atualização na terapêutica das infecções comunitárias...
TRANSCRIPT
Infecções Intra-abdominais
• Diferentes entidades:
▫ Infecções órgãos (vesícula, apêndice, peritônio)
▫ Peritonite primária▫ Peritonite secundária (complicada)
Perfuração trato gastrointestinal Abscessos intra-abdominais
▫ Peritonite terciária▫ Peritonite relacionada a cateter
▫ Infecções comunitárias▫ Infecções hospitalares (complicações de cirurgias eletivas
ou emergenciais)
Importância:0 Problema prática clínica0 Demanda dos recursos hospitalares
0 Emergência0 Diagnóstico (imagem)0 Laboratório0 Terapia antimicrobiana0 Tempo de hospitalização
0 Evolução0 Rapidez do diagnóstico0 Intervenção apropriada0 Sepse grave = 11% pacientes com peritonite secundária
World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 865-871
Infecções Intra-abdominais
Tratamento (3 princípios básicos):0 Intervenção cirúrgica0 Terapia antimicrobiana0 Suporte
Otimização => melhor resultado
0 Indicação de ATM terapêutico0 Duração0 Início0 Escolha do regime ATM empírico0 Laboratório0 Indicações de terapia antifúngica0 Indicações de terapia antienterocóccica
Infecções Intra-abdominais
INDICAÇÃO
0 Profilática
0 Terapêutica
0 Pré-emptiva / Precoce (já ocorreu a infecção,porém não há evidências clínicas)
0 Empírica (há evidências clínicas, porém semisolamento de germe)
0 Dirigida (há evidências clínicas e isolamento degerme)
Infecções Intra-abdominais
Uso de antibióticos (Profilático)Violação integridade TGI
Certos tipos de bactérias endógenas contaminam a ferida
Multiplicam => infecção
ATB antes do procedimento
Prevenir crescimento bacteriano Reduzir o risco de infecção
Infecções Intra-abdominais
Uso de antibióticos (Terapêutico)
Quantidade de bactérias na cavidade abdominal (estéril) => superam as defesas locais
Teoria => suspensão do ATB quando todas as bactérias estiverem mortas
Infecções Intra-abdominais
Uso de antibióticos (Terapêutico)
Infecção estabelecida = duração necessária ???
Não existem trabalhos controlados comparando duração:▫ difíceis de conduzir (variação de achados e técnicas
cirúrgicas e resposta sistêmica)
▫ dificuldade de comparação
Duração guiada tradição x ciência
Infecções Intra-abdominais
Razões para o uso prolongado de ATB
• Falência do tratamento cirúrgico (identificar e eliminar foco de infecção reduzindo o inóculo)
• Falência distinguir contaminação / inflamação / infecção
• Falência em identificar gravidade da infecção
• Falência de distinguir ATB profilaxia de terapêutica
• Impacto dos trabalhos na duração do ATB = guias preconizam mínimo de 5 dias => relatam eficácia e não mínima duração
• Limitação de estudos
• Dogmatismo / arrogância
• Medo injustificado de falência do tratamento
• Indústria farmacêutica
Eur J Surg 1996; Suppl 576: 66-69
Infecções Intra-abdominais
Porque devemos encurtar ATB terapia:
0 Efeitos adversos (alteração da microbiota intestinal)
0 Resistência
0 Custos
Eur J Surg 1996; Suppl 576: 66-69
Infecções Intra-abdominais
Duração:0 Estudo retrospectivo de 290 pacientes com diagnóstico
de abdomen agudo0 Análise da incidência de complicações pós-operatórias
de acordo com grau de contaminação/infecção observado durante cirurgia
0 Longos períodos de ATM (> 10 dias) não esteve associado com menor incidência de complicações
0 Curtos períodos de ATM = seguro0 Estudos prospectivos
Int J Infect Dis 2004, 8(3): 155-62
Infecções Intra-abdominais
0 Pesquisa realizada com 100 cirurgiões mexicanos:0 96% = > 7 dias (média de 12 dias)
0 Análise de 35 pacientes com peritonite secundária tratada cirurgicamente + ATB:0 Suspensão do ATB = afebril e leucócitos normais0 Mediana de 5 dias = (peritonite generalizada)0 Mediana de 3 dias = (peritonite localizada)0 Sem recorrências, ISC ou outras infecções após 1 mês
de seguimento
Rev Invest Clin 2001; 53: 121-5
Infecções Intra-abdominais
Duração
0 Resolução dos sinais e sintomas (normalização da temperatura, leucócitos e trânsito intestinal)
Critérios para suspensão dos ATM0 Paciente BEG
0 Ausência de dor
0 Apetite preservado
0 Diurese espontânea
0 RHA (+)
0 Ausência de distensão abdominal
0 FC normal
0 T < 37, 8 º C por 48 hsEur J Surg 1996; Suppl 576: 29-32
Infecções Intra-abdominais
Mas esta duração é........
Quando o cirurgião OPERA !! Aguardem cenas dos
próximos capítulos.......
Quando o cirurgião não OPERA ....
Início:0 Infecção intra-abdominal estabelecida = história da
doença e achados intra-operatórios
0 Início = suspeita0 eliminar microorganismos0 diminuir probabilidade de recorrências0 encurtar resolução de sinais e sintomas de infecção0 prevenção da infecção de sítio cirúrgico
Clin Infect Dis 2003, 37: 997-1005
Infecções Intra-abdominais
0 No momento do diagnóstico de infecção ou no momento da suspeita de infecção (A-III)
0 Choque séptico: o mais rápido possível (até 1 hora do diagnóstico de choque séptico) (A-III)
0 Pacientes com estabilidade hemodinâmica e sem comprometimento de órgãos: até 8 horas do diagnóstico
0 Manter níveis séricos satisfatórios para procedimento cirúrgico = administrar doses adicionais antes e durante o procedimento conforme a necessidade (antibiótico) (A-I)
Clin Infect Dis 2010; 50:133-64
Infecções Intra-abdominais
Escolha do regime ATM empírico:
0 Estômago, duodeno, via biliar, delgado proximal : G(+) e G(-)
0 Delgado distal, perfuração, abscessos localizados: G(-) e anaeróbios
0 Cólon: G(-), anaeróbios e enterococos
0 Enterobacteriaceae = E. coli
0 Anaeróbios = B. fragilis
World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 865-871
Infecções Intra-abdominais
Gram Positivos:
• Enterococos sp
Gram Negativos:
•Enterobactérias
•Não fermentadores
Anaeróbios:
•B. fragilis
Fungos:
•Candida sp
Infecções Intra-abdominais
Monoterapia Terapia combinada
B-lactâmico + inibidor B-lactamase Aminoglicosídeos + Clindamicina
Carbapenêmicos
Imi, Mero ou Erta Aminoglicosídeos + Metronidazol
Cefoxitina Cefalo III + Metronidazol
Tigeciclina
Moxifloxacina Cefalo IV + Metronidazol
Ciprofloxacina + Metronidazol
Infecções Intra-abdominais
World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 865-871
Monoterapia Terapia combinada
B-lactâmico + inibidor B-lactamase Aminoglicosídeos + Clindamicina
Carbapenêmicos
Imi, Mero ou Erta Aminoglicosídeos + Metronidazol
Cefoxitina Cefalo III + Metronidazol
Tigeciclina
Moxifloxacina Cefalo IV + Metronidazol
Ciprofloxacina + Metronidazol
Mas vamos analisar criticamente .....
World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 865-871
Mais CARAS !Mais BARATAS !!!
ReferênciaData da busca
Nº de trabalhos
Inclusão trabalhos CID 2005
Mortalidade Conclusão
Cai YMar 2011
AACNov 2010 8 publicados
Sim IIA(Babinchak)
Todas causas 1,47
(0,96-2,27)Relacionada a
droga2,06
(0,20-20.85)
Tão eficaz quanto
comparador em PPM/IIA/PAC
Prudência pelo maior risco
numérico de mortalidade
Yahav DJun 2011
JACSet 2010 14 publicados
Babinchak 2009
abstract
Todas as causas
1,29 (1,02-1,64)
Aumento significante da
mortalidade geral 29%.
Evitar tigeciclina
monoterapia em infecções
graves
Tasina EJul 2011
LIDMar 2011
10 publicados4 não
publicadosNão
Todas as causas
1,28 (0,97-1,69)
Mortalidade maior no grupo
tigeciclina, diferença não significante
Tigeciclina
0 Apesar das causas do excesso de morte serem incertas, o aumento do risco de não cura sugere inadequada atividade antimicrobiana
0 Bacteriostático
0 Steady-state de 0.6 μg/mL: concentração baixa, quandocomparada aos MICs de sensibilidade (geralmente ≤0.5 μg/mL, mas ≤2.0 μg/mL dependendo da bactéria
0 Toxicidade?
0 Uso somente em casos de infecções graves ou MR, com pouca ou nenhuma opção de tratamento
0 Melhor cenário = terapia combinada em infecções MR (KPC)
Take Care 2
Ertapenem
0 Infecções microbiologicamente documentadas por patógenos produtores de ESBL
0 Pele e anexos
0 Urinárias
0 Pneumonias
0 Intra-abdominais
0 Ginecológicas
0 NÃO aprovado para infecções da corrente sanguínea
0 Alternativa para tratamento ambulatorial (IM)
Custo = Frasco de 1 g R$ 188,00
1. HemoculturaNão fornece informações adicionais e não é recomendada de rotina (B-III)Pacientes com choque e imunodeprimidos: útil para determinar duração do tratamento (bacteremia) (B-III)
2. Outros materiaisOpcional para pacientes de baixo risco (B-II)Guiar antibioticoterapia via oral = perfil de resistência (B-II)Pacientes de alto risco, com uso prévio de antibiótico = culturas (secreções ou tecidos) devem ser coletadas de sítios profundos (A-II)
Coleta ideal = antes do início do antibióticoBactérias aeróbicas e anaeróbicas = material representativo (1-10mL) e meios adequados (cultura para bactérias aeróbicas e anaeróbicas)
3. Não há benefício e indicação de coleta de material para Gram em infecções comunitárias (C-III)
Infecções Intra-abdominais
World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 865-871
Indicação de terapia antienterocóccica:0 Estudos comparativos com regimes antienterocóccicos
não demonstraram vantagem0 Patogenicidade controversa
0 Infecções intra-abdominais pós-operatórias0 Terapia empírica
0 pacientes imunocomprometidos0 pacientes com sepse grave de origem abdominal com uso prévio de
cefalosporinas0 pacientes com peritonite e doença cardíaca valvular ou material
prostético
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004, 23(2): 73-7
Infecções Intra-abdominais
Indicação de terapia antifúngica
Infecções Intra-abdominais
Aguardem cenas dos próximos
capítulos.......Dr. Claudio vai falar !
Perspectivas
0 Muito se sabe a respeito da gravidade das infecções intra-abdominais.
0 Poucos estudos prospectivos (comparação terapêutica)
0 Duração ???