Anne Léger Service des Urgences Cérébro-Vasculaires

CHU Pitié Salpêtrière, Paris Le 19/04/2016

Anne.leger@psl.aphp.fr

Conflitsd’intérêt● Boehringer-Ingelheim● Astra-Zeneca● Sanofi● PierreFavre

PLANA. Généralités

B. TraitementsdelaPHASEAIGUE1. Encasd’AVCgrave:2. Encasd’AIT/AICminime

C. Traitementsétiologiques1. Sténosecarotidienne:fautilopérer?2. FAfautilanticoaguler?

A. GENERALITES

AVC:Pbmajeurdesantépublique

● Maladiefréquente● 400000patientsenFrance● 120000à145000nouveauxcas/an

● MaladieGrave:● 1erecausedécèschezlaF,3emecausechezl’H● 15à20%dedécèsdansle1ermois● 1erecausedehandicapacquis(75%dessurvivantsavecséquelles)

● 2emecausededémence

PMSI(2007):âgemédian77ans, 34%entre75et84anset22%>85ans

15

Transportultra-rapideTIME

ISBRAIN

StrokecenterIRMenUrgence24h

24hmédecinneurovascInfirmières-Kiné…

UrgencesGénéralesCT-scan

FormationPublic

FormationPermanenciers

ToutepersonnePublic/personnelMédicaldevraitsavoir:•reconnaîtreunAVC•savoirquoifaire

5%despatientsTraitésparthrombolyse

20%despatientsHospitalisésenUNV

PROBLEMEMAJEUR:INERTIEAUDIAGNOSTICetàlaPRISEENCHARGEENURGENCE

Commentreconnaître?

15FASTFace,Arm,Speech,Time

Notezl’heurededébut(pasdeladécouverte!!!)

etfaitesle15immédiatement

Unlangagecommun

Chute?Malaisebrutal?

FAST:FaceArmSpeechTime

Ambulance FAST (137)

Médecin (153)

Delai < 1 h 27 % 3 %Heure de

début connue 71 % 48 %AIC

non lacunaire 47 % 41 %

Harbisonetal.Stroke03

NewcastleonTynepremiersemestre2000

IMAGERIECEREBRALE:ScannerouIRM?

•Pasd’erreurdiagnostique•Moinsd’erreursdedélai•Meilleuresélection

•Plusrapide•Plusaccessible•5-20%erreursdiagnostiques

OBLIGATOIREAVANTTOUTTRAITEMENT

B. TRAITEMENTSDELAPHASEAIGUE

Prise en charge spécialisée en urgence : efficacité thérapeutique

AICgrave

1handicapévitépour10thrombolyses<4h30

80%d’AICévitéssipriseencharge<24h

AIT/mini-AIC

<90min:1sur43h-4h30:1sur14

1.AIC«grave»

1handicapévitépour10thrombolyses<4h30

<90min:1sur43h-4h30:1sur14

UnitéNEUROVASCULAIRE

THROMBOLYSE

CandeliseL.etalLancet2007;369:299-305MetananalyseCochrane2007:CochraneDatabaseSystRev.2007Oct17;(4):

11000patientshospitalisésdansles48hUNV/servicetraditionnel UNV:-20%décès -20%handicap →Quelquesoitl’âge → pourleshommescommepourlesfemmes

RecommandationESO(niveauIA):TOUSlesAVCenUNV,quelquesoitl’âge

EnFrance:20%desAVCenUNV,généralementdespatientsplusjeunes

PB:-avaldel’UNV(accèsdessujetsâgésauxservicesdeMPR/SSR) -avaldel’avalaveclapriseenchargedusujetâgéhandicapé/dépendant

postphasederééducation

a. AdmissionenUnitéNeurovasculaire?

b. La thrombolyse, jusqu’à quel âge ?● NINDS: 42 patients (6,7%) > 80 ans ● Des revues de registres

● Une grande étude (Mishra et al. BMJ 2010) 3439 pts >80ans (137>90 ans)

● IST-3 (Lancet 2012; 341: 2352-63) : 1617 patients > 80 ans

● Dans le service, au cours des 3 dernières années

36%despatientsthrombolyséssontoctogénaires56%ontuneAC/FAouunATCDd’AC/FA

● Mishra et al. BMJ 2010 3439 pts >80ans (2235 thrombolysés dont 137>90 ans) NIHSS moy=12 Registre de thrombolyse (comparaison contrôlée ajustée) ►Pronostic fonctionnel à 3 mois: Th IV> controle Décès à 3 mois= 32, 6% / 35, 3% controle Patient indépendant à 3 mois (Rk<3): 32, 9% / 20, 3% contrôle Taux d’hémorragie symptomatique: 2,5%

● IST-3 (Lancet 2012; 341: 2352-63) : 1617 patients > 80 ans (817 thrombolysés dont 111>90 ans) Etude randomisée multicentrique contre placebo ►Pronostic fonctionnel à 6 mois: Th IV> contrôle Vrai chez les sujets âgés pour les thrombolyse dans les 3h

mRS0-227.3%vs23.5%

UCV: 123 patients octogénaires

NIHSS mRs 0-2 mRs 4-5 décès Hemor sympt

< 16 30 % 20 % 13 % 2.6 %

16-23 16 % 29 % 39 % 8.9 %

> 23 0 % 41 % 55 % 23 %

80%d’AICévitéssipriseencharge<24h

2.AIT/mini-AIC

•10126patients•18cohortes

•AVCJ7:5.2%

•hétérogénéité++

•UNV0.9%

Risqued’AVCaprèsunAITLancet2007;6:1063

Neuro-VasculaireUrgence

“mini-AVC” & AIT● Risque immédiat d’aggravation ?

● Score ABCD2 ● MRI (DWI +++)

● Trois questions résolues en UNV: ● Sténose intra-crânienne ? ● Sténose carotidienne serrée ? ● AC/FA ?

▶«zérodélai»etmilieuneurovasculaire

ScoreABCD2:

•Age≥60:1pt•PA(1èremesureaprèsAIT)

PAS≥140mmHgouPAD≥90mmHg

•Présentationclinique•faiblesseunilat:2pts•tbleparolesansfaiblesse:1pt

•DuréeAIT•10-59min:1pt•≥60min:2pts

•Diabète:1pt

1pt

A:aging:1POINTB:bloodpressure:1POINTC:clinicalpresentation:2POINTSD:duration:2POINTSD:Diabete:1POINT

•Scoremax:7points•4809patients•AITsuspectéparMT•Risqued’AVC

•J2,J7,M1,M3•aprèsconsultation

Johnstonscetal.Lancet2007;369:283-91

Risqueimmédiat:ScoreABCD2

0-334%despatients

4-545%despatients

6-721%despatients

AVC•1,0%àJ2•1,2%àJ7•3,1%àM3

AVC•4,1%àJ2•5,9%àJ7•9,8%àM3

AVC•8,1%àJ2•11,7%àJ7•17,8%àM3

Risqueidentiquequelesexpertsneurologuesaientounonconsidérésqu’ils’agissaitd’unvraiAIT!!!

4574patients

DWI+:28%3206

CT+:23%1368

0RAICJ7(ajustéABCD2)

15(7-30)

4.2(2.6-6.9)

IRM/ARM AIC M3 Dépendance M3

Diffusion negative 4.3 % 1.9 %

Diffusion positive 10.8 % 6.2 %

Diff posit occlusion 32.6 % 21 %

•120patients•AIT/AICmineurs

CountsetalAnnNeurol2005;57:848AITetIRM<12h

Hommede74ans

•Hémiparésiedroitetransitoire•Hypertension

TDM• Leucoaraiose•Maladiedespetitsvaisseaux

Traitementdel’hypertensionAspirine

DWI:HypersignauxmultiplesACMG

•ArrêttraitementHTA•aspirin/plavix•Statines

EvolutionFavorable

OcclusionCarotidedroiteintra-cranienneMini-AVCetAITmultiples

PA:170/95 TraitementHTA?

DSC NON

Reinoudetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2011;82:1011-16.

C. TRAITEMENTSETIOLOGIQUES

1. Sténoses de la carotide: Faut-il opérer les sujets agés ? >70ans:3emecaused’AIC10%causesassociées

Marqueurdelamaladieathéromateuse: 20%:sténoseasympto50%coronaires 1%anAoAbdo 10%AOMI

Traitementmédical: AAP antiHTA(prudenteencasdesténoseserrée) statine(LDL<1g/l) sevragetabagique équilibrediabete(HbA1centre7,5et8)

Oui, si …● Le « mini-AVC » est carotidien ● Le mini-AVC est récent ● Si la sténose est serrée

Nepasopérersi:Déficitrésiduelimportant

AIT/AIC>6mois,Sténosemoyenneoupeuserrée

a. Sténose serrée symptomatique Sujet âgé : > 74 ans

Nombre de patients à traiter pour éviter un AVC à 5 ans est lié au délai AIC/AIT & randomisation

● < 2 semaines : n = 5 ● > 12 semaines : n = 125

MAIS l’AIT/AIC doit être récent

EVALUATIONduRISQUEOPERATOIRERisqueopératoireacceptable:3à6%

Mortalitéperioperatoiresi>75ans:+35%et>80ans+80%(BondR.CVD2005)

Alternative:STENTING? (BonatietalLancet2010) stenting:surrisqued’AVC/décèsperiopératoier:+75%(7,7%vs4,4%) 2foisplussi>70ans(12%vs5,9%)

b. Sténose serrée Asymptomatique Sujet âgé : > 74 ans

Risque annuel d’AIC: <1% ACST: 2,2% si >75 ans Etudes (ACAS - ACST):

► RRA à 5 ans 5% si sténose >60% soit NNT =40 ►le faible bénéfice n’apparait qu’à 5 ans

EN PARTICULIER POUR PATIENTS AGES: pas de bénéfice si >75 ans (ACST) à reconsidérer si - retentissement hémodynamique - progression rapide du degré de sténose - rechercher des AIC silencieux à l’imagerie

2. FibrillationAuriculaire

Pasd’AVK:nouvelAVCdans50%descasen5ans

Warfarin…INR!!!

2.5-3.5OK

<28%

>4.59%

1erecauseétiologiquesi>75ans

Pointsessentiels● Causen°1d’AICsévèresàpartirde65ans

….Maisaussiunecausesous-estiméed’AIT/AICmineurs● SévéritéAICliée

● autypedeFA● àsontraitement

● AVKsousprescritsetsousdosés● Lerisqued’AICestsousestimé● Celuid’hémorragiecérébraleestsurestimé

● Nouveauxanticoagulantsoraux(NOA)● Unprogrèsrévolutionnaire…àutiliseren«gardantraison»

● LaFAparoxystique● Quandonchercheontrouve● Maisilfautêtrepatient

LasténosedelacarotideneprotègepasdelaFA……mêmesielleestchirurgicale

RegistreEVALUSINV1526PatientsdeUSI-NV(Sept2008-Aug20012)

n FA (n) FA (%)

AIC (78 %) 1188 281 24

AIT (22 %) 338 31 9

rt-PA (22 %)* 259 95 37

FAconnueoudétectéeencoursd’hospitalisation*%desAIC

Age n: 1227 FA (%) n: 256 FA (%)

< 65 567 8 101 13

65-74 229 23 36 44

75-84 292 42 73 55

85 + 139 49 46 57

TousAIC(USI) rt-PA

FAconnueoudétectéeencoursd’hospitalisation

Pronostic:FAvs.pasdeFAEvalusinv2012:1227AIC

DMS moy (sd) 15.6 (11.2) vs. 12.1 (13.8) *

mRs 0-2 (%) 31 vs. 49 *

Mortalité aigue (%) 12 vs. 5 *

FAvs.pasdeFA

*p<0.001▶AVCplussévèresdemoinsbonpronostic

Traitementantérieur

Pasdetraitement Aspirine INR<2 INR>2

42% 27% 20% 12%

Handicaprésiduel75% 20%

N:497

Hyleketal.NEJM2003

Traitements:Anticoagulantssous-utilisés

Parcraintedeshémorragies….

...Lerésultat:desinfarctus!!!

116200patientsAC/FAhospitalisés (ChoudhryetalBMJ2006)

443hématomessousAVK

8720infarctusSANSAVK

20AICpour1hématome

Prescriptionultérieured’AVKpourFA

OR:0.77 OR:0.96

0.4% 8%

Traitement:ANTICOAGULATION● Efficacitéclairementdémontrée (HartRGetal,AnnInternMed2007)● ScoredeRisque:CHA2DS2Vasc

RecommandationsESC2012CHA2DS2Vasc≥2:ATCCHA2DS2Vasc=1:AAPouATC(privilégié)CHA2DS2Vasc=0:RIEN

Nouveaux Anticoagulants Oraux●Anti-thrombine: Dabigatran, ●AntiXa: Rivaroxaban, Apixaban ● Pas de surveillance coagulation ● Pas d’antidote ● Plutot des “HBPM per os” que des AVK

● Effet immédiat ● Durée d’action courte ● Attention à l’insuffisance rénale

Cockroft <30ml/minPradaxa<15ml/minXarelto

Essais des NACO● Dabigatran (Re-Ly, 2009)

● 150 mg*2 Supérieur à la Warfarine ● 110 mg*2 Non inférieur

● Rivaroxaban (Rocket, 2011) ● 20 mg Non inférieur

● Apixaban (Aristotle, 2011) ● 5 mg*2 Supérieur à la Warfarine

● Apixaban (Averroes, 2011) ● 5 mg*2 supérieur Aspirine

56179patientsinclusdanslesessais

ATCDAVC-AIT● 15291patients● Âgemoyen:70.1-71.7ans● Femmes:36-39%● CHADS:3.7-4● CHADS≥3:89-83%

LancetNeurol2010-2012

Populationshomogènes

Stroke/TIAhistory

% patients-years (mean, range) Aspirin Warfarin NOD

All Stroke 8.3 2.8 (2.5-3.2) 2.3 (1.9-2.7)

Brain Hemorrhage 1.1 0.7 (0.5-1.0) 0.3 (0.1-0.4)

Disabling fatal stroke 6.3 1.6 (1.5-1.9) 1.5 (1.3-1.9)

Major bleeding 2.9 3.8 (3.2-4.2) 3.4 (2.7-4.2)

Death 7.9 4.3 (3.8-4.6) 3.7 (3.2-5.8)

Sub-groupsRely,Rocket,Averroes,Aristotle,LancetNeurol2010-12

NOAvs.Warfarine(ATCDAIT/AIC) NtaiosetalStroke2012

OR (IC 95 %) p

AVC/Embolies 0.85 (0.74-0.99) 0.03

Hémorragies cérébrales 0.44 (0.32-0.62) <0.00001

Hémorragies intra-crâniennes 0.47 (0.36-0.62) <0.00001

Hémorragies graves 0.86 (0.75-.99) 0.03

Aristotle,Rely110,150,Rocket-AF

LaFAparoxystiqueestsous-diagnostiquée5575AF-freestrokepatients

NewAFdetectionrateduringoneyearPost-dischargeinreallife?

•1%•2%•5%•10%•15%? 2%KameletalJstrokecerebrovascdis2012

Copyright ©2010 American Heart Association

Ziegler, P. D. et al. Stroke 2010;41:256-260

Implantable Devices (AT/AF > 5 min)

Months

*GaillardNeurology2010,**FlintStroke2012

Cardiomemo*Looprecording**

24hHolter

28%

Mediantimetofirstdetection:1.7months(IQR0.4-6.7)

e-medcanhelp

e-transmittedresults9%AFinholternegative

strokepatients

Trans-telephonicECGmakeAFdetectionmucheasier!

Gaillardetal.Neurology2010

2recordingsperdayforonemonthassoonaspossibleafterTIA/stroke

Uncadeaud’anniversairede60ans

Uncours“commentprendrelepoul”

etunECGsurtelportable