avulsion dentaria

AVULSION DENTARIAConsideraciones ClínicasDr. Enrique BasraniProf. Emérito de la Facultad de Odontología de la Universidad Maimónides. Director de la Carrera de Especialización en Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Maimónides.

Dra. Renée Di NalloJefa del Servicio de Endodoncia del Hospital de Odontología Infantil “Benito Quinquela Martín”. Docente Autorizada de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.

Dra. Elisabet D. RitaccoDocente Titular de la Asociación Odontológica Argentina y de la Sociedad Argentina de Endodoncia.

La avulsión es el desplazamiento total de una pieza

dentaria fuera de su alvéolo. En estos casos, se produce

la ruptura del paquete vásculo-nervioso, de las fibras pe-

riodontales y además, se ocasionan lesiones en el ce-

mento, en el hueso alveolar y en los tejidos periodontales.

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1

Cuando el paciente llega a la consulta, se deben eva-

luar las condiciones en que se presenta la pieza dentaria

avulsionada, para poder realizar un diagnóstico y luego

instaurar un tratamiento correcto.

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Se debe tener en cuenta:

PERÍODO EXTRAORAL

El período extraoral debe ser mínimo si no se dan las

condiciones apropiadas. En un medio seco, a los 30 mi-

nutos aproximadamente se produce la muerte del 50% de

las células del ligamento periodontal. A la hora, casi no

quedan células viables; en consecuencia, el tiempo críti-

co de almacenamiento en seco es de 20 ó 30 minutos.

Luego de dos horas en un medio seco o inadecuado, el li-

gamento periodontal se necrosa. En estos casos se lo de-

be remover muy suavemente con un bisturí o una cureta

y tratar de no denudar el cemento, ya que éste es un

protector natural contra el proceso de reabsorción, o bien

se puede eliminar el ligamento periodontal necrótico, y

por lo general infectado, sumergiendo el diente en hipo-

clorito de sodio, durante 30 minutos.(1)(5)

MEDIO DE ALMACENAMIENTO

Los mejores medios son aquellos que nutren las célu-

las remanentes del ligamento periodontal y tienen un pH

balanceado -soluciones reconstituyentes, como el medio

de Eagle, la solución de Hank’s o el ViaSpan -. Estos me-

dios de transporte pueden no estar al alcance de los pa-

cientes lo que limita su utilización. Existen otras alternati-

vas para emplear en el sitio del accidente: la leche es un

buen medio para mantener la viabilidad del ligamento pe-

riodontal alrededor de 3 horas; otro medio posible de al-

macenamiento es la solución fisiológica estéril. La saliva

no se recomienda porque su hipotonicidad compromete la

vida de las células periodontales y la resistencia a las

bacterias está disminuída; el agua corriente no es conve-

niente ya que por su osmolaridad produce la muerte celu-

lar. (1)(5)(7)(10)

Estudios recientes demostraron que algunas solucio-

nes isotónicas, tales como las soluciones para lentes de

contacto o determinadas bebidas, como el Gatorade, po-

drían ser utilizadas como medios de transporte del dien-

te avulsionado. (4)

GRADO DE MADURACIÓN DEL ÁPICE

La pulpa de los dientes avulsionados con ápices no

desarrollados se puede revascularizar. Si bien existen

controversias en relación a los factores que la favorecen,

se puede considerar que tanto la amplitud del forámen

apical, la ausencia de bacterias en el tejido pulpar, el pe-

ríodo extraoral y el medio en que fue colocado el diente

son variables a tener en cuenta. (3)(9)

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Una vez realizado el reimplante, se debe efectuar el

control clínico y radiográfico de la pieza dentaria para de-

terminar si se produce su revascularización. Si hay evi-

dencias de necrosis pulpar-cambio permanente de colo-

ración, aparición de dolor, fístulas, aumento del espacio

del ligamento periodontal- o de reabsorción radicular, se

debe remover la pulpa. En estos casos, antes de realizar

la obturación definitiva, es necesario colocar una medica-

ción intraconducto, con hidróxido de Ca, el tiempo nece-

sario para: controlar la infección, limitar las reabsorcio-

nes radiculares y lograr la apexificación.

La pulpa de los dientes con ápices desarrollados rara-

mente recupera su vitalidad y se produce su muerte y su

infección. Las bacterias y sus productos penetran fácil-

mente por los túbulos dentinarios y, en áreas donde el ce-

mento está ausente, se produce una reabsorción inflama-

toria. El proceso se acelera en dientes jóvenes con sus

túbulos dentinarios amplios.

El tratamiento endodóntico puede prevenir el comien-

zo de una reabsorción radicular al eliminar el tejido pulpar

necrótico y/o contaminado. La limpieza del conducto se

debe realizar entre los 7 a los 14 días posteriores al reim-

plante. Como ya se mencionó, se debe colocar una me-

dicación intraconducto con acción antibacteriana como el

hidróxido de Ca que, al actuar por contacto, ayuda a re-

ducir la cantidad de bacterias presentes en el conducto y

en los túbulos dentinarios. (1)

TRATAMIENTO

En lo posible, el tratamiento debe comenzar antes que

el paciente llegue a la consulta. Con el llamado telefónico

se recomendará:

1. No manipular el diente.

2. Tomarlo por la corona clínica y lavarlo suavemente

con solución fisiológica o con leche.

3. Colocar el diente en su posición en el alvéolo -este

procedimiento es indoloro- o en algún medio líquido.

4. Concurrir de inmediato al odontólogo.

El tratamiento inmediato consiste en:

• Inspeccionar el alvéolo y los tejidos blandos. El al-

véolo se irriga suavemente con solución salina estéril pa-

ra remover el coágulo, restos de tejido y para permitir una

correcta ubicación del diente.

Existe una sustancia -EMDOGAIN- que demostró esti-

mular la regeneración del ligamento periodontal, a partir

de células progenitoras, colocada en el alvéolo previo al

reimplante. (6)

• Examinar los dientes vecinos y los dientes antagonis-

tas.

• Examinar el diente avulsionado para determinar si

hay fracturas coronarias, radiculares o fisuras.

• Tomar una radiografía preoperatoria.

• El procedimiento a seguir variará según el estado del

ápice y el período extraoral. (2)(8)

Dientes con ápices desarrollados y un período extraoral

menor a 15 minutos:

1. Lavar el diente en un medio reconstituyente -si se

dispone- o con solución fisiológica estéril.

2. Reimplantar el diente. Si al efectuar la maniobra se

siente resistencia, se debe aplicar una suave presión ha-

cia apical, para ubicar la pieza en posición.

Dientes con ápices desarrollados y un período extraoral

de 15 minutos hasta 3 horas sumergidos en un medio hú-

medo:

Según el medio de almacenamiento, las células del li-

gamento periodontal no están totalmente necróticas y

puede retornar su viabilidad. El período de tiempo extrao-

ral puede ser mayor si se utilizó una solución reconstitu-

yente.

1. Lavar el diente con solución fisiológica estéril.

2. Colocar el diente en una solución reconstituyente -

solución de Hank’s- si estuviese disponible, durante 30’.

3. Reimplantar el diente.

Dientes con ápices desarrollados con más de dos horas

fuera de la boca en un medio seco:

El ligamento periodontal está necrótico y no es posible

su reconstitución. Para evitar la reabsorción inflamatoria

y así prolongar la permanencia del diente en la boca, se

indica:

1. Colocar el diente en hipoclorito de sodio, durante 30

minutos.


3. Colocar el diente en una solución de fluoruro de so-

dio al 2,4%, durante 5 minutos.

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4. En estos casos, se puede realizar la preparación

quirúrgica del conducto en la mano.

5. Colocar el diente en una solución de 1 mg de do-

xiciclina en 20 ml de agua, durante 5 minutos, para redu-

cir los efectos de la contaminación. (4)(9)


7. Colocar una medicación intraconducto con hidróxi-

do de calcio y luego efectuar el sellado coronario.

8. Reimplantar el diente en su alvéolo.

Dientes con ápices no desarrollados y un período extrao-

ral menor de 15 minutos:

En éstos casos hay grandes probabilidades de lograr

su revascularización.


2. Colocar el diente en una solución de 1 mg de doxi-

ciclina en 20 ml de agua, durante 5 minutos.



ral de 15 minutos a 3 horas en un medio húmedo:


2. Colocar el diente en una solución reconstituyente

–solución de Hank’s -si estuviese disponible, durante 30

minutos.

3. Colocar el diente en una solución de 1 mg de do-

xiciclina en 20 ml de agua, durante 5 minutos.



ral mayor de 2 hs en un medio seco:

Realizar el mismo tratamiento que en un diente con

ápice desarrollado, en las mismas condiciones.

• Control radiográfico para verificar la correcta posi-

ción del diente.

• Sutura de los tejidos blandos, si es necesario.

• Ferulización flexible. Este tipo de ferulización se pue-

de realizar con tanza de pescador o con alambre de orto -

doncia de 0,25 mm ó 0,30 mm y con resinas compuestas

sobre las caras vestibulares de las piezas dentarias o

bien se pueden utilizar bandas de fibra de vidrio. El tiem-

po de permanencia de estas férulas es de 7 a 10 días

aproximadamente.

• Control de la oclusión para prevenir interferencias.

• Control estricto de la higiene bucal. Se recomienda

el uso de enjuagues con clorhexidina, durante una sema-

na, para reducir la contaminación a nivel del surco gingi-

val.

• Antibióticoterapia sistémica, su administración puede

ser eficaz para prevenir la invasión microbiana de la pul-

pa necrótica y así la reabsorción radicular. (11)

• Prescripción de analgésicos y/o antiinflamatorios, si

es necesario.

• Vacunación antitetánica. Si el paciente no presenta

la vacunación antitetánica se debe indicar su aplicación.

• Indicación de radiografía panorámica.

• Dieta normal.

(Caso Clínico - Fotos N°1, 2, 3)

Foto 1

Foto 2

Foto 3

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Luego de una semana del reimplante, en los dientescon ápices desarrollados se realiza:

• Tratamiento endodóntico convencional, si el períodoextraoral fue de alrededor de 15 minutos.

• Tratamiento endodóntico y colocación de una medi-cación intraconducto con hidróxido de Ca, durante 2 se-manas, si el reimplante se realizó hasta 1 hora de produ-cida la avulsión. (4)

• Si el diente ha permanecido más de 1 hora fuera dela boca, la American Association of Endodontists reco-mienda prolongar el uso del hidróxido de Ca, como medi-

cación intraconducto, por un período de 6 a 12 meses.Cuando se produce la reabsorción de hidróxido de Ca sedebe acopiar nuevamente. Si en los controles no se ob-serva reabsorción radicular, se obtura el conducto con co-nos de gutapercha y cementos selladores.

• Todos los dientes reimplantados deben ser controla -dos cada tres meses por lo menos por un año, semestral-mente por tres a cinco años y luego, anualmente por unperíodo indeterminado de tiempo.

(Caso Clínico Rx. N°1, 2, 3, 4)

5

Extractado del libro: Traumatología Dentaria en Niños y Adolescentes. Prof. Dr. Enrique Basrani, Dras. Reneé Di Nallo, Elisabet Ritacco. 2001. Ed. Amolca.Caracas, Venezuela.

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Copyright 2001

Se terminó de imprimir en el mes de Octubre de 2001

Bibliografía1- Trope M. Current Concepts in the Replantation of

Avulsed Teeth. Alpha Omegan 1997; 90(4):56-63.2- Krasner P, Rankow H. New philosophy for the treat-

ment of avulsed teeth. Oral Surgery Oral Medicine OralPathology 1995; 70(5):616-623.

3- Kling M, Cvek M, Mejàre I. Rate and predictability ofpulp revascularization in the therapeutically reimplantedpermanent incisors. Endod Dent Traumatol 1986; 2:83-89

4- Diangelis A, Bakland L. Traumatic Dental Injuries:Currents Treatment Concepts. JADA 1998; 129:1401-1414.

5- Layug ML, Barrett E, Kenny D. Interim storage ofavulsed permanent teeth. J Can Dent Assoc 1998; 64(5):357-63; 365-9.

6- Kenny DJ, Barrett EJ, Johnston DH, Sigal MJ, Te-nenbaum HC. Clinical management of avulsed permanentincisors using Emdogain: Initial report of an investigation.J Can Dent Assoc 2000; 66: 21-26.

7- Ashkenazi M, Marouni M, Sarnat H. In vitro viability,mitogenicity and clonogenic capacity of periodontal liga-ment cells after storage in four media at room temperatu-re. Endod Dent Traumatol 2000; 16: 63-70.

8- Quiñones MA, Peñarrocha M, Guarinos J, SanchisJM. Reimplantes Dentales. Revisión de la literatura. Re-

vista Europea de Odonto-Estomatología 1996; 3(4):239-247.

9- Cvek M, Cleaton-Jones P, Austin J, Kling M, LownieJ, Fatti P. Effect of topical application of doxycycline onpulp revascularization and periodontal healing in reimplan-ted monkey incisors. Endod Dent Traumatol 1990; 6: 170-176.

10- American Association of Endodontics. Recommen-ded Guidelines for the treatment of the avulsed permanenttooth. 1994.

11- Hammarström L, Blomlöf L, Lindskog S. Dynamicsof dentoalveolar ankylosis and associated root resorption.Endod. Dent. Traumatol 1989; 163-175.

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