Ağız Kavitesi

Dişetleri

Sert damağı içeren yassı, çizgili

ve keratinize epitelden oluşan çiğneme bölümü

Yumuşak damak, dudaklar, dil ve

yanaktan oluşan keratinize olmayan bölümden oluşur.

Gastrointestinal Kanal

Mukoza

Submukoza

Muskuler tabaka

Seroza

Mukoza

Epitel Doku

Kan

Lenfatik damarlar

Bağdokudan zengin

lamina propria

Düz kas hücreleri

Submukoza

Submukozada tükrük bezleri yer alır büyüme ve

antimikrobiyal faktörlerin salınımını sağlar.

Lamina Propria retiküloendotelyal hücreleri Gİ eşlik

eden lenfoid doku sistemini oluşturur.

Ağız mukozası hücreleri 7-14 günde kendini

yenileyebilme özelliğine sahiptir.

Kemoterapik İlaçlar

Ülserasyon Eritem

Ödem Kanama

Pseudomembran

MUKOZİT

Mukozit Oluşumunda Risk Faktörleri

Radyoterapi uygulanan baş-boyun kanserleri,

Yoğun kemoterapi kürleri,

Kemik iliği transplantasyonu,

Lösemi,

İnterlökin ve steroid kullanımı,

Dehidratasyon,

Malnutrisyon,

Karaciğer ve böbrek yetmezlikleri,

Geçmiş oral mukozit hikayesi ve stomatoksik ilaç kullanımı oral

mukozit oluşumu riskini artırmaktadır.

Mukozite neden olan sitotoksik ilaçlar

Otolog hematopoetik kök hücre transplantasyonunda

mukozit gelişimine neden olan faktörler

Hazırlık rejiminde kullanılan radyoterapi ve kemoterapötikler

Hastanın daha önceden maruz kaldığı bazı ilaçlar (örn, antrasiklinler,

vinca alkaloidleri, cyclophosphamide, fludarabine, platinium analogları,

etoposide ve methotrexate),

BEAM (BCNU), Etoposide, ARA-C, Mephalan) % 75’inde

Yüksek doz mephalan (200mg/m2) % 35’inde mukozit gelişir.

Allojeneik hematopoetik kök hücre transplantasyonunda mukozit

gelişimine neden olan faktörler

Mukozit sıklığı % 75-100 arasında değişir.

Hazırlık rejiminde;

TBI

GvHH

profilaksisinde methotrexate kullanımı

mukozit görülme sıklığı ve şiddetinde

Literatürde Mukozit İnsidansı

Myelosupresif kemoterapi alan solid tümörlü

hastalarda %37,5

Kemoradyoterapi alanlarda %89

Agressif myelo-ablatif tedavi alanlarda ise

%90–100 olarak tanımlanmıştır.

P, Romani C, Cupelli L, Scaramucci L, Tendas A, Dentamaro T, Amadori S, de Fabritiis P. Mucositis in patients with hematologic malignancies: an overview. Haematologica 2007; 92:222-231.

Stone, R, Fliedner MC, Smiet ACM. Management of oral mucositis in patients with cancer. Eur J Oncol Nurs 9: 24-32, 2005

Sonis ST, Elting LS, Keefe D et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and

consequences for patients. Cancer 100 (suppl. 9):1995-2025, 2004

Sitokinlerin üretimi ve apoptozis artar

Doku hasarı ve oral mukozanın bütünlüğü bozulur

ROS artışı sekonder hasarı teşvik eden nükleer faktör–kB (NF-kB) salınımını artırır

Hücrelerin DNA’sını doğrudan etkileyerek reaktif oksijen ürünlerinin (ROS) salınımını artar

Hasta ülserasyon fazında ağızda ve dudaklarda kuruluk, hassasiyet ve ağrı ile mukozitlerin varlığını hissetmeye başlar

Bakteri kolonileri salgıladıkları maddeler ile sitokinlerin üretimini artıran doku makrofajlarını aktive eder ve mukozadaki enflamasyon daha

fazla artar

Mukozadaki hasar bu alanlarda gram (+), gram (-) ve anaerobik organizmaların birikmesine neden olur.

Enflamatuar/

vasküler faz

(Faz I)

Epitelyal faz

(Faz II)

Ülseratif /

bakteriyoloji

k faz

(Faz III)

İyileşme

fazı

(Faz IV)

Hafif ağrılı beyaz yamalı lezyonlar ve akut asemptomatik kırmızılık ve eritem şeklinde

başlar (Enflamatuar/vasküler faz) (Faz I)

Ağrılı, geniş bulaşıcı lezyonlara dönüşür (Epitelyal faz) (Faz II)

Gram-pozitif ve gram-negatif bakteriler, kandida ve herpes simplex mikroorganizmları

enfeksiyon kaynaklarıdır (Ülseratif / bakteriyolojik faz) (Faz III)

Mukoza hasarı, tedavi sona erdirildikten 2-4 hafta sonrasına kadar kalıcı olabilmektedir

(İyileşme fazı) (Faz IV)

Mukozit mutlak nötrofil sayısında azalmaya eşlik ettiği için, nötropeninin düzelmesi ile

birlikte iyileşmede görülür

Metanalizdeki çalışmalarda bildirilen mukozit etkileri

Hematopoetik kök hücre hastaları için mukozit şiddetini

değerlendirmede oral mukozit indeksi (OMI) geliştirilmiştir.

Bu indekste oral mukozanın 7 farklı anatomik bölgesi

eritem, ülserasyon, atrofi ve ödem durumuna göre 0 (yok)

ile 3 (şiddetli) arasında değerlendirilmektedir.

Bu ölçekte ülserasyonlar ve psödomembranların olup-

olmaması ve büyüklüklerine göre değerlendirme yapılır

Grade 1

Temiz tut

Ağızı Çalkala

Ağızı Nemli Tut

24/ 7

Ağzı değerlendirmek için takma dişler çıkarılmalı

Ağız yemeklerden sonra karbonat + tuzlu su ile çalkalanır

Eğer ağızda ağrı veya plaklar varsa yumuşak diş fırçaları kullanılmalı

Diş aralarındaki besin artıklarını temizlemek için diş ipi kullanılmalı

Gıda alımı sürdürülmeli özellikle yumuşak diyet alınmalı

Sigara, baharatlı yiyecekler, alkol, limon yada gliserin içeren yiyeceklerden kaçınılmalı

2 saatte bir ve yemeklerden sonra ağız çalkalanmalı, eğer gerekiyorsa gün boyunca

diğer zamanlarda da yapılmalı

Gece uyanıldığı süre boyunca da ağız çalkalanmalı

Ağız içinde serinlik sağlaması için buz gezdirilmeli

Dudaklarda kuruma ve çatlamayı önlemek için yumuşak parafin yağlı kremler yada su

bazlı yağlayıcı kremler kullanılmalı

Can G. Gastarointestinal Sorunlar Mukozit. kaynak: Can G (yazar), Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Semptom Yönetimi. Mavi İletişim Danışmanlık A.Ş Medikal Yayıncılık, İstanbul

2007; ss 86-99

Grade 2

Temiz tut

Ağızı Çalkala

Ağızı Nemli Tut

24/7

Grade 1’de uygulanan önlemlere devam edilmeli

Ağız içinin düzenli bir şekilde değerlendirilmesine 7 gün

boyunca devam edilmeli

Ağrı var, kan değerleri düşük ve kanamaya yatkınlık varsa

diş ipi kullanılmamalı

Düzenli beslenme için diyetisyenden tavsiye alınmalı

Gerekiyorsa sıvı alımını artırılmalı ve alınan sıvı miktarı

takip edilmeli

Mantar gibi başka bir enfeksiyon varsa tedavisi yapılmalı

Can G. Gastarointestinal Sorunlar Mukozit. kaynak: Can G (yazar), Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Semptom Yönetimi. Mavi İletişim Danışmanlık A.Ş Medikal Yayıncılık, İstanbul

2007; ss 86-99

Grade 3

Temiz tut

Ağızı Çalkala

Ağızı Nemli Tut

24/7

Grade 1-2’de yapılan önlemlere devam edilmeli

1-2 Saatte bir ağız çalkalanır (karbonat + tuzlu su)

Enfeksiyon var ise antiviral, antibakteriyal yada

antifungal ajanlar tedavide kullanılabilir

Tüple ya da damardan beslenmeye gerek duyulabilir

Ağrıdan kurtulmak için ağrı kesici ilaçlar doktor

tavsiyesi üzerine kullanılabilir

IV sıvılar tavsiye edilebilir

Hastaneye kabul düşünülebilir

Can G. Gastarointestinal Sorunlar Mukozit. kaynak: Can G (yazar), Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Semptom Yönetimi. Mavi İletişim Danışmanlık A.Ş Medikal Yayıncılık, İstanbul

2007; ss 86-99

Grade 4

Temiz tut

Ağızı Çalkala

Ağızı Nemli Tut

24/7

Grade1, 2, 3 de yapılan önlemlere devam

edilmelidir

Hastanede tedaviye alınması gerekebilir

Yaşamı tehdit durumu olabilir

Can G. Gastarointestinal Sorunlar Mukozit. kaynak: Can G (yazar), Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Semptom Yönetimi. Mavi İletişim Danışmanlık A.Ş Medikal Yayıncılık, İstanbul

2007; ss 86-99

Mukozit

semptom

bulguları

İzlem Haftaları

2 3 4 5 6 7

E

%

K

%

E

%

K

%

E

%

K

%

E

%

K

%

E

%

K

%

E

%

K

%

Mukozit Yok 90.0 53.3 70.0 0.0 45.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Grade 1 10.0 43.3 25.0 60.0 45.0 26.7 75.0 0.0 40.0 0.0 35.0 0.0

Grade 2 0.0 0.0 5.0 40.0 10.0 50.0 20.0 43.3 50.0 13.3 30.0 3.3

Grade 3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 23.3 5.0 53.3 5.0 70.0 30.0 76.7

Grade 4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.3 5.0 16.7 5.0 20.0

χ2 9.010 29.849 25.000 33.333 30.646 23.030

p < 0.005 < 0.001 < 0.05 < 0.001 < 0.001 < 0.001

Tablo. Eğitim ve Kontrol Grubundaki Bireylerin İzlem Haftalarındaki Mukozit

Semptom Bulguları

Pınar TEKİNSOY KARTIN, Sultan TAŞCI, Serdar SOYUER, Ferhan ELMALI. Radyoterapi Uygulanan Baş Boyun Kanserli Bireylerde Oral Mukozit Önleme Protokolünün Beslenme

Durumuna ve Yaşam Kalitesine Etkisi. Doktora Tezi,2011

Tablo. Eğitim ve Kontrol Grubundaki Bireylerin İzlem Haftalarındaki Ağrı Düzeyi

Ağrı

Düzeyi

İzlem Haftası

2 3 4 5 6 7

E

%

K

%

E

%

K

%

E

%

K

%

E

%

K

%

E

%

K

%

E

%

K

%

Ağrı yok 85.0 40.0 30.0 3.4 5.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Hafif 15.0 56.7 65.0 40.0 80.0 26.6 45.0 6.7 15.0 3.3 15.0 3.3

Orta 0.0 3.3 5.0 53.3 15.0 63.4 55.0 66.7 80.0 57.3 80.0 40.0

Şiddetli 0.0 0.0 0.0 3.3 0.0 10.0 0.0 26.7 5.0 40.0 5.0 43.3

Çok

Şiddetli 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 6.7 0.0 13.4

χ2 10.065 16.552 18.209 17.804 25.889 17.595

p < 0.01 < 0.001 < 0.01 < 0.01 < 0.001 < 0.01

Pınar TEKİNSOY KARTIN, Sultan TAŞCI, Serdar SOYUER, Ferhan ELMALI. Radyoterapi Uygulanan Baş Boyun Kanserli Bireylerde Oral Mukozit Önleme Protokolünün

Beslenme Durumuna ve Yaşam Kalitesine Etkisi. Doktora Tezi,2011

Yapılan çalışmalarda glutaminin mukozanın onarımı ve korunmasında etkin

olduğu, oral glutamin’in RT ve KT ili ilişkili OM’in süresi ve şiddetini azalttığı

bulunmuştur

Önerilen doz, günde 30 gr'dır (6 poşet)

Her öğün öncesinde/sırasında 2 poşet kullanılır

Poşetin içeriği 200 ml sıvı veya diyet ürünü içine karıştırılır

Oral mukozit durumunda gargara yapılır ve yutulur

Huang E, Leung S, Wang C, et al. Oral glutamine to alleviate radiation-induced oral mucositis. a pilot randomized trial. International Journal of Radiation Oncology

Biology Physics 2000; 46(3): 535-539

Peterson DE, Petit RG. Phase III study: AES-14 in chemotherapy patients at risk for mucositis (abstr). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 22(15

Kanıt Düzeyi Kanıt Kaynakları

A Randomize kontrollu çalışmalar Çok sayıda verinin metaanalizi

B Randomize kontrollu çalışmalar Sınırlı veri

C Randomize olmayan çalışmalar Gözlemsel çalışmalar.

D Konsensus grubu görüşü,

Kanıt Düzeylerinin Tanımlaması

Ağız gargarası olarak salin solüsyon (%0.9’luk NaCl) kullanılmalı

(isteğe bağlı bikarbonat, steril su da kullanılabilir) (Kanıt III)

Tuzlu ve bikarbonatlı su (1/2 çay kaşığı tuz + 1/2 çay kaşığı bikarbonat

+ 1 su bardağı su) ile 1-2dk süre ile çalkalama yapılması önerilir.

Dokular temizlenir, kayganlaşır, hidrate olur, debri ve bakteriler

uzaklaşır. Enfeksiyonlara karşı korur. Tükürük salgısını artırır.

Potting CM, Uitterhoeve R, Op Reimer WS, Van Achterberg T. The effectiveness of commonly used mouthwashes for the prevention of chemotherapy-induced oral mucositis: a systematic review. Eur J Cancer Care

15:431–439, 2006

Dodd MJ, Miaskowski C, Greenspan D, et al. Radiation-induced mucositis: a randomized clinical trial of micronized sucralfate versus salt & soda mouthwashes. Cancer Invest 21(1):21-33, 2003

Worthington HV, Clarkson JE, Eden TOB. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 4:CD000978.pub3, 2007

5-fluoracil tedavisi IV bolüs olarak uygulanan hastalara (tedavi

protokolünde eloxatin yok ise, çünkü eloxatin alan hastalarda

buz uygulanmasına bağlı boğazda disestazi gelişme riski artar,

Tedaviden 5 dakika önce başlayıp tedaviyi takiben 30 dakika

boyunca ağza buz uygulaması (Kanıt II).

Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109(5): 820–31, 2007

Cascinu S, Fedeli A, Fedeli SL, et al. Oral cooling (cryotherapy), an effective treatment for the prevention of 5-fluorouracil-induced stomatitis. Eur J Cancer B Oral Oncol 30(B): 234–236, 1994

Baydar M, Dikilitas M, Sevinc A, Aydogdu I. Prevention of oral mucositis due to 5-fluorouracil treatment with oral cryotherapy. J Natl Med Assoc. 97(8):1161-4, 2005

Edatrexate tedavisi IV bolus olarak uygulanan hastalara,

tedaviden 5 dakika önce başlayıp tedaviyi takiben 20-30

dakika boyunca ağza buz uygulaması (Kanıt IV).

Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109(5): 820–31, 2007

Edelman MJ, Gandara DR, Perez EA. Phase I trial of edatrexate plus carboplatin in advanced solid tumors: amelioration of dose-limiting mucositis by ice chip cryotherapy. Invest New Drugs 16:

69–75, 1998

Yüksek doz melphalan (140 mg/m2) alan hastalara,

tedaviden 15 dakika önce başlayıp, tedavi boyunca ve

tedaviyi takiben 90 dakika boyunca ağza buz uygulaması

(Kanıt II).

Mori T, Yamazaki R, Aisa Y, et al. Brief oral cryotherapy for the prevention of high-dose melphalan-induced stomatitis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Supportive Care

in Cancer 14:392–395, 2006

Tartarone A, Matera R, Romano G, et al. Prevention of high-dose melphalan-induced mucositis by cryotherapy. Leukemia and Lymphoma 46:633–634, 2005

Aisa Y, Mori T, Kudo M, et al. Oral cryotherapy for the prevention of high-dose melphalaninduced stomatitis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Support Care Cancer

13:266–269, 2005

Yüksek doz kemoterapiye ve Otolog Kök Hücre Nakli ile

Total Vücut Işınlaması alan hematolojik maligniteli

hastalarda hekim istemi ile tedaviden 3 gün önce

başlayarak 3 gün sonrasına kadar günlük 60 mg/kg

keratinosit büyüme faktörü (palifermin) kullanılması

(Kanıt II).

Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109(5): 820–31, 2007

Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, et al. Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for hematologic cancers. N Engl J Med 351: 2590-2598, 2004

Merkezde düşük enerjili helyum-neon lazer tedaviye ilişkin

araç/gereçler iyi ve deneyim yeterli ise,

Hematopoeitik Kök Hücre Naklinden önce yüksek doz

kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda hekim istemi

ile düşük enerjili helyum-neon lazer tedavi uygulaması (Kanıt

II).

Migliorati CA, Oberle-Edwards L, Schubert M. The role of alternative and natural agents, cryotherapy and/or laser for management of alimentary mucositis. Supportive Care in Cancer, 14:

533–540, 2006

Cowen D, Tardieu C, Schubert M, et al. Low energy helium-neon laser in the prevention of oral mucositis in patients undergoing bone marrow transplant: results of a double blind

randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38: 697–703, 1997

Kemoterapi hastalarının ağız bakımında hekim istemi ile

allopurinol başlanmalı (Kanıt II)

İritan (baharat, portakal, limon vb) ve katı (simit, elma vb)

gıdaların alımı engellenmeli (Kanıt IV)

Hekim istemi ile enteral veya parenteral beslenme başlanmalı

(Kanıt IV)

Clarkson JE, Worthington HV, Eden TOB. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2: CD001973.pub3,

2007

Kaushal V, Verma K, Manocha S, et al. Clinical evaluation of human placental extract (placentrex) in radiation-induced oral mucositis. International Journal of Tissue Reaction 23(3):105-10, 2001

33. Masucci G, Broman P, Kelly C, et al. Therapeutic efficacy by recombinant human granulocyte/monocyte-colony stimulating factor on mucositis occurring in patients with oral and oropharynx

tumors treated with curative radiotherapy: a multicenter open randomized phase III study. Medical Oncology 22(3):247-56, 2005

Radyoterapi alan hastalarda hekim istemi ile human

placental extract , GM-CSF, polyvariant intramuscular

immunoglobulin başlanmalı (Kanıt I)

Hekim istemi ile şüpheli alanlardan kültür gönderilecek ve

gerekli ise uygun antibiyotik başlanacak (Kanıt IV)

Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109(5): 820–31, 2007

Valcarcel D,Sanz MA Jr,Sureda A, et al. Mouth-washings with recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor (rhGM-CSF) do not improve grade III-IV oropharyngeal

mucositis (OM) in patients with haematological malignancies undergoing stem cell transplantation. Results of a randomized double-blind placebo-controlled study. Bone Marrow Transplant 29:783-

787, 2002

KIT hastalarında gelişen mukozitlere bağlı ağrıyı azaltmak için hekim

istemi ile morfin içeren hasta kontrollü başlatılacak ve VAS kullanarak

günlük ağrı değerlendirmesi yapılacak (Kanıt I)

Kemoterapi planlanan hastalarda mukozitleri tedavi etmek için

chlorhexidine kullanılmayacak (Kanıt III)

KIT hastalarında GM-CSF içeren ağız gargarası kullanılmayacaktır (Kanıt

III)

Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109(5): 820–31, 2007

Valcarcel D,Sanz MA Jr,Sureda A, et al. Mouth-washings with recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor (rhGM-CSF) do not improve grade III-IV oropharyngeal

mucositis (OM) in patients with haematological malignancies undergoing stem cell transplantation. Results of a randomized double-blind placebo-controlled study. Bone Marrow Transplant 29:783-

787, 2002

Palifermin tedaviden 3 gün önce başlanarak, tedavi süresince ve tedaviden 3

gün sonrasına kadar 60 mg/kg/gün verilmelidir.

Kriyoterapi yüksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozit’in

önlenmesinde tavsiye edilmektedir.

Pentoxifylline HSCT olan hastalarda mukozit’in önlenmesinde tavsiye

edilmemektedir.

GMCSF ağzı yıkamak HSCT tanısı olan hastalarda oral mukozit’i önlemede

önerilmemektedir.

Peterson D.E, Bensadoun R.J, Roila F,. Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO Clinical Practice Guidelines Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v261–

v265, 2010

Düşük doz lazer tedavisi, yüksek doz kemoterapi ve radyoterapi alan

HSCT hastalarında tedavi öncesinde ağrıyı azaltmada ve oral mukozit

insidansını azaltmada önerilmektedir.

Düzenli olarak oral ağrının değerlendirmesi yapılmalıdır.

HCST olan hastalarda oral mukozit’e bağlı ağrının tedavisinde hasta

kontrollü analjezik olarak morfin kullanılabilir.

Peterson D.E, Bensadoun R.J, Roila F,. Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO Clinical Practice Guidelines Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v261–v265, 2010