oftalmolog 12

Juni 2014

Fra Danmark deltog, øjenlæge Peter Vangsted, sygepl. Vibeke Juul Andersen, øjenlæge Jan-nik Boberg-Ans samt under-

tegnede.For ikke at være afhængige af

phacomaskine og alt, hvad det inde-bærer af dyrt og tungt ekstraudstyr, har vi lært at udføre MSICS metoden.

Graefes oprindelige katarakt-ope-rationsteknik var i princippet ikke meget anderledes, men i dag har man i modsætning til dengang, fuld kon-trol over incisionens konstruktion, med en lang sårlæbe og skleralflap, der ikke kræver suturer.

Denne teknik i sin mest moderne udgave bør alle, der skal operere i den tredje verden kunne, så man effektivt kan behandle mange grå stær patienter sikkert og med gode resultater.

Avanceret lavteknologi i NepalManual Small Incision Cataract Surgery (MSICS) i tredje-verdenslande

'Lavteknologisk' NYT

Gøril Boberg-Ans, Glostrup Øjenafdeling

I forbindelse med vores nyligt overståede operationsophold i Nepal benyttede vi en meget velfungerende og sikker operations-teknik, som til trods for at den er helt lavteknologisk, lever op til den standard, vi til daglig opererer efter her i Danmark.

I den tredje verden tvinger den sparsomme økonomi alle til at tænke rationelt og til at prioritere. Dette gør faktisk ikke behandlinger og

resultater dårligere. Det er derfor en god erfaring for alle at opleve den ef-fektivitet og arbejdsglæde, der ligger i at arbejde i disse områder.

MSICS operationenRetrobulbær anæstesi (RBA) med efterfølgende oculopression. Afvask-ning med PVP 5% foretages før RBA og igen før operation.

Holdesutur i rectus superior og

Gasdreven trykkoger.

13

opklipning langs limbus med tilba-gelægning af conjunctiva. Diathermi eller brænding af blødende kar, eventuelt med en skelehage opvar-met over spritflamme.

Ved den moderne MSICS skaber man en cirka 6 mm frown incision i ½ scleraltykkelse 2-3 mm fra lim-bus, denne disikeres med en Bevel up crescent kniv ved små cirkulære bevægelser 2-3 mm ud i klar cornea og helt ud til siderne i næsten hele corneas bredde. Herefter åbnes ind til kammeret med en spids keratom- kniv 2-2.5 mm bred, og kammeret fyldes med visco (metyl cellulose 2%), og herefter fuldføres snittet og

udformningen af den indre læbe helt ud til limbus i siderne, så det indre snit er cirka 10 mm bredt.

Herefter åbnes kapslen. Dette kan enten gøres med en kapsulotomi ka-nyle, hvor der prikkes en horisontal incision i linsens periferi fra kl 1 til 11, alternativt laver man snittet i kapslen med keratotomi kniven.

Efter hydrodissektion lægges visco under linsen, og nu kan man gå ind under linsen med en kanyle bøjet som et J eller fiskekrog og spidde linsen fast. Ved at trykke lidt ned på den sklerale sårlæbe trækkes linsekernen ud gennem scleral lom-men.

Holdesuturen løsnes, epinucleus og cortex skylles ud med Simcoe ka-nylen. Når kapslen er ren, fyldes den med Visco, og linsen implanteres.

Forreste linskapsel, som ikke er fjernet endnu under operationen, be-skytter endotelet under ekspression af nucleus. Herefter klippes forreste kapsel i hver sin side med en fin lige saks vinkelret på cicatrisen, og her-efter kan man med pincet eller med Simcoekanylesuget gribe den nu løse flap og fuldføre rhexis.

Insicionen hydreres i begge sider, og når sårlæben er rigtigt konstru-eret, vil cicatrisen være tæt uden sutur.

RBA før operation på Geta Eye Hospital.

oftalmolog 14

Juni 2014

Conjunctiva adapteres ved injek-tion af antibiotika.

Opfinderen af MSICS operations metodenDr. Bidya Pant Prasad fra Geta øjen-hospital, Dhangadhi, i Nepal, har været med til at udvikle MSICS me-toden, som ovenfor beskrevet.

I tredjeverdenslande bruger de fleste klinikker og hospitaler MSICS teknikken, og man har opbygget rutiner, der gør kirurgerne meget ef-fektive. Man benytter to operations-lejer per operatør, hvert med sin veltrænede operationsassistent / sy-geplejerske, der selvstændigt udfører dele af operationen.

Hospitalet er oprettet med hjælp og på initiativ af vor kendte afdøde øjenlæge kollega Dr. Dag Riise, som

Steril afvaskning af hænder i det fri.

også i sin tid opdagede Dr. Bidyas talenter som operationsassistent og hjalp Dr. Bidia til lægeuddannelse i Ukraine og senere øjenlægeuddan-nelsen. Allerede inden sin lægeud-dannelse havde Bidya udført mange grå stær operationer.

Det er tydeligt at se den ekspertise og erfaring, når man iagttager Dr. Bidyas operationer, hvor en cataract operation i gennemsnit tager 2,5 mi-nutter. Elegant og enkelt. Dr. Bidyas rekord er 25 pr. time og 320 på en dag.

Organisation af Eye CampDet er et krævende arbejde at orga-nisere en Eye Camp. Først skal det lokale sundhedspersonale, præster, Røde Kors centre og lignende have mulighed for at give besked til pa-

tienter med behov, så de kan møde frem de dage, campen er tilrettelagt. Ofte er der mange analfabeter, så man kan ikke bare slå et skilt op el-ler sætte en annonce i avisen.

Man må have et godt team af lokale, der kender området og kan sproget til at modtage og registrere patienterne. Patienterne får hver et ark papir med navn og basale data på, hvorefter man udfylder resultater af screeningen derpå.

Visus bestemmelse kan med for-del uddelegeres til lokalt personale.

Man finder de patienter, der har grå stær på begge øjne og et pas-sende dårligt visus. De operations- egnede går så videre til Javal Schiøts tonometri, akselængde og keratome-tri, blodprøver for HIV, hepatit og blodsukker.

oftalmolog 16

Juni 2014

Patienter med HIV og hepatit sættes sidst på programmet, og man sørger for speciel opmærksomhed på resterilisation af instrumenter og på-passelighed med skarpe instrumen-ter, så smitte undgås af personale og medpatienter.

På bedøvelsesstationen ved siden af operationslejerne anlægges RBA og occulopresser. Operationslejet er ofte et passende stort træbord, hvor mikroskopet kan fastspændes.

Sterilisation af instrumenter kan foregå i transportabel autoclave eller i gasdreven trykkoger af passende størrelse alt efter elektricitets tilgæn-gelighed og stabilitet.

Efter RBA føres patienten til operationslejet, og sygeplejersken afdækker øjet efter afvaskning med PVP, isætter øjenspærre, sætter hol-

desutur, klipper conjunctiva op samt diathermerer. Nu er operationsfeltet klar, og øjenkirurgen overtager, indtil linsen er implanteret med adapteret conjunctiva, hvorefter læ-gen kan svinge mikroskopet over til

den næste operationspatient, som er gjort klar.

Når vi er afsted, kan vi ikke opnå den rutine og hurtighed, men tre til fire operationer per time er ikke umuligt i gennemsnit.

Operationsstue.

Occulopressor efter RBA.

oftalmolog 18

Juni 2014

Geta Eye Hospital ligger 800 km vest for Katmandu. Knap 12 timer på landevejen eller 1½ time med fly, men fly er ofte aflyst på grund af tåge, og ingen indenrigsfly er i øjeblikket internationalt sikkerheds-godkendte.

Vi er netop kommet hjem fra

1 dags kontroller.

Nepal for anden gang og har arbejdet med Dr. Bidya både på Geta Eye Hospital og på eye campen i Him-malayabjergene i byen Jogbuda, hvor der meget sjældent kommer en turist forbi. Fra Geta er der fem til seks timers kørsel op til Jogbuda, der lig-ger i knap 1000 meters højde inde

imellem et par kæmpe flodlejer, der på grund af vandmasserne det meste af året ikke er til at passere. Man er således bogstaveligt talt afskåret fra kontakt til sundhedsvæsen seks til ni måneder om året. Helbredstilstan-den og ernæringstilstanden hos folk generelt bærer tydeligt præg heraf.

19

Bilag:Metoden Video : MSICS in Geta Eye Hospital, Nepal by DrBidya Pant; www.youtube.com/watch?v=Z_umRoulXck

Literatur:Jaypee Gold Standard Mini Atlas Series: Manual Small Incision Cataract Surgery (MSICS) with DVD-ROM Referencer:Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 10;10:CD008813. doi: 10.1002/14651858.CD008813.pub2.Manual small incision cataract surgery (MSICS) with posterior chamber intrao-cular lens versus phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens for age-related cataract.Riaz Y1, de Silva SR, Evans JR. Surgical treatment for cataract caused by aging changes in the lens which reduce its transparency and leads to visual impairmentRiaz Y, Mehta JS, Wormald R, Evans JR, Foster A, Ravilla T,Snellingen TPublished Online: January 21, 2009

På denne camp nåede vi knapt 150 operationer på et par dage. Patienterne så flotte ud ved efterkon-trollen og var selvfølgelig meget lyk-kelige for at have fået synet tilbage.

Omkostningerne er små sam-menlignet med omkostningerne herhjemme. Alene linserne, som er

lokalt fremstillede og i god kvalitet, koster kun cirka seks dollar. På den måde kunne prisen per operation med alle omkostninger holdes på cirka 100 kroner per patient.

Der er ingen tvivl om, at denne metode er den mest effektive og cost effektive behandling, og tilmed er

resultaterne mindst lige så gode, som vi ser dem efter phako. Med hårde katarakter er resultaterne faktisk bedre end med Phaco, hvor ultra-lyds-energien er høj og operations-længden, selv med eventuel Femto laser cut af kernen inden udsugning, kan være betydeligt længere end ved en veludført MSICS operation.

Det kan varmt anbefales at del-tage i kurser og læse instrukser i tek-nikken MSICS. På ARCRS og ESCRS møder er der ofte enkelte kurser i MSICS, også wetlabs.