AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM

PEDIATRIAAvaliação antropométrica e

Inquérito alimentarPós-graduação em Nutrição Parenteral e Enteral

raquel.dias@pucrs.br

CONCEITOS• TESTE:

– É um instrumento, procedimento ou técnica usado para se obter uma informação.

• MEDIDA:– É o processo utilizado para coletar as informações

obtidas pelo teste, atribuindo um valor numérico aos resultados.

• AVALIAÇÃO:– Determina a importância ou o valor da informação

coletada. (classifica, reflete o progresso, indica objetivos, faz comparação com algum padrão)

TIPOS DE AVALIAÇÃO• Avaliação diagnóstica:

– Inicial– Conhecimento da situação atual

• Avaliação formativa:– Progresso – Diária

• Avaliação somativa:– Soma de todas as avaliações realizadas no fim

de cada unidade de planejamento– Quadro geral da evolução do indivíduo

AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO NUTRICIONAL

• OBJETIVOS:– Classificar o estado nutricional– Identificar pacientes desnutridos ou em

risco (vigilância nutricional)– Identificar carências nutricionais

específicas– Planejar a terapia nutricional adequada– Monitorar o efeito da terapia nutricional

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

MÉTODOS DIRETOS Clínico (exame físico

-edema, pele, cabelos)

Bioquímico (hemograma, proteínas séricas, nutrientes)

Antropométrico (medidas do corpo)

INDIRETOS Socioeconômico

(renda, escolaridade, habitação)

Estatísticas Vitais (morbidade, mortalidade, sexo e idade)

Alimentação

ANTROPOMETRIA EM PEDIATRIA

Significado das medidasInstrumentos e técnicas

Métodos de classificação

ANTROPOMETRIAImplicações:Medida e análise das dimensões corporaisEducação humana

IDENTIFICAÇÃOPARA O ESTUDO:Do tamanhoDa formaDa proporçãoDa composiçãoDa funçãoDa maturação

ESPECIFICAÇÃO APLICAÇÃO

PARA AUXILIAR NO ENTENDIMENTO:Do crescimentoDa nutriçãoDo desempenho

COM E PARA:A nutriçãoDemais áreas da saúde (medicina, enfermagem, fisioterapia, educação física...)O governo (com respeito aos direitos individuais e coletivos do ser humano)

RELEVÂNCIA

PESO

Significado: massa corporal total– Medida antropométrica simples, a mais

utilizada– Em pediatria, é a mais relevante, no que

se refere a acompanhamento de crescimento

– Medida é valorizada quando relacionada com outros indicadores (altura, idade, etc)

– Observar situações de edema nutricional

PESO - INSTRUMENTOS E TÉCNICAS

• BALANÇA:– Mensura massa corporal total– Mecânica ou digital (precisão de 100g ou 1g)– Medida simples e rápida (mas requer cuidados)

• Calibrar balança, mantê-la travada• Subir na balança, no centro da plataforma, com o mínimo de

roupas• Deslocar o cilindro que marca a dezena• Destravar a balança• Encontrar ponto de equilíbrio com o cilindro menor• Após pesagem, zerar a balança e travá-la

TÉCNICA PESAGEM

TÉCNICA PESAGEM

TÉCNICA PESAGEM

TÉCNICA PESAGEM

TÉCNICA PESAGEM

TÉCNICA PESAGEM

TÉCNICA PESAGEM

ESTATURA

Significado: crescimento linear– Medida antropométrica simples,

utilizada tanto quanto o peso– Em lactentes: difícil de ser obtida com

exatidão– Adolescentes: fases de estirão de

crescimento– Medida é valorizada quando

relacionada com outros indicadores (peso, idade)

ESTATURA - INSTRUMENTOS E TÉCNICAS

ESTADIÔMETRO:– Registra altura, para crianças maiores de 2 anos (em

pé), ou comprimento, para crianças menores de 2 anos (deitado)

– Acoplado à balança, de parede ou régua– Precisão de 0,1cm

Altura: sem calçados, calcanhares unidos, braços relaxados, olhar no “horizonte”, corpo eretos

Comprimento: deitado, sem calçados, com ombros, costas e nádegas bem apoiados, cabeça da parte fixa da régua, joelhos extendidos, pés em ângulo reto em relação à perna. Melhor aferido com 2 pessoas.

TÉCNICA COMPRIMENTO

TÉCNICA ALTURA

Significado: usada para verificar crescimento, desenvolvimento ou diminuição de um determinado segmento corporal

– Vantagem: simples e rápido

PERÍMETROS OU CIRCUNFERÊNCIAS

FITA MÉTRICA:– Medida de perímetros ou circunferências– Fita ideal: 7mm de largura, 2m de comprimento, de aço

ou material flexível, mas não elástico, fundo branco ou amarelo, com milímetros, rebobinação automática.

Colocação da fita sobre a pele nua Nunca por o dedo entre a pele e a fita Marcar o ponto a ser medido Não pressionar nem deixar a fita solta Uniformidade de alinhamento

PERÍMETROS OU CIRCUNFERÊNCIAS - INSTRUMENTOS E TÉCNICAS

CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO

• Recomendada para avaliações rápidas,

quando peso e estatura não são possíveis de

serem coletados, ou não são suficientes para

determinar o estado nutricional

• É uma medida complementar

CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO

CIRCUNFERÊNCIA CEFÁLICA E TORÁXICA

• Utiliza-se o indicador PT/PC que deve ser

igual a 1

• Indica desnutrição energético-protéica

• Circunferência do tórax não se desenvolve em

função da atrofia do músculo toráxico e da

redução do tecido adiposo

TÉCNICA PC E PT

DOBRAS CUTÂNEAS

– Significado: gordura corporal (reserva energética), um dos principais indicadores para a análise de composição corporal

– Em pediatria: cuidado com a coleta da medida; mais usada a partir de 1 ano de idade

– Importante indicador de desnutrição e obesidade

– Mais utilizadas: Tríceps e subescapular

COMPASSO DE DOBRAS CUTÂNEAS:– Mensuração da gordura corporal através de

dobras cutâneas Localização do ponto a ser mensurado: marcar com

caneta Apreensão da dobra: com os dedos indicador e

polegar em forma de pinça, apreendendo maior quantidade de tecido adiposo sem tecido muscular

Colocação do compasso: de forma perpendicular a dobra, cerca de 1cm abaixo do ponto de fixação dos dedos que não deverão se soltar, com tempo de leitura inferior a 4 segundos

DOBRAS CUTÊNICAS - INSTRUMENTOS E TÉCNICAS

TIPOS DE COMPASSO

LOCALIZAÇÃO DAS DOBRAS

DCT: ponto médio entre acrômio e olécrano, na

parte posterior do braço

DCSE: abaixo do ângulo inferior da

escápula

– Significado: verificar crescimento de segmentos corporais distintos

– Indicador importante para estimativa de comprimento, quando o indivíduo não pode ficar em pé ou deitado corretamente

ALTURAS OU COMPRIMENTOS

ANTROPÔMETRO:– Mede diâmetros e alturas– Semelhante ao estadiômetro pediátrico– Medida mais comum: comprimento do joelho ou

comprimento tibial

COMPRIMENTO OU ALTURA - INSTRUMENTOS E TÉCNICAS

FÓRMULAS DE ESTIMATIVA DE ESTATURA EM CRIANÇASE = (3,26 x COMPRIMENTO TIBIAL) + 30,8

E = (2,69 x COMPRIMENTO DO JOELHO) + 24,2

IMPORTÂNCIA DO AVALIADOR

Treino constante da técnica Material confiável e de

qualidade Escolher medidas e métodos

que auxiliem e não atrapalhem seu trabalho, fazendo com que o objetivo proposto seja alcançado

Diferenças entre avaliadores

RELACIONANDO MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Uma única medida nunca é suficiente para avaliar um indivíduo ou população;

Nem sempre, um maior número de medidas torna uma avaliação melhor;

Existem medidas e métodos de classificação ideais para cada faixa etária, cada sexo, cada tipo de pessoa, condição de saúde que se encontra.

RELACIONANDO MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso/idade Peso/altura Altura/idade IMC (índice de massa corporal = peso/altura2) Peso/altura/idade/dobras

cutâneas/perímetros/diâmetros = análise de composição corporal

MÉTODOS DE CLASSIFICAÇÃO

PADRÃO OU POPULAÇÃO DE REFERÊNCIA

• Distribuição de valores dos indicadores em

uma população sadia

• Curvas de distribuição destes valores

• NCHS - National Center of Health Statistics

• OMS - utilização internacional

INDICADORES

• Relação entre duas medidas:– Peso para idade (P/I)– Estatura para idade (E/I)– Peso para estatura (P/E)– IMC– Escore Z– Área muscular do braço

PERCENTIL

• É a distribuição dos indivíduos de uma

determinada amostra populacional em

relação às medidas antropométricas.

• Percentil 50 é considerado o ideal, pois

considera 50% da população, indicando

“normalidade”

CLASSIFICAÇÃO

• É o estabelecimento de pontos de corte para

definir os limites da normalidade

• Pode ser feita a partir do percentual de

adequação do p50, por percentis ou pelo escore

Z.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO RN

• Pelo peso ao nascimento (PN)

• Pela idade gestacional (IG)

• Peso ao nascer x idade gestacional (curva de

crescimento fetal)

• Índice de Rohrer (Índice Ponderal - IP)

• Perímetro cefálico x prerímetro torácico

AÇÕES BÁSICAS

• Acompanhamento de crescimento e desenvolvimento

• Incentivo ao aleitamento materno

• Controle de infecções respiratórias agudas

• Controle das doenças diarréicas e Terapia de Reidratação Oral (TRO)

• Controle das Doenças Imunopreviníveis

CARTÃO DA CRIANÇA

• Crescimento• Saúde • Nutrição

A desnutrição energético-protéica (DEP) é a alteração nutricional na infância prioritária

nos serviços de saúde. Crianças desnutridas são mais vulneráveis...têm maior risco de

adoecer e morrer.

PASSOS PARA O DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL DO RN

• Pesar o bebê nas primeiras seis horas de vida, na maternidade

• Registrar o valor em prontuário próprio e na ficha que será entregue a mãe (Declaração de RN vivo e Cartão da Criança)

• Avaliar a idade gestacional e realizar exame físico• Crianças com BPN devem receber atenção

diferenciada (prioridade)• Intervenção adequada. Incentivo ao aleitamento

materno

PESO AO NASCER

• Reflete as condições de crescimento intra-uterino

MACROSSOMIA: peso > ou = 4.000g

PESO ADEQUADO: igual ou superior a 2.500g

BAIXO PESO AO NASCER: inferior a 2.500g

MUITO BAIXO PESO: inferior a 1.500g

MUITO MUITO BAIXO PESO: inferior a 1.000g

PESO AO NASCER

• Crianças com BPN– Maior risco de morbi-mortalidade nos primeiros

anos de vida– Desnutrição– Seqüelas no desenvolvimento físico e intelectual– Relacionado com má nutrição materna, fumo,

álcool, drogas, hipertensão, doenças infecciosas crônicas, gestação múltipla, intervalo interpartal menor de 2 anos, partos cesáreos indicados precocemente

DESENVOLVIMENTO DO RECÉM-NASCIDO

ESCALA DE APGAR P/ AVALIAÇÃO DA VITALIDADE DO RN

SINAL 0 1 2 SINAL 0 1 2 Bat. Cardíacos (min.) Ausente < de 100 100 ou + Respiração Ausente Irregular Regular Resp.refl. A estímulo Sem resposta Gemido Choro forte Cor da pele Cianótico ou Corpo rosado Rósea pálido e cianótico nas extremidades Atividade Motora Ausente Flexão discreta Movimen- tação ativa

IDADE GESTACIONAL

• Classificação pela Idade gestacional

(IG):

– IG < 37 semanas = RN pré-termo

– IG 38 e 42 semanas = RN a termo (RNT)

– IG > 42 semanas = RN pós-termo

PESO AO NASCER x IG

• Classificação do RN por PN x IG:

– Realizada através das curvas de crescimento fetal

– AIG (adequado para idade gestacional) = P10 e P90

– PIG (pequeno para idade gestacional) = abaixo P10

– GIG (grande para idade gestacional) = acima P90

PESO AO NASCER X IG

• RCIU: retardo do crescimento intra-

uterino - peso do feto abaixo do

percentil 10 do peso esperado para a

idade gestacional

RECÉM-NASCIDO PIG

• Crônico: – Baixo peso, mas adequado em relação ao comprimento, que

também está comprometido– Dificilmente recupera estatura, mas mantém o canal de

crescimento, sempre abaixo do padrão

• Agudo:– Restrição nutricional somente no último período da gestação– Baixo peso, desproporcionado em relação ao comprimento

ÍNDICE DE ROHRER

* Período pós- natal imediato: tipo de crescimento intra-útero

ÍNDICE DE CRESCIMENTO= Peso (g) x 100 [Comp (cm)] 3

CLASSIFICAÇÃO< 2,2 CRESCIMENTO RETARDAD02,2 - 3,0 CRESCIMENTO NORMAL> 3,0 CRESCIMENTO EXCESSIVO

IG entre 39 e 44 semanas

INCREMENTO DE PESO PÓS-NATAL

PERÍODO GRAMAS/DIA GRAMAS/MÊS

0 a 3 meses 25 a 30 700 a 1.000

3 a 6 meses 15 a 25 500 a 700

6 a 9 meses 10 a 15 300 a 500

9 a 12 meses 10 300 a 400

PERÍMETRO CEFÁLICO E TORÁCICO

• Perímetro cefálico:– Identificação de patologias como hidrocefalia,

microcefalia, craneosinostose– Crescimento da massa encefálica

• Perímetro torácico:– Reserva adiposa e de massa muscular– Relação PT/PC até 6m = 1– após 6m > 1 - Normal– < 1 - Desnutrida

LACTENTES

• Ganho de peso é o melhor indicador até 1 ano

• As curvas são os melhores instrumentos

• Importante considerar ganho de peso por período:– 0 a 6 meses: ganho de peso diário >20g (>600g

mês)

– > 6 meses: ganho de peso diário >15g (>400g mês)

CRIANÇAS DE 1 A 10 ANOS

• Curvas de crescimento podem continuar

sendo utilizadas, para se verificar canal

de crescimento e mudanças de percentil

• As classificações por percentual de

adequação e Escore Z são mais utilizadas

% DE ADEQUAÇÃO

INDICADOR ANALIZADO = MEDIDA OBSERVADA X 100 MEDIDA ESPERADA

PARA O p50

ESCORE Z

ESCORE Z = VALOR OBSERVADO – VALOR DA MEDIANA DP DA POPULAÇÃO REFERÊNCIA

ESTATURA PARA IDADE

CLASSIFICAÇÃO OMS

Risco para baixa estatura Baixa estatura Baixa estaturaEstatura moderada graveEscore Z -2 <= -1 Escore Z –3<= -2 Escore Z < -3% adeq 89 -94% % adeq 85-89% % adeq <85%Percentil 5-10 Percentil <5 Percentil <3

PESO PARA IDADE

CLASSIFICAÇÃO DE GOMEZ

>= 90% EUTROFIA75 – 90% DESNUTRIÇÃO LEVE60 – 75% DESNUTRIÇÃO MODERADA< 60% DESNUTRIÇÃO GRAVE

LIMITAÇÕES: é útil somente na desnutrição aguda, pois avalia somente peso para idade. Não

avalia obesidade

PESO PARA ESTATURA

CLASSIFICAÇÃO OMS

DEP LEVE DEP MODERADO DEP GRAVEEscore Z -2<= -1 Escore Z –3<= -2 Escore Z < -3% adeq 80 - 89% % adeq 70-79% % adeq <70%Percentil 5-10 Percentil <5 Percentil <3

OBS.: utilizar o peso esperado para a estatura encontrada (na tabela, procurar a estatura,

ignorando a idade da criança)

PESO PARA ESTATURA

CLASSIFICAÇÃO DE JELLIFFE

<= 90% DESNUTRIÇÃO OU BAIXO PESO90 – 110% EUTROFIA110 – 120% SOBREPESO>= 120% OBESIDADE

OBS.: utilizar o peso esperado para a estatura encontrada (na tabela, procurar a estatura,

ignorando a idade da criança)

ASSOCIANDO DOIS INDICADORES - E/I e P/E

CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOWEstatura/idade

Peso/estatura >=95% <95%>= 90% EUTRÓFICO DESNUTRIÇÃO PREGRESSA

< 90 DESNUTRIÇÃO DESNUTRIÇÃO CRÔNICAATUAL OU OU EVOLUTIVAAGUDA

TIPOS DE DESNUTRIÇÃO

• PREGRESSA: déficit de estatura

(desnutrição no passado), com recuperação

do peso atual em relação à estatura

• CRÔNICA: déficit de peso e estatura atuais

• AGUDA: déficit de peso, com estatura

normal para idade

IMC

• Disponível nas curvas NCHS a partir de

2 anos de idade

• Tabela de Must et al (a partir de 6 anos)

• Foi validado como indicador de gordura

corporal

IMC

IMC = PESO (KG) ALTURA2(m)

CLASSIFICAÇÃO DO IMC – OMS 1995<= p5 BAIXO PESOp5 – p15 RISCO PARA BAIXO PESO*p15 – p85 EUTROFIAp85 – p95 SOBREPESO>=p95 OBESIDADE

DOBRAS CUTÂNEAS – TRÍCEPS E SUBESCAPULAR

CLASSIFICAÇÃO FRISANCHO<= p5 BAIXO PESOp5 – p15 RISCO PARA BAIXO PESOp15 – p85 EUTROFIAp85 – p95 SOBREPESO>=p95 OBESIDADE

AVALIA RESERVA ENERGÉTICA!!!

CIRCUNFERÊNCIA E ÁREA MUSCULAR DO BRAÇO

CMB = CB – (DCT x 0,324)AMB = CB – (DCT x 3,14)2

4 X 3,14

AVALIA RESERVA PROTÉICA!!!

CLASSIFICAÇÃO FRISANCHO<= p5 BAIXO PESOp5 – p15 RISCO PARA BAIXO PESOp15 – p85 EUTROFIAp85 – p95 SOBREPESO>=p95 OBESIDADE

ADOLESCENTES

• Indicadores mais utilizados:

– Peso para altura

– Altura para idade

– IMC

– Dobras cutâneas

MATURAÇÃO SEXUAL

• A partir do início da atividade dos hormônios sexuais, as transformações físicas que ocorrem na adolescência são diferentes em meninas e meninos

• Os caracteres sexuais secundários determinam o estágio de maturação sexual

• Uma correta avaliação auxilia no diagnóstico nutricional correto

8 a 13anos

10 a 14AnosMENARCA

11 a 15 anos

13 a 18anos

ESTÁGIO 1 – primeiras modificações / obs. crescimento e possíveis distúrbios nutricionaisM1 / P1 - Fase pré-adolescência:•Elevação das papilas;•Não há pelugem

M2 / P2 – início do estirão de crescimento (VET)•Mamas em fase de botão (elevação da mama e aréola como pequeno montículo);•Presença de pelos longos, macios, Ligeiramente pigmentados ao longo dos grandes lábios.

M3 / P3 – já passou pelo estirão, fim do crescimento linear (VET)•Maior aumento das mamas, sem separação dos contornos.•Pelos mais ásperos, escuros e sobre o púbis.

M4 / P4 – aumento do % de gordura•Projeção da aréola e das papilas para formar o •Montículo secundário por cima da mama;•Pelugem tipo adulto, mas a área coberta é menor.

M5 / P5 – fim do processo de maturação sexual

•Fase adulta, com saliência apenas das papilas;

•Pelugem tipo adulto, cobrindo púbis e virilha.

9 a 13anos

10 a 15Anos

11 a 16 anos

12 a 17anos

ESTÁGIO 1 – primeiras modificações / obs. crescimento e possíveis distúrbios nutricionaisG1 / P1 - Fase pré-adolescência:•Genitália infantil;•Não há pelugem

ESTÁGIO 2 – início da puberdade e não do Estirão (VET)G2 / P2:•Aumento do escroto e dos testículos, sem aumentodo pênis;•Presença de pelos longos, macios, Ligeiramente pigmentados na base do pênis.

G3 / P3 – período de estirão (VET)•Aumento do pênis, em toda sua extensão.•Pelos mais ásperos, escuros e sobre o púbis.

G4 / P4 – desaceleração do crescimento•Aumento do diâmetro do pênis e da glande, crescimento dos testículos e escroto, cujapele escurece;•Pelugem tipo adulto, mas a área coberta é menor.

G5 / P5 – fim do processo de maturação sexual

•Genitália tipo adulto;

•Pelugem tipo adulto, estendendo-se até a face

Interna das coxas.

INQÚERITO ALIMENTAR

HISTÓRIA ALIMENTAR Aleitamento e introdução de novos

alimentos Hábito alimentar atual:

– Antes da doença– Depois da doença– Recordatório 24h– Registro alimentar de 3 dias– Controle de resto-ingesta

Intolerâncias, alergias, particularidades em relação a alimentação

AVALIAÇÃO DA ADEQUAÇÃO DA DIETA

• Utilizar pelo menos 3 dias de registro (dois durante a semana e um no final de semana)

• Registro completo, com hora, local, alimento consumido, quantidade e comentários necessários

• Analisar nutrientes da ingesta conforme EAR (Estimativa de Requerimento Médio)

• Planejar dieta baseado na RDA