avenir incertain. - centre de documentation
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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
2015
Prise en charge tardive d’une fracture du plateau tibial :
Avenir incertain.
Stage à temps plein LAGHLOUGH BEN GHORBAL Amira
Résumé :
M. W est un jeune de 34 ans. Titulaire d’une formation BTP, il occupe plusieurs postes dans
le domaine du bâtiment (maçonnerie, charpente, démolition…).
Le soir du 23 Mai 2014, suite à un accident de moto, il a subi un traumatisme du genou droit.
Après un examen clinique, une fracture du plateau tibial est confirmée. Le jour même, il a
bénéficié d’une ostéosynthèse par plaque visée. M.W n’a pas fait de rééducation pendant les
deux premiers mois post opératoire.
Au début de ma prise en charge à J+60 de l’intervention, le bilan initial montre un syndrome
inflammatoire important se traduisant par des douleurs et un épanchement intra articulaire du
genou ainsi qu’une limitation articulaire et une amyotrophie musculaire.
La douleur et l’épanchement ont rendu impossible l’application d’un protocole standard clas-
siquement utilisé après une fracture du plateau tibial. De plus, M.W ne respectait pas les con-
signes chirurgicales ; arrive au centre avec un appui précoce et ne porte pas de bas de conten-
tion alors que l’appui n’est pas encore autorisé.
Il a donc fallu adapter ma prise en charge pour éviter tout type de complications tardives gé-
néralement rencontrées après une fracture du plateau tibial : raideur articulaire, cal-vicieux,
arthrose post-traumatique…
La récupération se révèle ainsi plus lente que prévue. Ce qui a obligé l’équipe de soins à pro-
longer le délai de la rééducation en hôpital de jour. Malgré les retards constatés dans les dé-
lais, la neutralisation de cette complication a permis une progression satisfaisante pour autori-
ser une sortie du centre après 90 jours, cependant, une boiterie d’esquive persistait.
Mots clés / Keywords
- Genou - Knee
- Fracture - Fracture
- Plateau tibia - Tibial plateau
- Pain - Douleur
- Complications - Complications
SOMMAIRE
1 Introduction : ..................................................................................................................... 1
2 Histoire de la maladie : ...................................................................................................... 2
2.1 Présentation du patient : .......................................................................................................... 2
2.2 Anamnèse : .............................................................................................................................. 3
2.3 Observation du patient : .......................................................................................................... 3
3 Les bilans : (effectués à J60 de l’intervention) .................................................................. 4
3.1 Bilan algique : douleurs mécaniques et inflammatoires importantes ...................................... 4
3.2 Bilan Cutané-Trophique et vasculaire : épanchement intra-articulaire ................................... 4
3.3 Bilan articulaire : flessum antalgique et limitation de la flexion ............................................. 5
3.4 Bilan musculaire : faiblesse musculaire importante ................................................................ 6
3.5 Bilan sensitif : .......................................................................................................................... 8
3.6 Bilan fonctionnel : ................................................................................................................... 8
3.7 Profil psychologique : profil anxieux ...................................................................................... 8
4 Diagnostique kinésithérapique .......................................................................................... 9
5 Objectifs de prise en charge masso-kinésithérapique: ................................................... 10
5.1 La première phase (J+60 à J+90) .......................................................................................... 10
5.2 La deuxième phase (J+90 à J+120) ....................................................................................... 11
6 Les principes généraux : .................................................................................................. 11
7 Traitement : ...................................................................................................................... 12
7.1 Première phase : (J+60 à J+90) ............................................................................................ 12 7.1.1 Lutte contre les douleurs, les phénomènes inflammatoires et améliorer la mobilité cicatricielle : . 12 7.1.2 Mobiliser les plans de glissement patellaire et assouplir le cul de sac sous-quadricipital : ............. 13 7.1.3 Récupération des amplitudes articulaires du genou : ...................................................................... 13 7.1.4 Améliorer la qualité contractile du quadriceps : .............................................................................. 15 7.1.5 Renforcer les ischio-jambiers : ........................................................................................................ 16 7.1.6 Travail de la marche : 2 cannes et sans appui : ............................................................................... 17
7.2 Deuxième phase (J+90 à J+120) : ......................................................................................... 18 7.2.1 Poursuivre la récupération des amplitudes articulaires : ................................................................. 18 7.2.2 Renforcement musculaire analytique et global : ............................................................................. 18 7.2.3 Reprendre progressivement l’appui complet en statique : ............................................................... 19 7.2.4 Travail proprioceptif : ..................................................................................................................... 20 7.2.5 Travail de la marche et des escaliers : ............................................................................................. 20
8 Bilan de sortie : ................................................................................................................ 21
9 Discussion : ...................................................................................................................... 23
9.1 Conséquences de l’absence de rééducation post opératoire immédiate : .............................. 23
9.2 Devenir du genou à moyen et long terme : ........................................................................... 28
10 Conclusion : .................................................................................................................. 30
BIBLIOGRAPHIE ET ANNEXES
1
1 Introduction :
Le plateau tibial est la partie supérieure du tibia. Les surfaces articulaires de part et d’autre
des épines tibiales sont quasiment planes, d’où le terme de « plateaux ». [1] [2]
Le plateau tibial est responsable d’un bon équilibre des répartitions des charges c’est pourquoi
il est considéré comme la zone de support la plus critique dans le corps humain.
Une fracture de la continuité de l'os se produisant dans cette région affecte la stabilité, le
mouvement et l'alignement du genou [3].
Elle peut être provoquée par un traumatisme à haute énergie [4] par exemple lors d’un acci-
dent de la voie publique, avec un fort risque d’ouverture du foyer. Son pronostic est marqué
par les séquelles ou risques de raideur, et surtout de cal vicieux évoluant vers l’arthrose post-
traumatique.
La fracture du plateau tibial est due à un mécanisme indirect de compression [3] : La com-
pression est axiale lors d'une chute sur les pieds, genou en extension, ou lors d'un traumatisme
latéral sur le genou, pied bloqué au sol, ou mixte (fig1).
Les lésions anatomiques qui en découlent sont de 3 types principaux :
la fracture-séparation, où le trait de fracture détache la surface articulaire
la fracture-tassement, où l'enfoncement concerne un ou plusieurs fragments de la sur-
face articulaire
la fracture mixte (séparation-tassement)
Figure 1 : Compression axiale latéralisée :
2
Le patient choisi pour ce mémoire m’a été confié pour une prise en charge de fracture mixte
du plateau tibial avec séparation-tassement suite à un accident de moto. Je l’ai suivi 12 se-
maines au centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle.
Dès le début de la prise en charge, l’apparente difficulté de rééducation, due au traumatisme
sévère de M. W, m’a interpelée. A son arrivée au centre à J60, les signes inflammatoires per-
sistants, la limitation articulaire, l’amyotrophie musculaire de son genou droit et le non suivi
des consignes chirurgicales m’ont intrigué. En effet, M.W n’a pas été pris en charge durant les
deux mois post opératoire, arrive au centre avec un appui précoce et ne porte pas les bas de
contentions. Il a donc fallu adapter la rééducation. Cela m’a donc amené à me poser des
questions quant à la meilleure prise en charge kinésithérapique et au devenir fonctionnel
de ce patient.
La lutte contre les signes inflammatoires et la douleur était l’objectif prioritaire afin de
récupérer la flexion et le verrouillage actif du genou. Je me suis alors posée la question de
savoir comment gagner en mobilité, d’où dépend la possibilité ultérieure de la marche et de
la reprise du travail car la récupération des fractures mixtes du plateau tibial a un mauvais
pronostic fonctionnel [1] [2] [3].
2 Histoire de la maladie :
2.1 Présentation du patient :
M.W, 34 ans, mesure 1m70 et pèse 63 kg. Il est titulaire d’une formation BTP (Bâtiment
Travail Publique) depuis 2005 et a occupé depuis, plusieurs postes dans le domaine du bâti-
ment (maçonnerie, charpente, démolition…).
Ces activités nécessitent une bonne condition physique vu qu’il est amené à soulever réguliè-
rement des charges lourdes (sacs de ciments…) dans des positions contraignantes.
Séparé, il vit actuellement avec son enfant de 11 ans dans un appartement au 3éme étage avec
ascenseur. Il est droitier et son pied d’appel est le gauche.
M.W est un amateur de conduite à 2 roues, il possède une moto qu’il utilise pour ses dépla-
cements quotidiens.
3
2.2 Anamnèse :
Le soir du 23 Mai 2014, M W est sorti faire des courses en moto. Cette dernière a glissé sur la
route, provoquant sa perte d’équilibre.
Lors de sa chute, M.W a subi dans un premier temps, un choc talon au sol jambe tendu, puis
la chute s’est poursuivie par un contact violent du genou au sol. Cela correspond d’une part à
une compression axiale, et d’autre part à une compression latérale.
M.W a été conduit aux urgences. Des bilans radiographiques ont confirmé l’existence d’une
fracture mixte à multiples fragments de l’épiphyse proximale du tibia. Une réparation chirur-
gicale (Annexe I) a été réalisée, le même jour, par réduction, relèvement et synthèse par
plaque vissée. (Annexe II)
M W n’a pas bénéficié d’une prise en charge post opératoire immédiate pour des raisons fami-
liales et sociales. Il arrive dans le service de rééducation le 23 juillet 2014, 2 mois après
l’intervention et y est resté trois mois jusqu’au 23 octobre 2014, avec 5 séances de kinésithé-
rapie par semaine. (Fig.2)
2.3 Observation du patient :
Le jour de son arrivée, M.W entre dans la salle de rééducation avec deux cannes antébra-
chiales, une attelle baleinée et sans bas de contention. Il appuie partiellement sur sa jambe
opérée sachant que l’appui est interdit pendant les trois premiers mois [5].
Pour s’installer sur la table de rééducation, il se tient la jambe droite avec la jambe controlaté-
rale pour éviter la flexion du genou opéré qui semble être douloureuse.
Lors de la comparaison des deux genoux, je constate que le genou droit est gonflé, rouge avec
un flessum.
En décubitus dorsal, j’observe une attitude antalgique en rotation latérale de hanche, une in-
clinaison gauche du tronc ainsi qu’une attitude en double flexion (hanche et genou) du
membre opéré.
Figure 2– Chronologie des évènements
2005• Travail dans le bâtiment
23/05/2014
• Accident de moto – Fracture plateau tibial Intervention Chirurgicale
23/07/2014
• Arrivé au centre de rééducation
• Rééducation post opératoire et début de la prise en charge
Absence de rééducation pendant 2 mois (Douleurs, signes inflammatoires)
4
3 Les bilans : (effectués à J60 de l’intervention)
L’évaluation du membre opéré est faite comparativement au côté controlatéral sain.
3.1 Bilan algique : Douleurs mécaniques et inflammatoires
M. W se plaint de douleurs nocturnes diffuses au niveau du genou cotées à 5/10 sur l’échelle
visuelle analogique (Annexes III) (EVA). [6] Ces douleurs sont de type inflammatoire.
Il ressent également des douleurs mécaniques provoquées à la mobilisation passive du ge-
nou cotées à 3/10 à l’EVA: au-delà de 20° d’extension, à la face postérieure du genou et à 60°
de flexion au niveau de la partie proximale de la face antérieure du tibia.
Il évoque aussi des douleurs mixtes en fin de journée.
Les douleurs décrites sont calmées par l’application pluriquotidienne de glace et par le traite-
ment médical (Dafalgan) si besoin.
3.2 Bilan Cutané-Trophique et vasculaire :
Peau :
La peau est moins souple et rouge du côté opéré. Je note également une augmentation de la
température cutanée. Celle-ci reste non adhérente, mobile par rapport au plan sous-jacent.
Cicatrices :
La cicatrice de 12cm siégeant au niveau de la face latérale du genou est propre, non inflam-
matoire mais légèrement indurée dans sa partie moyenne. (Fig. 3)
Figure 3: la cicatrice du genou droit
5
Trophique : Epanchement intra articulaire
Je constate un genou œdématié (Fig.4). L’importance de cet épanchement est objectivée par
la mesure des périmètres rotuliens (PR) : PR est de + 2cm à droite. (Tab:1)
Le cul-de-sac sous quadricipital est empâté et partiellement induré.
Figure 4 : Mise en évidence de l’œdème
Tableau 1 : Mise en évidence de l’épanchement du genou droit :
Genou droit Genou gauche Différentiel
Périmètre base rotule 39 cm 37 cm 2 cm
Périmètre malléolaire 20 cm 20 cm 0 cm
Vasculaire :
J’observe une légère ecchymose à la face postéro-médiale du tiers supérieur de la jambe
droite. Le patient ne présente pas de troubles thromboemboliques.
3.3 Bilan articulaire : Flessum antalgique et limitation de la flexion
Qualitatif :
Je remarque que son genou ne présente ni désaxassions, ni mouvements anormaux.
Pour l’articulation fémoro-patellaire : lors de la mobilisation de la patella, je remarque une
diminution de la mobilité longitudinale. Cela est peut être dû à la présence de
l’épanchement et l’empâtement du cul de sac sous quadricipital.
6
Pour l’articulation fémoro-tibiale : le flessum antalgique est difficilement réductible à cause
des douleurs. Lors de la mobilisation en flexion, je note un manque de fluidité et le patient
évoque une sensation désagréable de craquement de la patella.
Quantitatif :
Au niveau de l’articulation fémoro-patellaire : la mobilité transversale est conservée à 100%.
Cependant, la mobilité longitudinale est diminuée de 50%.
Au niveau de l’articulation fémoro-tibiale (tab.2) : En décubitus dorsal : l’extension du genou
est limitée à -20° par la douleur.
Assis au bord de la table : la flexion est limitée à 60° par la douleur.
Tableau 2: Mesures goniométriques des mouvements passifs des genoux droite et
gauche
Genou droit (opéré) Genou gauche
Flexion 60° 140°
Extension -20° 0°
Les amplitudes articulaires des articulations sus et sous-jacentes ne sont pas déficitaires par
rapport au côté opposé.
3.4 Bilan musculaire : Faiblesse musculaire importante
Qualitatif :
La contraction du quadriceps est possible et non maintenue. Elle est mise en évidence par
une faible contraction lors d’un travail musculaire isométrique en chaine antérieure à l’aide
des releveurs de l’articulation talo-crurale. Tous les autres muscles du membre inférieur sont
contractiles.
Il présente une amyotrophie du quadriceps, des ischio-jambiers et du triceps sural du côté
droit. Elle est objectivée par des mesures périmétriques en sous patellaire pour le triceps et en
sus patellaire pour les muscles de la cuisse. (Tab.3)
7
Tableau 3 : Mise en évidence de l’amyotrophie du membre opéré :
Genou gauche Genou droit Différentiel
+15 cm sus patellaire
(=quadriceps et IJ)
48 44 4
+10 cm sus patellaire
(=vaste latéral)
44 40 4
+5 cm sus patellaire
(Vaste médial)
41 38 3
-5 cm sous patellaire
(=gastrocnémiens)
36 34 2
Malgré la présence de l’œdème pouvant fausser les mesures périmétriques, je note un diffé-
rentiel mettant en évidence une amyotrophie importante.
L’extensibilité du quadriceps et des ischio-jambiers est impossible à objectiver en raison de
la limitation articulaire en flexion et en extension.
La tonicité du quadriceps et des ischio-jambiers est testée par la technique du ballant. Je
constate une augmentation du ballant, donc une hypotonie de ces derniers.
Quantitatif :
Quadriceps : Le patient est assis au bord de la table, il lève la jambe contre pesanteur avec
difficulté dans toute l’amplitude disponible, je côte donc le muscle à 3/5.
Ischio-Jambiers : Sachant que la flexion est limitée à 60°, le patient est capable de réaliser en
décubitus ventrale une flexion du genou contre pesanteur. Ils sont côté à 3/5.
Triceps : Il m’est impossible de tester quantitativement ce muscle étant donné l’interdiction
de l’appui. Toutefois, il est capable de réaliser une flexion plantaire efficace sans résistance.
8
Les muscles de la hanche ainsi que de la cheville sont comparativement pareil que le côté
controlatéral.
3.5 Bilan sensitif :
M.W ne présente pas de trouble de la sensibilité superficielle : le test du pique-touche réalisé
au niveau du genou et de la jambe est négatif.
Il ne présente pas de trouble de la sensibilité profonde : il arrive à reproduire les yeux fermés
les différentes positions du genou opéré avec le genou sain en statique et en dynamique.
3.6 Bilan fonctionnel :
Le patient est autonome dans les activités de la vie quotidienne ; toilette, habillage… [31]
Par contre, il ne respecte pas les consignes chirurgicales et appuie sur le côté opéré jusqu’à
son arrivée au service de rééducation.
Bilan statique : Le patient est debout entre les barres parallèles, je note une légère
inclinaison de l’ensemble du corps vers la gauche, due à la restriction d’appui du côté
opéré. Son pied droit est en contact métatarsien.
Bilan dynamique : Sous couvert d’une attelle baleinée et à l’aide de deux cannes an-
tébrachiales, sa marche s’effectue en trois temps : dans un premier temps, il avance les
deux cannes, dans un deuxième, sa jambe lésée et enfin sa jambe saine.
Le périmètre de marche ne dépasse pas les 100 mètres et est limité par la fatigue.
3.7 Profil psychologique : Profil anxieux
M.W semble motivé mais pressé, il comprend les consignes qui lui sont données mais ne les
respecte pas en totalité. Impatient, il souhaite s’impliquer au maximum dans sa rééducation
afin de s’occuper au mieux de son enfant.
Anxieux, il appréhende les suites de la rééducation en raison des douleurs ressenties à la suite
de l’opération. De plus, le chirurgien lui a expliqué : « qu’une pose de prothèse est possible
mais qu’elle dépendra de l’évolution de la rééducation…». Cela semble créer une inquiétude
et des tourments quotidiens qu’il faudra écouter et prendre en compte.
9
4 Diagnostique kinésithérapique
Le diagnostic est basé sur le modèle de la Classification Internationale du Fonctionnement, du
handicap et de la santé (CIF). [7]
Il permet de mettre en place la démarche thérapeutique et de justifier les moyens mis en
œuvre. Il doit prendre en compte le projet du patient. (Fig.5)
Eléments analytiques :
M.W perçoit des douleurs mécaniques provoquées lors de la mobilisation en flexion du ge-
nou. Il se plaint de douleurs nocturnes de type inflammatoire qui s’accompagnent d’un épan-
chement.
Le bilan révèle une limitation de la flexion, associée à un défaut d’engagement de la patella
et présente un déficit musculaire important du quadriceps, des ischio-jambiers et du triceps
sural au niveau du membre opéré.
Eléments fonctionnels :
M.W marche avec une attelle baleinée et deux cannes antébrachiales. Il ne respecte pas les
consignes chirurgicales car à J60, il arrive avec un appui précoce métatarsien.
Eléments environnementaux :
- Incapacité de reprendre le travail
- Incapacité de conduire la moto
- Gêne dans la vie courante (Difficulté de sortir de chez lui, ménage, courses, cuisine…)
- Difficulté à s’occuper de son fils
Projet du patient :
Il souhaite ainsi reprendre son travail le plutôt possible pour s’occuper au mieux de son enfant
qui vit avec lui. Il ne veut pas d’aide extérieur pour ses tâches de la vie quotidiennes. Par la
suite, il souhaite reprendre le sport et pratiquer un de ses loisirs préféré, qui est la conduite des
motos.
Figure 5: Bilan diagnostique kinésithérapique.
10
5 Objectifs de prise en charge masso-kinésithérapique:
L’objectif primordial de cette prise en charge est d’avoir un genou sain et indolore, de récupé-
rer les amplitudes articulaires pour retrouver une marche normale, en vue de reprendre son
travail et de s’occuper au mieux de son fils.
La rééducation se déroule en deux phases : l’évolution des troubles inflammatoires et la re-
prise d’appui. La récupération sera déterminée par la diminution des signes inflammatoires
des déficiences articulaires et musculaires du membre atteint. Le traitement a donc pour ob-
jectif d’avoir un genou indolore, stable et de mobilité normale.
5.1 La première phase (J+60 à J+90) :
Le patient arrive avec un genou inflammatoire et non verrouillant. Au cours de cette phase, il
est nécessaire d’atteindre les objectifs en vue d’une progression satisfaisante au cours de la
seconde phase.
Les objectifs de la première phase sont :
- Lutter contre les douleurs, les phénomènes inflammatoires
- Améliorer la mobilité cicatricielle
- Lutter contre les adhérences péri-rotuliennes
- Mobiliser les plans de glissement patellaire et assouplir le cul de sac quadricipital
- Récupération des amplitudes articulaires du genou
- Améliorer la qualité contractile du quadriceps
- Favoriser le travail de Co contraction du couple ischio jambiers et du quadriceps
- Obtenir le verrouillage du genou
- Entretenir les autres segments de membres (articulaire et musculaire)
- Eduquer le patient (suppression d’appui)
11
5.2 La deuxième phase (J+90 à J+120) :
L’appui est autorisé à J+90, l’inflammation a diminué et le verrouillage actif du genou est
acquis. Les objectifs s’orientent vers un renforcement et un contrôle musculaire global. La
rééducation est alors à prédominance fonctionnelle.
Les objectifs de la deuxième phase :
- Conserver les acquis de la première phase
- Accentuer la flexion
- Poursuivre le renforcement musculaire
- Reprendre progressivement l’appui et sevrer les aides techniques
- Accentuer le travail proprioceptif en charge sur un plan stable puis instable
- Améliorer la qualité de la marche et la montée des escaliers
6 Les principes généraux : [2] [3]
- Aucun appui n’est autorisé avant 90 jours afin de respecter le montage
- Respect des délais de consolidation
- Pas de travail musculaire contre résistance distale
- Eviter la position en flexum antalgique
- Ne jamais dépasser le seuil de la douleur
- Education du patient : c’est un principe très important : insister sur le port des bas de
contentions, interdire l’appui jusqu’à autorisation du chirurgien.
12
7 Traitement :
7.1 Première phase : (J+60 à J+90) :
Le patient est pris en charge à l’hôpital à raison de 5 séances par semaines. A la suite du bilan,
j’avertis le patient du non-respect des consignes chirurgicales en insistant sur la suppression
de l’appui. [5]
7.1.1 Lutte contre les douleurs, les phénomènes inflammatoires et améliorer la mobilité
cicatricielle :
Au cours de cette phase, la rééducation se base sur la cryothérapie pluriquotidienne en dé-
clive (Fig.7) pour permettre une réduction des signes inflammatoires et la mobilisation de la
cicatrice dans le but de prévenir les adhérences [8].
Pour diminuer les douleurs [9]: Le patient est allongé sur la table de rééducation, je
commence par un massage [29] [30] de 10 à 15 minutes à visée antalgique (pressions glissées
superficielles, profondes et frictions).
Pour lutter contre l’œdème [|9]: J’effectue un pétrissage superficiel à visée circulatoire de
drainage disto-proximal, afin d’activer la circulation sanguine de retour et favoriser la
résorption de l’épanchement. Ce dernier est réalisé en position déclive.
Pour un même effet, je demande au patient de réaliser des contractions rapides et volontaires
du quadriceps appelées « contractions flash » : une contraction par seconde pendant 6
secondes, répétée plusieurs fois.
Pour améliorer la mobilisation cicatricielle : J’effectue une mobilisation douce des
cicatrices dans le but de prévenir les adhérences.
Et enfin, ma séance se termine toujours par la cryothérapie [30] [8] en utilisant le cold pack
sur le genou en déclive. J’applique une vessie de glace sur les zones douloureuses pour une
durée de 20 minutes. La cryothérapie est utilisée pour ses effets antalgiques et anti-
inflammatoires de manière pluriquotidienne. Je protège la peau par l’adjonction d’un tissu
entre la zone algique et l’adjuvant afin d’éviter toute brûlure.
13
Figure 7 : Cryothérapie en déclive
7.1.2 Mobiliser les plans de glissement patellaire et assouplir le cul de sac sous-
quadricipital :
En premier lieu, je procède par des frictions au niveau du tendon quadricipital et du tendon
patellaire pour améliorer leur souplesse car la mobilité fémoro-patellaire se révèle nettement
diminuée par rapport au côté sain. Je complète par des pétrissages profonds sur le cul du sac
sous quadricipital qui est empâté et induré.
Et je finis par mobiliser quotidiennement la patella longitudinalement et transversalement
pour pouvoir récupérer la mobilité patellaire [16].
7.1.3 Récupération des amplitudes articulaires du genou :
Gagner en flexion du genou :
Je procède par des mobilisations manuelles passives du genou [11], dont le but de gagner en
flexion et d’entretenir les amplitudes déjà existantes. [29] [30]
Ces mobilisations sont réalisées de façon douce, lente et infra-douloureuse avec une prise
proximale, en associant une pause en fin d’amplitude dans la recherche de gain articulaire.
Je facilite l’engagement de la patella dans la trochlée fémorale en l’abaissant progressivement
lors de la flexion, afin de diminuer les tensions sur le système extenseur [29].
Ces mobilisations manuelles sont complétées par des mobilisations actives et actives-aidées
(ballon de Klein-Vogel Bach, skateboard…) en flexion permettant la détente du quadriceps.
14
Je réalise aussi des postures en vue de gagner en amplitudes articulaires. Ces postures sont
réalisées soit manuellement (fig.8) ou par un montage de poulie (fig.9).
La flexion du genou reste limitée à 80° jusqu’à J+90.
J’utilise quotidiennement l’arthromoteur pendant 45 minutes dans un secteur infra doulou-
reux [12]. Cette technique permet de mobiliser de façon lente, régulière et continue, ce qui a
l’avantage d’obtenir une meilleure détente musculaire. J’augmente le secteur au fur et à me-
sure de la récupération articulaire.
Récupérer le 0° d’extension:
La position d’extension est inconfortable et douloureuse ceci est du à la réaction inflamma-
toire consécutive à la chirurgie et à l’absence de rééducation. Par conséquent, M. W se met en
flessum antalgique.
Pour lutter contre ce dernier, j’effectue des postures manuelles afin d’obtenir une extension
complète. Ensuite, j’installe le patient en décubitus ventral : l’exercice consiste à se mettre en
appui sur la pointe des pieds et à tendre le genou. (Fig.10)
Figure. 9: Mobilisation auto-passive avec un
circuit pouliethérapie
Figure 8 : mobilisation auto-passive en décubitus
ventral
15
Figure 10 : Travail actif de l’extension du genou en décubitus ventral
7.1.4 Améliorer la qualité contractile du quadriceps :
Pour avoir une meilleure qualité contractile du quadriceps en vue de l’obtention du verrouil-
lage actif du genou, j’ai utilisé plusieurs techniques de facilitation :
J’utilise l’électrothérapie [30] [13] (des stimulations électriques transcutanées à visée exci-
tomotrices sur le quadriceps) pour améliorer la contraction et la trophicité du quadriceps sur-
tout du vaste médial. Deux larges électrodes sont placées : une au-dessus du genou, l’autre sur
la partie haute du quadriceps. Le patient doit contracter volontairement les 4 chefs du quadri-
ceps pendant la contraction imposée par l’appareil. Le temps de repos est égal au temps de
contraction. La durée de l’électrostimulation est de 20 minutes, précédée par 5 minutes
d’échauffement et suivie de 5 minutes de récupération.
Cette électrostimulation est couplée à des exercices de co-contraction statique du quadriceps
et des ischio-jambiers pour optimiser la force isométrique du quadriceps comme l’exercice
« d’écrase-coussin » ou Co-contraction statique du quadriceps et des ischio-jambiers [10].
Je place le patient au bord de la table, les jambes pendantes. Je lui demande de maintenir la
position en extension du genou avec une aide manuelle sous le talon. La contraction statique
du quadriceps a été difficilement obtenue.
M.W réussit à tenir de plus en plus longtemps et l’aide que je dois apporter diminue. Cela
permet au fil des séances d’obtenir une extension active du genou en amplitude quasi-
complète.
16
Pour compléter ce travail, j’ai utilisé le montage CLAUSS (fig.11) assis qui permet
l’obtention en chaine cinétique fermée (CCF), la Co-contraction du couple quadriceps et
ischio-jambiers. Cet exercice a été poursuivi durant la deuxième phase.
Il effectue le montage assis tout en augmentant au fur et à mesure les charges. Cet exercice a
été poursuivi durant la deuxième phase.
Figure 11 : Exercice CLAUSS assis
De plus, je le conseille d’effectuer, à plusieurs reprises dans la journée, des contractions sta-
tiques maintenues du quadriceps à prévention de l’amyotrophie [30]. Pour cela, la contraction
du vaste médial, l’ascension de la patella et la mise en tension du tendon patellaire sont mon-
trent la bonne réalisation du quadriceps.
A J+90, le verrouillage actif en décharge est obtenu et l’attelle baleiné est sevrée.
7.1.5 Renforcer les ischio-jambiers : [1] [9]
Je demande au patient de s’installer au bord de la table, sa jambe repose sur ma cuisse. Je lui
demande de pousser avec le segment jambier contre ma cuisse. Cela me permet d’effectuer
des renforcements statiques, concentriques et excentriques. Il me permet aussi de doser la
faible résistance en fonction des capacités de mon patient pour l’accentuer progressivement.
Une fois la force du muscle devient supérieure à la résistance de ma cuisse, je lui propose des
montages en pouliethérapie afin de travailler contre résistance au poids. (Fig.12)
17
Figure 12: Travail des ischio-jambiers avec un montage poulie
Le renforcement des ischio-jambiers est toujours suivi d’étirement de la chaine postérieure.
7.1.6 Travail de la marche : 2 cannes et sans appui :
Sachant que le patient est arrivé dans le service avec un appui métatarsien, il est donc impor-
tant de corriger immédiatement sa marche en deux temps simultanés.
Le patient doit avancer ses deux cannes en même temps, puis son membre inférieur sain.
La balnéothérapie :
Le patient débute sa rééducation en balnéothérapie le jour de son arrivée au centre de
rééducation. Il travaille 45 minutes par jour et 5 fois par semaine. Cette technique a un effet
antalgique. [14] La chaleur de l’eau permet la détente musculaire, mais a aussi un effet
drainant. La chaleur augmente également l’activité veino-lymphatique et permet de réduire
l’épanchement. [15] Cela m’a été utile pour rendre les séances de rééducation plus tolérable
en termes de douleur et de récupération articulaire.
A la première phase de la prise en charge, je propose à M.W des exercices en décharge :
Travail la flexion et extension du genou sur une marche
Travail du verrouillage du genou avec des mouvements type ciseaux, battements, pé-
dalages,…
18
Travail du renforcement musculaire global de l’extension et la flexion avec des frites
ou planches…
Intégration d’un bon schéma de marche
La balnéothérapie facilite également le travail soustrait à la pesanteur et favorise l’indolence
[14] [15]. En effet, elle s’appuie sur le principe d’Archimède, à savoir que plus on augmente
le niveau d’immersion, plus la charge (poids du corps) diminue. Cette technique est un adju-
vant important pour la reprise d’appui.
7.2 Deuxième phase (J+90 à J+120) :
Les signes inflammatoires ont diminué, le verrouillage actif du genou est acquis et le chirur-
gien a autorisé l’appui, je passe à la deuxième phase de la rééducation.
7.2.1 Poursuivre la récupération des amplitudes articulaires :
En vue de l’obtention d’une mobilité physiologique de l’articulation du genou, je poursuis la
récupération de la flexion et la lutte contre le flessum antalgique.
A J+90, la mobilité de la patella dans le plan longitudinale reste limitée par rapport au côté
sain. L’extension du genou est de (-5°) et la flexion est de 80°. Je continue les mobilisations
passives et auto-actives du genou (assis en utilisant le skateboard, …)
Je remarque que plus je gagne en amplitude articulaire, plus les douleurs diminuent. La
flexion est mesurée à 100° à J+110.
7.2.2 Renforcement musculaire analytique et global :
Le patient réalise un travail statique intermittent du quadriceps avec une charge proximale
d’un kilogramme au début. A la fin de ma prise en charge, le quadriceps supporte un poids
proximal de quatre kilogrammes.
J’effectue également un travail concentrique, statique et excentrique des ischio-jambiers en
pouliethérapie en augmentant progressivement le poids. A la fin de ma prise en charge, les
ischio-jambiers sont capable de travailler avec un poids de 5 kilogrammes.
19
Ensuite, je demande à M.W de travailler le quadriceps et les ischio-jambiers sur un appareil
de presse. Il débute par un travail de maintien de position du genou lésé pendant 6 secondes,
aidé par le côté sain, avec une charge de 30 kilogrammes. La charge augmente au fur et à me-
sure, en fonction des capacités du patient pour arriver à 60 kilogrammes.
Il travail quotidiennement 15 minutes sur la bicyclette de rééducation ainsi que sur le stepper.
Enfin, pour travailler l’endurance, j’utilise la marche sur un tapis roulant.
Le renforcement du triceps sural est aussi indispensable car il est non seulement un muscle
stabilisateur du genou en charge mais aussi l’un des propulseurs du membre à la fin de la
phase portante de la marche [33]. Une fois que l’appui complet est atteint, je demande au pa-
tient de réaliser des séries de pointes de pointes des pieds en bipodal genoux tendus.
Et enfin, il est indispensable de travailler les haubans internes et externes. Je le travail par
irradiation avec un élastique à partir du membre inférieur sain, le membre inférieur opéré
reste en appui au sol.
Après chaque séance de renforcement, je réalise un étirement global.
7.2.3 Reprendre progressivement l’appui complet en statique :
Afin qu’il puisse évaluer la pression exercée sur son membre opéré lors de l’appui, je place un
pèse-personne sous chaque pied du patient. Je lui demande de répartir son poids de manière
égale sur chaque balance. Lorsqu’il estime que la répartition est accomplie, il regarde la diffé-
rence qu’il y a entre les deux balances. Ainsi, il se rend compte que son poids n’est pas uni-
formément réparti. La répartition du poids a été obtenue difficilement. En effet, M.W avait du
mal à corriger la mauvaise posture, qui a eu le temps de s’ancrer dans sa mémoire corporelle.
M.W effectue l’exercice en regardant les balances pour pouvoir corriger la quantité d’appui et
intégrer la bonne position. Puis, il le réalise devant le miroir placé devant lui. Quand il pense
se tenir correctement et avoir bien réparti son poids, je vérifie les balances. A partir de là, je
corrige les appuis puis, je réalise l’exercice sans miroir.
Balnéothérapie :
Il commence par un échauffement et un début d’appui sur le membre traumatisé. Il reporte
ensuite, le poids du corps avec une augmentation des pressions sur le membre lésé.
Puis, il se met en appui unipodal sur le membre lésé. Enfin, il passe à la situation dynamique.
20
7.2.4 Travail proprioceptif :
Les exercices proprioceptifs suivants s’effectuent entre les barres parallèles puis sans barres
[17]. Pour un développement du contrôle neuromusculaire, j’utilise les plateaux stables et
instables. (Plateau de Freeman, balancelle, trampoline, tapis de mousse…).
Le patient se tient debout en bipodal. Genou fléchit, sur un plan stable, je lance la balle à dif-
férentes hauteurs et M.W doit l’attraper. Ensuite, il monte sur plan instable afin de s’habituer
aux instabilités et je réalise le même exercice.
J’effectue également des déstabilisations antéro-postérieures au niveau de ses membres supé-
rieurs ensuite puis de ses membres inférieurs.
Cela oblige le patient à se concentrer sur le geste qu’il réalise, ce qui a pour effet
d’automatiser l’appui. Les yeux peuvent être fermés préalablement. Le but est que le patient
prenne confiance en ces capacités.
7.2.5 Travail de la marche et des escaliers :
Une fois l’appui complet en statique est acquis, le sujet se dirige vers un appui dynamique,
sous couvert de deux cannes [17]. La marche est tout d’abord travaillée qualitativement entre
les barres parallèles. M.W commence par marcher en avant, en arrière et latéralement, en
s’aidant des barres.
Je remarque l’absence de la phase taligrade pour le demi-pas antérieur [32].Le patient ne
tend pas son genou au maximum.
Il attaque le sol par la plante du pied. Lors de la phase plantigrade, je note une esquive
d’appui sur le membre opéré, entraînant une inégalité des pas dans le temps et dans l’espace
[32]. M.W ne se propulse pas sur la pointe lors du pas postérieur. Je lui fais remarquer ses
défauts de marche. Nous passons plusieurs séances à répéter le bon déroulement des pas.
J’utilise aussi des pastilles de couleurs, dans le but de rééquilibrer l’appui et la longueur des
pas. [17]
Au fur et mesure de la rééducation, je constate une bonne évolution au niveau de la marche.
Cela varie selon la diminution des douleurs et la récupération articulaire. Je réalise avec M.W
un travail de la montée des escaliers d’abord avec deux cannes puis avec une seule canne.
La montée et la descente en asymétrique s’avère facile et non douloureuse.
21
À J100, le sevrage d'une canne à l’intérieur s’est fait lorsque la qualité de la marche est
satisfaisante. Au début le périmètre du patient est réduit à cause de la douleur, mais au fur et
à mesure de la progression, il augmente son périmètre.
Cependant, le patient esquive toujours l’appui. Il ressent des douleurs lors de l’appui total sur
son membre opéré jusqu’à sa sortie du centre à J120. Pour cette raison, le sevrage de la 2éme
canne est impossible car la boiterie du patient augmente fortement sans la canne.
Et en ce qui concerne les escaliers, la montée en symétrique sans aide technique est obtenue
finalement à la fin de la rééducation, en revanche, la descente en symétrique demeure difficile
à cause du déficit de flexion du genou.
La balnéothérapie : [14] [15]
A la fin de la deuxième phase, je diminue le niveau d’immersion du plus profond pour finir
progressivement par le niveau d’immersion le plus faible.
Je propose à M.W des exercices de transferts de poids puis une marche avant, arrière, latérale
avec un bon déroulement du pas et un contrôle du genou.
8 Bilan de sortie :
M.W termine la rééducation au centre à J120 de l’intervention chirurgicale.
Sur le plan douloureux :
Au repos, le patient ne présente aucune douleur du genou droit.
Il ressent encore des douleurs qui le réveillent la nuit, côté à 3/10 à l’EVA.
M.W se plaint également d’une douleur matinale brutale avec un « dérouillage matinal » qui
disparaît au bout de 15 minutes.
Il décrit aussi des douleurs lors de la mobilisation passive, active du genou droit et lors de la
marche ainsi que des douleurs à l’initiation de chaque exercice (vélo, marche, …). C’est une
douleur mécanique évaluée à 2/10 à l’EVA.
22
Sur le plan cutané-trophique :
L’épanchement intra articulaire est totalement résorbé.
Sur le plan articulaire :
La mobilité transversale et longitudinale de la patella est identique au côté gauche. La flexion
est limitée à 110° et l’extension est complète.
Au niveau musculaire :
Le quadriceps présente une hypo-extensibilité, mise en évidence par une flexion du genou à
110°, hanche en extension. Les ischio-jambiers et le triceps sural ne présentent pas d’hypo-
extensibilité.
Le quadriceps peut maintenir des contractions répétées contre une résistance proximale de 6
kilogrammes en extension complète.
Les ischio-jambiers maintiennent des contractions répétées contre une résistance de 7 kilo-
grammes.
Selon la centimètrie, il persiste une amyotrophie musculaire (1cm de différence) au niveau du
membre opéré.
Sur le plan fonctionnel :
Le patient esquivait toujours l’appui sur son membre traumatisé à cause de la douleur que cela
engendrait. Il a conservé une canne simple pliable pour les trajets à pieds à l’extérieur.
Son périmètre de marche est limité à 1km et demi et cela sur un temps de 20 min.
Il monte et descend les escaliers en symétrique. La descente demeure douloureuse surtout lors
de la flexion du genou en appui sur le membre opéré.
Sur le plan psychologique :
Le patient est rassuré devant les progrès accomplis et inattendus mais garde une certaine in-
quiétude quant à la récupération complète de son genou, du point de vue douloureux et des
amplitudes articulaires.
23
L’évolution du genou de M.W est favorable à une sortie du centre, confirmée par le médecin.
Cependant la mise en place d’une prothèse du genou reste d’actualité si les douleurs persis-
tent.
9 Discussion :
M.W, 34 ans, présente une fracture du plateau tibial droit suite à un accident de moto. A la
sortie du centre, une boiterie persiste occasionnant une gêne fonctionnelle. Cette dernière est
devenue une source d’inquiétude pour le patient. En effet, durant ses déplacements, il esquive
toujours l’appui sur son membre traumatisé, à cause de la douleur que cela engendre. Certes,
cette esquive est minimisée par rapport au début de ma prise en charge mais elle est encore
présente et oblige le patient à déambuler avec une canne simple. Avec du recul, il convient de
se demander pourquoi cette douleur est apparue. Comment aurais-je pu briser ce cercle vi-
cieux afin de retrouver un mouvement non pathologique ?
9.1 Conséquences de l’absence de rééducation post opératoire immédiate :
L’absence de rééducation a accentué la phase algique provoquée par l’intervention chirurgi-
cale. M.W se plaignait de douleurs de type inflammatoire au niveau du genou, ainsi que des
douleurs mécaniques limitant la mobilité articulaire du membre inférieur atteint. En raison de
ces douleurs, le patient a un quadriceps en contraction de défense et appréhende la mobilisa-
tion de son genou.
Cette appréhension du mouvement a induit une limitation articulaire. De plus, il existe un
déficit se manifestant particulièrement lors de la flexion, défaut d’engagement de la patella lié
à l’empâtement du cul de sac sous quadricipital.
Par la suite, la douleur et la limitation articulaire ont causé à leur tour une amyotrophie mus-
culaire importante, visible à l’œil nu et qui a atteint particulièrement le quadriceps, les ischio-
jambiers et le triceps.
Le patient accumule de nombreux signes cliniques : douleurs, inflammation, épanchement,
limitation articulaire et amyotrophie musculaire. Ces facteurs se regroupent, s’influent les uns
les autres et provoquent un redoutable cercle vicieux (Fig.13), perturbant l’évolution du trai-
tement kinésithérapique.
24
Figure 13: Cercle vicieux
Je remarque que la douleur « envahit » le patient, se place au centre de sa vie et a un retentis-
sement physique. Il est donc important de « traiter chaque facteur impliqué afin d’interrompre
et lutter contre le cercle vicieux ». (Centre d’Evaluation et Traitement de la Douleur Hôpital
Saint Antoine, 2010).
L’importance des moyens et techniques utilisés pour briser le cercle vicieux :
Je me suis intéressée à la prise en charge de plusieurs patients ayant une fracture des plateaux
tibiaux, sans autres complications, afin de se demander si la boiterie présente en fin de réédu-
cation aurait pu être évitée. Pour cela, je vais comparer la prise en charge dont a bénéficié
M .W avec celle exposée par d’autres auteurs dans leurs articles.
Lorsque ma prise en charge a débuté, M.W avait encore une attelle et deux cannes
antébrachiales. Sa fracture n’était pas encore consolidée et l’appui total n’était pas autorisé.
La rééducation kinésithérapique faisait face à un retard de deux mois dans son protocole.
La prise en charge débute, en règle générale, le lendemain de l’intervention et l’appui total
n’est pas autorisé avant 90 jours. [2] [3] Cependant, le patient a enfreint les consignes chirur-
25
gicales (appui partiel à J60, absence de rééducation en post-opératoire immédiat, le non port
de bas de contention…).
Dans une étude [18] sur l’analyse des résultats fonctionnels des blessés qui ont été rééduqués
précocement par rapport à ceux qui, pour des raisons diverses, n’ont été rééduqués que tardi-
vement, nous constatons une grande disparité. Dans ce groupe, il apparaît un nombre impor-
tant de mauvais résultats, bien supérieurs à celui des mauvaises réductions anatomiques de
toute la série. En effet, la précocité de la rééducation est un facteur essentiel influençant le
résultat fonctionnel du patient.
Ce point n’aurait pas pu être évité.
Je commence par relever les points communs aux prises en charge des articles de J.
Chanussot et A. Quesnot [19] [20]. Tout d’abord, les auteurs abordent le fait que les ampli-
tudes articulaires doivent être à 90° entre J75 à J90 puis 120° entre J120 à J150. Cependant,
ça n’a pas été le cas chez mon patient qui a atteint les 90° à J100 et n’a pas dépassé les 110°
jusqu’à J120 à cause des douleurs.
Avec du recul, il aurait peut-être été judicieux d’une éventuelle prescription d’antalgique pour
progresser d’avantage et gagner en amplitude articulaire.
Ensuite, les auteurs mettent en exergue le renforcement musculaire, le travail pro-
prioceptif et réentrainement à l’effort. J’ai privilégié la lutte conte les douleurs et les signes
inflammatoires pour pouvoir récupérer en articulaire et musculaire. Ce qui m’a poussé à re-
tarder tout travail de renforcement, de proprioception et de réentraînement à l’effort. J’ai donc
axé mon protocole kinésithérapique en fonction du tableau clinique que présentait mon pa-
tient.
Par la suite, J. Chanussot et A.Quesnot [19] [20] énumèrent les critères sur lesquels
doit être réalisée la reprise d’appui progressive. Le contrôle radiographique est le premier
critère. Ce contrôle a été rigoureusement appliqué au centre et suivi d’une autorisation
chirurgicale.
En parallèle, les auteurs préconisent de reprendre un appui progressif sur 3 à 4 semaines, sous
couvert de deux cannes ainsi que de sevrer progressivement le patient de l’attelle et des aides
techniques. Le maître-mot est « progressivité » et c’est d’ailleurs le cas de ma prise en charge.
Pour cela, j’ai utilisé différentes techniques, citons par exemple :
Travail avec la balance : Pour la reprise d’appui, M.W effectue quotidiennement un exercice
qui consiste, en restant infra-douloureux, à appuyer le plus possible avec le membre lésé.
26
L’exercice consiste à appuyer avec le membre lésé sur une balance dans le but de faire monter
l’aiguille le plus haut possible. Un appui sur la barre parallèle, du membre supérieur
controlatéral, est utilisé comme sécurité.
En plaçant chaque pied sur une balance, il effectue des transferts d’appuis latéraux et
antéropostérieurs entre les barres parallèles dont le but d’appuyer progressivement et de
manière continue sur le membre opéré. Afin d’augmenter la difficulté, la distance entre les
balances est agrandie progressivement.
Balnéothérapie: [14] [15] Les séances en piscine permettent une diminution de la tension arté-
rielle et de la fatigue et ont un effet antalgique avec un relâchement du tonus musculaire.
Cette technique a permis aussi à mon patient une reprise d’appui progressive.
A postériori, j’aurais pu également utiliser d’autres moyens dont je n’avais pas connaissance :
Physio-Gaming: [21] Ils existent différents jeux qui nous permettent, en tant que kinésithéra-
peutes, de choisir quelle zone du corps on souhaite rééduquer. La place de la réalité virtuelle
devient de plus en plus présente dans le champ de la rééducation. Par exemple, la Wii Fit [21]
qui permet une immersion dans un univers artificiel créé numériquement, permet de mettre le
sujet en situation de la vie quotidienne et ainsi, de travailler différent schéma de motricité,
mais aussi de mettre en place des stratégies cognitives d’adaptation.
La rééducation avec la balance bord « Wii Feet®» propose des programmes sous le contrôle
du kinésithérapeute. Je choisie les programmes en fonction du type de travail recherché. Par
exemple, pour le transfert du poids droite/gauche, on utilise le jeu de Slalom à Ski.
En faisant des recherches sur ce sujet, je me suis aperçue qu'en focalisant l’attention ailleurs
que sur la douleur, on obtient d'excellents résultats sur la sédation de celle-ci.
Ce qui fait peur et mal, c'est surtout l'image et le concept que l'on a de la douleur, en occupant
le cerveau à faire autre chose, la douleur devient acceptable.
Avec la « Wii Feet ®» aurait pu être utile et intéressante pour travailler la reprise d’appui, qui
n’a pas été chose facile chez M.W.
Les auteurs préconisent de relever le seuil d’apparition de la douleur et rester en deçà,
c’est-à-dire qu’il faut réaliser un appui non douloureux. Durant ma prise en charge, la douleur
diminuait au fur et à mesure de l’évolution mais elle persistait dans mon bilan final. Ce der-
nier met en évidence l’esquive de l’appui.
27
Je me rends compte que peut-être la douleur est en lien avec l’appréhension de l’appui. [22]
Car après un ressenti douloureux, l’approche du mouvement qui cause la douleur est modifiée
(ici, le mouvement est l’appui sur le membre lésé). En effet, ce mouvement est douloureux et
c’est cette douleur que le patient retient et l’identifie au mouvement. Le patient va donc utili-
ser une stratégie d’évitement pour ne pas ressentir de douleurs, ce qui va provoquer une es-
quive d’appui.
Enfin, les auteurs abordent la notion d’hygiène de vie et d’économie articulaire
[23]. Ces éléments ont assurément été abordés avec le patient. La mise en place d’une pro-
thèse de genou a déjà été abordée par le chirurgien, en raison de la complexité et de la gravité
de la fracture, mais n’a pas été envisagée suite à l’évolution satisfaisante de la rééducation.
Il n’y a pas de différences sur ce point avec la bibliographie.
Atteinte des objectifs fixés :
La rééducation a été perturbée par les douleurs et les phénomènes inflammatoires. Ces der-
niers ont été un facteur freinant la rééducation et altérant la marche. Afin de lutter précoce-
ment contre ces facteurs pour éviter leur persistance, j’ai eu recours à différents moyens et
diverses techniques. Grace à mon protocole de rééducation, j’ai pu atteindre la plupart des
objectifs préalablement fixés en début de ma prise en charge :
- Les signes inflammatoires ont diminué
- La cicatrice est assouplie
- L’œdème est quasiment résorbé
- L’extension complète du genou opéré est récupérée et la flexion s’élève à 110° :
Rappelant qu’avec 110° de flexion et 0° d’extension, la marche et la montée des escaliers
sont physiologiquement possible. [24]
- Le poids du corps du patient est mieux réparti sur les membres inférieurs
- La force du membre traumatisé s’est développée : je note une augmentation de la force
musculaire.
J’ai donc réussi à briser ce cercle vicieux. Mais l’idéal aurait été de pouvoir rééduquer immé-
diatement le genou après réduction anatomique de la fracture.
28
Réflexion personnelle :
Afin de répondre aux problèmes posés par la prise en charge de M.W, la douleur était déjà
présente lors de son arrivée et persistante malgré le traitement antalgique et les moyens utili-
sés. Il aurait été souhaitable de commencer la rééducation en post-opératoire immédiat [18] et
d’obtenir les amplitudes dans les meilleurs délais, afin de commencer le renforcement et la
proprioception plus rapidement. Cela aurait permis de ne pas entrer dans le cercle vicieux.
Une progressivité dans la reprise d’appui aurait peut-être aidé mais il est difficile de savoir si
cela aurait fait disparaître les douleurs.
D’après cette analyse, je pense qu’il faut agir avant que le processus ne se mette en route et
que la prévention des risques est essentielle.
9.2 Devenir du genou à moyen et long terme : [26]
Les fractures du plateau tibial sont fréquentes, et représentent 1% des fractures de l’adulte.
De nombreuses complications peuvent être générer suite à ce genre de fracture, telles que le
cal vicieux, qui peut être la conséquence d’une reprise précoce de l’appui, une raideur articu-
laire favorisée par l’immobilisation post-traumatique [2].
Ce type de fracture avec écrasement-enfoncement intéresse les surfaces articulaires et donc le
cartilage qui a été écrasé et lésé lors du traumatisme. Un excès de contrainte focal sur le carti-
lage articulaire pose le problème spécifique à moyen ou à long terme d'une arthrose fémoro-
tibiale [25].
Notons que le chirurgien qui suit M.W a déjà évoqué la pose d’une prothèse de genou à cause
de la complexité de la fracture et d’une usure prématuré du cartilage.
Etant donné que l’évolution arthrosique est l’une des complications pouvant entraîner des
perturbations de la fonction du membre traumatisé et être par la même occasion, à l’origine
d’une diminution définitive de la qualité de vie du sujet, je m’y suis intéressée de près en
m’appuyant sur des bases de la littérature afin de limiter la survenue d’arthrose.
Afin d’optimiser son genou et de retarder au maximum la mise en place d’une prothèse de
genou, il est important d’apprendre à M.W les facteurs de risques qui favorisent l’évolution
arthrosique :
29
- L'obésité : est un facteur de risque important. D’après une étude d’Andrew et al. [27]
qui a été faite sur le lien entre l’obésité et l’arthrose, chaque kilogramme par mètre carré en
trop au-dessus d’un IMC de 27 augmente le risque de 15% la survenue de l’arthrose. En re-
vanche, la perte de poids diminuerait le risque de survenue des symptômes.
- Facteurs nutritionnels favorisants : il a été prouvé qu’une exposition aux oxydants
contribuait au développement de nombreux désordres, y compris de l’arthrose [28]. Par
exemple, les patients consommant moins de vitamine C ont un risque trois fois plus élevé
d’apparition d’une gonarthrose.
- Activité sportive : Certains sports sont plus arthrogènes que d'autres (football, rugby).
Le sport peut être à l'origine d'une arthrose [28] [29] soit par les microtraumatismes articu-
laires qu'il entraîne, soit par une hyper-utilisation de l'articulation, soit aussi par des lésions
méniscales ou ligamentaires.
- Surmenage professionnel : Certains travaux nécessitant des flexions répétitives, ac-
croupissement et le port de charges lourdes sont des gestes pointés du doigt dans la genèse
d'une gonarthrose [28].
Il a été important de donner quelques conseils d’hygiène de vie et de ménagement du genou à
M.W en fonction de sa situation :
Une prise de poids est déconseillée afin d’économiser le cartilage de son genou
Concernant son alimentation, je lui ai suggéré de consulter un médecin nutritionniste
pour des conseils alimentaires
Il doit éviter les stations debout prolongées, les longues marches, la station assise
jambes repliées (comme la conduite de moto, il est important de faire des pauses) et le
port de charge importante.
Je lui ai recommandé le repos en position jambes allongées
Les activités avec des chocs lui sont fortement déconseillées
30
Je lui ai conseillé d’utiliser le vélo, qui existe déjà dans son appartement, afin de
retrouver une fluidité dans les mouvements articulaires sans que l’articulation ne soit
contrariée.
Du fait qu’il travaillait dans le bâtiment, son avenir professionnel est en jeu : M.W est
conscient de sa situation professionnelle précaire et a pris les devants en prenant un
rendez-vous avec l’assistance sociale pour s’orienter vers un autre métier plus adapté.
Il doit poursuivre la rééducation en libéral car elles sont utiles pour le renforcement
musculaire et le réentrainement à l’effort en milieu protégé.
Les fractures du plateau tibial dont la réduction opératoire est toujours délicate, ont une
approche diagnostique complexe et entraîne des choix thérapeutiques difficiles. Ainsi le
devenir fonctionnel est fréquemment incertain.
10 Conclusion :
M.W rentre chez lui à J120 et poursuit sa rééducation en libéral.
Six mois plus tard, j’ai revu M.W. Il marchait sans canne, avec toujours une légère esquive
d’appui et des douleurs de dérouillage à l’initiation de chaque exercice. Il me confie qu’il n’a
jamais dépassé le périmètre de marche obtenu au centre. Il n’a pas encore reprise le travail.
L’avenir du patient m’est inconnu. Cependant, du fait de l’état de son articulation, la pose
d’une prothèse de genou était fortement envisagée. Dès lors, il serait question d’une nouvelle
opération et d’une nouvelle rééducation. Je pense qu’avant d’aborder ce sujet, le patient doit «
digérer » celui de sa fracture. Quand cela sera acquis, la prochaine opération devra être prépa-
rée physiquement et mentalement. De plus, la prise en charge immédiate et la progressivité de
celle-ci constituera, j’en suis convaincue, la clef de réussite de la rééducation.
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ANNEXES:
Annexe I : Radiographie du genou droit montrant l’ostéosynthèse mise en place
pour réduire la fracture du plateau tibial
Annexe II : Compte-rendu opératoire
Annexe III : Echelle d’évaluation de l’intensité de la douleur (EVA)
ANNEXE I : Radiographie du genou droit montrant l’ostéosynthèse mise en place pour ré-
duire la fracture du plateau tibial :
Annexe II : Compte rendu opératoire :
Annexe III : Echelle d’évaluation de l’intensité de la douleur (EVA) : [6]