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Anti-VEGF: ¿ Aporta ventajas en la cirugía del glaucoma?
.
Mª Isabel Canut
44º Congrés Societat Catalana d’Oftalmologia
Barcelona , 29 de Mayo 2013
Anti - VEGF: Adyuvantes - prequirúrgicos
Bevacizumab (Avastin ®) bloquean isoforma VEGF-A
Ranibizumab ( Lucentis ®)
Pegaptanib sodico (Macugen ®) bloquea isoforma VEGF 165
Aflibercept (Eylea® ) bloquea isoformas del VEGF-A y VEGF-B
así como los factores de crecimiento plaquetario 1 y 2
Anti – VEGF + Glaucoma
Glaucoma Neovascular
Glaucoma quirúrgico : Moduladores de la cicatrización.
Glaucoma neovascular y anti -VEGF
Glaucoma neovascular neuropatía causada por el bloqueo del
acuoso 2ª a la proliferación fibrovascular a nivel ángulo
Angulo abierto, evolutivamente cierre angular
Objetivo terapéutico :
1. Disminuir el estímulo angiogénico
2. Evitar el cierre angular
3. Controlar la PIO
Ángulo iridocorneal
Canut MI, Alvarez A, Nadal J, Abreu R, Abreu JA, Pulido JS. Anterior segment changes following intravitreal
bevacizumab injection for treatment of neovascular glaucoma. Clin Ophthalmol 2011;5:715-9
Papel anti-VEGF( bevacizumab ) en glaucoma neovascular
¿CUANDO ?
Paliativo, control del dolor GNV refractario ( Arch Ophthalmol. 2011)
1.- Descenso de la PIO :
DDG ( Molteno) ( Mermoud A. Ophthalmol. 1993)
Ciclofotocoagulación láser ( Pastor SA. Ophthalmology 2001)
2.- Reducir la pemeabilidad SA: NV
3.- Control mediadores inflamación
Papel anti-VEGF( bevacizumab ) en glaucoma neovascular
¿Qué ocurre con los neovasos ?
Regresión rápida NV , 1 día post-inyección (Grisanti S. Am J Ophthalmol 2006)
Puede existir recurrencia en la formación de neovasos ( Greith ME, J Ocul Pharmacol Ther 2007)
PFC produce una reducción más permanente del estimulo isquémico angiogénico.
Mayor regresión NV , IB + PFC vs no PFC ( Ehlers JP. Retina 2008)
Estudios clínicos bevacizumab en glaucoma neovascular
¿ Cómo aplicarlo?
E. PROSPECTIVOS
Grisanti (2006) Iny. Intracamerular 1.0 mg / 0,04 ml
Duch S (2009) Iny intracamerular 1,25 mg
Koltecha (2011) IVB
Kocak (2011) Intracamerular 2,5 mg /0,1 ml
E. RETROSPECTIVOS
Chalam (2008) Iny. Intracamerular 1,25 mg/ 0,05 ml
Wakaboyashi (2008) IVB 1 mg
Jiang ( 2009) IVB
Beuetel ( 2010) IVB 1,25 mg/0.05 ml
Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización. Glaucoma
Cirugía filtrante en el glaucoma
Manejo de la ampolla de filtración
¿Es útil?
Mathew R; Barton K. Am J Ophthalmol 2011
Cirugía del glaucoma
Gold estándar cirugía del glaucoma: Cirugía filtrante, trabeculectomía
Prevención cicatrización, fundamental éxito quirúrgico
Proceso cicatrización:
1. Formación coágulo
2. Angiogénesis VEGF ( anti-VEGF)
3. Inflamación ( antiinflamatorios)
4. Proliferación fibroblastos y depósito de colágeno ( MM-C / 5 FU)
Anti - VEGF: Adyuvantes - prequirúrgicos
Evidencias clínicas:
Isoformas VEGF165, VEGF 121: papel angiogénesis , crecimiento vasos sanguíneos
Isoformas VEGF189, papel predominante en el proceso de fibrosis y cicatrización
VEGF está presente en HA pacientes intervenidos glaucoma, receptores en Tenon y fibroblastos
VEGF puede modificar actividad fibroblástica, estimular el colágeno , dando lugar cicatriz
Li Z et al. Invest Ophthamol Vis Sci 2009
Hu DN et al J Glaucoma 2002
Lopilly Park HY et al. Arch Ophthalmol 2012
Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización
Efecto sinergismo con 5-FU
Potencial antifibrótico similar a la MMC
Anti-VEGF : dosis- dependiente en la inhibición en la proliferación de fibroblastos
Ha abierto nuevas vías de utilización de anti-VEGF en el
glaucoma
Journal of Ophthalmic and Vision Research 2013
Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización. Glaucoma
Cirugía filtrante en el glaucoma
Grewal et al, estudio prospectivo ( 12 pac.): 1’25 mg bevacizumab subconjuntival finalizar trabeculectomía
1 caso hipotonia y DC, resolución espontánea
No ampollas quísticas adelgazadas ( 6 m)
Ampollas incrementaron su vascularización pasados los 3 meses
Uso de anti-VEGF, ¿ puede disminuir la elevada incidencia de ampollas
quísticas adelgazadas atribuibles a la MMC?
Grewal DS et al; Ophthalmology 2008
Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización. Glaucoma
Cirugía filtrante en el glaucoma
Kahook MY , estudio prospectivo randomizado trabeculectomía :
5 pac. 0’4 mg/ ml MMC
5 pac “ + inyección 0’5 mg ranibizumab intravítrea
No diferencias PIO final ( 6 m)
Grupo MMC+ ranibizumab intravítrea: ampollas más difusas , poco vascularizadas
Kahook MY ; Ophthalmology 2010
Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización. Glaucoma
Cirugía filtrante en el glaucoma
Akkan JU, Cilsim S : “Role of Subconjunctival Bevacizumab as an Adjuvant to Primary Trabeculectomy: A
Prospective Randomized Comparative 1-Year Follow-up Study”
Grupo MMC mayor control PIO
Grupo Bevacizumab : ampollas encapsuladas (29 %) vs 10 % MMC
Akkan JU; J Glaucoma 2013
n= 42 GPAA
( 21) TB + MMC tópica ( 0.2 mg/ml for 3 min)
( 21) TB + Bevacizumab subconjuntival (2.5 mg/0.1 ml )
Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización. Glaucoma
Uso en Cirugía filtrante en el glaucoma
Bevacizumab en cirugía filtrante: mayor tasa ampollas encapsuladas que MMC
MMC consigue ampollas de filtración mas difusas en TB primarias
Nilforushan N . Am J Ophthalmol 2012
Akkan JU, J Glaucoma 2013
¿Por qué?:
Antiproliferativos dudosa eficacia en prevención encapsulamiento
Bevacizumab sensibilidad limitada subtipos de fibroblatos activos en encapsulación /
insuficiente efecto mediadores inflamación
MMC toxicidad directa epitelio ciliar y produce una disminución en la secreción de humor acuoso.
Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización. Glaucoma
Contraindicaciones del uso de Bevacizumab
Embarazo
Lactancia
HTA incontrolada
AVC
Complicaciones :
necrosis conjuntival post Bevacizumab SC * / Ranibizumab IV **
* SenguptaS , J Glaucoma 2012
** Georgalas I, Ther Clin Risk Manag 2009
Conclusiones : Anti-VEGF + Glaucoma
GLAUCOMA NEOVASCULAR
Anti-VEGF, ha ampliado el abordaje quirúrgico del GN.
Ha aumentado las posibilidades de éxito quirúrgico en la cirugía de catarata y cirugía
antiglaucomatosa ( filtrante / DDG) en casos de GN.
Ha aumentado las posibilidades control PIO, consecuentemente la posibilidad de preservar la
función visual en el GN.
Conclusiones : Anti-VEGF + Glaucoma
GLAUCOMA NEOVASCULAR
Anti-VEGF, ha ampliado el abordaje quirúrgico del GN.
Ha aumentado las posibilidades de éxito quirúrgico en la cirugía de catarata y cirugía
antiglaucomatosa ( filtrante / DDG) en casos de GN.
Ha aumentado las posibilidades control PIO, consecuentemente la posibilidad de preservar la
función visual en el GN.
ANTI-VEGF: MODULADORES CICATRIZACION
No han conseguido mejorar las cifras PIO posteriomente a su uso
Desconoce la repercusión funcional en las ampollas de filtración posteriormente a su uso
Necesitamos mayor evidencia de eficacia y seguridad a largo plazo
Anti-VEGF:
¿ Aporta ventajas en la cirugía del glaucoma?
no se han demostrado mayor eficacia que los
antifibróticos convencionales (MM-C / 5 FU) para el control PIO
Desconocemos efecto sobre la ampolla de filtración a
largo plazo
Muchas gracias