az egészségügyi vezetôk szaklapja - healthware · dr. kaló zoltán prof. dr. kékes ede dr....

Az egészségügyi vezetôk szaklapja

n A konjugált pneumococcus

elleni vakcinák költség-

hatékonysága Magyarországon

n Paradigmaváltás a preventív

egészségügyi befektetések

gazdasági megítélésében I.



gazdasági megítélésében II.



gazdasági megítélésében III.

www.imeonline.hu

Hirdetés

Tartalom

Fôszerkesztô Prof. Dr. Kozmann GyörgyFelelôs szerkesztô Dr. Pásztélyi ZsoltOlvasószerkesztô Dr. Csörgô Margit

Rovatvezetôk Dr. Battyány IstvánDévényi DömötörProf. Dr. Domján GyulaDr. Csörgô MargitKirály GyulaDr. Kósa József

Szerkesztôbizottsági tagok

Szerkesztôbizottság Tanácsadó TestületeElnök Prof. Dr. Naszlady Attila

Alföldi IstvánDr. Balkányi LászlóDr. G. Kiss GyulaDr. Kaló ZoltánProf. Dr. Kékes EdeDr. Kovács JózsefDr. Rácz JenôDr. Stubnya GusztávDr. Szócska MiklósDr. Vokó Zoltán

Szerkesztôség / HirdetésfelvételLapkiadó Larix Kiadó Kft.Felelôs kiadó Tamás Éva lapigazgatóHirdetesi igazgató Nagy BeátaLapasszisztens Gonda AndreaSzerkesztôség címe 1089 Budapest,

Kálvária tér 3. II. em. 29.Telefon / fax 333 2434Telefon 210 2682Mobil 06 / 30 / 9319 857e-mail [email protected]

[email protected] www.larix.hu

www.imeonline.huMegjelenik havonta 5000 példánybanElôfizetési díj egy évre 8400 Ft (10 szám)Terjesztés, elôfizetés LARIX Kiadó Kft.Nyomdai elôkészítés Rózsa 44 Repró StúdióNyomdai munka KORREKT Kft.

Az e számban megjelent cikkek reprodukálása bár-mely módon és bármely nyelven, egészben vagyrészben a Larix Kiadó Kft. elôzetes írásos engedélyenélkül szigorúan tilos.A Kiadó fenntartja magának a jogot a hirdetések elfo-gadására. Szerkesztôségünk a lapban közölt hirdeté-seket a legnagyobb körültekintéssel gondozza, de ahirdetések tartalmáért nem vállal felelôsséget.

ISSN 1588-6387 (Nyomtatott)ISSN 1789-9974 (Online)

Az egészségügyi vezetôk szaklapja Dr. Marton-Szûcs Gábor, Dr. Nagy Bence

A konjugált pneumococcus elleni vakcinák

költséghatékonysága Magyarországon ______________________52

Dr. Nagy Bence

Paradigmaváltás a preventív egészségügyi befektetések

gazdasági megítélésében – Egészséges társadalom

és gazdasági növekedés: ok és okozat? ______________________36

Dr. Kaló Zoltán, Dr. Nagy Bence


gazdasági megítélésében –

Hogyan mérjük egy védôoltás költséghatékonyságát? __________42

Dr. Nagy Bence, Hegyi Ramóna, Dr. Kaló Zoltán


gazdasági megítélésében III.

A Prevenar vakcina egészség-gazdaságtani megítélése,

szisztematikus irodalmi áttekintés __________________________24

Babos JánosDr. Bordás IstvánDékán ZitaDózsa CsabaHeves IstvánDr. Horváth LajosDr. Ivády VilmosNagy IstvánÔri Károly

Puskás ZsoltRaffai SándorDr. Sinkó EszterSmrcz ErvinDr. Szummer CsabaDr. Tótth ÁrpádDr. Varga ImreVártok JózsefnéDr. Weltner János

52 IME VI. ÉVFOLYAM EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTANI KÜLÖNSZÁM 2007. OKTÓBER

EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA

A konjugált pneumococcus elleni vakcinák költséghatékonysága MagyarországonDr. Marton-Szûcs Gábor, Dr. Nagy Bence,Healthware Tanácsadó Kft.

A pneumococcusok (PC) által okozott megbetegedé-sek súlyos társadalmi terhet jelentenek, melyek haté-kony vakcina alkalmazásával nagyrészt elkerülhetôklennének. Egy egyesült királyságbeli modell adaptáció-jával a konjugált pneumococcus elleni vakcinák (PCV)magyarországi költséghatékonyságát elemeztük a hazaiterápiás és finanszírozási gyakorlatnak megfelelôenmódosított betegutak mentén. Megbecsültük a PC-fer-tôzések által okozott, az oltás alkalmazásával elkerül-hetô betegségek költségeit. Ezt összevetettük a széles-körû oltás költségeivel. Az elemzés során figyelembevettük a külföldön megfigyelt populációs immunitás ha-tását is. A PCV alkalmazásával, a legmagasabb gyerme-kenkénti oltásszámmal számolva, az eredetileg tapasz-talt populációs immunitási hatást 50%-ban figyelembevéve 1 megnyert életév költsége 1 696 405 Ft-nak adó-dott. A populációs immunitás jelenségének hatását azeredetileg tapasztalt érték 0-100%-a között vizsgálva,egy megnyert életév költsége 9 383 ezer és 925 ezer fo-rint között mozgott. A teljes védettség eléréséhez szük-séges oltások száma 1, 2, 3 vagy 4 alkalom – az alkalma-zási elôirat szerint – a különbözô korcsoportokban.Ezen értékek mellett 1 megnyert életév költsége 339 ezer–1696 ezer Ft. A konjugált pneumococcus elleni vakcináka fenti megfontolások mellett alapesetben költséghaté-konynak bizonyultak Magyarországon.

Pneumococcal (PC) infections lay serious burden onthe society, which could be mostly avoided with aneffective vaccine. The cost-effectiveness of the conju-gated pneumococcal vaccine (PCV) in Hungary wasanalysed with the adaptation of a UK model, regardingthe Hungarian practice for the treatment of PC infec-tions. The costs of PC infections that could be avoidedwith the extended vaccination were estimated by theresults of the survey. These costs were compared to thecosts of the vaccination. We took into consideration theeffect of the internationally observed herd immunity.Using the PCV with the highest number of doses perpatient, and considering the herd immunity at 50% ofthe observed effect, the cost per life years gained (LYG)was HUF 1 696 405. Estimating the herd immunity effectto 0-100% of the original, the cost per LYG was betweenHUF 9 383 000 and 925 000. Reaching complete immuni-ty needs 1-4 doses of the vaccine in the different agegroups. With these parameters the cost per LYG rangedbetween HUF 339 000 and 1 696 000. We concluded the

PCV in Hungary proved to be cost-effective in the basecase with the assumptions above. Herd immunity great-ly affects the results, but the exact effect is unknown,thus more research is needed on this area.

CÉLKITÛZÉS

A pneumococcusok (PC) által okozott megbetegedéseksúlyos társadalmi terhet jelentenek, melyek hatékony vakci-na alkalmazásával nagyrészt elkerülhetôk. A heptavalenskonjugált pneumococcus elleni vakcina általános alkalma-zása azonban számottevô terhet jelent az egészségbiztosí-tási költségvetésre. A hatékony vakcináció a klinikai elônyökmellett gazdasági haszonnal is jár. A pneumococcus meg-betegedések okozta morbiditás és mortalitás csökkentésekmellett enyhülnek az egészségügyi forrásfelhasználások is,mint pl.: felhasznált antibiotikumok, kórházi felvételek szá-ma stb.

McIntosh és munkatársai egyesült királyságbeli modell-jének [1] magyarországi adaptációjával a konjugált pneumo-coccus elleni vakcinák (PCV) hazai költséghatékonyságátelemeztük.

MÓDSZEREK

Szakértôk bevonásával készített felmérés eredményeialapján, a hazai terápiás és finanszírozási gyakorlatnakmegfelelôen módosított betegutak mentén becsültük meg aPC-fertôzések által okozott, az oltás alkalmazásával elkerül-hetô betegségek direkt medikális költségeit. Ezt összehason-lítottuk a széleskörû oltás költségeivel. A modellezés során akülföldön megfigyelt populációs immunitás hatásával is kal-kuláltunk. Az elemzés során figyelembe vett, oltással elkerültmegbetegedések és a hozzájuk tartozó modellezett beteg-utak a következôk voltak: meningitis, septicaemia (bac-teraemia), pneumonia és az acut otitis media (1–4. ábra).

A pneumonia és az acut otitis media betegútjainál meg-határoztuk az oltott betegek körében megfigyelt enyhébb le-folyású eseteket is.

A kimenetekhez tartozó költségeket az ábrákon feltün-tettük. Az elemzés finanszírozói szempontok szerint készült.A költségek számításánál a 2006 szeptemberében hivatalosárakkal számoltunk. Az egységárak a hivatalos forrásokból(OEP gyógyszer- és beavatkozástörzs, HBCS-kézikönyv,KSH) származtak.

53IME VI. ÉVFOLYAM EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTANI KÜLÖNSZÁM 2007. OKTÓBER


1. ábraA meningitis betegútja

2. ábraA bacteraemia betegútja

3. ábraA pneumonia betegútja

54


IME VI. ÉVFOLYAM EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTANI KÜLÖNSZÁM 2007. OKTÓBER

A vakcináció költségeit fogyasztói áron, 4 oltással, 50%-os lefedettség mellett számítottuk. Mivel 4 oltásra csak a 6hónapnál fiatalabbak esetében van szükség, az ennél idô-sebb gyermekek oltása kevesebb adaggal történik, ezért aköltségek modellünkben a valósnál magasabbak. 1 adagPC-vakcina ára: 15 957 Ft (Prevenar, Wyeth).

Az elvesztett életévek számításánál az oltott gyermek-populáció esetében átlagosan 3 éves korban bekövetkezôhalálozással számoltunk. Ebben az életkorban a KSH 2004-es adatai szerint mindkét nemre a még várható élettartam70,32 év. A költségek és a hatékonysági mutatók egyaránt5%-on lettek diszkontálva.

POPULÁCIÓS IMMUNITÁS

Az oltások miatt csökken a kórokozót hordozók száma,és ezzel arányosan csökken annak a valószínûsége, hogyegészségeseket fertôzzenek meg, ezért csökken a megbe-tegedések gyakorisága a nem oltottak körében is. Az így ki-alakuló populációs immunitás mértékét a kórokozó és a vak-cina sajátosságai határozzák meg.

A modellezés során az eredetileg tapasztalt, publikált [2, 3] populációs immunitási hatást a beoltott populáció ará-nyának megfelelôen csökkentett mértékben (alapesetben50%) vettük figyelembe.

A felnôtt populációban az elvesztett életévek számítása-kor a populációt korcsoportokra osztottuk. Az adott beteg-

ség miatt a korcsoportban bekövetkezô halálozásokhoz tar-tozó medián életkor, és az ehhez tartozó még várható élet-tartam alapján lett kiszámítva az elvesztett életévek száma.A várható életkor értékeket a KSH 2004-es demográfiaiévkönyvébôl származnak.

EREDMÉNYEK

Az oltott populációban elért eredményeket az 1. táblázatmutatja:

1. táblázat Eredmények az oltott populációban

Az eredmények szerint az oltott populációban 1 meg-nyert életév költsége 9 383 253 Ft.

A teljes populációra kifejtett eredményességet vizsgálvaa meningitis, a septicaemia valamint a kórházban kezelt éshalálos pneumococcus pneumonia megbetegedéseket vet-tük figyelembe. 50%-os oltási lefedettség mellett a populáci-

4. ábraAz acut otitis media betegútja

55


IME VI. ÉVFOLYAM EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTANI KÜLÖNSZÁM 2007. OKTÓBER

KÖVETKEZTETÉSEK

A konjugált pneumococcus elleni vakcinák a fenti meg-fontolások mellett alapesetben költséghatékonynak bizo-nyultak Magyarországon. A populációs immunitás mértékejelentôsen befolyásolta az eredményeket. A populációs ha-tások pontos meghatározásához további epidemiológiaivizsgálatok szükségesek.

ós immunitás hatását az eredetileg tapasztalt 50%-ának vé-ve a 2. táblázatban látható eredményeket kaptuk.

2. táblázat Eredmények a teljes populációban

A PCV vakcináció kapcsán 110 halálesetet, 1371 élet-évet és több mint 24 millió forintot lehet elkerülni/megnyernia nem oltott populációban.

A populációs immunitás hatását is figyelembe véve (azeredetileg tapasztalt immunitás 50%-ának becsülve) 1 meg-nyert életév költsége a teljes populációban: 1 696 406 Ft.

ÉRZÉKENYSÉGI VIZSGÁLATOK

Az érzékenységi vizsgálatok során megvizsgáltuk, mi-ként befolyásolja a teljes populációra kifejtett eredményes-séget a populációs immunitás relatív mértékének változta-tása.

A populációs immunitás jelenségének hatását az erede-tileg tapasztalt érték 0-100%-a között megvizsgálva, egymegnyert életév költsége 9 383 ezer és 925 ezer forint kö-zött mozgott.

IRODALOMJEGYZÉK

[1] E. David G. McIntosh, Peter Conway, Julie Willingham,Adam Lloyd: The cost-burden of paediatric pneumococ-cal disease in the UK and the potential cost-effective-ness of prevention using 7-valent pneumococcal conju-gate vaccine; Vaccine 3695 (2003) 1–33.

[2] Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, BennettNM, Lynfield R, et al. Decline in invasive pneumococcaldisease after introduction of protein-polysaccharide con-jugate vaccine. N Engl J Med 2003;348:1737–46.

[3] G. Thomas Ray, MBA, Cynthia G. Whitney, MD, MPH,Bruce H. Fireman, MA, Vincent Ciuryla, PhD, andSteven B. Black, MD: Cost-Effectiveness of Pneumococ-cal Conjugate Vaccine – Evidence From the First 5Years of Use in the United States Incorporating HerdEffects; Pediatr Infect Dis J2006; 25: 494–501.

A SZERZÔK BEMUTATÁSA

Dr. Marton-Szûcs Gábor lapunk 50. oldalán, Dr. Nagy Bence bemutatása pedig lapunk 51. oldalán olvasható.

5. ábra1 megnyert életév költsége a populációs immunitás hatásánakfüggvényében

36


IME VII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2008. SZEPTEMBER

standard of living both on an individual and societallevel.

The incremental improvement of the standard of liv-ing is accompanied by increased demand for productsboosting further economic growth. Additionally, whenhealth condition improves, life expectancy tends togrow, people can and will save more for longer periodsof retirement. From an economical point of view thisboosts investments, and causes greater accumulationof human capital and rapid improvement of available,technically skilled human resource. Optimally, demandfor technical development comes to exist at the sametime with its resource and opportunity.

The forthcoming series of publications strive todraw the attention of decision makers to the differentaspects of investing into healthcare projects evenamong hard economic conditions, in the short- and alsolong-term.

The next article will give an overview of the differenthealth-economic analysing methods that vaccines areevaluated through, followed by a practical demonstra-tion presented through the example of the pneumococ-cal conjugate vaccine (Prevenar®). This will also emphasize the questions waiting to be explored whichneed further research and analysis.

MAGYAR VALÓSÁG

A magyar lakosság egészségi állapota lényegesen rosz-szabb, mint ami az ország gazdasági – kulturális fejlett-ségébôl, vagy az egészségügyi rendszer minôségébôl, hoz-záférésébôl következne. A magyar gazdasági növekedésüteme nemzetközi viszonylatban nagyon alacsony, és nega-tív demográfiai és korszerkezeti hatások is kedvezôtlenülbefolyásolják. A termékenységi mutató nem kielégítô: azegyensúlyi állapothoz 2,1 gyermeknek kellene születnie át-lagosan, míg a magyarországi arány 1,3. Az öregedési rátaviszont magas, jelenleg 5-bôl 1 magyar 60 év feletti, és ezvárhatóan tovább romlik majd. Az idôsebbek nyilvánvalóankevesebbet keresnek, és kevesebbet is takarítanak meg.Mindez negatívan befolyásolja a termelékenységet, aholvárhatóan jelentôs stagnálás, vagy visszaesés fog bekövet-kezni [4].

Paradigmaváltás a preventív egészségügyi befektetések gazdaságimegítélésében – Egészséges társadalom és gazdasági növekedés:ok és okozat?Dr. Nagy Bence, Healthware Kft., Dr. Kaló Zoltán, ELTE

Mottó:„Az egészségügyi kiadásokat túl gyakran csak rövid távú költségnek tekintik, nem pedig hosszú távú beruházásnak. Még csak elkezdôdött annak a felismerése, hogy az egészségügyi ráfordítások a gazdasági növekedés alapvetô hajtóerejét jelentik.”*

Korábban elfogadott elmélet szerint a lakosságegészségi állapotának javulása a gazdasági növekedésgyorsulásának a következménye. Az utóbbi 10 évbenazonban kiderült, hogy ez az összefüggés fordítva isfennáll: azaz egy egészségesebb népesség jelentôsenhozzájárulhat a gazdaság bôvüléséhez. Ha alacsonyabba munkából való kiesés mértéke, és hatékonyabb amunkavégzés, az pozitívan hat a gazdaság teljesítô-képességére, mely a keresetek növelésén keresztülemeli az átlagos életszínvonalat egyéni és társadalmiszinten egyaránt. Az életszínvonal növekedés járulékoskeresletnövelô hatása további gazdaságélénkítô hatás-sal bír. Mindezek mellett, ha nô az egészségben leéltéletévek száma, az emberek többet tudnak és többetfognak félretenni idôs korukra. A megtakarítások és anövekvô gazdaság kedvez a beruházásoknak, de felhal-mozódik a humán tôke és nô az elérhetô munkaerôszakképzettsége is. Optimális esetben így egyszerre te-remtôdik meg a további technológiai fejlesztések igé-nye, lehetôsége és forrása.

Cikksorozatunk célja, hogy a jelenlegi nehéz gazda-sági helyzetben felhívja a döntéshozók figyelmét azegészségügyi programok humán befektetôi szempont-jaira rövid- és hosszútávon egyaránt, valamint bemutas-sa a preventív vakcinációs programok új gazdasági as-pektusait és speciális egészség-gazdaságtani megköze-lítéseit.

A következô részben bemutatjuk azokat az egész-ség-gazdaságtani elemzések készítésénél követendômódszertani kiegészítéseket, amelyek a vakcinációsprogramok hosszú-távú következményeit is mérni, illet-ve becsülni hivatottak. Ezt követôen a pneumococcuskonjugált vakcina (Prevenar®) egészség-gazdaságtanielemzéseit tekintjük át bemutatva a további kutatásraérdemes irányokat.

Up until now the leading theory has been thatimprovement in the public’s health state can be gener-ated by rapid economic growth. However in the lastdecade we experienced that the opposite was true aswell. Lower rate of missed workdays and more effectivework have a positive impact on the productivity of theeconomy, which through growing income improves the

37



NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM

A jelenlegi állapoton a megkezdett népegészségügyiprogramok felgyorsításával és kiterjesztésével, azaz azegészségtudatos magatartás támogatásával, a szûrésekigénybevételének növelésével, ill. az egészség feltételeinektovábbi, az egészségügyi ellátórendszeren kívüli eszközei-nek a biztosításával is lehet javítani.

Minden kormányzat számára, így hazánkban is, valósproblémát jelent, hogy a tudomány, a technika fejlôdésegyorsabb ütemben növeli a gyógyítás eszköztárát, mintahogy az erre szánható közösségi források növekedni tud-nak. A jelentôsen megemelkedett egészségügyi kiadásokatelôre tervezett racionális döntések mellett tervezhetôvé kelltenni rövid-, közép- és hosszútávon egyaránt, ami új ellátás-szervezési, finanszírozási módszerek bevezetését követelimeg.

Az elfogadott „Biztonság és Partnerség” program ki-mondja, hogy az egészség fejlesztése hatékony ágazatköziegyüttmûködésben valósítható meg. A népegészségügyiprogram eredményes végrehajtásához szemléletváltásravan szükség. Társadalmi-gazdasági területen minden alap-vetô változtatás elôtt meg kell vizsgálni, hogy az hogyan hata lakosság egészségi állapotára, ezért a kormányzati dönté-si folyamat kötelezô elemévé teszi az egészséghatás-becs-lést. El kell fogadtatni, hogy nemcsak a társadalom, de azegyén számára is a legjobb befektetés az egészségbe valóberuházás, és hogy az egyén saját erôfeszítései nélkül nemérhetô el a kívánt egészségi állapot. Bár a program prioritás-ként kezeli a prevenciós szemléletet („Közös kincsünk agyermek”), deklaráltan a rövidtávú eredmények elérésérefókuszál [2]. A rövidtávú célok kitûzése nem segíti a haté-kony prevenciós politika kialakítását.

PREVENCIÓS LEHETÔSÉGEK

Az oltási programok megtérülése 20-21% körül mozognemzetközi felmérések szerint, ami nagyon magasnak szá-mít bármilyen egyéb, a gazdasági fejlôdést megalapozó te-vékenységgel összehasonlítva. Ezt az arányt az oktatás fej-lesztésére fordított beruházások sem érik el. Nem szabad avédôoltásokra, mint egyszeri költségre tekinteni, hanem, in-kább mint egy befektetésre, amely hosszútávon térül meg.Sajnos a politikai helyzet a világban és így Magyarországonis inkább a rövidtávú stratégiáknak kedvez. A döntéshozók-nak meg kell érteniük, hogy a demokrácia és a kormányzásis csak akkor mûködik, ha mindenki hosszútávon gondolko-dik. Fel kell mérniük azt, hogy a jövôbeni következménysokkal nagyobb költséget fog jelenteni, mint a most, preven-cióra elköltött pénzösszeg. Az oltási programok a gazdasá-gi növekedésre fordított befektetések, melyek hozzájárulnakaz egészségügy jelentôs fejlesztéséhez és a szegénységcsökkentéséhez is.

Nagyon fontos, hogy a kormány elegendô pénzt fektes-sen a diagnosztika javításába, új kezelési és gyógyítási

módszerek bevezetésére, illetve arra, hogy azok igénybevé-telét széles körben lehetôvé tegye. A megelôzés azonbanazt jelenti, hogy a betegségnek a megjelenését akarjuk meg-akadályozni. Ez ahhoz hasonlítható, mint mikor bekapcsoljuka biztonsági övet, nem dohányzunk vagy egészséges élet-módot folytatunk. Ezekre fel kell hívni az emberek figyelmét,és lehetôséget biztosítani arra, hogy ezeket a gyakorlatbanis megvalósíthassák. A prevenció növeli a várható élettarta-mot, csökkenti a halálozási arányt és a betegségek elôfor-dulását. Az összes megelôzô intézkedés közül is kiemelkedôgazdasági haszonnal bírnak az oltási programok.

Magyarország mindig is vezetô helyen állt a gyermekbe-tegségek legyôzése területén és nagyon hatékonyan lépettfel a vakcinációs programok végrehajtásában. Az egészsé-ges gyermekek jobban tanulnak, kevesebbet hiányoznak,és gyógyításukra kevesebbet költenek a szüleik. Így áttéte-lesen a felnôttekre is jó hatása van egy-egy oltási program-nak, nem is beszélve a populációs immunitásról, ami azt je-lenti, hogy a beoltott gyerekek a környezetükben élôket ismegvédik attól, hogy megkapják a fertôzô betegségeket.

VÉDÔOLTÁSI PROGRAMOK MEGÍTÉLÉSE

Az oltásokra vonatkozó költséghatékonysági értékelé-sek alulbecsülik a hasznokat, figyelmen kívül hagyják az im-munizációból származó széles körû gazdasági elônyöket éstöbbnyire csak a közvetlen egészségügyi kiadások költsé-geivel foglalkoznak. Eddig nem készült olyan átfogó gazda-sági elemzés, mely figyelembe veszi a humántôke befekte-tések pozitív hatásait az oktatásra, a megtakarításokra, me-lyek mind a nemzetgazdaság erejét növelik. A népegész-ségügyi szakértôk általában rendkívül elônyös befektetés-nek tekintik a védôoltásokat, mivel az a populáció szintjénolcsó és nagyon hatásos beruházást jelent. A döntéshozókeddig csak szûkebb körben foglalkoztak az immunizációelônyeivel, emiatt az erre a területre irányuló politikai akaratis gyengébb volt, mint lehetne abban az esetben, ha azelônyök teljes kínálatát figyelembe vennék.

TECHNOLÓGIÁK ÉRTÉKELÉSE JELENLEG

A különbözô egészségügyi technológiák megítélésével,összehasonlíthatóságával az egészség-gazdaságtan fog-lalkozik. A költséghatékonysági elemzéseknél egy beavat-kozás (pl. védôoltás) konkrét kimeneteléhez viszonyítottköltséget határozzák meg. Például, mennyibe kerül bizo-nyos számú élet megmentése vagy adott számú betegségelhárítása. Figyelembe veszik a finanszírozó által elkerültközvetlen egészségügyi költségeket (legalább azokat,amelyek rövidtávon felmerülnének a védôoltás hiányában).A költség-haszon elemzésben közvetlenül összehasonlítjáka költségeket és a hasznokat oly módon, hogy a haszonér-téket is pénzben fejezik ki. Ez a módszer segít kettô vagytöbb beavatkozás összehasonlítására, különös tekintettel

38



azokra, amikor eltérô eredmény-típusokkal állunk szemben. Mindkét elemzési típushoz több probléma is társul, ami-

kor a védôoltások költséghatékonyságát vizsgáljuk. Az elsônehézség abból adódik, hogy meglehetôsen nehéz megjó-solni az értékeléshez szükséges tág idôtartam során elkerültszövôdmények valós nagyságrendjét mind a multiplikatívpopulációs hatások, mind a modellezett paraméterek bi-zonytalanságának következtében.

A második probléma, hogy mindkét elemzés szûk körbenvizsgálja a védôoltásból származó hasznot, és nem veszi fi-gyelembe azokat a közelmúltban elvégzett tudományos ku-tatási eredményeket, melyek az egészségi állapot hatásaitvizsgálták a jövedelemtermelô képességre. Az elmúlt fél év-század fejlôdése azt mutatja, hogy a jó egészségi állapot fo-kozza a gazdasági növekedést, a népesség rossz egészsé-gi állapota viszont fékezi. Nyilvánvaló, hogy egy vakcinációsikerességének megállapításához a közvetlen egészségügyiköltségek mellett felmerülô indirekt költségek sokkal ponto-sabb meghatározására, illetve – a standard finanszírozói né-zôpont mellett – a társadalmi szempontú megközelítések na-gyobb mértékû preferálására van szükség.

Sem a költséghatékonysági vizsgálatok, sem pedig aköltség-haszon elemzések mindezidáig nem vették figye-lembe az immunizáció kiterjedtebb gazdasági hatásait.Ezek a hatások abból a ténybôl következnek, hogy valójá-ban az immunizáció nemcsak betegség ellen nyújt védelmetaz embereknek, hanem a betegség hosszú távú kihatásaiellen is, amelyek befolyásolják a fizikai, érzelmi és kognitívfejlôdést. Például, a fizikai fejlôdés megtorpanásának követ-keztében a gyermekkori betegségek felnôttkorban csök-kenthetik a fizikai munkaképességet. A fejlôdô országok-ban, ahol gyakran a fizikai munkavégzés az egyetlen meg-élhetési lehetôség, a rokkantság az életben maradást ve-szélyezteti. A vakcinával megelôzhetô betegségek károsít-hatják a kognitív fejlôdést is. A kanyaró agykárosodást okoz-hat vagy ronthatja a tanulási képességeket, mely súlyosanbefolyásolhatja egy gyerek életkilátásait.

ÚJ SZEMPONTOK A VAKCINÁCIÓK MEGÍTÉLÉSÉBEN

Ezeknek a hatásoknak a fontosságára egy, a közelmúlt-ban elvégzett tanulmány mutatott rá, amelyben bemutattákaz egészség-javulás és a gazdasági növekedés közötti kap-csolatot. Ez a kutatás megvilágította a növekedés elérésé-hez szükséges egészségügyi beavatkozások fontosságát,és utal arra, hogy a jelenlegi formában elvégzett költségha-tékonysági elemzések valószínûleg alábecsülik a vakciná-ció elônyeit.

Az egészségi állapot javulása több módon is befolyásol-ja az élet minôségét.

OktatásElsôként idesorolható az egészség hatása az oktatásra.

Az egészséges gyerekek rendszeresebben járnak iskolábaés intenzívebben tanulnak az órákon, így jobban elsajátítják

az ismereteket. Kutatások kimutatták, hogy az olyan egész-ségügyi beavatkozások, mint a féregtelenítési programok ésa vaspótlás, csökkentik az iskolai hiányzásokat.

TermelékenységMásodsorban említhetô az egészség hatása a termelé-

kenységre. Az iskolásokhoz hasonlóan, az egészségesebbdolgozók ritkábban hiányoznak, energikusabbak és mentáli-san felkészültebbek. Ezen kívül, az egészséges közössé-gekben élô dolgozóknak kevesebb családtagja betegszikmeg, így kevesebb ápolási idôre van szükségük. Bloom éstársai kiszámolták, hogy az egy évvel meghosszabbítottélettartam 4%-kal javítja a munka termelékenységét [3].

Pénzügyi megtakarításokA harmadik életminôséget javító eszköz az egészség

hatása a megtakarításokra és befektetésekre. Az egészsé-ges emberek várható élettartama hosszabb, ezért nagyobbösztönzést éreznek, hogy nyugdíjas éveikre már jelentôsmegtakarításokkal rendelkezzenek. Az egészséges embe-rek hosszabb ideig képesek termékenyen dolgozni, ezérttöbb idejük van a megtakarításokra. Így a dolgozóknak és avállalkozóknak is nagyobb tôkealapjuk van, amelyre építhe-tik befektetéseiket, ezek pedig több munkalehetôséget ésmagasabb bevételeket eredményezhetnek. A XX. századutolsó negyedében az ázsiai „kistigris” gazdaságokban ta-pasztalt megtakarítási fellendülést jelentôs mértékben ahosszabb élettartam és a nyugdíjbiztosítási megtakarításokeredményezték.

DemográfiaVégezetül, az egészség a javuló demográfiai struktúrán

keresztül erôsítheti a gazdaságokat. Számos fejlôdô or-szágban a magas halálozási arány gyorsan lecsökkent. Eza változás elsôsorban az orvosi ellátás- és a táplálkozás ja-vulásának köszönhetôen valósult meg, és hozzájárult a ter-mékenység visszaeséséhez, mert a szülôk már kevesebbgyermek vállalásával is el tudták érni az ideális családmére-tet. Az alacsonyabb mortalitási számok és az ezt követô ter-mékenységi arányok kombinációja egy „baby-boom” gene-rációhoz vezetett (születések számának hirtelen emelkedé-se). Abban az esetben, ha a baby-boom generáció eléri amunkaképes kort, és a gazdaság munkát tud biztosítaniszámukra, akkor jelentôs mértékben fellendíthetik a gazda-ságot azzal, hogy emelkedik a dolgozók száma az eltartot-takhoz képest. A védôoltásból származó jobb egészség ésmegmentett életek felgyorsíthatják a populáció korösszeté-telének a változását. Becslések szerint, a kelet-ázsiai „gaz-dasági csoda” egyharmada a pozitívan megváltozott de-mográfiai helyzetnek köszönhetô.

ÖSSZEGZÉS

Bár Magyarországon egy hasonló baby-boom hatás márnem várható, a döntéshozóknak fel kell ismerniük, hogy az

39


mányi Karán orvos-szakközgazdász végzettséget szerzett.2002 és 2004 között az OEP Gyógyszerügyi Fôosztályánakmunkatársa, 2004-tôl a Healthware Tanácsadó Kft. ügy-vezetôjeként dolgozik.


egészség javítását célul kitûzô programok költségesekugyan, de eredményességük hosszú távon megkérdô-jelezhetetlen. Tisztán pénzügyi megfontolások alapján is aza drágább, ha egyáltalán nem költenek ilyen célokra. Tud-niuk kell, hogy az egészségügyi beruházások az országgazdaságát erôsítô befektetések, melyek közül a vakciná-ciós programok az egyik legmagasabb megtérülési rátával

bírnak. Az egészség-gazdaságtani elemzéseknél nem sza-bad figyelmen kívül hagyni a közvetlen egészségügyi rend-szert érintô elônyökön túl a vakcinák biztosította kognitív,termelékenységi, gazdaságélénkítô pénzügyi hatásokatsem. A következôkben a vakcinák egészség-gazdaságtanielemzéseinél alkalmazott módszerek kibôvítésére teszünkjavaslatot.

IRODALOMJEGYZÉK

* David Byrne, European Commissioner for Health andConsumer Protection. „Enabling Good Health for all. Areflection process for a new EU Health Strategy”. (15July 2004)

[1] David E. Bloom, David Canning, Mark Weston; TheValue of Vaccination, (2005) World Economics Vol. 6No. 3 p15-39

[2] Biztonság és partnerség: feladatok az egészségügyben2010-ig

[3] Bloom, D.E., Canning, D., Sevilla, J.; The Effect ofHealth on Economic Growth: A Production FunctionApproach, (2004) World Development, Vol. 32, No. 1,1.

[4] David E. Bloom, M1 Este, 2008. február 21.

A SZERZÔK BEMUTATÁSA

Dr. Nagy Bence 2001-ben a Semmel-weis Egyetem Általános Orvostudomá-nyi Karán orvosi, 2002-ben a SzegediTudományegyetem Közgazdaságtudo-

Dr. Kaló Zoltán diplomáit a BudapestiKözgazdaságtudományi Egyetemen(1993), a Semmelweis Egyetem Általá-nos Orvostudományi karán (1995) és aYorki Egyetem egészségügyi közgaz-dász szakán (1996) szerezte. PhD-fokozatot (2006) a Semmelweis Egye-tem Gyógyszertudományok Doktori Isko-lájában szerzett. Az egészségügyi köz-

gazdaságtan számos területén gyûjtött gyakorlati ismereteket.Kezdetben egészségügyi rendszerek, az egészségügyi for-rásallokáció, az intézményi gazdálkodás és az egészségügy

jogi szabályozásának közgazdasági hatásait elemezte,késôbb az egészségügyi technológiák gazdasági értékelése,életminôség-mérés, Markov-modellezés és egészségügyitechnológiák stratégiai árképzése állt kutatói munkája közép-pontjában. Jelenleg az egészségügyi kutatás-fejlesztés és azáltalános egészség- és iparpolitikai kérdések gazdasági vo-natkozásaival foglalkozik. Nemzetközi tapasztalatokat szer-zett az Egyesült Királyságban (1995-96) és Svájcban (1999-2002). 10 versenyszférában eltöltött év után jelenleg az ELTEEgészség-gazdaságtani Kutatócsoportjának egyetemi docen-se és programigazgatója. Alapító tagja és jelenlegi elnöke aMagyar Egészség-gazdaságtani Társaságnak.

IX. Outsourcing Konferencia2008. november 5.

Helyszín: Best Western Hotel Hungaria (1074 Budapest, Rákóczi út 90.)

42 IME VII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2008. OKTÓBER

EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN NÉPEGÉSZSÉGÜGY

Az új egészségügyi technológiák befogadáspolitiká-ja az elmúlt két évtizedben jelentôsen módosult a bizo-nyítékokon alapuló orvoslás és az egészség-gazdaság-tani elemzések széleskörû alkalmazása következtében.

Az új védôoltások értékelésének számos sajátságoseleme van, különösen ha figyelembe vesszük, hogy afejlesztési és termelési költségeik nem hasonlíthatóak akorábbi, tömegtermelésre is alkalmas olcsó vakcinák-hoz. A nagy kezdeti költségek miatt az új vakcinák költ-ségvetési hatása jelentôs, és a haszon sokszor csakévek múltán jelentkezik.

A védôoltások gazdasági értéke ország specifikus,ezért nemzetközi költséghatékonysági elemzések ered-ményei nem alkalmazhatóak közvetlenül a magyaror-szági döntéshozatalra. A helyi gazdasági érték jelentô-sen függ a célpopulációtól, a nagyobb kockázatú egyé-nek esetében nagyobb a vakcina értéke is. A bizalmiQALY nyereség és a populációs (vagy más néven nyáj)immunitás javíthatja a védôoltások költséghatékonysá-gi rátáját. A gazdasági elemzések eredménye a vakcinákesetében jelentôsen függ a hosszú távú hatásossági pa-raméterek bizonytalanságától, valamint a költségekreés egészségnyereségre alkalmazott diszkontráta nagy-ságától.

A dinamikus közgazdasági modellek, mint például aDES vagy a Markov-folyamat modell, sokkal alkalma-sabbak a védôoltások költséghatékonyságának becslé-sére, mint a statikus modellek.

In the last 20 years the coverage policy of new healthcare technologies have changed significantly due to thewidespread use of evidence based medicine and healtheconomic evaluations.

The assessment of new vaccines has some specialfeatures, especially since their development and pro-duction cost are not comparable to the old and cheapvaccination programmes. New vaccines have signifi-cant budget impact due to their high initial cost, and thereturn on investment usually comes several years later.

The economic value of vaccines is country specific,therefore results of international cost-effectivenessanalyses are not directly appropriate for Hungariandecision-making purposes. The local economic valuealso depends on the target patient population, vaccina-tion among high-risk patients have higher economicvalue. Utility-in-anticipation and population (or herd)immunity may further improve the cost-effectiveness of

vaccines. The conclusion of economic evaluations,however, depends on the uncertainty in long-term effi-cacy variables and the applied discount rates for costsand health gain.

Dynamic economic models, such as discrete eventsimulation or Markov process, are more appropriate toestimate the cost-effectiveness of vaccines than staticmodels.

BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ BEFOGADÁSPOLITIKA

Az új egészségügyi technológiák finanszírozói befoga-dáspolitikája az elmúlt két évtizedben jelentôsen módosultvilágszerte és hazánkban is. Ennek fô okai a bizonyítékokonalapuló orvoslás (evidence based medicine) és az egész-ség-gazdaságtani alapelvek alkalmazása az egészségbizto-sítási döntéshozatalban.

A bizonyítékokon alapuló orvoslás módszereinekszéleskörû alkalmazása során kiderült, hogy közpénzekbôlkorábban számos olyan egészségügyi technológiát vásárol-tunk meg, melyek esetében meggyôzô klinikai vizsgálatoknem támasztják alá, hogy az eljárás alkalmazása egészség-nyereséggel jár, vagy a valós életben nyerhetô egészség-nyereség mértéke eltörpül a kontrollált klinikai vizsgálatbanmért egészségnyereséghez képest. Amennyiben egy eljá-rás alkalmazásához nem társul egészségnyereség a valóséletben, úgy az egészségügy rendelkezésére álló erôforrá-sokat pazarló módon használjuk fel. A pazarlás megszünte-téséhez szükségünk van egy olyan objektív listára, melycsupán valós egészségnyereséggel társuló eljárásokat tar-talmaz, azaz ki kell zárnunk a hatástalan egészségügyitechnológiák alkalmazását.

Ha ezt a komoly lépést megtettük, a rendelkezésre állóközpénzek még mindig nem elegendôek arra, hogy finanszí-rozzuk az összes rászorulónak a szükségletének megfelelôegészségügyi ellátást. Amennyiben orvosként egy adott terá-piát javallunk az éppen elôttünk álló páciensnek, a korlátoserôforrások miatt a nap végén valaki más kezelésére nem jutelegendô forrás. Ha ez utóbbi esetben az elmaradt egész-ségügyi ellátás jóval nagyobb egészségnyereséget eredmé-nyezett volna, mint az elôttünk álló beteg esetében, úgy adöntésünk haszonáldozati költsége – az elmaradt egészség-nyereség mértéke – nagyobb, mint a döntés hozadéka.

Ebbôl adódóan közpénzekbôl csak a leginkább költség-hatékony eljárások alkalmazását vállalhatjuk fel, és le kellmondanunk a hatásos, ámde túlságosan költséges eljárá-

Paradigmaváltás a preventív egészségügyi befektetések gazdasági megítélésében – Hogyan mérjük egy védôoltás költséghatékonyságát?Dr. Kaló Zoltán, ELTE TáTK, Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont, Dr. Nagy Bence, Healthware Kft.

43IME VII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2008. OKTÓBER


sokról. Ehhez a valós egészségnyereséggel bíró eljárásokata költséghatékonyságuk szerint rangsorolnunk kell, és ezalapján kell választani az egészségügyi eljárások között. Azobjektív és transzparens makroszintû finanszírozási dönté-sekhez az alábbi kérdéseket kell igennel megválaszolni ah-hoz, hogy megfelelô társadalmi kontroll mellett a döntésho-zó helyes következtetésre jusson egy új egészségügyi tech-nológia finanszírozói befogadásában:• A kérdéses egészségügyi beavatkozás eredményez-e

egészségnyereséget a beteg részére? Az egészségnye-reségnek két összetevôje van: az élethossz és az élet-minôség nyereség. Semmilyen fiziológiai paraméter kó-ros értékének normalizálása, tüneti kezelés, oki terápia,szûrési program, diagnosztikai eljárás alkalmazása nemindokolható, ha nem várható tôle az élethossz vagy azéletminôség növekedése. Másrészt az egészségnyere-ség csak a placebó (vagy „nem kezelni”) alternatívávalösszehasonlításban mérhetô, hiszen például számosakut betegségbôl a páciensek terápia nélkül is meggyó-gyulhatnak.

• Mivel az új egészségügyi eljárások költsége az esetekdöntô többségében magasabb, mint a régebbi eljáráso-ké, ezért meg kell vizsgálni, hogy a drágább eljárás ma-gasabb egészségnyereséget eredményez-e mint a je-lenlegi standard terápia?

• Ha az elôzô feltételek teljesülnek, ki kell számolni, hogyaz új eljárás vajon elfogadható többletköltséggel nyújtja-e a többlet egészségnyereséget? Ha az egészségnyere-ség növekménye elhanyagolható a költségek növekedé-séhez képest, azaz az új technológia nem költséghaté-kony, annak finanszírozói befogadása nem indokolt.

• Ismerünk olyan egészségügyi technológiákat, melyekbár hatásosak és költséghatékonyak, nem népegész-ségügyi szükségletet elégítenek ki (pl. életmód gyógy-szerek, szexuális funkcióképességet javító gyógysze-rek). Ezért fel kell tenni azt a kérdést, hogy vajon nép-egészségügyi szempontok alapján érdemes-e közpén-zekbôl az adott egészségügyi szükségletre pénzt áldoz-ni?

• A következô fontos kérdés a makroszintû finanszírozha-tóság, van-e az eljárásra elegendô pénz? Avagy milyenegyéb eljárások alkalmazásáról kell lemondani (ld. ha-szonáldozati költség)? Költséghatékony eljárások is bír-hatnak olyan nagy költségvetési hatással, hogy az adottévi büdzsébôl nem megoldható a finanszírozásuk.

• A következô fontos kérdés, van-e elegendô kapacitásvagy infrastruktúra az eljárás alkalmazásához? Hiábakapnak támogatást speciális eljárások (pl. diagnosztikaivagy rehabilitációs technológiák), ha azokhoz a hozzáfé-rés nagyban korlátozott.

• Végezetül az utolsó kérdés, mely részben összefügg azelôzôvel, biztosítható-e az egyenlô hozzáférés? Termé-szetesen ez nemcsak a kapacitásoktól függ, hiszensemmi értelme 10 betegre megadni a támogatást egyéletmentô gyógyszer esetében, ha ilyen betegbôl több-száz van az országban.

VÉDÔOLTÁSOK SPECIÁLIS BEFOGADÁSPOLITIKAI KÉRDÉSEI

A vakcinációs programoknak komoly hagyománya vanMagyarországon. A régi típusú gyermekkori védôoltásokklasszikus példái voltak az olcsó, és jelentôs kiadáscsök-kentéssel bíró egészségügyi technológiáknak. Részbenezért, részben a jól megszervezett ellátórendszernek köszönhetôen a magyar Nemzeti Immunizációs Programnemzetközi viszonylatban is igen magas átoltottsági rátát ért el.

Sajnos az új típusú védôoltási programok esetében el kellfelejtenünk az olcsó gyermekkori védôoltásokról tanult gaz-dasági hatásokat. A mai modern primer prevenciós progra-mok többsége nem olcsó, és nem csökkenti az egészség-ügyi kiadásokat. Az új típusú rekombináns DNS technológiá-val, vagy a poliszacharid-fehérje konjugációval készülô vak-cinák nem alkalmasak a régi vakcinákhoz hasonló olcsó tö-megtermelésre. Ráadásul a kutatás-fejlesztési költségek nö-vekedése, döntôen a klinikai és egészség-gazdaságtani bi-zonyítékok elôállítási költségének emelkedése miatt, komolykényszerítô erôt jelent, hogy ezeket az új vakcinákat ne ala-csony áron hozzák forgalomba. Mindazonáltal a primer pre-venciós programok, és így a vakcinák is az esetek jelentôsrészében elfogadható többletköltséggel állítanak elô egyminôségi életévet. Azaz hiába nem járnak költségcsökkentôhatással, az újkori védôoltások a költséghatékonysági szem-pontoknak megfelelhetnek.

A vakcinák befogadáspolitikájában a költséghatékony-sági vizsgálat mellett nagy szerepet játszik a költségvetésihatás elemzése is. Esetükben ugyanis a kezdeti költségve-tési hatás nagy, a védôoltási programok megvalósításáhozazonnali forrásigényre van szükség. A várható haszon (azegészség-nyereség vagy megtakarítás) a kiadások idôpont-ját jóval meghaladóan, sokszor évek múltán jelentkezik.

VÉDÔOLTÁSOK KÖLTSÉGHATÉKONYSÁGI ÉRTÉKELÉSÉNEK SZEMPONTJAI

A védôoltások költséghatékonyságának vizsgálatában isnélkülözhetetlen a nemzetközi modellek helyi adaptációja.Hiába van publikált bizonyíték arról, hogy egy védôoltásköltséghatékony az Egyesült Államokban, az Egyesült Ki-rályságban vagy Németországban, az elkerült egészség-ügyi költségek Magyarországon sokkal kisebbek is lehet-nek. Így elôfordulhat, hogy a számos országban költségha-tékony védôoltás nálunk nem bizonyul annak, különösenmert azok árát a nagy piacú, nagy vásárlóerejû országokhozszabják.

Természetesen ennek az ellenkezôje is elfordulhat. Ha abetegség gyakorisága vagy várható szövôdményei kiemel-kedôen magasak hazánkban, a vakcinák költséghatékony-sági rátája akár nálunk elônyösebb is lehet, mint más orszá-gokban. A költséghatékonyság tehát függ a populációs cél-csoport kockázatától. Ebbôl az következik, hogy amennyi-

44 IME VII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2008. OKTÓBER


ben a teljes populációra vonatkoztatva nem bizonyul költ-séghatékonynak egy védôoltás Magyarországon, a célpo-puláció szûkítése az átlagosnál nagyobb kockázatú egyé-nekre jelentôsen javíthatja a költséghatékonysági rátát, az-az a védôoltási program egy betegre jutó gazdasági értékét.A célpopuláció szûkítése a költséghatékonyság növeléseérdekében ráadásul a költségvetési hatást is csökkenti (1. ábra).

A vakcinák költséghatékonyságát nemcsak a célpopu-láció szûkítése fokozhatja, hanem az úgynevezett „nyájim-munitási” vagy „populációs immunitási” küszöb elérése. Apopulációs immunitás közgazdasági értelemben egy exter-nális haszon. Ha kellôen nagy a veszélyeztetett populációátoltottsága, a be nem oltott egyének fertôzöttségi kockáza-ta minimálisra csökken, hiszen nem alakulhatnak ki gyorsanterjedô járványok. A nyájimmunitásnak a költséghatékony-sági rátára és költségvetési hatásra kifejtett változásánakbecsléséhez a legfontosabb kérdés az, hogy annak elérésé-hez mekkora átoltási ráta szükséges?

A vakcinák költséghatékonysági elemzésében még egyigen sajátos tényezôt vehetünk figyelembe, az úgynevezett„bizalmi” egészségnyereséget (2. ábra). A védôoltások egész-ségnyereségének számszerûsítésében természetes az el-került betegségek miatt életminôséggel korrigált életévnye-reség (QALY) figyelembevétele. Ugyanakkor a védettség bizonyos egyének esetében megnöveli a normál napi tevé-kenységek szabadságfokát, hiszen nem kell speciális figyel-

met fordítani a betegség elkerülésére, pl. nem kell a fer-tôzésveszélyes helyeket kerülni. Ez a bizalmi QALY nyere-ség tovább növelheti a védôoltások hozamát, és javíthatja avédôoltások költséghatékonyságát.

A vakcinák költséghatékonysági modellezésében a sta-tikus és dinamikus modellek közül döntôen az utóbbiakat al-kalmazzák. A statikus modellek esetében a fertôzôképes-ség valószínûségei állandóak, a input paraméterei statikusepidemiológiai adatokon alapulnak. Bár ezen modellek el-sôsorban nem fertôzô betegségek prevenciós programjai-nak költséghatékonysági elemzésére alkalmasak, nem ki-zárt az alkalmazásuk az alacsony fertôzôképességû ágen-sek elleni védôoltások esetén. A döntési fa modellek olyanprogramok esetén jöhetnek szóba, melynek hatásai rövidtá-vúak, a Markov lánc modelleket pedig hosszabb távú védett-séget jelentô oltások esetén érdemes alkalmazni.

A dinamikus modellek (mint például a Markov-folyamatmodell vagy a szimulációs modellek – ld. DES) esetében afertôzôképesség valószínûségei nem állandóak. Amennyi-ben sok ember kapja el a betegséget, a fertôzésre fogékonyemberek száma csökken, azaz a fertôzôképesség is csök-ken. Ehhez hasonlóan a populációs immunitási küszöb el-érése után a fertôzési ráta csökken. A dinamikus modellekrugalmassága alkalmassá teszi ôket a védôoltások költség-hatékonyságának becslésére.

A védôoltások költséghatékonysági elemzésében termé-szetesen nagyfokú a bizonytalanság, különösen azon vakci-nák esetében, melyek hosszabb távon is védettséget nyúj-tanak. A regisztráció idôpontjában ugyanis nem rendelke-zünk több éves hatásossági adatokkal. Ezért a modellezéssorán nélkülözhetetlen az érzékenység vizsgálatok kivitele-zése.

Hosszú távú védettség esetében a költséghatékonysá-gi ráta értékét jelentôsen befolyásolja az alkalmazott disz-kontráta mértéke. Minél nagyobbak a költségekre (így apénzbeni megtakarításokra) és az egészségnyereségre al-kalmazott diszkontráták, a védôoltások nettó jelenértékenszámított gazdasági értéke annál kisebb, azaz a költségha-tékonysági rátája annál magasabb.

ÖSSZEGZÉS

A primer prevenciós programok esetében is szükség vana racionális befogadáspolitikai döntéseket elôsegítô mód-szerek alkalmazására.

Az vakcinák széleskörû alkalmazását ellenzôknek fontosmegérteni, hogy az új típusú védôoltásoktól nem elvárható akiadások csökkentése, hiszen az új egészségügyi technoló-giák többsége bár költséghatékony, de nem csökkenti a költ-ségeket. Hasonlóképpen, nem helyes egy újonnan regiszt-rált vakcina esetében sok évre kiterjedô hatásossági ered-ményeket elvárni, vagy pusztán ennek hiányára hivatkozvaelutasítani az alkalmazását. Bár a védôoltások költségveté-si terhe jelentôs lehet, az azonnali kiadásokat jövôbeni po-tenciális hasznok függvényében kell értékelni.

1. ábra A védôoltások gazdasági értéke a betegek kockázati besorolásá-nak függvényében

2. ábra A bizalmi QALY nyereség számszerûsítése

45IME VII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2008. OKTÓBER


A védôoltások széleskörû alkalmazását szorgalmazók-nak pedig el kell fogadni azt a tényt, hogy amire Nyugat-Európában jut közpénz, annak költség-hatékonyságát Ma-gyarországon is bizonyítani kell a közfinanszírozói befoga-dási döntés elôtt. Tehát legyünk következetesek: a gyógy-szerekhez hasonlóan a védôoltások befogadási döntéseit is

elôzze meg költséghatékonysági elemzés, amelynek ajánlá-sait vegyük figyelembe a Nemzeti Immunizációs Program ki-alakításában. Ehhez, azaz a vakcinák költséghatékonyságértékeléséhez speciális modellezési ismeretekre van szük-ség – a finanszírozók és az egészségpolitikai döntéshozókoldalán is!

A SZERZÔ BEMUTATÁSA

Dr. Kaló Zoltán diplomáit a BudapestiKözgazdaságtudományi Egyetemen(1993), a Semmelweis Egyetem Általá-nos Orvostudományi karán (1995) és aYorki Egyetem egészségügyi közgaz-dász szakán (1996) szerezte. PhD-fokozatot (2006) a Semmelweis Egye-tem Gyógyszertudományok Doktori Isko-lájában szerzett. Az egészségügyi köz-

gazdaságtan számos területén gyûjtött gyakorlati ismereteket.Kezdetben egészségügyi rendszerek, az egészségügyi for-rásallokáció, az intézményi gazdálkodás és az egészségügy

jogi szabályozásának közgazdasági hatásait elemezte,késôbb az egészségügyi technológiák gazdasági értékelése,életminôség-mérés, Markov-modellezés és egészségügyitechnológiák stratégiai árképzése állt kutatói munkája közép-pontjában. Jelenleg az egészségügyi kutatás-fejlesztés és azáltalános egészség- és iparpolitikai kérdések gazdasági vo-natkozásaival foglalkozik. Nemzetközi tapasztalatokat szer-zett az Egyesült Királyságban (1995-96) és Svájcban (1999-2002). 10 versenyszférában eltöltött év után jelenleg az ELTEEgészség-gazdaságtani Kutatócsoportjának egyetemi docen-se és programigazgatója. Alapító tagja és jelenlegi elnöke aMagyar Egészség-gazdaságtani Társaságnak.

IRODALOMJEGYZÉK

Maciosek MV, Edwards NM, Coffield AB, Flottemesch TJ,Nelson WW, Goodman MJ, Solberg LI. Priorities amongeffective clinical preventive services: methods. Am J PrevMed. 2006. 31. 1. 90-6.Drummond M, Chevat C, Lothgren M. Do we fully under-stand the economic value of vaccines? Vaccine. 2007. 10.25. 32. 5945-57.

McCullers JA. Evolution, benefits, and shortcomings of vac-cine management. J Manag Care Pharm. 2007. 13. (7Suppl B). S2-6.Armstrong EP. Economic benefits and costs associatedwith target vaccinations. J Manag Care Pharm. 2007. 13. (7Suppl B). S12-5.

Dr. Nagy Bence 2001-ben a Semmel-weis Egyetem Általános Orvostudomá-nyi Karán orvosi, 2002-ben a SzegediTudományegyetem Közgazdaságtudo-

mányi Karán orvos-szakközgazdász végzettséget szerzett.2002 és 2004 között az OEP Gyógyszerügyi Fôosztályánakmunkatársa, 2004-tôl a Healthware Tanácsadó Kft. ügy-vezetôjeként dolgozik.

IV. Regionális Egészségügyi Konferencia2009. február 24. (kedd)

Helyszín: Best Western Hotel Hungaria (1074 Budapest, Rákóczi út 90.)

24


IME VII. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2008. DECEMBER

fertôzés gyógyítására rendelkezésre állnak hatásos antibio-tikumok, azonban a fertôzés invazív, hiperakut jellege, illet-ve a rezisztencia viszonyok kedvezôtlen változásai miatt abetegségek megelôzése csak védôoltásokkal lehetséges. Akonjugált vakcinák más módon stimulálják az immunrend-szert, mint a poliszacharid vakcinák, így a konjugált vakci-nák már csecsemôkortól alkalmazhatók, míg a poliszacharidvakcinák 2 éves kor alatt abszolút, 5 éves kor alatt relatív el-lenjavalltak. A konjugált vakcinák által kiváltott immunválasztartós, míg a poliszacharid vakcinákat 5 évente újra kell ol-tani. A fertôzés iránti fogékonyság általános, bár életkoron-ként és alapbetegségtôl függôen a fertôzés lefolyása és ki-menetele jelentôsen különbözhet. Mind a nagy halálozássaljáró invazív pneumococcus betegség (IPD), mind a kisgyer-mekkorban gyakoribb pneumococcus középfülgyulladás, il-letve a bármely életkorban, de leginkább idôsekben kifejlôdôpneumococcus pneumoniák ma is jelentôs morbiditással ésesetenként halálos kimenetellel járó megbetegedések, me-lyek jelentôs költségterhet jelentenek.

Számos országban vizsgálták már a Prevenar vakciná-cióval elérhetô egészségnyereség és költségráfordítás vi-szonyát a poliszacharid vakcinákhoz képest. Szisztematikusirodalmi áttekintést végezve igyekszünk bemutatni az eddigieredményeket és azok különbözôségeinek okait.

MÓDSZERTAN

Szisztematikus irodalomkeresést végeztünk 2008 au-gusztusában három nagy elektronikus adatbázisban:• MEDLINE (1966-present): PubMed-en keresztül• Cochrane Library 2008, Issue 3.• NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)

Kötött és tetszôleges szövegkeresést alkalmaztunk, hogymaximalizáljuk a referenciaanyagok körét. Az angol nyelvimegkötések mellett a keresések csak a tanulmányok címé-re vagy absztraktjaira korlátozódtak. A kereséseket az utób-bi 10 év humán, csecsemô és gyermek populációra vonat-kozó egészség-gazdaságtani vizsgálataira szûkítettük. Nemvolt specifikus kizáró kritérium a keresésekkel kapcsolatbanaz elôbb leírt szûkítéseken túl. Az irodalomkeresések alap-ján azonosított cikkeket három lépésben vizsgáltuk meg,elôször a cím, az absztrakt majd pedig a teljes szöveg alap-ján. A cím szerinti vizsgálatot arra használtuk, hogy az irre-leváns tanulmányokat elvessük. A további tanulmányok ki-vonatai alapján már könnyen ki tudtuk szûrni a Prevenarvakcinációval foglakozó egészség-gazdaságtani elemzése-ket, majd pedig a teljes szöveg megismerésével már el tud-

Paradigmaváltás a preventív egészségügyi befektetések gazdasági megítélésében III.A Prevenar vakcina egészség-gazdaságtani megítélése, szisztematikus irodalmi áttekintés

Dr. Nagy Bence, Hegyi Ramóna, Healthware Kft.Dr. Kaló Zoltán, ELTE TáTK, Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont

Cikksorozatunk elsô két részében a preventív vakci-nációs programok új gazdasági aspektusait és speciálisegészség-gazdaságtani megközelítéseit összegeztük. A védôoltások gazdasági értéke ország specifikus, ezérta nemzetközi költséghatékonysági elemzések eredmé-nyei nem alkalmazhatóak közvetlenül a magyarországidöntéshozatalra. Mostani záró cikkünkben a Prevenarvakcina konkrét példáján keresztül mutatjuk be ugyan-azon egészségügyi technológia nemzetközi értékeléseimódszertani különbségeit, hatását a végsô költséghaté-konysági mutatószámokra. Az irodalmi áttekintésekalapján a vakcináció költséghatékonyságát leginkább apopulációs és társadalmi nézôpontok figyelembevételemódosította, ami igazolja a pneumococcus védôoltásszéleskörû össztársadalmi nyereségnövelô hatását. Ajelenlegi szabályozás egészségbiztosítási döntéshoza-tali algoritmusa és egészség-gazdaságtani irányelvenem ösztönzi Magyarországon az indirekt költségekkelvaló érvelést, bár a népegészségügyi szempontból ki-emelt ellátásoknál megkerülhetetlen szempontokat kép-viselnek.

We summarized some new economic aspects andunique health economic approaches in the first twopapers of our series on preventive vaccine prog-rammes. The economic value of immunization is count-ry specific; consequently results of international cost-effectiveness analyses cannot be adapted directly to theHungarian situation. In this paper we demonstrate, viathe example of Prevenar vaccine, the impact of method-ological differences in international economic evalua-tions on cost-effectiveness results. Based upon find-ings of our systematic literature review, incorporation ofherd immunity and social aspects into the analysischanged significantly the cost-effectiveness of vaccina-tion, which substantiates the extensive social benefit ofpneumococcus vaccine. The current health in-surancedecision making algorithms and guidelines for econom-ic evaluations do not motivate inclusion of indirectcosts into the argumentations in Hungary. Neverthelesssocial aspects have to be taken into account in theassessment of public health programmes.

HÁTTÉR

A Streptoccus pneumoniae okozta fertôzések napjaink-ban sem vesztettek jelentôségükbôl. Bár a pneumococcus

25



tuk dönteni melyek azok a vizsgálatok, amelyek elemzésünkszempontjából ténylegesen relevánsak. Azon tanulmányokesetében, amelyek nem tartalmaztak kivonatot, mindenesetben a teljes publikációt megvizsgáltuk.

Az irodalomkutatás során alkalmazott keresési stratégia:• #1 Search pneumococcal • #2 Search pneumococcal disease• #3 Search (#1) OR (#2)• #4 Search cost-benefit analysis OR cost minimisation

OR cost utility OR cost effectiveness OR burden of disease OR cost of illness

• #5 Search prevenar• #6 Search pneumococcal conjugate vaccine• #7 Search #5 or #6• #8 Search #3 and #4 and #7

Az egészség-gazdaságtani elemzések következtetéseiszéles körben történô felhasználhatóságának feltétele avizsgálatok átláthatósága, az eredmények általánosítható-sága, összehasonlíthatósága és áthelyezhetôsége.

EREDMÉNYEK

Az elektronikus irodalomkeresés során 119 potenciáli-san releváns cikket azonosítottunk a Pubmed adatbázisá-ban. Ezekbôl 45 cikket a címvizsgálatnál és 40 cikket a ki-vonatvizsgálatban elvetettünk. A három lépcsôs vizsgálatsorán végül 23 tanulmányt emeltünk ki további vizsgálatra.A Cochrane könyvtárban történô keresés során 61 cikketazonosítottunk. Ebbôl 25-öt zártunk ki cím alapján, 21-etegyezés miatt, 10-et absztrakt alapján és 5-öt pedig a teljescikk megismerése után. Az NHS EED adatbázisból semnyertünk már új cikket. Az irodalomkeresés folyamán 36 po-tenciálisan releváns cikket azonosítottunk. Ezekbôl 7 cikketa cím alapján, míg a többi 29 cikket azért zártuk ki, mert márszerepelt a korábbi találatokban.

A szisztematikus irodalmi áttekintés alapján 23 relevánscikket találtunk. Ahhoz, hogy értelmezni tudjuk a kiválogatottcikkek végsô költséghatékonysági mutatószámait, tisztánkell látnunk, hogy milyen módszertani megközelítéssel ke-rültek meghatározásra az eredmények.

Elemzések fôbb tulajdonságaiMind a 23 elemzés a csecsemôkorban megkapott oltá-

sok hatásosságát vizsgálja. Az elemzésekben az alkalma-zási elôírásnak megfelelô oltási sémákat követték. Az elem-zések döntô többségében a 4 oltásos séma költségeit vettékalapul és csak négy vizsgálat esetében (Melegaro andEdmunds [14], Marchetti and Colombo [18], Hubben [22],Hueston [3] nézték a három részoltás költséghatékonysá-gát. A legtöbb vizsgálat esetében az elemzés által lefedettidôhossz 5-10 év, egy vizsgálat 2 éves korig, egy 14 éves ko-rig követi a gyerekeket, három pedig életük végéig. Hat ta-nulmány a populációs immunitással is számol alapesetben(Wisløff [20], Ray [21], Lloyd [19], Hubben [22], McIntos [16],

és Marton [23]). 10 vizsgálat a minôséggel korrigált élet-évnyereségben (QALY vagy DALY), míg 13 vizsgálat az élet-évnyereségben (LYG) méri az egészségnyereséget.

Az elemzés perspektívája nagymértékben befolyásolja akapott eredményeket; finanszírozói szempont esetén csak aközvetlen egészségügyi költségek kerülnek számításba,míg társadalmi megközelítés esetén az indirekt költségeketis figyelembe veszik. A kapott találatok közül 22 vizsgálat fi-nanszírozói szempontból vizsgálja a költségeket. Ezek kö-zül 19 a társadalmi nézôpontot is értékeli, míg 1 vizsgálat(Weycker [1]) csak társadalmi szempontokat vesz figyelem-be; viszont ezek közül csak 9 vizsgálatban szerepelnekténylegesen használható értékek. Az elemzéseknél hasz-nált diszkontrátát a költség és hasznossági mutatókra egy-aránt alkalmazták, ezek mértéke 3-5% között alakul. Mind a23 elemzés Markov modellt használ, amivel a rizikót és abetegség súlyosságát a kor elôrehaladtával értékelik.

A költséghatékonysági elemzések bemeneti adatait há-rom nagy csoportba lehet sorolni. A készítmény hatásossá-ga, az egyes egészségi állapotok ellátásához tartozó költ-ségek és az egészségi állapotok gyakorisága. A tanulmá-nyokat ezen csoportosítás szerint ismertetjük a követke-zôkben.

Hatásossági mutatókA hatásosságot a klinikai vizsgálatok eredményei hatá-

rozzák meg. A multicentrikus vizsgálatoknak köszönhe-tôen az elemzésekben felhasznált értékek meglehetôsenhomogén képet nyújtanak. Mindegyik vizsgálat esetébenismertették a vakcina hatásosságát az invazív és a non-in-vazív betegségekre egyaránt. A vizsgálatokban az inten-tion-to-treat csoportban mért hatásossági mutatószámokszerepelnek. Az IPD-re és az OM-ra átlagosan 89,77% és6,36% értékeket kapunk. A tanulmányok többségében az

1. táblázat A vizsgálatok tulajdonságai

26



immunizáció után tapasztalható védelmet 5-10 évnek ésaz immunitás csökkenését évente 1-3%-nak vették. 11 ta-nulmánynál 100%-os vakcina felhasználást feltételeztek acélpopulációban és a legkonzervatívabb becsléssel szá-moló tanulmány is legalább 50%-os átoltottsággal számol[23]. A magas evidenciaszintû kutatási eredményeknekköszönhetôen a felhasznált klinikai paraméterek egységesképet mutatnak a tanulmányokban, így a hatásosság nemjelent további bizonytalansági elemet az összehasonlítá-sok során.

Egészségi állapotokA Markov modellezésnél az egészségi állapotok elôfor-

dulási gyakorisága határozza meg az egyes átmenetivalószínûségeket. Bár a vakcinációval elkerülhetô egészsé-gi állapotok egy egzakt kört írnak le, azok elôfordulása márjóval nagyobb mértékben szór. Az egészségi állapotokhozköthetô gyakoriságok meghatározásához ország-specifikusmorbiditási és mortalitási adatokat használtak fel, ami igenjelentôs, akár nagyságrendi különbségeket is eredménye-zett a bementi adatokban. További magyarázatot jelent aheterogenitásra az eltérô genetikai, epidemiológiai, doku-mentációs és finanszírozási háttér is. A különbözô terápiásprotokollok nagyban növelhetik egy betegség dokumentált-ságát országoktól függôen. Ha például a pneumococcusgyorstesztek / tenyésztések támogatást élveznek, akkorpontosan tudható a pneumococcushoz köthetô bakterémi-ák, pneumoniák száma, míg ezek hiányában csak nemzet-

közi adatok átvételére vagy szakértô becslésre szorítkozhataz elemzô, ami jelentôs bizonytalanságot jelent. Az egész-ségi állapotok gyakoriságát alapvetôen meghatározzák azországok adatgyûjtési szokásai, hiszen ha a szeptikémia fi-nanszírozására nincs külön elszámolható többletforrás, ak-kor ezek az esetek könnyen lejelentôdhetnek más diagnó-zissal. A gyakoriságok nagymértékû heterogenitása komolyhibaforrást jelent az adatok összehasonlításakor, de ezenfaktorok korrekcióját jelen keretek között nem lehet elfogad-ható módon kezelni, így ezzel a bizonytalansággal a késôb-biek során számolnunk kell.

Felhasznált költségelemekA vakcináció költségét alapvetôen meghatározza a Pre-

venar ára és az elkerült egészségi állapotok kezelési költsé-gei. A PCV7 vakcina adminisztrációval kiegészített költségeiközött négyszeres különbség van, ami jelentôsnek mondha-tó, ha arra gondolunk, hogy egy vakcina beadása nem igé-nyel jelentôs háttérkapacitást, így a gyógyszerköltségen kí-vül az injekció beadásának nem túl jelentôs költségeit kellmegtéríteni. Ha a fertôzésekhez kapcsolódó ellátások költ-ségeit tekintjük át, akkor ezek a különbségek még markán-sabbak, hiszen az eltérô terápiás irányelvek és finanszírozá-si protokollok miatt jelentôs különbségek keletkeznek a di-agnosztikai és kontroll költségekben, nem is beszélve azazonos egységszolgáltatások (pl. orvosi konzultáció) nagy-ságrendi eltéréseirôl (4. táblázat).

2. táblázat A vizsgálatok hatékonysági tulajdonságai

3. táblázat Incidencia és halálozási adatok

27



Költséghatékonysági eredményszámokA bemeneti adatok közül csak a hatásossági mutatóknál

láthatunk egységes képet. Mindezek figyelembevételével azeredmények összegzése nem könnyû, és nehéz kiszûrni azegyes heterogenitást indokoló tényezôket. Az összehason-líthatóság érdekében mindenképpen szükséges olyan kö-zös eredménymutatók kialakítása, amelyek mentén értel-mezni lehet az eredményeket. Az országok morbiditási ésmortalitás gyakoriságainál erre nincs módunk. A költségektekintetében azonban lehetôségünk van az árszínvonal idô-beli változásának korrigálására az infláció segítségével, il-letve az egyes országok közötti költségkülönbségeket vá-sárlóerô paritással tudjuk egymásnak megfeleltetni. Az inflá-cióval és vásárlóerô paritással standardizált eredményeketéletévnyereség és minôséggel korrigált életévnyereségbenmutatjuk be (4. táblázat).

Finanszírozói szempontú értékeléseknél a diszkontálteredmények elsôre igen heterogén képet mutatnak, hiszen azinkrementális LYG 1,6 és 60,3 millió forint között alakul. A szé-les intervallum ellenére az átlagértékek a különbözô statiszti-kai próbák mellett 22 millió forint körül mozognak. A QALYesetében az inkrementális értékek 2,9 és 34,7 millió forint kö-zött alakulnak, így az átlagok 13,6 millió Ft-nak adódnak.

Társadalmi szempontú elemzéseknél az inkrementáliséletévnyereségek 1,6 és 27 millió forint között, az átlagokpedig 15 millió forint körül alakulnak. A QALY esetében azinkrementális értékek 4,8 és 23 millió forint között mozog-nak. Az átlag értéke 11,4 millió Ft.

Az egyes csoportoknál tovább vizsgáltuk a követésihossz, oltási szám és populációs immunitás hatását. Az ol-tási számok tekintetében elmondható, hogy három oltási re-zsimmel kedvezôbb inkrementális értékeket lehet elérni. Ér-dekes, hogy finanszírozói megközelítés esetén a vizsgáltidôszak növekedésével alacsonyabb ICER értékeket vár-nánk, de mind a LYG mind a QALY tekintetében a vizsgáltidôhossz növekedése mentén egyre magasabb értékeket(5, 10 év, élethosszig tartó vizsgálat esetében; LYG: 33, 29,42 millió Ft; QALY: 6.5, 19, 20 millió Ft) kapunk. Ennek hát-terében az állhat, hogy a kezelési költségek jellemzôen akezdeti idôszakokban lépnek fel és a konjugált vakcina tar-tósabb hatása révén az elkerült események költségeit ahosszabb távú modellek esetleg késôbbre vetítik, amikormár a diszkont ráta hatása erôteljesebben jelentkezik. Adiszkontálás nélkül publikált eredmények azonban nem iga-zolják ezen feltételezésünket, ezért a hatásosságot befolyá-soló, a vakcina védettségi idôszakára becsült értékek (5-10éves) torzító hatására illetve a pneumococcus okozta meg-betegedések megjelenésének eltérô dinamikájára lehetgondolni. Mivel ezen értékek változtatásával kapcsolatosvégsô eredménymutatók nem állnak rendelkezésre, így en-nek pontos megítélése nem áll módunkban. Társadalminézôpont esetében sem látható egyértelmû összefüggés avizsgált idôhossz tekintetében (LYG: 25, 15.5, millió Ft;QALY: 4.8, 19, 8 millió Ft). A társadalmi nézôpontnál ta-pasztalható alacsonyabb értékek nem okoznak meglepe-tést, azonban érdemes megfigyelni, hogy hogyan alakul azegyes országokban publikált finanszírozói és társadalmiköltséghatékonysági mutatószámok aránya egymáshoz ké-pest. A magas százalékos értékek mutatják, hogy a két ér-ték közel esik egymáshoz, így nem származik jelentôs többletelôny a társadalmi szempontú vizsgálódásból. Az 1.ábra csak azon értékeket tartalmazza, ahol egyazon elem-zés keretén belül vizsgálták mindkét nézôpontot.

4. táblázat Költségek és költséghatékonysági eredmények

1. ábra A társadalmi és finanszírozói nézôpont összehasonlítása a kétICER hányadosaként %-ban (ICERtárs/ ICERfinan)*100

18



Míg az Egyesült Királyságban a társadalmi nézôpontnem jár jelentôs elônnyel, addig Spanyolországban, Norvé-giában és az USA-ban a költségek nagyobb részét teszik kia társadalmi terhek. Érdekes, hogy a hagyományosan ma-gas szociális juttatásokkal rendelkezô skandináv államokközül Finnországban ez az arány „csak” 64%-nak adódik.Ezen értékeket az egy fôre jutó GDP függvényében is meg-vizsgáltuk, de ez nem mutatott egyértelmû összefüggést.

A LYG-hez képest a QALY-ban nyert kedvezôbb értéke-ket a nem halálos megbetegedések (pneumonia, OM) és azezekhez társuló súlyos szövôdmények hosszútávú (süket-ség) hatásai magyarázzák. Ezek alapján elmondható, hogya vakcináció az életminôséget kedvezôbben befolyásolja,mint az életévnyereséget.

A populációs immunitás kedvezô hatása a végsô költ-ségmutatókra minden egyes alcsoportban egyértelmûneklátszik. Kimagaslóan kedvezô hatását jól szemlélteti a kö-vetkezô 2. ábra, ahol mindenféle csoportosítás nélkül látha-tóak a végsô eredménymutatók. Látható, hogy 23 elemzésközül a legkedvezôbb értékeket mutató elsô hat vizsgálatmind populációs immunitással számol. 8 millió Ft alatti in-krementális költséghatékonyságot jelenleg csak a populáci-ós immunitás figyelembevételével lehet elérni, ezért kiemeltfontossággal bír a döntéshozók számára, hogy a betegsé-gekre jellemzô pontos populációs immunitási értékek ren-delkezésre álljanak.

ÖSSZEGZÉS

Az eredmények alapján látható, hogy az egészség-gaz-daságtani elemzések összehasonlíthatóságát jelentôs mér-

tékben befolyásolja a bemeneti adatok különbözôsége ésaz elemzések módszertana. A klinikai vizsgálatok eredmé-nyességi mutatóinak homogenitása, a költséghatékonyságielemzések során általánosan használt és letisztult meg-közelítések ellenére a költség, adminisztrációs és morbidi-tási adatok jelentôs heterogenitást mutathatnak. Igazán kö-zeli és könnyen összevethetô értékekre elsôsorban adaptá-ciók esetében számíthatunk – pl.: McIntosh modelljénekhazai adaptációja – ahol a módszertan és az adatstruktúrais azonos. Az elemzés során az összes hatást részleteibennem vizsgáltuk, de a megfelelô idôhorizont kiválasztása, adirekt egészségügyi költségek szerepeltetése javította azösszehasonlítás és az eredmények transzferének lehetô-ségét. A költségek és végsô eredménymutatók inflációvalés vásárlóerô paritással történô standardizálása, ill. a vizs-gálatok hosszának 5-10 éves használata teheti pontosabbáaz eltérô korfájú populációkra történô adaptációk értelme-zését.

Az elemzésünk értelmezése kapcsán érdemes megje-gyezni, hogy a nemzetközi pénznemek összehasonlítható-ságát csak részben korrigálja a vásárlóerô paritás alkalma-zása, hiszen egyrészt a devizaárfolyamok volatilitását nemlehet a forintra lefordított értékekben figyelembe venni. Más-részt a vakcinák ára a hivatalos nemzetközi deviza árfo-lyamok alapján számított szûk ársávban mozog, ezért avásárlóerô paritással történô korrekció torzíthatja a nemzet-közi publikációk forintban számított költséghatékonysági rá-táit ahhoz képest, mint ha simán deviza árfolyammal számí-tanánk át a nemzetközi pénznemeket forintra.

A PCV7 vakcinációval kapcsolatban az egyes elemzé-sek módszertanát összevetve elmondhatjuk, hogy a végsôköltséghatékonysági számokat leginkább befolyásoló té-nyezô a populációs immunitás mértéke és az elemzésnézôpontja (társadalmi vagy finanszírozói) jelentette. AQALY-ban mért tanulmányok kedvezôbb inkrementális érté-ket biztosítanak, amit a nem halálos megbetegedések és azezekhez társuló súlyos szövôdmények hosszú távú hatásaimagyaráznak.

Egy terápia megjelenését követôen, a kezelési stratégiaelfogadottsága érdekében kiemelt szerepe van a különbözôország-adaptációk összehasonlíthatóságának, amiben nagyszerepet kaphatnak a fentiekben felvázolt módszertani meg-közelítések. Ennek ellenére nem veszíthetjük szem elôl azta tényt, hogy a társadalmi szempontból kiemelkedô fontos-ságú, például preventív oltási stratégiák értékeléséhez tár-sadalmi nézôpontú elemzések, költség és populációs szintûeredményességi vizsgálatok szükségeltetnek. Gyakorlatbanez az adott területre alkalmazott gazdasági modell tovább-fejlesztését, az országonként megállapított költséghaté-konysági értékek pontosabb meghatározását jelenti, amiazonban az eredmények egyre nagyobb varianciájával jár.Egy döntéshozó számára ezért kiemelt fontossággal bír,hogy az egészség-gazdaságtani elemzéseket mind a végsôköltséghatékonysági mutatók értéke, mind az adott modelllogikai felépítése alapján ítélje meg az érintett populációszempontjából.

2. ábra Végsô eredménymutatók a különbözô vizsgálatokban

19



IRODALOMJEGYZÉK

[1] Weycker D, Richardson E, Oster G, Childhood vaccina-tion against pneumococcal otitis media and pneumonia:an analysis of benefits and costs, 2000 American Journalof Managed Care

[2] Lieu TA, Ray GT, Black SB, Butler JC, Klein JO, BreimanRF, Miller MA, Shinefield HR., Projected cost-effective-ness of pneumococcal conjugate vaccination of healthyinfants and young children., JAMA. 2000 Mar 15;283(11):1460-8.

[3] Hueston WJ, Mainous AG 3rd, Brauer N., Predicting cost-benefits before programs are started: looking at conju-gate vaccine for invasive pneumococcal infections., JCommunity Health. 2000 Feb;25(1):23-33.

[4] McIntosh ED, Conway P, Willingham J, Lloyd A. Thecost-burden of paediatric pneumococcal disease in theUK and the potential costeffectiveness of preventionusing 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Vaccine2003;21(19–20):2564–72.

[5] Ess SM, Schaad UB, Gervaix A, Pinosch S, Szucs TD.Costeffectiveness of a pneumococcal conjugate immuni-sation program for infants in Switzerland. Vaccine2003;21(23):3273–81.

[6] Ruedin HJ, Ess S, Zimmermann HP, Szucs T. Invasivemeningococcal and pneumococcal disease in Switzer-land: cost-utility analysis of different vaccine strategies.Vaccine 2003;21(27–30):4145–52.

[7] Claes C, Graf von der Schulenburg JM. Cost effective-ness of pneumococcal vaccination for infants and chil-dren with the conjugate vaccine PnC-7 in Germany. Phar-macoeconomics 2003;21(8):587–600.

[8] Bos JM, Rumke H, Welte R, Postma MJ. Epidemiologicimpact and cost-effectiveness of universal infant vaccina-tion with a 7-valent conjugated pneumococcal vaccine inthe Netherlands. Clin Ther 2003;25(10):2614–30.

[9] Lebel MH, Kellner JD, Ford-Jones EL, Hvidsten K,WangEC, Ciuryla V, et al. A pharmacoeconomic evaluation of7-valent pneumococcal conjugate vaccine in Canada.Clin Infect Dis 2003;36(3):259–68.

[10] DeWals P, Petit G, Erickson LJ, Guay M, Tam T, Law B,et al. Benefits and costs of immunization of children withpneumococcal conjugate vaccine in Canada. Vaccine2003;21(25–26):3757–64.

[11] Moore D, Bigham M, Patrick D. Modelling the costs andeffects of a universal infant immunization program usingconjugated pneumococcal vaccine in British Columbia.Can Commun Dis Rep 2003;29(11):97–104.

[12] Butler JR, McIntyre P, MacIntyre CR, Gilmour R, HowarthAL, Sander B. The cost-effectiveness of pneumococcalconjugate vaccination in Australia. Vaccine 2004;22(9–10):1138–49.

[13] Asensi F, De Jose M, Lorente M, Moraga F, Ciuryla V,Arikian S, et al. A pharmacoeconomic evaluation of seven-valent pneumococcal conjugate vaccine in Spain.Value Health 2004;7(1):36–51.

[14] Melegaro A, Edmunds WJ. Cost-effectiveness analysis ofpneumococcal conjugate vaccination in England and Wa-les. Vaccine 2004;22(31–32):4203–14.

[15] Salo H, Sintonen H, Nuorti JP, Linna M, Nohynek H,Verho J, Kilpi T., Economic evaluation of pneumococcalconjugate vaccination in Finland., Scand J Infect Dis.2005;37(11-12):821-32.

[16] McIntosh ED, Conway P, Willingham J, Hollingsworth R,Lloyd A. Pneumococcal pneumonia in the UK—how herdimmunity affects the cost-effectiveness of 7-valent pneu-mococcal conjugate vaccine (PCV). Vaccine 2005;23(14):1739–45.

[17] Navas E, Salleras L, Gisbert R, Dominguez A, Timoner E,Ibanez D, et al. Cost-benefit and cost-effectiveness of theincorporation of the pneumococcal 7-valent conjugatedvaccine in the routine vaccination schedule of Catalonia(Spain). Vaccine 2005;23(17–18):2342–8.

[18] Marchetti M, Colombo GL. Cost-effectiveness of univer-sal pneumococcal vaccination for infants in Italy. Vaccine2005;23(37):4565–76.

[19] Lloyd A, Patel N, Scott DA, Runge C, Claes C, Rose M.,Cost-effectiveness of heptavalent conjugate pneumococ-cal vaccine (Prevenar) in Germany: considering a high-risk population and herd immunity effects., Eur J HealthEcon. 2008 Feb;9(1):7-15. Epub 2007 Mar 2.

[20] Wisløff T, Abrahamsen TG, Bergsaker MA, Løvoll Ø,Møller P, Pedersen MK, Kristiansen IS., Cost effectivenessof adding 7-valent pneumococcal conjugate (PCV-7) vac-cine to the Norwegian childhood vaccination program.,Vaccine. 2006 Jul 17;24(29-30):5690-9. Epub 2006 May 5.

[21] Ray GT, Whitney CG, Fireman BH, Ciuryla V, Black SB.,Cost-effectiveness of pneumococcal conjugate vaccine:evidence from the first 5 years of use in the United Statesincorporating herd effects., Pediatr Infect Dis J. 2006Jun;25(6):494-501.

[22] Hubben GA, Bos JM, Glynn DM, van der Ende A, vanAlphen L, Postma MJ., Enhanced decision support forpolicy makers using a web interface to health-economicmodels--illustrated with a cost-effectiveness analysis ofnation-wide infant vaccination with the 7-valent pneumo-coccal conjugate vaccine in the Netherlands., Vaccine.2007 May 4;25(18):3669-78. Epub 2007 Feb 5.

[23] Dr. Marton-Szûcs Gábor, Dr. Nagy Bence, A konjugáltpneumococcus elleni vakcinák költséghatékonysága Ma-gyarországon, IME VI. évf. Egészség-gazdaságtani kü-lönszám, 2007. október.

Dr. Nagy Bence és Dr. Kaló Zoltán bemutatása lapunk VII. évfolyamának 8. számában olvasható.

Hirdetés

LARIX Kiadó Kft.1089 Budapest, Kálvária tér 3. • Tel/Fax.: 210-2682, 333-2434

E-mail: [email protected], [email protected], www.larix.hu

az egészségügyi vezetôk szaklapja - healthware · dr. kaló zoltán prof. dr. kékes ede dr....

Documents