aumentare la sicurezza dei pazienti . risk management
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Aumentare la sicurezza dei pazienti . Risk management. Dott.Sergio Tesio. Governo Clinico. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Dott.Sergio Tesio
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National Institute for Clinical Excellence of British National Health Sistem
Insieme degli Insieme degli strumenti organizzativi strumenti organizzativi attraverso i quali le istituzioni del SSN attraverso i quali le istituzioni del SSN assumono una diretta responsabilità assumono una diretta responsabilità per il miglioramento continuo della per il miglioramento continuo della
qualità dell’assistenza e per il qualità dell’assistenza e per il mantenimento di elevati livelli di mantenimento di elevati livelli di
servizio attraverso la servizio attraverso la realizzazione realizzazione delle condizioni necessariedelle condizioni necessarie per favorire per favorire
l’espressione l’espressione dell’eccellenza dell’eccellenza professionaleprofessionale
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IL GOVERNO CLINICO
Ha come principale obiettivo l’affidabilità del servizio: ogni azione deve pertanto essere coerente e funzionale al raggiungimento degli obiettivi del sistema
Da un punto di vista metodologico privilegia l’approccio multidisciplinare ai problemi, il lavoro di gruppo e le chiare modalità di progettazione e verifica dei risultati
CLINICAL GOVERNANCE
Il sistema dell’assistenza sanitaria è formato da migliaia di processi interconnessi tra loro……qualcosa può non andare per il verso giusto…
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Quali rischi in ambiente sanitario?
Rischio clinico (paziente)Rischio del personaleRischio non clinico (azienda): immagine, sicurezza, costi
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RISCHIO PER L’ORGANIZZAZIONE
Esposizione a circostanze che poterebbero mettere in pericolo la reputazione, le entrate i beni, gli utilizzatori o gli impiegati di una struttura o coinvolgere la sua responsabilità civile… che causano una perdita (loss)
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PROFILI DI RISCHIO TIPICI NELLE AZIENDE SANITARIE
Caratteristiche dell’utenza/tipologia di prestazioni (NON CONTROLLABILE)
Variabili organizzative: procedure, competenze,dotazioni strutturali e tecnologiche,sistemi di qualità, cultura organizzativa (CONTROLLABILE)
Propensione della vittima dell’incidente al reclamo e alla richiesta di risarcimento (INFLUENZABILE IN MINIMA PARTE)
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L'organizzazione dell'assistenza sanitaria è forse il sistema più grande, più complesso e più costoso che si conosca.
Composto di subsistemi autonomi, anche se comunicanti, include diversi elementi: gli ospedali, le strutture territoriali, i servizi senza sede, gli ambulatori dei medici e le strutture convenzionate …
Ogni elemento ha una cultura distinta e propri obiettivi, valori e norme di comportamento.
Il coordinamento tra i subsistemi comporta una rete informale, una clientela e una regolamentazione.
Cambiamenti nei sistemi decentralizzati di questo tipo avvengono a bassa velocità e spesso con esiti non prevedibili.04/20/23 9
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In ogni sistema complesso l’errore e la probabilità di incidenti non sono eliminabili
Vi è la necessità di utilizzare tutti gli Vi è la necessità di utilizzare tutti gli interventi preventivi per evitare l’occorrenza interventi preventivi per evitare l’occorrenza
dell’erroredell’errore
Stelfox et al, 2006
InterazioniComplesseLineari
Inte
gra
zion
eL
asc
aS
trett
a
Dighe
Ferrovie Aviazion
e
Marina
Industria manifatturi
era
Miniere
Università
Pubblica amministraz
ione
Uffici postali
Industria chimica
Industria nucleare
Missioni spaziali
Trapianti
Sanità
1 2
3 4
Sistemi Safety-critical
Un sistema di classificazione delle organizzazioniUn sistema di classificazione delle organizzazioni
Perr
ow
1999
Perr
ow
1999
04/20/23 11maurizio salvatico risk management
Errore in medicina Nell’immaginario collettivo vi è
l’aspettativa di una medicina perfetta, in cui gli errori sono dovuti a mancanza di assistenza o a incompetenza dei professionisti.
In altri termini, il rifiuto mentale degli errori in medicina porta a un esasperato, ma episodico clamore per i casi gestiti dai mass-media in assenza di una reale comprensione del fenomeno e quindi di azioni sistematiche di prevenzione.
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Di chi è la colpa?La responsabilità dell’errore non dipende
solo da cause legate al fattore umano e alla qualità tecnica della prestazione,
ma può anche essere imputata all’organizzazione dei sistemi aziendali e ai percorsi di diagnosi, cura ed assistenza.
Quindi, il soggetto che effettivamente commette l’errore (medico o infermiere) non è detto che ne sia il maggior responsabile.
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Assetto degli errori in sanità
molti errori non causano danni (eventi sfavorevoli);solo una parte degli errori sono prevenibili;solo una parte degli eventi sfavorevoli sono
prevenibili;solo una piccola parte degli eventi sfavorevoli
prevenibili sono ingiustificabili
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ERRORE
l’esito di una azione (singola prestazione o un procedimento più complesso) non ha raggiunto i risultati che ci si era prefissi.
fallimento delle azioni programmate per realizzare i fini desiderati – escluso l’intervento di eventi imprevisti.
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QUASI ERRORE (NEAR MISS)
Si tratta di situazioni ad elevato potenziale di rischio, che solo per ragioni fortuite o per l’intervento tempestivo di un operatore non hanno determinato come esito un errore, una violazione o un incidente.
L’analisi dei quasi eventi è estremamente preziosa, perché consente di individuare fattori di rischio che possono essere eliminati o messi sotto controllo prima che si causino danni.
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NEGLIGENZA
Danno dovuto ad un fallimento nell’agire in accordo agli standard di competenza professionale da parte di chi ha il dovere di prestare attività di diagnosi e cura.
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VIOLAZIONE
conseguenza del mancato rispetto delle procedure codificate per l’esecuzione a regola d’arte di un atto medico o chirurgico.
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EVENTO AVVERSO
Evenienza che può dare una lesione o una complicazione o una menomazione come conseguenza di una prestazione sanitaria o di una sua mancanza o ritardo. Fortunatamente in una grande quota di errori non si hanno danni per il paziente, ma tutti sono importanti, perché indicano un guasto nel sistema o una decisione sbagliata.
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EVENTO SENTINELLA
Un evento sentinella è un evento inatteso che comprende la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse (JCAHO).
Particolare tipo di indicatore sanitario, la cui soglia di allarme è uno. Basta cioè che il fenomeno relativo si verifichi una sola volta perchè si renda opportuna una indagine immediata rivolta ad accertare se hanno contribuito al suo verificarsi alcuni fattori che potrebbero in futuro essere corretti. (QA 3; 1992).
Gli eventi sentinella di solito sono il risultato di errori di commissione o di omissione.
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Elenco eventi sentinella ministero Procedura in paziente sbagliato Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) Errata procedura su paziente corretto Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un
successivo intervento o ulteriori procedure Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata
a malattia congenita Morte o grave danno per caduta di paziente Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale Violenza su paziente Atti di violenza a danno di operatore Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto
(intraospedaliero, extraospedaliero) Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage
nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
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Risk Management
Caccia Caccia all’erroreall’errore
Creazione di Creazione di meccanismi meccanismi per per intercettare gli intercettare gli errori errori prima che prima che questi accadanoquesti accadano
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Reason J. Human error. New York: Cambridge UniversityPress 1990.Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000;320:768-70.
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Fette di Formaggio = difese Fette di Formaggio = difese basate su:basate su:
•affidabilità dei sistemi affidabilità dei sistemi ingegnerizzatiingegnerizzati
•affidabilità dell’uomoaffidabilità dell’uomo
•controlli e procedurecontrolli e procedureI buchi nella difesa sono I buchi nella difesa sono
costituiti da:costituiti da:
•insufficienze latentiinsufficienze latenti
•insufficienze attiveinsufficienze attive
DifeseDifese
I buchi sono in continuo movimento I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaledalla posizione originale
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EVENTI AVVERSIEVENTI AVVERSI
Implicano quasi Implicano quasi sempre la sempre la
combinazione dei due combinazione dei due tipi di insufficienzetipi di insufficienze
Insufficienze latentiInsufficienze latenti
Insufficienze Insufficienze attiveattive
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Eventi Eventi avversi si avversi si
concretizzaconcretizzano quando i no quando i “buchi” si “buchi” si allineanoallineano
Finestra delle
Finestra delle
opportunità
opportunità
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ERROREERRORE
Qualsiasi circostanza che Qualsiasi circostanza che potrebbe avere o ha potrebbe avere o ha
condotto ad un evento condotto ad un evento imprevistoimprevisto
L’INCIDENTE HA L’INCIDENTE HA PROVOCATO PROVOCATO
DANNO?DANNO?
EVENTO EVENTO AVVERSOAVVERSO
NEAR MISSNEAR MISS
SISI
NONO
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Il modello ad iceberg Il modello ad iceberg dell'incidentalitàdell'incidentalità
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L’ errore è inevitabile. Due approcci alla fallibilità umana:-Le persone Si focalizza sugli errori
degli individui, commentando la loro sbadataggine, debolezza morale o fisica , impreparazione
-Il sistema Si focalizza sulle
condizioni nelle quali I soggetti operano e cerca di costruire barriere e rimedi
Punti di vista sull’errore umanovecchio
L’errore umano è una causa di incidenti (accidents)
Per spiegare i fallimenti, cercare le mancanze delle persone
Cercare le decisioni sbagliate, gli assetti inadeguati, i cattivi giudizi
Disfarsi delle mele vecchie, cercare nuovo personale
Nuovo• L’errore è segno di un
problema a monte, più profondo
• Per spiegare il fallimento, guarda alla mancanza di sistema
• Cerca quali azioni e decisioni hanno senso nel momento specifico
• Rimpiazzando le persone spessoi problemi restano dove erano
ERRORI IN SANITA’
INCIDENTI SFAVOREVOLI TRATTAMENTI SUBOTTIMALI
Incidente che produce un
danno
Incidente che non produce
danno
Danno correlato alle cause naturali di malattia
Eventi sfavorevoli
(Adverse events)
Errori sfiorati
(Near misses)
Esiti (Outcomes) insoddisfacenti
INCIDENTE DA CAUSE ORGANIZZATIVE
l’evento è il risultato della combinazione e dell’intreccio della azione dell’operatore e di condizioni latenti.
Sono latenti tutte quelle condizioni frutto di decisioni assunte ad un livello superiore a quello degli operatori (da manager, autorità politiche, amministrative, di controllo).
Le condizioni latenti sono sempre presenti in sistemi complessi.
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Come si sbagliaOmissione di un intervento necessarioScarsa attenzione o negligenzaViolazione di un processo diagnostico o terapeuticoInesperienza in procedure invasiveDifetto di conoscenzaInsufficiente competenza clinicaInsufficiente capacità di collegare i dati del
paziente con le conoscenzeErrore di prescrizione, informazione, compilazione
Da British Medical Journal
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Perché si sbagliaCarico di lavoro eccessivoSupervisione inadeguataTecnologie e strutture
edilizie inadeguateComunicazione inadeguate
tra operatoriCompetenze o esperienze
inadeguateAmbiente di lavoro
stressanteRecente e rapida
modificazione dell’ambiente di lavoro
Obiettivi in conflitto (per es. limiti economici dell’assistenza e esigenze cliniche)
British Medical Journal
Disattenzione Memory Lapse Problema di
comunicazione Equipaggiamneto
inadeguato Stanchezza Ignoranza Condizioni di lavoro
stressanti Fattori personali Fattori ambientali
npsa
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Errori segnalati al “tribunale dei diritti del malato”
Errori diagnostici
Diagnosi errate 19,1%Ritardi di diagnosi
22,5%Interpretazione errata di
testo indagini strumentali 53,2%
Uso di test diagnostici non appropriati 5,2%
Errori terapeuticiViolazione dei protocolli
21,4%Ritardo dei trattamenti
42,3%Mancata o inadeguata
valutazione 16,7%Uso inappropriato del
farmaco 1,9%Dosaggio errato di un
farmaco 2,7%Terapia inappropriata (non
indicata) 7,1%
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Dove si sbaglia di più in ospedale
Sala operatoria 32%Reparto di degenza 28%Dipartimento d’urgenza 22%Ambulatorio 18%Altro 0-2%
Da Toscana Medica, gennaio 2002
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Comportamenti e situazioni a rischio
Il cambio di turno e di consegne Pazienti che ritornano per una visita non
programmataPazienti trasferiti da un’altra struttura che si
rivelano più gravi del previstoPazienti che, per vari motivi, lasciano
l’ospedale contro il parere del medicoPazienti che lasciano il pronto soccorso senza
essere stati visitatiPrestazioni eseguite da operatori sanitari
giovani o in formazione, senza supervisione di un responsabile
Consigli telefonici senza visitare il paziente(G.Henry, Emerg.Med.Clin.North Amer.,1993)
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8 milioni di persone ogni anno vengono ricoverate negli ospedali .
320 mila (il 4% circa) subiscono danni o conseguenze più o meno gravi che potrebbero essere evitate.
tra le 14 mila e le 50 mila persone muoiono a causa di errori o di una non adeguata organizzazione delle strutture sanitarie.
12 mila sono le cause pendenti, per una richiesta di risarcimento danni pari a circa 2,5 miliardi di euro.
IN ITALIA
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Quanto costa sbagliare?
il 30% delle risorse complessive disponibili nelle strutture sanitarie pubbliche e private vengano “bruciate” per l’effetto negativo di errori, incidenti e sprechi.
sotto la voce “sprechi & errori” va imputata la cifra di 10 miliardi di euro. Quasi l’1% del PIL nazionale del nostro Paese.
Sono inclusi in questa valutazione:- i costi diretti (legali e assicurativi,
allungamento degenza, costi cure per ridurre il danno),
- i costi indiretti(la cattiva organizzazione, bassa produttività e qualità ).
- i costi intangibili (effetti demotivanti sul personale e negativi sull’immagine dell’ospedale) 04/20/23 39
In media ogni denuncia costa al Servizio Sanitario Nazionale circa
26.750 euro.
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IL CONTENZIOSO RAPPRESENTA UN AGGRAVIO AL SISTEMA SANITARIO DI 2,5 MILIARDI DI EURO OGNI ANNO
CINEAS 2005
CONCLUSIONI
Quando si tratta di errori sistemici tutti (operatori bravi o meno) possono commettere errori
Anche se il tasso è maggiore per le specialità chirurgiche (forse perché gli errori sono più difficili da mascherare), nessuna è immune da errori
Il rischio di errori aumenta proporzionalmente alla durata della degenza
Il rischio aumenta con l’età degli assistitiPiù si approfondisce l’analisi più errori si rilevanoGli errori sono presenti in tutte le strutture
sanitarie proporzionalmente alla loro complessità organizzativa.
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DEFINIZIONE DI DANNO
Ogni lesione fisica o psichica, o malattia, sofferenza, disabilità o morte
Il danno può essere definito “inaspettato” se non è correlato alle cause naturali della malattia del paziente o a condizioni patologiche latenti
Importante è il giudizio di gravità della lesione: ad esempio, che può condurre ad un prolungamento della durata di degenza, o ad una infermità temporanea o permanente, o a una disabilità temporanea o permanente presente all’atto della dimissione.
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DIRITTO DELL’UTENTE DELLE STRUTTURE SANITARIE ALLA SICUREZZA
Il cittadino, oltre a pretendere dai servizi sanitari un trattamento eccellente sotto il profilo logistico e alberghiero, ha diritto ad entrare in relazione con un professionista o con una struttura che gli garantisca modalità organizzative e comportamenti professionali in grado di tenere sotto controllo i rischi e di ridurre al minimo il verificarsi di errori nel corso dei trattamenti medici e assistenziali.
(Tribunale per i diritti del malato, Cittadinanzattiva ANAAO-ASSOMED, FIMMGCon il sostegno di Pharmacia-Carta della sicurezza nell’esercizio della pratica medica
ed assistenziale. Roma,8aprile 2000)04/20/23 44
Patient Safety
GARANZIA DI AVERE RIDOTTA, AL MINIMO POSSIBILE, LA
PROBABILITA’ DI DANNO ACCIDENTALE IN BASE ALLE
CONOSCENZE TECNICO-SCIENTIFICHE ATTUALI
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sicurezza
è la situazione in cui sono sotto controllo condizioni di pericolo o di potenziale danno fisico, psichico o materiale per tutelare la salute ed il benessere degli individui e delle comunità.
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Ambiente per la diffusione di informazioni e creazione di spazi di non punibilità
reporting culture
Creazione di un sistema informativo per collezionare, analizzare e diffondere i dati relativi alla sicurezza
informed culture
Sviluppo della capacità di apprendere dalle informazioni raccolte learning culture
Reason, 200004/20/23 48
Gli esseri umani commettono errori anche nelle migliori
organizzazioni !
Quando i sistemi di gestione organizzativa sono concentrati solo sulla performance finanziaria, la necessità etica di migliorare la sicurezza dell’utente è spesso lasciata nelle mani del singolo professionista sanitario.
Tuttavia il professionista sanitario da solo raramente ha il potere di effettuare grandi cambiamenti nel sistema
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04/20/23 51maurizio salvatico risk management
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Molti fattori contribuiscono – non solo l’errore del pilota
Gli incidenti in sanità sono 1000 volte superiori a quelli dell’aeronautica
Come ha fatto l’aeronautica a ridurre gli incidenti di 50 volte in 30 anni?
Chiedendo ai piloti di non precipitare?Punendo quelli che lo hanno fatto?
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Un pilota solo: un errore su milleDue piloti : un errore su mille*un errore su mille= un
errore su un milione
Negli ultimi trent’anni il rischio di morire con un aereo civile è passato da 1 su 2 milioni ad 1 su 8 milioni. Ciò è avvenuto anche attraverso l’utilizzo di specifici strumenti (carte di controllo) e di indicatori (il sigma) che hanno permesso di misurare e dare garanzie rispetto alla capacità di un processo di dare con elevati margini di probabilità il risultato atteso nell’ambito di una variabilità controllata e preventivabile
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L’unico processo sanitario con sicurezza 6 sigma (meno di una possibilità su 1 milione) comparabile con quello dell’aviazione civile, è la vaccinazione antipolio, che è stata in seguito considerata “insicura” ed è stata oggetto di una campagna contraria da parte dei mass-media.
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CARATTERISTICHE DI UNA CULTURA DELLA SICUREZZA
Riconoscimento dei rischi e della responsabilità nella riduzione del rischio
Riconoscimento e valorizzazione dell’errore come opportunità di miglioramento
Ambiente sicuro e non punitivoComunicazione aperta ed onesta e garanzia
sulla confidenzialità dei datiChiari meccanismi di rapporto di dati e di
apprendimento organizzativoImpegno e responsabilizzazione da parte del
management
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Tutte le organizzazioni sanitarie dovrebbero definire delle politiche di gestione degli incidenti che includano:
Chiara definizione di cosa costituisca un incidente clinico
Risposta immediata ai bisogni del danneggiato e dello staff coinvolto
Rimedi per ristabilire un ambiente di assistenza sicuro
Mantenere intatta tutta la documentazioneComunicazione appropriata e tempestiva con il
danneggiato, la sua famiglia, il medico curante ed eventualmente i suoi legali
Comunicazione appropriata e tempestiva con il management aziendale (schede di rilevazione)
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CONTESTO ISTITUZIONALE
ORGANIZZAZIONE E MANAGEMENT
AMBIENTE DI LAVORO
TEAM DI ASSISTENZA
OPERATORE SANITARIO
COMPITO
PAZIENTECAUSE IMMEDIATE DI UN INCIDENTE
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10 CONCETTI PER RIDURRE GLI ERRORILa teoria di Berwick
1. SEMPLIFICARE – ridurre la complessità2. STANDARDIZZARE – limitare le varietà di
farmaci, di strumenti ecc..3. STRATIFICARE – evitare “una misura per
tutti”,identificare gli “strati di necessità”4. VINCOLI E BARRIERE – fare sì che “fare la cosa
giusta” sia la cosa più facile da fare 5. MITIGARE GLI ESITI INDESIDERATI
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10 CONCETTI PER RIDURRE GLI ERRORILa teoria di Berwick
6. FAVORIRE LA COMUNICAZIONE – interna ed esterna
7. AUTOMATIZZARE PRUDENTEMENTE8. USARE LE DISPONIBILITA’ E MAPPATURE
NATURALI9. RISPETTARE I LIMITI DELLA VIGILANZA E
DELL’ATTENZIONE DEL PERSONALE10. INCORAGGIARE LA DENUNCIA DEGLI ERRORI
E DELLE CONDIZIONI PERICOLOSE
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Ogni giorno gruppi di professionisti sanitari prendono decisioni cruciali ed agiscono attraverso complicate e diverse modalità nell’interesse del benessere dei loro pazienti. Queste decisioni avvengono in un ambiente particolarmente complesso che comprende:
Ambiguità e continuo cambiamentoComplessità e multidisciplnarietàSovraccarico di informazioniNotevole pressione temporaleAlto rischio di conseguenze sfavorevoli per gli
erroriSovrapposizione tra gerarchia e performance
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L’IMPORTANZA DELLA COMUNICAZIONE E DELL’APPROCCIO
MULTIDISCIPLINARE
La Medicina risponde alla complessità con la specializzazione
Il coordinamento tra le diverse specializzazioni assicura la qualità degli interventi sanitari
La comunicazione tra i diversi professionisti della sanità è vitale nell’assicurare che le informazioni siano condivise, complete ed aggiornate
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IMPORTANZA DELLA DOCUMENTAZIONE
Confidare solo nella memoria può risultare inadeguato
Documentazione di cattiva qualità rende difficile la difesa dai reclami o dalle denunce
La documentazione deve essere : CHIARA LEGGIBILE AGGIORNATA OBIETTIVA INALTERATA COMPLETA INTERNAMENTE CONSISTENTE
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IL “FATTORE UMANO”
La comunicazione ed il “saper essere”sono fattori critici nel determinare il tipo di relazione con gli utenti e la loro attitudine al reclamo ed addirittura alla denuncia
Un buon lavoro di gruppo, consegne efficaci, istruzioni precise e chiarezza nei ruoli possono aiutare a ridurre gli errori di comunicazione
Le linee guida ed i protocolli non debbono escludere il ruolo del giudizio clinico e dell’esperienza nel processo decisionale
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Le raccomandazioni del programma Quality Care/Risk Reduction
del Vanderbilt Hospital (VUMC)
Dedica tempo di qualità ai tuoi pazientiComunica tempestivamente cambiamenti
nello stato del paziente agli altri operatoriRiconosci i tuoi limitiRicordati di documentare tutti i cambiamenti
di stato e di terapiaEvita di criticare pubblicamente i colleghiComunica sempre ogni esito sfavorevole
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In sintesi 5 punti essenziali:
1. perfezionare le segnalazioni degli errori in sanità
2. indagare le cause che possono provocare errori in sanità
3. sorvegliare i processi assistenziali4. trovare sistemi automatici di correzione
degli errori umani5. promuovere la disseminazione dei
risultati delle ricerche mediante programmi informativo-formativi.
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PUNTI CRITICI PER LA PREVENZIONE DEL RISCHIO:
OrganizzazioneCondizione di lavoroProcessi clinici Comunicazione
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AREE DI INTERVENTO
Rapporti di lavoro, carichi di lavoro,tipologia dei malati
Documentazione clinica esplicita e comprensibile
Uso di protocolli e linee guida Registro eventi avversi e sentinella Adeguato addestramento nell’uso degli
strumenti Programmi di prevenzione decubiti, cadute,
infezioni ospedaliere
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Un primo repertorio di soluzioni pratiche…
I turni di lavoro.Gli staff-meeting.I gruppi di discussione sugli errori.Le newsletter interne.Il braccialetto di riconoscimento.La refertazione informatizzata.Sistemi informatizzati per la registrazione delle
prescrizioni mediche.Robot per la esecuzione delle prescrizioni.Uso del codice a barre.Dispositivi di distribuzione automatica dei farmaci.
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CAMBIAMENTO CULTURALEUso degli strumenti della qualità. Saper cercare le
evidenze. Individuare i referentiAppropriatezza delle prestazioni, dell’uso delle risorse,
Technology assessmentUso di linee guida, protocolli, flow chart, condivisi e
basati sulle evidenze. Sviluppo di Percorsi Diagnostico Terapeutici
Approccio per processi, uso dell’audit clinicoCoordinamento delle prestazioni, integrazione dei
Servizi, continuità assistenzialeAttività formativa: qualitativa e tecnicaComunicazione efficace con pazienti e familiari,
compreso il consenso informato e materiale di educazione sanitaria04/20/23 69
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Come ridurre gli “eventi avversi”? le 4 fasi del risk management Ovretveit
Fase 1) I Dati. Misurare gli eventi avversi e quelli mancati
Fase 2) Lavorare sistematicamente con i dati
Fase 3) Organizzare il personale che lavora sul problema
Fase 4) Assicurarsi che i cambiamenti vengano introdotti e valutati e che il successo conseguito sia valorizzato e sostenuto
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Fase 1) I Dati: Misurare gli eventi avversi e quelli mancati
Valutare l’evidenza di significatività del problema
Per es. possibilità di comparare il tasso di infezioni chirurgiche
E comunque, come misurare i progressi senza dati?
Lezioni per l’organizzazione:Struttura:
Chi è il responsabile della raccolta e analisi dei dati (ai diversi livelli dell’ospedale)?
L’accuratezza dei dati è adeguata?: se no , non è ricerca
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1) Dati: Misurare gli eventi avversi e quelli mancati
Il Personale segnala eventi , incidenti e mancati incidenti
Reclami e lamentele dei pazientiRevisione delle annotazioni sui casi di pazienti
ad alto rischioRevisioni dei casi di morteRisk assessment
Utilizzare linee guida e standards e chiedere di osservarle quando vengono adottate
Metodi di ricerca
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Fase 2) Lavorare sistematicamente con i dati
Utilizzare i dati per assegnare priorità e seguire i progressi
Assegnare priorità: Chi è responsabile della scelta dei problemi su cui
lavorare?Il coordinatore della qualità raccoglie i dati, li
analizza e li presenta alla equipe clinicaL’ equipe, il coordinatore ed I dirigenti insieme
utilizzano criteri per scegliere il problema:
Metodi a basso costo applicabili
Rilevanza (dimensione, sofferenza, risparmio)
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Fase 3) Organizzare il personale che lavora sul problema
Scegliere un modello o metodo per lavorare con sistematicità
Plan, Do, Check, Act
Diagramma cause-effetti“Analisi sistematica delle cause e degli effetti attraverso una serie di perchè””
http://www.patientsafety.gov/tools.html
Scegli e prepara il personale – specialisti, facilitatori e membri del gruppo di progetto
Metti in piedi il progetto e verifica il lavoro Raccolta di dati: evidenza dall’équipe, cartelle cliniche, osservazione
diretta etc. per trovare le cause ovvie ed immediate e quelle sottostanti collegate al paziente
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Fase 4) Assicurarsi che I cambiamenti vengano introdotti, valutati ed il successo conseguito valorizzato e sostenuto
Dati prima-dopoConsiderare anche altre spiegazioniPianificare cambiamenti stabili
ProcedureFormazioneFunzioni di governo e controllo
Verificare se può essere implementato un indicatore (CASI)
ChangeSuccessIndicatorCASI04.docUtilizzare metodi di raccolta dati a basso costo
per monitorare il miglioramento
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Principi: P6 Raccogli ed usa i dati: senza dati non si conosce
l’entità del problema, da quale problema iniziare, se l’ impegno di miglioramento sia servito
P7 Utilizza un gruppo di progetto Con operatori che sanno che cosa accadeUtilizzando metodi sistematiciCon il sostegno di un facilitatore e dell’amministrazione
P8 Non puoi eliminare i rischi, ma può sempre essere ridotto il numero degli eventi avversi
P9 Le azioni dipendono da atteggiamenti, motivazione, metodi, dati, e investimenti
P10 – Sfide ed ostacoli (provate ad individuarli voi)
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prevenzione semplice e concretaI reparti hanno carrelli rianimatori in un posto
predefinito
Supervisione ai medici inesperti quando applicano nuove procedure
Orari adeguati per ridurre l’eccesso di fatica nei giovani medici
Migliore comunicazione durante il cambio turno ed il trasferimento dei pazienti
Linee guida e checklists per ricordare
Procedure più standardizzate per ridurre la variabilità nelle procedure cliniche di gestione dei farmaci ed equipaggiamento
Equipaggiamento più sicuro04/20/23
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prevenzione semplice e concreta
Grande spazio per l’ automazione e computer La prescrizione computerizzata può controllare le
dosi, le interazioni e segnalare problemiLimitare i formulari e le abbreviazioniI farmacisti fanno il giro nei reparti (verificano le
interazioni)La farmacia controlla la documentazione dei
farmaci Accesso facile alle informazioni sui farmaciEtichettatura chiaraMigliore informazione nelle cartelle dei
pazienti e per i pazienti04/20/23
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Passo dopo passo, il percorso del risk manager
Analisi preliminare della documentazione disponibile per identificare e valutare i rischi
Analisi storica degli incidenti per identificare le situazioni che possono dare origine a rischi
Definizione delle azioni di miglioramento dei rischi e delle possibili alternative.
Realizzazione delle azioni di miglioramento: revisione dei sistemi di sicurezza, gestione della qualità, elaborazione di piani di emergenza, piani di comunicazione della crisi e di mediazione, formazione di personale
Verifica nel tempo delle procedureAnalisi dei reclami dei pazientiAnalisi delle segnalazioni del personaleAnalisi degli eventuali incidentiGestione del rapporto con i pazientiGestione del rapporto con le assicurazioni
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Ma Chi è il vero Responsabile del Risk management?
L’Azienda deve dettare la politica, fare un piano generale, dare la delega ed esercitare il controllo, la Direzione sanitaria deve creare l’ambiente favorevole
Occorre uno Staff Multidisciplinare apposito – l’Unità di Gestione del Rischio- (piano per la diffusione, la manutenzione e l’innovazione delle regole di prevenzione degli errori)
Deve funzionare una Unità Operativa specifica che abbia visione d’insieme, competenza specialistica, con finalità facilitatorie e tecniche sugli strumenti più complicati (il risk manager e le persone che lavorano con lui)
I Reparti ed i Servizi, i singoli Professionisti hanno la grande responsabilità di segnalare le situazioni di rischio e gli eventuali errori, e di sostanzialmente preparare e mettere in atto provvedimenti e piani correttivi quotidianamente durante la loro preziosa opera.
Comunque le unità operative in line producono sanità e continuano ad essere responsabili di quanto fanno.
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