autoreferat dr n. med. tomasz szmuda · aneurysms. journal of neurosurgery (2014); 121, 1: 221-223....

AUTOREFERAT dr n. med. Tomasz Szmuda

Katedra i Klinika Neurochirurgii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Autoreferat: Tomasz Szmuda Strona | 1

1. Imię i nazwisko: Tomasz Szmuda

2. Posiadane dyplomy i stopnie:

2004 lekarz, Akademia Medyczna w Gdańsku (obecnie Gdański Uniwersytet Medyczny)

2009 doktor nauk medycznych, Akademia Medyczna w Gdańsku (obecnie Gdański

Uniwersytet Medyczny), na podstawie rozprawy „Wyniki leczenia pacjentów

operowanych z powodu olbrzymiego tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej”

2015 specjalista neurochirurg (kierownik specjalizacji prof. dr hab. med. Paweł Słoniewski)

3. Informacje o dotychczasowym zatrudnieniu w jednostkach naukowych/artystycznych:

od 2004 do 2005 lekarz stażysta Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w

Gdańsku (obecnie Uniwersyteckie Centrum Kliniczne)

od 2005 młodszy asystent, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w

Gdańsku (obecnie Uniwersyteckie Centrum Kliniczne)

od 2011 do 2015 asystent, Katedra i Klinika Neurochirurgii, Gdański Uniwersytet

Medyczny, kierownik prof. dr hab. med. Paweł Słoniewski

od 2012 opiekun Studenckiego Koła Naukowego Neurochirurgii, Katedra i

Klinika Neurochirurgii, Gdański Uniwersytet Medyczny

od 2015 adiunkt, Katedra i Klinika Neurochirurgii, Gdański Uniwersytet

Medyczny, kierownik prof. dr hab. med. Paweł Słoniewski

4. Wskazanie osiągnięcia* wynikającego z art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o

stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr

65, poz. 595 ze zm.):

a) Tytuł osiągnięcia naukowego/artystycznego:

Monotematyczny cykl 8 publikacji zatytułowany

„Optymalizacja leczenia neurochirurgicznego pękniętych tętniaków wewnątrzczaszkowych

tętnicy szyjnej wewnętrznej”

b) Publikacje wchodzące w skład osiągnięcia naukowego:

Osiągnięcie zostało udokumentowane cyklem 8 prac, w tym 7 opublikowanych w

recenzowanych czasopismach i 1 rozdziału w książce anglojęzycznej. Wymienione prace powstały po

uzyskaniu stopnia doktora nauk medycznych, we wszystkich jestem pierwszym autorem.

1. Szmuda T, Słoniewski P. Early and long-term outcome of surgically treated giant internal carotid

artery aneurysms –a comparison with smaller aneurysms. Acta Neurochirurgica (2011); 153: 1611-

1619.

IF=1.520 MNiSW=25 udział własny 85%


2. Szmuda T, Słoniewski P, Dzierżanowski J, Rut M. Predictors of postoperative mortality in ruptured

aneurysms of internal carotid artery. Neurologia i Neurochirurgia Polska (2011); 45, 6: 543-555.


3. Szmuda T, Słoniewski P, Waszak PM, Kindrachuk M, Olijewski W. Short- and long-term outcome of

surgically treated ruptured internal carotid artery aneurysms. Acta Neuropsychologica (2013); 11, 4:

403-417.

IF=0 MNiSW=9 udział własny 80%

4. Szmuda T, Słoniewski P. Giant Intracranial Aneurysms – Surgical Treatment, Accessory Techniques

and Outcome. W: Aneurysm / ed. Y. Murai. Rijeka: InTech (2012); s. 351-382. ISBN 978-953-51-0730-

9.


5. Szmuda T, Słoniewski P, Bączalska A, Cabała M, Czapski B, Gorczynski A, Kreja N, Kindrachuk M.

The pneumatisation of anterior clinoid process is not associated with any predictors that might be

recognised preoperatively. Folia Morphologica (2013); 72, 2: 100-106.


6. Szmuda T, Waszak PM, Słoniewski P. Rzadkie tętniaki wewnątrzczaszkowe - blood blister-like

aneurysms. Opis siedmiu przypadków leczonych chirurgicznie. Annales Academiae Medicae

Gedanensis (2013); 43: 53-63.


7. Szmuda T, Słoniewski P, Szmuda M, Springer J, Waszak PM. Internal carotid artery anterior wall

aneurysms. Journal of Neurosurgery (2014); 121, 1: 221-223.

IF= 3.737 MNiSW=35 udział własny 85%

8. Szmuda T, Słoniewski P, Waszak PM, Springer J, Szmuda M. Towards a new treatment paradigm

for ruptured blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery? A rapid systematic review.

Journal of NeuroInterventional Surgery (2015); e-pub, ahead of print; DOI: 10.1136/neurintsurg-

2015-011665.

IF= 2.774 MNiSW=30 udział własny 80%

Impact Factor łączny cyklu prac wynosi 8,988; punktacja MNiSW 134.


c) Omówienie celu naukowego powyższych prac i osiągniętych wyników wraz z omówieniem ich

ewentualnego wykorzystania.

Historia leczenia tętniaków wewnątrzczaszkowych rozpoczęła się od tętnicy szyjnej

wewnętrznej (ICA). W 1937 roku Walter Dandy zamknął szyję tętniaka ICA za pomocą srebrnego

klipsa. Lata 70-te ubiegłego wieku to rozkwit mikrochirurgii. Tętniaki zlokalizowane na ICA to około

1/3 pacjentów leczonych z powodu krwawienia podpajęczynówkowego (SAH). Pojawienie się technik

wewnątrznaczyniowych (endowaskularnych, ang. endovascular, EVT) konkurujących z metodami

chirurgicznymi przyczyniło się do ciągłego doskonalenia sposobów leczenia. Mimo dostępności

różnych metod wspomagających, wyniki leczenia tętniaków wewnątrzczaszkowych nadal nie są

zadawalające. Ponad 10% chorych ginie na skutek pęknięcia tętniaka, a jedynie 5% nie poniesie

żadnych klinicznych konsekwencji SAH. Cykl publikacji omawianego osiągnięcia naukowego został

poświęcony optymalizacji leczenia chorych z pękniętym tętniakiem ICA.

Tezy mojego doktoratu dotyczyły wyników leczenia tętniaków olbrzymich ICA. Prace

naukowe opublikowane po doktoracie koncentrowały się także wokół tej lokalizacji tętniaków. Ta

pozornie wąska grupa chorych to w rzeczywistości niejednorodny zbiór patologii naczyniowych, do

której zalicza się tętniaki zlokalizowane w odgałęzieniach mniejszych naczyń, bifurkacji ICA, tętniaki

wrzecionowate i boczne (ang. sidewall aneurysms). Niezależnie od rodzaju pękniętego tętniaka ICA u

chorego rokującego wyzdrowienie, od lat cel leczenia pozostał niezmienny – całkowite i bezpieczne

wykluczenie tętniaka z krążenia.

W pierwszej pracy, opublikowanej w 2011 roku na łamach Acta Neurochirurgica (poz. 1),

wspólnie z Profesorem Pawłem Słoniewskim udowodniliśmy, że wielkość tętniaka nie musi mieć

wpływu na ostateczny wynik leczenia tętniaka. Z podgrupy pękniętych tętniaków ICA (operowanych

w latach 1997-2006) wyłączyliśmy tętniaki mnogie i typu blood blister-like (BBA). Analizie poddano

szereg czynników, takich jak: demografia, radiologiczne nasilenie krwawienia (w skali Fishera), stan

pacjenta przy przyjęciu (stan neurologiczny i świadomości – w skali Hunta-Hessa, GCS i WFNS),

segment ICA (włączając wewnątrzjamisty) i szczegółowe dane dotyczące zastosowanych technik

operacyjnych (włączając bypass nisko i wysokoprzepływowy). Punktami końcowymi badania była

śmiertelność, wczesny wynik leczenia (skala Glasgow Outcome Scale - GOS) i odległy wynik leczenia

(skala SF-36). Jako model wnioskowania statystycznego zastosowałem wieloczynnikową krokową

regresję logistyczną. Czynniki związane z krwawieniem podpajęczynówkowym (SAH) miały wpływ na

śmiertelność; rozpoznanie 3 i 4 stopnia w skali Fishera zwiększało ryzyko zgonu sześciokrotnie, a

zastosowanie trappingu ICA aż 13-krotnie. Niekorzystny wczesny wynik leczenia chorego z

pękniętym tętniakiem ICA (2 lub 3 stopień w skali GOS) zależał od wieku pacjenta, rozpoznania po

operacji nowego deficytu neurologicznego, stanu klinicznego (4 lub 5 stopień w skali Hunta-Hessa),

jak i obecności krwiogłowia lub/i krwawienia śródmózgowego (4 stopień w skali Fishera). Ocenę

jakości życia udało się określić u ¾ pacjentów wypisanych ze szpitala w stanie dobrym, ale jedynie u

35,7% tych wypisanych w stanie ciężkiej niepełnosprawności lub wegetatywnym. Jakość życia wiele

lat po operacji pękniętego tętniaka ICA zależała od wieku i innych współistniejących chorób, a

czynniki związane z SAH czy zastosowanym leczeniem pozostawały bez znaczenia. Większość

autorów wykazuje, że wielkość tętniaka ICA ma zasadniczy wpływ na rokowanie chorych, co

związane jest z ograniczeniami mikrochirurgii i większym nasileniem SAH. Seria tętniaków

olbrzymich to w większości chorzy operowani przez Profesora Pawła Słoniewskiego. Porównanie tej

serii z mniejszymi tętniakami nie wykazało znamiennych różnic w wynikach leczenia. Udowodnienie


tej dość przewrotnej tezy znalazło uznanie w pozytywnym komentarzu do publikacji napisanym

przez wybitnego neurochirurga profesora Juha Hernesniemiego i jego współpracowników.

Śmiertelność to najważniejszy składnik oceny leczenia chorych po SAH. Analizy zgonów

opublikowane przez innych autorów opierano na niejednorodnych grupach pacjentów, włączając

każdy przypadek pękniętego tętniakiem wewnątrzczaszkowego, a lokalizacja stanowiła odrębny

czynnik rokowniczy. Metody operacyjne, możliwości komplikacji z tym związane oraz rozkład

wynaczynionej krwi różnią się dla poszczególnych lokalizacji tętniaków. Wydaje się, że predykcja

rokowania powinna być oparta na analizie pojedynczej lokalizacji. W pracy opublikowanej w

Neurologii i Neurochirurgii Polskiej (poz. 2), grupę stanowili jedynie chorzy operowani z powodu

pękniętego tętniaka ICA. Ocenę czynników związanych ze śmiertelnością oparto na analizie

wieloczynnikowej (regresja logistyczna) oraz na metodach, takich jak rokownicza krzywa ROC (ang.

Receiver Operating Characteristic curve) i wskaźnik ryzyka przypisanego populacji (PAR, ang. Population

Attributable Risk). W trakcie hospitalizacji z powodu pęknięcia tętniaka ICA 14,9% chorych zmarło.

Żaden z czynników bezpośrednio związanych z leczeniem, w tym zastosowany sposób wykluczenia

pękniętego tętniaka ICA z krążenia nie determinował wyniku leczenia. Analiza wieloczynnikowa

wyłoniła dwie zmienne, które w sposób istotny zwiększały ryzyko zgonu. Były nimi rozpoznanie w

trakcie hospitalizacji opóźnionego niedokrwienia mózgu (DCI, ang. delayed cerebral ischaemia) i

wyższy kliniczny stopień nasilenia SAH (4 i 5 stopień w skali Hunta-Hessa). Wynik analizy

wieloczynnikowej śmiertelności był odmienny od wyniku opublikowanego w poprzedniej publikacji

(poz. 1). Związane to było z włączeniem do statystyk rozpoznania DCI, czyli kliniczną manifestacją

skurczu naczyniowego po SAH, co w sposób istotny zmieniło model wieloczynnikowy. Mimo

obserwowanej korelacji skali Hunta-Hessa z DCI, regresja logistyczna wykazała niezależny wpływ obu

tych zmiennych na śmiertelność u pacjentów z krwawiącym tętniakiem ICA. Analiza krzywych ROC

udowodniła, że zły stan kliniczny pacjenta przy przyjęciu (4 lub 5 stopień w skali Hunta-Hessa) to

dominujący składnik modelu czynnikowego śmiertelności. Skala Hunta-Hessa odpowiadała za 91%

ryzyka zgonu w analizie PAR. Nie wszyscy pacjenci przyjęci w 5 stopniu tej skali byli operowani, co

może być uważane za czynnik ograniczający wniosków tej pracy.

Powyższa grupy pacjentów z pękniętym tętniakiem ICA została poddana kolejnej analizie

czynnikowej, o czym traktuje publikacja Acta Neuropsychologica (poz. 3). Spośród 242 pacjentów SAH

przeżyło 206. Wczesny wynik leczenia w skali GOS i zmodyfikowanej skali Rankina oceniono u

wszystkich z nich. Obie skale podobnie opisywały stan pacjentów, a ostatecznie do analizy

zastosowano skalę GOS. Wczesny wynik leczenia zakodowano w dwojaki sposób: niekorzystny wynik

leczenia (2 lub 3 stopień w skali GOS) i zły wynik leczenia (zgony łącznie z niekorzystnymi wynikami,

czyli 1-3 w skali GOS). Ten ostatni określany w literaturze został jako ang. morbidity rate, ale rzadko

był stosowany w neurochirurgii. Użyto podobnych metod statystycznych jak w analizie śmiertelności

(poz. 2), czyli regresję logistyczną, krzywe ROC i analizę PAR. Wyższy stopień w skali Hunta-Hessa,

wyższy stopień radiologicznego nasilenia SAH w skali Fishera i wystąpienie DCI po operacji

determinowały zarówno niekorzystny jak i zły wynik leczenia w analizie wieloczynnikowej.

Otrzymane czynniki prognostyczne potwierdzają dane literaturowe. Dodatkowo starszy wiek

chorych miał istotny wpływ na zły wynik leczenia (GOS 1-3). Rozpoznanie nowego deficytu

neurologicznego po operacji, jako prawdopodobny rezultat komplikacji śródoperacyjnych, stanowił

dodatkowy składnik wieloczynnikowego modelu niekorzystnego wyniku leczenia (GOS 2 lub 3).

Innymi słowy powikłania leczenia chirurgicznego pozostają bez wpływu na śmiertelność, ale mogą

prowadzić do niepełnosprawności. Z kolei starszy wiek pacjentów istotnie zmniejsza ryzyko dobrego


rezultatu końcowego po leczeniu pękniętego tętniaka ICA. Na bazie otrzymanych czynników złego

wyniku leczenia (ang. morbidity rate) stworzono model rokowniczy. Każdej cesze (skali Fishera, Hunta-

Hessa, DCI i wieku powyżej 65 lat) przyznano po jednym punkcie. Otrzymana w ten sposób

czterostopniowa klasyfikacja lepiej przewidywała zły wynik leczenia niż każdego czynnik analizowany

osobno. Opracowanie tej klasyfikacji okazuje się jednak niewystarczające aby wyjaśnić przyczyny

złego wyniku leczenia krwawiących tętniaków ICA. W mojej analizie model czynnikowy tłumaczył

jedynie 64,3% tego ryzyka (analiza PAR). Zastosowanie modeli rokowniczych w pękniętych tętniakach

wewnątrzczaszkowych zostało podjęte przez innych autorów, także z ograniczonym efektem.

Kolejnym etapem pracy w grupie pękniętych tętniaków ICA było wyodrębnienie czynników

modyfikujących odległy wynik leczenia. Do tej analizy użyto walidowanej skali SF-36 i jej składowych,

a oceny dokonano u 70,1% respondentów (n=146). Wiek chorych w chwili ankietowania, a także płeć

i wykształcenie miały wpływ na poszczególne składowe skali. Młodsi chorzy wykazywali wyższy Social

Functioning, a najgorzej wykształceni uzyskiwali najniższe wartości zdrowia fizycznego (MCS) i Role

Emotional. Mężczyźni poniżej 30 roku życia i kobiety powyżej 50 roku życia miały odpowiednio

najwyższą i najniższą całkowitą jakość życia (Total SF-36). Stan chorych przy przyjęciu w skalach GCS,

WFNS (World Federation of Neurological Surgeons scale) i Hunta-Hessa istotnie korelował z odległym

wynikiem leczenia. Jednak żaden z powyższych czynników nie wpływał na jakość życia w odległej

obserwacji gdy analizowany wieloczynnikowo. Wiek i stan chorych w dniu wypisu (w skali GOS)

wyjaśniały nie więcej niż 34% ryzyka niskiej jakości życia (analiza PAR). Najważniejszy wniosek z tej

pracy (poz. 3) to inne czynniki determinujące zły (GOS 1-3) a inne czynniki niekorzystny (GOS 2,3)

wynik leczenia. Ten wniosek podkreśla, że doskonalenie technik mikrochirurgicznych jest jedynym

czynnikiem modyfikowalnym. Redukcja ewentualnych komplikacji chirurgicznych i ich szczegółowa

analiza ma kluczowe znaczenie dla poprawy jedynie wczesnych wyników leczenia. Nie bez znaczenia

pozostaje dysponowanie szerokim wachlarzem technik wspomagających zabezpieczenie pękniętego

tętniaka ICA w danym ośrodku.

Implikacją powyższego wniosku jest powstanie kolejnych prac z osiągnięcia naukowego:

rozdziału poświęconego technikom operacyjnym wykluczenia tętniaków olbrzymich (poz. 4) oraz

tętniakom segmentu klinowego, i ocznego ICA (poz. 5). Rozdział podsumował osiągnięcia Kliniki z

ostatnich 15 lat w zakresie neurochirurgii naczyniowej tych najtrudniejszych tętniaków

wewnątrzczaszkowych – olbrzymich (poz. 4). Podkreślono odrębność patomechanizmu powstania

tętniaków olbrzymich ICA (Krings, 2005), który polega na powtarzalnych krwawieniach

śródściennych. W serii Kliniki Neurochirurgii GUMed, ICA stanowiła aż 61% spośród wszystkich

lokalizacji tętniaków olbrzymich. W odróżnieniu od mniejszych, tętniaki olbrzymie ICA najczęściej

prezentują charakterystyczny dla zajmowanego segmentu efekt masy a rzadziej objawy SAH.

Przytoczono przypadek tętniaka olbrzymiego wewnątrzjamistego z własnej serii manifestującego się

powtarzalnym krwawieniami z nosa. Zgodnie z prawem Laplacea, krwawienie z tętniaka olbrzymiego

ma skutkować większą ilością wynaczynionej krwi, czemu zaprzeczają niektóre doniesienia. Mniej niż

połowa tętniaków olbrzymich ICA pęknie w ciągu pięcioletniej obserwacji. Tętniaki olbrzymie

odejścia tętnicy łączącej tylnej (PCoA) wykazują większe ryzyko krwawienia niż zlokalizowane

pozostałych segmentów ICA. W rozdziale zaproponowaliśmy własny paradygmat postępowania u

chorych z tętniakami olbrzymimi. W ocenie autorów rozdziału preferowany sposób leczenia

pacjentów starszych niż 65 lat to metody wewnątrznaczyniowe. U młodszych chorych klipsowanie

powinno być z zasady celem we wszystkich przypadkach tętniaków olbrzymich ICA, z wyłączeniem

segmentu wewnątrzjamistego. U chorych w przewlekłej fazie SAH z tętniakiem nie kwalifikującym się

do klipsowania na podstawie angiografii powinno się przeprowadzić test olkuzyjny. To badanie


determinuje przyszły trapping z lub bez wykonania bypassu pełnoprzepływowego. W rozdziale

zaproponowaliśmy szereg technik klipsowania tętniaków olbrzymich, takich jak tandem klipsów

zakładanych prostopadle do ICA, tandem klipsów oczkowych z branszami ustawionymi równolegle

do ICA czy zakładanie pierwszego klipsa oczkowego celem wstępnego formowania szyi tętniaka.

Opisaliśmy liczne techniki wspomagające klipsowanie: zeszlifowanie wyrostka pochyłego przedniego

(ACP) i/lub wsteczne odessanie krwi z tętniaka segmentu klinowego/ocznego ICA przez tętnicę

tarczową górną, technikę bypassu nisko- i wysokoprzepływowego, fluorescencję śródoperacyjną, i

rutynowe stosowanie mikro USG Dopplera. Nasze doświadczenia z zaopatrywania tętniaków

olbrzymich ICA w krążeniu pozaustrojowym podzielają obecne poglądy – ryzyko powikłań tej techniki

wspomagającej przewyższa korzyści poprawy warunków mikrochirurgicznych. Ponadto w rozdziale

obszerny fragment poświęcono wynikom opublikowanym w poprzednich pracach cyklu osiągnięcia

naukowego (poz. 1-3). Na diagramie przedstawiłem czynniki determinujące śmiertelność,

niekorzystne i złe wczesne wyniki leczenia. Ten etap był podsumowaniem analizy leczenia

operacyjnego pękniętych tętniaków ICA przez ponad dekadę rozkwitu mikrochirurgii w Klinice

Neurochirurgii GUMed.

Tętniak poszczególnego segmentu ICA wymaga zastosowania innego dojścia operacyjnego

(różnej modyfikacji kraniotomii pterionalnej) i innych technik wyłączenia go z krążenia. Szczegóły

poświęcone zagadnieniom chirurgicznym kontynuowałem w pracy opublikowanej w Folia

Morphologica (poz. 5). Wraz z modyfikacjami technik zabezpieczania tętniaków zmieniała się

klasyfikacja segmentów ICA. W chirurgii obecnie najczęściej stosowana jest klasyfikacja Bouthilliera

(zmodyfikowana Fischera). Wyszczególnia ona tętniaki segmentu klinowego (C5) i ocznego (C6). W

większości przypadków tętniaków segmentu C5 i C6 w celu bezpiecznego założenia klipsa

naczyniowego wskazane jest zeszlifowanie ACP (przednia klinoidektomia). Różna morfologia kostna

podstawy czaszki zwiększa ryzyko pooperacyjnego płynotoku nosowego przez naruszony

spneumatyzowany ACP. Brak przedoperacyjnej wiedzy na temat pneumatyzacji ACP może

doprowadzić do poważnych komplikacji, takich jak nieumyślne uszkodzenie tętniaka lub ICA. Praca

została podzielona na dwie części: kliniczną i anatomiczną. Analizę morfometryczną oparto na 496

stron tomografii komputerowych (TK). Pneumatyzację ACP stwierdzono u 9.7% przypadków,

jednostronną w 4,4% i obustronną w 2,6%. Obecność połączenia z innymi zatokami powietrznymi

uwidoczniono u 87,5% ACP. Nie wykazano żadnej istotnej korelacji z płcią, wiekiem czy stroną ciała.

Z kolei ocenie klinicznej poddano 23 pacjentów z tętniakami segmentu C5 i C6 (operowanymi w

latach 2007-2012). U żadnego z chorych nie odnotowano pooperacyjnego płynotoku nosowego po

przedniej klinoidektomii. W 17 przypadkach zastosowano całkowitą resekcję wyrostka, a w 6

częściową. Tej ostatniej poświęcono szczególna uwagę. Rzadko podnoszona przez innych autorów, a

niezwykle cenna okazuje się częściowa klinoidektomia obejmująca jedynie boczną część ACP.

Znajduje ona zastosowanie w stosunkowo rzadkich pękniętych tętniakach segmentu ocznego o

projekcji bocznej. Procedurę całkowitej i częściowej bocznej klinoidektomii przedstawiono na serii

zdjęć śródoperacyjnych.

Tętniaki boczne powstają w miejscach naczynia macierzystego, w którym nie ma żadnego

odgałęzienia. Stanowią one najrzadszą odmianę tętniaków zlokalizowanych na ICA. Większość z nich

to tak zwane BBA (ang. blood blister-like aneurysms), które nie mają polskiego odpowiednika.

Stanowią większą frakcję tętniaków przedniej ściany ICA (ang. anterior wall aneurysms). Tętniaki BBA

są szczególnie ważne dla zaopatrujących je neurochirurgów z kilku powodów: są rzadko spotykane,

osiągają niewielkie rozmiary, często mylone z tętniakami workowatymi segmentu ocznego, a


nierozpoznane przed operacją pękają powodując masywne krwawienie przez ubytek ściany ICA.

Nawet pozornie prawidłowo zabezpieczone tętniaki mogą ponownie zakrwawić. Rokowanie chorych

jest złe. Obowiązują inne techniki operacyjne niż w przypadku regularnych, workowatych tętniaków

ICA. O tętniakach BBA traktują trzy ostatnie publikacje osiągnięcia naukowego (poz. 6-8). W pierwszej

z nich (Annales Academiae Medicae Gedanensis, poz. 6) opisaliśmy 7 własnych przypadków pękniętych

tętniaków BBA wywodzących się z ICA. Stanowiły one 1,2% wszystkich tętniaków ICA operowanych w

ciągu 15 lat (1997-2012). U wszystkich pacjentów ten rodzaj tętniaka ICA był jedynie

przypuszczalnym rozpoznaniem przedoperacyjnym. W dwóch przypadkach udało się zaklipsować

szyją BBA. Owinięcie ICA mufką mięśniową pobraną z dojścia operacyjnego i zabezpieczoną klipsem

oczkowym kątowym (ang. clip-wrapping, niekiedy określane wrap-clipping lub clip-on-wrapping) to w

naszej serii najczęściej stosowana metoda wyłączenia tętniaka z krążenia (4 przypadki). Jednokrotnie

zastosowano technikę wielokrotnych klipsów założonych prostopadle do ICA, a także jednokrotnie

tylko obłożenie worka BBA. U jednego pacjenta doszło do krwawienia nawrotowego. Wyniki leczenia

były niepomyślne, 3 chorych zmarło, 2 kolejnych było ciężko niepełnosprawnych, a jedynie 1

pacjentka została wypisana w stanie zadawalającym. Tętniaki BBA stanowią nie tylko problem

terapeutyczny, ale również diagnostyczny. Są wymieniane wśród przyczyn SAH o nieznanej etiologii.

Rekonstrukcje trójwymiarowe angiografii wykorzystują tylko wczesną fazę naczyniowego

wzmocnienia kontrastowego. W naszej serii zaprezentowaliśmy przykład badania, gdzie duży BBA

był widoczny jedynie na późnych skanach angiografii.

Wnioski opierane na nielicznych grupach rzadkich patologii mają ograniczoną wartość.

Powyższa publikacja (poz. 6) zapoczątkowała szerszą analizą tętniaków BBA wywodzących się z ICA.

Publikowane przez innych autorów serie rzadko przekraczały 10 przypadków. Ponadto nikt

wcześniej nie dokonał przeglądu systematycznego (ang. systematic review), tym bardziej meta-analizy

tych rzadkich tętniaków. Wspólnie z studentami SKN Neurochirurgii GUMed opracowaliśmy protokół

przeglądu systematycznego oparty na zasadach PRISMA, które obejmują jednolite kryteria

wyszukiwania, selekcji i raportowania przeglądu. Kolejnym etapem była recenzowana publikacja

własnego protokołu przeglądu w bazie przeglądów systematycznych PROSPERO; baza Uniwersytetu

w Yorku); numer rejestracji CRD42013006591; tytuł: “Ruptured blood blister-like aneurysm of internal

carotid artery: a systematic review and meta-analysis of all reported cases with specific reference to

treatment methods.” We wstępnej fazie uzyskano dane o 349 przypadkach pękniętych tętniaków BBA

wywodzących się z ICA, włączając 7 własnych (poz. 6). Nie wykluczono żadnej z metod chirurgicznego

czy wewnątrznaczyniowego (EVT) zabezpieczenia tętniaka, bez limitowania czasu publikacji. Jako

model wnioskowania statystycznego zastosowano metodę meta-analizy dedykowaną dla rzadkich

chorób, czyli Individual Patient Data (IPD). Metoda ta zakłada, że wszystkie przypadki należą do

hipotetycznej jednej kohorty. Całkowita śmiertelność po leczeniu tętniaków wyniosła 16,7%; 4 i 5

stopień w skali Hunta-Hessa, pęknięcie tętniaka podczas operacji i odległe krwawienie znamiennie

zwiększały ryzyko zgonu. Ponadto 4 i 5 stopień w skali Hunt-Hess, krwawienie sród- i pooperacyjne, a

także wyższy wiek istotnie zwiększały odsetek niekorzystnych wyników leczenia (2 i 3 w skali GOS).

Powyższe czynniki były podobne do tych udowodnionych dla typowych pękniętych workowatych

tętniaków ICA (poz. 1-3). Innymi słowy, wyniki leczenia zależały od czynników zależnych od SAH, a nie

bezpośrednio związanych z metodą chirurgiczną czy EVT. Krwawienie nawrotowe było

odpowiedzialne za 39,9% niekorzystnych wyników leczenia (analiza PAR) i znamiennie częściej

występowało po zabezpieczeniu tętniaka coilami. Ponowny wzrost pozornie prawidłowo

zabezpieczonego tętniaka istotnie częściej spotykano po zastosowaniu jakiejkolwiek z technik EVT.

Uznaliśmy, że niektóre metody wewnątrznaczyniowe są niewystarczające dla prawidłowego


zabezpieczenia krwawiącego tętniaka BBA wywodzącego się z ICA. Wyniki meta-analizy wszystkich

tętniaków BBA odchodzących od ICA zaprezentowałem na Międzynarodowym Kongresie

Neurochirurgów (WFNS) w Korei w 2013 roku (wystąpienie ustne, abstrakt numer FA1747).

Zebranie wszystkich przypadków tętniaków BBA które ukazały się przed 2014 rokiem,

zgodnie z zasadami PRISMA, pozwoliło na konstruktywną dyskusję z ważną publikacją o pękniętych

BBA. Nasze wstępne wyniki przeglądu systematycznego zostały opublikowane na łamach Journal of

Neurosurgery (poz. 7) w formie listu do redakcji. Podjęto w nim dyskusję z wynikami publikacji o

tętniakach przedniej ściany ICA (Indo i wsp. J Neurosurg. 2014; 120: 93-8). Na podstawie 16

przypadków autorzy utożsamiali workowaty kształt tętniaków przedniej ściany ICA z anomalią

odejścia tętnicy ocznej od ICA. Wyniki naszej meta-analizy (349 przypadków) zaprzeczały tym

wnioskom. Wykazaliśmy, że prawie połowa wszystkich tętniaków BBA ma projekcję przednio-

przyśrodkową i przyśrodkową, co przedstawiono graficznie w naszej publikacji (poz. 7). Kolejnym

aspektem było porównanie odsetka współwystępowania tętniaka BBA z inną patologią naczyniową.

W tym zakresie wynik meta-analizy nie pokrywał się z danymi raportowanymi przez Indo i wsp.

Mnogie tętniaki workowate dotyczą około 20-30% wszystkich rozpoznań tętniaka

wenątrzczaszkowego. Jedynie 4,8% zebranych przez nas tętniaków BBA współistniała z innym

tętniakiem. Odrębność tętniaków BBA potwierdziła seria Indo i wsp, gdzie 10,5% BBA

współwystępowała z innym tętniakiem workowatym wywodzącym się z tej samej ICA.

Przedstawiliśmy obrazy angiografii przypadku z naszej serii (poz. 6) gdzie BBA również

współwystępował z tętniakiem odejścia tętnicy ocznej od ICA. To spostrzeżenie może potwierdzać

wcześniejsze przypuszczenia mówiące o specyficznych uwarunkowaniach hemodynamicznych

leżących u podłoża etiologii BBA.

W ciągu ostatnich lat metody EVT ewoluowały. Publikacje z ostatnich lat przedstawiają

zastosowanie stentów dedykowanych do remodelingu ICA (ang. flow-diverting stent), implantowanych

w miejscu odejścia BBA. Wstępne wyniki innych autorów są pomyślne, choć oparte na nielicznych

seriach. Artykuły dotyczące użycia stentów do remodelingu zdominowały tematykę ostatnich

publikacji z zakresu pękniętych BBA. Z tego względu meta-analiza porównująca metody leczenia

pękniętych tętniaków BBA powinna ograniczać się do ostatnich lat publikacji. W artykule wydanym w

Journal of NeuroInterventional Surgery (poz. 8) ramy czasowe przeglądu systematycznego literatury

objęły dwa ostatnie lata (2013 i 2014 rok). Ten rodzaj badania nazywany jest szybkim przeglądem

systematycznym (ang. rapid systematic review) i ma zastosowanie dla szybko zmieniających się metod

terapeutycznych. Wyszukiwanie przypadków BBA, ich selekcja, analiza i sposób raportowania był

zgodny z protokołem PRISMA; metoda analityczna to IPD kompletnych obserwacji. Punktem

końcowym była śmiertelność, niekorzystny wynik leczenia (2 lub 3 w skali GOS), krwawienie śród- i

pooperacyjne, ponowny wzrost tętniaka oraz stopień jego okluzji. Do analizy włączono

prospektywnie zebrane dane z trzech najważniejszych światowych kongresów neurochirurgicznych

odbywających się w latach 2013/14. Kohortę stanowiła grupę 311 chorych z pękniętym BBA

zlokalizowanym na ICA, czyli ¼ wszystkich przypadków opublikowanych do tej pory. Analiza

wieloczynnikowa wskazała, że oprócz zawału mózgu związanego z leczeniem i krwawienia

nawrotowego z tętniaka, niekompletna okluzja BBA miała istotny wpływ na śmiertelność.

Niekorzystny wynik leczenia (GOS 2 i 3) był związany z wyjściowym złym stanem klinicznym pacjenta

(4 i 5 stopień Hunta-Hessa) i zmianą sposobu zabezpieczenia pękniętego tętniaka BBA. Większe

ryzyko krwawienia śródoperacyjnego obserwowano u starszych chorych, a krwawienia

pooperacyjnego w przypadku współistnienia BBA z innymi workowatym tętniakami


wewnątrzczaszkowymi. Pacjenci u których wybrano metodę stent-assisted coiling znamiennie częściej

wymagali uzupełniającego leczenia lub konwersji na inny sposób zabezpieczenia tętniaka. Istotnie

częściej spotykano u nich niekompletnie zamkniętego tętniaka BBA. Powyższe wyniki nie

przekreślają jednoznacznie roli stent-assisted coilingu w leczeniu pękniętych tętniaków BBA, ale

wskazały na jej znaczące ograniczenia. W porównaniu z innymi sposobami, zarówno chirurgicznymi

jak i EVT, stent-assisted coiling powinien być ostatecznością. W naszej publikacji dodaliśmy czynnik

potencjalnie mogący mieć wpływ na model wieloczynnikowy meta-analizy. Niepomyślne wyniki

naszej serii pękniętych BBA (poz. 6) uniemożliwiły jej publikację w czasopiśmie o wyższym IF. Skłoniło

to do próby korelacji wyników leczenia BBA z IF czasopisma w jakim się ukazały (poz. 8). Należy przy

tym podkreślić, że serie prezentujące większy odsetek niekompletnie zamkniętych tętniaków BBA

miały istotnie mniejszy IF w porównaniu z innymi. IF stał się jedynym czynnikiem ‘rokowniczym’

stopnia okluzji. Czasopisma o wyższym IF chętniej publikowały metody EVT, w szczególności artykuły

dotyczące stentów do remodelingu ICA. Co więcej, publikacje z seriami nie przekraczającymi 10

przypadków pękniętych BBA częściej ujawniały powikłania związane z leczeniem i częściej w nich

stosowano dodatkowe metody zabezpieczenia tętniaka.

Cykl publikacji ma uporządkowany charakter. Osiągnięcie naukowe rozpoczęły prace

analizujące wyniki leczenia, kolejno techniczne aspekty mikrochirurgii tętniaków, kończąc na

szczególnych przypadkach tętniaków ICA (BBA). W pierwszych trzech publikacjach (poz. 1-3) starałem

się znaleźć czynniki predykcyjne śmiertelności oraz wczesnych, i odległych wyników leczenia w

grupie krwawiących workowatych tętniaków ICA. Następne prace cyklu omówiły szczegóły technik

operacyjnych poszczególnych segmentów ICA (poz. 4, 5). W ostatnich pracach wskazałem na rzadkie

postaci tętniaków ICA, jako istotny problem diagnostyczno-terapeutyczny (poz. 6-8). Równolegle do

merytorycznej ewolucji kolejnych publikacji, zmieniały się także metody statystyczne. W początkowej

fazie była to analiza wieloczynnikowa (poz. 1-5), a w końcowej meta-analiza (poz. 8). Mimo znacznej

wiedzy na ich temat, pęknięte tętniaki ICA nadal pozostają do końca nie poznane.

5. Omówienie pozostałych osiągnięć naukowo - badawczych (artystycznych).

5.1 Analiza bibliometryczna

Całkowity dorobek: IF= 29,120, KBN/MNiSW = 442 punkty.

Wartość IF za prace w których byłem pierwszym autorem = 13,676 pkt.

Liczba cytowań: 13 (Scopus), 7 (Web of Science)

Indeks-h: 2 (Web of Science)

Impact Factor

Impact Factor gdzie jestem pierwszym

autorem

Punktacja

MNiSW

Index

Copernicus

uwzględnione

w dziele 8,988 8,988 129 36,74

bez ujętych

w dziele 20,132 6,456 313 166,09

łącznie 29,120 13,676 442 202,83


5.2 Dane biograficzne

Urodziłem się 16 sierpnia 1979 roku. Edukację rozpocząłem w Szkole Podstawowej nr 8,

następnie nr 18 w Gdyni, a jako laureat konkursu kontynuowałem w klasie o profilu

matematycznym. W szkole średniej (III LO w Gdyni, klasa matematyczna, następnie medyczna)

brałem udział w licznych konkursach przedmiotowych. Między innymi byłem laureatem konkursu

„Wygraj Index” uprawniającym do wyboru dowolnego kierunku studiów na cały Wydział Chemiczny

Politechniki Gdańskiej. Maturę zdałem w 1998 roku. Zainteresowanie matematyką na etapie

szkolnym ułatwiło mi późniejsze samodzielne wykonywanie obliczeń statystycznych i ich

odpowiednie zastosowanie w prowadzonych pracach naukowych.

W trakcie studiów (lata 1998-2004) na Wydziale Lekarskim w Akademii Medycznej w Gdańsku

(obecnie Gdański Uniwersytet Medyczny, GUMed), w 2002 roku, byłem jednym z założycieli

Studenckiego Koła Naukowego (SKN) przy Klinice Neurologii Rozwojowej. Ponadto brałem aktywny

udział w pracach SKN przy Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantologicznej, a także SKN przy Klinice

Torakochirurgii. W tym ostatnim, współuczestniczyłem w realizacji grantu studenckiego (numer

GUMed A-561). Ponadto byłem członkiem SKN przy Klinice Neurochirurgii (Kierownik Prof. dr hab.

med. Paweł Słoniewski), w której po zakończeniu studiów podjąłem pracę (od 2005 roku).

W 2005 roku pomagałem przy organizacji Zjazdu Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów

(PTNCh) w Gdańsku – Jastrzębia Góra. W 2007 roku rozpocząłem specjalizację w dziedzinie

neurochirurgii. W 2009 roku obroniłem z wyróżnieniem pracę doktorską pod kierunkiem Profesora

dr hab. med. Pawła Słoniewskiego, pt. „Wyniki leczenia pacjentów operowanych z powodu

olbrzymiego tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA).” Kolejne opublikowane prace naukowe,

stanowiące cykl niniejszego osiągnięcia naukowego, nawiązywały tematycznie do tez doktoratu. Od

2009 roku jestem członkiem Polskiego Towarzystwa Neuromodulacji, a od 2013 roku członkiem

Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów (PTNCh). W 2012 roku założyłem i nadal opiekuję się

studentami z SKN Neurochirurgii GUMed. Zdałem Państwowy Egzamin Specjalizacyjny w dziedzinie

neurochirurgii (2015 rok). Od 2005 roku brałem czynny udział w zebraniach PTNCh Oddziału

Pomorskiego, prezentowałem ustnie wyniki prac naukowych na Krajowych Zjazdach PTNCh w 2009,

2013 i 2015 roku.

5.3 Pozostałe osiągnięcia naukowe

Jestem autorem i współautorem 30 publikacji pełnotekstowych w czasopismach naukowych.

Główne nurty moich zainteresowań, wyłączając osiągnięcie naukowe z pkt 1, skupiały się wokół

pięciu zagadnień.

5.3.1 tętniaki wewnątrzczaszkowe

Poza pękniętymi tętniakami ICA, stanowiącymi cykl publikacji osiągnięcia naukowego,

zajmowałem się również innymi lokalizacjami tętniaków wewnątrzczaszkowych. Na podstawie

prospektywnie zebranych danych o leczeniu 41 pękniętych tętniaków w latach 2009-2011 w Klinice

Neurochirurgii GUMed opublikowałem dwie prace naukowe:

Szmuda T i wsp. The challenges of hypervolemic therapy in patients after subarachnoid haemorrhage.

Neurologia i Neurochirurgia Polska. 2014; 48(5): 328-36.


Szmuda T i wsp. Are patients in worse neurological condition at admission and those with negative fluid

balance more prone to develop delayed cerebral ischemia? Neurosurgery Quarterly, 2014; DOI:

10.1097/WNQ.0000000000000074.

Pierwszy artykuł (Neurologia i Neurochirurgia Polska) był wewnętrznym audytem przestrzegania

zaleceń hiperwolemii przez lekarzy i pielęgniarki w dobie ich ograniczonej skuteczności

potwierdzonej niskim poziomem wiarygodności medycyny opartej na dowodach (poziom B według

Evidence Based Medicine, EBM). Pod moim nadzorem studenci z SKN Neurochirurgii GUMed zebrali

dane 508 pomiarów bilansu płynów. Błędy w obliczaniach bilansu dotyczyły 27,4% pomiarów i były

one istotnie rzadziej spotykane w trakcie intensywnego nadzoru pooperacyjnego. Mimo

wewnętrznych zaleceń ujemny bilans wodny dotyczył 20,9% pomiarów pielęgniarskich. Nie

odnotowaliśmy znamiennej różnicy w przestrzeganiu bilansu wodnego pomiędzy chorymi przed i po

wystąpieniu DCI. Pomimo niskiej rekomendacji EBM lekarze istotnie częściej dążyli do zwiększenia

podaży płynów w chwili rozpoznania DCI. Druga publikacja (Neurosurgery Quarterly) z bazy

pękniętych tętniaków z lat 2009-2011 badała wpływ ilości podanych płynów na wystąpienie DCI.

Pacjenci u których nie rozpoznano DCI mieli znamiennie niższą podaż płynów w pierwszej dobie po

operacji i znamiennie niższy wskaźnik dodatniego do ujemnego bilansu wodnego.

W innej publikacji opisaliśmy modyfikację dojścia operacyjnego do tętniaków podziału tętnicy

podstawnej (Modyfikacja dojścia pterionalnego do patologii dołu międzykonarowego – technika,

morfometria i wyniki leczenia. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 2 (supl. 2): 160-168). Korzyści

płynące z zastosowania poszerzonej kraniotomii pterionalną potwierdziliśmy analizą

morfometryczną wykonaną przy pomocy oprogramowania nawigacji.

Wspólnie z grupą studentów z SKN Neurochirurgii opisaliśmy przypadek niekrwawiących

„całujących się” tętniaków w zlokalizowanych w podziale tętnicy przedniej mózgu na tętnice

okołospoidłową i spoidłowo-brzeżną (Romantic name for a deadly condition: kissing aneurysms of the

pericallosal artery - a case report. International Journal of Medical Students; published ahead of print).

Podkreślono trudności w różnicowaniu w angiografii tomografii komputerowej pojedynczej zmiany

od sąsiadujących ze sobą dwóch kopuł tętniaków. Do zobrazowania prawidłowego położenia klipsów

naczyniowych wykorzystano śródoperacyjną fluorescencję zieleni indocjaninowej (preparat ICG

Pulsion).

Byłem współautorem dwóch innych artykułów. W pierwszym z nich opisaliśmy istotny wpływ

wentrykulocysternostomii w prewencji wodogłowia pokrwotocznego.

(Wentrykulocysternostomia – czynnikiem zapobiegawczym w powstawaniu przewlekłego wodogłowia u

pacjentów z krwawieniem podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka śródczaszkowego? Ann Acad Med

Gedan. 2013, 43, 103-108)

Druga publikacja przedstawiała analizę morfometryczną tętnicy łączącej tylnej (PCoA) i

występowanie lejka w miejscu jej odejścia od ICA. W ¼ badań odnotowano płodowe połączenie ICA z

tylnym krążeniem, agenezję PCoA w 9%, a obecność lejka ICA/PCoA w 11,5%.

(The posterior communicating artery: morphometric study in 3D angio-computed tomography

reconstruction. The proof of the mathematical definition of the hypoplasia. Folia Morphologica. 2014;

73(3): 286-291)

Łączna ilość prac z tego zakresu: 4; sumaryczny IF = 0,977.


5.3.2 neuroobrazowanie

Od 2013 roku, równolegle do badań nad pękniętymi tętniakami wenątrzczaszkowymi, moje

zainteresowania koncentrowały się wokół osiągnięć ostatnich lat w dziedzinie neuroobrazowania.

Trzy publikacje dotyczyły zastosowania traktografii w śledzeniu przebiegu włókien istoty białej

mózgu i nerwu twarzowego. W dwóch z nich jestem pierwszym autorem.

(Szmuda T i wsp. Quantification of white matter fibre pathways disruption in frontal transcortical

approach to the lateral ventricle or the interventricular foramen in diffusion tensor tractography. Folia

Morphologica. 2014; 73(2): 129–138)

(Szmuda T i wsp. Traktografia nerwu twarzowego w guzach kąta mostowo-móżdżkowego.

Otorynolaryngologia 2014, 13(1): 42-50)

(Future of the nerve fibres imaging: tractography application and development directions. Folia

Morphologica. DOI: 10.5603/FM.2015.0044)

Traktografię można wykorzystać do planowania dojścia do otworu Monro lub przedniej części

komory bocznej (Folia Morphologica). Porównanie objętości i ilości uszkadzanych włókien przy

wirtualnym dojściu przez zakręt czołowy górny (trans-F1) i czołowy środkowy (trans-F2) nie

promowało żadnego z nich. Korytarz dojścia trans-F2 naruszał więcej klinicznie wrażliwych dróg

istoty białej, takich jak droga piramidowa i korowo-siateczkowa. W drugiej publikacji

(Otorynolaryngologia) przedstawiliśmy możliwości wizualizacji nerwu twarzowego względem guza

kąta mostowo-móżdżkowego w przedoperacyjnym badaniu MRI. Wstępne wyniki wskazały niską

zgodność (57,0%) obrazowania traktografii z rzeczywistym położeniem nerwu stwierdzanym podczas

operacji. Niska czułość tej metody przyczyniła się do opracowania nowego protokołu akwizycji

badania dyfuzyjnego MRI. Nowe własne przypadki traktografii nerwu twarzowego w oparciu o

ulepszony protokół są obecnie zbierane prospektywnie. Równolegle pod moim nadzorem podgrupa

studentów SKN Neurochirurgii GUMed we współpracy z neuroradiologiem z Portugalii, kolekcjonuje

opublikowane do tej pory przypadki traktografii nerwu twarzowego do przeglądu systematycznego z

meta-analizą metodą IPD (rejestr PROSPERO: CRD42014009278). Trzecia publikacja o traktografii

tensora dyfuzji to przegląd niesystematyczny aktualnych możliwości traktografii i przewidywanych

przyszłych kierunków jej rozwoju.

Śródoperacyjna fluorescencja glejaków to moje kolejne zagadnienie badawcze. Na realizację

projektu „czułość, specyficzność i wartość predykcyjna śródoperacyjnej fluorescencji w porównaniu z

magnetycznym rezonansem jądrowym w operacjach glejaków mózgu” otrzymałem grant

Ministerstwa Nauki Polski dla młodych naukowców (numer 01-0056/08), którego byłem

kierownikiem. Realizacja była przewidziana na lata 2012-2014. Zmierzyłem i opisałem kolory

fluorescencji wywołanej kwasem 5-aminolewulinowym w 206 próbkach w nagranych operacjach

glejaka złośliwego mózgu:

(Szmuda T i wsp. Colour contrasting between tissues predicts the resection in 5-aminolevulinic acid-guided

surgery of malignant gliomas. Journal of Neuro-Oncology. 2015; 122: 575-584) IF=3,070

Badanie przestrzeni barw w układzie CIE Lab udowodniło rolę postrzeganej różnicy kolorów (obszar

zainteresowania względem otoczenia) przy podejmowaniu decyzji o usunięciu fragmentu glejaka.

Ponadto intensywność koloru fluorescencji korespondowała z wzmocnieniem kontrastowym w MRI.

W celu zwiększenia kontrastu obszarów bladej fluorescencji, a pominiętych podczas operacji,


dokonano próby formatowania nagrań operacji. Właściwe przesunięcie przestrzeni barw

dostosowano do otrzymanych wcześniej pomiarów. Proces ten jedynie częściowo spełnił

oczekiwania kliniczne.

Z tego powodu projekt formatowania obrazów fluorescencyjnych w czasie rzeczywistym zaowocował

rozwojem współpracy z naukowcami z Politechniki Gdańskiej Wydziału Elektroniki. Wstępnie

opracowano projekt „optymalizacji formatowania wideo w operacjach glejaków mózgu we

fluorescencji,” który obecnie jest w początkowej fazie realizacji.


5.3.3 neurochirurgia czynnościowa

W zakresie neurochirurgii czynnościowej zajmuję się: stymulacją rdzeniową, korową i

głęboką mózgu, a do pewnego czasu pompami baklofenowymi. W tym zakresie byłem pierwszym

autorem jednej publikacji, w której opisaliśmy nasze pierwsze doświadczenia z elektrodą rdzeniową

chirurgiczną pięciokolumnową:

(Szmuda T i wsp. Recent development of five column paddle spinal cord electrode used for intractable

pain after traumatic lumbar spine injury. Internet J Neurosurg. 2012; 8: 1)

Kolejny artykuł przedstawiał małoinwazyjną implantację elektrod pośrednich chirurgiczno-

przezskórnych:

(New minimally invasive therapeutic method in chronic back pain. Polskie Archiwum Medycyny

Wewnętrznej. 2013; 123: 7-8)

Dane kliniczne i profil genetyczny pacjentów z wszczepianymi stymulatorami przeciwbólowymi

został prospektywnie zebrany i oczekuje analizy. Powyższy projekt „Analiza czynników predykcyjnych

skutecznego leczenia bólu neuropatycznego stymulacją rdzenia kręgowego” został zaakceptowany

przez Komisję Bioetyczną GUMed (numer NKBBN/26/2013).

Wspólnie z Zakładem Medycyny Nuklearnej GUMed opracowaliśmy i opisaliśmy autorski

sposób diagnostyki dysfunkcji układu pompy baklofenowej:

(Evaluation of usefulness of scintigraphic imaging in diagnosis of intrathecal drug delivery system

malfunction – a preliminary report. Polish Journal of Radiology, 2013; 78(3): 21-27.)


5.3.4 biostatystyka

Umiejętności zastosowania różnych statystyk dla potrzeb badań naukowych w chirurgii

wykorzystałem współtworząc prace naukowe:

(Patients who do not reach a distance of 500 m during the 6-min walk test have an increased risk of

postoperative complications and prolonged hospital stay after lobectomy. European Journal of

Cardiothoracic Surgery. 2015; 47(5): e213-9)

(Orbital size measurement based on computed tomography imaging for surgical safety. Folia

Morphologica. 2014; 73(3): 314–320)


(Auditory spatial deficits in brainstem disorders. Neurologia i Neurochirurgia Polska. DOI:

10.1016/j.pjnns.2015.10.001)

(Ubytki słuchu w chorobach neurologicznych. Otolaryngologia Polska. 2015; 69(5): 29-43)

(Hypertension is associated with dysfunction of both peripheral and central auditory system. J

Hypertension DOI: 10.1097/HJH.0000000000000803)

W celu wnioskowania statystycznego stosowałem następujące metody: statystyki podstawowe, moc

testów statystycznych, analiza wieloczynnikowa (regresja liniowa, krokowa regresja logistyczna),

analiza krzywych ROC (porównanie pól pod krzywymi ROC, wyznaczanie odcięcia metodą

dopasowania całkowitych progów i metodą indeksu Youden). Obliczenia statystyczne uzupełniałem

tworząc ich właściwą ilustrację graficzną.


5.3.5 przeglądy systematyczne z meta-analizą w neurochirurgii

Ostatnie dwa lata pracy naukowej to edukacja, planowanie i nadzór nad podgrupami

studentów SKN Neurochirurgii GUMed zajmującymi się przeglądami systematycznymi w

neurochirurgii. Pierwszą publikacją z tego zakresu jest meta-analiza pękniętych tętniaków BBA,

stanowiąca ostatnią pozycję cyklu osiągnięcia naukowego (poz. 8).

Kolejna opublikowana praca jakościowo oceniła innych autorów opisujących zastosowanie

traktografii w padaczce wieku rozwojowego. Wniosek tego przeglądu systematycznego podkreślił

istotną rolę traktografii na obecnym jej etapie rozwoju jedynie w padaczce skroniowej i w

planowaniu operacji padaczki u dzieci:

(Diffusion tensor tractography imaging in pediatric epilepsy - a systematic review. Neurologia i

Neurochirurgia Polska. DOI: 10.1016/j.pjnns.2015.10.003)

Przegląd systematyczny z meta-analizą metodą IPD badający role cytogenetyki w

nawrotowości oponiaków jest w fazie recenzji czasopisma Journal of Neuro-Oncology (numer submisji

NEON-D-15-00588, tytuł: „Recurrence-associated chromosomal anomalies in meningiomas: single-

institution study and a systematic review with meta-analysis”. W tej pracy jestem wspólnym pierwszym

autorem.

Trzy kolejne przeglądy systematyczne, zarejestrowane w recenzowanej bazie PROSPERO

Uniwersytetu Yorku, są obecnie na etapie zbierania materiału lub jego selekcji:

- CRD42014009028 “Operative pitfalls and complications during 5-ALA fluorescence-guided resection of

gliomas: a systematic review”

- CRD42014013843 “Postoperative cerebral aneurysm clip slippage: systematic review”

- CRD42014009278, który został omówiony w punkcie 5.3.2 autoreferatu.



Prace o różnej tematyce, w których jestem współautorem:

(Chmielewski Jan Maciej (1915-1991). W: Ludzie Akademii Medycznej w Gdańsku: praca zbiorowa pod red.

Zbigniewa Machalińskiego. 2006: 13-20)

(Wyniki leczenia 64 chorych z nerwobólem nerwu trójdzielnego metodą przezskórnej termoablacji zwoju

Gassera. Ann Acad Med Gedan. 2010, 40, 11–17)

(Guzy oczodołu operowane z dojść czaszkowo-oczodołowych – wyniki leczenia 38 pacjentów. Ann Acad

Med Gedan. 2010, 40, 81–89)

(Pseudo-stroke manifestation of multiple myeloma: a report of two cases with literature review. Folia

Neuropathologica 2013; 51(1): 87)

(Oral leukoplakia in a diabetic patient treated with tretinoin. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej.

2013; 123: 7-8)


5.4 Działalność dydaktyczna

Od 4 lat prowadzę seminaria i ćwiczenia z neurochirurgii dla studentów polsko i

anglojęzycznych IV i VI roku Wydziału Lekarskiego GUMed. Za „wsparcie w procesie kształcenia oraz

o wyjątkową troskę o dobro studentów” w roku akademickim 2013/2014 otrzymałem nagrodę

„Amicus Studentis” dla najlepszego nauczyciela akademickiego w GUMed przyznawaną przez

Uczelniany Samorząd Studencki. Przez ostatnie 5 lat prowadziłem szkolenia z zakresu implantacji

elektrod chirurgicznych i przezskórnych stymulatorów przeciwbólowych przeznaczone dla

neurochirurgów i anestezjologów.

5.5 Działalność związana z popularyzacją nauki

W 2012 roku założyłem i do tej pory jestem opiekunem SKN Neurochirurgii przy Katedrze i

Klinice Neurochirurgii GUMed. Wspólnie ze studentami z SKNu i Uniwersytetem Gdańskim przez trzy

ostatnie lata współorganizowaliśmy wydarzenie „Dni Mózgu,” gdzie prowadziliśmy warsztaty dla

studentów i uczniów szkół. Od początku powstania SKN Neurochirurgii GUMed planuję badania i

nadzoruję podgrupy studentów przy wykonywaniu projektów naukowych. Edukacja z zakresu

prowadzenia badań zaowocowała 9 publikacjami pełnotekstowych, gdzie studenci z SKN

Neurochirurgii byli współautorami. Obecnie studenci SKN Neurochirurgii współuczestniczą w 4

projektach przeglądów systematycznych (rejestracja w bazie Uniwersytetu Yorku PROSPERO). W

2014 roku zorganizowaliśmy pokaz egzoszkieletu pomocnego w rehabilitacji osób po urazie rdzenia

kręgowego (Projekt Ekso). Wspólnie z SKN Torakochirurgii GUMed w grudniu 2015 roku jesteśmy

organizatorem Pierwszej Konferencji Zabiegowych Studenckich Kół Naukowych GUMed. Na ten cel

otrzymaliśmy grant (rejestr GUMed: numer 11-0052/10/113, z przeznaczeniem środków „na

upowszechnianie nauki”). Od 2012 roku jestem stałym członkiem jury Międzynarodowej Studenckiej

Konferencji Naukowej w Gdańsku.

autoreferat dr n. med. tomasz szmuda · aneurysms. journal of neurosurgery (2014); 121, 1: 221-223....

Documents