atualidades no preparo e sincronização do endométrio
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ATUALIDADES NO PREPARO E SINCRONIZAÇÃO DO ENDOMÉTRIO
Congelamento, Criopreservação, Vitrificação.....
- Preservar a Fertilidade
- Oncofertilidade
- Importante nas TRA
Criopreservação em TRA
Criopreservação de óvulos
- Programa de ovodoação ( banco de óvulos ) - SHO - Amostra de semen não disponível - Baixa resposta
Criopreservação de Embriões
- Excesso na produção de embriões - SHO - Melhores resultados em FIV - Preparo endometrial pobre - Maximizar resultados – Tx. gravidez cumulativa
Tx. Sobrevivência mínima
Oócitos: 80-85%
Embriões dia 3: 93-95%
Blastocisto: 97% Cobo et al, 2012
VITRIFICAÇÃO( Para Acumular )
VITRIFICAÇÃO( Para Esperar uma TEC )
Alta respondedora
Baixa respondedora
Normo respondedora
Congelamento, Criopreservação, Vitrificação.....
15-30Oócitos
aspirados
9-18Embriões
dia 3
6-12Embriões
dia 5
12-24Fertilizados
≤ 5 Oócitos
aspirados
2-3Embriões
dia 3
0-1Embriões
dia 5
3-4Fertilizados
15Oócitos
aspirados
8-10Embriões
dia 3
4-5Embriões
dia 5
10-12Fertilizados
Bai
xa
Nor
mo
Alta
+
+
Criopreservação em TRA
TECou
Fresco
Seleção embrionária
Número de Transferências de Embriões Congelados-descongelados (TEC)
• Necessidade de transferir menos embriões - SET
• Melhora das técnicas de laboratório – seleção do embrião
• Maximizar resultados de TRA – ineficácia e alto custo
• TEC para todos os ciclo ??? – transferir no momento mais fisiológico
• Novas tecnologias – momento de transferir – ERA
• Segurança para a paciente e médico – SHO
Criopreservação em TRA
PREPARO ENDOMETRIAL
Aumento da importância nos últimos anos.
Não existe um consenso de qual o melhor método. Objetivo: preparar adequadamente o endométrio para receber os embriões
Identificação do período de receptividade endometrial – Janela de implantação
Preparo endometrial em FIV
Preparo endometrial em FIV
• Sincronização
• Preparação extensa
• Momento certo
• Planejamento
Identificação do período de receptividade endometrial – Janela de implantação
Inicia-se após ovulação
Janela de Implantação
21 dias 24
Tipos de ciclo de preparo endometrial
Ciclo natural (NC)
Ciclo natural modificado (NCmod.)
Ciclo artificial (AC)
Preparo endometrial em FIV
Ciclo natural (NC)• Método mais simples para a paciente
• Preparação endócrina – hormônios do próprio ciclo
• Data da TEC determinada pelo pico de LH – determinar ovulação
• Dosagens diárias de LH ( sangue )
• Difícil condução (ovulação;cancelamento; quando descongelar, determinar janela de implantação )
DUM dias 11
US+
LH e P4
US - espessura endometrial > 7 mm - folículo dominante 16-20mm
Dosagem sérica- LH: pico > 13 U/l- P4: > 15 nmol/l
12 13
TEC
TEC- Agendada de acordo com o estágio do embrião congelado- 2, 3 ou 5 dias após a determinação da ovulação
Preparo endometrial em FIV
Ciclo natural modificado (NCmod.)
• Preparação endócrina – hormônios do próprio ciclo
• Ultrassonografias seriadas ( folículo dominante 17-18 mm )
• Data da TEC determinada pela injeção de HCG
• “ovulação” – 36-38 horas do HCG
• Descongelamento dos embriões – 2, 3 ou 5 dias após “ovulação”
DUM dias 11
HCG
12 13
TEC
US - espessura endometrial > 7 mm - Fol. dominante (17-18 mm)
TEC- Agendada de acordo com o estágio do embrião congelado- 2, 3 ou 5 dias após início da Progesterona
Progesterona (vaginal)9
US
600 mg/dia
Preparo endometrial em FIV
Ciclo artificial (AC)
• Simular uma exposição endócrina do endométrio
• Preparação exócrina – Estrógeno e Progesterona
• Com ou sem Agonista GnRH ou Antagonista GnRH
• Ultrassonografia ( espessura do endométrio e ausência de fol. >14 mm )
• Início da progesterona ( endométrio > 7-8 mm )
• Descongelamento dos embriões – 3 ou 5 dias após início da progesterona
E2Proliferação do endométrioSupressão do desenvolvimento do folículo dominante
P4Mudança para endométrio secretorPlanejamento para o descongelamento e transferência dos embriões
Preparo endometrial em FIV
Ciclo artificial (AC)Tipos de esquema
Vias de administração
Oral – 2mg – 6mg /dia
Vaginal – 2mg – 6mg /dia
Transdérmica – 100mcg – 300mcg / dia
(step-up ou dose fixa contínua)
E2 + P4 – sem garantias de supressão hipofisária
Estrógeno ( E2 ) Progesterona ( P4 )
Oral – 400 mg - 800 mg / dia
Vaginal – 400 mg - 800 mg /dia
Gel Vaginal – 90 mg - 180 mg / dia
Intramuscular – 50 mg -100 mg / dia
Preparo endometrial em FIV
Ciclo artificial (AC)
DUM
11
US
12 13
TEC
DUM dias 9
US
12 13
TEC
21o
GnRHa 14 dias USTV
Estrógeno (oral)
Preparo endometrial em FIV
Progesterona ( gel vag.)
US - espessura endometrial > 7 mm - sem fol. dominante (>14 mm)
TEC- Agendada de acordo com o estágio do embrião congelado- 2, 3 ou 5 dias após início da Progesterona
Progesterona (vaginal)Estrógeno (oral)2 mg/dia 4 mg/dia 6 mg/dia 2 mg/dia
dias 1 4 8
600 mg/dia
90 mg/dia
6 mg/dia
NC x NCmod – 3 ret. e 2 RCT
NC x AC-GnRHa – 4 ret.
AC x AC-GnRHa – 3 RCT
NC x AC – 8 ret. e 1 RCT
Conclusão:Não é possível identificar um método de preparo endometrial como sendo o mais efetivo.
Taxa de gravidez ongoing semelhantes em todos os métodos de preparo endometrial.
Não foi levado em consideração preferências das pacientes com relação a custo-benefíciodos métodos de preparo.
Preparo endometrial em FIV
• NC x AC
• 1150 pacientes – maioria com ciclos ovulatórios entre 26 – 35 dias
• TEC do 1º , 2º ou 3º ciclos de FIV – diferentes razões
• Ciclos de Egg Donor - excluídos
• Nenhuma diferença significativa em taxas de gravidez, ongoing, e nascido vivo
Preparo endometrial em FIV
- 22 trabalhos prospectivos
- Uso de GnRHa – sem benefício
- Progesterona vaginal ou intramuscular – sem diferença
- Sem diferença em taxa de gravidez:
- aspirina
- corticoesteróides
- estimulação ovariana
- HCG antes da TEC
- evidências insuficientes para recomendar um protocolo de preparo.
Cochrane Database Syst. Rev., 2008 - Inconclusivo
Preparo endometrial em FIV
DIAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ESTRÓGENO TRANSDÉRMICO 100 µg
1 4 dias
21º dia
Fase de BloqueioAgonista do GnRH
(opcional )
US
PROGESTERONA 600 mg/dia
US
TRANSF
Preparo endometrial em FIV
Terapias Adjuvantes em FIV
Número e qualidade dos óvulos
Resposta Endometrial pobre
Corrigir fatores embrionários
Hormônio de CrescimentoGlicocorticóidesAndrogênios
SildenafilAspirina em baixa doseHeparinaCorticoesteróidesInjúria EndometrialHCG ( intraútero e subcutânea )Injeção Intrauterina de células autólogas de sangue periférico
AntioxidantesMedicina alternativa ( Chinesa, Herbal, Acupuntura )Assisted HatchingPGD / PGS
- Pobre resposta endometrial- Falha de implantação
Transferência de blastocisto
Assited Hatching
Co-cultura
PGS – Screening genético pré-implantação
Histeroscopia
Sildenafil
Salpingectomia
Ovodoação
Transferir 6 ou mais embriões
Transferência intra-tubária
FIV com ciclo natural
ILP – Imunização com linfócitos paternos
Imunoglobulina
Falha de implantação
Pobre resposta endometrialEspessura endometrial < 6 mm
Prováveis causas:
- Dano permanente da camada basal
- Resistência endometrial a estrógenos
- Fluxo sanguíneo reduzido
Preparo endometrial em FIV
Preparo endometrial em FIV Pobre resposta endometrial
- Aumenta fluxo sanguíneo uterino
- Aumenta espessura endometrial – associado a estrógeno
Citrato de Sildenafil – (viagra)
Óxido Nítrico
Relaxamento da Musculatura vascular
Potencializa o efeito do óxido nítrico sobre os vasos
Potente e seletivo inibidor da 5-Fosfodiesterase – que previne a quebra do cGMP
mediado pelo cGMP(guanyl monofosfato cíclico)
Espessura e padrão endometrial maior ( p< 0,0001 )Implantação e taxa de gravidez maior ( p< 0,22; p< 0,13 )
DUM
dias
USTV
12 13
TEC
Estrógeno (oral)
Progesterona (IM)
1 42 mg/dia
84 mg/dia 6 mg/dia
100 mg
USTV (>8mm)
50 mg/dia
2 mg/dia
Preparo endometrial em FIV Pobre resposta endometrial
Implantação Embrionária
O processo de implantação requer a coordenação de um embrião apto, em fase de blastocisto, que irá se apresentar, aderir e invadir o endométrio receptivo, propiciando uma eficiente união do embrião com o útero
Aposição
Adesão
Invasão
IMPLANTAÇÃO
Preparo endometrial em FIV Falha de Implantação
Qualidade Embrionária Receptividade Endometrial
Preparo endometrial em FIV Falha de Implantação
Janela de Implantação- Ambiente normalmente não receptivo ao embrião
- Curto período de Receptividade endometrial
- Entre os dias 20-24 do ciclo menstrual
Sucesso da Implantação
• Embrião de qualidade
• Endométrio preparado e no tempo certo – Receptivo
• Eficiente interação “crosstalk” Embrião - Endométrio
Receptividade Endometrial - Fatores
- Espessura endometrial - Padrão ecogênico endometrial - Fluxo sanguíneo endometrial e sub endometrial ( power doppler )
Marcadores morfológicos
Marcadores bioquímicos - Moléculas de adesão endometrial - Moléculas de anti-adesão endometrial - Citocinas endometriais - Fatores de crescimento - Marcadores imunológicos endometriais - Glicodelina endometrial - IGF – Insulin like growth factor - LIF – Leukemia inhibitory factor
Expressão gênica
Preparo endometrial em FIV Falha de Implantação
- Vários genes envolvidos
Aumento dos níveis de Citocinas pró-inflamatórias
Aumento Macrófagos e Células dendríticas
Mediada pela expressão de moléculas associadas com inflamação
Sucesso da gravidez é secundário a uma resposta inflamatória
TNFα Célula endometrial citocinas
Moléculas de adesão - SPP1Receptores – ITGB3 e CD44
Up regulation genes associados a implantação(CHST2; CCL4; GROA – Macrófagos derivados de monócitos) Gnainsky et al., 2015
Reproduction
Receptividade Endometrial - Resposta inflamatória
estímulo
atração
expressão
estímulo
Preparo endometrial em FIV Falha de Implantação
diferenciação
express
ão
Injúria Endometrial
• Aumento de recrutamento e expressão gênica de citocinas
• Moléculas de adesão e fatores de crescimento
• Maior infiltração de leucócitos deciduais e fatores relacionados a angiogênse
- Lesões controladas no endométrio – reação inflamatória local
- Estimula diferentes fatores que aumentam a receptividade uterina:
Modulação da expressão gênica de fatores requeridos pelo processo de implantação:
- Glicodelina A,
- LNα4 e ITGα6
- MP1
Barash et al., 2003; Zhou et al., 2008; Gnainsky et al., 2010;Nastri et al, 2012; Koot&Macklon, 2013
Preparo endometrial em FIV Falha de Implantação
Injúria Endometrial
- Biópsia ou Histeroscopia
- Ciclo prévio a FIV – fase lútea
Meta-análise - 7 estudos - 2062 participantes – Falha de Implantação recorrente - probabilidade 70% maior de ocorrer a gravidez - biópsia é melhor que histeroscopia
Preparo endometrial em FIV Falha de Implantação
Preparo endometrial em FIV Falha de Implantação
Injeção intra uterina de células autólogas de sangue periférico (PBMC)
PBMC ( Peripheral Blood Mononuclear Cells )
- Sistema endócrino – papel principal no preparo do endométrio para implantação
- Sistema imunológico – participação importante na implantação
Clarke, 1992; Morton, 1992 e 1998
Fatores secretados por uma gravidez inicial, por um embrião:- influencia a função das células do sistema imunológico- eventos relacionados a desenvolvimento e implantação do embrião
Células do sistema imunológico promovem diferenciação endometrial parainduzir a implantação.
Fujita, 1998
Células do endométrio incubadas com PBMC promoveram a adesão de células esferóides (BeWo).Kosaka, 2003
PBMC de mulher grávida – derrame e invasão de Murina dos blastocistos, e invasão de “células BeWo” in vitro. Efeitos maximizados pelo HCG.
Egawa, 2002
HCG estimula a produção de Quimiocinas pelas PBMC
- Sistema imunológico materno suporta implantação embrionária- HCG induz mudanças funcionais nas PBMC, para facilitar a implantação embrionária
Kosaka, 2002
Fujiwara, 2006
Preparo endometrial em FIV Falha de Implantação
Estudos “In Vitro” – PBMC de mulheres grávidas aumentou a produção de P4pelas células do corpo lúteo. E promoveu processo de invasão dos embriões.
HCG Quimiocinas ( PBMC ) Incremento dos efeitos na Invasão
PBMC ( Peripheral Blood Mononuclear Cells )
Preparo endometrial em FIV Falha de Implantação
Amostra de sangue e isolar Mononulear Cells ( 1x107 ) – centrifugação
Lavar 4 vezes com RPMI 1640
Suplementar com 10% SPS
Incubar na presença de 5 UI/ml de HCG – por 48 horas
No dia da aspiração de óvulos e/ou início da P4
Nova amostra de sangue – 48 horas após aspiração de óvulos
Isolar Mononulear Cells ( 1x107 ) – centrifugação
Juntar com as células já incubadas há 48 horas – 2x 107/ 200 mcl
Colocar na cavidade uterina com cateter de transferência – dia 2
TEC
DIAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19
ESTRÓGENO TRANSDÉRMICO 100 µg
Fase de BloqueioAgonista do GnRH
1 4 dias
21º dia
Fase de BloqueioAgonista do GnRH
(opcional )
US
HCG
FSH
US
ASP
PROGESTERONA 600 mg/dia
FRES
CO
US
TRANSF
US
INJ.
INJ.
PBMC ( Peripheral Blood Mononuclear Cells )
Tx de Gravidez clínica
Tx de Implantação
TEC – 253 ciclos – sem gravidez em ≥ 1 ciclo de FIV
Número de ciclos (n)
PBMC controle
83 170
34,9 % 32,9 %
21,6 % 21,1 %
PBMC controle
RIF - ≥ 3 ciclos de FIV
42,1 % 16,7 %
25,0% 9,4%
55 96
Okitsu et al., 2011 J Reprod Immunol.
PBMC ( Peripheral Blood Mononuclear Cells )
Preparo endometrial em FIV Falha de Implantação
HCG• Up-regulation da expressão dos genes - diferenciação das células do estroma endometrial em decídua.- Prolactina
- Proteína 1- ligadora de fator de crescimento semelhante a insulina ( IGFBP-1 )- Fator estimulante da colônia de macrófagos- Fator inibitório de Leucemia
Efeito sistêmico e local no micro ambiente: Embrião-Endométrio
Preparo endometrial em FIV HCG
Casper e cols., 1983Lancet
-Trabalho randomizado pacientes inférteis que realizaram AID melhores taxas de gravidez – grupo com HCG pós-ovulatório
P4
• HCG estimula a produção de Quimiocinas pelas PBMC
Decidualizaçãoe
Implantação
Preparo endometrial em FIV
DUM
dias
USTV
12 13
TEC
Estrógeno (oral)
Progesterona (vaginal)
1 26 mg/dia
8
600 mg/dia
USTV (>8mm)
HCG ( 5000 IU ou 250 mcg )
HCG ( 5000 IU ou 250 mcg )
HCG
Tesarik et al., 2003 Reprod Biomed Online
Aumento da taxa de implantação após HCG na fase depreparo em ciclos ED combinado com agonista do GnRH.
• TEC em pacientes com ciclos ovulatórios
• Suplementação com HCG desnecessária
• A própria concentração de LH é suficiente par ativar receptores de LH/HCG
Preparo endometrial em FIV HCG
Preparo endometrial em FIV Falha de Implantação
Janela de Implantação
Preparo endometrial em FIV Falha de Implantação
Preparo endometrial em FIV ERA
Preparo endometrial em FIV ERA
Preparo endometrial em FIV ERA
Preparo endometrial em FIV ERA
Preparo endometrial em FIV ERA
Preparo endometrial em FIV ERA
179 centros – 56 países
133290 ciclos de FIV – 39152 TEC
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Questionário baseado na prática clínica
Criopreservação - Descongelamento de embriões e
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Questionário baseado na prática clínica
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