ANESTESIA ANESTESIA RAQUIDIANA E RAQUIDIANA E

PERIDURAL PERIDURAL

Residentes: Larissa Jacovenco

Renata Meneghin

 

Anatomia da coluna Anatomia da coluna vertebralvertebral

Sete vértebras cervicais Doze torácicas Cinco lombares Cinco sacrais

C VII

T III

T VII

T XII

L IV

Anestesia Subaracnóidea (Raqui)Anestesia Subaracnóidea (Raqui)

É realizada mediante a aplicação de anestésico local no espaço subaracnóideo, espaço que contém o LCR;

Entre as membranas dura-máter e aracnóide;

Realizada no espaço intervertebral lombar de L2 e L3, L3 e L4 ou ainda entre L4 e L5;

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação Bloqueio reversível da condução nervosa,

promovendo analgesia associada a bloqueio motor e simpático e insensibilidade aos estímulos.

Efeitos Efeitos FisiológicosFisiológicos SISTEMA CARDIOVASCULAR

Diminuição da pressão arterial – O anestésico local no espaço subaracnóideo promove bloqueio pré-ganglionar das fibras simpáticas, resultando em uma vasodilatação periférica.

Ocorre então, diminuição da pós carga, diminuição da resistência vascular periférica e hipotensão arterial.

O grau de hipotensão arterial tolerável dependerá da idade, do estado físico e da volemia do paciente;

Pacientes idosos, com doenças cardíacas, apresentam maior risco de isquemia se a pressão arterial diminuir;

Uma queda de 20% da pressão arterial pode ser bem tolerada em pacientes adultos e hígidos;

Queda na PA sistólica de 20% em idosos e pacientes graves, ou de 30% em pacientes de estado físico ASA I e II, nos primeiros 20 minutos após a administração do anestésico, é sinal suficiente para iniciar medidas corretivas.

Uma queda de 10% a 15% nos primeiros dois minutos deve ser imediatamente corrigida

ComplicaçõesComplicações SISTEMA RESPIRATÓRIO

Parada respiratória como resultado de um bloqueio acidentalmente alto (anestesia espinhal alta ou total), causando paralisia de músculos respiratórios e necessitando de intubação imediata e ventilação;

Em pacientes com antecedentes de doença pulmonar obstrutiva, como asma, pode desencadear dificuldades respiratórias.

Depressão respiratória pode ocorrer por hipotensão arterial grave, quando há hipoperfusão dos centros respiratórios bulbares.

ComplicaçõesComplicações CEFALÉIA

Pode ocorrer pela perda de líquor pelo orifício da punção.

É mais comum na mulher e aparece nas primeiras 24 a 72h do pós-operatório e associação com sintomas como dor na nuca, náuseas, vômitos e visão borrada.

Está diretamente relacionada com o calibre da agulha e o número de tentativas. Agulha mais fina, menor a incidência de cefaleia;

Tratamento: Repouso no leito, analgésicos, cafeína, e nos casos mais rebeldes recomenda-se a infusão de solução salina, ou tampão sanguíneo, via peridural, ou seja, no espaço abaixo do local da punção, para impedir a perda de líquor pelo orifício da dura-máter.

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS

Meningites sépticas (cultura do líquor positiva), decorrentes de contaminação do líquor por germes patogênicos, tendo como manifestações clínicas a cefaleia, rigidez de nuca e a fotofobia;

Meningites assépticas (cultura do líquor negativa), decorrente de irritação meníngea;

Lesão das raízes nervosas durante a introdução da agulha desencadeando dor e parestesias persistentes no pós-operatório;

Sintomas neurológicos transitórios, caracterizados por dor de moderada intensidade na região lombar, que se irradia para as nádegas e face dorso-lateral das pernas, bilateralmente. Essa dor inicia-se 24h após a regressão da anestesia e possui duração média de 2 a 3 dias.

Síndrome da cauda equina, decorrente do trauma direto ou indireto das

raízes nervosas, da isquemia, da infecção ou das reações neurológicas,

sendo caracterizada por disfunção vesical e intestinal, perda da

sensibilidade do períneo e graus variáveis de fraqueza muscular nos

membros inferiores.

Anestesia Anestesia PeriduralPeridural É realizada mediante aplicação de anestésico no espaço

peridural (localizado entre a membrana dura-máter e o espaço subaracnóideo), bloqueando a condução nervosa e causando insensibilidade aos estímulos;

O bloqueio pode ser realizado tanto em nível lombar, quanto torácico. Porém entre T2 e T8 o espaço é mais estreito, e as apófises espinhosas apresentam maior angulação, o que torna mais difícil a punção;

Entre C7 - T1 e T1-T2, no entanto, a punção peridural tem características semelhantes à da região lombar.

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação O mecanismo de ação dos AL no espaço peridural equivale ao da

raquianestesia, ou seja, bloqueio reversível da condução nervosa;

O anestésico injetado no espaço epidural sofre, inicialmente, uma difusão nesse espaço e, posteriormente, vai para outros locais, como o espaço subaracnóideo. Após a difusão, o AL se fixa ao tecido nervoso, bloqueando raízes nervosas intra e extradurais;

Requer maior quantidade de AL devido às estruturas vasculares presentes no espaço peridural.

Efeitos FisiológicosEfeitos Fisiológicos Hipotensão Arterial

Ocorre queda do retorno venoso, do débito cardíaco e da pressão arterial (bloqueios de T1 a L2);

Bloqueios até T8 não produzem hipotensão arterial significativa, mas aquele que atinge T4, ou acima, promovem hipotensão arterial grave, especialmente em pacientes idosos, diabéticos e com hipovolemia.

ComplicaçõesComplicações

Punção subaracnóide acidental, com administração de anestésico no

espaço subaracnóide, podendo causar cefaleia (decorrente da punção),

hipotensão (decorrente da vasodilatação), bradicardia (decorrente do

bloqueio dos nervos simpáticos do coração) e parada respiratória

(decorrente da anestesia espinhal total);

Efeitos Tóxicos Sistêmicos

Punção vascular com infusão de anestésico local em uma veia, podendo

acarretar toxicidade sistêmica (dependendo da toxicidade do anestésico

administrado, pode ocorrer hipotensão repentina e profunda, convulsões

decorrentes dos efeitos sobre o SNC e parada cardíaca).

Medicações UtilizadasMedicações Utilizadas Raquianestesia: Bupivacaína; Lidocaína; Mepivacaína. Associados

aos agentes anestésicos, podem ser administradas, de forma intratecal,

a epinefrina aumentando a duração do bloqueio, além de opióides

como o fentanil, aumentando a duração da analgesia espinhal.

Peridural: Bupivacaína; Lidocaína.

Anestésicos Anestésicos LocaisLocais Em 1884 por Koller foi realizada a primeira anestesia usando-se a

cocaína para anestesia tópica de córnea;

Em 1898 foi realizado a primeira raquianestesia também com uso de cocaína;

Em 1943 foi sintetizada a lidocaína.

Anestésicos locais são substâncias que bloqueiam a condução dos impulsos quando em contato com tecido nervoso.

Dependendo da concentração produzem desde bloqueio sensitivo até bloqueio motor, além de possuir efeito temporário e completamente reversível.

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação O efeito eletro fisiológico dos AL leva a um decréscimo

na velocidade e no grau de despolarização axonal, fazendo com que o limiar de excitabilidade não seja atingido e o impulso deixa de ser propagado.

A fase de despolarização do potencial de ação é decorrente do influxo de NA+ do extra para o intra celular, então os AL bloqueiam as correntes de sódio, havendo uma competição entre sódio e AL.

Estrutura QuímicaEstrutura Química Os AL são constituídos por um radical lipofílico e outro hidrofílico unidos

por uma cadeia intermediária; a ligação entre a cadeia intermediária e a porção lipofílica pode ser do tipo ester e amida.

Ligação tipo Ester: Procaína, Tetracaína, Prilocaína.

Ligação tipo Amida: Lidocaína, Bupivacaína, Ropivacaína.

BUPIVACAÍNABUPIVACAÍNA A bupivacaína é um anestésico local do tipo amida de longa duração

com efeitos anestésico e analgésico.

Dose: 5 a 20mg;

Duração do Bloqueio:

Regressão de 2 dermátomos: 90 a 140min;

Regressão completa: 250 a 380min;

Droga mais utilizada na raquianestesia;

Apresenta pouco bloqueio motor;

Baricidade da solução de Baricidade da solução de BupivacaínaBupivacaína

é a densidade da soluçãoé a densidade da solução

Hipobárica: A droga é misturada a água estéril ou solução salina

Há intensificação do efeito anestésico, portanto a dosagem é menor;

Boa para procedimento em períneo e reto: Sigmoidoscopia e hemorroidectomia;

Posição para a Punção e a cirurgia são as mesmas;

Cabeça deve se manter em nível inferior a região lombo sacra para evitar um bloqueio mais alto;

Isobárica: Indicada quando necessita de anestesia em sitio

especifico;

Retira-se líquor e este é usado como diluente;

A solução tende a permanecer na área injetada, independentemente da posição;

Útil em pacientes com fraturas de quadril ou MMII onde o paciente é anestesiado no leito antes de posicionar;

LidocaínaLidocaína A lidocaína ou xilocaína é um anestésico local  usado no

tratamento de dor  local (como em operações cirúrgicas). É pouco tóxica.

Dose: 25 a 100mg;

Duração do Bloqueio:

Regressão de 2 dermátomos: 30 a 50min;

Regressão completa: 90 a 120min;

Usado a concentração hiperbárica de 5%;

Tempo de latência curto e bloqueio profundo tanto sensitivo quanto motor;

Pode apresentar problemas neurológicos transitórios;

MepivacaínaMepivacaína É um anestésico local de média duração do tipo amida muito utilizado

na odontologia.

Tem maior indicação nos casos em que o uso de vasoconstrictores é perigoso para o paciente ou proibido

A ação vasodilatadora é menos que a lidocaína por isso é a primeira opção quando o paciente é proibido de utilizar vasoconstritores por doenças como hipertensões não controladas, arritmias cardíacas, diabetes, hipertireoidismo entre outras.

Raquianestesia Peridural

Local: Entre dura-máter e aracnóide – Espaço Subaracnóideo

Entre a membrana dura-máter e o espaço subaracnóideo – Espaço Peridural

Quantidade de anestésico

Calibre da Agulha grosso

Movimentação das Pernas

Não Mexe Pode mexer ou não

Assistência de enfermagem para Assistência de enfermagem para o paciente submetido a o paciente submetido a

Raqui/Peridural Raqui/Peridural