi gastroenteriche o colitiche con o senza dolore
addominale
Ittero
Dolori muscolari o articolari acuti sia del rachide che degli arti
(purché non di natura postraumatica)
Ipertensione
Disturbi vascolari acuti o cronici degli arti
Algie pelviche e patologie legate al sesso e trasmissibili per via
sessuale
Adenopatie localizzate o sistemiche
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Somatizzazione d’ansia o agitazione psicomotoria (purché non in
regime di TSO o in pazienti affetti da psicosi cronica già in
trattamento presso CSM)
Intossicazioni acute da farmaci, sostanze alcoliche o stupefacenti,
ingestione o inalazione di sostanze tossiche ad uso domestico o
industriale, intossicazione da vegetali.
Ematemesi, melena, emottisi
Patologia del sistema emolinfopoietico
Inoltre, tutta la patologia di dubbia interpretazione o di opinabile
inquadramento nosologico in prima istanza è di stretta pertinenza internistica.
Sono inviati direttamente al CHIRURGO:
I pazienti con ferite superficiali e profonde per cui si renda
necessaria diagnosi e trattamento immediato ed eventuale invio per
competenza ad altro specialista del DEA.
I traumi cranici.
La patologia traumatica toracoaddominale e quella non
traumatica urgente diagnosticata di interesse chirurgico, anche dei
pazienti provenienti da altre strutture ospedaliere.
I politraumatizzati (anche se provenienti da altre strutture
ospedaliere tranne quelli sottoposti a IOT che saranno
direttamente inviati dal triage all’Emergency Room per essere
gestiti dal rianimatore di guardia).
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Sono inviati direttamente all’ORTOPEDICO:
I pazienti affetti da patologia ortopedica definita come lesione di
continuità dell’apparato locomotore (fratture, lesioni tendinee e
muscolari) e delle strutture capsulo-legamentose articolari
(distorsioni e lussazioni) recente (24/48 ore) e con carattere
d’emergenza
I pazienti politraumatizzati con patologia ortopedica.
Non sono di competenza chirurgica bensì ortopedica:
ferite associate a concomitante traumatismo-osteotendine
ferite profonde o superficiali degli arti e dei cingoli senza
interruzione del fascio vascolonervoso, patologia della muscolatura
dorsale lombare e cerviconucale.
Sono inviati direttamente allo PSICHIATRA:
T.S.O. (Trattamento Sanitario Obbligatorio)
Stato di agitazione psicomotoria in psicosi cronica già in trattamento
presso CSM. ( Centro Salute Mentale)
Consulenze psichiatriche richieste da altre strutture esterne
Sulla base dei recenti accordi intercorsi tra le UU.OO.CC di ORL e Chirurgia
Maxillofacciale, i pazienti affetti da frattura delle ossa nasali, siano essi propri
del P.S. Polifunzionale o provenienti da altre strutture, vengono ricoverati ove
necessario presso il Reparto di Chirurgia Maxillofacciale. Tuttavia, essendo lo
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specialista maxillofacciale disponibile nelle sole ore antimeridiane dei giorni
feriali, si precisa che in ogni caso sarà lo specialista ORL (presente in guardia
attiva) a valutare il paziente e deciderne il ricovero nella divisione di pertinenza
secondo le modalità precedentemente illustrate e disposte.
Per la frequenza con cui l’Autorita’ Giudiziaria richiede al P.S. Polifunzionale
accertamenti di età anagrafica vale la pena di precisare, in assenza di un
specifico protocollo operativo, che il medico cui il paziente e’ assegnato dal
triage (internista) può ritenere di eseguire la prestazione richiesta sia utilizzando,
a corredo della valutazione clinica generale, le tabelle auxologiche per sesso ed
età della popolazione italiana (che si allegano) che avvalendosi delle consulenze
pediatrica e ginecologica secondo necessità e consolidata prassi.
Tutti i pazienti che si trovino in P.S. in condizioni di instabilità clinica con
cedimento delle funzioni vitali, saranno assistiti dagli specialisti rianimatori del
DEA che si avvarranno delle consulenze e delle prestazioni ritenute opportune
fino a completa conclusione dell’iter diagnostico-terapeutico relazionandosi,
qualora il ricovero del paziente non dovesse avvenire nelle strutture della UOC
Rianimazione I, con i colleghi di specialità al fine di garantire al paziente
assistito la più idonea collocazione.
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E’ inoltre opportuno precisare che la richiesta di consulenze nell’ambito del P.S.
Polifunzionale debba essere effettuata secondo corrette modalità che prevedano
(cosi’ come predisposto anche dal sistema GIPSE): quesito clinico, anamnesi
ed obiettività descritte anche se per sommi capi, rilievo parametri vitali,
esecuzione di elettrocardiogramma e routine ematochimica nei casi indicati.
Gestione dei pazienti inviati per le competenze di DEA di II livello
Sulla base della D.G.R. n.1004 dell‘ 11 maggio 1994 sono elementi costitutivi
del DEA di II livello, oltre alle competenze del DEA di I livello, le Unita’
Specialistiche di Oculistica, Otorinolaringoiatria, Urologia, Nefrologia ed
Emodialisi, Psichiatria, Neonatologia con Terapia Intensiva Neonatale,
Diagnostica per Immagini di alta specializzazione, Cardiochirurgia e/o
Neurochirurgia e/o Chirurgia vascolare e/o Chirurgia Toracica ,
Riabilitazione post Acuzie, Stroke Unit.
Nella nostra Azienda è prevista l’attivazione delle due strutture
“Riabilitazione intensiva post-acuzie e la Stroke Unit”, al momento non operanti.
Recentemente, con D.G.R 420/07 “Ridefinizione della rete e dell’offerta dei
servizi ospedalieri (intervento 1.2.4 Piano di rientro) e DGR 169/08 (che si
allegano ed a cui si rimanda per ogni ulteriore chiarimento), è stata modificata
in generale la Rete dell’emergenza rispetto a quanto previsto dalla D.G.R 4238
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del 1997 (che già precisava come l’articolazione complessiva del sistema
esclude l’emergenza urgenza perinatale, e le urgenze odontoiatriche e
oculistiche) e sono state realizzate le reti specialistiche per l’emergenza
cardiologica, per l’assistenza cardiochirurgica, per l’ictus cerebrale acuto e per il
trauma grave. Al momento attuale, nelle more della attivazione del DEA di II
Livello presso il Policlinico Tor Vergata (PTV), il DEA di II Livello
dell’Azienda S Giovanni Addolorata costituisce struttura di riferimento
dell’emergenza per gli Ospedali della RM H (Albano, Genzano, Frascati,
Marino, Velletri), RM C (Vannini), RM B (Pertini e Policlinico Casilino),
RM/A (S. Giovanni Calibita FBF) e PTV.
Nell’ambito della rete per l’emergenza cardiologica l’Azienda San Giovanni
Addolorata costituisce centro HUB per RM/A (S. Giovanni Calibita FBF),
RM/B (Pol. Casilino), PTV, RM/C (Vannini), RM/H (Velletri, Frascati,
Albano, Marino, Genzano, Anzio, S. Anna di Pomezia) ASL Latina (S. Maria
Goretti, Città di Aprilia, Fondi, Formia, Gaeta, ICOT, Priverno e Terracina) ASL
Frosinone (Umberto I, Alatri, Anagni, Cassino, Ceccano, Pontecorvo e Sora).
Per ciascuna rete specialistica le Direzioni sanitarie dei centri HUB, in
collaborazione con i Centri Spoke e l’ARES 118, hanno predisposto protocolli
operativi clinico- organizzativi intra-area (cui si rimanda per ulteriori
precisazioni).
I pazienti “provenienti“ da altri Ospedali e che afferiscono al nostro P.S.
Polifunzionale come DEA di riferimento sono gestiti dallo specialista cui
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vengono indirizzati dal Triage, sempre secondo la pertinenza nosologica e lo
stesso se ne assume totalmente l’onere gestionale, anche per quanto riguarda la
predisposizione delle indagini da eseguire in P.S., gli adempimenti di legge ed il
successivo ricovero curando personalmente la redazione della cartella clinica
GIPSE. Pertanto l’attribuzione del “proveniente” all’internista, nel caso in cui lo
specialista competente non sia residente, costituisce unicamente atto burocratico
amministrativo di “apertura” di scheda clinica informatizzata la cui compilazione
e chiusura spetta comunque allo specialista stesso che avrà anche il compito di
reperire idoneo posto letto in caso di ricovero esperendo ogni necessaria
procedura.
Nel caso in cui lo specialista competente non ravvisi la necessità di trattenere il
paziente, provvederà personalmente a gestire con i colleghi dell’Ospedale di
provenienza ed il 118 le modalità per il rinvio del paziente, facendosene
comunque carico gestionale durante la permanenza presso il DEA e
formalizzando ogni relativa procedura sulla scheda GIPSE che, alla sua chiusura,
prevede anche l’opzione “trasferito al P.S. richiedente”.
Analoga procedura nella sostanza sarà utilizzata per i pazienti che, già ricoverati
presso altre unità di degenza della nostra struttura ospedaliera, siano inviati ad
eseguire dai curanti presso il DEA consulenze e prestazioni diagnostiche. In tali
casi, naturalmente, non sarà prodotta scheda informatizzata GIPSE ma tutte le
procedure richieste ed eseguite, con le modalità già descritte per i pazienti
provenienti da altri ospedali, saranno annotate sulla cartella clinica stessa del
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paziente. Durante la permanenza presso le strutture del DEA il paziente, ove non
sia presente il curante o altro sanitario da questi delegato (es. rianimatore), resta
affidato ai colleghi di specialità cui venga richiesta la prestazione in area critica.
E’ stato più volte ribadito in diverse disposizioni di servizio che in caso di
qualsiasi contenzioso sulla pertinenza nosologica del paziente (sia in prima
istanza, che durante l’iter di P.S.; sia per i pazienti direttamente afferenti che per
quelli provenienti), spetta al Dirigente Medico Capo Equipe della U.O.C
Medicina I per l’Urgenza, valutate le problematiche cliniche collegialmente con
i colleghi specialisti, l’attribuzione del paziente all’area nosologica ritenuta
maggiormente preminente.
Per quanto concerne gli adempimenti previsti come DEA di II Livello e
l’attuazione del protocollo previsto dal DGR 1729/02 sul trasferimento
interospedaliero del paziente critico in continuità di soccorso, esiste già una
specifica procedura aziendale del 10/10/2003 che, in particolare, definisce la
figura del Medico Accettante (MA) distinto in MA di 1°livello (Dirigente
medico internista capo equipe presso il P.S. individuato quotidianamente dal
Direttore e competente per l’accettazione dei pazienti trasferiti) ed MA di
2°livello (Specialista di guardia nosologicamente pertinente che rende
disponibile il posto letto o che fornisce la consulenza).
In caso di richiesta di posto letto o proposta di invio o richiesta di consulenza e/o
prestazione diagnostica, il MA contatta tutti gli specialisti coinvolti ed accerta la
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disponibilità nei presidi dell’Azienda delle strutture locative o delle
strumentazioni necessarie ad evadere la richiesta. E’ compito della Direzione
Medica di Presidio fornire la situazione aggiornata dei posti letto e l’eventuale
NON operatività dei presidi diagnostici. Tutti le UU.OO, con cadenza regolare
(ore 8, 12, 18, 24) ed eventualmente su richiesta motivata del MA, avranno cura
di comunicare in tempo reale la situazione dei posti letto. Tale comunicazione,
per le peculiarità organizzative del DEA e fino a completa ottimizzazione del
Sistema Informatico già in uso, deve essere effettuata via fax sia presso il P.S.
Polifunzionale che presso la Degenza Breve. Qualora inoltre il MA di 2° livello
riceva direttamente dall’esterno richiesta di posto letto per le competenze
specialistiche è tenuto a verificare, eventualmente relazionandosi con il MA di 1°
livello, che contemporaneamente non vi siano necessità interne alla Struttura
Ospedaliera in area DEA sia pure non ancora espressamente formulate. (In tale
caso, come già in precedenza disposto dal Direttore Medico dei Presidi ,qualora
sia stata dichiarata la effettiva disponibilità di posto letto, il paziente trasferito
afferisce direttamente alla Struttura di competenza che provvederà
autonomamente all’ accettazione dello stesso).
Spetta, inoltre, al MA la verifica della correttezza del trasferimento ed una volta
avvenuto lo stesso, egli avrà facoltà di accettare il paziente, rinviarlo alla
struttura di provenienza effettuata la consulenza o la prestazione diagnostico-
terapeutica richiesta, rinviarlo alla struttura di provenienza con motivazione
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scritta qualora il trasferimento fosse giudicato inappropriato da lui stesso o dallo
specialista pertinente per nosologia.
In caso di richieste di prestazioni diagnostico-terapeutiche dell’endoscopia
digestiva, che prevedano la disponibilità di posto letto, il Dirigente medico, capo
equipe, e’ legittimato a negarne l’esecuzione in caso di carenza di posto letto sia
nell’area internistica che chirurgica. Qualora sia il chirurgo a fornire la
disponibilità di posto letto, previo accordo con il MA di 1° livello, lo stesso
provvederà personalmente alla gestione totale del paziente inviato.
A tale proposito va precisato che la prestazione diagnostico-terapeutica
dell’ endoscopia digestiva non e’ prevista come prerogativa del DEA di II
livello, ma costituisce elemento caratterizzante gli standard di ogni DEA di I
livello, parimenti alla diagnostica per immagini (Radiologia tradizionale , TAC
ed ecografia).
In merito alla richieste di prestazioni diagnostico terapeutiche di radiologia
interventistica da parte di altre Strutture Sanitarie, in attesa di definire una
specifica procedura , è opportuno che preliminarmente all’accettazione del
paziente per l’esecuzione dell’esame venga verificata dal radiologo interventista
la eventuale disponibilità di posto letto in terapia Intensiva o Subintensiva.
Nella stessa procedura operativa menzionata (che si allega ed a cui si
rimanda per ulteriori dettagli) sono individuate altre 2 figure di
riferimento:
MT (Medico che decide sul trasferimento). Dirigente medico di I
livello competente per la branca nosologica per cui il trasferimento è
richiesto sia esso residente o consulente (o, in caso di contenzioso,
l’internista “capo equipe” in servizio presso il DEA) che, dopo aver
contattato il medico Accettante della struttura in indirizzo, verificata
l’opportunità e la congruità del trasferimento e dopo aver ottenuto la
stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente, provvede al
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trasferimento stesso anche tramite il supporto della centrale
operativa del 118.
MTr (Medico che assiste/gestisce il paziente da trasferire).
Dirigente medico rianimatore in servizio presso l’Azienda o con
essa convenzionato che effettuerà valutazione del paziente
propedeutica al trasporto e ne manterrà le condizioni di stabilità
durante lo stesso.
Tale figura professionale ha facoltà di rifiutare il trasporto con motivazione
scritta per l’instabilità delle condizioni del paziente. In tal caso il paziente sarà
totalmente gestito dai dirigenti medici in servizio presso il DEA, dagli specialisti
nosologicamente pertinenti e dai rianimatori in servizio presso il DEA.
Per quanto concerne la gestione dei pazienti di pertinenza cardiochirurgica,
siano essi afferenti direttamente al P.S. Polifunzionale, ricoverati presso le unità
di degenza dell’azienda o erroneamente provenienti da altre strutture ospedaliere,
in ottemperanza alle già citate DGR 420/07 e DGR 169/08 il centro di
riferimento HUB è rappresentato dalla Cardiochirurgia del Policlinico Tor
Vergata.
I pazienti di pertinenza cardiochirurgica, per la peculiarità della condizione
morbosa in questione, durante la permanenza in P.S. Polifunzionale saranno
totalmente gestiti nella “Emergency Room” dal rianimatore di guardia che ne
curerà ogni aspetto diagnostico-terapeutico con l’ausilio eventuale degli
specialisti cardiologo, cardiochirurgo e chirurgo vascolare. Analogamente si
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procederà, con le modalità e nelle sedi precisate in precedenza (pag. 27), rispetto
ai pazienti già ricoverati che manifestino emergenze di tipo cardochirurgico.
Per quanto concerne la gestione del paziente affetto da ictus cerebri, si rimanda
a quanto previsto dallo specifico Percorso Clinico Assistenziale Emergenza
(vedi DGR 420/07 e suoi allegati cui si rimanda) ed alla Rete emergenza Ictus
precisando che il centro HUB di riferimento (UTN II) è rappresentato,per
l’Azienda San Giovanni Addolorata, dal Policlinico Umberto I.
Per tutto quanto non specificamente previsto dal presente Regolamento si fa
riferimento alle già citate normative nazionali, regionali (ivi compresi i
documenti dell’Agenzia di Sanità Pubblica Lazio) ed Aziendali in materia
tuttora vigenti.