Opere Küçük Hücreli Dışı Akciğer Opere Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Olgularında Viseral Plevral, Kanseri Olgularında Viseral Plevral, Lenfovasküler Ve Perinöral İnvazyonun Lenfovasküler Ve Perinöral İnvazyonun Klinik ÖnemiKlinik Önemi

Aydın Yılmaz*, Sezgi Şahin*, Ebru Çakır**, Aydın Yılmaz*, Sezgi Şahin*, Ebru Çakır**, Ertan Aydın***, Funda Demirağ**, Ertan Aydın***, Funda Demirağ**, Jale Karakaya****, Ülkü Yazıcı***, Jale Karakaya****, Ülkü Yazıcı***, Göktürk Fındık***, Yurdanur Erdoğan*Göktürk Fındık***, Yurdanur Erdoğan*

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, *Göğüs Eğitim ve Araştırma Hastanesi, *Göğüs Hastalıkları, **Patoloji Bölümü, ***Göğüs Hastalıkları, **Patoloji Bölümü, ***Göğüs CerrahisiCerrahisi****Hacettepe Üniversitesi, Bioistatistik Bölümü****Hacettepe Üniversitesi, Bioistatistik Bölümü

Dr. Sezgi ŞAHİN DUYAR

AMAÇ• -Viseral plevral(VPI) -Lenfovasküler(LVI) -Perinöral invazyon (PNI) ile

diğer klinik ve patolojik faktörler arasındaki ilişkiyi göstermek

• Prognostik faktör olabilir mi?

Olgularve

Method

• Haziran 2000-2009 arasında Küratif cerrahi rezeksiyon yapılmış olan 289 hastanın klinik ve patolojik özellikleri retrospektif olarak tarandı.

• Preoperatif değerlendirme – Rutin biokimya( BFT, KCFT, ALP ve Ca)– TKS– PA ve yan akciğer filmi,– Üst abdomeni içeren toraks BT – Bronkoskopi– +\- Kranial CT ve\veya Kemik sintigrafisi. – +\- 2006 sonrası PET-BT

• Prognostik faktörler – yaş, – cinsiyet,– sigara,– histolojik tip, – patolojik T- N durumu , (IASLC lenf nodu haritası )– patolojik evre (7. TNM evreleme sistemine göre),– çap, – operasyon, – differensiasyon,– viseral plevral , lenfovasküler and perinöral invazyon,

AlınmamaKriterleri

• Neoadjuvan kemoterapi• Adjuvan kemoterapi• Küratif radyoterapi• Postoperatif mortalite

(cerrahiden sonraki ilk bir ay içinde)

• BCS(+)

289 Hasta

↓195

Hasta

CerrahiYöntem

• Lobektomi\ Bilobektomi 148 (75,9)• Pnömonektomi 34 (17.5)• Lobektomi+ göğüs duvarı rezeksiyonu 11 (5.6)• Pnömonektomi+ göğüs duvarı rezeksiyonu 2 (1.0)

• Dokular 10% tamponlanmış formolde sabitlendi• Parafine gömülmüş 1 cm bloklardan 5 µm kalınlığında kesitler

alındı ve H&E ile boyandı. • Histoloji ve grade DSÖ kriterlerine göre değerlendirildi• VPI → JLCS kriterleri: p0, p1, p2, p3 • Elastic boyama (Verhoeff-Van Gieson boyama) kullanıldı. • LVI → Kan ve \veya lenf damarları içerisinde tümör hücreleri• PNI→Epinöryumun tümöral tutulumu

Patolojik değerlendirme

• Pearson kikare, Yates’ kikare veya Fisher Exact testleri• Sağkalım eğrileri → Kaplan-Meier methodu• Patolojik tanı -ölüm • Sağkalım eğrilerinin karşılaştırılması →Log-rank testi• Multivariate analiz →Cox’s Proportional Hazard Model • P <0.05 istatistik açıdan anlamlı• SPSS for Windows, version 15.0.

İstatistik Analiz

SONUÇLAR

TARTIŞMA

&

Yaş ≤60 103 (52.8)

>60 92 (47.2) Cinsiyet E 177 (90.8)

K 18 (9.2)

HistolojiAdenokarsinom 110 (56.4)Yassı hücreli karsinom 85 (43.6)Evre (pTNM) IA 14 (7,2) IB 45 (24.6) IIA 40 (20.7) IIB 41 (21.2) IIIA 44 (22,6) IIIB 5 (2.6) IV 2 (1,1)

Differansiasyon İyi 82 (42.1)

Orta\kötü 113 (57.9)

VPI Negatif (p0) 100 (51.3 ) Pozitif 95 (48.7) p1 35 (17.9) p2 38 (19.5) p3 22 (11.3)

LVI Negatif 126 (64.6) Pozitif 69 (35.4)

PNI Negatif 139 (71.3) Pozitif 56 (28.7)

İnvazyon sayısı≥ 1 tip 152 (77.9)Hiç 43 (22.1)

Olgu sayısı (%)

TABLO1 : Genel Özellikler

Olgu sayısı (%)

Özelikler VPI(+) (%) VPI(-) (%) p değeri

Yaş ≤60 >60

54 (52.4)41 (44.6)

49(47.6)51 (55.4) 0.273

Cinsiyet E K <3cm 3cm≤x<7cm x≥7cm

84(47.5)11(61.1)

17(30.9)58(50.4)20(80.0)

93(52.5)7(38.9)

38(69.1)57(49.6)5(20.0)

0.392

<0.001

Adenokanser Yassı hücreli T1 T2 T3-T4

p-N faktörü N0 N1 N2p-Evre(pTNM) I II III-IVDifferansiasyon İyi Orta\Kötü

69 (62.7)26(30.6) 0 (0.0)49(44.5)46 (71.9)

68(51.1)15(45.5)12(41.4)

25(40.3)43(53.1)22(52.4)

42 (51.2)53(46.9)

41 (37.3)59 (69.4)

21(100.0)61(55.5)18(28.1)

65(48.9)18(54.5)17(58.6)

37 (59.7)38(46.9)20(47.6)

40 (48.8)60 (53.1)

<0.001

<0.001

0.584

0.273

0.552

VPI

Çap

Histoloji

p-T faktörü

p1\p2\p3 p0

Patolojik tanı sonrası geçen süre(ay)

VPI+ grup(p1\p2\p3) VPI-grup(p0) p değeri

2-yıllık sağkalım 0.583(0.056) 0.776(0,046) 0.034

Median sağkalım (ay) 39(10,902) 51(5,979)

2-yıllık sağkalım p değeri

p0 0,776(0.046) 0,121

p1 0.609( 0.092)

p2 0.601(0,088)

p3 0.519(0,113)

2-year sağkalım p value p0 0,893(0.032) 0.109p1+p2 0.755( 0.052)

Patolojik tanı sonrası geçen süre(ay)

Patolojik tanı sonrası geçen süre(ay)

VPI…kötü prognozun göstergesi• Shimuzu ve ark.

– VPI hem kötü prognozla hem de lenf nodu tutulumu ile ilişkili. (1074 rezeke T1-T2 KHDAK olgusu)(1).

– > 3 cm +VPI → T3 (2).– ≤3 cm in size –VPI prognozu etkilemez (3).

• JLCS-– p1-T1 – p2-T2

• Elastik boyama- p1 düzeyindeki VPI tanısı için önemli.– 9 olguda evre değişti.

1)Shimizu K, Yoshida J, Nagai K, et al.Visceral pleural invasion is an invasive and aggressive indicator of non-small cell. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:160-165

2) Shimizu K, Yoshida J, Nagai K, et al. Visceral pleural invasion classification in non-small cell lung cancer: A proposal on the basis of outcome assessment. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2004; 127(6): 1574-1578.

3) Ou SI, Zell AJ, Ziagos A, et al. Prognostic Significance of the non size based AJCC T2 descriptors: visceral pleura invasion, hilar atelectasis, or obstructive pneumoni in stage IB non-small cell lung cancer is dependent on size. Chest 2008;133:662-9.

Özellikler LVI(+) LVI(-) p değeri Yaş ≤60 >60

34 (33)35(38)

69(67)57(62)

0.463

Cinsiyet E K

Çap <3cm 3cm≤x<7cm x≥7cm

65(36.7)4(22.2)

15(27.3)44(38.3)10(40)

112(63.3914(7.8)

40(72.7)71(61.7)15(60)

0.333

0.328

Adenokanser Yassı hücreli

p-T faktörü T1 T2 T3-T4 N0 N1 N2 I II III-IV

Differansiasyon İyi Orta\kötü

44(40)25(29.4)

5(23.8)37(33.6)27(42.2)

39(29.3)14(42.4)16(55.2)

16(25.8)28(34.6)22(52.4)

24(29.3)45(39.89

66(60)60(70.6)

16(76.2)73(66.4)37(57.8)

94(70.7)19(57.6)13(44.8)

46(74.2)53(65.4)20(47.6)

58(70.7968(60.2)

0.125

0.263

0.020

0.020

0.128

LVI

p-N faktörü

p-Evre(pTNM)

Histoloji

Özellikler PNI(+) Grup PNI(-) Grup p değeri

Yaş ≤60 >60

31(30.1)25(27.2)

72(69.9)67(72.8)

0.652

Cinsiyet E K

<3cm 3cm≤x<7cm x≥7cm

54(30.5)2(11.1)

17(30.9)37(32.2)2(8)

123(69.5)16(88.9)

38(69.1)78(67.8)23(92.0)

0.144

0.049

Adenokanser Yassı Hücreli

p-T faktörü T1 T2 T3-T4

p-N faktörü N0 N1 N2

p-Evre(pTNM) I II III-IV

İyi Orta\kötü

28(25.5)28(32.9)

5(23.8)35(31.8)16(25.0)

32(24.1)13(39.4)11(37.9)

15(24.2)25(30.9)10(23.8)

17(20.7)39(34.8)

82(74.5)57(67.1)

16(76.2)75(68.2)48(75.0)

101(75.9)20(60.6)18(62.1)

47(75.8)56(69.1)32(76.2)

65(79.3)74(65.2)

0.252

0.550

0.108

0.583

0.052

Çap

Differansiasyon

PNI

Histoloji

LVI+ grup LVI-grup p değeri

2-yıllık sağkalım 0.574(0.068) 0.740(0.042) 0.116

Median sağkalım(ay) 33(10,38) 51 (,943)

LVI+LVI-

PNI+ grup PNI-grup p değeri

2-yıllık sağkalım 0,707(0.042) 0.627( 0.072) 0.794

Median sağkalım (ay) 33(3,094) 53(5,584)

PNI+ PNI-

LVI…• Lenfatik damar invazyonu –önemli bir prognostik faktör (4,5,6)

• Kan damarlarının invazyonu tartışmalı (4,5,6).– Venöz invazyon (arterial değil) kötü prognoz ile ilişkili (7).

• LVI(+) ise evre değişebilir mi???– Tsuchiya ve ark: IB +damar invazyonu→IIA

4)Bréchot JM, Chevret S, Charpentier MC, et al.Blood vessel and lymphatic vessel invasion in resected nonsmall cell lung carcinoma. Correlation with TNM stage and disease free and overall survival. Cancer. 1996 Nov 15;78(10):2111-8.

5) Fujisawa T, Yamaguchi Y, Saitoh Y, et al. Blood and lymphatic vessel invasion as prognostic factors for patients with primary resected non-small cell carcinoma of the lung with intrapulmonary metastases. Cancer 1995;76:2464–70.

6) Rigau V, Molina TJ, Chaffaud C, et al. Blood vessel invasion in resected non small cell lung carcinomas is predictive of metastatic occurrence. Lung Cancer 2002;38:169–76.

7) Ichinose Y, Yano T, Asoh H, et al. Prognostic factors obtained by a pathologic examination in completely resected non-small cell lung cancer. An analysis in each pathologic stage. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:601–5.

8) Tsuchiya T, Hashizume S, Akamine,et al. Upstaging by Vessel Invasion Improves the Pathology Staging System of Non-Small Cell Lung Cancer. Chest 2007;132:170-177.

PNI…• Sayar ve ark. PNI prevalansının %29 olduğu 82 olguluk

bir çalışmalarında PNI bağımsız bir prognostik faktör olarak bulumuştur(9).

• Poncelet ve ark. ( 346 olgu) intra-tümöral permeasyonun uzun dönem sağkalım üzerine etkisini gösterememiştir (10).

9) Sayar A, Turna A, Solak O,et al. Nonanatomic prognostic factors in resected nonsmall cell lung carcinoma: the ımportance of perineural ınvasion as a new prognostic marker. Ann Thorac Surg 2004;77:421–5

10) Poncelet AJ, Cornet J, Coulon C,et al. Intra-tumoral vascular or perineural invasion as prognostic factors for long-term survival in early stage non-small cell lung carcinoma. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2008;33: 799—804.

• T3-T4 tümörleri içermesi• Daha az sayıda olgu içermesi• Henüz belirlenmemiş\henüz bilinmeyen

negatif progostik faktörleri içeren bir hasta grubu

• Daha yüksek SUV (+)

Değişkenler HR 95.0% CI p

değeri

Cinsiyet (E vs K) 1,041 0,343 - 3,161 0,943

Yaş (>60 vs ≤60 yaş) 1,093 0,662 - 1,807 0,727

Evre Evre I vs II 1,478 0,767 - 2,847 0,243 Evre III+IV vs I 3,071 1,533 - 6,152 0,002

Çap 3-7cm vs <3 cm 0,944 0,516 - 1,725 0,851 >7 cm vs <3 cm 1,195 0,546 - 2,618 0,656

Differansiasyon ( kötü vs iyi\orta) 1,588 0,956 - 2,639 0,074

İnvazyon sayısı en az bir vs hiç 3,178 1,540 - 6,558 0,002 iki/üç tip vs hiç 2,839 1,308 - 6,163 0,008

  Histoloji(Adenokanser vs Yassı hücreli ca.) 1,444 0,877 - 2,379 0,149

Değişkenler HR 95.0% CI for HR p değeri

Histoloji(Adenokanser vs Yassı hücreli ca.) 1,444 0,816 - 2,558 0,207Cinsiyet (E vs K) 1,077 0,342 - 3,391 0,898

Evre Evre I vs II 1,714 0,863 - 3,403 0,124 Evre III+IV vs I 3,649 1,711- 7,779 0,001

Çap 3-7cm vs <3 cm 0,868 0,465 - 1,621 0,657 >7 cm vs <3 cm 0,966 0,393 - 2,373 0,940Yaş (>60 vs ≤60 yaş) 1,033 0,595 - 1,794 0,908Differansiasyon ( kötü vs iyi\orta) 1,531 0,881 - 2,662 0,131VPI (p1+p2 vs p0) 2,246 1,235 - 4,084 0,008LVI (+) vs(-) 1,305 0,713 - 2,390 0,389PNI (+) vs(-) 1,137 0,591 - 2,189 0,700

Çalışmadan İnciler…

• Eğer histopatolojik değerlendirmede bu invazyonlardan biri ve ya bu invazyonların bir komninasyonu ( PNI,VPI or LVI) saptandığında– Adjuvan tedaviler önerilebilir ve ya – En azından bu hastalar cerrahi sonrası daha

yakından takip edilmelidir. – Patolojik skorlama→ Evre?

TEŞEKKÜRLER