Deakin Research Online This is the published version: Khan, K.M., Cook, J.L. and Maffulli, N. 2003, Tendinopatia rotuliana. Evaluacion y tratamiento, in Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven, Editorial Médica Panamericana, Madrid, Spain, pp.235-247. Available from Deakin Research Online: http://hdl.handle.net/10536/DRO/DU:30028088 Every reasonable effort has been made to ensure that permission has been obtained for items included in Deakin Research Online. If you believe that your rights have been infringed by this repository, please contact drosupport@deakin.edu.au Copyright : 2003, Editorial Médica Panamericana

capitulo 15

Tendinopatfa rotuliana. Evaluaci6n y tratamiento

K. M. Khan, J. L. Cook y N. Maffulli

Introduccion

Las lesiones del tendon rotuliano representan un problema importante en una amplia varied ad de deportesI5.29,39.42. A pesar de la morbilidad asocia­da con la tendinopatia rotuliana, el manejo clinico de est os pacientes continua siendo en gran parte «empirico»3.49 ya que hay pocos estudios sobre su tratamiento que esten bien disefiados. El objetivo de este capitulo es proporcionar al lector informa­cion actual sobre los metodos de evaluacion de esta lesion antes de abordar el tratamiento del paciente.

Anatomla patologica

Cuando se examina con microscopia optica un tendon patologico procedente de un paciente con tendinopatia rotuliana cronica se comprueba que difiere de un tendon normal en varios aspec­tos importantes. Hay una perdida de continuidad del colageno (fig. 15-1) Y un incremento de la sustancia fundamental, la vascularizacion y la ce­lularidad. El estudio mediante microscopia optica con tinciones especiales46 y los estudios de mi­croscopia electronica53 confirman la presencia de

Figura 15-1. Preparaciones histo l6g icas de un tend6n observadas mediante m icroscopia 6ptica con luz polarizada A) Especi­men de tend6n rotu liano normal que muest"ra unos fascfculos de co lageno tensos con una reflexi6n aurea caracterfstica (birre­fringenc ia). B) Especimen de tend6n rotu liano obtenido durante el acto quirurgico en un paciente de 26 arios con dolor en el ten­d6n rotu lia no de 4 meses de evo luci6n. EI estudio mediante microscopia optica con luz po larizada pone de manifiesto una separacion de las fibras de colageno y la presencia de una sustancia fundamenta l amorfa (degeneracion mucoide) . (Diapositivas proporcionadas por Karim M . Khan .)

236 Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven

fibroblastos y miofibroblastos, pero no de o§lulas inflamatorias. Por 10 tanto, en los pacientes con tendinopatias cr6nicas por sobreuso las celulas inflamatorias estan ausentes47.

Manifestaciones clinicas tipicas

En el paciente con tendinopatia rotuliana el dolor de rodilla puede comenzar de forma insi­diosa. Los pacientes que recuerdan cuando co­menz6 el dolor, a menudo refieren una sesi6n de entrenamiento pesada 0, can menor frecuencia, un salta concreto a raiz del cual se inici6 el do­lor. Ademas, en general recuerdan una actividad especifica que parecia empeorar el dolor. Habi­tualmente, este se localiza de forma precisa en la region rotuliana inferoanterior y muchos pa­cientes tienen sensibilidad en el polo inferior de la r6tula incluso antes de acudir a la consulta del medico.

En las fases iniciales de la evoluci6n clinica, el dolor y las molestias de la rodilla pueden aliviar­se por completo mientras el paciente hace ejerci­cio. En este caso, el deportista a menudo no hace caso de la lesi6n y no busca tratamiento. Sin em­bargo, con el paso del tiempo y el mantenimien­to de la actividad, el dolor empeora y limita el rendimiento deportivo. Finalmente, el dolor pue­de aparecer durante las actividades de la vida co­tidiana e, incluso, estar presente en repos079.

El exam en fisico pone de manifiesto una sen­sibilidad en la uni6n entre la r6tula y el tend6n rotuliano, que es mas evidente cuando la rodilla esta ligeramente flexionada. Esta entidad clinica recibe numerosas denominaciones: rodilla de sal­tador, tendinopatia rotuliana, tendinosis rotulia­na 0 itendinitis rotuliana! El termino diagn6stico preferido es el de tendinopatia rotuliana8,S8.

La tecnica clasica que se emplea en la explora­ci6n fisica para detectar una tendinopatia rotu­liana es la palpaci6n de la inserci6n del tend6n rotuliano en el polo inferior de la r6tula, pero no es infrecuente que en un tend6n normal exista una leve sensibilidad en esta 10calizaci6n19. 5610 la sensibilidad intensa y moderada se asocia de forma significativa con las ~nomaHas tendinosas detectadas mediante ecografia. Asi, no se debe so­brevalorar una sensibilidad leve en el tend6n ro­tuliano, ya que puede ser un hallazgo normal en deportistas 19.

Los pacientes con sintomas cr6nicos pueden presentar atrofia y debilidad del cuactriceps, mas notable en el vasto oblicuo medial. El diametro del muslo puede estar disminuido, y la atrofia de la musculatura de la pantorrilla ser, 0 no, aparen­teo Es posible evaluar funcionalmente la fuerza del cuadriceps comparando la facilidad con que el paciente realiza 15 descensos de esca16n en apoyo monopodal con cada pierna. El deportista flexiona la rodilla y luego la extiende de nuevo sin dejar que el otro pie toque el suelo. Para eva­luar la capacidad de trabajo de la musculatura de la pantorrilla se indica al paciente que realice elevaciones del ta16n estando en apoyo mono­podal. Los deportistas que practican deportes de salta deberian ser capaces de hacer al menos 40 elevaciones. Es importante advertir tanto el inicio de la fatiga como la calidad del movimiento (p. ej., control, D;le~ido por el balanceo) ya que ambos pueden estar afectados en el miembro sintomatico.

En general, los hallazgos clinicos de la tendi­nopatia rotuliana permiten establecer el diagn6s­tico con relativa facilidad7,7S. Sin embargo, en al­gunos cas os, el sindrome de dolor femoropatelar y la tendinopatia rotuliana pueden ser dificiles de diferenciar 0, incluso, coexistir.

D iagnost ico por la imagen

Los metodos de diagn6stico por la imagen de elecci6n en el deportista que practica el salta y tiene dolor de rodilla son la resonancia magneti­ca (RM) y la ecografia. En este apartado se descri­ben los hallazgos tipicos en un paciente can ten­dinopatia rotuliana y se analiza la utilidad clinica de las tecnicas de diagn6stico por la imagen.

Resonancia magnetica

Los tendones rotulianos pato16gicos contie­nen un area ovalo redondeada de alta intensi­dad de sefial en la zona de inserci6n tendinosa en las imagenes ponderadas en Tl, T2 Y densi­dad prot6nica, 0 una zona focal de alta inten­sidad de sefial en las capas profundas de la inser­ci6n del tend6n26,46,81 (fig. 15-2) . Asimismo, los tendones con tendinopatia rotuliana presentan un aumento del diametro anteroposterior en la zona afecta26,38,81.

Tendinopatfa rotuliana. Evaluaci6n y tratamiento 237

Figura 15-2. Imagen de resonancia magnetica del tendon rotuliano que muestra un area con un gran incremento de in­tensidad de senal en comparacion con el resto del tendon. Esta apariencia se corresponde con una tendinosis (degene­racion del colageno).

Las secuencias ponderadas en T2 (en particu­lar las secuencias eco de gradiente ponderadas en T2*) son mas sensibles que los protocolos de ima­genes ponderadas en T146,60,81, pero incluso las se­cuencias ponderadas en Tl en la mayoria de los casos ponen de manifiesto la tendinopatla rotu­liana.

En la practica clinica, la RM permite identifi­car la 10calizaci6n exacta y la extensi6n de la afectaci6n tendinosa y ayuda a excluir otros procesos pato16gicos, como la bursitis y la con­dromalaciaZ6. Los cirujanos utilizan la RM para evaluar la extensi6n de la afecci6n y para tener una idea de la cantidad de tend6n que se debe resecar26,81.

Las desventajas de la RM son el coste econ6-mico y la baja resoluci6n, a menudo incompleta, de los cambios de senal despues de la interven­ci6n quirurgicaS1,73 (fig. 15-3). No se ha estudiado si las anomallas detectadas en la RM tambien se presentan en tendones rotulianos asintomaticos, pero en otras localizaciones se han observado dentro del tend6n zonas de alta intensidad de se­nal en casi el 25 % de voluntarios j6venes61•

Se deben interpretar con cautela las senales an6malas sin cambio de tamano, ya que un ten­d6n rotuliano normal presenta una gam a amplia de apariencias debido a factores tecnicos y a dife­rencias intrinsecas de las fibras 6s • En particular, el fen6meno del «angulo magico» puede traducirse en la aparici6n de falsos positivos por la existen­cia de una alta intensidad de seiial en las image­nes eco de gradiente ponderadas en T2* en los tendones normalesZ7,Z8,46.

Ecograffa

Cuando se estudia mediante ecografla a de­portistas con hallazgos clinicos de tendinopatla rotuliana deberfan incluirse ambas rodillas en el estudio utilizando transductores lineales de alta resoluci6n de 100 12 MHz. Hay que examinar el tend6n con la sonda totalmente perpendicular a el a fin de evitar imagenes de falsos positivos de­bidos a artefactos hipoecogenicos31

•

Figura 15-3. Imagen de resonancia magnetica del tendon rotuliano del mismo paciente de la figura 15-2 a los 12 meses de la operacion, que pone de relieve que los sfntomas no se relacionan necesariamente con la apariencia de la imagen. Este paciente presenta un resultado clfnico excelente, pero con un notable incremento de senal en el tendon rotuliano.

238 Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven

Figura 15-4. Imagen ecogrMica en el plano axial (transver­so) de un tendon rotuliano de un varon de 31 aiios, que muestra una region hipoecoica caracteristica en el tendon ro­tuliano. Esta morfologia se corresponde con una tendinosis (degeneracion del colageno) . .

La apariencia ecogrMica en la rodilla de salta­dor consiste en un area focal hipoecoica (fig. 15-4), en combinacion con cantidades variables de tumefaccion del tendon circundante. Las regio­nes intratendinosas hiperecoicas se corresponden con zonas de osificacion distrofica en la histopa­tologia46

•

Un porcentaje de deportistas asintomaticos tie­nen regiones hipoecoicas en el estudio ecogrMico de sus tendones rotulianos. Entre los jugadores de voleibol, el 54 % de las rodillas asintomaticas pre­sentaban tendones rotulianos con regiones hipo­ecoicas en el estudio ecogrMic057 • Igualmente, el 15 % de los jugadores de baloncesto sin antece­dentes clinicos de dolor de rodilla ten ian tendo­nes morfologicamente anormales en el estudio ecogrMico16• Se han presentado haUazgos simila­res en individuos asintomaticos que realizan un deporte recreaciona14 1• Ademas, en estudios lon­gitudinales se ha puesto de manifiesto que la pre­sencia de zonas hipoecoicas en el estudio ecogra­fico no predice un desarrollo ulterior de sintomas ni en mujeres deportistas48 ni en varones depor­tistas17, pero confiere un riesgo relativo de tendi­nopatia rotuliana en jugadores de baloncesto de 16 a 18 anos l 8 . Estos datos sugieren que la apa­riencia ecogrMica de forma aislada es un mal in­dicador pronostico y terapeutic033• Del mismo modo, la presencia de una zona hipoecoica en el

estudio ecogrMico no es por si misma una indica­cion para la cirugia 18,48,62 . Sin embargo, los ciru j a­nos han empleado la ecografia para localizar exactamente el area de tendinopatia, 10 que per­mite el correcto emplazamiento de la hoja del bisturi cuando se realizan tenotomias multiples longitudinales percutaneas77 •

Tratamiento conservador de la tendinopatfa rotuliana

Dado el grado de morbilidad asociado con los problemas tendinosos cronicos y la magnitud de conocimientos en ciertas areas de la terapeutica medica, es sorprendente la falta de fundamentos cientificos para el tratamiento de las tendinopa­tias39 • El tratamiento conservador y quirurgico de las tendinopatias varia considerablemente entre cirujanos y entre paises. Desafortunadamente, hay poca evidencia cientifica para la mayoria de los tratamientos propuestos y empleados en los problemas tendinosos cronicos73 • Asi, los esque­mas terapeuticos que se sugieren a continuacion son, en el mejor de los casos, «empiricos».

El tratamiento conservador del deportista con tendinopatia rotuliana se analizara de acuerdo con los siguientes cinco apartados generales: a) dismi­nucion de la carga sobre el tendon, b) fortale­cimiento excentrico, c) crioterapia y modalidades fisicas, incluyendo los ultrasonidos y ellaser, d) ma­saje terapeutico y e) tratamiento farmacologico .

Disminuci6n de la carga sobre el tend6n

En los deportes de salto, las fuerzas genera­das en la caida son sustancialmente mayo res que las que se producen en el salt07 1• Por 10 tan­to, una correcta biomecanica mejora la capaci­dad de absorcion de energia del miembro tanto en la zona afectada como en la cad era y el tobi­Uo. El tobillo y la pantorrilla son claves en la ab­sorcion de la carga inicial generada con la caida, y cualquier compromiso funcional de estas es­tructuras incrementa la carga transmitida a la rodilla7l . Se estima que aproximadamente e140 % de la energia generada con la caida se trans mite en sentido proxima168 . Asi, el complejo de la pantorrilla debe absorber la mayor parte de la carga que de otra forma se transmitiria en direc-

Tendinopatfa rotuliana. Evaluaci6n y tratamiento 239

Clon proximal al complejo tendon rotuliano­cuadriceps. En comparacion con la caida con el pie plano, la caida con el antepH'~ genera una fuer­za de reaccion del suelo mas pequefia. Si se com­bina esta tecnica con una flexion amplia de cade­ra y rodilla, se puede reducir la fuerza de reaccion vertical del suelo generada en la caida en mas del 25 %67.

La consecuencia practica de estos datos es que el medico deberia evaluar la alineacion estatica del paciente y la biomecanica funciona145. En la tabla 15-1 se enumeran las variantes anatomicas que predisponen a la tendinopatia rotuliana. Algunas anomalias anatomicas, como el pie plano, pueden ser evidentes durante la evaluacion estatica, pero otras, como una pronacion excesivamente rapida, solo pueden ponerse de manifiesto durante la eva­luacion dinamica. Un metoda para corregir algu­nas alteraciones biomecanicas es el empleo de plantillas. Algunos medicos recomiendan el uso de rodilleras, pero nosotros no 10 hacemos.

Las alteraciones biomecanicas tienen su ori­gen en anomalias tanto funcionales como anato­micas. La falta de flexibilidad del cuadriceps, de los isquiotibiales, del tracto iliotibial y del triceps sural puede restringir el rango de movilidad de las articulaciones del tobillo y la rodilla y es pro­bable que incremente la carga sobre el tendon rotuliano. La retraccion de los isquiotibiales se asocia con un aumento de la prevalencia de ten­dinopatia rotuliana demostrada mediante eco­grafia1S. La debilidad de los gluteos, los abdomi­nales inferiores, el cuadriceps y el triceps sural conduce a unos patrones aberrantes de movi­miento inducidos por la fatiga, que pueden alte­rar las fuerzas que actuan sobre la rodilla. Por 10 tanto, en los pacientes con tendinopatia rotulia-

na cronica es obligato rio evaluar los grupos mus­culares proximales y distales.

Protocolo de ejercicios excentricos

Desde hace tiempo se acepta que el fortaleci­miento excentrico es un elemento clave para el exito del tratamiento de las tendinopatias ll ,21. Estudios con una casuistica pequefia, pero bien disefiados, han demostrado la eficacia del forta­lecimiento muscular en el tratamiento de la ten­dinopatia tanto aquilea como rotuliana 1,9,63 . Se ha demostrado que el fortalecimiento muscular es un elemento crucial para el tratamiento del dolor inguinal del futbolista, incluyendo posi­blemente la tendinopatia de los aductores, pero no solo restringido a esta37 .

En la carga excentrica del tendon rotulia­n09,21,35, el ejercicio clave es la sen tad ill a desde la bipedestacion hasta los 100-120° de flexion de la rodilla. Se realizan tres series de 10 repeticiones por sesion (una sesion diaria)9,21,35. Este program a terapeutico hace hincapie en el entrenamiento espedfico, la carga maxima y la progresion20,25 . En jugadores de baloncesto y voleibol se consi­gue la especificidad realizando actividades de saI­to como ejercicio de rehabilitaci6n. La carga ma­xima se produce cuando el paciente nota dolor en su tendon en la tercera serie de 10 repeticio­nes. La progresion se consigue incrementando la velocidad del movimiento 0 la resistencia exter­na, utilizando otra vez el dolor como guia. Des­pues del entrenamiento excentrico se emplea el hielo para enfriar el tendon.

Algunos autores20,25 sostienen que los deportis­tas a menudo no necesitan dejar el deporte duran-

Tabla 15-1 . Caracteristicas anat6micas asociadas con la tendinopatfa rotuliana

Region anatomica

Pie

Rodil la

Muslo

Cadera

Caracterlstica anatomica

Rango de pronacion excesivo, pronacion excesivamente rapida (incluso con un range normal), pie plano, pie cavo rigido, dorsiflexion escasa (p. ej., debida a un sfndrome de impingement anterior)

R6tu la hiperm6vil 0 hipom6vil que provoca una biomecanica inadecuada del aparato extensor, banda tensa entre la rotu la y el tracto iliotibial

Tracto iliotibial retrafdo

Coxa vara, anteversion femoral

240 Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven

te la fase de fortalecimiento y que llegan a estar asintomaticos despues de 6-8 semanas de ejerci­CiOS21

• Con una estrecha supervisi6n por parte del medico para ajustar el programa seglin las necesi­dades2o,2s, este protocolo conduce a una mejoria completa en el 30 % de los pacientes y a una dis­minuci6n importante de los sintomas en mas del 64 %21, mientras que el 6 % restante empeora. Un estudio piloto de asignaci6n aleatoria concluy6 que el fortalecimiento excentrico proporciona un 75 % de exitos en el tratamiento de la tendinopatia ro­tuliana9• Esta patologia tarda a menudo 12 sema­nas en resolverse. Dada la historia natural de la tendinopatia rotuliana, estos resultados son alen­tadores.

Figura 15-5. Ejercicios de forta le­cimiento para los museu los de la pantorrilla (A) y para los extenso­res de la rodilla (B) .

Prescripcion de ejercicios excentricos: aspectos practicos

Un aspecto que a menudo preocupa a los fi­sioterapeutas e~ cuando y c6mo empezar el pro­grama de fortalecimiento. Incluso los deportistas con una tendinopatla rotuliana grave deberian ser capaces de realizar algunos ejercicios, como minimo el fortalecimiento del triceps sural en bi­pedestaci6n y el trabajo isometrico del cuadri­ceps (fig. 15-5). Por otro lado, el deportista que no ha perdido fuerza y volumen apreciables en la musculatura de su rodilla puede progresar rapi­damente al apartado de velocidad del programa terapeutico. En la tabla 15-2 se presenta un pro-

Tabla 15-2. Esquema del programa de fortalecimiento para el tratamiento de la tendinopatfa rotuliana

Momento Tipo de sobrecarga

0-3 meses Resistencia a la carga

3-6 meses Resistencia a la velocidad

> 6 meses Combinaciones de acuerdo can el deporte (p. ej., carga, velocidad)

Actividad

Hipertrofia y fortalecimiento de la musculastura afecta, centrando la atenci6n en los musculos de la pantorrilla, as! como en el cuadriceps y los gluteos

Soporte de cargas a una velocidad especffica

Rehabilitaci6n para un deporte especffico

Tendinopatfa rotuliana . Evaluaci6n y tratamiento 241

grama de fortalecimiento que, en nuestra expe­riencia clinica, ha demostrado ser efectivo. En es­te programa se especifican las actividades y el momenta en que hay que realizarlas.

Tanto el dolor como la capacidad de trabajo de la unidad musculotendinosa deberian guiar la intensidad de la actividad de fortalecimiento. Si el dolor es un factor limitante, entonces debe­ria modificarse el programa de forma que la ma­yor parte del trabajo se real ice relativamente li­bre de dolor y no aparezcan sintomas tardios, por 10 comun dolor a la manana siguiente al ejercicio.

Un sistema de evaluacion cHnica subjetivo como el cuestionario del Victorian Institute of Sport Assessment (VISA)50.79 (escala numerica pa­ra evaluar la gravedad de la rodilla de saltador) (tabla 15-3) ayuda tanto al fisioterapeuta como al paciente a cuantificar el progreso y permite la de­teccion precoz de cualquier empeoramiento de los sintomas.

Si el dolor esta bajo control, el medico que su­pervisa el programa debe ria evaluar el dominio y la calidad con que el paciente realiza los ejerci­cios. El deportista solo deberia progresar hacia el siguiente nivel del programa de rehabilitacion si el trabajo con carga previo se realiza facilmente, si el dolor esta controlado y si la funcion es satis­factoria.

Dado que los deportistas con tendinopatia ro­tuliana tienden a «descargaT» el miembro afecto para evitar el dolor, la pierna sintomatica no solo esta debil sino que tambien exhibe patrones mo­tores anormales que se deben corregir. El trabajo de fortalecimiento debe progresar hacia ejercicios sobre la pierna sintomatica (fig. 15-5), ya que los ejercicios sobre ambas piernas ofrecen la posibili­dad de continuar descargando el tendon. Algu­nos medicos y fisioterapeutas opinan que en la rehabilitacion de la tendinopatia rotuliana solo tienen cabida los ejercicios de cuadriceps, como las extensiones de la pierna, para cargar de forma exclusiva el cuadriceps, impidiendo que los muscu­los de la pantorrilla y los gluteos tomen el prota­gonismo del ejercicio. Hemos observado que las sentadillas realizadas sobre una tabla inclinada 30° son efectivas para reducir la influencia de los musculos de la pantorrilla en retardar la flexion de la rodilla tal como ocurre en una sentadilla normal. El fisioterapeuta puede ayudar a que el paciente progrese mediante la adicion de carga y

velocidad a los ejercicios y luego introducir la re­sistencia una vez que el paciente pueda hacer bien esos ejercicios. A continua cion pueden ana­dirse combinaciones, como carga (peso) y veloci­dad, 0 altura (p. ej ., ejercicios de salto) y carga. Estos ejercicios excentricos que se realizan en el estadio final pueden provocar dolor en el ten­don y solo se recomiendan despues de un pe­dodo de rehabilitacion suficientemente largo y cuando el deporte practicado exige cargas inten­sas. En varios deportes puede no ser necesario en absoluto anadir altura al program a de rehabilita­cion, mientras que en otros (p. ej., voleibol) es esencial.

El fracaso de los programas de fortalecimien­to puede tener multiples origenes: progresion demasiado rapida de la rehabilitacion, cargas inapropiadas (fuerza insuficiente 0 velocidad de trabajo, trabajo excentrico demasiado precoz 0

agresivo, trabajo insuficiente en apoyo mono­podal), excesivas modalidades de electroterapia y falta de control de los sintomas del paciente durante el tratamiento y despues de este. La re­habilitacion y el programa de fortalecimiento deben mantenerse despues del retorno a la actividad deportiva, en lugar de interrumpirse en el momenta de volver al deporte. Finalmen­te, el entrenamiento pliometrico puede realizar­se de forma inadecuada, no ser tolerado 0 ser in­necesario.

Crioterapia y modalidades de medidas f{sicas

Para controlar la respuesta inicial de los teji­dos ante una lesion tendinosa, la mayoria de los medicos aconsejan reposo, crioterapia y medica­cion antiinflamatoria (v. mas adelante). La crio­terapia puede limitar la lesion tisular mediante el descenso del flujo sanguineo y la actividad metabolica. Las modalidades de electroterapia que se han utilizado en la tendinopatia rotuliana incluyen: ultrasonidos, calor, terapia interferen­ciaI, campos magneticos, campos magneticos pulscitiles y electromagneticos, estimulacion elec­trica transcutanea (TENS) y laser, pero los ver­daderos efectos de todas estas modalidades de electroterapia son desconocidos39,56. Si estas mo­dalidades son beneficiosas, 0 no, en la patologia tendinosa, es una cuestion todavia sujeta a con­troversia56.

242 Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven

Tabla 15-3. Cuestionario de evaluaci6n del Victorian Institute of Sport Assessment

1. (,Durante cuantos minutos puede estar sentado sin tener dolor?

o min I I I I I I I I I I 100 min

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. (, Tiene dolor al bajar escaleras con un cicio de marcha normal?

Dolor muy intenso I I I I I I I I I

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ausencia de dolor

3. (, Tiene dolor en la rodilla con las extensiones completas activas sin soporte de peso?

Dolor muy intenso I I I I I I I I I I I I

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ausencia de dolor

Puntos

D

Puntos

D

Puntos

D

4. (, Tiene dolor cuando realiza una «arremetida» -flexo de rodilla tras un movimiento repentino y forzado hacia adelante con so porte completo de peso- (lunge de los auto res anglosajones)?

Dolor muy intenso I I I I I I

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. (, Tiene problemas al hacer cuclillas?

Incapaz I I I I I I I I I I I I o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ausencia de dolor

Sin problemas

6. (, Tiene dolor al hacer 10 saltos sobre una pierna 0 inmediatamente despues?

Dolor muy intenso/ incapaz

I I I I I I I o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ausencia de dolor

7. l,Practica algun de porte u otras actividades ffsicas actual mente?

o D Nada

4 D Entrenamiento modificado ± competici6n modificada

Puntos

D

Puntos

D

Puntos

D

Puntos

D

7 D Entrenamiento completo ± competici6n pero a menor nivel que cuando comenzaron los sfntomas

10 D Competici6n al mismo 0 mas alto nivel que cuando comenzaron los sfntomas

Continua

Tendinopatfa rotuliana. Evaluaci6n y tratamiento 243

Tabla 15-3. Cuestionario de evaluaci6n del Victorian Institute of Sport Assessment (Cant.)

B. Por favor, conteste A, B 0 C en el siguiente apartado

- Si no tiene dolor mientras realiza de porte, por favor, conteste s610 la pregunta BA. - Si tiene dolor mientras realiza de porte pero Elste no Ie impide realizarlo, por favor, conteste s610 la pregunta BB. - Si tiene dolor que Ie impide realizar la actividad deportiva, por favor, conteste s610 la pregunta BC.

A. Si no tiene dolor mientras realiza deporte, l,cuanto tiempo puede estar entrenando 0 jugando?

Nada 1-5 min 6-10 min 11-15 min > 15 min Puntos

o o o o 0 o o 7 14 21 30

o

B. Si tiene cierto dolor mientras realiza deporte pero Elste no Ie obliga a interrumpir el entrenamiento o la pnictica deportiva, l,cuanto tiempo puede estar entrenando 0 jugando?

Nada 1-5 min 6-10 min 11-15 min > 15 min Puntas

o o o o 0 o o 4 10 14 20

o

C. Si tiene dolor que Ie obliga a detener su entrenamiento 0 practica deportiva, l,cuanto tiempo puede estar entrenando 0 jugando?

Nada 1-5 min 6-10 min 11-15 min > 15 min Puntas

o o o o 0 o o 2 5 7

Masaje terapeutico

El masaje terapeutico pre ten de disminuir la carga sobre los tendones mejorando la extensi­bilidad de la musculatura. El masaje friccional profundo puede activar las celulas madre me­senquimales para estimular el proceso de cica­trizacion22,36. En un estudio controlado realiza­do por Pellechia y cols.64 no se demostro efecto positivo alguno del masaje terapeutico en pa­cientes con tendinopatia rotuliana64 • Sin embar­go, la «fibrolisis», una forma de masaje friccio­nal profundo originalmente desarrollada en Finlandia, ha demostrado su eficacia en la ten­dinopatia aquilea78

• Actualmente estamos eva­luando el efecto de la fibrolisis en el tendon ro­tuliano.

10

Puntuaci6n total o 100

Tratamiento farmaco/6gico

Los principales agentes farmacologicos emple­ados para tratar la tendinopatia rotuliana han si­do los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticoides. Despues de analizar estas medica­ciones se revisaran los datos referentes a nuevos agentes para tratar las tendinopatias.

Aunque la base biologica para el uso de los ArNE en la tendinopatia no es obvia39,47, estos farmacos son, sin duda, los mas comunmente empleados como tratamiento sintomatico72. En el unico estudio controlado a doble ciego que comparo un placebo con piroxicam se compro­bo que este ArNE no produjo beneficios en los pacientes con tendinopatia aquilea4 • Un estudio sobre el efecto del ketoprofeno topico en la ten-

244 Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven

dinopatia rotuliana mostro que el f,irmaco al­canzaba el tejido diana, pero los autores no pre­sentaron resultados clinicos72. Aunque el empleo de medicacion «antiinflamatoria» en un proceso degenerativo parece paradojico, los AINE actuan por otros mecanismos diferentes del de su bien conocido efecto antiinflamatori02,80. Por ejem­plo, en el cartilago humano, in vitro, algunos AINE estimulan la sintesis de glucosaminoglicanos, mientras que otros la inhiben24. Si se demuestra que 10 mismo ocurre en los tendones in vivo, es­to proporcionaria un mecanisme por medio del cual los AINE podrian tener una influencia sobre la matriz extracelular. Asi, pare ceria prematuro desechar cualquier beneficio potencial de esta clase de medicacion por el mero hecho de que la tendinopatia no es un proceso inflamatorio.

La administracion de corticoides por medios como la iontoforesis tiene un efecto espectacular sobre los sintomas que se origin an en las estructu­ras sinoviales inflamadasS4. Sin embargo, el papel de los corticoides en el tratamiento de la tendino­patia sigue siendo motive de controversia32,76. An­te la ausencia de evidencias cientificas, Jozsa y Kannus39 han sentado las bases para el uso ade­cuado de las infiltraciones con corticoides. No se debe olvidar que despues de una infiltracion au­menta el riesgo de rotura del tendon hasta que se consigue una fuerza adecuada40.

Recientemente se ha evaluado el uso de la apro­tinina en el tratamiento de la tendinopatia rotulia­nalO. La aprotinina es un inhibidor polivalente de las proteasas (colagenasa, elastasa, metaloproteasa, kalicreina, plasmina y catepsina C)23. Por 10 menos a corto plazo, la aprotinina (2 a 4 inyecciones de 62.500 UI con anestesico local en el espacio para­tendinoso) parece ofrecer mejores posibilidades de alivio del dolor que los corticoides. Sin embargo, los resultados obtenidos con esta sustancia en pa­cientes ton una tendinopatia de insercion fueron peores que los obtenidos en los que presentaban una tendinopatia de la porcion central del tendon. Como la aprotinina es un agente antiinflamatorio, su administracion probablemente solo esta justifi­cada en los deportistas con una duracion de los sintomas relativamente corta.

El empleo combinado de todas las medidas de tratamiento conservador enumeradas permitio que 33 de 42 deportistas que acudieron al espe­cialista con una tendinopatia rotuliana de pocas semanas de evolucion fueran capaces de volver a

sus actividades deportivas 6 meses despues de la primera visita. En 9 pacientes con una rodilla de saltador estadio III de Blazina las medidas conser­vadoras fracasaron y fue necesaria la interven­cion quirurgica74

•

Tratamiento quirurgico

La cirugia del tendon rotuliano se realiza gene­ralmente cuando el paciente no ha mejorado des­pues de un periodo de, al menos, 6 meses de tratamiento conservador14,30,33,34,43,44,S2,S9,66,70. Se ha descrito una gran variedad de metodos quirurgicos para tratar la rodilla de saltador6• Estos metodos in­cluyen: perforaciones del polo inferior de la rotula, reseccion del anclaje tibial del tendon rotuliano con realineacions, exeresis de las areas macroscopi­cas de necrosis44,70, reparacion de los defectos ma­croscopicosS9, escarificacion (es decir, tenotomia longitudinal/tenoplastia tendinosa)69, perforacio­nes percut{measSS, tenotomia longitudinal percuta­nea77 y desbridamiento artroscopico12• La eleccion de la tecnica quirurgica se basa en la opinion y la experiencia del cirujano, ya que la fisiopatologia de la tendinopatia rotuliana es desconocida.

La cirugia del tendon rotuliano tiene unos re­sultados mas q1!le impredecibles. Una revision de 23 trabajos publicados ha puesto de manifiesto que los porcentajes de exitos quirurgicos referidos por los autores varian del 46 al 100 %13. En los tres trabajos que incluian mas de 40 pacientes los auto res comunicaron unos porcentajes de resulta­dos buenos y excelentes combinados del 91 %, 82 % Y 80 % en series de 78, 80 Y 138 pacientes, respectivamente. El tiempo medio para la vuelta al nivel deportivo prelesional vario de 4 a 9 meses. Un estudio de resultados a largo plazo en pacien­tes sometidos a tenotomia rotuliana abierta por tendinosis rotuliana puso de manifiesto que solo el S4 % de los pacientes fue capaz de retornar a su nivel previo de actividad deportiva12 • En dos estu­dios prospectivos que evaluaron el tiempo necesa­rio para reincorporarse a la actividad deportiva, la mayoria de los pacientes precisaron mas de 6 me­ses, ya menudo 9 meses, para volver a la competi­cion deportiva al completoSt,77 .

Desafortunadamente, muchos factores inducen a confusion cuando se analizan los resultados de la cirugiat3 . Los distintos cirujanos difieren en los cri­terios diagnosticos, la seleccion de los casos que

Tendinopatfa rotuliana. Evaluaci6n y tratamiento 245

llegan a la cirugia, la operaci6n realizada y los pro­tocolos postoperatorios. Ademas, en los distintos tipos de cirugia hay diferencias en la cantidad de hueso resecado 0 perforado, en el margen de tejido normal resecado alrededor del tejido degenerado visible macroscopicamente, en el usa 0 no de las tenotomias longitudinales y en el tipo de cierre del tendon despues de la cirugia. La habilidad tec­nica del cirujano es otro factor importante cuya influeneia nunea se ha estudiado.

Recientemente hemos puesto de relieve que la metodo10gia eientifiea de los articulos publicados sobre los resultados de la cirugia de la tendinopa­tia rotuliana es mala, y que dicha metodologia es peor cuanto mayor es el porcentaje de exitos 13

•

Obviamente, la mejora del disefio de los estudios proporcionaria al medico una evideneia y una base mas rigurosa para tratar a los pacientes con tendinopatia rotuliana recalcitrante.

Conclusiones

La tendinopatia rotuliana es un proceso dege­nerativo, no inflamatorio, del tendon rotuliano, muy probablemente consecuencia de un soporte excesivo de carga. La evaluacion cliniea es la clave del diagnostico, aunque la presencia de anoma­lias en la ecografia 0 en la RM incrementa la pro­babilidad de que los sintomas del paciente tengan su origen en el tendon rotuliano. La apariencia con las teenieas de diagnostico por la imagen no deberia ser el elemento que dirija el tratamiento, el cual por el momenta se bas a mas en la expe­riencia clinica que en una base cientifica.

Existe una gran variedad de modalidades tera­peuticas, entre ellas la correcci6n de las anoma­lias biomecanicas subyacentes, modalidades fisi­cas locales como . el hielo y, cuando el paciente esta libre de dolor, un programa de fortaleci­miento gradual centra do en los ejercicios funcio­nales, incluyendo el entrenamiento excentrico. Este entrenamiento parece muy prometedor, pero se precis an mas estudios controlados bien disefiados. Para prescribir ejercicios que sean efectivos se requiere una evaluaci6n completa de 1a capacidad funcional del paciente y la experien­cia necesaria para incrementar gradualmente la demand a que e1 deportista impone al tendon.

La experiencia clinica sugiere que en algunos pacientes puede emplearse la infiltracion peri ten-

din os a de corticoides 0 aprotinina como adyu­vante de otros tratamientos apropiados.

La cirugia esta indicada tras un periodo de 6 a 9 meses de un tratamiento conservador apropiado. El metoda quirurgico aceptado convencionalmente para tratar la tendinopatia rotuliana de insercion es la tenotomia rotuliana abierta, pero a menu do se requieren de 6 a 12 meses de rehabilitacion. Se ha propuesto el desbridamiento artroscopico y, aun­que no existen ensayos aleatorizados controlados, este procedimiento puede permitir un retorno mas precoz a la actividad deportiva que la cirugia abier­ta tradicional, aunque ambas tecnicas tienen un porcentaje de exitos similares al cabo de 12 meses12 •

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