auscultation

9 mai 2006 Bastien Belmondo 1

Lauscultation pulmonaireapplique au pr-hospitalier

Formation continue 09/05/06 B. Belmondo


Intrt de lauscultation pulmonaire en pr hospitalier:

- Prciser lorigine dune dyspne. (cardiaque, bronchique, infectieuse, allergique)

- Mettre en vidence une obstruction bronchique ou localiserun encombrement

- Orienter un traitement mdicamenteux(Arosol de broncho-dilatateur, oxygne)

- Choisir une interface doxygnothrapie adapte(Lunettes, masque, pipette, FiO2)

- Prciser la gravit dune dyspne

- Sassurer dune ventilation correcte aprs intubation


Historique:

Lauscultation immdiate: (sans instrument, oreille contre thorax)Hippocrate (460-375 av.J-C)

Lauscultation mdiate:Ren Thophile Hyacinthe Laennec,mdecin (1781-1826) en 1817


Nomenclature:

Diverses terminologies au cours des annes.

Terminologie actuelle:

Bruits respiratoires normaux (murmure vsiculaire, bruit trachal)

Bruits respiratoires bronchiques (Souffles)

Bruits adventices:

Craquements de basse frquence (rles bulleux)Craquements de moyenne frquence (sous crpitants)Craquements de haute frquence (rles fins crpitants)

Sibilances (rales sibilants)

SONSDISCONTINUS

5 20 ms

SONS CONTINUS

125 250 ms


Ce quil faut couter:

Le bruit respiratoire normal: (bruit trachal et murmure vsiculaire)- Prsent - Diminu- Absent- Symtrique- Modifi (souffles)

Bruit trachal normal:Piste 1

Bruit respiratoire normal:Piste 2

Les bruits la bouche

La toux

La frquence ventilatoire

Rapport T. inspi / T. expi (expirium prolong)

Les bruits adventices:- Type (Rles ou sibilances)- Localisation lobaire- Localisation bronchique- Phase (inspi ou expi)


La phase et la rgularitdes bruits adventices

dans le cycle respiratoire

Proto-dbut

Meso-milieu

Tl-fin

Holo-entier

INSPI EXPI

(* une absence de sibilances ne veut pas dire quil ny a pas de spasme !)

Les bruits la bouche:Issus des voies ariennes proximales.

- Craquements = Encombrement haut- Sibilances = Spasme grave*- Stridor = Obstruction extra thoracique

La Toux:- Sche = irritation- Grasse = encombrement- Sifflante = bronchospasme


Les rles ou craquements:

Ce sont des sons discontinus, rcurrents, qui reprsentent:

Le bruit que fait lair en traversant les secrtions bronchiques. Phnomne proximal.

Le bruit que fait lair lors des galisations de pression entre 2 territoires pulmonaires (ouverture / fermeture dune alvole) (micro atlectasies)

Phnomne distal.

Leur frquence varie (haute, moyenne, basse)La frquence slve au fur et mesure que la pathologie concerne des tages pulmonaires de + en + distaux.


Les craquements de basse frquence:

Correspondent un encombrement des voies ariennes proximales. (trache, bronches souches, bronches lobaires)Leur localisation dans le cycle ventilatoire est variable (inspi / expi)

On les retrouve dans:

- Bronchites scrtantes- Hyperscrtions asthmatiques- Bronchiectasies surinfectes- Stase trs importante dans la dcompensation cardiaque grave- Phase scrtante dans la pneumonie- Fin de bronchiolite

Craquements basse frquencePiste 4

Ce type de rle peut tre diminu par des efforts expiratoires forcs haut volume pulmonaire, la toux ou laspiration trachale.


Les craquements de moyenne frquence:

Correspondent un encombrement des voies ariennes un peu plus distales (bronches segmentaires, divisions sous segmentaires)Souvent en phase holo-inspiratoire.


- Bronchiolites- Bronchiectasies distales- Pneumonie- Atlectasie- Bronchite- Infections bronchiques distales

Des expirations forces, toux ou aspiration sont inefficaces pour les traiter. Prfrer des expirations dbit lent.

Craquements de moyenne frquencePiste 9


Les craquements de haute frquence:

Correspondent un encombrement des voie ariennes distales. (bronches terminales, bronchioles, alvoles)Audibles difficilement, en phase tl-inspiratoire.Mieux perceptibles en dcubitus latral


- Les atteintes interstitielles par dme, infiltrats- Les fibroses- Les dcompensations cardiaques gauche- Les chocs- Les pneumonies dbutantes- Les atlectasies- Les suites post-opratoires de chirurgie abdominale

Craquements haute frquencePiste 3


Les craquements dorigine pleurale:

Ils sont retrouvs au mme instant dans la phase inspi et expi (en miroir).

Ils caractrisent un mauvais glissement des 2 plvres lors dun tat inflammatoire pleural.

Pour les diffrencier des craquements de basse frquence on peut palper la zone coute pour les sentir.

On ne peut pas les diffrencier des craquements de haute frquence: se rfrer la clinique.

Frottement pleuralPiste 10


Les souffles ou bruits respiratoires bronchiques:

Reprsentent une transmission anormale du murmureSouvent accompagns de craquements de haute frquence.

On diffrencie:

Le souffle tubaire:

Passage de lair travers une condensation pulmonaire.Dans la pneumonie.

Le souffle caverneux:

Passage de lair travers une cavit arique.Dans la tuberculose

Le souffle amphorique:

Transmission des sons travers un panchement gazeux.Dans le pneumothorax

Le souffle pleurtique:

Transmission des sons travers un panchement liquidien.Dans les panchements pleuraux.

Souffle tubairePiste 5


Les sibilances:

Bruits continus graves ou aigus, de tonalit musicale tmoignantdun bronchospasme (ou wheezing)

Souvent mso et tl expiratoires (fermeture bronchique expiratoire)Inspiratoires = signe de gravit

Diffuses = bronchospasmeLocalises = corps tranger

- Asthme- Dcompensation de BPCO- dme des muqueuses (bronchite)- Corps tranger- Tumeur obstruante- Expiration force

Leur diminution peut tre obtenue par une simple expiration lvres pinces ou par broncho-dilatateur.

Flux laminaire ou silencieux

Flux turbulent ou bruyant

Sibilances Piste 8

Ronchus Piste 7


Le stridor:

Sifflement aigu

Cest une sibilance localisation haute (extra-thoracique)

Inspiratoire

- Corps tranger- piglottite- Stnose larynge ou trachale

Stridor inspiratoirePiste 6


Le stthoscope:

La lyre:munie dolives auriculaires

Orientation de larrire vers lavant

Les conduits de conduction:(double)Longueur rduite (30 cm)

Les collecteurs:La cloche pour lauscultation cardiaque (bruits graves)

La membrane est utilise pour lauscultation pulmonaire


O couter ?

En regard de la projection des lobes pulmonaires.Patient assis, torse nu, respiration bouche ouverte aprs un effort de toux.


Comment couter ?


Prcautions:

Se mfier des bruits parasites:

- Bruits gastriques- Frottements des conduits du stthoscope (sur les vtements)- Bruits ambiants (moteur, entourage, etc)

Attention aux particularits de lenfant:

- FR leve- Phases ventilatoires courtes

Lauscultation doit toujours tre confronte la clinique.

Utiliser la percussion en complment de lauscultation:

- Pour reprer les zones de matit- Pour valuer la course diaphragmatique


Exemples dauscultations:

Pneumonie:

Diminution du murmure vsiculaire (hypoventilation) sur un lobe.Rles de basses et moyennes frquencesSurtout inspiratoires+ Frmitus (diminution des transmissions vocales)+ Matit localise

Pneumothorax:

Diminution du murmure vsiculaire sur un hmi-thorax.Souffle bronchique de type amphorique+ Hyper-sonorit + Asymtrie de ventilation entre les deux poumons.

BPCO:

Expirium prolong +++Sibilances expiratoiresCraquements de basses frquencesDiminution du murmure vsiculaire gnralis+ Tirage inspiratoire


Bibliographie:

Kinsithrapie respiratoire et auscultation pulmonaire. Guy Postiaux. Ed. universitaires1990

Kinsithrapie respiratoire de lenfant, Les techniques guides par lauscultation pulmonaire. Guy Postiaux. Ed. De Boeck universit 1998

La premire consultation en pneumologie. Pr. Pierre-Yves Martinet. CHU Nancy. 2006

Urgences respiratoires diagnostique examens en urgence prise en charge. F Chabot SPLF. DaTaBe Ed. 2006

Les signes physiques en pathologie respiratoire. Clinique des maladies respiratoires. Hp. Calmette. CHRU Lille

Comprendre la kinsithrapie respiratoire. M Antonello, D Delplanque. Masson 2004

Dyspne haute aigu de lenfant. H Zebich. Urgence pratique 2005 No 68 (25-27)

Mdecine durgences. T Ziegenfuss. Maloine 2004

International Lung sound association. www.lungsounds.org

3m Littmann Sthethoscope Edition, Exemples of pulmonary auscultation 1996

Laennec CD-ROM, programme denseignement des gestes cliniques en pneumologie. Facult de mdecine Lausanne UNIL. Springer Ed.

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