avances no. 13 · dr. francisco x. treviño garza dr. javier valero gómez editores asociados dr....

V O L U M E N 4 • S E P T I E M B R E | D I C I E M B R E 2 0 0 7

TRAYECTORIA MÉDICA

CIENCIAS CLÍNICAS

EDUCACIÓN MÉDICA

• Visionario y autor de importantes logros en la Gineco Obstetricia Dr. Enrique Gerardo Segovia Cortés ��

• La utilización de ICLs en el tratamiento de miopías de alto grado

• Nutrición y cáncer��• Pólipos gastrointestinales diagnosticados en el Hospital San José Tec de Monterrey

• Más allá del dogma central de la biología molecular��• Nuevas tecnologías en cirugía: Cirugía Robótica��

• Evaluación formativa y sumativa de la sesión tutorial de Aprendizaje Basado en Problemas utilizando un sistema de rúbricas de referencia��

ISSN

166

5-62

37 •

Reg

istr

o Po

stal

. PU

BLI

CA

CIO

NES

• P

P19-

0021

• A

utor

izad

o po

r SE

POM

EX •

Rev

ista

indi

zada

en:

Imbi

omed

, Lat

inde

x, P

erió

dica

HUMANIDADES MÉDICAS • Breve revisión histórica de la amigdalectomía

NÚMERO 13

MENSAJEEDITORIAL

Mensaje Editorial

1 Director del Área de Posgrado de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey. Jefe de Enseñanza del Hospital San José Tec de Monterrey.

• Dr. Antonio Dávila Rivas1

Las Especialidades Médicas son programas de educa-ción que la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey ofrece desde 1983 a través de su área de posgrado.

El área de posgrado, conformada por todo el perso-nal e infraestructura académica, tiene como finalidad hacer una vinculación relevante entre la formación de recursos humanos para la salud y la generación de conocimientos de acuerdo con la Misión del Tecno-lógico de Monterrey, y está dirigida a las diferentes necesidades que favorecen el bienestar de nuestra comunidad.

De este modo, los elementos de nuestro quehacer están enfocados a la formación y educación del pos-grado médico (clínico-quirúrgico) en diferentes espe-cialidades médicas; a la formación de personas en las ciencias médicas relacionadas con la biotecnología con aplicación a la salud; y a los productos de la in-vestigación científica básica, clínica y la relacionada con la educación médica.

Dentro de la transformación y crecimiento de esta área, en la actualidad se ofrecen 16 programas aca-démicos, se tiene como hospital-escuela a las ins-talaciones del Hospital San José Tec de Monterrey, además de la integración de las fortalezas académi-cas-asistenciales de los hospitales de la Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León y del sector privado, con todo ello se ha logrado impactar a más de 2 mi-llones de personas al año.

La integración del Tecnológico de Monterrey y la Se-cretaría de Salud del Estado de Nuevo León ha permi-tido crear el primer modelo académico hospital-es-cuela universitario privado con hospitales o clínicas públicas denominado “Programas Multicéntricos”.

Este Programa inició a partir de marzo del 2006, y surge de la idea de poner en práctica una nueva es-

tructura, adicional a las opciones ya existentes en el país, de relación entre entes académico-asistenciales para lograr la formación integral de los recursos hu-manos para la salud; por lo que se creó un nuevo es-quema de hospital-escuela universitario privado con hospitales o clínicas públicas. De este modo, el Tec-nológico de Monterrey con su Escuela de Medicina, el Hospital San José Tec de Monterrey y el Centro de Innovación y Transferencia en Salud (CITES) logra ser la primer parte de este modelo; y la segunda parte, la de carácter asistencial pública de gran relevancia social, la conforma la Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León.

Con este gran crecimiento de programas, residentes y profesores que integran el Campus de la Salud, ad-quiere mayor relevancia el tener una revista de divul-gación médico científica que sirve para dar a conocer y transferir el conocimiento de cada uno de los que conformamos esta comunidad médica. En este número de Avances encontrarán interesantes artículos, especialmente el de Cirugía Robótica, la cual ha traído grandes beneficios a la cirugía de in-vasión mínima. En el Hospital San José Tec de Mon-terrey ya se realizó la primera cirugía de este tipo en nuestro país.

Esta innovadora práctica será también el tema a tra-tar en nuestra próxima Semana de Investigación e Innovación en Salud a realizarse en septiembre de 2007, en las instalaciones del Hospital San José Tec de Monterrey.

Los invito a participar en Avances, para que envíen sus colaboraciones, investigaciones y experiencias, y así continuar fortaleciendo este círculo virtuoso de aprendizaje.

Correspondencia:Dr. Antonio Dávila RivasEmail: [email protected]

COMITÉEDITORIAL

La revista AVANCES es medio oficial del Hospital San José Tec de Monterrey. Reserva de derechos expedido por el Instituto Nacional del Derecho de Autor No. 04-2003-040912075900-102. Certificado de Licitud de Título y Certificado de Licitud de Contenido de la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (SEGOB) en trámite. Autorizada por SEPOMEX como PUBLICACIONES. Registro Postal PP19-0021. El contenido de los artículos firmados es responsabilidad de sus autores. Todos los derechos están reservados de acuerdo a la Convención Latinoamericana y la Convención Internacional de Derechos de Autor. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por medio alguno, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas, sin la autorización escrita de sus editores. www.fsge.org.mx

Hospital San José Tec de Monterrey

Director GeneralIng. Ernesto Dieck Assad

Director Médico Dr. Javier Valero Gómez

Escuelade Medicinadel Tecnológicode Monterrey

Director Dr. MartínHernández Torre

Directorde PregradoDr. Ángel N.Cid García Director de Posgradoe InvestigaciónDr. AntonioDávila Rivas

CuerpoMédico del Hospital San José Tec de Monterrey

Presidente Dr. Manuel Elizondo Salinas

VicepresidenteDr. Felipe Flores Rodríguez Presidente del Comité de Enseñanza y Educación Médica ContinuaDr. Horacio González Danés

Comité Editorial

Dirección General de la RevistaDr. Jorge E. Valdez García

Director Médico Ejecutivo de la Revista Dr. Pedro Ramos Contreras

Director Ejecutivo de la Revista: Ing. Jorge López Audelo Harp

Consejo EditorialDr. Arturo J. Barahona IglesiasDr. Carlos Díaz Olachea Dr. Francisco Durán ÍñiguezDr. Jorge M. Fernández De la TorreDr. Horacio González DanésDr. Román González RuvalcabaDr. Francisco G. Lozano Lee Dr. Pedro Méndez CarrilloDr. Juan Mauro Moreno GuerreroDr. Manuel Pérez JiménezDr. Manuel Ramírez Sánchez Dr. Ricardo Rodríguez CamposDra. Ana Cecilia Rodríguez de Romo Dr. Enrique Saldívar OrnelasDr. Francisco X. Treviño GarzaDr. Javier Valero Gómez

Editores AsociadosDr. Carlos A. Cuello García Dr. Rolando Neri Vela Dra. Luz Leticia Elizondo MontemayorDr. Jesús Ibarra Jiménez

Coordinación de Revisión EditorialDra. María Dolores Vázquez AlemánDr. Publio Ayala GarzaDr. Carlos Zertuche ZuaniDr. David Aguirre MarDr. Ignacio Cano Muñoz

Auspiciado por:

Coordinación Financiera y LogísticaLic. Ma. de los Ángeles Garza Fernández

Colaborador de Coordinación FinancieraLic. Gabriela Eréndira Guerra Rosales

Coordinación de Acervo CientíficoLic. Alejandro Suárez Martínez

Colaborador de Acervo CientíficoLic. Graciela Medina Aguilar

Producción y corrección editorialLic. Sara R. González Saldaña

Diseño y corrección editorialDominio Gráfico

Fundación Santos y De la Garza Evia

Directora Lic. Norma Herrera Ramírez

Centro de Innovación y Transferencia en Salud

Director Dr. MartínHernández Torre

Contacto:[email protected]

AVANCES puede ser consultada a través de Internet en: http://www.itesm.mx/vds/fsge/avances.htmy www.hsj.com.mx. Se encuentra indizada en: http://www.imbiomed.com/ • http://www.latindex.unam.mx/http://www.dgbiblio.unam.mx/periodica.html

Breve revisión histórica de la amigdalectomíaDr. Jair García Guerrero, Dr. Jorge E. Valdez García

Humanidades Médicas

60

CONTENIDO Trayectoria Médica

Ciencias Clínicas

Educación Médica

Contenido

Evaluación formativa y sumativa de la sesión tutorial de Aprendizaje Basado en Problemas utilizando un sistema de rúbricas de referenciaDra. Luz Leticia Elizondo Montemayor

La utilización de ICLs en el tratamiento de miopías de alto gradoDr. Jorge Eugenio Valdez García, Dra. Angelina Espino-Barros Palau

Pólipos gastrointestinales diagnosticadosen el Hospital San José Tec de MonterreyDr. Ignacio Cano Muñoz, Dra. Claudia Azaneth Rosas Cervantes,

Dr. Josué Daniel Vázquez Náñez

Visionario y autor de importantes logros en la Gineco ObstetriciaDr. Enrique Gerardo Segovia Cortés Dr. Víctor Manuel Ponce García

Más allá del dogma central de la biología molecularDr. Víctor Javier Lara Díaz

Nutrición y cáncerDr. Publio Ayala Garza

Nuevas tecnologías en cirugía: Cirugía RobóticaDr. Román González Ruvalcaba, Dr. Jorge Ballí Martínez,

Dr. Roberto Rumbaut Díaz

8

12

6

21

34

41

51

TRAYECTORIAMÉDICA

1 Médico anestesiólogo. Miembro fundador del Cuerpo Médico del Hospital San José Tec de Monterrey.

6 Trayectoria Médica

Colaborador:• Dr. Víctor Manuel Ponce García1

Al escribir o hablar de la evolución y desarrollo de la Gineco Obstetricia en México se debe mencionar al doctor Enrique Segovia, quien contribuye de ma-nera importante a la actualización de esta especia-lidad. Hombre sencillo, franco, conservador, pero sobre todo íntegro, que ha sabido transmitir respeto y confianza en su ejercicio profesional, lo cual le es reconocido en la comunidad médica. Honor a quien honor merece.

El doctor Enrique Gerardo Segovia Cortes nació el 12 de diciembre de 1932 en la ciudad de Linares, Nuevo León. Cursó su carrera de pregrado en la Es-cuela de Medicina de la Universidad de Nuevo León. Su internado rotatorio lo efectuó en el Saint Anthony Hospital de Rockford Illinois, Estados Unidos, y sus estudios de posgrado los realizó, de 1957 a 1960, en el Columbia Hospital for Women en Washington D. C., Estados Unidos.

A su regreso a Monterrey se incorporó como maestro adjunto de Propedéutica Quirúrgica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Nuevo León y como médico adscrito del Instituto Mexicano del Seguro Social de 1960 a 1966, aplicó a su práctica médica la experiencia adquirida, durante su estancia en los hospitales de Estados Unidos, sobre las últimas téc-nicas clínicas y quirúrgicas, con ello enriqueció de manera sustancial la práctica de la Gineco Obstetri-cia en Monterrey.

Simultáneamente, inició su práctica privada en los centros hospitalarios de Monterrey. Fue distingui-do con el nombramiento de Director Médico de la Clínica y Maternidad Conchita de enero de 1967 a septiembre de 1974; durante su gestión se terminó la construcción, equipamiento y organización de dicha Clínica.

Visionario y autor de importantes logros en la Gineco Obstetricia

Dr. Enrique Gerardo Segovia Cortés

Trayectoria Médica 7

También a su regreso se incorporó a la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Monterrey en 1960, en donde ocupó el puesto de secretario en 1967 y el de presidente en 1986.

Ha pertenecido a importantes organizaciones médi-cas. Fue socio del American College of Surgeons de 1964 a 1985. Perteneció a la American Fertility So- ciety en 1980 y a la American Association of Ginecolo-gist Laparoscopists en 1989.

También fue miembro fundador de la Sociedad Mexi-cana de Endoscopia y Microcirugía, A. C. en 1982, en donde ocupó la presidencia en 1989. Fue socio fundador de la Asociación de Endoscopia Ginecoló-gica de Nuevo León, A. C. desde 1994. Es miembro del Consejo Consultivo de la Federación Mexicana de Endoscopia Ginecológica, A. C. Ha sido certifica-do y recertificado por el Consejo Mexicano de Gine-cología y Obstetricia desde 1974, en el cual también participa como jurado. Además, es colaborador del libro “Endoscopia quirúrgica ginecológica”.

Ha mantenido siempre el interés y ha estado atento a los avances en la cirugía ginecológica. Desarrolló dos técnicas quirúrgicas: el tratamiento para la Incompe-tencia Ístmico Cervical por D. E. B. (Dietil Estril Bes-trol) y el tratamiento de Prolapso de Cúpula Vaginal.

Es pionero de la cirugía endoscópica, en 1967 inició la culdoscopia para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, incluyendo la laparoscopia en 1972. Fue iniciador en la práctica de la histeroscopia en 1990.

En 1995, en plena revolución de instrumental y nue-vas técnicas quirúrgicas, diseñó y patentó un nuevo equipo para efectuar la laparoscopia sin gas (gas less laparoscophy), con lo que mejoró los equipos exis-tentes.

En reconocimiento a estas aportaciones y a su trayec-toria ha sido invitado a los principales foros y even-tos médicos, tanto nacionales como internacionales, entre los que destacan los realizados en: Alemania (1997 y 2002), Australia (2000), Londres (2004) y la India (2005), en donde ha presentado sus trabajos de laparoscopia sin gas en Ginecología.

En su vida personal también ha logrado el éxito fami-liar al conformar junto con su esposa, Susana Gon-zález Zambrano, una gran familia integrada por seis hijos y 18 nietos. Sus hijos son Susana, Enrique, Bár-bara, Sofía, Catalina y Juan Carlos, todos ellos dedica-dos a actividades profesionales, familiares y sociales.

El doctor Segovia realiza dos actividades que le apa-sionan: el tenis, que actualmente sigue practicando, y la cacería, en la que sigue activo. Esta afición la ha desarrollado durante toda su vida y lo ha llevado a cacerías en México, Estados Unidos, Canadá y Rusia, así como a safaris por diferentes países de África, en donde ha obtenido trofeos que están inscritos en los libros de récord del mundo.

Quienes colaboramos en la actividad profesional con el doctor Enrique Segovia nos sentimos honrados de trabajar junto a un verdadero profesional que está en constante actualización y atento al desarrollo y evolución de la Ginecología y Obstetricia; que nos brinda la confianza de incluir las nuevas técnicas y procedimientos para mejorar la calidad de la aten-ción de los pacientes.

En su trayectoria está entretejida su personalidad, que finalmente está trazada con rasgos precisos. El doc-tor Enrique Segovia Cortés es un hombre de quien se pueden aprender muchos valores y actitudes; es una persona honesta, confiable, inteligente y trabajadora. Sobre todo se aprende de él, la Medicina, ya que es un hombre que creció en ella, y que al mismo tiempo la desarrolla con su experiencia y conocimiento. Co-labora activamente en el crecimiento de las nuevas generaciones de médicos.

Goza del reconocimiento de compañeros profesiona-les del medio médico, así como de sus pacientes y amigos por su trayectoria profesional.

Correspondencia:Departamento de Comunicación.Hospital San José Tec de Monterrey. [email protected]

Visionario y autor de importantes logros en la Gineco ObstetriciaDr. Enrique Gerardo Segovia Cortés

8 Ciencias clínicas

CIENCIASCLÍNICAS

• Dr. Jorge Eugenio Valdez García1

• Dra. Angelina Espino-Barros Palau2

Resumen

• ObjetivoReportar complicaciones presentadas en la utiliza-ción de lentes de contacto intraoculares (ICLs).

• Método Se realizó un análisis retrospectivo, observacional y descriptivo de todos los pacientes tratados con ICLs de enero de 2004 a enero del 2006 en el Centro de Oftalmología del Hospital San José Tec de Monterrey. Se incluyeron ojos de pacientes con un seguimiento mínimo de 6 meses. Se implantaron los lentes Visian ICL V4 (STAAR Surgical Inc; Nidau Switzerland). No se presentaron complicaciones intraoperatorias. Se dio seguimiento con examen oftalmológico completo a las 5, 24 y 72 horas; así como a la semana; y al primer, tercer, sexto, noveno y doceavo mes. Se re-gistraron las complicaciones postoperatorias presen-tadas en los pacientes.

• ResultadosSe implantaron ICLs en 12 pacientes: 4 hombres y 8 mujeres. El rango de valor esférico preoperatorio fue de -10 a -19 dioptrías; rango de edad 18 a 32 años. Se presentaron complicaciones postoperatorias en 4 pacientes (33.3%). La complicación más común fue la elevación de la presión intraocular (PIO) en las pri-meras 24 horas postoperatorias, la cual se presentó en 2 pacientes (16.6%). También se presentó un caso (8.3%) de atrofia parcial del iris en región temporal,

meridiano 7 a 11, con presencia de sinequia posterior al lente; y un caso (8.3%) de opacidad subcapsular anterior en el postoperatorio inmediato. Por último, 3 pacientes (25%) presentaron deslumbramientos en visión nocturna.

• ConclusionesLa implantación de ICLs es una técnica segura y efectiva. En los casos presentados no se reportaron complicaciones con deterioro de la agudeza visual. Sin embargo, es importante plantearle al paciente las posibles complicaciones al momento de considerar esta opción terapéutica.

Introducción

En la actualidad, la cirugía refractiva se encuentra do-minada por los procedimientos cornéales. Sin embar-go, el LASIK (Laser In Situ Keratomileusis), el LASEK (Laser Subepithelial Keratectomy) y el PRK (Photore-fractive Keratectomy) tienen sus limitaciones; este es el caso de los pacientes con miopía de alto grado. La utilización de ICLs (Intraocular contact lenses) se ha desarrollado en el área de errores refractivos de alto grado. La inserción de los ICLs, o IOL (Intraocular lens) fáquico posterior, tiene la ventaja de preservar la córnea y proveer resultados refractivos más confia-bles que los métodos quirúrgicos que la manipulan. En general, la implantación de ICLs es un método con resultados predecibles, estables y de gran exactitud.

La utilización de ICLs en el tratamiento de miopías de alto grado

1 Director Académico de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey. Profesor del Programa de Residencia en Oftalmología del Hospital San José Tec de Monterrey. 2 Centro de Oftalmología, Hospital San José Tec de Monterrey. Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.

Ciencias clínicas 9


Las complicaciones de los ICLs son principalmente formación de cataratas, glaucoma de ángulo abierto, dispersión pigmentaria; y otros como daño endote-lial, inflamación y aumento de la presión intraocular (PIO) postoperatoria.1-6

Una de las principales complicaciones en los ICLs es la formación de cataratas, se presenta una incidencia de opacificaciones que va del 2.7% al 31.8%.2,3,5-11 Se cree que un factor que predispone su formación es el contacto entre el ICL y el cristalino. Se ha reporta-do que el contacto central y/o periférico se relaciona con la formación de cataratas anteriores subcapsu-lares; se recomienda una bóveda central mayor de 1.5mm para protección del cristalino.7,8,12,13

Lackner B et al encontraron desarrollo de opacifica-ciones subcapsulares anteriores del cristalino en 25 ojos (33.3%), 2 de los cuales presentaban contacto directo al ICL; 14 ojos (18.7%) tuvieron opacifica-ciones progresivas y 8 pacientes (10.7%) requirieron cirugía para cataratas.7 Encontraron como factores de riesgo la edad avanzada, el sexo femenino y la presencia de opacificaciones en el ojo contralateral. Estos factores, principalmente la edad y el tamaño de la bóveda, han sido confirmados en diversas publica-ciones, y se añade el antecedente de traumatismo al cristalino.9,10,14

En relación a otras complicaciones que se pueden presentar en el uso de este tipo de lente intraocular, se ha reportado el bloqueo pupilar (11.1%) el primer día post-quirúrgico, dispersión pigmentaria modera-da (22.2%), disminución en la cámara anterior de un ojo,2 glaucoma de ángulo abierto (2%),3 desprendi-miento de retina (2.07%-13.6%),15,16 ovalización pu-pilar (4.5%-53%) y halos (28.7%).16

La implantación de ICLs es un procedimiento seguro y preciso que ha encontrado su lugar en el tratamien-to de errores refractivos de alto grado. Sin embargo, puede presentar una incidencia importante de com-plicaciones, por lo que se requiere de un seguimiento a largo plazo.

Método y materiales

Se realizó un análisis retrospectivo, observacional y descriptivo de todos los pacientes que fueron trata-dos con ICLs en enero de 2004 a enero de 2006 en el Centro de Oftalmología del Hospital San José Tec de Monterrey.

Incluyó a 12 ojos con un seguimiento mínimo de seis meses. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años, error refractivo estable de por lo

menos un año, medición de la cámara anterior mayor de 2.8mm (de endotelio a cápsula anterior), cuenta celular endotelial mayor de 2000/mm2, PIO menor de 21 mmHg y que no fueran candidatos a LASIK. Se excluyó a pacientes con uveítis, glaucoma, maculo-patía y retinopatía.

Se realizó un examen ocular completo a todos los pa-cientes que incluyó una ultrasonografía modo A, me-dición de cámara anterior por Orbscan IIz ® (Bausch & Lomb), tonometría de aplanación, queratometría, paquimetría y conteo de células endoteliales. Tam-bién se midió la refracción preoperatoria para el cál-culo del poder de los ICLs. Además, se midió la mejor agudeza visual corregida (BCVA best corrected visual acuity) antes y después de la cirugía. Y se realizó ex-ploración del fondo de ojo.

Se utilizaron los lentes de miopía Visian ICL V4 (STAAR Surgical Inc; Nidau Switzerland). Los lentes intraoculares fáquicos Visian ICL están compuestos de colámero, un material exclusivo de la compa-ñía STAAR. Este material consiste de un copolíme-ro (HEMA y monómeros de benzofenona), colágeno purificado y agua. Contiene una bóveda integrada a su diseño (plate-haptic) con una zona óptica central convexa/cóncava. Los diámetros ópticos y generales varían de acuerdo al poder refractivo, desde 4.9mm (óptico)/12.1mm (general) a 5.8mm (óptico)/13.7mm (general). Los lentes son plegables, lo que permite la inyección posterior a través de una incisión micros-cópica de 3.5mm.

El poder del ICL se calculó utilizando la fórmula de-sarrollada por STAR Surgical que utiliza la refracción del paciente, el poder queratométrico, la profundidad de la cámara anterior y el grosor corneal.

Un breve resumen del procedimiento quirúrgico se describe a continuación. El protocolo fue el mismo para todos los pacientes. Todos los casos fueron ope-rados por el mismo cirujano, Dr. Jorge Valdez. Se pre-paró al paciente una semana previa al procedimiento quirúrgico con la realización de una iridotomía con Nd-YAG láser en el meridiano 11 y 1. La pupila se dilató utilizando tropicamida. Se utilizó anestesia re-trobulbar con 2.5mL xilocaína al 0.5%. Se realizaron dos puertos laterales con hoja 15 grados; y se inyectó material viscoelástico Occucoat (hidroxipropilmetil celulosa al 2%). Posteriormente, se practicó una inci-sión de 3.2mm en el limbo corneal con un cuchillete de diamante. Se insertó el lente refractivo a la cáma-ra posterior utilizando 2 fórceps. Ambos “haptics” se colocaron bajo el iris, centrando el ICL. Se removió



el material viscoelástico de la cámara anterior inter-cambiándose por la solución salina. Al final, se sutu-ró con nylon 10 ceros.

Se aplicó ciprofloxacina cada 6 horas por 7 días y prednisolona tópica en dosis decreciente por 15 días. También se dio seguimiento con examen oftalmoló-gico completo a las 5, 24 y 72 horas; así como a la semana; y al primer, tercer, sexto, noveno y doceavo mes. Finalmente, se registraron las complicaciones postoperatorias presentadas en los pacientes.

Resultados

Se implantaron ICLs en 12 pacientes: 4 hombres y 8 mujeres. El rango de valor esférico preoperatorio fue de -10 a -19; rango de edad 18 a 32 años. Dos pa-cientes utilizaban anteojos como corrección óptica; el resto utilizaba lentes de contacto. Un paciente de 18 años había sido operado previamente de trasplan-te corneal. Las presiones intraoculares preoperatorias fueron de 17mmhg en 10 pacientes, 18mmhg en 2 pacientes y 20mmhg en un paciente. No se presenta-ron complicaciones intraoperatorias.

Se presentaron complicaciones postoperatorias en 4 pacientes (33.3%). La más común fue la elevación de la PIO en las primeras 24 horas postoperatorias, la cual se presentó en 2 pacientes (16.6%). Ambos presentaron PIO mayor a 30mmhg, moderadamente dolorosa, la cual se manejó con acetadiazol por 24 horas con normalización de la PIO a las 3 horas de inicio del tratamiento.

Un paciente (8.3%) desarrolló opacidad subcapsular anterior en el postoperatorio inmediato. La opacidad era limitada, de 0.2mm de diámetro, paracentral, de localización temporal inferior. En su seguimiento de 18 meses no demostró cambios y permanece sin afección de la agudeza visual.

Se presentó un caso (8.3%) de atrofia parcial del iris en región temporal, meridiano 7 a 11, con presencia de sinequia posterior al lente. Este paciente presentó PIO elevada en las primeras 24 horas postoperatorias, la cual cedió con el tratamiento mencionado previa-mente. Al mes presentó atrofia parcial, con sinequia posterior; a los 12 meses de seguimiento la PIO se encontraba en límites normales y la atrofia y sinequia no demostraron cambios. Por último, 3 pacientes (25%) presentaron deslum-bramientos en visión nocturna.

El rango de BCVA preoperatorias fue de 20/40 a 20/20; las postoperatorias se encontraron de 20/30 a

20/20. En relación a la agudeza visual postoperatoria, un paciente perdió una línea de BCVA, secundario a ametropía residual; 4 pacientes ganaron una línea de BCVA; y los 4 restantes obtuvieron la BCVA espera-da.

Discusión

La utilización de los ICLs ha ganado terreno en el área de los errores refractivos de alto grado. En general es una técnica con resultados predecibles, estables y de gran exactitud. Asimismo, presenta una baja preva-lencia de complicaciones y ninguna con importante afección de la agudeza visual.

En este estudio se reportan los primeros casos de im-plantación de ICLs en el Centro de Oftalmología del Hospital San José Tec de Monterrey, realizados por el cirujano Jorge Valdez.

Se presentaron complicaciones en 4 pacientes (33.3%); ninguno con afección importante de la agu-deza visual. La complicación más frecuente (16.6%) fue la elevación de la PIO en las primeras 24 horas postoperatorias, la cual cedió a las pocas horas de haberse iniciado el tratamiento antihipertensivo. La elevación de la PIO puede ser secundaria al uso postoperatorio de corticosteroides tópicos, al estre-chamiento del ángulo y al depósito pigmentario en el ángulo; generalmente se resuelve sin complicacio-nes.1-5 En la literatura se reporta un incremento tran-sitorio postoperatorio de la PIO, que generalmente se resuelve sin complicaciones.4,17 Sin embargo, se han reportado casos de glaucoma con bloqueo pu-pilar,6,18,19 los cuales ameritarían un diagnóstico e intervención oportuna. Por lo tanto, es importante el seguimiento inmediato dentro de las primeras 24 horas postoperatorias, cuando se presenta la mayor elevación de la presión intraocular.

Se ha documentado que las opacidades del cristalino son una de las complicaciones más frecuentes con una incidencia que va desde el 2.7% al 31.8%.2,3,5-11 En esta serie se presentó opacidad subcapsular ante-rior en un solo paciente (8.3%), se cree fue secunda-ria a un toque inadvertido de la cápsula. El trauma-tismo al cristalino se ha relacionado previamente con el desarrollo de opacidades.9, 10, 14 En estos casos es importante el seguimiento a largo plazo para evaluar la progresión de la opacidad.

Se reportó atrofia parcial del iris y sinequia posterior al lente en un paciente (8.3%). El lente no fue retirado ya que no afectaba la agudeza visual. Estas compli-



caciones generalmente se reportan en los lentes in-traoculares con fijación al iris;20 sin embargo, también pueden presentarse en diferentes diseños de IOLs.

Un efecto secundario común de los lentes de contac-to intraoculares es el deslumbramiento en la visión nocturna; lo que se presentó en 3 pacientes (25%) del presente estudio. El deslumbramiento nocturno es una condición benigna que tiende a desaparecer con el tiempo, secundario al aumento en el tamaño de la pupila en condiciones escotópicas.

Algunos de los factores que protegen a los pacientes de las complicaciones más comunes, como es la for-mación de cataratas subcapsulares, son el tamaño de la cámara anterior –se presenta menor incidencia en pacientes con cámara anterior amplias– y la edad de los pacientes –se tiene una menor incidencia en pa-cientes jóvenes (menores de 45 años).9 Asimismo, los lentes utilizados en esta serie (Visian ICL V4) se han asociado a una menor incidencia de cataratas sub-capsulares en comparación con otros ICLs e IOLs.8,10

En el presente estudio el tamaño de muestra (n=12), aunado al hecho de que fueron los primeros casos del cirujano podrían explicar la alta incidencia de com-plicaciones. Sería conveniente realizar un análisis de complicaciones al aumentar el número de pacientes tratados con ICLs en este Centro.

En conclusión, la implantación de ICLs es una técni-ca segura y efectiva. En los casos presentados no se reportaron complicaciones con deterioro de la agu-deza visual. Sin embargo, es importante plantearle al paciente las posibles complicaciones al momento de considerar esta opción terapéutica.

Referencias bibliográficas:

1. Yanoff Myron, Duker Jay S., et al. Ophtalmology. Mosby. 2ed. EUA. 2004. 2. Pineda-Fernandez A, Jaramillo J, Vargas J, Jaramillo M, Jaramillo J, Galindez A. Phakic posterior chamber intrao-cular lens for high myopia. J Cataract Refract Surg. 2004 Nov;30(11):2277-83.3. Jongsareejit A. Clinical results with the medennium phakic refractive lens for the correction of high myopia. J Refract Surg. 2006 Nov;22(9):890-7.4. Chun YS, Park IK, Lee HI, Lee JH, Kim JC. Iris and trabecu-lar meshwork pigment changes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2006 Sep;32(9):1452-8.5. Martinez-Castillo V, Boixadera A, Verdugo A, Elies D, Co-ret A, Garcia-Arumi J. Rhegmatogenous retinal detachment in phakic eyes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation for severe myopia. Ophthalmology. 2005 Apr;112(4):580-5.

6. Smallman DS, Probst L, Rafuse PE. Pupillary block glauco-ma secondary to posterior chamber phakic intraocular lens implantation for high myopia. J Cataract Refract Surg. 2004 Apr;30(4):905-7.7. Lackner B, Pieh S, Schmidinger G, Hanselmayer G, Dejaco-Ruhswurm I, Funovics MA, Skorpik C. Outcome after treatment of ametropia with implantable contact lenses. Ophthalmology. 2003 Nov;110(11):2153-61. 8. Sanders DR, Doney K, Poco M; ICL in Treatment of Myopia Study Group. United States Food and Drug Administration cli-nical trial of the Implantable Collamer Lens (ICL) for moderate to high myopia: three-year follow-up. Ophthalmology. 2004 Sep;111(9):1683-92. 9. Lackner B, Pieh S, Schmidinger G, Simader C, Franz C, Deja-co-Ruhswurm I, Skorpik C. Long-term results of implantation of phakic posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2004 Nov;30(11):2269-76. 10. Menezo JL, Peris-Martinez C, Cisneros-Lanuza AL, Martinez-Costa R. Rate of cataract formation in 343 highly myopic eyes after implantation of three types of phakic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. Jul-Aug 2004. Vol.20, Iss. 4; pg. 317.11. Utine CA, Bayraktar S, Kaya V, Eren H, Perente I, Kucuk-sumer Y, Kevser MA, Yilmaz OF. ZB5M anterior chamber and Fyodorov’s posterior chamber phakic intraocular lenses: long-term follow-up. J Refract Surg. 2006 Nov;22(9):906-10. 12. Gonvers M, Bornet C, Othenin-Girard P. Implantable contact lens for moderate to high myopia: relationship of vaulting to cataract formation. J Cataract Refract Surg. 2003 May;29(5):918-24.13. Al-Swailem SA, Al-Rajhi AA. Decentration and cata-ract formation 10 years following posterior chamber silico-ne phakic intraocular lens implantation. J Refract Surg. 2006 May;22(5):513-5. 14. Sarikkola AU, Sen HN, Uusitalo RJ, Laatikainen L. Trau-matic cataract and other adverse events with the implantable contact lens. J Cataract Refract Surg. 2005 Mar;31(3):511-24.15. Ruiz-Moreno JM, Montero JA, de la Vega C, Alio JL, Zapater P. Retinal detachment in myopic eyes after phakic intraocular lens implantation. J Refract Surg. 2006 Mar;22(3):247-52.16. Baikoff G, Arne JL, Bokobza Y, Colin J, George JL, Lagoutte F, Lesure P, Montard M, Saragoussi JJ, Secheyron P. Angle-fixa-ted anterior chamber phakic intraocular lens for myopia of -7 to -19 diopters. J Refract Surg. 1998 May-Jun;14(3):276-7.17. Donaldson KE, Gorscak JJ, Budenz DL, Feuer WJ, Benz MS, Forster RK. Anterior chamber and sutured posterior chamber intraocular lenses in eyes with poor capsular support. J Cataract Refract Surg. 2005 May;31(5):903-9.18. Ardjomand N, Kolli H, Vidic B, El-Shabrawi Y, Faulborn J. Pupillary block after phakic anterior chamber intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2002 Jun;28(6):1080-1.19. Bylsma SS, Zalta AH, Foley E, Osher RH. Phakic posterior chamber intraocular lens pupillary block. J Cataract Refract Surg. 2002 Dec;28(12):2222-8.20. Benedetti S, Casamenti V, Marcaccio L, Brogioni C, Assetto V. Correction of myopia of 7 to 24 diopters with the Artisan phakic intraocular lens: two-year follow-up. J Refract Surg. 2005 Mar-Apr;21(2):116-26.

Correspondencia:Dr. Jorge E. Valdez GarcíaEmail: [email protected]


• Dr. Publio Ayala Garza1

Introducción

En la actualidad existe un gran interés en conocer la relación de la nutrición con el proceso del cáncer, dicha relación es cada vez más evidente a medida que aparecen nuevas investigaciones. De acuerdo con the American Institute for Cancer Research y the World Cancer Research Fund el 30-40% de todos los cánceres podrían ser prevenidos a través de una alimentación adecuada, actividad física y al evitar el sobrepeso.1

En México, a partir de la década de 1990 las enfer-medades oncológicas ocupan la segunda causa de mortalidad en la población general, después de las enfermedades cardiovasculares. Actualmente, se es-tima que hay entre 50 y 80 casos nuevos por cada 100,000 habitantes y la población con mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad son los mayores de 30 años de edad.2 Ante este aumento en la incidencia de casos de cáncer, el sistema de salud mexicano se prepara ya, de acuerdo a los cambios en las condicio-nes de salud de la población mexicana impulsados por una transición epidemiológica acelerada;3,4 que sin duda tiene estrecha relación con los cambios de la alimentación que se han estado dando en las últi-mas décadas en nuestro país.

En esta revisión se trata de reunir la información ac-tual acerca de la relación que existe entre la alimen-tación y los principales tipos de cáncer en los países de occidente; se mencionan aquellos factores dieté-ticos que aumentan el riesgo de cáncer, así como los factores de la alimentación que pudieran tener efec-tos protectores contra esta enfermedad.

Consumo excesivo de energía y balance energético

Desde hace varias décadas se sabe que la restricción de calorías puede disminuir el desarrollo de neopla-

Nutrición y cáncer

1 Servicio de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Hospital San José Tec de Monterrey.

sias mamarias en animales.5 Este efecto se ha visto en varios modelos de tumores mamarios e incluso en otros tipos de neoplasias.6,7 En un meta-análisis re-ciente de 14 estudios se encontró que la restricción del consumo calórico en las ratas de laboratorio re-sultó en una disminución de las neoplasias espontá-neas en un 55%.8 Existe gran interés en la actualidad en saber si la limitación del consumo de energía pro-veniente de cualquier nutriente pudiera disminuir el riesgo de cáncer en los humanos. En un estudio danés se encontró que las mujeres con anorexia nerviosa presentaban una disminución discreta en la inciden-cia de cáncer en general.9 En otra investigación sue-ca, también realizada con mujeres con anorexia ner-viosa, se encontró que las que habían sido hospitali-zadas antes de los 40 años de edad presentaron 23% menos incidencia de cáncer de mama en nulíparas y 76% menos incidencia en mujeres que habían tenido embarazos.10 Estos dos estudios apoyan la teoría de que las dietas bajas en calorías son más saludables y que pudieran disminuir el riesgo de desarrollar un cáncer en los humanos.

Consumir demasiada energía es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar un cáncer. En este sentido la altura y el peso son los principales indicado-res del balance entre el consumo y el gasto de energía, de tal modo que demasiada altura en los adultos es un indicador indirecto de sobrealimentación durante la infancia y la adolescencia, mientras que el sobrepeso y obesidad en los adultos reflejan un consumo excesivo de energía en los mismos adultos.

Cuando se realizan comparaciones en diferentes paí-ses, se ha observado que la altura de las mujeres adul-tas se asocia con el riesgo de cáncer de mama. En un análisis de 7 estudios prospectivos se encontró que la altura de la población femenina es un factor de riesgo independiente para cáncer de mama, principalmente en las mujeres en la postmenopausia.11 Además, la altura en la preadolescencia, el peso y el crecimiento rápido en esta etapa son indicadores importantes de la edad de la menarquia y también se consideran fac-



tores de riesgo para desarrollar cáncer de mama.12-14 En una investigación reciente de los patrones de cre-cimiento en población danesa se encontró que el alto peso al nacer, el rápido crecimiento durante el tiem-po de maduración de las glándulas mamarias, la alta estatura y el bajo índice de masa corporal durante la adolescencia fueron factores de riesgo independien-tes para cáncer de mama en la edad adulta.15

La obesidad es una enfermedad que ha adquirido dimensiones epidémicas en Estados Unidos. El 64% de la población adulta tiene sobrepeso u obesidad.16 Uno de cada 50 norteamericanos tiene obesidad se-vera con un IMC mayor de 40 kg/m2.17 En México, una reciente encuesta de enfermedades crónicas esti-ma que en la actualidad el 42% de los mexicanos de las áreas urbanas tienen sobrepeso u obesidad.18 El balance positivo de calorías que lleva a la acumula-ción de grasa corporal en la edad adulta es un factor de riesgo bien establecido para desarrollar varios ti-pos de cáncer. La obesidad se considera como un fac-tor de riesgo para cáncer de mama (postmenopausia), endometrio, ovarios, colon, vesícula biliar, estóma-go, parte inferior del esófago, hígado, páncreas, riñón y próstata.19-30 En un estudio prospectivo reciente con un seguimiento de más de 900,000 norteamericanos por un periodo de tiempo de 16 años se encontró que el sobrepeso y la obesidad son responsables del 14% de todas las muertes por cáncer en hombres y el 20% en las mujeres.30

Otro componente importante en el balance energéti-co es la actividad física. Desde la década de 1980 se han realizado más de 170 estudios de investigación para valorar el papel que tiene la actividad física en la prevención del cáncer. Se ha demostrado que el ejercicio físico moderado, independientemente que sea recreacional u ocupacional, puede disminuir el riesgo de varios tipos de cáncer.31 Existen evidencias convincentes de que la actividad física está asociada a una disminución del riesgo de cáncer de colon31-36 y de mama.37-42 Varios estudios también han reportado que la actividad física está relacionada a menor ries-go de cáncer de próstata, pulmón y endometrio.43-47 Se estima que las personas que acostumbran realizar actividad física por 30 a 60 minutos cuando menos 4 ó 5 días por semana les disminuye el riesgo de desa-rrollar un cáncer de colon en un 40-50%, comparado con los que no hacen ejercicio. En el caso del cán-cer mamario, se calcula que todas las mujeres que se ejercitan regularmente tienen un riesgo 30-40% menor de desarrollar esta enfermedad.31

Grasas y carne roja

La hipótesis de que el consumo de grasa posible-mente se relaciona con cáncer está basada en la gran variación internacional del cáncer de mama, colon, próstata y endometrio, lo cual aparentemente se aso-cia directamente con la cantidad de grasa consumida por las diferentes poblaciones.48-49 En estudios inicia-les de caso-control se reportó una asociación entre el consumo de grasa, principalmente de origen animal, y el desarrollo de cáncer de mama.50 En un meta-aná-lisis de 16 estudios, publicado en 1993, se encontró que las mujeres con mayor consumo de grasa tenían un riesgo 21% mayor que las que consumían menos grasa.51

La relación del consumo de grasa con el cáncer de mama ha sido investigada en numerosos estudios prospectivos. En la mayoría de los estudios de co-horte en donde se ha medido el consumo de grasa dietética antes de aparecer el cáncer de mama, no se ha encontrado asociación con el consumo de gra-sa en la alimentación. En un meta-análisis realizado en 1996, de 8 estudios de cohorte (4,980 casos) se confirmó que no existía relación entre el consumo de grasa con este tipo de cáncer.52 En la investigación de cohorte realizada en Harvard, the Nurses’ Health Study, con un seguimiento de 88,795 mujeres por 14 años, no se encontró que el consumo total de grasa o grasa saturada se asociara a mayor riesgo de cáncer de mama.53 En forma parecida, en una investigación reciente de intervención donde se siguieron 48,835 mujeres postmenopáusicas se encontró que la dieta baja en grasa total no resultó en disminución signifi-cativa de cáncer de mama invasivo en un seguimien-to de 8.1 años.54

Existen evidencias que señalan que el tipo de grasas en la alimentación puede ser más importante que el consumo total de grasas en cuanto al riesgo de cáncer de mama. En estudios de caso-control realizados en España e Italia se ha observado que las mujeres de estos países que consumen más aceite de oliva tienen menor riesgo de este cáncer debido posiblemente al contenido de grasas monoinsaturadas y antioxidantes de su dieta.55,56 Por otro lado, en un estudio de ca-sos-control de Finlandia, donde se valoraron mues-tras de sangre de 127 mujeres con cáncer de mama se encontró que las que tenían mayores niveles de transgrasas en la sangre tenían mayor riesgo de cán-cer de mama.57 En otros estudios de cohorte no se ha encontrado esta asociación, por lo que la posibilidad de que las transgrasas sean factor de riesgo de cáncer de mama es muy baja.58



El cáncer de colon también se ha asociado al consu-mo de grasa de origen animal y carne roja.59 La ma-yoría de los estudios de caso-control han reportado asociación entre el consumo de grasa con cáncer de colon, el cual desaparece cuando se ajusta el con-sumo de energía.60 En el caso de los estudios pros-pectivos, éstos han fallado en encontrar asociación del consumo de grasa con este tipo de cáncer.61-65 En the Nurses’ Health Study se encontró asociación, ya que se observó que el riesgo en las mujeres con ma-yor consumo de grasa resultó ser el doble comparado con aquéllas con menor consumo, pero esta asocia-ción desaparecía cuando se eliminaba el consumo de carnes rojas, lo que sugiere que el factor de riesgo podría ser algún componente de este tipo de carne y no precisamente la grasa.61

El alto consumo de carnes rojas y carnes procesadas, en la mayoría de los estudios prospectivos, se ha aso-ciado a un mayor riesgo de cáncer de colon.61-68 En un meta-análisis reciente se reportó que el consumo de carnes rojas y todas las carnes procesadas se aso-cian significativamente con cáncer de colon.69 En un extenso estudio europeo the European Prospective In-vestigation into Cancer and Nutrition, donde se siguió la alimentación de 478,040 personas por 4.8 años, se encontró que aquellos sujetos que comían más carne roja y carne procesada tenían un riesgo de desarrollar cáncer de colon 35% mayor comparado con los que comían menos de estos alimentos. En modo intere-sante, este estudio también demostró que el consumo de pescado se asociaba a un menor riesgo de este tipo de cáncer.68 Lo que no está todavía claro es si la asociación de la carne roja con cáncer de colon se debe al total de la grasa, a la grasa saturada, o si es debido a otro componente que se encuentra en estas carnes.70

El cáncer de próstata presenta gran variación interna-cional, que junto con la información de los estudios de migración, sugieren que el estilo de vida tiene un papel muy importante en el desarrollo de esta enfer-medad.71-72 Además, a medida que los países en de-sarrollo adquieren el modo de vida de los países de occidente, así ha estado aumentando la incidencia de cáncer de próstata.73 La información internacional reporta una asociación entre el consumo de grasa y la mortalidad por este cáncer, de tal modo que los países asiáticos tienen la menor incidencia, mientras que Estados Unidos y Europa tienen la mayor inci-dencia de este tipo de cáncer.74 El cáncer de próstata se ha relacionado al consumo de grasa en numero-sos estudios de caso-control.75-79 En algunos de estos

estudios, la asociación de esta neoplasia se ha en-contrado con el consumo de grasa saturada de origen animal,80 mientras que existen algunas evidencias que el consumo de pescado puede tener efecto pro-tector contra este cáncer.81 Recientemente, se llevó a cabo una revisión de la mayoría de los estudios pu-blicados que se realizaron en animales y en humanos para valorar la relación del consumo de grasa con el cáncer de próstata, y se concluyó que el consumo de grasa de origen animal sí está relacionado, aunque el componente específico responsable aún no está bien definido.82 Se han realizado varios estudios prospec-tivos para valorar la relación del consumo de grasa con el cáncer de próstata, pero los resultados no son consistentes, ya que en algunas investigaciones no se ha encontrado tal relación.83-84 En el extenso es-tudio prospectivo de Harvard, the Health Professio-nal Follow-up Study, con el seguimiento de 51,529 hombres se encontró una asociación del consumo de grasa animal, especialmente carnes rojas, con cáncer de próstata de variedades agresivas, sin encontrarse relación con el consumo de grasas vegetales.85 Otro estudio prospectivo extenso fue llevado a cabo con una cohorte de 20,316 hombres de origen multiétni-co que vivían en Hawai y que fueron monitoreados por un periodo de tiempo de 9 a 14 años. Aquí tam-bién se encontró que el consumo de alimentos altos en grasas de origen animal se asociaba significativa-mente con cáncer de próstata.86

Frutas y verduras

Uno de los conceptos de mayor trascendencia de la nutrición actual es que la alimentación rica en frutas y verduras tiene un efecto protector contra el cáncer, el cual se ha documentado en numerosos estudios epi-demiológicos en donde se ha observado una relación inversa. Más de 200 investigaciones de caso-control y de tipo prospectivo han demostrado que el consumo de frutas y verduras pueden prevenir el cáncer.87-90 En 1997 un grupo internacional, the World Cancer Re-search Fund y the American Institute for Cancer Re-search revisó la información en este tema y concluyó que existen evidencias convincentes que el consumo de verduras disminuye el riesgo de cáncer de boca, faringe, esófago, pulmones, estómago, colon y recto; que probablemente disminuye el riesgo de cáncer de laringe, mama, páncreas y vejiga; y que posiblemente disminuye el riesgo de cáncer de hígado, endometrio, ovario, cérvix, próstata, riñón y tiroides.

El consumo de frutas se considera que también dismi-nuye el riesgo de todos estos tipos de cáncer con ex-



cepción del cáncer de próstata, riñón, hígado, colon y recto, para los cuales la información es insuficiente o no es clara.1 Aunque las evidencias de los estudios epidemiológicos y de caso-control iniciales señalaban que el consumo de frutas y verduras tenía un pode-roso efecto protector contra el cáncer, la información de los estudios prospectivos más recientes indica que la asociación es menos fuerte de lo que se pensaba.91-

93 Una revisión reciente realizada por The National Academy of Sciences señala que el consumo total de frutas y verduras puede disminuir probablemente el riesgo de cáncer de páncreas, vejiga, pulmón, colon, boca, faringe, laringe, esófago y estómago.94

Además del consumo total de frutas y verduras, los investigadores han realizado estudios para valorar el efecto de frutas o verduras específicas a través de ni-veles en sangre de indicadores bioquímicos. La aso-ciación del consumo de carotenoides de origen ali-mentario con el riesgo de cáncer se ha estudiado en forma extensa. Los carotenoides son fitoquímicos que se encuentran en algunas frutas y verduras de color amarillo, cuyos niveles en sangre se han relaciona-do en modo inverso con cáncer de mama y de pul-món.95-96 El consumo de tomate se ha asociado a un menor riesgo de cáncer de próstata y varios estudios de cohorte han reportado que los hombres que con-sumen más tomate y productos de tomate presentan un riesgo de este cáncer 40-50% menor que los que no consumen este alimento. Se piensa que el respon-sable de este efecto protector sea el licopeno, el cual es un fitoquímico que se encuentra en el tomate.97-98

Se ha sugerido que las frutas y verduras contienen una infinidad de sustancias con posible efecto contra el cáncer como vitamina C, vitamina E, ácido fólico, selenio, carotenoides, flavonoides, fitoestrógenos, fi-bra dietética y otras muchas más, que podrían traba-jar todas en conjunto para impedir la carcinogénesis a través de una variedad de mecanismos.90, 99

Lácteos

El consumo de lácteos y su relación con el cáncer no ha sido completamente investigado y la información que se tiene en la actualidad es solamente de tipo indirecto. Las evidencias disponibles sugieren que el consumo de leche y productos lácteos pudiera au-mentar el riesgo de cáncer de próstata, ovario y riñón, aunque también existen algunas evidencias de que pudiera disminuir el riesgo de cáncer de colon.1,94

Estudios de caso-control han reportado que el con-sumo de lácteos se asocia fuertemente a un mayor riesgo de cáncer de próstata,48,100,101 aunque en los estudios prospectivos los resultados son menos con-sistentes.86,102-106

En un meta-análisis reciente de 12 estudios prospec-tivos se concluyó que el alto consumo de productos lácteos y de calcio aumenta moderadamente el riesgo de cáncer de próstata.107 Aunque en la hipótesis origi-nal se pensaba que el responsable de esta asociación era el contenido de grasa de los lácteos, las eviden-cias recientes indican que posiblemente sea el calcio el agente causante. Se ha demostrado que el nivel alto de calcio en la sangre, proveniente de la dieta o de suplementos, causa una disminución compensato-ria del nivel de 1,25-hidroxi vitamina D, lo cual a su vez aumenta el riesgo de cáncer de próstata.108

La lactosa es la principal azúcar de la leche y otros productos lácteos. Cuando se consume lactosa, ésta se digiere y se divide en glucosa y galactosa. Si la ga-lactosa no se metaboliza adecuadamente puede acu-mularse en los ovarios, y puede tener un efecto tóxico directo en los oocitos o elevar la concentración de gonadotropinas, y así estimular la proliferación del epitelio ovárico.109 Algunos estudios de caso-control han reportado que el consumo frecuente de leche, yogur y queso se asocia a un aumento en el riesgo de cáncer de ovario,110,111 lo cual se ha reportado tam-bién en varios estudios prospectivos, incluyendo the Nurses’ Health Study112 y the Iowa Women’s Health Study.113 En una revisión reciente de este tema donde se analizaron 12 estudios prospectivos se concluyó que el alto consumo de lactosa se asocia a una eleva-ción modesta del riesgo de cáncer de ovario.114

Fibra dietética

A principios de la década de 1970, el Dr. Denis Bur-kitt publicó sus observaciones de la baja incidencia de cáncer de colon y enfermedad cardiovascular en ciertas poblaciones de África, lo cual asociaba a una dieta rica en fibra y alimentos vegetales con mínimo procesamiento.115 La fibra dietética es un carbohi-drato complejo de las plantas que es resistente a la digestión por las enzimas del aparato digestivo de los humanos y se encuentra principalmente en fru-tas, verduras, cereales integrales, legumbres, nueces y semillas. La hipótesis original sugería que la fibra tenía un efecto protector contra el cáncer de colon al aumentar el volumen del bolo fecal diluyendo carci-nógenos potenciales. Otros mecanismos que se han


propuesto para disminuir el riesgo de cáncer de colon es que la fibra capta sustancias carcinógenas, dismi-nuye los ácidos biliares procarcinogénicos, disminu-ye la hiperinsulinemia y aumenta la concentración de ácidos grasos de cadena corta.1,94

Los estudios de caso-control que comparaban la ali-mentación de los sujetos con cáncer de colon con sujetos sanos reportaron, repetidamente, que la fibra dietética o la alimentación rica en fibra tenía un fuer-te efecto protector contra este tipo de cáncer. Se han realizado 3 análisis y meta-análisis de la mayoría de estos estudios, y se concluyó en modo combinado que las personas con mayor consumo de fibra die-tética tenían un riesgo 50% menor de desarrollar cáncer de colon comparado con los que consumían menos fibra.116-118

La mayoría de los estudios prospectivos han fallado en demostrar que la fibra disminuya el riesgo de cán-cer de colon o el desarrollo de adenomas colónicos, considerados como marcador de cáncer de este ór-gano.119-122 En un extenso análisis combinado de 13 estudios prospectivos no se encontró que el consumo de fibra dietética disminuyera significativamente el riesgo de cáncer de colon.123 Estudios de intervención donde se han utilizado suplementos de fibra tampo-co han reportado resultados benéficos para disminuir el riesgo de adenomas colorectales.124,125 Incluso, en una investigación donde se utilizaron suplementos de fibra se observó que aumentó el riesgo de recurrencia de adenomas colónicos en un 67%.126 Por el contra-rio, el estudio European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition con un seguimiento de 519,978 personas describe que los sujetos con mayor consu-mo de fibra en la alimentación presentan un riesgo de cáncer de colon 25% menor que los que consumen menos fibra.127

Cereales de grano entero

Aunque ha habido relativamente pocas investigacio-nes enfocadas en el papel de los cereales de grano entero en el riesgo de enfermedades crónicas, existen suficientes evidencias científicas que sugieren que el consumo de cereales de grano entero disminuye el riesgo de cáncer. Una revisión de Jacobs y Cols.128 identificó 14 estudios caso-control donde se incluía información del consumo de cereales y productos de grano entero. En esta revisión, 4 de 5 estudios de cáncer colorectal indicaron asociación inversa con el consumo de granos enteros. Todos los 7 estudios que valoraron riesgo de cáncer de estómago reportaron

asociación inversa con el consumo de cereales inte-grales. Otros 2 estudios sugirieron asociación inversa con cáncer de endometrio. Además de los estudios incluidos en esta revisión, se han realizado otros más de tipo caso-control para investigar el riesgo de cán-cer asociado al consumo de los granos enteros. De 4 estudios que valoraron el riesgo de cáncer de pán-creas, 2 reportaron asociación inversa con el consu-mo de granos enteros.129-132 Un estudio extenso sobre cáncer de colon encontró asociación inversa con el consumo de granos enteros en hombres, aunque no en mujeres.133 Una investigación más reciente indi-ca que el consumo de granos integrales se asocia en modo inverso con cáncer de boca, garganta y parte superior del aparato digestivo.134 Una revisión siste-mática de los estudios de caso-control que fueron realizados en el norte de Italia entre 1993 y 1996 que emplearon un protocolo común indica que la mayor frecuencia en el consumo de cereales de grano ente-ro se asocia de manera consistente a un menor riesgo de varios tipos de cáncer.135

Varios estudios han observado que el consumo de granos refinados se asocia a varios tipos de cáncer, especialmente con cáncer de colon y de mama. Slat-tery y Cols. en un extenso estudio de caso-control en-contraron que el consumo de cereales de grano en-tero se asociaba a un riesgo de cáncer de recto 30% menor, mientras que el consumo de cereales refina-dos se asoció a un aumento en el riesgo de un 40% de este mismo tipo de cáncer.136

La consideración colectiva de todos estos estudios sugiere que el efecto de los granos enteros depende del grado de refinamiento, por lo que se vuelve im-portante insistir a la población que consuma de pre-ferencia los cereales de grano entero o con el menor procesamiento posible, lo cual es evidente que dis-minuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares y varios tipos de cáncer, mientras que el consumo de cereales refinados se asocia a un mayor riesgo de estas enfermedades.1,94 Debido a la complejidad de su naturaleza, los granos enteros podrían tener mu-chos posibles mecanismos que podrían ser responsa-bles de sus propiedades contra el cáncer. Los estudios epidemiológicos reportan que los niveles elevados de insulina se asocian a un aumento en el riesgo de cáncer de colon, mama y posiblemente otros tipos de cáncer. Uno de los mecanismos potenciales que podría explicar los efectos protectores de los cereales integrales es la disminución de los niveles de insulina que podría indirectamente disminuir el riesgo de cán-cer en estos sitios.137



Alcohol

Existen evidencias epidemiológicas abundantes que el consumo excesivo de alcohol, especialmente cuando se combina con el tabaquismo, es un factor de riesgo bien establecido de cáncer de cavidad oral, laringe, esófago e hígado.1, 138 De hecho, en 1988 the Inter-nacional Agency for Research on Cancer concluyó que el alcohol es definitivamente un agente carci-nógeno, se le colocó en el grupo A de agentes car-cinógenos.139 Después de este reporte otros estudios han demostrado que el alcohol aumenta el riesgo de cáncer de mama,140-141 y probablemente de cáncer de colon.142 Se han realizado numerosos estudios para comparar el efecto de los diferentes tipos de bebidas alcohólicas, y se ha encontrado que es la cantidad de alcohol consumido, y no el tipo, lo que influye en el riesgo de cáncer.1,94

Conclusión

Las evidencias científicas disponibles nos permiten afirmar que el patrón de alimentación ideal para la prevención del cáncer y otras enfermedades cróni-cas debe tener las siguientes características: ser abun-dante en alimentos de origen vegetal, como frutas, verduras, cereales integrales y legumbres; incluir en cantidad moderada nueces, semillas, carnes blancas, huevos y lácteos descremados; y ser limitada en car-nes rojas, carnes procesadas, cereales refinados, lác-teos enteros, azúcares y sal. Aquellas personas que toman bebidas alcohólicas se aconseja hacerlo sola-mente con moderación. Para la mayoría de la gente es recomendable realizar actividad física de intensi-dad moderada por 30 minutos, cuando menos 4 días por semana y evitar el sobrepeso.


1. WCR/AICR: Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective:. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research 1997.2. Secretaría de Salud. Estadísticas vitales. México: Dirección General de Epidemiología, SSA, 1996.3. Salmerón-Castro Jorge, Franco-Marina Francisco, Salazar-Martínez Eduardo et al. Panorama epidemiológico de la mor-talidad por cáncer en el Instituto Mexicano del Seguro Social: 1991-1995. Salud Pública Méx, jul/ago. 1997;39:266-273.4. Malvezzi M, Bosetti C, Chatenoud L, et al. Trends in cancer mortality in Mexico, 1970-1999. Ann Oncol. 2004;15:1712-8.5. Tannenbaum A., Silvestone H. Nutriton in relation to cancer. Adv Cancer Res 1953;1:451-501.6. Ross MH, Bras G. Lasting influence of early caloric restric-tion on prevalence of neoplasms in the rat. J Natl Cancer Inst 1971;47:1095-1113.7. Birt DF. Fat and calorie effects on carcinogenesis at sites other than the mammary gland. Am J Clin Nutr 1987;45(Suppl 1):203-209.

8. Dirx MJ, Zeegers MP, Dagnelie PC, et al. Energy restriction and the risk of spontaneous mammary tumors in mice: a meta-analysis. Int J Cancer 2003;106:766-770.9. Mellemkjaer L, Emborg C, Gridley G, et al. Anorexia nervosa and cancer risk. Cancer Causes Control 2001;12:173-7.10. Michels KB, Ekbom A. Caloric restriction and incidence of breast cancer. JAMA 2004;291:1226-1230.11. Van den Brandt PA, Spiegelman D, Yaun SS, et al. Pooled analysis of prospective cohort studies on height, weight, and breast cancer risk. Am J Epidemiol 2000;152:514-27.12. De Stavola BL, dos Santos Silva I, McCormack V, et al. Child-hood growth and breast cancer. Am J Epidemiol 2004;159:671-82.13. Van den Brandt PA, Dirx MJ, Ronckers CM, et al. Height, weight change, and postmenopausal breast cancer risk: The Ne-therlands Cohort Study. Cancer Causes Control 1997;8:39-47.14. Berke CS, Frazier AL, Gardner JD, et al. Adolescence and breast cancer risk. Cancer 1999;85:2400-9.15. Ahlgren M, Melbye M, Wohlfahrt J, et al. Growth patterns and risk of breast cancer in women. N Eng J Med 2004;351:1619-26.16. Vastag B. Obesity is now on Everyone’s plate. JAMA 2004;291:1186-1188.17. Sturm R. Increases in clinically severe obesity in the United States, 1986-2000. Arch Intern Med 2003;163:2146-2148.18. González Barranco J. Obesidad. Cap 1, México, D.F. Mc Graw Hill, 2004.19. Vainio H, Bianchini F. IARC handbooks of cancer preven-tion, Volume 6: Weight control and physical activity: Lyon, France: IARC Press, 2002.20. Trentham-Dietz A, Newcomb PA, Storer BE, et al. Body size and risk of breast cancer. Am J Epidemiol 1997;145:1011-1019.21. Wolk A, Gridley G, Svensson M, et al. A prospective study of obesity and cancer risk (Sweden). Cancer Causes Control 2001;12:13-21.22. Goodman MT, Hankin JH, Wilkens LR, et al. Diet, body size, physical activity, and the risk of endometrial cancer. Can-cer Research 1997;57:5077-5085.23. Ford ES. Body mass index and colon cancer in a nation-al sample of adult U.S. men and women. Am J Epidemiol 1999;150:390-398.24. Pischon T, Lahmann PH, Boeing H, et al. Body size and risk of renal cell carcinoma in the European Prospective In-vestigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J Cancer 2006;118:728-38.25. Li SD, Mobarhan S. Association between body mass index and adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. Nutri-tion Reviews 2000;58(2Pt 1):54-56.26. Irani J, Lefevre O, Murat F, et al. Obesity in relation to pros-tate cancer risk: comparison with a population having benign prostate hyperplasia. BJU International 2003;91:482-484.27. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Boyle P, et al. Epidemiology of gallbladder cancer. Hepato-Gastroenterology 1999;46:1529-1532.28. Farrow DC, Weiss NS, Lyon JL, et al. Association of obe-sity and ovarian cancer in a case-control study. Am J Epidemiol 1989;129:1300-1304.29. Berrington de Gonzalez A, Sweetland S, Spencer E. A meta-analysis of obesity and the risk of pancreatic cancer. British J Cancer 2003;89:519-523.30. Calle EE, Rodríguez C, Walker-Thermond K, et al. Over-weight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Eng J Med 2003;348:1625-38.31. Friedenreich CM, Orenstein MR. Physical activity and can-



cer prevention: etiologic evidence and biological mechanisms. J Nutr 2002;132:3456S-3464S.32. Wu AH, Paganini-Hill A, Ross RK, et al. Alcohol, physical activity, and other risk factors for colorectal cancer: a prospec-tive study. Br J Cancer 1987;55:687-694.33. Levi F, Pasche C, Lucchini F, et al. Occupational and lei-sure-time physical activity and the risk for colorectal cancer. Eur J Cancer Prev 1999;8:487-493.34. Martinez ME, Giovannucci E, Spiegelman D, et al. Leisure-time physical activity, body size, and colon cancer in women. J Natl Cancer Inst 1997;89:948-955.35. Tavani A, Braga C, La Vecchia C, et al. Physical activity and risk of cancers of the colon and rectum: an Italian case-control study. Br J Cancer 1999;79:1912-1916.36. Slattery ML, Schumacher MC, Smith KR, et al. Physical ac-tivity, diet, and risk of colon cancer in Utah. Am J Epidemiol 1988;128:989-99.37. Friedenreich CM, Rohan TE. Physical activity and risk of breast cancer. Eur J Cancer Prev 1994;4:145-151.38. Thune I Brenn T, Lund E, et al. Physical activity and risk of breast cancer. N Eng J Med 1997;336:1269-1275.39. Verloop J, Rookus MA, van der Kooy K, et al. Physical acti-vity and breast cancer risk in women aged 20-54 years. J Natl Cancer Inst 2000;92:128-135.40. Gammon MD, John EM, Britton JA. Recreational and oc-cupational physical activities and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90:100-117.41. McTiernan A, Kooperberg C, White E, et al. Recreational physical activity and the risk of breast cancer in postmenopausal women. J Am Med Assoc 2003;290:1331-1336.42. Malin, Matthews CE, Shu XO, et al. Energy balance and breast cancer risk. Cancer Epidemiol Biomark Prev 2005;14:1496-501.43. Clarke G, Whittemore AS. Prostate cancer risk in relation to anthropometry and physical activity: National Health and Nu-trition Examination Survey I Epidemiological Follow-up Study. Cancer Epidemiol Biomark Prev 2000;9:875-881.44. Norman A, Moradi T, Gridley G, et al. Occupational physi-cal activity and risk for prostate cancer in a nationwide cohort study in Sweeden. Br J Cancer 2002;86:70-75.45. Sturgeon SR, Brinton LA, Berman ML, et al. Past and pre-sent physical activity and endometrial cancer risk. Br J Cancer 1993;68:584-589.46. Terry P, Baron J, Weiderpass E, et al. Lifestyle and endome-trial cancer risk: a cohort study from the Swedish Twin Registry. Int J Cancer 1999;82:38-42.47. Thune I, Lund E. The influence of physical activity on lung cancer risk. Int J Cancer 1997;70:57-62.48. Armstrong B, Doll R. Environmental factors and cancer in-cidence and mortality in different countries, with special refe-rence to dietary practices. Int J Cancer 1975;15:617-631.49. Prentice RL, Sheppard L. Dietary fat and cancer. Consisten-cy of the epidemiologic data, and disease prevention that may follow from a practical reduction in fat consumption. Cancer Causes Control 1990;81-97.50. Howe GR, Hirohata T, Hislop TG, et al. Dietary factors and risk of breast cancer: combined analysis of 12 case-control stu-dies. J Natl Cancer Inst 1990;82:561-9.51. Boyd NF, Martin U, Noffel M, et al. A meta-analysis of studies of dietary fat and breast cancer risk. Br J Cancer 1993;68:627-36.52. Hunter DJ, Spiegelman D, Adami H-O, et al. Cohort studies of fat intake and the risk of breast cancer – a pooled analysis. N Eng J Med 1996;334:356-61.53. Holmes MD, Hunter DJ, Colditz GA, et al. Association of dietary intake of fat and fatty acids with risk of breast cancer. JAMA 1999;281:914-920.

54. Prentice RL, Caan B, Chebowsky RT, et al. Low-fat dietary pattern and risk of invasive breast cancer: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006;295:629-42.55. García-Segovia P, Sánchez-Villegas A, Doreste J, et al. Olive oil consumption and risk of breast cancer in the Canary Islands: a population-based case-control study. Public Health Nutr 2006;9:163-7.56. La Vecchia C, Negri E, Franceschi S, et al. Olive oil, other dietary fats, and the risk of breast cancer (Italy). Cancer Causes Control 1995;6:545-50.57. Rissanen H, Knekt P, Jarvinen R, et al. Serum fatty acids and breast cancer incidence. Nutr Cancer 2003;45:168-75.58. Steen S, Jorn D. Influence of trans fatty acids on health. An-nals of Nutrition and Metabolism 2004;48:61-66.59. Rose DP, Boyar AP, Wynder EL. International comparisons of mortality rates for cancer of the breast, ovary, prostate, and colon, and per capita food consumption. Cancer 1986;58:2263-2271.60. Howe GR. Meeting Presentation. Advances in the biology and therapy of colorectal cancer in M.D. Anderson’s Thirty-sev-enth Annual Clinical Conference. M.D. Anderson Cancer Cen-ter, Houston, Texas, 1993.61. Willet WC, Stampfer MJ, Colditz GA, et al. Relation of meat, fat, and fiber intake to the risk of colon cancer in a prospective study among women. N Eng J Med 1990;323:1664-1672.62. Bostick RM, Potter JD, Kushi LH, et al. Sugar, meat, and fat intake, and non-dietary risk factors for colon cancer inci-dence in Iowa women (United States). Cancer Causes Control 1994;5:38-52.63. Giovanucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, et al. Intake of fat, meat, and fiber in relation to risk of colon cancer in men. Can-cer Res 1994;54:2390-2397.64. Beresford SA, Johnson KC, Ritenbaugh C, et al. Low-fat die-tary pattern and risk of colorectal cancer: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006;295:643-54.65. Lin J, Zhang SM, Cook NR, et al. Dietary fat and fatty acids and risk of colorectal cancer in women. Am J Epidemiol 2004;160:1011-22.66. Sandhu MS, White IR, McPherson K. Systematic review of the prospective cohort studies on meat consumption and colorectal cancer risk: a meta-analytical approach. Cancer Epi-demiol Biomarkers Prev 2001;10:439-446.67. Cho A, Thun MJ, Connell CJ, et al. Meat consumption and risk of colorectal cancer. JAMA 2005;293:172-82.68. Norat T, Bingham S, Ferrari P, et al. Meat, fish, and colorec-tal cancer risk: the European Prospective Investigation into can-cer and nutrition. J Natl Cancer Inst 2005;97:906-16.69. Norat T, Luckanova A, Ferrari P, et al. Meat consumption and colorectal cancer risk: dose-response meta-analysis of epi-demiological studies. J Natl Cancer Inst 2002;98:241-256.70. Potter JD. Nutrition and colorectal cancer. Cancer Causes Control 1996;7:127-146.71. Shimizu H, Ross RK, Bernstein L, et al. Cancer of the pros-tate and breast among Japanese and immigrants in Los Angeles County. Br J Cancer 1991;63:963-966.72. Marks LS, Kojima M, Demarzo A, et al. Prostate cancer in native japanese and japanese american men: effects of dietary differences on prostatic cancer. Urology 2004;64:765-771.73. Hsing AW, Tsao L, Devesa SS. International trends and pat-terns of prostate cancer incidence and mortality. Int J Cancer 2000;85:60-67.74. Hebert JR, Hurley TG, Olendski BC, et al. Nutritional and socioeconomic factors in relation to prostate cancer mortality: a



cross-national study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1637-1647.75. Talamini R, La Vecchia C, Decarli, A et al. Nutrition, social factors, and prostatic cancer in a Northern Italian population. Br J Cancer 1986;53:817-821.76. Graham S, Haughey B, Marshall J, et al. Diet in the epide-miology of carcinoma of the prostate gland. J Natl Cancer Inst 1983;70:687-692.77. Ross RK, Shimizu H, Paganini-Hill A, et al. Case-control studies of prostate cancer in Blacks and Whites in Southern Cali-fornia. J Natl Cancer Inst 1987;78:869-874.78. West W, Slattery ML, Robinson LM, et al. Adult dietary in-take and prostate cancer risk in Utah: a case-control study with special emphasis on aggressive tumors. Cancer Causes Control 1991;2:85-94.79. Kolonel LN, Yoshizawa CN, Hankin JH. Diet and pros-tatic cancer: a case-control study in Hawaii. Am J Epidemiol 1988;127:999-1012.80. Whittemore AS, Kolonel LN, Wu AH, et al. Prostate cancer in relation to diet, physical activity, and body size in blacks, whites, and Asians in the United States and Canada. J Natl Can-cer Inst 1995;87:652-61.81. Terry P, Lichtenstein P, Feychting M, et al. Fatty fish con-sumption and risk of prostate cancer. Lancet 2001;357:1764-6.82. Kolonel LN, Nomura AM, Cooney RV. Dietary fat and pros-tate cancer: current status. J Natl Cancer Inst 1999;91:414-28.83. Veierod MB, Laake P, Thelle DS. Dietary fat intake and risk of prostate cancer: a prospective study of 25,708 Norwegian men. Int J Cancer 1997;27:634-8.84. Mills PK, Beeson WL, Phillips RL, et al. Cohort study of diet, lifestyle, and prostate cancer in Adventist men. Cancer 1989;64:598-604.85. Giovannucci E, Rimm EB, Colditz GA, et al. A prospective study of dietary fat and risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1993;85:1571-9.86. Le Marchand L, Kolonel LN, Wilkens LR, et al. Animal fat consumption and prostate cancer: a prospective study in Ha-waii. Epidemiology 1994;5:276-282.87. Steinmetz KA, Potter JD. Vegetables, fruit and cancer, I. Epi-demiology. Cancer Causes Control 1991;2:325-357.88. Block G, Patterson B, Subar A. Fruit, vegetables, and can-cer prevention: a review of the epidemiological evidence. Nutr Cancer 1992;18:1-29.89. Negri E, LaVecchia C, Franceschi S, et al. Vegetable and fruit consumption and cancer risk. International Journal of Can-cer 1991;48:350-354.90. Steinmetz KA, Potter JD. Vegetables, fruit, and cancer pre-vention: a review. J Am Diet Assoc 1996;96:1027-1039.91. Roboli E, Norat T. Epidemiologic evidence of the protec-tive effect of fruit and vegetables on cancer risk. Am J Clin Nutr 2003;78(suppl):559S-68S.92. Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun SS, et al. Intake of fruits and vegetables and risk of breast cancer: a pooled analysis of cohort studies. JAMA 2001;285:769-776.93. Feskanich D, Ziegler RG, Michaud DS, et al. Prospective study of fruit and vegetable consumption and risk of lung can-cer among men and women. J Natl Cancer Inst 2000;92:1812-1823.94. Curry S, Byers T, Hewitt M. Fulfilling the potential of can-cer prevention and early detection. Washington, DC: National Academy Press 2003.95. Zhang S, Hunter DJ, Forman MR, et al. Dietary carotenoids and vitamins A, C, and E and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 1999,91:547-56.96. Ziegler RG. A review of the epidemiologic evidence that carotenoids reduce the risk of cancers. J Nutr 1989;19:116-22.

97. Giovanucci E, Rimm EB, Liu T, et al. A prospective study of tomato products, lycopene, and prostate cancer risk. J Natl Cancer Inst 2002;94:391-8.98. Giovanucci E. A review of the epidemiologic studies of tomatoes, lycopene, and prostate cancer. Exp Biol Med (May-wood) 2002;227:852-9.99. Steinmetz KA and Potter JD. Vegetables, fruit, and cancer. II. Mechanisms. Cancer Causes Control 1991;2:427-442.100. Chan JM, Giovannucci EL. Dairy products, calcium, and vita-min D and risk of prostate cancer. Epidemiol Rev 2001;23:87-92.101. Grant WB. An ecological study of dietary links to prostate cancer. Altern Med Rev 1999;4:162-9.102. Rodriguez C, McCullough ML, Mondul AM, et al. Calcium, dairy product, and risk of prostate cancer in a prospective co-hort of United States men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003;12:597-603.103. Snowdon DA, Phillips RL, Choi W. Diet, obesity, and risk of fatal prostate cancer. Am J Epidemiol 1984;120:244-50.104. Schurman AG, Van den Brandt PA, Dorant E, et al. Animal products, calcium and proteins and prostate cancer risk in the Netherlands Cohort study. Br J Cancer 1999;80:1107-13.105. Chan JM, Stampfer MJ, Ma J, et al. Dairy products, calcium, and prostate cancer risk in the Physicians’ Health Study. Am J Clin Nutr 2001;74:549-54.106. Kesse E, Bertrais S, Astorg P, et al. Dairy products, calcium and phosphorus intake, and the risk of prostate cancer: results of the French prospective SU.VI.MAX. Br J Nutr 2006;95:539-545.107. Gao X, La Valley MP, Tucker KL. Prospective studies of dairy product and calcium intakes and prostate cancer risk: A meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005;97:1768-1777.108. Giovannucci EL. Dietary influences of 1,25(OH)2 vitamin D in relation to prostate cancer: a hypothesis. Cancer Causes Control 1998;9:567-82.109. Harlow BL, Cramer DW, Geller J, et al. The influence of lactose consumption on the association of oral contraceptive use and ovarian cancer risk. Am J Epidemiol 1991;124:445-53.110. Webb PM, Bain CJ, Purdie DM, et al. Milk consumption, galactose metabolism and ovarian cancer (Australia). Cancer Causes Control 1998;9:637-44.111. Mettlin CJ, Piver MS. A case-control study of milk-drinking and ovarian cancer risk. Am J Epidemiol 1990;132:871-6.112. Fairfield KM, Hunter DJ, Colditz GA, et al. A prospec-tive study of dietary lactose and ovarian cancer. Int J Cancer 2004;110:271-7.113. Kushi LH, Mink PJ, Folsom AR, et al. A prospective study of diet and ovarian cancer. Am J Epidemiol 1999;149:21-31.114. Genkinger JM, Hunter DJ, Speigelman D, et al. Dairy pro-ducts and ovarian cancer: a pooled analysis of 12 cohort stu-dies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:364-72.115. Burkitt DP, Walker AR, Painter NS. Dietary Fiber and dis-ease. JAMA 1974;229:1068-1074.116. Trock B, Lanza E, Greenwald P. Dietary fiber, vegetables, and colon cancer: Critical review and meta-analysis of the epi-demiologic evidence. J Natl Cancer Inst 1990;82:650-661.117. Howe GR, Benito E, Castelleto R, et al. Dietary intake of fiber and decreased risk of cancers of the colon and rectum: evidence from the combined analysis of 13 case-control studies. J Natl Cancer Inst 1992;84:1887-1896.118. Friedenrech CM, Brant RF, Riboli E. Influence of methodo-logic factors in the pooled analysis of 13 case-control studies of colorectal cancer and dietary fiber. Epidemiology 1994;5:66-79.119. Michels KB, Fuchs CS, Giovannucci E, et al. Fiber intake and incidence of colorectal cancer among 76,947 women and 47,279 men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:842-9.



120. Heillbrun LK, Nomura A, Hankin JH, et al. Diet and colorectal cancer with special reference to fiber intake. Int J Cancer 1989;44:1-6.121. Steinmetz KA, Kushi LH, Bostick RM, et al. Vegetables, fruit, and colon cancer in the Iowa Women’s Health Study. Am J Epidemiol 1994;139:1-15.122. Pietinen P, Malila N, Virtanen M, et al. Diet and the risk of colorectal cancer in a cohort of finish men. Cancer Causes Control 1999;10:387-96.123. Park Y, Hunter DJ, Spiegelman D, et al. Dietary fiber intake and risk of colorectal cancer: a pooled analysis of prospective cohort studies. JAMA 2005:294:2849-57.124. Alberts DS, Martínez ME, Roe DJ, et al. Lack of effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas. Phoenix Colon Cancer Prevention Physicians’ Net-work. N Eng J Med 2000;342:1156-62.125. Schatzkin A, Lanza E, Corle D, et al. Lack of effect of a low-fat, high-fiber diet on the recurrence of colorectal ade-nomas. Polyp Prevention Trial Study Group. N Eng J Med 2000;342:1149-55.126. Bonithon-Kopp C, Kronborg O, Giacosa A, et al. Calcium and fibre supplementation in prevention of colorectal adenoma recurrence: a randomised intervention trial. European Cancer Prevention Organisation Study Group. Lancet 2000;356:1300-6.127. Bingham SA, Day NE, Luben R, et al. Dietary fibre in food and protection against colorectal cancer in the European Pros-pective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): an obser-vational study. Lancet 2003;361:1496-501.128. Jacobs DR, Slavin JL, Marquart L, et al. Whole grain intake and cancer: a review of the literature. Nutr Cancer 1995;24:221-9.129. Olsen GW, Mandel JS, Gibson RW, et al. A case-control study of pancreatic cancer and cigarettes, alcohol, coffee and diet: Am J Public Health 1989;79:1016-9.130. Mack TM, Yu MC, Hanisch R, et al. Pancreas cancer and smoking, beverage consumption, and past medical history. J Natl Cancer Inst 1986;76:49-60.131. Raymond L, Infante F, Tuyns AJ, et al. Diet and cancer of the pancreas. Gastroenterol Clin Biol 1987;11:488-92.132. Gold EB, Gordis L, Diener MD, et al. Diet and other risk factors for cancer of the pancreas. Cancer 1985;55:460-7.133. Slattery ML, Potter JD, Coates A, et al. Plant foods and co-lon cancer: an assessment of specific foods and their related nu-trients (United States). Cancer Causes Control 1997;8:575-90.134. Kasum CM, Jacobs DR, Nicodemus K, et al. Dietary risk factors for upper aerodigestive tract cancers. International J Can-cer 2002;99:267-272.135. Chatenoud L, Tavani A, La Vechia C, et al. Whole grain food intake and cancer risk. Int J Cancer 1998;77:24-28.136. Slattery ML, Curtin KP, Edwards SL, et al. Plant foods, fiber, and rectal cancer. Am J Clin Nutr 2004;79:274-281.137. Slavin JL. Mechanisms for the impact of whole grain foods on cancer risk. J American Coll Nutr 2000;19:300S-307S.138. Seitz HK, Stickel F, Homann N. Pathogenetic mechanisms of upper aerodigestive tract cancer in alcoholics. International J Cancer 2004;108:483-487.139. International Agency for Research on Cancer, Alcohol drinking. Lyon, France: IARC, 1988. IARC Monogr Eval Car-cinog Risks Hum 1988;44:194-207.140. Longnecker M, Verlin J, Orza M, et al. A meta-analysis of alcohol consumption in relation to risk of breast cancer. JAMA 1988;260:652-6.

141. Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun SS, et al. Alcohol and breast cancer in women: a pooled analysis of cohort stu-dies. JAMA 1998;279:535-540.142. Tomeo CA, Colditz GA, Willet WC, et al. Harvard Report on Cancer Prevention. Volume 3: Prevention of colon cancer in the United States. Cancer Causes Control 1999;10:167-80.

Correspondencia: Dr. Publio Ayala GarzaEmail: [email protected]



• Dr. Ignacio Cano Muñoz1

• Dra. Claudia Azaneth Rosas Cervantes2

• Dr. Josué Daniel Vázquez Náñez3

Introducción

En el amplio consenso se entiende que un pólipo es cualquier lesión que eleva la superficie mucosa del tracto gastrointestinal y se proyecta hacia la luz. Los pólipos del tracto gastrointestinal y síndromes asocia-dos constituyen un complejo grupo de alteraciones con amplia diferencia en su presentación clínica y patológica, así como por sus manifestaciones radioló-gicas variadas en los diversos métodos de imagen. En esta presentación se intenta resumir los hallazgos radiológicos y patológicos de las lesiones polipoi-des.

Objetivo

Presentar la estadística de pacientes con diagnósticos establecidos de pólipos del tracto gastrointestinal en el Hospital San José Tec de Monterrey durante un pe-riodo de 15 años (1990-2004).

Presentar los hallazgos por los diversos méto-dos de imagen realizados para su diagnóstico o para confirmar los mismos mediante serie gastro-duodenal, colon por enema, tomografía computada y endoscopia.

Correlacionar los hallazgos con el resultado de los estudios histopatológicos.

Material y método

Se efectuó una revisión de 258 pacientes con diagnóstico reportado de pólipos en el aparato gastrointestinal, y se revisaron los antecedentes clínicos de estos pacientes.

Pólipos gastrointestinales diagnosticados en el Hospital San José Tec de MonterreyRevisión de la literatura

Además, se investigaron los métodos de imagen rea-lizados para complementar el diagnóstico de estas lesiones.Asimismo, se recopilaron los resultados de los estu-dios histopatológicos para clasificación de las lesio-nes polipoides, tanto por regiones anatómicas como por su estirpe patológica.

Resultados

Se identificaron 145 pacientes masculinos y 113 fe-meninos con rango de edad de 1 a 85 años.Se obtuvieron los siguientes valores por sitio anatómi-co y grupos de edad: - 10 pólipos esofágicos (3 femeninos y 7 masculinos).- 49 gástricos (35 femeninos y 14 masculinos). - 7 duodenales (4 femeninos y 3 masculinos).- 94 en colon antes del sigmoides (31 femeninos y 67

masculinos).- 15 en sigmoides (6 femeninos y 9 masculinos).- 71 en recto (26 femeninos y 45 masculinos).- 12 en región anal (4 femeninos y 8 masculinos). Ver Gráfica 1.

1,2 Departamento de Radiología e Imagen, Hospital San José Tec de Monterrey. 3 Residente del Departamento de Patología, Hospital San José Tec de Monterrey.

Muestra la incidencia de lesiones polipoides por grupos de edad. En las eta-pas de 51 a 60 años y de 61 a 70 años se presentan con mayor frecuencia. Los casos que tienen menos de 10 años corresponden algunos a pólipos juveniles.


Entre los hallazgos de patología se identificaron las siguientes estirpes patológicas: - En el esófago: pólipos simples e hiperplásicos.- En estómago: pólipos hiperplásicos, adenomatosos;

un hamartomatoso y otro con componente estromal.- En duodeno: pólipos adenomatosos con displasia.

- En colon y región anal: del tipo hiperplásicos, ade-nomatosos, hipertróficos y adenomas vellosos y de tipo túbulo glandular; algunos con displasia severa y carcinoma in situ, además de un adenocarcinoma.

- En recto: se reportaron casos de poliposis juvenil y de tipo familiar, entre otros.

Ver Gráficas 2, 3 y 4.

Se muestra la incidencia de pólipos en tracto digestivo alto, sobre todo en estómagoy que corresponden a pólipos hiperplásicos.

Se muestran las lesiones presentes en colon, con predominio de las lesiones adenomatosas con displasia de bajo grado de malignidad, aunque existen un número significante de lesiones con displasia moderada y severa.

Pólipos gastrointestinales diagnosticados en el Hospital San José Tec de Monterrey


Hallazgos clínicos

En el estudio realizado se reporta la siguiente sinto-matología: el síntoma principal presentado en todos los pacientes fue el dolor abdominal, en los del tracto digestivo alto localizado en epi-mesogastrio; mientras que los del tracto digestivo bajo presentaron localiza-ción del dolor en flancos, fosas iliacas o hipogastrio, según la localización de las lesiones encontradas.

La presencia de sangrado rectal es el segundo sínto-ma principal; melena en los de localización alta y hematoquesia o rectorragia en cualquier otra parte del colon. Cuadros de diarrea se presentaron en la mayoría de las lesiones, probablemente debido al tránsito de contenido hemático. De las localizadas en sigmoides presentaron adelgazamiento en el calibre de las heces. Sólo en 3 casos de pólipos juveniles se presentó prolapso anal de los mismos.

Algunos pacientes presentaron pólipos en más de una región anatómica e incluso con diferente estir-pe patológica; 14 pacientes con pólipos adenomato-sos en colon presentaron también pólipos gástricos hiperplásicos en 6 pacientes; pólipos adenomatosos en región rectal, en 4 pacientes; pólipo adenomatoso velloso y carcinoma adyacente, en 3; y además en un paciente se presentó un caso de cáncer de colon bien diferenciado en recto.

Discusión

Los pólipos se clasifican según su estirpe y localiza-ción, así pues, los pólipos simples suelen presentarse con mayor incidencia en el esófago y en segundo lu-

gar en el estómago; los pólipos hiperplásicos se pre-sentan con mayor incidencia en esófago, estómago y en menor número en el colon; los pólipos adeno-matosos se presentan en casi cualquier localización desde el estómago hasta la región ano rectal, donde pueden tener transformaciones con diversos grados de atipia; los pólipos hamartomatosos se presentan en estómago y colon; los adenomas vellosos pueden presentarse con diversos grados de atipia celular, presencia de cáncer in situ y hasta desarrollar ade-nocarcinomas con diferentes estadios, se presentan principalmente en el colon.

Lesiones de origen mucoso

Las lesiones benignas del esófago constituyen cerca del 20% de todas las neoplasias; son pequeñas, asin-tomáticas, sin potencialidad maligna.1 Son descubier-tas de manera incidental, ocasionalmente pueden producir disfagia o sangrado. Pueden ser clasificados como mucosos o submucosos con aspecto típico por radiología y endoscopia.

• Papiloma esofágico

Denominado papiloma escamoso, son poco frecuen-tes, corresponden a cerca del 5% de todas las neo-plasias del esófago, tienen comportamiento benigno, aunque existen reportes de su degeneración a malig-nos en cavidad oral y faringe, incluso en casos de papiloma inducidos en ratas.2 Las lesiones consisten en una capa fibrovascular central con proyecciones digitiformes de epitelio escamoso hiperplásico, su etiología se relaciona con esofagitis por reflujo y afec-ción por virus del papiloma humano.

Se muestra la incidencia de pólipos en recto con mayor número de las lesiones hiper-plásicas, seguidas de lesiones adenomatosas.



Los papilomas ocurren como lesiones solitarias, con tamaño de 0.5 a 1.5 cm, son asintomáticos, en casos ocasionales se reporta disfagia, raramente pueden ser múltiples en el esófago, lo que se conoce como papi-lomatosis esofágica.3

Hallazgos radiológicos

Los papilomas pueden ser difíciles de encontrarse con estudios de contraste simple por su tamaño pe-queño; con doble contraste pueden observarse como lesiones sésiles con contornos lisos o discretamente lobulados.4 Las lesiones grandes pueden identificarse como masas intraluminales, lobuladas, indistingui-bles de las carcinomatosas, en ocasiones pueden te-ner aspecto de burbujas confluentes por atrapamiento del bario entre las frondas papilares del tumor.5

• Pólipo inflamatorio gastroesofágico

No son propiamente tumorales, se caracterizan por la presencia de una lesión polipoide, cercano a la unión esófago gástrica; presenta un aspecto de bul-bo o de engrosamiento de pliegues gástricos.6 Están compuestos de tejido inflamatorio y de granulación, son secuelas de esofagitis crónica por reflujo. Los pa-cientes tienen síntomas por la enfermedad de reflujo gastro esofágico.7 No tienen comportamiento malig-no, por lo que la resección endoscópica puede tener un resultado satisfactorio.


Se observa en el esofagograma como un pliegue mu-coso prominente que se origina en el fondo gástrico y que se extiende hacia el esófago distal, se presen-ta como masa redondeada u ovoide de aspecto liso. Puede estar superpuesta con hernia hiatal o cambios debido a esofagitis por reflujo.7 Ocasionalmente, los pólipos pueden tener apariencia irregular, nodular o lobulada; este aspecto puede representar incluso neoplasia, por lo que la biopsia es requerida para ha-cer el diagnóstico definitivo.

• Pólipo hiperplásico

Son las lesiones epiteliales benignas más frecuentes, corresponden del 75 al 90% de todos los pólipos gás-tricos, no tienen comportamiento maligno; deben de diferenciarse de los pólipos adenomatosos, los cuales tienen riesgo de degeneración maligna. Los pólipos hiperplásicos tienen apariencia característica en estu-dios de doble contraste, que pueden diferenciarse de los pólipos adenomatosos.8

Aparecen como nódulos sésiles, contorno lobulado, liso. Tienen tamaño autolimitado hasta de 1 cm. His-tológicamente consisten en estructuras glandulares elongadas, ramificadas y quísticamente dilatadas. Raramente tienen degeneración maligna; sin embar-go, tienen un alto riesgo de tener carcinoma gástrico coexistente y bordeando a los mismos. Este hallazgo está relacionado con la presencia de gastritis atrófica adyacente.9

Son hallazgos incidentales en exámenes radiológicos o endoscópicos. Cuando se ulceran pueden mostrar sangrado mínimo; cuando se presentan pediculados en antro gástrico pueden causar obstrucción en la sa-lida gástrica, se manifiestan náuseas y vómito.8

Los pólipos glandulares fúndicos corresponden a una variante de los hiperplásicos, con presencia de glándulas fúndicas hiperplásicas, sin malignidad, casi siempre son múltiples pólipos gástricos, por lo que se le denomina poliposis glandular fúndica; presente en cerca del 40% de pacientes con antecedente de síndrome de poliposis adenomatosa familiar.10


La mayoría de los pólipos hiperplásicos aparecen en estudios de doble contraste como lesiones sésiles, li-sas, redondas u ovoides de 5 a 10 mm de diámetro, tienden a localizarse en el fondo o cuerpo gástrico. En ocasiones pueden ser de 2 a 6 cm, pueden ser pediculados o lobulados, incluso un pólipo gigante lobulado puede ser confundido con carcinoma gás-trico polipoide.8,9

Cuando se localizan en la porción dependiente del estómago (pared posterior) se ven como defectos de llenado en medio de colecciones de bario; mientras las localizadas en las porciones no dependientes, se observan como imágenes de anillos por material de contraste que los rodea.8,9 Ver Figuras 1a, 1b y 1c.

Lesiones submucosas

• Pólipo fibrovascular

Los pólipos de este tipo son raros, benignos, se ca-racterizan por ser masas pediculadas, intraluminales, que pueden crecer a tamaños gigantes dentro del esófago; las lesiones consisten en acúmulos de tejido fibrovascular y tejido adiposo cubiertos con epitelio escamoso normal.11



Dependiendo del componente mesenquimatoso se les denomina hamartomas, fibromas, lipomas, fibro-lipomas, fibroxantomas o pólipo fibroepiteloide. Sin embargo, recientemente han sido clasificados como pólipos fibrovasculares, término recomendado por la Organización Mundial de Salud para la clasificación tumoral.12,13

Se presentan en la juventud, con periodos de disfagia que progresa lentamente de acuerdo al crecimiento intraluminal del pólipo. En otros pacientes pueden causar dificultad respiratoria y estridor por compre-sión a la tráquea adyacente, pueden presentar regur-gitación de la masa hacia la faringe o la boca depen-diendo de la longitud del pedículo, esta presentación puede comprometer la vida del paciente si son re-gurgitados hacia la laringe causando asfixia y muerte súbita.14,15

Los tumores pequeños pueden ser resecados por en-doscopia mediante polipectomía, los de mayor tama-ño requieren procedimiento quirúrgico.


En algunas ocasiones pueden sospecharse en la ra-diografía de tórax por la presencia de masa en me-diastino superior derecho y desplazamiento anterior de la tráquea.

En estudios de esofagograma se observan como ma-sas intraluminales, lisas, expandibles, en forma de salchicha que se originan del esófago cervical; pue-den tener un pedículo largo que se extiende hacia el tercio medio del esófago torácico o al estómago, y que no pueda demostrarse su origen superior en el esofagograma.13,16

En tomografía computada, por su alto contenido gra-so, pueden aparecer como lesión de baja densidad, con un anillo de contraste periférico a la lesión, lo que confirma su localización intraluminal. Dependiendo de su contenido fibroso, vascular o graso presentan un aspecto heterogéneo con densidad de tejido blan-do. En una resonancia magnética, su alto contenido graso manifiesta su alta señal de intensidad.13,17 Ver Figuras 2a y 2b.

Se identifican nuevamente las glándulas con cé-lulas epiteliales de aspecto cilíndrico benignas.

Figura 1a. Pólipo hiperplásico gástrico.

Figura 1b. Serie Esófago-Gastro-Duodenal (SEGD)

Se identifican múltiples defectos de llena-do en el fondo gástrico, lesiones de aspec-to sésil que se identifican en las imágenes de endoscopia.

Figura 1c. Estudio de microscopía



• Pólipo hamartomatoso

Son tumores raros, benignos, con epitelio metaplásico respiratorio e islotes de cartílago dentro de un estro-ma fibroso. Aparecen como lesiones pediculadas, in-traluminales, indistinguibles del pólipo fibrovascular; raramente son múltiples como se encuentran en la enfermedad de Cowden o síndrome de hamartomas múltiples, con componente de las capas germinales de ectodermo, mesodermo y endodermo. Tienen ca-rácter autosómico dominante, hereditario, con lesio-nes en piel, mama y tracto gastrointestinal.14


La afección al esófago se manifiesta con múltiples pólipos hamartomatosos, son finos y producen una mucosa nodular en estudios con doble contraste.14,15

• Pólipos adenomatosos

Del 85 al 90% de los pólipos son lesiones benignas, cerca de la mitad con lesiones mucosas; en el pasado, se consideraban las lesiones epiteliales más frecuen-tes en el estómago, con la detección incidental de pequeños pólipos hiperplásicos por métodos radio-lógicos y endoscopia. Los adenomatosos representan actualmente el 20% de todos los pólipos.8,9

Son lesiones displásicas y pueden tener degenera-ción maligna, por lo que el tratamiento debe ser más agresivo que en los pólipos hiperplásicos. Están com-

puestos de epitelio displásico; dependiendo de su arquitectura pueden clasificarse como tubulares, ve-llosos o adenomas tubulovellosos. Son encontrados frecuentemente en pacientes con anemia perniciosa y gastritis atrófica crónica.18

La degeneración maligna ocurre vía adenoma-carci-noma, cerca del 50% de las lesiones mayores de 2 cm tienen carcinoma in situ o invasor, en las de menor tamaño los cambios malignos son raros. El adenocar-cinoma en el estómago es 30 veces más frecuente que el pólipo adenomatoso en el estómago, por lo que se originan primariamente y no de una lesión po-lipoide pre-existente.19


La mayoría de los pólipos son solitarios, mayores de 1 cm; con mayor frecuencia en el antro, pero algunas veces son múltiples. Pueden ser sésiles o pedicula-dos, son más lobulados que los hiperplásicos. Cuan-do son pediculados el tallo puede ser visto de frente como un anillo de contraste dentro de la sombra de la cabeza del pólipo, produciendo el signo del “som-brero de charro”.

En ocasiones el tallo puede verse como imagen de estalactita en posición declive. Raramente presentan ulceración. En ocasiones pueden observarse pólipos con prolapso a través del píloro hacia el duodeno, lo que produce obstrucción a la salida gástrica.8,19

Pólipo fibrovascular gástrico (estromal)

Figura 2a. Estudio de Tomografía Computada (TC)

Se muestra la presencia de una lesión polipoide en cara anterior del cuerpo; el resto del estómago no muestra al-teraciones.

Figura 2b. Pieza macroscópica seccionada

Se observa el pólipo pediculado de base amplia con diferentes tipos de tejido estromal.



• Lipomas

Son las lesiones polipoides más frecuentes después de los leiomiomas; son lesiones con proliferación de tejido graso, bien circunscritas, crecen intralumi-nalmente, son limitadas hacia fuera de la pared por la capa muscular propia, son usualmente solitarios, avasculares, con tamaño de 1 a 6 cm. La mayoría se localizan en el íleon. Son asintomáticos en los pacientes, excepto cuando crecen y pueden causar invaginación con obstrucción intestinal. Ocasional-mente sangran cuando existe ulceración de la muco-sa que los cubre.20


En estudios baritados tienen una superficie bien de-finida; cuando presentan un pedículo, éste tiende a conformar el contorno en la luz del intestino delgado, su forma cambia con la perístasis y compresión de la lesión durante la peristalsis. La tomografía computa-da establece el diagnóstico por la presencia de una lesión con baja atenuación de contenido graso intra-luminal.20,21

Pólipos Colo-Rectales y Síndromes de Poliposis

Las lesiones polipoides incluyen adenomas, hiperplá-sicos, adenomatoso, poliposis juvenil y síndromes de pólipos hamartomatosos, los cuales pueden presen-tar cambios de displasia y carcinoma concomitantes. Ver Tabla 1.

Tabla 1. Clasificación de Pólipos colo-rectales

1.- Adenomas a.- Tubular b.- Velloso c.- Tubulovelloso d.- Pólipo con cáncer concomitante2.- Pólipos hiperplásicos3.- Pólipos adenomatoso-hiperplásicos4.- Pólipos juveniles5.- Poliposis Peutz-Jeghers6.- Pólipos en el Síndrome Cronkhite-Canadá7.- Pólipos en el Síndrome de Cowden8.- Carcinoma polipoide9.- Miscelánea de lesiones con aspecto polipoide a.- Pseudo pólipo inflamatorio b.- Pólipo inflamatorio fibroide (pólipo Vanek) c.- Leiomioma submucoso d.- Pólipo linfoide e.- Ganglioneuroma f.- Paraganglioma g.- Carcinoide h.- Lipoma submucoso i.- Neurofibroma submucoso

• Tumor pólipo velloso

A los pólipos adenomatosos con componente de pre-dominio velloso se les denomina adenoma velloso, adenoma papilar, papiloma o papiloma adenomato-so. Por su potencial malignidad el término más apro-piado es el de tumor velloso.

Su aspecto macroscópico es de una masa polipoide solitaria con proyecciones frondosas, de 3 a 9 cm, se han reportado lesiones hasta de 15 cm.22 Raramen-te causan obstrucción a pesar de su tamaño, dada la consistencia blanda de estas lesiones. Los tumores vellosos del estómago o duodeno tienen mayor inci-dencia de malignidad al compararse con los observa-dos en el colon, varían en proporción a su tamaño: en un 50% en los de 2 a 4 cm; en mayores de 4 cm, en un 80%.

Clínicamente se presentan con sangrado de tubo di-gestivo alto, anemia con deficiencia de hierro, pue-den presentar ictericia en tumores grandes localiza-dos en el duodeno, así como desarrollar un síndrome diarreico. Pueden ser resecados por endoscopia, pero por su riesgo de malignidad es conveniente hacer una cirugía con gastrectomía o pancreatoduodenecto-mía.8,22,23


Se observan en estudios baritados como grandes le-siones polipoides de 2 a 9 cm, tienen aspecto reticular “en burbujas de jabón” o margen en sierra por atropa-miento de bario entre las hendiduras de las proyeccio-nes frondosas del tumor. Ver Figura 3a y 3b.

• Poliposis juvenil

Presentan proliferación de mucosa gastrointestinal no neoplásica, posiblemente hamartomatosa. Ocurren comúnmente en niños y adolescentes, en los niños son el mayor número de pólipos colo-rectales.

Son usualmente solitarios, localizados principalmen-te en recto y sigmoides. En presencia de 3 a 4 pólipos la posibilidad de síndrome polipoide debe ser consi-derada.24

Los pacientes presentan sangrado gastrointestinal bajo, manifiesto como pequeñas manchas de sangre durante la defecación, pueden presentar prolapso a través del recto. La presencia de dolor abdominal e invaginación intestinal son hallazgos en pacientes con pólipo juvenil solitario.



Son pediculados en el 90% de los casos, en forma de salchicha miden de 1 a 3 cm de diámetro promedio, raramente son de mayor tamaño; tienen superficie lisa, roja y friable que pueden sangrar al ser manipu-lados. Ver Imagen 4a y 4b.

La histogénesis de los pólipos juveniles es contro-versial, donde algunos autores mencionan un origen hamartomatoso, y otros, etiología inflamatoria. Según Roth y Helwing los pólipos juveniles son resultado de ulceración de la mucosa con oclusión de la región del cuello glandular por tejido de granulación e in-flamatorio, esto lleva a retención mucosa, dilatación quística de la mucosa con elevación de la superficie mucosa; por esta razón los pólipos juveniles han sido llamados pólipos de “retención”.20,25

• Pólipos adenomatosos del colon

en carcinógenos o co-carcinógenos por la flora bacteriana fecal.

Los adenomas aparecen en adultos mayores de 40 años, principalmente entre los 60 y 70 años, con predomi-nio en hombres; la incidencia incre-menta con la edad.26

Son frecuentemente asintomáticos, encontrados en estudios endoscópi-cos o en autopsia de manera inci-dental, los signos y síntomas depen-den de su tamaño y localización; se presenta incontinencia, prolapso, anemia, dolor abdominal, constipa-ción y diarrea, así como obstrucción intestinal.27 Los menores de 1 cm

Imagen 3a. Imagen de tumor pólipo velloso TC

Se observa la lesión intraluminal, hipo-densa, redondeada, con presencia de un pedículo de base amplia.

Imagen 3b. Pieza macroscópica durante la cirugía

Se muestra la nodularidad (frondas) que co-rresponden a las vellosidades de la tumora-ción.

Se observan cambios displásicos a nivel celular y de los núcleos.

Imagen 4a. Imagen endoscópica

Se muestran múltiples lesiones elevadas de la mucosa.

Imagen 4b. Imágenes microscópicas

Son lesiones neoplásicas con pre-sencia de tejido glandular tubular, velloso o mixto tubulovelloso, cu-biertos por epitelio y que presentan diversos grados de displasia; pueden ser solitarios o múltiples, disemina-dos en todo el tracto gastrointestinal desde el estómago al recto, más fre-cuentes en el colon; tienen impor-tancia clínica por ser precursores de carcinoma intestinal.

Están relacionados con el tipo de ali-mentación, sobre todo en la ingesta de fibra cruda, grasa y colesterol que incrementan la concentración de ácidos biliares que son convertidos

son asintomáticos, los mayores pueden tener san-grado (hematoquesia) y anemia de bajo grado. Los pólipos malignos son de mayor tamaño y presentan mayor sangrado.

Los pólipos colónicos pueden ser detectados endos-cópica y radiológicamente; el estudio de enema con doble contraste (bario-aire) es más exacto en predecir la localización y tamaño del pólipo; la biopsia y/o polipectomia por endoscopia establecen el diagnósti-co histológico seguida de terapia definitiva.

Los adenomas vellosos son grandes, con numerosas frondas sésiles (aspecto de follaje); mientras que los adenomas tubulares son pediculados, pero también pueden ser grandes y sésiles. Los adenomas tubulo-vellosos son comunes, con menor delimitación que los tubulares.



La incidencia de cambios malignos es del 4.8% en la forma tubular pura, 22.5% en los tubulovellosos y 40.7% para los adenomas vellosos, éste último dato relacionado a su mayor tamaño.27

De acuerdo con Koniski y Morson es mejor pensar en términos de una secuencia de displasia a carcinoma, so-bre todo cuando se encuentran datos de atipia celular. Los adenomas con displasia leve contienen glándulas con encorvamientos y ramificaciones, ligeramente mayores que las criptas colónicas; los núcleos son alongados de contornos regulares, contienen ligera hipercromasia, con captación de cromatina en los nucléolos, mitosis incrementada y pueden encontrar-se en todos los niveles de las criptas, en contraste con las criptas normales localizadas en el tercio basal.

Los adenomas con displasia moderada tienen más encorvamiento, acúmulo glandular y ensanchamien-to de las ramificaciones; los núcleos muestran mayor grado de estratificación con pleomorfismo y mayor captación de cromatina en los nucléolos, existe ma-yor mitosis con formas atípicas; el núcleo ocupa la totalidad de la célula con escasa mucina en el cito-plasma.

La displasia severa son células globosas, más promi-nentes, atipia arquitectónica con acúmulos glandula-res, extensas ramificaciones y con patrón ocasional cribiforme. Pérdida de la polaridad de los núcleos, con marcado pleomorfismo, con membrana irregular, los

nucléolos son más prominentes. Mitosis numerosa con formas atípicas y distrofia globular.27 Ver Imagen 5.

• Poliposis juvenil

La poliposis juvenil es hereditaria con un factor au-tosómico dominante, en ocasiones ocurre de manera esporádica por mutación espontánea. El número de pólipos es menor que los observados en adenoma-tosis familiar colli en promedio de 20 a 50, pueden estar restringidos al colon o diseminarse a través del tracto gastrointestinal.

Los pacientes con poliposis juvenil presentan en la infancia o adolescencia sangrado rectal, dolor abdo-minal, anemia o invaginación intestinal. Los pacien-tes con poliposis familiar en la infancia tienen pobre pronóstico debido a la anemia, deficiencia proteica y malnutrición.

Tienen asociación con otras malformaciones con-génitas, malformaciones arteriovenosas pulmonares, fibrosis retroperitoneal y ganglioneuromatosis gastro-intestinal.

Los pólipos juveniles pueden tener epitelio adenoma-toso o coexistir con pólipos adenomatosos y formas intermedias, por lo que estos casos son malinterpreta-dos como epitelio displásico. El epitelio adenomatoso es un precursor de malignidad, los pólipos juveniles con cambios adenomatosos tienen alto riesgo de de-sarrollar carcinoma.27

Imagen 5. Pólipo con cambios de adenocarcinoma bien diferenciado

Imagen 5a. Estudio de colon por enema a nivel de la ampolla rectal

Muestra una lesión nodular de base amplia localizada hacia la pared posterolateral derecha.

Imagen 5b. Imagen de endoscopia

Muestra una lesión grande discretamente irregular con pequeños puntos sangrantes en su superficie.

Imagen 5c. Imagen microscópica

Los hallazgos microscópicos muestran células con escaso citoplasma, núcleo alargado, nucléolos con mitosis.



• Poliposis familiar colli

Poliposis familiar es el síndrome genético más fre-cuente, ocurre en 1 de cada 10,000 nacimientos, según cifras estadounidenses. Es transmitido con un carácter autosómico dominante con alto grado de penetrancia. En un tercio de los casos no hay historia familiar y el síndrome posiblemente ocurra por muta-ción espontánea.

Los pólipos no están presentes al nacimiento, apa-recen y se desarrollan durante la adolescencia; los síntomas ocurren entre los 10 a 12 años de edad, con rango variable de 4 meses a 74 años. Los síntomas consisten en sangrado rectal, diarrea con descarga mucinosa, el dolor abdominal es poco frecuente.

Los adenomas se localizan primariamente en colon y recto y pueden cubrir la totalidad de la superficie mucosa, se pueden encontrar miles de ellos, miden menos de 1 cm y son parecidos a los pólipos hiper-plásicos.27 Ver Imagen 6.

Microscópicamente las lesiones son adenomas tubu-lares, pueden presentarse con cambios vellosos.

Tienen alto riesgo de desarrollar carcinoma colo-rectal durante la vida de los pacientes, por lo que la colectomía total con íleo-recto anastomosis ha sido recomendada alrededor de los 20 años de edad; la incidencia de carcinoma es reportada en 60%.27

• Síndromes de poliposis adenomatosa familiar (Síndrome de Gardner)

Existe clara evidencia que la poliposis familiar del colon y el Síndrome de Gardner son expresiones variables de la misma enfermedad, causada por la presencia de un gen tumoral supresor anormal en el cromosoma 5, por lo que el término de Síndrome de poliposis adenomatosa familiar (FAPS) es referido a este espectro de enfermedades.28

Ambos sexos son igualmente afectados, son de origen hereditarios, autosómicos dominantes, con espontá-neas mutaciones.

Son principalmente de tipo adenomatoso, del tipo tu-bular o tubulovelloso, involucran al colon, pero en menor grado el intestino delgado es afectado. Son múltiples, contados por cientos, de tamaño pequeño, menores de 5 mm de tipo sésil. Pequeños adenomas múltiples se localizan en el íleon después de una co-lectomía por poliposis en el colon. Tumores del in-testino delgado como los adenomas yeyuno ileales y los pólipos linfoides ileales han sido reportados en pacientes con este síndrome.

Los síntomas frecuentes son sangrado rectal y diarrea en el 75% de los pacientes, la tendencia a presentar transformación carcinomatosa es del 5 al 40%.

Imagen 6. Poliposis familiar colli.

Imagen 6a. Imagen del colontransverso

Se observan múltiples lesiones como defectos de llenado y que correspon-den a poliposis.

Imagen 6b. Imágenes endoscópicas

Se observan las múltiples lesiones discretamente elevadas, algunas confluentes, de superficie lisa y brillante.




Radiológicamente se observan múltiples imágenes de tamaño variable como múltiples defectos de lle-nado en forma de encarpetado en todo el colon; en los pacientes jóvenes se pueden presentar de manera dispersa.28

• Síndrome de Peutz Jeghers

Son lesiones hamartomatosas que ocurren en todo el tracto gastrointestinal; son localizados en yeyuno, íleon, colon, estómago y duodeno en orden decre-ciente de frecuencia. Son múltiples, pediculados, tie-nen superficie lobulada, miden entre 0.5 a 3.0 cm de diámetro, en ocasiones raras miden más de 3 cm.

Son considerados no neoplásicos y por lo tanto tie-nen bajo potencial maligno, casos aislados han sido reportados conteniendo un espectro de glándulas neoplásicas a partir de epitelio adenomatoso con dis-plasia, carcinoma in situ a carcinoma invasor.27

Histológicamente son hamartomas benignos con una capa proliferativa de músculo liso, limitada por epi-telio intestinal normal. Tienen un factor hereditario autosómico dominante, no tiene predominio racial o de género. Son encontrados frecuentemente en yeyu-no y en menor número en íleon.20,26

Los individuos afectados presentan máculas pigmen-tadas en labios, mucosa oral, superficie libre de ma-nos y pies; estas lesiones aparecen a temprana edad antes de identificarse los pólipos intestinales.

Presentan pigmentaciones con melanina en región peri oral, tienen transmisión autonómica dominan-te. La pigmentación de melanina afecta membranas mucosas y piel, con mayor afección a los labios y la mucosa oral en el 80% de los casos.

Esta pigmentación aparece en la infancia y puede oscurecerse con la edad. Las lesiones cutáneas de-saparecen en la adolescencia, pueden persistir las le-siones bucales en etapa adulta.

Los pólipos pueden sangrar en la segunda o tercera década de la vida o causar dolor intermitente origina-do por invaginación intestinal transitoria.20,26


En estudios con contraste baritado demuestran le-siones polipoides de diversos tamaños en intestino

delgado, lesiones grandes pueden tener contornos lobulados y pedículos con base ancha. En ocasiones la proliferación de pólipos intestinales involucra seg-mentos de intestino delgado, alternando segmentos sanos con lesiones hamartomatosas.

En tomografía computada pueden identificarse como masas de tejidos blandos contorneadas con el mate-rial de contraste en asas de intestino delgado.20,26

• Síndrome de Cronkhite-Canadá

Es un síndrome sin compromiso hereditario familiar con poliposis gastrointestinal difusa asociada con ha-llazgos clínicos característicos, presenta dolor abdo-minal, diarrea y anorexia; con desarrollo de cambios ectodérmicos típicos incluyendo alopecia, hiperpig-mentación y distrofia de uñas que puede llegar a pér-dida de las mismas; presencia de máculas cafés en las superficies palmar y plantar.20,28

La afección es gradual y se inicia en etapa de adultos mayores, el promedio de edad de presentación es de 60 años y varía de los 31 a 76 años. Tienen síndrome de mala absorción con gran pérdida proteica y el curso clínico puede ser potencialmente fatal.

Los pólipos se presentan en estómago y colon, en el 50% de los casos se presentan en intestino delgado, tienen naturaleza inflamatoria, recuerdan la aparien-cia de hamartomas o pólipos juveniles. Se conside-ra una lesión benigna, aunque se reporta asociación con cáncer rectal en un 12.5%.28

Se describen tres patrones de afección gastrointesti-nal: 1.- Innumerables pólipos pequeños que involu-cran grandes áreas (más común); 2.- Pólipos disemi-nados de diversos tamaños, y 3.- Afección dispersa con pólipos pequeños.


Los estudios baritados pueden revelar engrosamiento de pliegues mucosos con incremento en la secreción intraluminal debido a la mala absorción e hipoprotei-nemia. Pueden presentarse como pequeños pólipos sésiles y menos común como lesiones pediculadas; se distribuyen a través del estómago, intestino delgado y colon; pueden presentar un aspecto de empedrado (encarpetado); son de mayor extensión en estómago que en el colon.20,28




1.- Ming SC. Tumors of the esophagus and stomach. In Atlas of Tumor Pathology, Fascicle 7, Washington D. C., Armed Forces Institute Of Pathology 1973; pp 16-23.2.- Napalkov NP., Pozharisski KM., Morphogenesis of expe-rimental tumors of the esophagus. J. Natl Cancer Inst. 1969; 42: 927-933.3.- Sandvick AK., Aase S., Kveberg KH. Et. Al. Papilomatosis or the esophagus. J. Clin. Gastroentelog 1996; 22. 35-37.4.- Montesi A., Alessandro P., Graziani l., et al. Small Benign Tumors of the esophagus; Radiologic diagnosis with double contrast examination. Gastrointestinal Radiol 1983; 8:207-212.5.- Walker JH., Giant papiloma of the thoracic esophagus. AJR 1978; 131: 519-520.6.- Bleshman MH., Banner MP., Thompson RC., et al. The in-flammatory esophagogastric polyp and fold. Radiology 1978; 128:589-593.7.- Ghanhermani GG., Fisher MR., Ruchovich AM. Prolap-sing inflammatory pseudopolyp-fold complex of the esopha-gogastric region. Eur. J. Radiol 1984; 4:47-51.8.- Levine MS. Benign Tumors of the Stomach and Duode-num. Chapter 34 in Gore RM., Levine MS. Textbook of gas-trointestinal radiology 2a. ed.2000., pp 575- 600. Ed. W.B. Saunders.9.- Feczko PJ., Halpert RD., Ackerman LV., Gastric Polyps: Radiological evaluation and clinical significance. Radiology 1985; 155:581-584.10.- Iida M. Yao T., Itoh H., et al Natural history of fundic gland polyposis in patients with familial adenomatosis coli/Gardner’s Syndrome. Gastroenterology 1985; 89:1921-1925.11.- Patel J., Kieffer RW., Martin M. et al. Giant fibrovascu-lar polyp of the esophagus. Gastroenterology 1984; 87:953-956.12.- Watanabe H. Jass JR., Sobin Lh. World Health Organi-zation: Histological Typing of Oesophageal and Gastric Tu-mors. 2a. ed. Berlin. Springer-Verlag 1990.13.- Levine MS., Buck JL., Pantongrag-Brown L. et al. Fibro vascular polyps of the esophagus; clinical, radiographic, and pathologic findings in 16 patients. AJR 1996; 166:781-787.

• Síndrome de Turcot

Es definido como la presencia de tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) asociado a poliposis adeno-matosa. Puede tener modos de transmisión heredita-ria, tanto autonómica dominante como recesiva, de-bido a la heterogenicidad de esta enfermedad.

Los adenomas son localizados predominantemen-te en colon y recto, pero pueden estar presentes en estómago e intestino delgado. Los adenomas en el Síndrome de Turcot son lesiones de mayor tamaño y hasta menos de 100 pólipos. El glioblastoma mul-tiforme y el astrocitoma anaplásico son los tumores cerebrales más comunes en estos pacientes, pero el meduloblastoma y linfoma cerebral también han sido reportados. Los pacientes mueren en su juventud de-bido a los tumores del SNC.27

Colonoscopia virtual por tomografía computada

En la detección de lesiones polipoides y neoplásicas del colon, el empleo de tomografía computada ha empezado a tener un gran papel en el escrutinio y rastreo de estas lesiones por las siguientes razones:1.- La colonoscopia virtual realizada mediante tomo-grafía computada, con reconstrucción tridimensional, es útil como método de rastreo y filtro para pacientes mayores de 50 años, de alto riesgo y datos clínicos de sospecha de neoplasia en colon.2.- La sensibilidad de la colonoscopia virtual para de-tectar pólipos adenomatosos es del 93.8% para aque-llas lesiones con un mínimo de 10 mm de diámetro, del 93.9% para las mayores de 8 mm y del 88.7% para las que tenían al menos 6 mm. 3.- La sensibilidad de la colonoscopia convencional es del 87.5%, 91.5% y 92.3% para las lesiones mayo-res de 10, 8 y 6 mm de diámetro, respectivamente.4.- La especificidad de la colonoscopia virtual para estos pólipos fue 96%, 92.2% y 79.6% para las lesio-nes mayores de 10, 8 y 6 mm de diámetro, respecti-vamente.5.- Se ha considerado a la colonoscopia convencio-nal posterior a la virtual por TC para el manejo tera-péutico de algunas lesiones.29

Conclusiones

1. La mayoría de los pólipos estudiados fueron diag-nosticados incidentalmente durante la realización de estudios de evaluación médica; en los estudios de S. E. G. D. con material baritado no se reportaron hallazgos positivos de patología, pero fueron obser-

vados mediante estudios realizados de endoscopia, considerada como el estándar de oro.2. Los métodos de imagen contrastados (baritados) siguen siendo útiles en el diagnóstico de poliposis, sobre todo los de tamaño mayor a 1 cm y han sido complementados mediante tomografía computada con contraste oral, endorrectal y endovenoso. 3. Actualmente, en múltiples estudios multicéntricos, la colonoscopia virtual realizada mediante tomogra-fía computada es utilizada como método diagnóstico de estas lesiones; incluso como método de rastreo en pacientes con alto riesgo (mayores de 50 años), que se correlaciona además con los estudios endoscópi-cos, donde la visualización endoscópica de estas le-siones puede seguir a la realización de polipectomía como tratamiento.



14.- Shah B., Unger L., Heimlich HJ., Hamartomatous polyp or the esophagus Arch Surg. 1975; 110:326-328.15.- Hauser H. Ody B., Plojoux O., et al Radiological findings in multiples hamartoma syndrome (Cowden disease): a report of three cases. Radiology 1980; 137:317-323.16.- Carter NM., Kulkarni MV. Giant fibrovascular polyp of the esophagus. Gastrointest. Radiol. 1984; 9:301-303.17.- Whitman GJ., Borbkowski GP., Giant fibrovascular polyp of the esophagus; CT and MR findings. AJR 1989; 152. 518-520.18.- Ming SC., Goldman H. Gastric polyps: a histogenetic classifi-cation and its relation to carcinoma. Cancer 1965; 18:721-726.19.- Tomosulo J. Gastric polyps: histologic types and their rela-tionship to gastric carcinoma. Cancer 1971; 27:1346-1355.20.- Lappas JC., Benign Tumors of the small bowel. Cap 44, in Gore RM., Levine MS. Textbook of gastrointestinal radiology 2a. ed.2000., pp 785-791. Ed. W.B. Saunders.21.- Taylor AJ. Stewart ET., Dodds WJ., Gastrointestinal li-pomas: a Radiologic and pathologic review. AJR 1990; 155. 1205-1210.22.- Miller JH., Gisvold JJ., Weiland LH., et al. Upper gastroin-testinal tract: villous tumors. AJR 1980; 134:933-936.23.- Kutin ND., Ranson JHC., Couge TH., et al. Villous tumors of the duodenum. Ann Surg 1975; 181:164-168.24.- Roth SI., Helwing EB., Juvenile polyps of the colon and rectum. Cancer 1963; 16:468-478.25.- Moch A., Herlinger H., Kochman ML., et al. Enteroclysis in the evaluation of obscure gastrointestinal bleeding. AJR., 1994; 163:1381-1384.26.- Lightdale CJ., Hornsby-Lewis L. Tumors of the small intes-tine. In Bockus Gasto.27.- Radi MJ., Fenoglio-Preiser CM., Colorectal Polyps and Polyposis Syndromes: Pathological Features. Cap. 14. Bockus Gastroenterology (5th ed). Philadelphia: WB Saunders 1995; pp 317-341.28.- Buck JL., Harned RK., Polyposis Syndromes Cap 58 in Gore RM., Levine MS. Textbook of gastrointestinal radiology 2a. ed.2000., pp 1075-1087. Ed. W.B. Saunders.29.- Pickhardt PJ., Choi, JR, Hwang I, Butler JA, et. al, Compu-ted Tomographic Virtual Colonoscopy to Screen for Colorectal Neoplasia in Asymptomatic Adults. 1 December 2003. www.nejm.org (10.1056/NEJMoa031618).


Correspondencia:Dr. Ignacio Cano MuñozEmail: [email protected]


1 Director académico de la Especialidad Médica en Neonatología. Programa Multicéntrico, Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey y Secretaría Estatal de Salud de Nuevo León. Ilustraciones preparadas por: Alan Naranjo Palacios y Héctor Samuel Lara Gil.

• Dr. Víctor Javier Lara Díaz1

• Palabras clave: ADN, ARN, genética, genoma, genes, humano.

“Las suposiciones pueden ser peligrosas, especial-mente en la ciencia. Generalmente se originan en la interpretación más plausible o cómoda de los hechos evidentes. Pero cuando su verdad no admite prueba inmediata, o sus defectos no son obvios, se transfor-man en un artículo de fe, y las nuevas observaciones se acomodan a sus predicciones. Eventualmente, si el volumen de información comprometida es insosteni-ble, la ortodoxia sufre un colapso”, este es el comen-tario de John S. Mattick, en uno de sus artículos de divulgación sobre el tema que nos ocupa.

El dogma central de la biología molecular, postula-do por Francis Crick, definió una vía general para la expresión de la información genética almacenada en el ADN, transcrita hacia mARNs temporales y de-codificada en los ribosomas con la ayuda de ARNs adaptadores (tARNs) para producir proteínas, que a su vez llevarían a cabo todas las funciones catalíticas y estructurales de la célula. De acuerdo a este punto de vista, los ARNs jugarían más bien un papel acce-sorio, y la complejidad de un organismo dado estaría definida solamente por el número de proteínas codi-ficadas por su genoma, de acuerdo a la hipótesis de “un gen – una proteína”.

Esta conclusión se derivó de estudios en Escherichia coli y otros procariontes y, en realidad, sigue siendo esencialmente cierta para los procariontes; su ADN consiste casi por entero de genes codificadores de proteínas, separados por secuencias laterales que re-gulan la expresión de los genes adyacentes, como su-cede con el operón –Lac. El biólogo pionero Jacques Monod resumió la universalidad del dogma central diciendo “lo que fue cierto para E. coli sería cierto para el elefante.”(Ver Figura 1).1

Más allá del dogma central de la biología molecular

Este concepto simple se tornó complicado cuan-do se encontró que los genes de los eucariontes no eran bloques contiguos de secuencias codificadoras de proteínas, sino mosaicos de fragmentos de ADN codificadores de proteínas (exones) entremezclados con segmentos bastante largos de secuencias no co-dificadoras de proteínas (intrones), y por ende, al ser copiado inicialmente el ADN en el núcleo, los trans-criptos primarios (ptARN) de los genes codificadores de proteínas en los eucariontes proveían a la célula

Figura 1. Actividad génica en procariontes

Los procariontes (bacterias y otros organismos unicelulares simples) tienen ADN que consiste casi por entero de genes codificadores de proteínas. Cuando están activos originan transcriptos de ARN que son inmediatamente traducidos a proteínas, y éstas a su vez regulan la actividad génica y ejercen otras funciones celulares.


eucarionte de un mecanismo para sintetizar más de un producto proteico a partir de un gen único, por el “splicing” o ensamblado alternativo.

Los proyectos de secuenciación de genomas han re-velado un problema no esperado en nuestra compren-sión de las bases moleculares de la complejidad del desarrollo de los organismos superiores: Organismos complejos tienen menor número de genes codifica-dores de proteínas de lo que se había anticipado. La mosca de la fruta Drosophila melanogaster y el nema-todo Caenorhabditis elegans resultan tener solamente cerca del doble (~12-14,000) de genes codificadores de proteínas de lo encontrado en microorganismos como Saccharomyces cerevisae (~6,200) y Pseudo-monas aeruginosa (~5,500); los humanos parecen te-ner también alrededor del doble de los de la mosca de la fruta y la lombriz (~30,000), de acuerdo a J. Craig Venter y cols del International Human Genome Sequencing Consortium, 2001.2

Hace más de veinte años, el descubrimiento de las propiedades catalíticas de la subunidad ARN de la Ribonucleasa P y la actividad auto-splicing (auto-en-samblado) de los intrones del grupo I sugirieron que las funciones del ARN iban más allá de un rol pasivo en la expresión de los genes codificadores de proteí-nas. Se pensó también que los ARN intrónicos resul-tantes del ensamblado, sin tener un propósito eviden-te, eran degradados y reciclados (ver Figura 2).1,3

Aunque el repertorio de isoformas de proteínas expre-sadas en los organismos superiores se incrementa en gran manera por el fenómeno de splicing o ensambla-do alternativo, la otra característica sorprendente en la evolución de los organismos superiores, largamen-te ignorada hasta ahora, es el enorme incremento en la cantidad de ARN no codificador de proteínas, que ha sido considerado como basura, chatarra (“junk”), o bien como remanente de tiempos remotos en la ca-dena evolutiva; en los humanos llega a ser de hasta el 98% de todo el producto genómico.

Expresado de manera simple, o el genoma de los or-ganismos superiores está repleto de transcripciones inútiles, o estos ARNs no-codificadores de proteínas tienen alguna función específica. (Ver Tabla 1 y Fi-gura 3).

Los proteomas de los organismos superiores son rela-tivamente estables. Humanos y ratones compartimos 99% de los genes codificadores de proteínas y la di-ferenciación en éstos y otros eucariontes complejos

Figura 2. Concepto tradicional de la actividad genética en los eucariontes

En el ADN de los eucariontes (organismos complejos) los genes in-dividuales comprenden secuencias de “exones” que codifican para segmentos de proteínas, separados por “intrones”, secuencias no-codificadoras. Cuando un gen está activo es transcrito por completo a ARN, luego el ARN intrónico es desacoplado y el ARN exónico res-tante es reensamblado (splicing) como mARN (ARN mensajero). La célula entonces traduce el mARN a proteína, mientras que destruye y recicla los ARN intrónicos que no tienen propósito aparente.

parece lograrse con base en reutilización modular y un sistema multitareas de diferentes partes del pro-teoma. Más aún, de aproximadamente 3,000,000 de diferencias entre genomas haploides de humanos in-dividuales, sólo alrededor de 10,000 (0.3%) hasta un máximo de 30,000 (1%) ocurren en secuencias co-dificadoras de proteínas, y la mayoría de ellos como cambios silenciosos de una base en la tercera posi-ción de un codón.2,3

Así, la variación fenotípica entre individuos y espe-cies podría estar basada en gran parte en diferencias entre secuencias no codificadoras de proteínas, y ser de este modo principalmente una situación de varia-ción en la expresión genética. Esto implicaría que, aunque las variaciones en proteínas podrían contri-buir, la fuente primaria de rasgos complejos y sus variaciones está embebida en esta arquitectura de control. De ser así, esto tendría implicaciones signifi-cativas para entender las bases de la diferenciación y el desarrollo, y las redes regulatorias subyacentes a la función neural, susceptibilidad a enfermedades y al cáncer, entre otros aspectos.



Se ha asumido que este sistema de arquitectura de control está localizado principalmente en los genes promotores y facilitadores con acción –cis, que in-teractúan con los factores de transcripción y señali-zación; esto parece ser sólo una respuesta parcial, porque ignora los posibles roles de los ARNs no-codi-ficadores, los cuales representan la vasta mayoría de la expresión genómica de los organismos superiores, que se nos presenta en dos formas: Intrones y otros ARNs no-codificadores de proteínas.

En los humanos, los intrones representan alrededor de 95% de los transcriptos pre-mARN de los genes codificadores de proteínas, y generalmente son se-cuencias de considerable complejidad. Por otro lado, de lo que puede juzgarse de los resultados de repor-tes específicos y de análisis cinéticos de hibridización del hnARN (hn = Nuclear heterogéneo) otros ARNs no codificadores representan de la mitad a dos terceras partes de la transcripción de los organismos superio-res, estos ARNs incluyen una plétora de transcriptos antisentido e intergénicos, y pueden incluir muchas de las 65,000 a 75,000 unidades de transcripción del genoma humano. Si se asume que hasta dos terceras partes de todos los transcriptos no contienen secuen-

Organismo Secuencias codificadoras(%)

Homo sapiens 1.4

Drosophila melanogaster (mosca de la fruta) 20

Caenorhabditis elegans (lombriz de tierra) 27

Arabidopsis thaliana 29

Saccharomyces cerevisiae (levadura de cerveza) 70

Escherichia coli 86

Mycobacterium tuberculosis 91

Archa euglobus fulgidus (archae) 92

Tabla 1. Porcentajes del genoma total correspondientes a secuencias codificadoras de proteínas en varios genomas

procariontes y eucariontes

Figura 3. Las secuencias no-codificadoras de proteínas constituyen sólo una pequeña fracción del ADN de los procariontes.

Entre los eucariontes, según se incrementa su complejidad, así sucede con la proporción de su ADN que es no-codificador. Estas secuencias no-codificadoras habían sido con-sideradas “junk” o basura, pero quizás sean las responsables de la complejidad de estos organismos.

cias codificadoras de proteínas, el nú-mero real de “genes”, definidos como aquéllos que producen transcriptos pri-marios separados regularmente, sería de alrededor de 100,000.

Cuando se han examinado estos ARNs no-codificadores se ha encontrado que son reguladores del desarrollo y tienen efectos genéticos. Un buen ejemplo es el complejo A/B abdominal-bitórax de Drosophila, que abarca alrededor de 200 kb y expresa siete transcriptos ma-yores que abarcan casi toda su longi-tud. Solamente tres de ellos contienen secuencias codificadoras de proteínas, pero todos tienen regulación espacial y temporal, y la interrupción o deleción del ADN que los codifica tiene conse-cuencias fenotípicas específicas.

Si estos ARNs no-codificadores son fun-cionales, su papel más obvio sería el de interconexión, es decir, la producción de señales paralelas de acción –trans que permitirían que la actividad en un sitio se comunicara a otros distantes en tiempo real. Esto a su vez implicaría



que grupos de actividad génica y otros niveles de control del sistema estarían directamente coordinados e integrados de manera programa-da vía señales eferentes de ARN (eARN), y sería fundamental para la operación del sistema total. Estos eARN podrían incluso actuar como memoria celular de los eventos re-cientes de transcripción, implican-do un incremento notable en la interconectividad y funcionalidad del sistema en general, comparado con el que se lograría si solamente estuviese regulado por las proteí-nas y sus efectos, modificados por el ambiente y el metabolismo.

De ser cierto, no sorprendería que un sistema que utilizara una red de comunicación basada en ARN, al evolucionar, desarrollara muchos loci dedicados solamente a produ-cir ARN.1,2,4 (Ver Figura 4).

Acerca de este punto, se ha de-sarrollado una teoría que postula que la diversidad fenotípica ob-servada en los eucariontes resulta de la capacidad multitareas de un proteoma nuclear de tamaño limi-tado, equiparando esta capacidad multitareas a la de un sistema com-putacional avanzado, sugiriendo que estos eARNs han evolucionado para funcionar como moléculas de control endógeno de los proce-sos de interconexión, que permiten la comunicación directa gen-gen, mediante sofisticados mecanismos como la co-supresión, el silenciamiento transgénico, la interferencia de ARN, la improntación, la metila-ción, la compensación de dosis del cromosoma-X y la transvección; que a su vez involucran mecanismos como la remodelación de la cromatina, interacciones ARN-ADN, ARN-ARN y ARN-proteínas; y posibilitan de este modo la capacidad multitarea del genoma de los eucariontes, lo que les ha conferido una ventaja de orden evolutivo importante.4,5

Cuando recién se descubrieron los intrones, se asu-mió que no eran funcionales, y que quizá eran rema-nentes del empalme prebiótico de cassettes exónicos codificadores de proteínas. Ahora está claro que los modernos intrones nucleares invadieron los genes de

Figura 4. Nuevo concepto de la actividad genética en los eucariontes

Algunos de los ARNs intrónicos y quizás algunos de los ARN exónicos ensamblados podrían jugar un papel regulatorio directo al interactuar con ADN, otras moléculas de ARN o proteínas. Al modificar la producción de proteínas a varios niveles, estos ARNs no-codificadores estarían proporcionando “instrucciones” genéticas a la célula, especificarían el plan de construcción y no sólo los componentes (proteínas) del sistema.

los eucariontes tardíamente en la evolución, después de la separación de la transcripción y la traducción. La fragmentación de los genes productores de proteí-nas ocasionada por los intrones parece haber conferi-do una ventaja al facilitar los rearreglos modulares de los dominios eucariontes productores de proteínas, dando lugar al fenómeno de ensamblado alternati-vo. Los intrones nucleares se derivan de los intrones grupo II autoensamblantes de los procariontes, ofre-ciendo la posibilidad de actividad catalítica de ARN tanto –cis como -trans, como ocurre en el spliceoso-me o ensambleosoma. Cualquier secuencia que ad-quiriese una nueva función, como la posibilidad de señalización –trans capaz de transmitir información en paralelo con las secuencias codificadoras de pro-teínas asociadas, adjudicaría por ello un cierto valor selectivo al posibilitar una red de interconexión en las células eucariontes. Esto no implica que todos los intrones hayan evolucionado a tener alguna función,



sino más bien que un número importante pudieran haberlo hecho. Tanto los intrones como los ARNs no codificadores de proteínas constituyen actualmente la mayoría de la producción del genoma de los euca-riontes complejos, de hecho, hay una buena correla-ción entre la densidad de intrones y la complejidad del desarrollo.

También se aprecian patrones de conservación, aun a través de distancias evolutivas grandes, si bien esta conservación es menor que la observada en los exo-nes (ver Figura 5).

Existen numerosos ejemplos de que los intrones y otros ARNs no-codificadores de proteínas contienen información funcional; una subclase interesante de estos son los ARNs nucleolares pequeños o snoAR-Ns producidos a partir de ARNs intrónicos derivados de genes que codifican proteínas ribosomales y nu-cleolares, así como de otros genes cuyos exones han perdido ya la capacidad de codificar proteínas. Otro ejemplo lo constituyen los ARNs temporales peque-ños lin-4 y let-7 que controlan la temporalidad del

desarrollo en C. elegans a través de interacciones ARN-ARN que afectan la traducción y estabilidad de otros transcriptos; let-7 ha sido conservado a través de invertebrados y vertebrados. Estos ARNs pequeños se derivan de precursores mayores y tienen un tama-ño de alrededor de 22 nucleótidos, similar a los ARN producidos por los procesos de iARN (interferencia de ARN).

Parece seguro predecir que la vasta mayoría de los ARNs no-codificadores no ha sido aún catalogada, puesto que la mayor parte de los rastreos genómicos han tenido un sesgo intrínseco contra ellos. Cada vez es más obvio que existe un papel central para la se-ñalización y el metabolismo del ARN en la biología de los eucariontes. Hay un número de fenómenos genéticos insuficien-temente comprendidos (como la inhibición por ARN, la co-supresión, el silenciamiento transgénico, los efectos posicionales abigarrados, la improntación, la metilación del ADN, la compensación de dosis cro-mosómica y la transvección) que comparten carac-terísticas.

Figura 5. La vida unicelular, representada principalmente por organismos procariontes, controló la tierra por billones de años

Cuando apareció la vida multicelular, sin embargo, su complejidad aumentó de manera sorprendente. La evolución de un sistema de regulación gené-tica adicional podría muy bien explicar tanto la evolución a la multicelularidad como la rápida diversificación y la creciente complejidad.



Sin abundar en detalles, se ha demostrado que en todos ellos existe señalización de ARN, ya sea mediante interac-ciones ARN-ARN, ARN-ADN, así como remodelación de la cromatina. La interferencia de ARN (iARN) y el silenciamien-to de genes post-transcripcio-nal en plantas y animales es mediado por ARNs de 21 a 22 nucleótidos, generados por la ARNasa III a partir de cadenas dobles más largas de ARN; esta longitud es similar a la re-querida por la metilación del ADN dirigida por ARN.

Hay evidencia también de que el ARN regula la arquitectura de la cromatina (HP1, CDH, histona-acetiltransferasa MOF) y la metilación del ADN, por lo menos en plantas y proba-blemente en todos los euca-riontes superiores. Además, un ARN no-codificador actúa como co-activador transcrip-cional de los receptores para esteroides, y esta acción tam-bién requiere de remodelación de la cromatina y del recluta-miento de histona-acetiltrans-ferasas.

Visto como un todo, estas ob-servaciones sugieren que una compleja red de señalización basada en ARN opera en los eucariontes superiores, lo que permite la co-municación directa gen a gen y la integración y regu-lación de la actividad génica a muchos niveles, inclu-yendo la estructura de la cromatina, la metilación del ADN, la trascripción, el empalme y procesamiento del ARN, la traducción del ARN, la estabilidad del ARN y la señalización de ARN en varias vías (ver Figura 6).

Si estas consideraciones son correctas, para entender la biología de los organismos superiores se requerirá entender no solamente el proteoma, que actualmen-te es el foco de mucha investigación, sino identificar también todos los ARNs no-codificadores y sus pa-trones de expresión, señalización y procesamiento, puesto que estas evidencias sugieren que, lejos de

ser basura o residuos evolutivos, los intrones y otros ARNs no-codificadores forman la arquitectura prima-ria de control que sostiene la diferenciación y el de-sarrollo de los organismos superiores.4

Conclusiones

• El ADN “basura o chatarra” regula la traducción de las isoformas de las proteínas.• El ADN “basura o chatarra” influencia el compor-tamiento de los genes mediante la transcripción de múltiples tipos de ARN.• El ADN “basura o chatarra” tiene tanto un papel re-forzador como silenciador frente a genes adyacentes.• El concepto simple expresado por el dogma central no parece ser aplicable a los organismos superiores.

Figura 6. Esquema detallado del papel propuesto para los eARN en los sistemas de control

e interconexión de los eucariontes

Los genes, empaquetados en la cromatina, expresan transcriptos primarios que son luego ensamblados de modo alternativo para producir mARN y/o intrones, que pueden luego ser reprocesados para formar moléculas menores, como –let-7. Algunos genes ARN no-codificadores pueden producir ARNs tanto de intrones como de exones (nARN), éstos pueden luego actuar como señales o moléculas guía para integrar la actividad de este locus con la de otras partes de la red, vía efectos en la estructura de la cro-matina, transcripción, ensamble, otros niveles de proceso de ARN, traducción de mARN, estabilización de mARN y otras formas de señalización mediadas por ARN dentro de la célula. La evidencia indica que muchas de estas interacciones dependen de homología (secuencia directa) e involucran uniones ARN-ADN, ARN-ARN y ARN-proteínas, otras podrían involucrar estructuras secundarias o terciarias de ARN o catálisis mediada por ARN. Este esquema no pretende ser comprensivo, sino solamente dar idea de la complejidad o potencial de estas redes de interacción informática entre los genes y la célula, y su papel en la diferenciación y el desarrollo.



• El ARN en sus múltiples formas es parte de un sofis-ticado mecanismo de control de la expresión génica y un integrante indispensable para lograr la diversi-dad entre los organismos.


1. Mattick J.S. The hidden genetic program of complex orga-nisms, Scientific American 2004, 291(4); 60-67.2. Venter, J. Craig, et al. The sequence of the human genome. Science 2001; 291: 1304-1351.3. Szymanski M, Barciszewski J. Beyond the proteome: non-coding regulatory ARNs. Genome Biology 2002, 3(5): reviews 0005.1-0005.8.4. Mattick JS. Non-coding ARNs: The architects of eukaryotic complexity. EMBO reports 2001, 2(1); 986-991.5. Mattick J.S., Gagen M.J., The evolution of controlled multi-tasking gene networks: The role of introns and other non-coding ARNs in the development of complex organisms. Mol Biol Evol 2001, 18 (9); 1611-1630.

Correspondencia:Dr. Víctor Javier Lara DíazEmail: [email protected]



• Dr. Román González Ruvalcaba1

• Dr. Jorge Ballí Martínez2

• Dr. Roberto Rumbaut Díaz3

Introducción

A partir de 1995 se desarrolló la tecnología computa-rizada robótica para realizar procedimientos de ciru-gía robótica abdominales; esta tecnología fue aproba-da en los Estados Unidos por FDA en el año 2000. En pocos años, su uso y aplicaciones han sido aceptados en todo el mundo, se han observado grandes benefi-cios al aplicar la robótica en procedimientos de ciru-gía de invasión mínima.

En este artículo de revisión se reporta la historia y de-sarrollo de la robótica, se describen las características del diseño y la funcionalidad del Sistema Da Vinci. Además, reportamos los primeros casos de cirugía to-talmente robótica en México en el Hospital San José Tec de Monterrey, sus ventajas en el campo de la ci-rugía y las aplicaciones que se han desarrollado para su uso en las diversas especialidades quirúrgicas en todo el mundo.

Primer sistema de cirugía robótica en el país

El Campus de la Salud del Tecnológico de Monterrey y el Hospital San José Tec de Monterrey ofrecen, en-tre sus equipos de nueva tecnología, un sistema de ci-rugía robótica llamado Da Vinci (Intuitive). Este robot es único en México, y el segundo en toda América Latina. El día 15 de diciembre del 2006 el Dr. Rober-to Rumbaut Díaz y sus colaboradores, el Dr. Francis-co Treviño G., el Dr. Horacio Guajardo, el Dr. Ro-mán González R. y el Dr. Jorge Ballí M. realizaron la primer cirugía totalmente robótica en el Hospital San José Tec de Monterrey; cabe destacar que también es la primera cirugía de este tipo en nuestro país.

Nuevas tecnologías en cirugía: Cirugía Robótica

1 Director del Departamento de Cirugía, Hospital San José Tec de Monterrey. Profesor de Cirugía de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.2 Cirugía de invasión mínima, Hospital San José Tec de Monterrey. Profesor de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.3 Cirugía bariátrica, Hospital San José Tec de Monterrey. Profesor de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.

Esta cirugía consistió en un procedimiento de banda gástrica en un paciente con IMC mayor de 60. Este caso y algunos de los subsecuentes han sido reali-zados con el apoyo y la valiosa asistencia del Dr. Santiago Horgan, destacado cirujano quien ha par-ticipado en cirugía robótica desde el año 2000 en la Universidad de Illinois en Chicago, Estados Unidos, y desde el 2006 en el Departamento de Cirugía de Invasión Mínima en la Universidad de California en San Diego (UCSD), Estados Unidos.

En los últimos 7 meses, después de la capacitación y adiestramiento de nuestros cirujanos, personal de en-fermería y personal técnico de nuestro Hospital, han realizado diversos procedimientos de cirugía robóti-ca con mayor énfasis en cirugía bariátrica y urología. También se han efectuado casos de banda gástrica en pacientes selectos (IMC elevado), casos de by pass gástrico, nefrectomías y prostatectomías radicales por cáncer. Todos los casos han sido realizados exitosa-mente y sin complicaciones.

En el Campus de la Salud del Tecnológico de Monte-rrey estamos orgullosos de poder ofrecer a la pobla-ción en nuestro país la tecnología robótica, la cual se aplica a diversas especialidades de cirugía: urología, cirugía general, bariátrica, ginecológica, cardiaca, vascular y pediátrica.

Esta opción de tratamiento permite realizar cirugías más precisas que ofrecen curación y menos compli-caciones a pacientes portadores de padecimientos que se benefician con este abordaje. Además, brinda a nuestras instituciones la oportunidad de participar, a corto plazo, como Centro de Entrenamiento de Ci-rugía Robótica para Latinoamérica, y nos da la opor-tunidad de realizar investigación en este campo de la cirugía.

Antecedentes

Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica desde finales de la década de los ochenta, y su gran aceptación dentro de los diversos campos de las es-pecialidades quirúrgicas, rápidamente se obtuvieron sólidas evidencias de las grandes ventajas de este abordaje al brindar al paciente: menor dolor, estan-cia hospitalaria reducida, pronta recuperación de la función intestinal, menor tiempo de discapacidad, retorno temprano a actividades físicas y de trabajo, así como mejor resultado cosmético. Además, se de-mostró la seguridad de diversos procedimientos, con lo que se disminuyó la morbilidad y complicaciones de diversos tratamientos quirúrgicos. Por lo que la laparoscopia ha reemplazado al abordaje tradicional abierto en la mayor parte de los padecimientos qui-rúrgicos del abdomen y el tórax en todo el mundo.

Sin embargo, cuando adoptamos la laparoscopia se redujo nuestra capacidad de movimiento al cambiar de instrumentos utilizados en cirugía abierta que te-nían 7 grados de movimiento, a instrumentos laparos-cópicos con sólo 4 grados de movimiento. Además, los instrumentos laparoscópicos deben de ser largos y trabajan con un punto de fijación al atravesar la pared abdominal, por lo que requieren que movamos las manos en una dirección contra-interactiva, lo que aumenta el tremor natural y disminuye la sensación táctil (ver Imagen 1). También hay un espacio restrin-gido de movimiento, éste fue el motivo por el que la laparoscopia requirió la necesidad de un entrena-miento dedicado y, por ende, una curva de aprendi-zaje para cada uno de los procedimientos de cirugía abdominal; incluso para cirujanos con larga trayecto-ria fue técnicamente difícil de dominar y de adquirir destrezas con la sutura intra-corpórea.

La tecnología robótica aparece como la solución ideal para suplir esta diferencia inherente a la téc-nica laparoscópica. El uso de la tecnología robótica permite introducir interfases tecnológicas entre el ci-rujano y el paciente, con lo que se mejora la destreza y se facilita el aprendizaje para los cirujanos; incluso la curva de aprendizaje para esta técnica robótica es fácil de adquirir, aun para cirujanos que no tienen entrenamiento laparoscópico formal previo.1

Historia de la cirugía robótica y telecirugía

Los robots con potencial de ser utilizados en cirugía abdominal se desarrollaron recientemente. En 1994 “Computer Motion” (Goleta, California, ahora opera-


La laparoscopia tiene una pobre ergonomía para el cirujano, uti-liza instrumentos con limitaciones de movimiento, se trabaja con una disociación visual mecánica; el cirujano trabaja dirigiendo su vista hacia el monitor en lugar de ver el área quirúrgica y con una visión solamente bidimensional.

Imagen 1

do por Intuitive) produjo un brazo robótico controla-do por voz, utilizado para mover el laparoscopio (Au-tomated Endoscopic System for Optimal Positioning [AESOP]). En 1995, investigadores de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Estados Unidos, desa-rrollaron un robot con sensores de fuerza integrados diseñado para realizar retracción de órganos durante procedimientos laparoscópicos (Laparopscopic Assis-ted Robotic System (LARS).2 En los siguientes años, dos sistemas de cirugía robótica fueron desarrollados para la realización de procedimientos quirúrgicos: el Robot Zeus de Computer Motion y el Sistema Qui-rúrgico Da Vinci de Intuitive (ver Imagen 2). En la actualidad sólo se encuentra disponible el Robot del Sistema Quirúrgico Da Vinci de la compañía Intui-tive, el cual ya fue aprobado por FDA desde el año 2000. Este Sistema ha tenido una gran aceptación en hospitales de centros universitarios y privados; se es-tima que durante este año 2007 llegarán a ser mil robots Da Vinci los que se utilicen en todo el mundo, principalmente en los Estados Unidos de Norteaméri-ca y en los países europeos.

Imagen 2. Robot Da Vinci, Intuitive



El Robot Da Vinci es realmente un conjunto de com-putadoras, inclusive la compañía Intuitive tenía la intención de llamarles “Procedimientos de Cirugía Computarizada”; sin embargo, se consideró la inter-pretación hacia el público y las estrategias de impac-to de mercadotecnia, por lo que se dejó el nombre de Cirugía Robótica.

El equipo se basa en dos sub-sistemas separados fí-sicamente. 1) El subsistema del cirujano: consola al lado del paciente que recibe las señales del cirujano, y 2) el subsistema del robot que se sitúa junto al pa-ciente, el cual traduce los movimientos del cirujano en manipulación de instrumentos y control de la cá-mara endoscópica.

Es importante recordar que el sistema robótico tiene interfases computarizadas que permiten la digitaliza-ción de los movimientos y de las imágenes. Una vez

La consola del cirujano (abajo a la derecha) y el del robot junto al paciente (arriba al centro) esquematizan un procedimiento de cirugía de corazón, para lo cual utilizan una bomba de circulación extracorpórea (abajo a la izquierda).

Figura 3. Subsistemas del Robot Da Vinci de Intuitive

que se digitaliza la infor-mación, ésta se filtra, con lo que se excluyen movi-mientos mal finalizados y se tienen como resultado movimientos precisos y de gran destreza.3 (Ver Figura 3).

Gracias a la habilidad para digitalizar la infor-mación, ésta puede ser trasmitida por líneas de telecomunicación, por lo que este sistema tiene el potencial de permitir de-sarrollar cuidado quirúr-gico remoto a distancia. (Ver Figura 4).

El Dr. Jaques Marescaux, del IRCAD en Estrasbur-go, después de practicar colecistectomías lapa-roscópicas remotas en 6 cerdos, en julio del 2001, realizó la primer cirugía a larga distancia en humanos. Con el apo-yo del Dr. Michel Gag-nier operó desde Nue-va York a un paciente en Estrasburgo Francia, realizó en forma exitosa

una colecistectomía laparoscópica utilizando el siste-ma robótico Zeus.4 Hasta marzo del 2005 se habían efectuado un total de 21 cirugías telerobóticas: 13 ci-rugías tipo fundoplicatura por ERGE, 3 resecciones de sigmoides, 2 hemicolectomías derechas, 1 resección anterior de sigmoides y 2 reparaciones de hernia in-guinal.1 Sabemos que continúan realizando cada vez más procedimientos de telecirugía. De esta manera, puede ofrecerse un procedimiento en lugares geográ-ficamente distantes. El ejército de los Estados Unidos está explorando serios proyectos para emplear esta tecnología en la atención de soldados heridos en el frente de guerra que pueden ser tratados en forma remota, lo que asegura sus posibilidades de estabili-zación, o resolver lesiones que permitan al herido so-brevivir a lesiones graves, que pudieran ser mortales si se retarda su atención, mientras son trasladados a centros de atención quirúrgica mejor equipados.5



Características de la cirugía robótica

El Sistema Da Vinci ofrece control en tiempo real por el cirujano, el robot no tiene independencia de to-mar acciones o automatismo ni inteligencia. El sis-tema de computadoras que integran sus funciones permiten una precisa y efectiva comunicación inte-ractiva (1,200 pulsos por segundo) del cirujano con los instrumentos, los cuales se movilizan a demanda

La mejora en telecomunicaciones ha logrado disminuir el tiempo de latencia a menos de 135 milisegundos en cirugías interoceáni-cas, para lo cual se utiliza en la actualidad canales dedicados de Internet y satélites de comunicación; hay promisorios adelantos que pretenden lograr suprimir aún más este retraso.

Figura 4

Modelo de nueva generación lanzado al mercado en 2006. Cuenta con 4 brazos, cada uno con altura ajustable y capacidad de rotación; además, se despliegan y posicionan a demanda del cirujano para su colocación ade-cuada, cada uno porta un instrumen-to. Asimismo, cuenta con una pantalla plana unida a un brazo articulado que permite que el ayudante del cirujano y la enfermera instrumentista tengan acceso visual a la imagen para que asistan durante el procedimiento.

Imagen 5. Robot Da Vinci

del cirujano para realizar el proce-dimiento dentro de la cavidad ab-dominal del paciente.

El cirujano, cómodamente sentado en la consola, manipula con sus manos los instrumentos y con sus pies activa los controles que le per-miten seleccionar hasta 3 instru-mentos, además de la cámara en el nuevo modelo que tiene 4 brazos (ver Imagen 5). También, permite alternar con el control la direc-ción y posición del telescopio, de un instrumento para retraer, elevar o separar vísceras vecinas al sitio quirúrgico, y de otros dos instru-mentos que utiliza activamente dentro de la cavidad abdominal del paciente para realizar el proce-dimiento planeado.

Una de las grandes ventajas del Sistema Da Vinci es que se pue-den seleccionar 3 modalidades de uso, con lo que se pueden escalar los movimientos 1:1, 3:1 y 5:1. El modo 1:1 es conveniente duran-te entrenamiento y aprendizaje; el modo 3:1 es el más común en

procedimientos robóticos, consiste en que el ciruja-no operador hace movimientos con sus dedos que el robot reduce a una tercera parte, para lograr hacerlos precisos, sin temblor y corregidos, con ello se me-jora la destreza y se obtienen excelentes resultados (ver Imagen 6a y 6b); el modo 5:1 se utiliza en mi-crocirugía, en donde se pueden utilizar suturas calibre 6-0 como en las anastomosis de arterias coronarias. Realmente la forma en la que un cirujano sutura con la asistencia robótica es muy parecida a la forma de suturar o anudar en forma abierta o convencional, por lo que su aprendizaje es mucho más sencillo en com-paración a la sutura intracorpórea por laparoscopia.

Técnicamente ofrece una visión binocular magnifica-da, estereoscópica, es además tridimensional (3D), la imagen es de alta resolución y de calidad digital; el sistema tiene 2 cámaras cada una de 3 chips, 2 cables de fuentes de luz, con potente fuente de luz de xenón y pueden usarse telescopios de 10 mm de diámetro con diversos ángulos de visión para las diversas ne-cesidades y gustos. Además, aquí sí hay excelente coordinación visual mecánica para el cirujano. En

realidad, el cirujano llega a sentirse como si estuviera virtualmente den-tro de la cavidad abdominal mien-tras está operando asistido con el Sistema Da Vinci. (Ver Imagen 7).

Los instrumentos permiten 6 gra-dos de movimiento, son intercam-biables durante el procedimiento y existe una gran diversidad de ellos para disección, tracción, sujeción y corte; cuentan con características especiales para usarse en diferentes especialidades; tienen de 5 a 7 mm de diámetro. La articulación del ins-trumento se localiza en su extremo distal, no hay interacción con la pared abdominal como con los ins-trumentos tradicionales de laparos-copia, por lo que los instrumentos robóticos dan muy buenos rangos de movimiento. Un complejo y exacto sistema de micro-poleas y fi-nos cables permite la precisa acción y grados de movilidad de los instru-mentos, simula la acción de los ten-dones de nuestra mano (ver Imagen 8). Esto permite realizar procedi-mientos quirúrgicos en espacios y/o cavidades pequeñas, motivo por el



Telescopios con dos canales de visión, dos cámaras de 3 chips, y con disponibilidad de visión recta y angulada.

Imagen 6a Imagen 7. Visión Binocular, digital, de alta definición y en 3D

que se han obtenido resultados sobresalientes al usar la robótica en ese tipo de sitios anatómicos, el mejor ejemplo es la prostatectomía radical. Los instrumen-tos pueden ser utilizados hasta en 10 ocasiones, el equipo registra el número de usos para asegurar su correcta y segura utilización.

Existen diversas modalidades de energía disponibles para utilizar con el robot como electrocirugía, mo-nopolar y/o bipolar, bisturí armónico, y se está desa-rrollando la adaptación de otras opciones de energía a instrumentos utilizables con el Sistema Da Vinci. De cualquier manera, durante los procedimientos el cirujano coloca un puerto o trocar extra que está disponible para que el asistente pueda pasar suturas, introducir grapadoras y otros instrumentos al cirujano que trabaja en la consola.

El robot se viste con fundas estériles y después se aproxima al paciente, su posicionamiento depende

Gran versatilidad de los instrumentos robóticos con 6 grados de movimiento que se obtienen por sistemas de micro-poleas y cables. Amplia diversidad de instrumen-tos para todas las necesidades quirúrgicas.

Imagen 8


Imagen 6b

Control manual del cirujano que origina los movimientos que eje-cuta el robot en la escala seleccionada.

Se observa una anastomosis coronaria.


del sitio quirúrgico donde se va a realizar el proce-dimiento, el tiempo de montaje –en los centros que tienen experiencia es de aproximadamente 10 a 12 minutos (ver Imagen 9). Los puertos, camisas o troca-res que dan entrada a los instrumentos a la cavidad se sujetan a los brazos del robot, en uno el telescopio, y en el resto se montan instrumentos que se intercam-bian a solicitud del cirujano.

El robot cuenta con excelentes y efectivos sistemas de seguridad para alertar al operador o bloquear su uso si hay una falla en el suministro de energía o de otro origen. El robot es incapaz de dañar al pacien-te, el comando y control por el cirujano operador es absoluto. Intuitive en sus diversos centros de entre-namiento recibe a los cirujanos para su capacitación certificada, requisito para que se les puedan otorgar privilegios para utilizar el sistema Da Vinci en su hos-pital de trabajo.6

La cirugía robótica aumenta el costo de tratamiento; el robot significa una alta inversión, sus instrumentos son más caros que los de laparoscopia convencio-

Se efectúa la primera cirugía robótica en nuestro país en el Hospital San José Tec de Monterrey, el 15 de diciembre del 2006. Este procedimiento fue realizado por el Dr. Roberto Rumbaut Díaz (sentado a la izquierda) asistido por sus cola-boradores y bajo la supervisión del Dr. Santiago Horgan (experto en robótica y Director de Cirugía de Invasión Mínima de UCSD).

Imagen 9. El primer Sistema de Robótica Da Vinci

nal y se requiere pagar pólizas de mantenimiento. La sensación táctil y la fuerza de tracción aún no son las ideales como en la cirugía abierta; Intuitive está trabajando para mejorar estos importantes aspectos. Por otro lado, la cirugía robótica disminuye gastos en la atención de pacientes seleccionados por sus venta-jas de menor sangrado, menor estancia hospitalaria y menor índice de complicaciones en el tratamiento de enfermedades de diversas especialidades.1,6

Aplicaciones de la cirugía robótica

Desde 1995 se han efectuado cirugías con asistencia robótica virtualmente para casi cualquier tipo de ci-rugía abdominal y torácica. El grupo del Dr. Mares-caux fue el primero en reportar una serie de 25 casos de colecistectomía.7 La siguiente serie es del Dr. Ca-diere de 148 pacientes, que incluyó procedimientos antirreflujo, gastroplastías, colecistectomías, hernias inguinales, histerectomías y prostatectomía.8

Después de la aprobación por FDA se realizaron durante los años 2000 y 2001 múltiples estudios clí-



nicos prospectivos randomizados multicéntricos en cuatro universidades: Johns Hopkins en Baltimore, Illinois en Chicago, Ohio, y en East Carolina, todas en Estados Unidos. Sus resultados demostraron la se-guridad del procedimiento en diversas patologías de los campos de urología, ginecología, cirugía general, cirugía cardiovascular y subespecialidades de cirugía pediátrica.

Probablemente, donde ha demostrado mayor utilidad la robótica es en la realización de procedimientos en espacios estrechos o confinados donde es necesario realizar disección fina y sutura intracorpórea.1,6

A continuación se describen los procedimientos que han demostrado ser superiores con asistencia robóti-ca de las diversas especialidades.

I. Urología

En la actualidad, el mayor impacto de la aplicación de la cirugía robótica es para el tratamiento del cáncer de próstata. Hay reportes de mejores índices de cura-ción, mínima necesidad de transfusiones sanguíneas, estancia hospitalaria promedio de 24 a 48 horas, se diminuye el riesgo de complicaciones relacionadas a la anastomosis de la uretra y se reduce también el índice de lesión a los nervios, con lo que se reportan mínimos problemas con la vida sexual del paciente.9

(Ver Tabla 10).

Cada año se detectan 250 mil nuevos casos de cán-cer de próstata en los Estados Unidos, de los cuales cien mil se someten a prostatectomía radical, durante

Menon M., Robotic Radical Prostatectomy. BJU Int. 2003 Feb; 91 (3): 175-180.

el 2006 más del 30% de estas cirugías se realizaron con asistencia robótica. Existe una fuerte tendencia a que se dejen de usar otros tratamientos alternativos al comparar los excelentes resultados de la robótica con los otros abordajes. Hay listas de espera en muchos de los centros quirúrgicos de excelencia para la aten-ción de estos pacientes.

La linfadecenectomía pélvica completa, la adecuada preservación de nervios pélvicos y el uso de micro suturas es únicamente posible con el Robot. Además, el Robot por sus ventajas superiores a la laparoscopia es muy utilizado en muchos centros médicos en ca-sos de nefrectomía radical por cáncer, nefrectomía de donador (programas de transplante renal con donante vivo relacionado), pieloplastías, reimplantes uretera-les, cistectomías radicales y en diversas indicaciones de cirugía pediátrica urológica.10

II. Cirugía General

Es natural entender que con la estandarización que ha tenido el entrenamiento de la cirugía de mínima invasión en patología abdominal, los cirujanos gene-rales sentimos menos urgencia de utilizar herramien-tas costosas, como lo es la cirugía robótica en com-paración a otras especialidades como urología o la cirugía cardiovascular.

En cirugía general se ha aplicado la robótica con el propósito de pasar una curva de aprendizaje y tratar de demostrar su efectividad. En los casos de colecis-tectomía laparoscópica, operación de Nissen, esple-nectomía, suprarenalectomía, hernioplastías inguina-


Tabla 10. Estudio comparativo de prostatectomía abierta, laparoscópica y con Robot Da Vinci

Cirugía abierta Laparoscópica Robot Da Vinci

Número de pacientes 100 50 100

Tiempo quirúrgico (min) 164 248 140

Pérdida sanguínea (ml) 900 380 Menos de 100

Cáncer remanente 24% 24% 5%

Complicaciones 15% 10% 5%

Permanencia Foley (días) 15 8 7

Hospitalización (días) 3.5 1.3 1.2


les y ventrales, la cirugía robótica es aplicable, pero hasta el momento sin ventajas significativas sobre el procedimiento laparoscópico.

En el 2001 se reportó la primer miotomía de Heller la-paroscópica robótica para el tratamiento de la acalasia del esófago, y actualmente hay un buen número de ca-sos en la Universidad de Chicago donde se demuestra la ventaja del uso de robótica. (Ver Tabla 11).

También la robótica se ha utilizado exitosamente y con grandes ventajas en el tratamiento de tumores del esófago. En la Universidad de Chicago se realizaron 18 esofagectomías con abordaje transhiatal, entre 2001 y 2004, con lo que se demostró ser un proce-dimiento seguro y efectivo, se redujo el sangrado sig-nificativamente (50 a 150 ml por caso), con índices de complicaciones similares a los de cirugía abierta, nula mortalidad y se obtuvo un promedio de 14 gan-glios linfáticos (7 a 22) en cada cirugía.11

En cirugía bariátrica la curva de aprendizaje lapa-roscópico es prolongada, muchos autores proponen curvas de aprendizaje de 75 a 100 casos; la robótica ofrece muchas ventajas al acortar este aprendizaje, en el by pass gástrico laparoscópico asistido por ro-bot permite más fácilmente adoptar destrezas como la sutura intracorpórea de las anastomosis bajo visión de tercera dimensión. En la actualidad se recomienda también considerar su uso para aplicación de banda gástrica ajustable (BGA) en pacientes con índice de

* Sharp KW, Khaitan, Scholz S, Holzman MD, Richards WO. 100 Miotomías de Heller por Laparoscopia. Annals of Surgery 2002.** Artículo pendiente de publicación, facilitado por el Dr. Santiago Horgan MD, Universidad de Chicago.

masa corporal elevada (IMC mayor de 60) donde el grado de dificultad quirúrgico es mayor.12

La robótica tiene muchas aplicaciones que facilitan la ejecución de muchos otros procedimientos lapa-roscópicos abdominales como en los casos de: her-nia para-esofágica, hernia diafragmática compleja, reintervenciones de Nissen, gastrectomías, pancrea-tectomía distal, hepatectomía extendida, gastro-ye-yunostomía, resecciones de colon y en los casos de exploración de vías biliares.13

Existen procedimientos que exclusivamente se reali-zan exitosamente en forma laparoscópica si son asis-tidos por robótica, estos son los siguientes: escisión mesorecto con preservación de nervios en el trata-miento de cáncer de sigmoides bajo y recto, pancrea-toduodenectomía por cáncer facilitando la anasto-mosis hepático-yeyunal aun cuando los conductos son delgados.14

III. Cirugía cardiotorácica y vascular

El Sistema Da Vinci se utiliza actualmente para asistir procedimientos de mínima invasión cardiovasculares en varios centros de excelencia en los Estados Uni-dos. En el tratamiento de la isquemia miocárdica con cirugía coronaria totalmente endoscópica (by pass aorto coronario) continúa utilizando bomba de circu-lación extracorpórea (abordaje por vasos femorales), los resultados han sido excelentes con este procedi-


Tabla 11. Comparación de resultados de cirugía de invasión mínima, con y sin asistencia robóticaen el manejo de la acalasia del esófago con miotomía de Heller

Miotomía Heller Laparoscópica* Robot Da Vinci **

Número de pacientes 100 54

Perforación de la mucosa 8% 0%

Alivio de la disfagia 93% 93%

Reflujo postoperatorio 34% 19%

Tiempo quirúrgico (min) 110-144 62 – 210 (90 min post-curva aprendizaje)

Presión del esfínter esofágico inferior postoperatoria 22 mm Hg. 7.1 mm Hg.


miento. También la cirugía robótica se está utilizan-do con buenos resultados en plastias por valvulopatía mitral. Los resultados son promisorios en este campo pero requieren aún mayor seguimiento.3

También se han realizado procedimientos en diver-sas enfermedades, donde se han demostrado algunas ventajas con la asistencia robótica, por ejemplo en toracoscopias video asistidas en el tratamiento de síndrome de salida de tórax, simpatectomía torácica, cierre de conducto arterioso, cirugía de timo, tumores de mediastino, disección de la arteria mamaria inter-na, corrección de comunicaciones inter-auriculares, colocación de terminales de marcapasos bipolares.

El Sistema Da Vinci se ha utilizado también en ciru-gía vascular: aneurismas de aorta abdominal, by pass íleo-femoral y resección de aneurismas de las arterias esplénica y renal, las cuales se han practicado exito-samente en varios pacientes.15

IV. Cirugía ginecológica

En ginecología el Sistema Da Vinci ha probado tener ventajas significativas, en la actualidad se realizan cada vez más histerectomías laparoscópicas asistidas por robot en muchos centros americanos y europeos. En las principales indicaciones de cáncer de cérvix temprano y en adenocarcinoma de endometrio, don-de además se puede realizar en forma confiable una adecuada disección de ganglios pélvicos, con lo que se reportan mejores índices de curación que con ci-rugía abierta.

También se ha demostrado ventaja técnica al aplicar la robótica en los procedimientos de invasión míni-ma en casos de: ooforectomía, salpingectomía, sacro-colpopexia, miomectomías, re-canalización tubárica y en la reparación de fístulas vésico-vaginales.13

Futuro de la cirugía robótica

Así como en la aviación los pilotos se entrenan en si-muladores virtuales antes de tomar la responsabilidad de volar un avión lleno de pasajeros; en Medicina, el desarrollo de modernos equipos de imageneología con reconstrucción tridimensional de la anatomía del paciente, aunado al vertiginoso desarrollo de la tec-nología de simuladores de realidad virtual en cirugía de invasión mínima, nos permitirán practicar la eje-cución simulada del procedimiento en un ambiente virtual. De tal manera que podríamos practicar una cirugía varias veces hasta que lográramos hacerla

mejor y más segura, para posteriormente realizarla en nuestro paciente, o incluso pudiéramos llegar, en un futuro cercano, a que el procedimiento grabado en la computadora del robot pudiera ser ejecutado sin error al realizar la cirugía en vivo bajo la supervisión del cirujano.1

Con el futuro desarrollo de la tecnología robótica ha-brá equipos con otras características y ventajas supe-riores a las que tenemos en el presente. Es obvio que cada especialidad tiene diferentes retos y problemas y, por lo tanto, requieren soluciones diferentes. En un futuro cercano pudiéramos tener sistemas robóticos dedicados a subespecialidades, y con ello lograr sor-prendentes resultados.

Así como existen sistemas de navegación en aeronáu-tica que permitan volar al avión por espacios a través de nubes y de la oscuridad cuando no hay visibilidad, la posibilidad de aplicar tecnología de realidad vir-tual que nos permita sobre imponer imágenes reales y crear un efecto de transparencia virtual nos ayudará a trabajar patologías abdominales ahora inaccesibles.1

También esperamos que la participación de otras em-presas en el lanzamiento de nuevos sistemas de ciru-gía robótica mejore la oferta en el mercado, lo que reducirá su costo y ofrecerá tecnología más accesible a más pacientes que lo requieran.

Estamos seguros que en pocos años la tecnología ro-bótica tendrá alcances inesperados. El dilema ético estará siempre presente: si el paciente deposita en nosotros los médicos su confianza para resolver su enfermedad y mejorar su calidad de vida, debemos con respeto a nuestra profesión siempre considerar que la tecnología es neutral, ni buena ni mala; está en cada uno de nosotros utilizarla con moral y ética, debemos responsablemente aplicarla con empatía y compasión para cada uno de nuestros pacientes.16


1. Robotic Surgery, the vision, past, present and future. Jaques Marescaux MD, Francesco Rubino MD, Professors of Surgery Hopspitaux Universitares De Strasbourg 67091 France. SAGES Surgical Spring Week 2006, Robotics Postgraduate Course, p 4-9.2. R. H. Taylor, J. Funda and B Elridge et al., a Telerobotic as-sistant for laparoscopic surgery, IEEE Eng Med Biol 1995 (14): 279 -287.3. Damiano RJ Jr, et al. Initial United States clinical trial of ro-botically assisted endoscopic coronary bypass grafting. J. Tho-rac. Cardiovasc. Surg. 2000. 119: 77-82.


4. Marecaux J, Leroy J, Gagner M. Rubino F, Mutter D, Vix M, Butner SE, Smith MK, Transatlantic robot-assisted Telesurgery. Nature 2001; 413, 379-380.5. R.M. Satava, Surgical Robotics: the early chronicles: a per-sonal historical perspective, Surgical laparoscopic Endoscopic Percutaneous Tech 2002 (12): 6-16.6. Talamini M, Chapman WC, Horgan S, Melvin WS. Evalua-tion of 211 “Robotic” Surgical Procedures. Surgical Endoscopy, 2003. 17: 1521-1524.7. Marescaux J, Smith MK, Folscher D, Jamali F, Malassagne B, Leroy J. Telerobotic laparoscopic cholecistectomy: Initial clinical experience with 25 patients. Annals of Surgery 2001; 234 (1) 1-7.8. Cadiere GB, Himpens J, Germany O, Izizaw R, Degueldre M, Vandromme J, Capelluto E, Bruyns J, Feasibility of robo-tic laparoscopic surgery: 146 cases. World Journal of Surgery 2001; 25 (11): 1467-77.9. Menon M., Robotic Radical Prostatectomy. British Journal of Urology Int. 2003 Feb; 91 (3): 175- 180.10. Vitul R. Patel MD, Robotics in Urology. Director of Robotic and Minimally Invasive Surgery, Ohio State University, Powell, Oh. SAGES Surgical Spring Week 2006, Robotics Postgraduate Course, p 52.11. Robothic Esophagectomy. Santiago Horgan MD, Chief Mi-nimal Invasive Surgery and Robotics U.C.S.D. SAGES Surgical Spring Week 2006, Robotics Postgraduate Course, p 22-31.12. Robotic Obesity Surgery. Possibilities and application. R. Sudan MD. Director of Bariatric asn Robotic Surgery Program, Creighton University, Omaha NE. SAGES Surgical Spring Week 2006, Robotics Postgraduate Course, p 33-36.13. Robotic Pancraetic Resections. Piero C. Giulanotti MD. Chief of General and Minimally Invasive Surgery, Misericordia Hospital, Grosseto, Italy. SAGES Surgical Spring Week 2006, Robotics Postgraduate Course, p 44.14. Telerobotic Colectomy, solving the learning curve paradox of laparoscopic colectomy. Garth H. Ballantyne MD. Professor of Surgery, Hackensack University Medical Center, New Jer-sey. SAGES Surgical Spring Week 2006, Robotics Postgraduate Course, p 46-50.15. Robotic Vascular Surgery. W.E. Kelly, Director Minimally Invasive Surgery Center of Surgery, Center of Virginia, Henrice Doctors Hospital Richmond, VA 23229. SAGES Surgical Spring Week 2006, Robotics Postgraduate Course, p 38.16. What´s next? Richard Satava MD. Professor of Surgery. Uni-versity of Washington Medical Center, Seattle, WA. SAGES Sur-gical Spring Week 2006, Robotics Postgraduate Course, p 54.

Correspondencia:Dr. Román González RuvalcabaEmail: [email protected]



Educación médica 51

Evaluación formativa y sumativa de la sesión tutorial de Aprendizaje Basado en Problemas utilizando un sistema de rúbricas de referencia

• Dra. Luz Leticia Elizondo Montemayor1

• Palabras Clave: Evaluación de ABP, Aprendizaje Basado en Problemas.

Resumen

Muchas universidades se han movilizado hacia el Aprendizaje Basado en Problemas (ABP). Desafortu-nadamente, el uso del ABP en muchas de ellas no ha sido seguido de los cambios apropiados en la evalua-ción de los estudiantes. La evaluación del ABP nece-sita enfocarse en los objetivos que dicha metodología promueve, en conjunto con los objetivos educacio-nales del propio curso en el que se implementa.

En un esfuerzo por evaluar de manera apropiada las sesiones tutoriales del ABP, la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey utiliza un sistema de evaluación basado en criterios de referencia que in-cluye tres listados: 1) Evaluación de los estudiantes realizada por el tutor; 2) Auto-evaluación, y 3) Co-evaluación.

Cada listado contiene criterios que corresponden a los cuatro objetivos (rubros) del ABP: 1) Aplicación del conocimiento; 2) Pensamiento crítico y toma de decisiones; 3) Estudio auto-dirigido, y 4) Trabajo co-laborativo. Ha sido añadido un quinto rubro: profe-sionalismo y actitud durante la discusión; ya que ésta es una de las competencias desarrolladas de forma longitudinal a lo largo de la carrera en la que se está haciendo un importante énfasis en nuestra Escuela.

1 Directora del Centro de Investigación e Innovación en Educación Médica. Directora de la carrera de Nutrición y Bienestar Integral de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.

Los objetivos del curso fueron integrados dentro de cada uno de los rubros. Actualmente, los tres listados se utilizan con fines sumativos y formativos en los cur-sos “core” o centrales del Departamento de Ciencias Médicas Básicas, y en el curso “core” de la rotación clínica de Ginecología y Obstetricia. Aunque aún no se ha obtenido información cuantificable, la utiliza-ción de este sistema de evaluación basado en crite-rios de referencia ha favorecido el establecimiento de estándares apropiados de desempeño en las sesiones tutoriales. Adicionalmente, el sistema de criterios ha ayudado a identificar aquellos estudiantes que tienen problemas en el desarrollo de pensamiento crítico y habilidades de toma de decisiones y ha promovido de manera importante la retroalimentación a los estu-diantes sobre su desempeño.

Si la evaluación del ABP es consistente con los ob-jetivos curriculares y los objetivos de aprendizaje de un curso, la validez de la evaluación se incrementa y la subjetividad entre los examinadores puede dis-minuirse.

Introducción

Las innovaciones curriculares han sido introducidas en muchas escuelas de medicina desde la presenta-ción del modelo SPICES por Harden.1,2 Este modelo promueve un abordaje del aprendizaje centrado en el estudiante, basado en problemas, integrado, orien-tado hacia la comunidad, con módulos electivos y sistemático, de ahí el acrónimo en lengua inglesa “SPICES”. La Escuela de Medicina del Tecnológico

52 Educación médica

de Monterrey ha desarrollado un currículo en espiral, integrado, basado en competencias, en el cual el ABP es la estrategia predominante de enseñanza-aprendi-zaje.

Debido al crecimiento logarítmico de información médica, no se puede esperar, razonablemente, que los estudiantes de medicina la dominen toda. Los educadores médicos luchan con la sobrecarga cu-rricular, a la vez que se esfuerzan por promover la aplicación de conocimiento en los estudiantes y faci-litar sus habilidades de estudio independiente y las de pensamiento crítico. Mientras tanto, los estudiantes de medicina tienen que concentrarse en la relevancia de las ciencias básicas de la medicina, en cómo iden-tificar y resolver problemas clínicos, y en desarrollar las actitudes necesarias de aprendizaje para la vida. El ABP es un abordaje pedagógico diseñado para al-canzar tanto las metas de los educadores médicos como las de los estudiantes.3

Diversos estudios publicados han reportado que el ABP tiene cuatro objetivos principales: 1) Aplicar la base de conocimiento para la práctica médica; 2) Desarrollar las habilidades de razonamiento y juicio clínico y toma de decisiones; 3) Fomentar el apren-dizaje autodirigido, y 4) Promover el trabajo colabo-rativo.3-10 Las sesiones tutoriales juegan el papel más importante en el logro de estos objetivos.

En dichas sesiones tutoriales, los estudiantes, guiados por el tutor (profesor) y a través del trabajo colabora-tivo entre ellos, establecen objetivos de aprendiza-je para cada problema y se comprometen al estudio independiente. Posteriormente, durante la discusión en grupo pequeño, aplican el conocimiento auto-adquirido al problema del paciente y utilizan su razonamiento clínico y las habilidades de toma de decisiones para resolverlo y lograr los objetivos de aprendizaje propuestos.

Un modelo del proceso de Aprendizaje Basado en Problemas en un grupo pequeño incluye:11 1) Presen-tación del escenario de aprendizaje (problema); 2) Definición del lenguaje o conceptos desconocidos; 3) Lluvia de ideas (comentarios) de los estudiantes acerca de los temas que vienen a la mente con re-lación al escenario propuesto; 4) Identificación de áreas claves de aprendizaje potencial y organización de éstas dentro de un marco conceptual lógico; 5) Desarrollo de un plan de aprendizaje con preguntas específicas y verificación de que todos los miembros del grupo entienden y se comprometen con el plan

de aprendizaje; 6) Auto-estudio (estudio indepen-diente) centrado alrededor del plan de aprendizaje pre-establecido; 7) Discusión del problema centrado alrededor de dicho plan, y 8) Evaluación de la expe-riencia de aprendizaje de la sesión particular.

Es tal la relación que debe existir entre el aprendizaje y la evaluación, que no solamente son importantes el método de aprendizaje y los resultados que de él se pretenden, sino la evaluación del logro de los mismos. Comúnmente, la evaluación de las sesiones tutoriales del ABP se enfoca únicamente en el proceso; la for-ma cómo los estudiantes se desenvuelven durante el proceso de la estrategia y adquieren habilidades de auto-aprendizaje y de pensamiento crítico. Uno de los principios importantes de la evaluación es que exista congruencia entre el método de evaluación y el método de aprendizaje, el nivel de desarrollo, el tema o contenidos y los objetivos curriculares.12

Por lo tanto, la evaluación de las sesiones tutoriales deben también incluir el conocimiento que se ad-quiere progresivamente. El ABP, entonces, debe con-siderar el logro por los estudiantes de los objetivos establecidos en el curso y aquéllos promovidos por el ABP. Dicha evaluación debe ser una parte integral del proceso de enseñanza aprendizaje; ha de imple-mentarse de manera continua y no únicamente tomar parte al final de la misma, y debe ser tanto formativa como sumativa. La evaluación formativa se lleva a cabo como parte del proceso continuo y de desarrollo de la enseñanza/aprendizaje; incluye brindar retroa-limentación al estudiante con el objetivo de mejorar la enseñanza, el aprendizaje y el currículo. La eva-luación sumativa toma lugar al finalizar el término o curso y se utiliza primordialmente para proveer infor-mación acerca de cuánto ha aprendido el estudiante y de lo bien que el curso fue enseñado. 13

Ya que tanto los objetivos del curso como aquéllos fomentados por el ABP se promueven, se alcanzan y cumplen durante las sesiones tutoriales donde existe la oportunidad de evaluación continua, se identificó la necesidad de una herramienta de evaluación que se enfocara en el logro continuo de ambos, los obje-tivos del curso y aquéllos del ABP.

Esto resultó particularmente importante en la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey, donde profesores de recién ingreso estaban participando en cursos donde se empleaba el ABP. Se requería estan-darizar la evaluación de las sesiones tutoriales de tal forma que los profesores conocieran exactamente qué esperar de los estudiantes, y viceversa.



El objetivo primordial de este reporte fue presentar el sistema de evaluación de las sesiones tutoriales basado en criterios de referencia que combina los objetivos específicos del curso y aquéllos inherentes al ABP. Este sistema descrito es lo suficientemente flexible para ser transferido, adaptado y utilizado en cualquier tipo de curso básico o clínico donde se em-plee el ABP.

Métodos

Lograr una evaluación formativa y sumativa válida requiere la identificación de criterios para cada uno de los objetivos de ABP. Los cuatro objetivos del ABP fueron descritos como “rúbricas”. En este reporte se consideraron los objetivos del curso ABP de Nutri-ción y Metabolismo de las ciencias básicas. Se de-finieron criterios para cada uno de los cuatro objeti-vos-rúbricas del ABP y se integraron con los objetivos del curso. Se añadió un quinto rubro con criterios: comportamiento profesional-profesionalismo, ya que es una de las competencias enfatizadas en todos los cursos del currículo. Se utilizó una escala numérica con rango del 1 al 6 para cada criterio, el 1 corres-pondió a “no desarrollado” y el 6 a “muy bien desa-rrollado”, así como una escala sumativa para integrar los criterios dentro de cada rúbrica (ver Tablas 1, 2 y 4). Se desarrollaron tres listados finales: 1) Un listado para evaluar el desempeño diario del alumno –reali-zado por el tutor– (ver Tablas 1 y 5); 2) Un listado de auto-evaluación (ver Tablas 2 y 3), y 3) Un listado de co-evaluación (ver Tabla 4).

Evaluación del estudiante realizada por el tutor (profesor)

El curso, con duración de 4 meses, se dividió en 4 ro-taciones mensuales con un total de 11 sesiones tuto-riales por rotación. Cada grupo tutorial, formado por un profesor y 7 a 9 estudiantes sesionó tres veces por semana, cada tercer día, durante 2 horas por sesión. La escala para cada criterio fluctuó entre 1 (no desa-rrollado) y 6 (muy bien desarrollado). No todos los criterios se evaluaron diariamente; los criterios que fueron considerados para cada sesión dependieron de los objetivos por cubrirse en cada sesión particular, los cuales fueron definidos durante la sesión previa, y también dependieron del paso de la estrategia del ABP en la cual estaban trabajando los estudiantes.

En cada sesión tutorial el tutor del curso asignó a cada estudiante, para cada una de las cinco rúbri-cas, una calificación que varió entre 1 y 6. El tutor

sumó el puntaje total para cada rúbrica, se otorgó un máximo de 30 puntos por sesión tutorial (6 puntos por rúbrica). Al final del mes, el tutor sumó el puntaje obtenido por cada estudiante en cada una de las se-siones. La evaluación de los estudiantes realizada por el tutor tuvo tanto un valor sumativo como formativo. A los estudiantes se les proporcionó desde el primer día del curso una descripción detallada del sistema de evaluación que incluyó los tres listados.

De acuerdo a lo establecido por las guías departa-mentales, la evaluación diaria del tutor gozó de un valor sumativo de 30% de la calificación final de la rotación, 10% correspondió a tareas y actividades y el 60% restante al examen mensual escrito. Un for-mato electrónico utilizado para facilitar el trabajo del tutor se muestra en la Tabla 5. Una vez que las califi-caciones se introducen en este formato, las fórmulas establecidas calculan la calificación mensual. El tutor también utilizó la evaluación diaria para ofrecer re-troalimentación continua a los estudiantes. Al finali-zar la rotación mensual, el tutor evaluó el desempeño de los roles tomados por cada estudiante durante las sesiones tutoriales (líder, secretario y participante). La evaluación de los roles se empleó de manera formati-va para mejorar el desempeño del estudiante en futu-ras rotaciones, pero no gozó de valor ponderal.

Auto-evaluación

Al final de cada rotación mensual se realizó la auto-evaluación, para lo cual se utilizó la lista de criterios mostrados en las Tablas 2 y 3, que incluye las cinco rúbricas: 1) Aplicación de la base de conocimiento; 2) Habilidades de razonamiento y juicio clínico y toma de decisiones; 3) Aprendizaje autodirigido; 4) Trabajo colaborativo, y 5) Profesionalismo. La auto-evaluación no gozó de valor ponderal; la finalidad fue un análisis formativo que llevó a los estudiantes a reflexionar sobre sus habilidades, desempeño y ac-titudes.

Co-evaluación

La co-evaluación se llevó a cabo al finalizar cada rotación mensual, para ello se utilizó las rúbricas y criterios mostrados en la Tabla 4 (formato para la co-evaluación). Cada estudiante entregó esta evaluación escrita a cada uno de sus compañeros. La co-evalua-ción también tuvo lugar en una sesión abierta, al final de cada rotación, en la cual cada estudiante ofreció retroalimentación oral a cada uno de sus compañeros al igual que al tutor. La co-evaluación no tuvo valor



ponderal; se utilizó para promover la reflexión por los estudiantes acerca de cómo los compañeros evalua-ron su desempeño.

Tablas con criterios de referencia para evaluación en ABP

Este artículo describe un sistema de evaluación de la sesión tutorial del ABP basado en criterios de refe-rencia que utilizó las Tablas 1-4. Se empleó por vez primera hace un año y medio para el curso de Nutri-ción y Metabolismo. En un intento por estandarizar el sistema de evaluación de la escuela, de acuerdo a los lineamientos establecidos por el Comité de Eva-luación, se ha incorporado ahora a cada uno de los cuatro cursos “core” o centrales donde se utiliza el ABP en el Departamento de Ciencias Médicas Bá-sicas, y ha sido adaptado por los coordinadores del curso “core” de Ginecología y Obstetricia del área clínica, en el cual se utiliza el ABP para incrementar la objetividad de la evaluación tutorial.

Aunque no se ha obtenido información cuantificable para evaluar los listados, la opinión tanto de los pro-fesores como de los estudiantes, obtenida a través de retroalimentación oral, es positiva. Este sistema de ta-blas de referencia ha establecido estándares objetivos tanto para los estudiantes como para los profesores. Los profesores saben ahora qué esperar de los estu-diantes y éstos conocen los estándares de desempe-ño.

Este sistema ha ayudado especialmente a los profeso-res nuevos que recién han comenzado a trabajar en cursos con la metodología de ABP. Las 5 rúbricas y los criterios dentro de cada una de ellas les permiten conocer exactamente qué esperar de los estudiantes durante la sesión tutorial. Antes del uso de estos lis-tados, muchos profesores otorgaban a todos los estu-diantes el máximo número de puntos que correspon-de a cada sesión tutorial. Los profesores ahora asig-nan a los estudiantes una calificación diaria que, de acuerdo a la retroalimentación oral recibida, la con-sideran más justa. La retroalimentación otorgada a los estudiantes sobre su desempeño se ha incrementado a partir de la utilización de este sistema de rúbricas y criterios, y se ha favorecido tanto la retroalimenta-ción individual como la grupal.

A través de reuniones individuales con los profesores se reportó un incremento en la participación de los alumnos durante las sesiones tutoriales, probable-mente porque los estudiantes conocían con anterio-

ridad los estándares del desempeño esperados. Mas aun, los profesores indicaron que la participación de los estudiantes estaba más dirigida a compartir y aplicar el conocimiento adquirido y a la práctica de habilidades de toma de decisiones. Adicionalmente, este sistema de evaluación facilitó la estandarización de la evaluación de las sesiones tutoriales en el de-partamento de Ciencias Médicas Básicas y, desde en-tonces, ha sido adaptado para un curso con ABP en una de las rotaciones clínicas.

Este sistema basado en criterios de referencia, al eva-luar de forma independiente la base de conocimien-tos, las habilidades de pensamiento crítico y toma de decisiones, el estudio o aprendizaje auto-dirigido, el trabajo colaborativo y las actitudes profesionales, permitió la identificación de 4 grupos principales de estudiantes: 1) Los que estudiaron y lucharon por ha-cer un máximo esfuerzo, pero que mostraron poco desarrollo de habilidades de pensamiento crítico y de toma de decisiones; 2) Estudiantes que no se esfor-zaron suficiente en el estudio, pero que tenían bien desarrolladas las habilidades de pensamiento crítico y toma de decisiones; 3) Unos pocos con problemas de actitud personal y colaborativa, y 4) Aquellos es-tudiantes que se esforzaron en el estudio mostraron buen desarrollo de pensamiento crítico y toma de de-cisiones, y tuvieron actitudes profesionales adecua-das.

Discusión

El pensamiento crítico y un abordaje científico hacia la solución de problemas son imperativos no sola-mente para los investigadores científicos, sino tam-bién para los médicos.3 Las habilidades para la vida como el aprendizaje auto-dirigido y la colaboración con otros profesionales de la salud son también atri-butos necesarios para los médicos que ejercen su profesión. Estas habilidades deben incorporarse en el entrenamiento de los estudiantes de Medicina. El ABP provee un ambiente pedagógico que conduce al desarrollo de estas habilidades. Sin embargo, debe utilizarse un sistema de evaluación objetivo para ase-gurar su cumplimiento y logro.

Aunque el ABP se utiliza en muchas escuelas de Me-dicina, el énfasis de esta metodología se coloca co-múnmente en el proceso mismo o en la técnica en sí. Se le ha dado muy poca atención a la evaluación de los objetivos que persigue el ABP. La evaluación de los cursos y/o currículo que se basan en el ABP es por lo general incongruente con los objetivos propuestos.



La evaluación del ABP debe basarse en los principios fundamentales de evaluación similares a otras moda-lidades de enseñanza-aprendizaje. En particular, la evaluación de los estudiantes debe dirigirse a evaluar la habilidad del individuo para cumplir los objetivos educacionales pre-establecidos.8

En la Escuela de Medicina del Tecnológico de Mon-terrey se definió una herramienta de evaluación para el ABP que abarca tanto los objetivos del curso como aquéllos fomentados por la estrategia misma. Este sis-tema de evaluación consiste en tres listados basados en rúbricas y criterios: uno para la evaluación de los estudiantes por parte del tutor, otro para la auto-eva-luación del estudiante y el tercero para la co-evalua-ción. Se definieron cinco rúbricas para estos listados, que corresponden a los objetivos fomentados por el ABP: aplicación del conocimiento, habilidades de pensamiento crítico y toma de decisiones, aprendi-zaje o estudio auto-dirigido, trabajo colaborativo y actitudes profesionales. Se especificaron los criterios para cada una de las rúbricas.

Friedman ha reportado el valor de la auto y la co-evaluación.13 Los resultados de Friedman indican que la evaluación juega un papel muy importante en desarrollar al máximo las dimensiones múltiples de la profesión médica. La auto-evaluación y la co-evaluación son legítimas mientras se cumplan los es-tándares de evaluación establecidos. La herramienta de evaluación presentada en este artículo incluye la auto-evaluación y la co-evaluación de los estudian-tes. Los criterios definidos para cada rúbrica indican los estándares que se espera que cumplan los estu-diantes.

El ABP se utiliza frecuentemente con propósitos for-mativos. Aquéllos que se oponen a otorgarle un va-lor sumativo o ponderal afirman que la evaluación de habilidades cognitivas y conductuales durante el trabajo con un grupo pequeño es subjetiva. La eva-luación de los estudiantes por parte del tutor que se describe en este estudio (ver Tabla 1) se utiliza tanto con fines formativos como sumativos. Creemos que la evaluación ponderal del profesor debe siempre incluir un componente formativo. Si ambas formas de evaluación se basan en criterios bien definidos, la subjetividad puede reducirse y la variabilidad de la evaluación entre los profesores también puede ser disminuida. Willis,14 utilizando focus groups y un cuestionario administrado a los estudiantes de un cu-rrículo en ABP, reportó que éstos apoyaban la idea de que la evaluación del grupo ABP debe ser no sólo for-

mativa, sino sumativa. Además, los estudiantes en el estudio de Willis afirmaron que la evaluación suma-tiva del ABP debe también medir el comportamiento (actitudes) que contribuye a la motivación del proce-so del grupo y las habilidades cognitivas relacionadas con el contenido de la discusión grupal.

A primera vista, este sistema de criterios de referencia que se presenta puede parecer complicado o consu-midor de tiempo; sin embargo, deben considerarse sus ventajas. Nuestro sistema de evaluación basado en criterios de referencia ha establecido un conjunto de estándares objetivos para el desempeño del estu-diante. Segundo, ha ayudado a guiar a los profesores y a los estudiantes durante el proceso de ABP. Tercero, ha fomentado la retroalimentación a los estudiantes; y cuarto, ha facilitado la identificación de aquellos estudiantes con áreas de oportunidad en el proceso de pensamiento crítico y toma de decisiones, lo que ha permitido a los profesores enfocarse en los estu-diantes de manera individual para facilitarles apoyo.

Nuestra intención a largo plazo es utilizar este siste-ma de evaluación como nuestro “estándar de oro” para evaluar las sesiones tutoriales de todos los cur-sos en ABP en el currículo. Con las cinco rúbricas, los criterios dentro de cada una pueden ser adaptados de acuerdo a la fase de la carrera, al tipo de curso y a los objetivos de cada curso.

La estrategia de aprendizaje utilizada en un curso debe ser coherente con los contenidos que son obli-gatorios a cubrirse y con el sistema de evaluación. Por lo tanto, la evaluación debe enfocarse no sólo en el proceso mismo, sino en el producto, y debe incor-porar ambos: los objetivos del curso y los promovidos por el ABP. Los tres dominios de la evaluación dentro del salón de clase, así como ambos tipos de objetivos se incluyeron en la herramienta de evaluación basa-da en criterios de referencia que es presentada en este trabajo (evaluación realizada por el tutor, auto-eva-luación y co-evaluación). La auto y la co-evaluación son experiencias de aprendizaje en y por sí mismas. Promueven el desarrollo de habilidades de reflexión que se requieren para el aprendizaje auto-dirigido, el aprendizaje para la vida de los futuros médicos. Los listados descritos aquí son herramientas para evaluar el cumplimiento de estándares aceptables de desem-peño durante las sesiones tutoriales del ABP.



Tabla 1. Criterios para evaluar la participación diaria de los estudiantes en la sesiones tutoriales de ABP(realizada por el tutor)

Aplicación de la base de conocimientosMuestra evidencia de profunda lectura y fuentes bibliográficas documentadas acerca de…* 1 2 3 4 5 6Muestra conocimiento amplio y profundo sobre el tema 1 2 3 4 5 6Es capaz de contestar preguntas y/o exponer sus puntos de vista acerca de…sin leer sus apuntes 1 2 3 4 5 6Aplica los conocimientos adquiridos sobre el tema… al problema estudiado 1 2 3 4 5 6Habilidades de razonamiento clínico y toma de decisionesDiscrimina la información importante de la que no es importante 1 2 3 4 5 6Realiza el listado de problemas del paciente… 1 2 3 4 5 6Jerarquiza los problemas del paciente… 1 2 3 4 5 6Interpreta (da significado) la información dada en el problema… 1 2 3 4 5 6Fundamenta sus razonamientos mediante evidencia acerca de … 1 2 3 4 5 6Muestra evidencia y entendimiento críticos de los hechos acerca de… 1 2 3 4 5 6Muestra habilidad para emitir hipótesis diagnósticas acerca de… 1 2 3 4 5 6Es capaz de tomar decisiones relacionadas con el abordaje diagnóstico del paciente… 1 2 3 4 5 6Es capaz de tomar decisiones relacionadas con el abordaje terapéutico… 1 2 3 4 5 6Muestra habilidad para emitir hipótesis diagnósticas alternativas de acuerdo a la nueva información presentada… 1 2 3 4 5 6Muestra evidencia de seguir un plan de manejo secuencial de los problemas del paciente… 1 2 3 4 5 6Es capaz de formular conclusiones acerca del problema… 1 2 3 4 5 6Aprendizaje auto-dirigido (auto-estudio)Define objetivos de aprendizaje acerca de… 1 2 3 4 5 6Da muestra de haber cumplido con los objetivos propuestos acerca de… 1 2 3 4 5 6Da muestra de consultar fuentes bibliográficas diversas y actualizadas sobre… 1 2 3 4 5 6Hace esfuerzos para mejorar 1 2 3 4 5 6Si es necesario, busca asesoría para orientar su estudio acerca de… 1 2 3 4 5 6Se empuja a sí mismo hasta los límites de su conocimiento y habilidades 1 2 3 4 5 6Identifica sus áreas de oportunidad acerca de… 1 2 3 4 5 6Establece metas y propone un plan de acción para mejorar sus áreas de oportunidad acerca de... 1 2 3 4 5 6Trabajo colaborativoTrabaja hacia el logro de los objetivos del grupo acerca de… 1 2 3 4 5 6Demuestra habilidades interpersonales efectivas 1 2 3 4 5 6Se muestra interesado en participar en la discusión acerca de… 1 2 3 4 5 6Comparte fuentes bibliográficas con sus compañeros acerca de 1 2 3 4 5 6Respeta las opiniones de otros 1 2 3 4 5 6Ayuda a los compañeros que van rezagados 1 2 3 4 5 6Corrige constructiva y fraternalmente a sus compañeros 1 2 3 4 5 6Trabaja a la par de los demás 1 2 3 4 5 6Actitudes durante la discusión y profesionalismoAceptó la retroalimentación abiertamente 1 2 3 4 5 6Reaccionó positivamente a la retroalimentación y a la crítica 1 2 3 4 5 6Manejó su impulsividad adecuadamente 1 2 3 4 5 6Sostiene su punto de vista acerca de… 1 2 3 4 5 6Hace esfuerzos por adecuar su comportamiento a las circunstancias 1 2 3 4 5 6Muestra habilidad para cambiar su punto de vista de acuerdo a la nueva información... 1 2 3 4 5 6Asistió a cada clase y llegó a tiempo 1 2 3 4 5 6Mostró responsabilidad y compromiso 1 2 3 4 5 6Es honesto 1 2 3 4 5 6Su apariencia y atuendo corresponde al de un profesional médico 1 2 3 4 5 6

1: No desarrollada 6: Muy bien desarrollada. * Los objetivos específicos del curso, los de la clase o los del problema se incorporan en donde aparecen puntos suspensivos.



Tabla 2. Criterios para la auto-evaluación

Aplicación de la base de conocimientosSoy capaz de obtener información adecuada y actual sobre…* 1 2 3 4 5 6Comprendo la fisiología y la patogenia de... 1 2 3 4 5 6Soy capaz de reconocer los signos y síntomas de... 1 2 3 4 5 6Entiendo el costo/beneficio de las pruebas diagnósticas para... 1 2 3 4 5 6Soy capaz de interpretar las pruebas diagnósticas para los pacientes con... 1 2 3 4 5 6Soy capaz de entender las bases del tratamiento para los paciente con... 1 2 3 4 5 6Soy consciente del impacto en la morbi-mortalidad causado por... 1 2 3 4 5 6Soy capaz de establecer medidas preventivas para … 1 2 3 4 5 6Habilidades de razonamiento clínico y toma de decisiones Pude discriminar la información importante de la que no lo es acerca de… 1 2 3 4 5 6Pude realizar el listado de los problemas del paciente… 1 2 3 4 5 6Pude jerarquizar los problemas del paciente… 1 2 3 4 5 6Pude interpretar (dar significado) la información dada en el problema acerca de… 1 2 3 4 5 6Fundamenté mis razonamientos mediante evidencia acerca de… 1 2 3 4 5 6Mostré evidencia y entendimiento críticos de los hechos acerca de… 1 2 3 4 5 6Mostré habilidad para emitir hipótesis diagnósticas fundamentadas sobre… 1 2 3 4 5 6Tomé decisiones relacionadas con el abordaje diagnóstico del paciente… 1 2 3 4 5 6Tomé decisiones relacionadas con el abordaje terapéutico del paciente… 1 2 3 4 5 6Mostré habilidad para emitir hipótesis diagnósticas alternativas de acuerdo a la nueva información presentada sobre… 1 2 3 4 5 6Mostré evidencia de seguir un plan de manejo secuencial de los problemas del paciente sobre… 1 2 3 4 5 6Formulé conclusiones acerca del problema… 1 2 3 4 5 6Aprendizaje auto-dirigido (auto-estudio)Definí objetivos de aprendizaje acerca de… 1 2 3 4 5 6Di muestra de haber cumplido con los objetivos propuestos sobre… 1 2 3 4 5 6Di muestra de consultar fuentes bibliográficas diversas y actualizadas sobre… 1 2 3 4 5 6Hice esfuerzos para mejorar 1 2 3 4 5 6Si fue necesario, busqué asesoría para orientar mi estudio acerca de… 1 2 3 4 5 6Me empujé a mí mismo hasta los límites del conocimiento y habilidades 1 2 3 4 5 6Identifiqué mis áreas de oportunidad acerca de… 1 2 3 4 5 6Establecí metas y propuse un plan de acción para mejorar mis áreas de oportunidad sobre… 1 2 3 4 5 6Trabajo colaborativoTrabajé hacia el cumplimiento de los objetivos del grupo acerca de… 1 2 3 4 5 6Mostré habilidades interpersonales efectivas 1 2 3 4 5 6Estuve siempre dispuesto a participar en la discusión grupal sobre… 1 2 3 4 5 6Compartí fuentes bibliográficas acerca de…con mis compañeros 1 2 3 4 5 6Participé en todas las actividades de grupo 1 2 3 4 5 6Asistí a tiempo a todas las juntas de equipo y cumplí con las tareas asignadas acerca de… 1 2 3 4 5 6Mostré responsabilidad y compromiso en todas las tareas del equipo 1 2 3 4 5 6Respeté las opiniones de otros 1 2 3 4 5 6Ayudé a los compañeros que van rezagados 1 2 3 4 5 6Corregí constructiva y fraternalmente a mis compañeros 1 2 3 4 5 6Trabajé a la par de los demás 1 2 3 4 5 6Actitudes durante la discusión / ProfesionalismoSoy capaz de discutir el tema y sostener mi punto de vista acerca de... 1 2 3 4 5 6Asistí a clase diariamente y llegué temprano 1 2 3 4 5 6Estudié para cada clase sobre... 1 2 3 4 5 6Realicé mi mejor esfuerzo en cada clase y tarea asignadas acerca de... 1 2 3 4 5 6Siempre estuve dispuesto a participar en la discusión de clase sobre... 1 2 3 4 5 6Entregué mis tareas a tiempo 1 2 3 4 5 6Mostré responsabilidad y compromiso en todas las tareas asignadas... 1 2 3 4 5 6Estuve abierto a la crítica y reaccioné favorablemente 1 2 3 4 5 6Utilicé la retroalimentación para mejorar mis actitudes 1 2 3 4 5 6Fui capaz de identificar mis fortalezas y oportunidades... 1 2 3 4 5 6Mi apariencia y vestimenta corresponden a la de un profesional médico 1 2 3 4 5 6



Tabla 3. Escala de marcaciónpara la auto-evaluación del estudiante

Knowledge baseMás de 45 puntos: excelenteEntre 39 y 44 puntos: buenoEntre 32 y 38 puntos: regular Menos de 32 puntos: pobreClinical reasoning and decision making skills Más de 68 puntos: excelenteEntre 68 y 59 punto: buenoEntre 48 y 59 puntos: regular Menos de 48 puntos: pobreSelf-directed learningMás de 45 puntos: excelenteEntre 39 y 44 puntos: buenoEntre 32 y 38 puntos: regular Menos de 32 puntos: pobreCollaborative workMás de 62 puntos: excelenteEntre 55 y 61 puntos: buenoEntre 54 y 44 puntos: regular Menos de 44 puntos: pobreAttitudes and professionalismMás de 62 puntos: excelenteEntre 55 y 61 puntos: buenoEntre 54 y 44 puntos: regular Menos de 44 puntos: pobre

Tabla 4. Criterios para la co-evaluación

Attitudes: My classmate...Fue capaz de discutir el tema y sostener su punto de vista acerca de…* 1 2 3 4 5 6Asistió a clase diariamente y llegó temprano 1 2 3 4 5 6Estudió para cada clase sobre… 1 2 3 4 5 6Realizó su mejor esfuerzo en cada clase y tareas asignadas… 1 2 3 4 5 6Siempre estuvo dispuesto a participar en la discusión de clase… 1 2 3 4 5 6Entregó sus tareas a tiempo 1 2 3 4 5 6Estuvo abierto a la crítica y reaccionó abiertamente 1 2 3 4 5 6Participó activamente en todas las sesiones tutoriales acerca de… 1 2 3 4 5 6Realizó aportaciones valiosas para el grupo 1 2 3 4 5 6Compartió material bibliográfico de utilidad para el grupo 1 2 3 4 5 6Collaborative work attitudes: My classmate...Entregó a tiempo sus trabajos 1 2 3 4 5 6Asistió a todas las juntas de equipo 1 2 3 4 5 6Trabajó a la par (parejo) de los demás 1 2 3 4 5 6Ayudó a los compañeros que estaban retrasados o que tuvieron dificultades 1 2 3 4 5 6Trabajó para lograr los objetivos de grupo… 1 2 3 4 5 6Escuchó a los demás compañeros 1 2 3 4 5 6Respetó las opiniones de los demás 1 2 3 4 5 6Mostró responsabilidad y compromiso en todas las tareas de equipo… 1 2 3 4 5 6Ofreció retroalimentación a sus compañeros de manera constructiva y amistosa 1 2 3 4 5 6




Tabla 5. Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey, Departamento de Ciencias Médicas BásicasEvaluación de las sesiones tutoriales

Nombre y matrícula del estudiante Sesión 1 Sesión 2 Sesión 3 Sesión 4

PTS

PTC

AAD

RC

BC

PTS

PTC

AAD

RC

BC

PTS

PTC

AAD

RC

BC

PTS

PTC

AAD

RC

BC

Sesión 5

PTS

PTC

AAD

RC

BC

Nombre Sesión 6 Sesión 7 Sesión 8 Sesión 9

PTS

PTC

AAD

RC

BC

PTS

PTC

AAD

RC

BC

PTS

PTC

AAD

RC

BC

PTS

PTC

AAD

RC

BC

Sesión 10 30% 60% 10%

PTS

PTC

AAD

RC

BC

CALIF

ICACIÓ

N ME

NSUA

L

PART

ICIPA

CIÓN

EXA

MEN

TARE

AS

• BC: Base de conocimiento • RC: Razonamiento clínico • AAD: Aprendizaje auto-dirigido • TC: Trabajo colaborativo • P: Profesionalismo • PTS: Puntos



1. Harden R.M., Sowden S. & Dunn W.R. Some educational strategies in curriculum development: the SPICES model. ASME Medical Education Booklet No. 18. Medical Education 1984; 18: 284-297.2. Harden R.M., Davis M.H. The continuum of problem-based learning. Medical Teacher. 1998; 20 (4): 317-22.3. Ludvigsson, J. A curriculum should meet future demands. Me-dical Teacher 1999; 21, (2), pp. 127-129.4. Barrows, H.S. A taxonomy of problem-based learning me-thods. Medical Education 1986; 20: 481-486.5. Norman, G.R. & Schmidt, HG. The psychological basis of problem-based learning: a review of the evidence, Academic Medicine 1992; 73 (10): pp. 1068-1071.6. Albanese, M.A & Mitchell, S. Problem-based learning: A re-view of literature on its outcomes and implementation issues. Academic Medicine 1993; 68: pp. 52-81.7. Des Marchais, J.E. & Vu, N.V. Developing and evaluating the student assessment system in the preclinical problem-based curriculum at Sherbrooke. Academic Medicine 1996; 71: pp. 274-283.8. Davis M.H & Harden R.M. AMEE Medical Education Guide No. 15: Problem-based learning-a practical guide. Medical Tea-cher 1999; 21 (2): pp. 130-140.

9. Dahle, L.O., Brynhildsen, J., Behrbohm M., Rundquist, I. & Hammar, M. Pros and cons of vertical integration between clinical medicine and basic science within a problem-based undergraduate medical curriculum: examples and experiences from Linkoping, Sweden. Medical Teacher 2002; 24 (3): pp. 280-285.10. Groves, M., Scott I. & Alexander H. Assessing clinical reaso-ning: a method to monitor its development in a PBL curriculum. Medical teacher 2002; 24 (5): pp. 507-515.11. Baptiste, S. Problem Based Learning: a self-directed journey. Thorofare, NJ, USA: SLACK incorporated, 2003.12. Friedman Ben-David, M. The role of assessment in expan-ding professional horizons. Medical Teacher 2000; 22 (5): pp. 472-477.13. Wojtczak, A. Glossary of medical education terms: Part 1. Medical Teacher 2002; 24: pp. 216-219.14. Willis, S.C., Jones, A., Bundy, C., Budett, K., Whitehouse C.R. & O’Neill P.A. Small-group work and assessment in a PBL curriculum: a qualitative and quantitative evaluation of student perceptions of the process of working in small groups and its assessment. Medical Teacher 2002; 24 (5): pp. 495-501.

Correspondencia:Dra. Luz Leticia Elizondo MontemayorEmail:[email protected]


• Dr. Jair García Guerrero1

• Dr. Jorge E. Valdez García2

Introducción

Para estudiarse a la Medicina, ciencia y arte milena-rio que nació junto con la misma humanidad, debe abordarse su historia, si es que se desea una com-prensión plena de su ejercicio. Así, desde sus inicios, nuestra profesión se ha estudiado de manera retros-pectiva, pues fueron los recuerdos a partir de una tradición oral milenaria los que se fueron guardando en papiros, códices, pergaminos o tablillas de arcilla, desde donde se exponen algunos procedimientos te-rapéuticos usados por nuestros antepasados médicos. Uno de ellos es la amigdalectomía. Existen reportes de que la extirpación de las amígda-las fue practicada desde hace más de tres mil años. Siglos después, la resección de las amígdalas aún es muy practicada, y antes del empleo de antibióticos era considerada la más importante intervención para

Breve revisión histórica de la amigdalectomía

60 Humanidades médicas

1 Profesionista de apoyo de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.2 Director Académico de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey. Profesor de Historia y Método de Ciencias de la Salud.

La amigdalectomía en la Edad Antigua (3100 a. C. - 476 d. C.)

La remoción de las amígdalas palatinas (del griego amygdale, almendra) –también llamada amigdalecto-mía, amigdalotomía o tonsilotomía– es un procedi-miento practicado por los médicos primitivos y he-redado desde la antigüedad. Este procedimiento ha sido descrito desde hace más de dos mil o tres mil años.4,5

En el siglo I d. C., Aulas Cornelius Celsus describió una súbita remoción del tejido amigdalino usando únicamente las manos (ver Figura 1). Para ello, este médico romano utilizaba sus dedos que sujetaban y desgarraban las amígdalas inflamadas. Además, dejó testimonios de un tipo de desbridación para la amigdalitis supurante, usando un garfio de metal y un escalpelo largo, a manera de cuchilla. La herida era lavada con vinagre y cauterizada con una solución caliente.

Figura 1. Imagen del médico Aulas Cornelius Celsus, quien por primera vez realizó una amigdalectomía con sus ma-nos.

reducir la frecuencia y morbilidad de la amigdalitis.1

A inicios del siglo XXI, la amigdalec-tomía continúa siendo un procedi-miento muy empleado, cuyas indica-ciones se encuentran bien definidas.2 En los años sesenta, se practicaron en Estados Unidos alrededor de uno a dos millones de amigdalectomías, adenoidectomías o ambos procedi-mientos combinados.3 Cuatro décadas después, las indicaciones y complica-ciones derivadas de este procedimien-to no han cambiado de manera signifi-cativa. En este ensayo se expone una revisión general de los antecedentes históricos de esta cirugía.

La amigdalectomía digital descrita por Celsus técnicamente pudiera emplear-se según algunos otorrinolaringólogos, pues argumentan que con ella se logra una sencilla enucleación, sin necesi-dad de incisiones. Sin embargo, no es recomendable realizarla por motivos de higiene.

La amigdalectomía en la Edad Media (476 - 1453)

Las descripciones de la amigdalecto-mía progresaron al correr de los años a la par de la pericia de otros procedi-mientos quirúrgicos; se ha documenta-do sobre la traqueostomía, la cateteri-zación de la vejiga urinaria, las hernio-

Humanidades médicas 61

plastias, la paracentesis, las mamo-plastias reductivas, la rinoplastia y, por supuesto, la amigdalectomía.

Durante la Edad Media Temprana, los médicos griegos bizantinos reali-zaron y documentaron operaciones de laringe y faringe (incisión de abs-cesos periamigdalinos, amigdalecto-mías, uvulectomías, traqueotomías y remoción de cuerpos extraños). Estos textos médicos, que perpetua-ron la tradición hipocrática y galé-nica, enriquecieron e influenciaron la cirugía que luego se practicó en la Europa Medieval, y que llegó a través de dos vías: directa, mediante traducciones latinas; e indirecta, por medio de la influencia árabe.6

En el siglo VII el cirujano y escriba griego Paulus Aegineta (625-690

A finales del siglo XVII, los ciruja-nos Paré, Heister y Scultetus con-figuraron instrumentos circulares para realizar una necrosis avascular por estrangulación, mientras que otros autores reportan el uso de gui-llotinas orales para la uvulectomía-amigdalectomía (ver Figura 3).

El uso de cordones, cuerdas e hi-los quirúrgicos para estrangular estas glándulas fue promovido por su aparente facilidad, lo que llevó a que charlatanes como los “ci-rujanos” barberos no entrenados experimentaran con pacientes. Se presume que estas cuerdas eran de fibras naturales. Este método dejó de usarse cuando la manipulación del acero preparó los primeros ins-trumentos para extirpar las amígda-las, los cuales presagiaban la apari-

Figura 2. Portada del libro de Vesalio De Humani Corporis Fabrica, en donde el autor expuso la anatomía de las amigdalas.

d. C.) utilizó instrumentos especiales para un tipo de cirugía que denominó “amigdalectomía”. Los instru-mentos que usó eran pinzas y tijeras con su extremo redondo y ahuecado para retirar de manera precisa dicho tejido.7 En el sexto libro de su “Epítome de la Medicina”, Aegineta describe con particular ingenio su técnica quirúrgica, misma que practicó con sus pa-cientes de Alejandría.

A principios del siglo XI d. C., el médico árabe Albu-casis practicó, con una documentada destreza, ciru-gías de cabeza y cuello, entre las que destacaron la traqueostomía y la amigdalectomía. Sus reportes qui-

ción de los primeros tonsilotomos. Estos instrumentos aceleraban el procedimiento, lo cual era beneficioso para el paciente.

La amigdalectomía en la Edad Contemporánea (1789-2006)

Durante el final del siglo XVIII y el inicio del XIX se utilizó un primitivo tonsilotomo (inventado por Paré y Scultetus, modificado en 1828 por el estadounidense Philip Syng Physick). La mayor parte de las interven-ciones se realizaban con tonsilotomos que utilizan un mecanismo de corte tipo guillotina.10,11

Figura 3. El cirujano Am-brosio Paré también realizó descripciones acerca de la técnica quirúrgica para re-mover las amigdalas.

rúrgicos se reúnen en el decimotercer libro de su “Tratado de Medicina”, el cual está dedicado casi exclusivamen-te a la cirugía.8

La amigdalectomía en la Edad Moderna (1453 - 1789)

Andrés Vesalio (1514-1564) fue el pri-mero en dibujar las amígdalas palatinas en un atlas del cuerpo humano. En su libro “De Humani Corporis Fabrica”, Vesalio propuso también el término “amygdala” (ver Figura 2). Pero la des-cripción precisa de la región faríngea y sus amígdalas en una ilustración la realizó Duverney en 1761.9

Algunos de los tonsilotomos confec-cionados a mediados del siglo XIX e inicios del XX se atribuyen a Fahnes-tock (1832), McKenzie (1880), Sluder (1911), Brunings (1908), Robert y Co-llin, Meyer (1867), Broca, Mathieu, Windler, Laroyenne, Marconi, Chas-saignac, Charriére, Evans, Browne (1940), entre otros (ver figura 4).

Antiguamente no se utilizaba anestesia para proteger del dolor a los pacien-tes que iban a ser intervenidos para extirparles sus amígdalas, por lo que los médicos antiguos realizaban estas operaciones con la ayuda de asistentes y sujetadores de extremidades para el


62 Humanidades médicas

paciente, que les per-mitían acabar rápido el procedimiento. De hecho, se piensa que muchos tonsilotomos fueron desarrollados a partir de la necesidad de terminar los proce-dimientos en el menor tiempo posible.

En 1890 el Dr. Edwin Pynchon, un profesor de la Escuela de Gra-duados de Medicina de Chicago, publicó los resultados de sus amig-dalectomías al utilizar un galvanocauterio.12 En su reporte, refiere un

por las amigdalecto-mías; el Dr. Samuel J. Crowe además propu-so su propia técnica para realizar la amig-dalectomía.16

En 1920 Killian propu-so instrumentos y ma-niobras para incremen-tar la exposición de la zona a operar, para mejorar la visibilidad durante la cirugía; sin embargo, estos apara-tos fueron implemen-tados sólo hasta que la anestesia se desarrolló y estuvo disponible.

tiempo quirúrgico estimado entre los 15 minutos y una hora, recomienda que sea removida solamente una amígdala, y dejar descansar al paciente mínimo 2 semanas para después realizar la intervención de la segunda.

Para el año de 1903, Charles Robertson de la Poli-clínica de Chicago, Illinois, publicó un artículo en el que recomendaba la disección con tijeras frente al galvanocauterio o al tonsilotomo, ya que argumentó que el uso de estos últimos causaba mucho dolor y podía dañar los pilares anteriores del paladar, y cau-sar una hemorragia que pondría en riesgo la vida del paciente.13

Tres años después de la publicación del Dr. Robert-son, aparecieron dos publicaciones, una en el JAMA y otra en el Boletín de la Trans American Laryngology Association, que describieron la anatomía y la cirugía de las amígdalas con una precisión notable. Su aná-lisis confirma el total conocimiento que los médicos de esa época tenían de la anatomía de las amígdalas. El artículo del Boletín de la Trans American Larngo-logy Association recomienda el uso del bisturí para la disección de las amígdalas, enfatizando la impor-tancia de que la cápsula sea removida intacta en su totalidad.14,15

A inicios del siglo XX, los doctores Crowe y Davis propusieron una mordaza para sujetar a los pacientes de la oclusión durante el procedimiento, para evitar lastimarlos y entorpecer la cirugía. Estos médicos también documentaron complicaciones pulmonares

El 26 de marzo de 1933 falleció de una aparente com-plicación por una amigdalectomía el guitarrista Eddie Lang, pionero del Jazz en Estados Unidos, en el Park West Hospital de Manhattan. Su muerte conmovió a la comunidad médica americana y puso en alerta a los otorrinolaringólogos al enterarse de lo peligroso que podría convertirse este procedimiento en manos inexpertas.17

La invención de las barras o bastones sujetadores de la boca por el Dr. David Alexander Draffin, en 1951, impulsó el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, gracias a que el anestesista, la enfermera o los asis-tentes ya no tenían que temer más una mordida du-rante el procedimiento.18

La amigdalectomía moderna: actuales y futuras expectativas

En el último siglo se han aportado avances en las técnicas quirúrgicas, y se han creado técnicas de iluminación más avanzadas, como el uso de la lám-para frontal por el cirujano, lo que ha mejorado el campo visual; además de instrumentos y métodos de posición y quirúrgicos diferentes. Actualmente, se emplea anestesia general e intubación endotraqueal, se utiliza el abrebocas de Crowe-Davis para una me-jor exposición de orofaringe.19

Entre las técnicas modernas que ofrece la otorrinola-ringología destacan el método de disección y lazo, la técnica de la guillotina amigdalina de Sluder, la amigdalectomía con láser, por criocirugía, con elec-

Figura 4. Diversos tipos de tonsilotomos


Humanidades médicas 63

trocauterio, la electroesterilización de las amígdalas, la disección con bisturí, la amigdalectomía por co-blación (electrodisociación) y el uso del bisturí ultra-sónico (harmonic scalpel).20-25

Conclusiones

Diversas técnicas son las que describe la literatura, al-gunas empleadas con mayor frecuencia, otras casi en desuso, según la preferencia del cirujano; no existe una técnica aceptada universalmente como la mejor. Actualmente, se pretende mejorar las técnicas descri-tas y se hace énfasis en la hemostasia ideal.

El legado que ha sido heredado a partir de los ejecu-tantes del pasado permite reportar, en la actualidad, una incidencia mínima de complicaciones y un alto índice de eficacia de este procedimiento milenario.

AgradecimientosA los doctores Fabiola García Iracheta y José Luis Tre-viño González del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital “José Eleuterio González” de la UANL, y a Jorge Arechavaleta Santos, Jefe de Otorrinolaringo-logía del Hospital San José Tec de Monterrey por su colaboración en el presente artículo.


1. Darrow DH, Siemens C. Indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope, 112:6-10, 2002.2. Johnson LB et al. Complications of adenotonsillectomy. La-ryngoscope, 112: 35-36, 2002.3. Younis R, Lazar R. History and Current Practice of Tonsil-lectomy. Laryngoscope, 112:3-5, 2002.4. Paradise JL. Tonsillectomy and adenoidectomy. In: Blue-stone CD, Stool SE, Kenna MA, eds. Pediatric Otolaryngology. Philadelphia: WB Saunders, 1054, 1996.5. McClelland L, Jones NS. Tonsillectomy: haemorrhaging ideas. J Laryngol Otol, 119(10):753-8, 2005.6. Lascaratos J, Assimakopoulos D. Surgery on the larynx and pharynx in Byzantium: early scientific descriptions of these ope-rations. Otlaryngol Head Neck Surg, 122(4):579-83, 2000.7. Gurunluoglu R, Gurunluoglu A. Paul of Aegina: landmark in surgical progress. World J Surg, 27(1):18-25, 2003.8. Bonfils P, Bensafir D, Elbez M, Claverie J. ORL surgery in Albucasis´s treatise on surgery. A vision of cervicofacial surgi-cal therapeutics in the year 1000. Ann Otolaryngol Chir Cervi-cofac, 111(4):232-7, 1994.9. Feldmann H. 200 year history of tonsillectomy. Images from the history of otorhinolaryngology, highlighted by instruments from the collection of the German Medical History Museum in Ingolstadt. Laryngorhinootologic, 76(12):751-60, 1997.10. Mathews J, Lancaster J, Sherman I, Sullivan GO. Guillotine tonsillectomy: a glimpse into its history and current status in the United Kingdom. J Laryngol Otol, 116(12):988-91, 2002.11. Physick PS. Am J Med Sci, 1:262-5, 1828.

12. Pynchon E. Removal of tonsillar hypertrophy by electro-cautery dissection. JAMA 751-5, 1890.13. Robertson CM. Removal of the faucial tonsils: some obser-vations and a new method of operation. JAMA 1334-8, 1903.14. Wilson JG. Some anatomic and physiologic considerations of the faucial tonsil. JAMA 1591-5, 1906.15. Ballenger WL. The clinical anatomy of the tonsil. Trans Am Laryngol Assoc 121-38, 1906.16. Catlin FI. Pulmonary complications of tonsillectomy as originally described by Samuel J. Crowe, MD. Laryngoscope, 91(1):52-61, 1981.17. Mandell, D. Jazz and Otolaryngology: The Death of Gui-tarist Eddie Lang. Laryngoscope, 111:1980-3, 2001.18. Bennett JD, Young JR. Draffin and his rods. J Laryngol Otol, 106(12):1035-6, 1992.19. Paparella, Michael. Otorrinolaringología. Cirugía de Ca-beza y Cuello. Tomo III. P.2508-27, 1982.20. Raut V. et al. Bipolar scissors versus cold dissection tonsil-lectomy: a prospective, randomized, multi-unit study. Laryn-goscope, 111:2178-82, 2001.21. Craig S. Derkay, Post- Tonsillectomy Morbility and Qual-ity of Life in Pediatric Patients with Obstructive Tonsils and Adenoid: Microdebrider vs Electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg 134:114-20, 2006.22. Stephen P. Parsons. Comparison of Posttonsillectomy Pain Using the Ultrasonic Scalpel, Coblator, and Electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg 134: 106-13, 2006. 23. Belloso A et al. Coblation tonsillectomy versus dissec-tion tonsillectomy: Postoperative hemorrhage. Laryngoscope, 113:2010-3, 2003.24. Brian J. Wiatrak, Paul Willging. Harmonic scalpel for ton-sillectomy. Laryngoscope, 112:14-6, 2002.25. Kentaro Ochi. Tonsillectomy Using an Ultrasonically Acti-vated Scalpel. Laryngoscope 110:1237-8, 2000.

Correspondencia:Dr. Jair García GuerreroEmail: [email protected]


Te invitamos

a ser parte del

grupo de médicos

que YA colabora

en nuestra revista

Tú puedes compartir

tu conocimiento con otros.

Envía tus trabajos vía e-mail a:

[email protected]

O bien habla al:

(81)8347.1010 Exts. 2577 y 3211

Políticas editoriales 65

Información para los AutoresLa revista AVANCES es el medio de publicación científica del Hospital San José Tec de Monterrey y de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey y auspiciado por la Fundación Santos y De la Garza Evia en Monterrey, Nuevo León, México.

La revista AVANCES se publica tres veces al año y solamente recibe manuscritos originales de todas las áreas de la Me-dicina Clínica, la Investigación Básica en Bio-medicina, Edu-cación Médica y Humanidades Médicas.

Todos los trabajos enviados deberán de apegarse a los for-matos que se describen abajo, y serán sujetos a revisión por expertos y por el Comité Editorial para dictaminar su acep-tación.

La revista AVANCES considerará las contribuciones en las siguientes secciones:• Artículos originales • Artículos de revisión • Casos clínicos • Casos clínico-patológicos • Cartas al editor

REQUISITOS COMUNES A TODOS LOS MANUSCRITOSTodos los manuscritos se deberán enviar por triplicado, in-cluyendo tablas y figuras. Los manuscritos deberán estar es-critos correctamente en lengua española (castellano). El texto deberá estar escrito a máquina o en impresora, con un tipo de letra no menor a “Times New Roman” a 12 pi-cas, a doble espacio, en hojas de papel blanco bond tamaño carta, con márgenes de cuando menos 25 mm. (1 pulgada), utilizando un solo lado de la hoja y comenzando cada una de las secciones en página nueva.El resumen, el texto, los reconocimientos y agradecimientos, las referencias, tablas, figuras y pies de figuras deberán estar en hojas por separado. Se numerarán las páginas en forma consecutiva comenzando con la página frontal, y se colocará el número en el extremo inferior derecho de cada página.Todos los manuscritos deberán venir acompañados de una carta del autor principal dirigida al comité editorial de la re-vista AVANCES, solicitando la revisión y, en su caso, la pub-licación del manuscrito.

PÁGINA FRONTALTodos los manuscritos deberán contener una la página frontal que tendrá:• Título completo del trabajo • Nombre y apellido(s) de cada autor • Adscripción: los departamentos institucionales en los cua-les se realizó el trabajo, nombre y dirección actual del autor responsable de la correspondencia y al que se le solicitarán los reimpresos (corres-ponding author) • Un título corto de no más de 40 caracteres, contando espa-cios y letras (running title)• De 3 a 6 palabras clave para facilitar la inclusión en índices internacionales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASTodas las referencias bibliográficas se presentarán de acuerdo con las indicaciones de la Reunión de Vancouver (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uni-formes para preparar los manuscritos que se proporcionan para publicación en revistas biomédicas. Bol Of Sanit Panam 1989; 107: 422-437).

Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva y en el orden en que aparecen por primera vez dentro del texto. • En el caso de los artículos publicados en revistas periódicas aparecerán en la forma siguiente: Somolinos-Palencia J. El exilio español y su aportación al estudio de la historia médica mexicana. Gac Méd Méx 1993;129:95-98. • Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo: Aréchiga H, Somolinos J. Contribuciones mexicanas a la medicina moderna. Fondo de Cultura Económica. México, 1994. • Las referencias a capítulos en libros aparecerán así: Pasternak RC, Braunwald E. Acute myocardial infarction. En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (Eds.) McGraw-Hill Inc. 12a. Edición New York, 1994, pp 1066-1077.

TABLAS Deberán presentarse a doble espacio, numeradas en forma consecutiva con caracteres arábigos en el orden citado dentro del texto, con los títulos en la parte superior y el significado de las abreviaturas, así como las notas explicativas al pie.

FIGURAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONESDeberán ser profesionales y fotografiados en papel adecuado de 127 x 173 mm. (5 x 7 pulgadas). El tamaño de las letras, números, símbolos, etc. deberán permitir una reducción sin que se pierda la nitidez. Cada figura deberá estar marcada al reverso con lápiz blando para indicar su número, el apellido del primer autor, y con una flecha que señale la parte supe-rior, para facilitar su correcta orientación.Las fotografías de medio tono deberán ser de excelente cali-dad y contrastes adecuados, y se enviarán sin ser montadas. No se aceptarán copias en blanco y negro de fotos en color. Sólo podrán aceptarse un máximo de seis fotografías por artí-culo. Para la publicación de ilustraciones a color, los autores deberán aceptar el costo que cotice la imprenta. Los pies de figura aparecerán escritos a doble espacio, en hoja aparte, con numeración arábiga. Se explicará cualquier simbología y se mencionarán los métodos de tinción y/o la escala en las figuras que lo requieran.

REQUISITOS ESPECÍFICOS

Artículos originalesResumen Se presentará en un máximo de 2000 palabras, e indicará el propósito de la investigación, los procedimientos básicos (selección de la muestra, de los métodos analíticos y observa-

mo de cinco ilustraciones (tablas, gráficas y/o fotografías) (se requieren originales) que se refieran a los datos clínicos, imagenológicos, de laboratorio y a los resultados del estudio anatomopatológico.

Casos clínicosDeberán constar de introducción, presentación del caso, dis-cusión, ilustraciones y/o imágenes y bibliografía, con una ex-tensión máxima de 10 cuartillas.

Cartas al editorPueden tratar sobre temas relacionados con manuscritos pu-blicados previamente o con temas científicos del ámbito de interés de la revista AVANCES. Tendrán una extensión de una cuartilla y media como máxi-mo. Se permite una figura o tabla y no más de 10 referencias bibliográficas.En caso de tratarse de comentarios sobre algún trabajo pu-blicado, y si el tiempo lo permite, se buscará enviar la carta al autor de trabajo original para que, en caso de que este lo considere, se pueda publicar, al mismo tiempo, un comen-tario de este autor.

Proceso de PublicaciónSe notificará a los autores de la recepción su trabajo y se les comunicará el número interno de seguimiento del manus-crito.El costo de la publicación de fotografías o cualquier imagen en color será por cuenta del autor. Una vez que los trabajos sean aceptados para su publicación, se le notificará al autor principal. Inmediatamente previo a la impresión, se le harán llegar al autor principal copias del formato final del trabajo para su corrección. En caso de no recibir corrección alguna, se procederá a su publicación.

Enviar los trabajos a:REVISTA AVANCESOFICINA EDITORIALHospital San José Tec de MonterreyAv. Morones Prieto #3000 Pte. Col. Los Doctores, Monterrey, Nuevo León. México 64710Teléfono: (81) 83471010, exts. 3211 y 2577e-mail:[email protected]/vid/fsge/avances.htm

cionales); principales hallazgos (datos concretos y en lo po-sible su significancia estadística), así como las conclusiones relevantes.

IntroducciónDeberá incluir los antecedentes, el planteamiento del pro-blema y el objetivo del estudio en una redacción libre y con-tinua debidamente sustentada en la bibliografía.

Material y métodosSe señalarán claramente las características de la muestra, los métodos o descripción de procesos empleados con las referencias pertinentes, en tal forma que la lectura de este capítulo permita a otros investigadores, realizar estudios similares. Los métodos estadísticos empleados, cuando los hubiere, deberán señalarse claramente con la referencia co-rrespondiente.

ResultadosDeberá incluir los hallazgos importantes del estudio, com-parándolos con las figuras o gráficas estrictamente necesarias y que amplíen la información vertida en el texto.

DiscusiónDeberán de contrastarse los resultados con lo informado en la literatura y con los objetivos e hipótesis planteados en el trabajo.

ConclusiónCuando aplique. Deberá formular recomendaciones finales basadas en los resultados del trabajo de investigación.

Artículos de revisiónEstos serán sobre un tema de actualidad o de relevancia médica o educativa, escrita por una persona con suficiente dominio del área sobre la cual se realice el artículo. Las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criterio del autor. Su extensión máxima será de 20 cuartillas. Las figuras y/o ilustraciones deberán ser las estrictamente necesarias, no siendo más de seis, la bibliografía deberá ser suficiente y adecuada y en la forma antes mencionada. Se recomienda que el número no sea menor de 50 citas para este tipo de artículos.

Casos clínico-patológicosEsta sección tiene el propósito de contribuir al proceso de la educación médica continua. Los manuscritos deberán con-tener la exposición y discusión de un caso clínico relevante y su correlación con los hallazgos patológicos, imagenológicos o moleculares que fundamenten el diagnóstico final. En un máximo de 10 cuartillas se hará la presentación del caso, la historia clínica y los estudios de laboratorio, image-nología y registros eléctricos; la discusión clínica incluyendo el diagnóstico diferencial; la presentación de los hallazgos macroscópicos, microscópicos y en su caso, bacteriológicos y moleculares que fundamenten el diagnóstico final; la co-rrelación clínico patológica y las referencias bibliográficas así como las lecturas recomendadas. Se podrán incluir un máxi-

66 Políticas editoriales

en Investigación Biomédica

A U D I T O R I O S A , B Y C D E L C I T E S

Conferencia Magistral

Investigación en el Tecnológico de Monterrey Dr. Francisco Cantú Ortiz

Receso

Taller Breve de Editores de Revistas Científicas Dr. Jorge E. Valdez García, Dr. Francisco Durán Iñiguez, Dr. Guillermo Rocha, Dr. Carlos Cuello García, Dra. Ana Cecilia Rodríguez de Romo

A U D I T O R I O T D E L C I T E S

Conferencia

AVANCES: Historia de lasPublicaciones Biomédicas en México Dra. Ana Cecilia Rodríguez de Romo

Entrega de Reconocimientos Revista AVANCES

��

12:00 hrs.

13:00 hrs.

14:00 hrs.

16:00 hrs.

16:30 hrs.

MARTES 25 DE SEPTIEMBRE

avances no. 13 · dr. francisco x. treviño garza dr. javier valero gómez editores asociados dr....

Documents