aula13 05 2014
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Celina Ragoni de Moraes Correia
Psiquiatra – Mestranda em Saúde Coletiva
Instituto de Medicina Social – UERJ
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Ansiedade e depressão são os transtornos mentais mais comuns na atenção primária
Necessidade de avanços no rastreio, diagnóstico e tratamento dos transtornos de ansiedade ( depressão já evoluiu). Por quê?
Alta prevalência, impacto significativo no funcionamento, queda na capacidade laborativa e gastos com o cuidado em saúde
Somente 15 a 36% dos transtornos de ansiedade são diagnosticados na atenção primária
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o Mais de um terço dos pacientes com transtorno de ansiedade possui ao menos outro transtorno de ansiedade comórbido
o O número de comorbidades está fortemente associado ao comprometimento funcional e ao uso dos serviços de saúde
o A comorbidade também é alta com a depressão , transtornos somatoformes e doenças crõnicas –piora do funcionamento!
Fundamental identificar transtornos de ansiedade tratáveis
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História pregressa ou familiar de
transtorno de ansiedade
Aumento de estressores psicossociais nos
eventos de vida
Ausência de rede de suporte social
Ausência de estratégias de
enfrentamento
Perdas não superadas
Doença terminal
Dor aguda ou dor crônica
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Tremores
Tensão muscular
Sudorese
Mãos frias e trêmulas
Palpitação
Hiperventilação
Sensação de “bola na
garganta”
Sensação de sufocamento
Boca seca
Tonteira
Parestesias
Fadiga
Dor epigástrica
Náusea
Vômitos
Diarréia
Perturbações do sono
Reduçaõ de libido
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Nervosismo
Tensão
Preocupações irreais ou exageradas
Sobressaltos
Comportamentos ritualísticos
Medo de adormecer pesadelos frequentes
Distraibilidade
Medo de estar longe de casa
Evitação de multidões
Impaciência
Irritabilidade
Preocupação freqüente de que algo ruim ocorra consigo próprio ou com pessoas próximas
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Avaliar a presença de eventos estressores
recentes
História de uso de substâncias
História clínica pregressa
História psiquiátrica pregressa – alterações
de humor ou quadros psicóticos
História familiar de transtorno
psiquiátrico/ansiedade
Avaliação de ideação suicida no passado e no
momento atual
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BAIXA ALTA
Exame físico sem
alterações dignas de
nota
Paciente jovem
Apresentação típica
do quadro ansioso
Alterações no exame
físico
Início tardio
Apresentação atípica
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Taquicardia supraventricular, angina pectoris, IAM
Hipertireoidismo
Hiperparatireoidismo
Feocromocitoma, doença de Cushing
Disfunção vestibular
Epilepsia (sobretudo do lobo temporal)
Uso de psicoestimulantes
Abstinência de drogas (álcool, barbitúricos)
DPOC, embolia pulmonar, asma brônquica
Hipoglicemia
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Básica Detalhada
Hemograma completo
Bioquímica
Função tireoidiana
Toxicológico
Eletroencefalograma
Punção lombar
Eletrocardiograma
Sorologias ( afastar
causas infecciosas)
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Transtornos de ajustamento com humor
ansioso
Humor ansioso associado a transtorno de
humor unipolar ou bipolar
Uso abusivo de substâncias
Comportamento ansioso em função de perdas
recentes
Transtornos neuropsiquiátricos como
demência, delirium e declínio cognitivo leve
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Transtorno de ansiedade generalizada
Transtorno de pânico
Fobias específicas
Fobia social
Transtorno obsessivo- compulsivo
Reação aguda ao stress
Transtorno de estresse pós-traumático
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Avaliação de potencial transtorno de ansiedade
Pesquisar o grau de comprometimento nas
relações pessoais, na vida social e laborativa
Psicoeducação em relação à natureza e origem
dos sintomas
Reforçar as fontes de suporte social e familiar
para o enfrentamento de problemas
Sugerir mudanças de estilo e vida, com técnicas
de redução de estresse
Estabelecer e manter uma aliança terapêutica
baseada na compreensão e na empatia
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Risco de suicídio
Dúvidas no diagnóstico
Presença de sintomas psicóticos
Abuso de substâncias comórbido
Sintomas crônicos, severos ou incapacitantes
Paciente infantil ou idoso
Recusa do tratamento proposto
Ausência de resposta ao tratamento
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Prevalência na população geral - 1,5 a 3,5 %
Duas a três vezes mais frequente no sexo
feminino
Parentes biológicos tem risco até sete vezes
maior de desenvolver TP em relação à
população geral
Início no fim da adolescência ou no adulto
jovem
Segundo pico de incidência mais tardio,
entre 35 e 40 anos de idade
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Cerca de 8% dos pacientes atendidos em
serviços de atenção primária apresentam
crises de pânico
Procura frequente do médico generalista
em função dos sintomas somáticos que
integram as crises
Limitações importantes no
funcionamento
Gastos com serviços assistenciais.
Relevância para a saúde pública
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Ataques agudos de ansiedade intensa,acompanhados por sintomas somáticos epsíquicos proeminentes
Sintomas atingem sua máxima intensidadedentro de 10 min, esvanecendo-se em umperíodo variável de minutos a duas horas
As crises podem ser acompanhadas detaquicardia transitória e elevação moderada dapressão sistólica
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Palpitação
Sudorese
Tremores
Parestesias
Calafrios
Ondas de calor
Sensação de asfixia
Medo intenso de morrer, perder o controle ou enlouquecer.
Sensação de estranheza referida ao ambiente
Sensação de estranheza em relação a si mesmo
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SÍNDROME TRANSTORNO
Pode ocorrer em
diversas condições
psiquiátricas
Os ataques são
evocados por
situações específicas
O foco central da
ansiedade não é a
experiência do pânico
Condição primária
Crises ocorrem de
forma espontânea e
recorrente
O foco central é a
ansiedade relacionada
às crises e suas
consequências
Alteração significativa
de comportamento em
decorrência dos ataques
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“Às vezes, eu fico acordado de noite,pensando em mil coisas diferentes. Eupenso no que vai acontecer com a minhafilha se eu ficar doente. Quem vai cuidardela, e o que aconteceria comigo se omeu marido morresse eu não tivessedinheiro suficiente para dar uma boaeducação para ela?
... Fico tão agitada que o meucoração começa a disparar, as minhasmãos suam e eu me sinto tonta eassustada. Então eu tenho que parar depensar nessas coisas todas. Geralmente,me levanto da cama e ligo a televisão,qualquer coisa para fazer minha cabeçaparar de se preocupar com essas coisas.”
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“ Fico apavorada com a possibilidade de
ter um ataque de pânico em reuniões
no meu trabalho. Morro de medo dos
outros notarem o quanto eu estou
ansiosa. Acho que eles conseguem ver
minhas mãos tremendo,o suor na
minha testa e, pior de tudo, minha
cara ficando vermelha. Tenho medo
que me achem esquisita.”
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Evitação ou persistente apreensão
a respeito de situações das quais pode
ser difícil escapar ou em que não há
ajuda disponível caso se passe mal.
Muito comum em shopping centers,
ao esperar em filas,cinemas, viajar de
carro ou ônibus, restaurantes cheios e
ao estar só.
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o Leve Hesita em dirigir sozinha por longasdistâncias, mas consegue ir e voltar de carropara o trabalho. Prefere se sentar no corredornos cinemas, mas segue indo ao cinema, e queevita lugares lotados.
o Moderada Só dirige em um raio de 15 km decasa e somente se estiver acompanhada, compraem horário fora do pico e evita grandessupermercados, assim como aviões ou trens.
o Grave Mobilidade muito limitada, às vezes atémesmo a ponto de não sair de casa
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Curso crônico e flutuante – reagudizações
freqüentes diante de perdas ou
separações de pessoas significativas.
Tratamento pode sanar a maioria das
limitações impostas aos não tratados.
Diagnóstico leva em média uma década,
após peregrinação por diversas clínicas.
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Esquiva fóbica – chega a agorafobia em 30 a
40% dos casos.
Estados depressivos – 40 a 80%
Abuso e dependência de álcool e drogas
Uso inadequado de sedativo-hipnóticos
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Tranquilização do paciente diante de sua condição, descartando a ocorrência de doenças graves
Orientação psicopedagógica previnindo comportamentos fóbicos secundários
Pesquisar depressão associada e risco de suicídio, além outras complicações associadas
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Supressão das crises - em geral através deintervenções farmacológicas
Correção do comportamento fóbico associado –habitualmente através da terapia congitivo-comportamental
Casos leves eventualmente podem ser tratadosexclusivamente com psicoterapia
Evidências sugerem que a combinação dos dois ésuperior a qualquer um deles utilizadoisoladamente.
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Mais utilizados na fase aguda e no início do tratamento
O risco de dependência, o prejuízo cognitivo e a sedação excessiva limitam o uso a longo prazo
Alprazolam 0.25 – 3x/dia até 4 a 6 mg/dia
Clonazepam 0.25 – 2x/dia até 1 a 2mg/dia
A descontinuação deve ser feita lentamente
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Medo persistente e irracional de um objeto,atividade ou situação específica que resulta em umdesejo irresistível de evitação.
O medo é reconhecido pelo indivíduo como excessivoou irracional
![Page 32: Aula13 05 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081404/5599b6151a28abe80b8b485f/html5/thumbnails/32.jpg)
Medos circunscritos de objetos, situações ou atividades específicas
• Ansiedade antecipatória causada pela possibilidade de confrontação com o estímulo fóbico
• Medo central em si• Comportamento de esquiva para
minimizar a ansiedade
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Ambiente natural (ex. tempestades)
Animais (ex. cobra, barata) – idade média de
início 4,4 anos
Sangue, ferimento, injeção
Situacional (carros,elevadores, pontes)-
idade média de início aos 22,7 anos
Outras (engasgar-se, vomitar)
→ A prevalência na população geral é de
cerca de 10%, sendo duas vezes mais comuns
em mulheres.
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Os medicamentos não demonstraram eficácia
para fobia específica, mas o número de
estudos ainda é limitado.
O tratamento de escolha é a exposição, a qual
pode ser “ao vivo” ou “na imaginação”. O
método pode ser graduado ou não.
As técnicas de exposição podem ser utilizadas
no contexto individual ou em grupos –
encorajamento e exemplo de outros
membros pode ser útil
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Terceiro transtorno psiquiátrico mais
comum
Associado com importante
comprometimento psicossocial e
prejuízo funcional
Altas taxas de comorbidade
psiquiátrica, com elevada utilização
dos serviços de saúde
Início na infância ou adolescência,
podendo ser leve, moderado ou grave
![Page 36: Aula13 05 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081404/5599b6151a28abe80b8b485f/html5/thumbnails/36.jpg)
→ Somente cerca de 4 a 5,6% dos pacientessão corretamente identificados!
Mascaramento frequente pelas comorbidades
Vergonha do paciente em falar do seu problema
Desconhecimento de que o desconforto intenso e o embaraço em situações sociais pode ser um transtorno psiquiátrico e o tratamento pode ser efetivo em muitos casos.
![Page 37: Aula13 05 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081404/5599b6151a28abe80b8b485f/html5/thumbnails/37.jpg)
Medo acentuado ou persistente de situações
sociais ou de desempenho
A exposição à situação temida provoca
ansiedade
A pessoa reconhece o medo como excessivo
ou irracional
As situações temidas são evitadas ou
suportadas com intensa ansidade ou
sofrimento
Os sofrimentos causam significativo prejuízo
no desempenho social/ocupacional
![Page 38: Aula13 05 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081404/5599b6151a28abe80b8b485f/html5/thumbnails/38.jpg)
• Resposta inadequada a determinado estímulo social – intensidade e duração dos sintomas específicos
• Diferentemente da ansiedade social normal, o TAS paraliza o indivíduo, causando prejuízo ao seu bem estar e desempenho.
• Está associada ao não enfrentamento das situações ameaçadoras ou ao enfrentamento com muito sofrimento.
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Generalizado – medo dominante e persistente da maioria das situações sociais – mais incapacitante
Circunscrito – medo de situações de desempenho ou temor de um número limitado de situações sociais.
Distinção importante → gravidade,incapacidade, prejuízos e comorbidadesmaiores no subtipo generalizado.
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Pior desempenho no trabalho, interação social reduzida e maiores problemas na adolescência
Pior qualidade de vida
Menor probabilidade de se formar e de se manter em um trabalho
Maior prejuízo associado ao uso de substâncias
Maiores limitações em suas relações afetivas
![Page 41: Aula13 05 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081404/5599b6151a28abe80b8b485f/html5/thumbnails/41.jpg)
A identificação do TAS ocorre somente quando este é o motivo principal da consulta e não é detectado quando é um problema secundário
A investigação deve ser considerada em pacientes que pareçam reticentes ou tímidos e nos pacientes já em acompanhamento psiquiátrico
Esta pode ser uma oportunidade única para a obtenção de diagnóstico e tratamento adequado!
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Você se sente desconfortável ou
envergonhando quando é o centro das
atenções?
Você acha difícil interagir com as pessoas?
Você fica vermelho e treme quando tem
que fazer alguma coisa em público, como
falar, comer ou assinar um cheque?
![Page 43: Aula13 05 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081404/5599b6151a28abe80b8b485f/html5/thumbnails/43.jpg)
O TAS de início precoce foi associado à
depressão (33%), transtorno de ansiedade
generalizada ( 27%) e agorafobia (18,5%),
com alto risco de desenvolvimento de
alcoolismo ( 40%)
O TAS na infância pode servir como fator de
risco para outros transtornos psiquiátricos –
intervenções terapêuticas nesta fazem
podem ajudar muito
![Page 44: Aula13 05 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081404/5599b6151a28abe80b8b485f/html5/thumbnails/44.jpg)
β – bloquadores – utilizados de forma agudaantes de situações de desempenho, com melhorados sintomas físicos ( propranolol 20mg ouatenolol 50 mg, 45 min antes da apresentação
Benzodiazepínicos – clonazepam a alprazolamcom boas respostas, mas com potencial deabuso, abstinência e recaída. Não eficaz para adepressão comórbida
ISRS – primeira linha de tratamento. Paroxetinaaprovada pela FDA com 50 a 75% dos pacientesrespondendo a uma dose de 40mg/dia
![Page 45: Aula13 05 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081404/5599b6151a28abe80b8b485f/html5/thumbnails/45.jpg)
Terapia cognitivo – comportamental - baseia-se na
exposição, reestruturação cognitiva e
treinamento de habilidades sociais
A intervenção de controle psicoeducacional / de
apoio também se mostrou benéfica
Psicoterapias psicodinâmicas são indicadas
para pacientes com conflitos subjacentes que
se prestam à exploração por meio de insight
![Page 46: Aula13 05 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081404/5599b6151a28abe80b8b485f/html5/thumbnails/46.jpg)
Por quê a ansiedade é patolgógica no TAG?
Preocupação é claramente excessiva
Apreensão global
Difícil controle
Sofrimento e comprometimento funcional
acentuados
![Page 47: Aula13 05 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081404/5599b6151a28abe80b8b485f/html5/thumbnails/47.jpg)
Entre os que comparecem a um serviço de
atenção básica, a prevalência estimada é de 8%
Mais comum em mulheres e idosos
Alta taxa de comorbidade com depressão (59%)
e outros transtornos de ansiedade (56%)
Afirmou-se como categoria diagnóstica distinta –
comprometimento da qualidade de vida
acentuado, mesmo na ausência de depressão
Trnasornos de personalidade esquiva e
dependente são os mais comumente associados
![Page 48: Aula13 05 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081404/5599b6151a28abe80b8b485f/html5/thumbnails/48.jpg)
Evolução crônica e flutuante, com
agudização diante de situações de estresse
Ao contrário do pânico, não costumam
buscar ajuda diante de evento expecífico –
Chegam as unidades de saúde com queixas se
sintomas físicos associados á tensão e/ou
insônia.
![Page 49: Aula13 05 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081404/5599b6151a28abe80b8b485f/html5/thumbnails/49.jpg)
Ansiedade e preocupação excessivas na maioria dos dias por no mínimo seis meses em diversas áreas do funcionamento
Difícil controle pelo indivíduo
Pelo menos três dos seguintes sintomas:
• inquietação,fatigabilidade, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular, perturbação do sono
![Page 50: Aula13 05 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081404/5599b6151a28abe80b8b485f/html5/thumbnails/50.jpg)
Encorajar a métodos de relaxamento diário
Motivar o envolvimento em atividades prazerosas e a prática de exercícios físicos
Identificar e desafiar preocupações excessivas/ pensamentos pessimistas
Utilizar métodos estruturados de resolução de problemas
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“Obsessão” e “compulsão” não são sinônimos deTOC!
Atividades classificadas como “compulsivas” são agradáveis e egosintônicas no início
Ruminações obsessivas da depressão –desagradáveis, mas não são tão sem sentido ou intrusivas
Idéias obsessivas verdadeiras – egodistônicas, intrusivas e sem sentido