Laporan kasus RA-2

HEPATIK ENSEFALOPATI

PEMBIMBING : dr. Imelda Ray, M.Ked(PD), Sp.PD

OLEH : Rezka Darmawan Hatta

Seetha Govindaraju

Vina Yuwanda

Putri Fortuna Marbun

Jaya Dev

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

2015

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan pada tanggal : 22 September 2015

Nilai :

COW Pembimbing Pimpinan Sidang

(dr. Yulika Ikhmawati) (dr. Imelda Ray,M.Ked(PD),Sp.PD)

i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kHEadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasusyang

berjudul HEPATIK ENSEFALOPATI tepat pada waktunya. Adapun laporan

kasus ini diajukan untuk melengkapi tugas pada Kepaniteraan Klinik Departemen

Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Meskipun kami banyak menemui hambatan dan kesulitan yang tidak sedikit,

namun semua dapat teratasi berkat bantuan, bimbingan maupun dukungan moril

yang diberikan oleh semua pihak.Di sini penulis mengucapkan terima kasih

kepada dr. Imelda Ray, M.Ked(PD), Sp.PD dan dr. Yulika Ikhmawati, selaku

pembimbing penulisan yang telah meluangkan waktu dan memberikan arahan

dalam penyelesaian laporan kasus ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan yang telah disusun ini masih

banyak terdapat kekurangan di dalam penulisannya, baik di dalam penyusunan

kalimat maupun di dalam teorinya, mengingat keterbatasan dari sumber referensi

yang diperoleh penulis serta keterbatasan penulis selaku manusia biasa yang

selalu ada kesalahan. Oleh karena itu, penulis membutuhkan kritik dan saran.

Semoga karya tulis ini bermanfaat bagi semua pihak.

Medan, 22 September 2015

Penulis

ii

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN..............................................................................................i

KATA PENGANTAR.....................................................................................................ii

DAFTAR ISI...................................................................................................................iii

BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA......................................................................................1

1.1 Latar Belakang.............................................................................................................1

1.2 Sirosis Hati..................................................................................................................2

1.2.1 Definisi...............................................................................................................2

1.2.2 Epidemiologi......................................................................................................2

1.2.3 Etiologi...............................................................................................................2

1.2.4 Patofisiologi........................................................................................................3

1.2.5 Manifestasi Klinis...............................................................................................4

1.2.6 Diagnosis............................................................................................................5

1.2.7 Terapi..................................................................................................................6

1.2.8 Komplikasi..........................................................................................................8

1.3 Hepatik Ensefalopati..................................................................................................11

1.3.1 Definisi.............................................................................................................11

1.3.2 Epidemiologi....................................................................................................12

1.3.3 Etiologi.............................................................................................................12

1.3.4 Patofisiologi......................................................................................................12

1.3.5 Manifestasi Klinis.............................................................................................16

1.3.6 Diagnosis dan Diagnosa Banding.....................................................................18

1.3.7 Terapi................................................................................................................19

1.3.8 Kriteria Merujuk...............................................................................................22

1.3.9 Pencegahan dan Edukasi..................................................................................23

1.3.10 Prognosis........................................................................................................23

BAB 2 STATUS ORANG SAKIT................................................................................24

BAB 3 FOLLOW UP HARIAN DI RUANGAN.........................................................35

BAB 4 DISKUSI............................................................................................................ 40

BAB 5 KESIMPULAN................................................................................................. 42

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................... 43

iii

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Latar Belakang

Hepatik ensefalopati (HE) didefinisikan sebagai suatu gangguan pada fungsi sistem

saraf pusat yang disebabkan insufisiensi hepar baik pada penyakit hepar akut maupun

kronik berat1. Hepatik ensefalopati (HE) merupakan salah satu komplikasi utama pada

sirosis hepatis dimana merupakan suatu sindrom neuropsikiatri yang bersifat reversible

yang ditandai dengan beragam manifestasi, mulai dari ringan hingga berat, mencakup

perubahan perilaku, gangguan intelektual, serta penurunan kesadaran tanpa adanya

kelainan pada otak yang mendasarinya2.

Prevalensi hepatik ensefalopati overt pada sirosis adalah 10-14%, dengan 16%-

21% pasien dengan sirosis hati dekompensata dan 10%-15% dengan TIPS (Transjugular

Intraheptic Portosystemic Shunt)3. Hepatik ensefalopati minimal (subklinis) terjadi pada

20%-80% pasien sirosis hepar. Resiko untuk terjadinya hepatik ensefalopati yang

pertama adalah 5%-25% dalam 5 tahun setelah sirosis hepar didiagnosis, tergantung pada

adanya faktor resiko seperti komplikasi lain sirosis dan kemungkinan adanya diabetes

dan hepatitis C1. Pasien dengan sebelumnya pernah mengalami hepatik ensefalopati

overt mempunyai resiko total hingga 40% mengalami HE overt kembali dalam 1 tahun,

dan pasien yang telah mengalami rekurensi HE mempunyai resiko 40% untuk terjadi HE

kembali dalam 6 bulan3.

Di Indonesia, prevalensi HE minimal (grade 0) tidak diketahui dengan pasti karena

sulitnya penegakan diagnosis, namun diperkirakan terjadi pada 30%-84% pasien sirosis

hepatis.Data dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo mendapatkan prevalensi HE

minimal sebesar 63,2% pada tahun 20094. Data dari RSUD Dr. Kariadi Semarang

menunjukkan dari 50 pasien dengan sirosis hati didapatkan 72% pasein dengan

komplikasi HE subklinik dan 10% dengan HE overt (jelas). Angka kesintasan 1 tahun

dan 3 tahun berkisar 42% dan 23% pada pasien yang tidak menjalani transplantasi hati3.

1

1.2 Sirosis Hati

1.2.1 Definisi

Sirosis hati adalah tahap akhir proses difus fibrosis hati progresif yang ditandai

oleh distorsi arsitektur hati dan pembentukan nodul regeneratif. Sesuai dengan

definisinya, maka morfologi yang ditemukan adalah fibrosis difus, nodul regenatif,

perubahan arsitektur lobular dan pembentukan darah hari aferen dan eferen5.

Sirosis hati dapat dibagi menjadi sirosis hati kompensata dan sirosis hati

dekompensata. Sirosis hati kompensata adalah sirosis yang masih dapat dikompensasi

pada pasien yang asimptomatis dengan atau tanpa varises gastroesofagus. Sirosis hati

dekompensata ditemukan pada pasien yang memiliki komplikasi simptomatis seperti

jaundice, asites, perdarahan pada varises dan hepatik ensefalopatium6.

1.2.2 Epidemiologi

Insidensi yang terjadi di dunia masih belum dapat dipastikan. Prevalensi sirosis di

Amerika sekitar 360 kasus per tahun pada 100.000 orang populasi. Sirosis merupakan

penyebab kematian terbesar ke-11 di Amerika. Akan tetapi terjadi penurunan sebanyak

25% sejak 1980, mungkin disebabkan penurunan konsumsi alcohol, vaksinasi hepatitis B

dan transplantasi hepar. Sirosis menyebabkan lebih dari 30.000 kematian per tahun di

Amerika7. Sirosis hati lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita dengan

perbandingan 2,1:1 dengan usia rata-rata 44 tahun6.

1.2.3 Etiologi

Dua penyebab sirosis hati yang paling sering adalah virus hepatitis dan konsumsi

alkohol yang berlebihan. Adapun penyebab lainnya adalah sebagai berikut8:

Infeksi

o Hepatitis B

o Hepatitis C

Toksin

o Alcohol

Kolestasis

o Sirosis bilier primer

2

o Sirosis bilier sekunder

o Kolangitis sklerosis primer

Autoimun

o Autoimun hepatitis

Vaskular

o Sirosis kardiak

o Budd-Chiari Syndrome

o Sindroma obstruksi sinusoid

Metabolik

o Hemokromatosis

o Wilson disease

o Defisiensi alpha 1 antitrypsin

o Non alcoholik steatohepatfitis

o Cryptogenik

1.2.4 Patofisiologi

Mekanisme terjadinya proses yang berlangsung terus mulai dari hepatitis virus

menjadi sirosis hepatis belum jelas. Terdapat 3 patogenesis yang mungkin terjadi yaitu

mekanis, imunologis dan kombinasi keduanya, namun yang utama adalah terjadinya

peningkatan aktivitas fibroblas dan pembentukan jaringan ikat9.

1. Mekanis

Pada daerah hati yang mengalami nekrosis konfluen, kerangka

retikulum lobulus hepar yang mengalami kolaps akan berlaku

sebagai kerangka untuk terjadinya daerah parut yang luas. Dalam

kerangka jaringan ikat ini, bagian parenkim hati yang bertahan

hidup berkembang menjadi nodul regenerasi9.

2. Teori Imunologis

Sirosis hepatis dikatakan dapat berkembang dari hepatitis akut jika melalui proses

hepatitis kronik aktif terlebih dahulu. Mekanisme imunologis mempunyai peranan

penting dalam hepatitis kronis.Ada dua bentuk hepatitis kronis :

3

- Hepatitis kronik tipe B

- Hepatitis kronik autoimun atau tipe NANB

Proses respon imunologis pada sejumlah kasus tidak cukup untuk menyingkirkan

virus atau hepatosit yang terinfeksi, dan sel yang mengandung virus ini merupakan

rangsangan untuk terjadinya proses imunologis yang berlangsung terus sampai terjadi

kerusakan sel hati. Faktor genetik dan lingkungan yang menyebabkan kerusakan sel hati

dapat menyebabkan sirosis melalui respon patobiologi yang saling berhubungan, yaitu

reaksi sistem imun, peningkatan sintesis matriks dan abnormalitas perkembangan sel hati

yang tersisa9,10.

Perlukaan terhadap sel hati dapat menyebabkan kematian sel, yang kemudian

diikuti terjadinya jaringan parut (fibrosis) atau pembentukan nodul regenerasi. Hal

tersebut selanjutnya akan menyebabkan gangguan fungsi hati, nekrosis sel hati dan

hipertensi porta9.

Hipertensi porta mengakibatkan penurunan volume intravaskuler sehingga perfusi

ginjal pun menurun. Hal ini meningkatkan aktifitas plasma renin sehingga aldosteron

juga meningkat. Aldosteron berperan dalam mengatur keseimbangan elektrolit terutama

natrium. Dengan peningkatan aldosteron maka terjadi terjadi retensi natrium yang pada

akhirnya menyebabkan retensi cairan10.

1.2.5 Manifestasi Klinis

Stadium awal sirosis hepatis yaitu stadium kompensata, sering tanpa gejala

sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin

atau karena kelainan penyakit lain sehingga kebetulan memeriksakan faal hepar.

Keluhan subjektif baru timbul bila sudah ada kerusakan sel-sel hati, umumnya berupa11:

Penurunan nafsu makan dan berat badan

Mual

Perasaaan perut kembung

Perasaan mudah lelah dan lemah, kelemahan otot terjadi akibat

kekurangan protein dan adanya cairan dalam otot.

Kegagalan parenkim hati ditandai dengan protein yang rendah, gangguan

mekanisme pembekuan darah, gangguan keseimbangan hormonal

4

(eritemapalmaris, spider nevi, ginekomastia, atrofi testis, dan gangguan

siklus haid)

Ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, terjadi pada proses

aktif dan sewaktu-waktu dapat jatuh ke koma hepatikum jika tidak

dirawat intensif.

Hipertensi portal (tekanan sistem portal > 10 mmHg), ditandai

splenomegali, ascites, dan kolateral. Dan umumnya, penderita akan

dirawat inap karena adanya penyulit seperti perdarahan saluran cerna atas

akibat pecahnya varises esophagus, asites yang hebat, serta ikterus yang

dalam.

Tabel 2.2 Gejala Kegagalan Fungsi Hepar & Hipertensi Portal12

Kegagalan Fungsi Hepar Hipertensi Portal

- Ikterus

- Spider naevi

- Ginekomastia

- Hipoalbumin dan malnutrisi

kalori protein

- Bulu ketiak rontok

- Ascites

- Eritema Palmaris

- “white nail”

- Varises esophagus/cardia

- Splenomegali

- Pelebaran vena kolateral

- Ascites

- Haemoroid

- Caput medusa

1.2.6 Diagnosis

Tabel 2.3 Diagnosis Sirosis Hepatis11,12,13

Pemeriksaan Hasil yang mungkin didapat

1. Anamnesis Lesu, BB turun, anoreksia-dispepsia,

nyeri perut, sebah, ikterus (BAK coklat

dan mata kuning), perdarahan gusi,

perut membuncit, libido menurun,

konsumsi alkohol, riwayat kesehatan

5

yang lalu (sakit kuning, dll), riwayat

muntah darah dan feses kHEitaman.

2. Pemeriksaan Fisik - Keadaan umum & nutrisi

- Tanda gagal fungsi hati

- Tanda hipertensi portal

3. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Tepi

Kimia Darah

Serologi

Anemia, leukopenia, trombositopenia,

PPT

Bilirubin, transaminase (hasil

bervariasi), alkaline fosfatase, albumin-

globulin, elektroforesis protein serum,

elektrolit (K, Na, dll) bila ada ascites

- HBsAg dan anti HCV

- α FP

4. Endoskopi saluran cerna atas Varises, gastropati

5. USG/CT scan Ukuran hati, kondisi v. Porta,

splenomegali, ascites,dll

6. Laparoskopi Gambaran makroskopik visualisasi

langsung hepar

7. Biopsi hati (standar baku) Dilakukan bila koagulasi

memungkinkan dan diagnosis masih

belum pasti

1.2.7 Terapi

Pengobatan untuk sirosis hepatis bersifat simptomatis dan supportif, yaitu8,12,13:

1. Istirahat yang cukup.

2. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang, misalnya: cukup kalori, protein

1gr/kgBB/hari dan vitamin.

3. Pengobatan berdasarkan etiologi, misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus C

dapat dicoba dengan interferon. Sekarang telah dikembangkan perubahan strategi

6

terapi untuk pasien dengan hepatitis C kronis yang belum pernah

mendapatkan pengobatan IFN (intraferon), seperti:

- kombinasi IFN (intraferon) dengan ribavirin.

IFN (intraferon) dan RIB (Ribavirin) terdiri dari IFN(intraferon) 3 juta unit 3 x

seminggu dan RIB (ribavirin) 1000-2000 mg perhari tergantung berat badan(1000mg

untuk berat badan kurang dari 75kg) yang diberikan untukjangka waktu 24-48 minggu.

- terapi induksi IFN (intraferon).

Terapi induksi Interferon yaitu interferon diberikan dengan dosis yang lebih tinggi

dari 3 juta unit setiap hari untuk 2-4 minggu yang dilanjutkan dengan 3 juta unit 3 x

seminggu selama 48 minggudengan atau tanpa kombinasiRIB

- terapi dosis IFN tiap hari

Terapi dosis interferon setiap hari. Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5

juta unit tiap hari sampai HCV-RNA negatif di serum dan jaringan hati.

Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan diberikan jika telah terjadi

komplikasi seperti:

Asites

Asites dapat dikendalikan dengan terapi konservatif yang terdiri atas6,13:

1. Istirahat.

2. Diet rendah garam: untuk asites ringan dicoba dulu dengan istirahat dan diet rendah

garam dan penderita dapat berobat jalan dan apabila gagal maka penderita harus

dirawat.

3. Diuretik, pemberian diuretik hanya bagi penderita yang telah menjalani diet rendah

garam dan pembatasan cairan namun penurunan berat badannya kurang dari 1 kg

setelah 4 hari. Mengingat salah satu komplikasi akibat pemberian diuretik adalah

hipokalem dan hal ini dapat mencetuskan hepatik encefalopati, maka pilihan utama

diuretic adalah spironolacton, dan dimulai dengan dosis rendah, serta dapat dinaikkan

dosisnya bertahap tiap 3-4 hari, apabila dengan dosis maksimal diuresisnya belum

tercapai maka dapat kita kombinasikan dengan furosemid.

4. Bila terjadi asites refrakter (asites yang tidak dapat dikendalikan dengan terapi

medikamentosa yang intensif) lakukan terapi parasentesis.

7

Spontaneus Bacterial Peritonitis (SBP)

Pengobatan SBP dengan memberikan Cephalosporins Generasi III (Cefotaxime),

secara parental selama lima hari, atau Qinolon secara oral. Mengingat akan rekurennya

tinggi maka untuk profilaxis dapat diberikan Norfloxacin (400mg/hari)selama 2-3

minggu13.

Hepatorenal Sindrome

Dicegah dengan menghindari pemberian diuretik yang berlebihan, pengenalan

secara dini setiap penyakit seperti gangguan elekterolit, perdarahan dan

infeksi. Penanganan secara konservatif dapat dilakukan berupa: retriksi cairan,garam,

potasium dan protein. Serta menghentikan obat-obatan yang nefrotoxic. Pilihan terbaik

adalah transplantasi hati yang diikuti dengan perbaikan dan fungsi ginjal8,13.

Perdarahan karena pecahnya Varises Esofagus

Prinsip penanganan yang utama adalah tindakan resusitasi sampai keadaan pasien

stabil, dalam keadaan ini maka dilakukan7,11:

Pasien diistirahatkan daan dipuasakan.

Pemasangan IVFD berupa garam fisiologis dan kalau perlu transfusi.

Pemasangan nasogastric tube, hal ini mempunyai banyak sekali kegunaannya, yaitu :

untuk mengetahui perdarahan, cooling dengan es, pemberian obat-obatan, evaluasi

darah.

Pemberian obat-obatan berupa antasida, ARH2, antifibrinolitik, vitamin K,

vasopressin.

Octriotide dan Somatostatin

1.2.8 Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada sirosis hepatis, yaitu:

1. Edema dan ascites

Karena efek gaya berat ketika berdiri atau duduk, maka kelebihan garam dan air

berakumulasi dalam jaringan dibawah kulit pergelangan kaki dan kaki. Akumulasi cairan

ini disebut edema atau pitting edema (pitting edema merujuk pada fakta bahwa menekan

8

sebuah ujung jari dengan kuat pada suatu pergelangan atau kaki yang

mengalami edema akan menyebabkan suatu lekukan pada kulit yang berlangsung untuk

beberapa waktu setelah pelepasan dari tekanan). Ketika sirosis memburuk dan lebih

banyak garam dan air yang tertahan, cairan juga mungkin berakumulasi dalam rongga

perut antara dinding perut dan organ-organ perut. Akumulasi

cairanini disebut ascites yang menyebabkan pembengkakkan perut, ketidaknyamanan

perut, dan berat badan yang meningkat6,13.

2. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

SBP adalah suatu cairan yang mengumpul didalam perut yang tidak mampu untuk

melawan infeksi secara normal. SBP adalah suatu komplikasi yang mengancam nyawa.

Pada beberapa pasien penderita SBP tidak memiliki gejala-gejala, seperti demam,

kedinginan, sakit perut dan kelembutan perut, diare, dan memburuknya ascites7.

3. Perdarahan dari varises-varises di esofagus (esophageal varices)

Esophageal varises merupakan suatu keadaan dimana aliran darah meningkat,

peningkatan tekanan vena pada kerongkongan yang lebih bawah, dan mengembangnya

lambung bagian atas. Perdarahan dari varises-varises biasanya adalah parah/berat

dan apabila tanpa perawatan segera dapat menjadi fatal. Gejala-gejala dari perdarahan

varises-varises adalah muntah darah (muntahan dapat berupa darah merah bercampur

dengan gumpalan-gumpalan atau “coffee grounds”, yang belakangan disebabkan oleh

efek dari asam pada darah), mengeluarkan tinja/feces yang hitam, disebabkan oleh

perubahan-perubahan dalam darah ketika melewati usus (melena), dan kepeningan

orthostatic (orthostatic dizziness) atau pingsan,disebabkan oleh suatu kemerosotan dalam

tekanan darah terutama ketika berdiri dari suatu posisi berbaring)13.

4. Hepatik ensefalopati

Hepatik ensefalopati adalah suatu keadaan dimana unsur-unsur racun berakumulasi

secara cukup dalam darah sehingga fungsi dari otak menjadi terganggu. Tidur pada siang

hari daripada pada malam hari (berbanding terbalik dengan pola tidur yang normal)

merupakan gejala yang paling dini dari hepatik ensefalopati. Gejala-gejala lainnya

9

adalah cepat marah, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi atau melakukan perhitungan,

kehilangan memori, kebingungan atau tingkat kesadaran yang tertekan (dapat

mengakibatkan keparahan pada penyakit ini bahkan dapat menimbulkan kematian)10,11.

5. Sindrom hepatorenal

Sindrom hepatorenal adalah suatu komplikasi yang serius dimana fungsi dari

ginjal-ginjal berkurang. Fungsi yang berkurang disebabkan oleh perubahan-perubahan

cara darah mengalir melalui ginjal. Sindrom hepatorenal didefinisikan sebagai kegagalan

yang progresif dari ginjal-ginjal untuk membersihkan unsur-unsur dari darah dan

menghasilkan jumlah-jumlah urine yang memadai. Ada dua tipe dari sindrom

hepatorenal, yaitu yang terjadi secara berangsur-angsur melalui waktu berbulan-bulan

dan yang terjadi secara cepat melalui waktu dari satu atau dua minggu13.

6. Hepatopulmonary syndrome

Pasien dapat mengalami kesulitan bernapas karena hormon-hormon tertentu yang

dilepas pada sirosis telah berlanjut dan menyebabkan paru-paru berfungsi secara

abnormal. Darah yang mengalir melalui paru-paru dilangsir sekitar alveoli dan tidak

dapat mengambil cukup oksigen dari udara didalam alveoli. Akibatnya pasien

mengalami sesak napas, terutama dengan pengerahan tenaga7,13.

7. Hypersplenism

Hypersplenism adalah istilah yang berhubungan dengan suatu jumlah sel darah

merah yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih yang rendah (leukopenia), dan/atau

suatu jumlah platelet yang rendah (thrombositopenia). Anemia dapat menyebabkan

kelemahan, leukopenia dapat menjurus pada infeksi-infeksi, dan thrombositopenia dapat

mengganggu pembekuan darah dan berakibat pada perdarahan yang berkepanjangan

(lama)10,13.

8. Kanker Hati (hepatocellular carcinoma)

Sirosis yang disebabkan oleh penyebab apa saja dapat meningkatkan risiko kanker

hati utama/primer (hepatocellular carcinoma). Utama (primer) merujuk pada fakta bahwa

10

tumor berasal dari hati. Suatu kanker hati sekunder adalah satu yang berasal dari mana

saja didalam tubuh dan menyebar (metastasis) ke hati13.

1.3 Hepatik ensefalopati

1.3.1 Definisi

Hepatik ensefalopati adalah sindrom neuropsikiatri yang dapat terjadi pada

penyakit hati akut dan kronik berat dengan beragam manifestasi, mulai dari ringan

hingga berat, mencakup perubahan perilaku, gangguan intelektual, serta penurunan

kesadaran tanpa adanya kelainan pada otak yang mendasarinya4.

Klasifikasi

Hepatik ensefalopati dibagi menjadi 3 tipe berdasarkan kelainan hati yang mendasarinya,

yaitu4:

- Tipe A berhubungan dengan gagal hati akut dan ditemukan pada hepatitis fulminan,

- Tipe B berhubungan dengan jalur pintas portal dan sistemik tanpa adanya kelainan

intrinsik jaringan hati, dan

- Tipe C berhubungan dengan sirosis dan hipertensi portal.

Klasifikasi berdasarkan gejalanya dibagi menjadi dua, yaitu4:

a. HE minimal

HE minimal digunakan apabila ditemukan adanya defisit kognitif seperti perubahan

kecepatan psikomotor dan fungsi eksekutif melalui pemeriksaan psikometrik atau

elektrofisiologi.

b. HE overt

HE Overt terbagi menjadi HE overt episodik (terjadi dalam waktu singkat dengan

tingkat keparahan yang berfluktuasi) dan HE persisten (terjadi secara progresif dengan

gejala neurologis yang kian memberat).

1.3.1

1.3.2 Epidemiologi

11

Di Indonesia, prevalensi HEM (grade 0) tidak diketahui dengan pasti, namun

diperkirakan terjadi pada 30%-84% pasien sirosis hati. Data pada tahun 1999

menunjukkan prevalensi hepatik ensefalopati stadium 2-4 sebesar 14,9%. Angka

kesintasan 1 tahun dan 3 tahun berkisar 42% dan 23% pada pasien yang tidak menjalani

transplantasi hati4.

1.3.3 Etiologi

Sekitar 28% penderita SH dapat mengalami komplikasi hepatik ensefalopati.Hal ini

dapat disebabkan hiperammonia yang biasanya terjadi pada gagal hepar akut dan kronik.

Pada pasien dengan penyakit hepar kronis, faktor resiko seperti perdarahan

gastrointestinal, infeks, penggunaan sedatif, hipokalemi, alkalosis, peningkatan konsumsi

protein dan konstipasi dapat memicu terjadi hepatik ensefalopati14.

1.3.4 Patofisiologi

Beberapa kondisi berpengaruh terhadap timbulnya HE pada pasien gangguan hati

akut maupun kronik, seperti keseimbangan nitrogen positif dalam tubuh (asupan protein

yang tinggi, gangguan ginjal, perdarahan varises esofagus dan konstipasi), gangguan

elektrolit dan asam basa (hiponatremia, hipokalemia, asidosis dan alkalosis), penggunaan

obat-obatan (sedasi dan narkotika), infeksi (pneumonia, infeksi saluran kemih atau

infeksi lain) dan lain-lain, seperti pembedahan dan alkohol. Faktor tersering yang

mencetuskan HE pada sirosis hati adalah infeksi, dehidrasi dan perdarahan

gastrointestinal berupa pecahnya varises esofagus4.

Terjadinya HE didasari pada akumulasi berbagai toksin dalam peredaran darah

yang melewati sawar darah otak.Amonia merupakan molekul toksik terhadap sel yang

diyakini berperan penting dalam terjadinya HE karena kadarnya meningkat pada pasien

sirosis hati. Beberapa studi lain juga mengemukakan faktor pencetus lain penyebab HE

seperti pada gambar 1 berikut1.

12

Gambar 1. Patofisiologi hepatik ensefalopati

Amonia

Amonia dilepaskan dari beberapa jaringan tubuh, dan paling banyak dapat

ditemukan di dalam vena portal.Amonia merupakan hasil produksi koloni bakteri usus

dengan aktivitas enzim urease, terutama bakteri gram negatif anaerob,

Enterobacteriaceae, Proteus dan Clostridium. Enzim urease bakteri akan memecah urea

menjadi amonia dan karbondioksida. Amonia juga dihasilkan oleh usus halus dan usus

besar melalui glutaminase usus yang memetabolisme glutamin (sumber energi usus)

menjadi glutamate dan amonia. Pada individu sehat, amonia juga diproduksi oleh otot

dan ginjal1,8.

Secara fisiologis, amonia akan dimetabolisme menjadi urea dan glutamin di hati.

Otot dan ginjal juga akan mendetoksifikasi amonia jika terjadi gagal hati dimana otot

rangka memegang peranan utama dalam metabolisme amonia melalui pemecahan

amonia menjadi glutamin via glutamin sintetase. Ginjal berperan dalam produksi dan

eksresi amonia, terutama dipengaruhi oleh keseimbangan asam-basa tubuh.Ginjal

memproduksi amonia melalui enzim glutaminase yang merubah glutamin menjadi

glutamat, bikarbonat dan amonia.Amonia yang berasal dari ginjal dikeluarkan melalui

urin dalam bentuk ion amonium (NH4+) dan urea ataupun diserap kembali ke dalam

tubuh yang dipengaruhioleh pH tubuh. Dalam kondisi asidosis, ginjal akan

13

mengeluarkan ion amonium dan urea melalui urin, sedangkan dalam kondisi alkalosis,

penurunan laju filtrasi glomerulus dan penurunan perfusi perifer ginjal akan menahan ion

amonium dalam tubuh sehingga menyebabkan hiperamonia1,15.

Amonia akan masuk ke dalam hati melalui vena porta untuk proses detoksifikasi.

Metabolisme oleh hati dilakukan di dua tempat, yaitu sel hati periportal yang

memetabolisme ammonia menjadi urea melalui siklus Krebs-Henseleit dan sel hati yang

terletak dekat vena sentral dimana urea akan digabungkan kembali menjadi glutamin.

Pada keadaan sirosis, penurunan massa hepatosit fungsional dapat menyebabkan

menurunnya detoksifikasi amonia oleh hati ditambah adanya shunting portosistemik

yang membawa darah yang mengandung ammonia masuk ke aliran sistemik tanpa

melalui hati. Peningkatan kadar amonia dalam darah menaikkan risiko toksisitas amonia.

Meningkatnya permebialitas sawar darah otak untuk ammonia pada pasien sirosis

menyebabkan toksisitas amonia terhadap astrosit otak yang berfungsi melakukan

metabolisme amonia melalui kerja enzim sintetase glutamin1.

Disfungsi neurologis yang ditimbulkan pada HE terjadi akibat edema serebri,

dimana glutamin merupakan molekul osmotik sehingga menyebabkan pembengkakan

astrosit. Amonia secara langsung juga merangsang stres oksidatif dan nitrosatif pada

astrosit melalui peningkatan kalsium intraselular yang menyebabkan disfungsi

mitokondria dan kegagalan produksi energi selular melalui pembukaan pori-pori transisi

mitokondria. Amonia juga menginduksi oksidasi RNA dan aktivasi protein kinase untuk

mitogenesis yang bertanggung jawab pada peningkatan aktivitas sitokin dan repson

inflamasi sehingga mengganggu aktivitas pensignalan intraselular1,4,15.

Hipotesis lainnya

Hipotesis GABA/Benzodiazepin

Selain ammonia, banyak molekul lainnya yang telah diperkirakan berperan dalam

patogenesis HE. Neurosteroid seperti allopregnanolon, dapat memodulasi reseptor

GABA-A di otak, sehingga meningkatkan efek GABA-A yang menghambat reseptor

sehingga dapat menurunkan kesadaran melalui GABA-ergic tone yang meningkat.

Neurosteroid ini diproduksi di otak dan meningkat pada pasien HE3,15.

14

Benzodiazepin dapat memodulasi reseptor GABA-A dan juga dapat memicu

pembengkakan astrosit.Benzodiazepin endogen dapat berasal dari bakteri dan

mengaktifkan reseptor GABA-A.Peningkatan benzodiazepine endogen (endozepin) telah

ditemukan pada beberapa pasien sirosis hepatis, tetapi mekanisme benzodiazepine

endogeni menyebabkan HE masih belum jelas3.

Indol dan oxindol merupakan produk hasil metabolism triptopan bacterial dengan

sedating properties yang baru-baru ini diperkirakan berperan dalam patogenesis HE.

Toksin lainnya yang juga berperan pada patogenesis HE yaitu merkaptan, asam lemak

rantai pendek,neurotransmitter palsu ( seperti octopamin), mangan dan GABA1,3.

Hiponatremia

Kadar serum natrium yang rendah cukup sering pada pasien dengan sirosis dan

hipertensi portal dikarenakan aktivasi hormone diuretic (vasopressin) yang terjadi untuk

meningkatkan volume arterial yang berhubungan dengan dilatasi arteri splanchnic.

Hyponatremia yang kronis menyebabkan deplesi dari osmolit-osmolit organic

intraseluler, yang mana salah satunya myoinositol yang berperan dalam regulasi cairan

intraseluler. Osmolit terdapat di dalam atrosit untuk menyediakan suatu pertahanan

seluler untuk mencegah pembengkakan intraseluler dan dapat secara cepat diakumulasi

atau dideplesi sesuai dengan sensor osmotic. Satu teori menyatakan bahwa hyponatremia

kronik menyebabkan osmolit astrosit dideplesi, sel ini tidak mampu mengkompensasi

dengan baik selama periode hiperamonia maupun inflamasi, yang menyebabkan

pembengkakan astrosit, edema serebral grade rendah, stress oksidatif maupun nitrosatif,

dan disfungsi astrosit1,3,15.

Inflamasi

Peradangan dapat berhubungan dengan infeksi, perdarahan gastrointestinal,

obesitas, atau disequilibrium flora yang terdapat di fecal pada pasien sirosi dengan

peningkatan translokasi dan pertumbuhan bakteri. Neutrofil yang overaktif dengan

aktifitas degranulasi yang berlebihan dan produksi sitokin-sitokin inflamasi yang

meningkat juga berperan dalam patogenisis HE1.

15

1.3.5 Manifestasi Klinis

Gejalanya merupakan akibat dari menurunnya fungsi otak, yang utama adalah

gangguan kesadaran.Pada stadium awal, perubahan hampir tidak terlihat yaitu terjadi

pada logis kepribadian dan tingkah laku, suasana hati penderita bisa berubah dan terjadi

gangguan dalam menyatakan pendapatnya. Sejalan dengan perkembangan penyakit

penderita menjadi mengantuk dan bingung, malas bergerak dan bercakap-cakap sering

terjadi disorientasi. Pada akhirnya penderita akan kehilangan kesadarannya dan jatuh ke

dalam keadaan koma2.

Secara garis besar gejala klinis hepatik ensefalopati terbagi menjadi3,16:

1. Hepatik ensefalopati sub klinis (minimal)

HE subklinis disebut juga “latent hepatic encephalopathy”. Dari penelitian

disimpulkan bahwa 45%-85% penderita sirosis hati sudah mengidap hepatik ensefalopati

sub klinis. Pada HE subklinis belum ditemukan atau terlihat gejala dan tanda penyakit.

HE Subklinis dapat di deteksi dengan test uji hubungan angka (number connection test).

Number connection test (NCT) terdiri dari :

-   Uji psikomotorik untuk deteksi dini hepatik ensefalopati sub klinis.

-   Syarat pasien tidak buta huruf.

-   Sederhana, praktis,aman, murah.

-   Bermanfaat pula untuk monitoring dan evaluasi hasil terapi.

-   Pasien diminta menyambung angka secara urut no.1-25 secepat mungkin.

-   Ada korelasi antara lamanya waktu yang di perlukan untuk menyelesaikan NCT ( uji

hubung angka) dengan kondisi enesefalopati hepatik pasien ( makin lama ∞ makin

buruk)

-   Pada kondisi baik uji ini harus dapat di selesaikan ± 30 detik

Skala NCT (menurut kriteria West Haven):

Skala  NCT Lamanya  penyelesaian NCT

0 15-30 detik

1 31-50 detik

2 51-80 detik

3 81-120 detik

16

4 >120 detik atau tidak dapat diselesaikan

2. Hepatik ensefalopati klinis, ada 4 stadium yaitu17,18:

a. Stadium 1 (prodromal : awal)

Terdapat gangguan stasus mental, sedikit perubahan kepribadian dan tingkah laku,

termasuk penampilan yang tidak terawat baik, pandangan mata kosong, bicara tidak

jelas, tertawa sembarangan, pelupa, dan tidak mampu memusatkan pikiran, penderita

mungkin cukup rasional, hanya terkadang tidak kooperatif atau sedikit kurang ajar,

afektif hilang, eufori, cemas, depresi, apati. Terdapat perubahan ritme tidur, dimana

pasien sulit tidur di malam hari, dan dapat tidur di siang hari. Tanda-tandanya:

- Asteriksis : gangguan motorik yang di tandai dengan penyimpangan intermiten dari

postur.

- Kesulitan bicara

- Kesulitan menulis

- EEG (elektroensefalografi) (+)

b. Stadium 2 (Impending koma atau koma ringan)

Gangguan mental semakin berat, letargi atau apatis, flapping tremor (tangan

bergetar), pengendalian sfingter kurang, kebingungan, disorientasi waktu, dispraksia, dan

asteriksis.

c. Stadium 3 (Stupor)

Terjadi kebingungan yang nyata dengan perubahan tingkah laku yang mencolok,

penderita dapat tidur sepanjang waktu, bangun hanya dengan rangsangan (somnolen),

asteriksis, fetor hepatik, lengan kaku, hiperreflek, klonus, disorientasi

menyeluruh, grasp dan sucking reflek.

d. Stadium 4 (koma)

Pasien koma tidak sadarkan diri, penderita masuk ke dalam tingkat kesadaran koma

sehingga muncul refleks hiperaktif dan tanda babinsky yang menunjukkan adanya

kerusakan otak lebih lanjut. Napas penderita akan mengeluarkan bau apek yang manis

(fetor hepatikum). Fetor hepatikum merupakan tanda prognosis yang buruk dan

intensitas baunya sangat berhubungan dengan derajat kesadarannya, dan tonus otot

hilang.

17

Kriteria West Haven membagi HE berdasarkan derajat gejalanya (Tabel 1). Stadium HE

dibagi menjadi grade 0 hingga 4, dengan derajat 0 dan 1 masuk dalam HE covert serta

derajat 2-4 masuk dalam HE overt, seperti pada tabel 11,4.

Tabel 1. Stadium hepatik ensefalopati sesuai kriteria West Haven

1.3.6 Diagnosa dan Diagnosa Banding

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan

penunjang18,19:

1. Tentukan stadium dari HE, yang merupakan kombinasi dari penilaian perubahan

derajat kesadaran, perubahan perilaku dan gangguan neuromuskular

2. Pemeriksaan kadar amoniak darah. Ini penting diperiksa pada pasien dengan gagal

hati akut. Kadar > 200μg/dL mengindikasikan risiko tinggi terjadinya herniasi

serebral. Peningkatan kadar amonia dalam darah (> 100 mg/100 ml darah) dapat

menjadi parameter keparahan pasien dengan HE. Pemeriksaan kadar amonia darah

belum menjadi pemeriksaan standar di Indonesia mengingat pemeriksaan ini belum

dapat dilakukan pada setiap rumah sakit di Indonesia.

3. Pemeriksaan/tes neuropsikologi. Pasien sirosis hati sering memperlihatkan gangguan

kognitif tanpa disertai defisit neurologis yang jelas. Skor hepatik ensefalopati

psikometri (PHES) seperti Number Connection test A dan B, line drawing, digital

symbols dan points following dapat digunakan untuk mengidentifikasi gangguan

tersebut, terutama fokus pada waktu untuk bereaksi dan ketepatan, konstruksi visual,

konsentrasi, atensi dan memori.

18

4. Pemeriksaan neurofisiologi (EEG). Pada EEG akan terlihat perlambatan yang

progresif berupa aktivitas lambat simetris yang bermula di lead frontal dan

menyebar ke posterior sesuai dengan makin dalamnya penurunan kesadaran.

Perubahan ini khas namun tidak spesifik, dapat membantu dalam mengidentifikasi

kelainan difus namun tidak cukup dalam mendiagnosis gagal hati

5. MRI Pemeriksaan imaging otak. CT scan atau kepala hanya membantu dalam

menyingkirkan lesi struktural. Namun pada HE stadium lanjut, pemeriksaan ini

penting untuk mengetahui adanya edema serebri.

Diagnosa Banding

1. Koma akibat intoksikasi obat-obatan dan alkohol

2. Trauma kepala seperti komosio serebri, kontusio serebri, pendarahan subdural

dan pendarahan epidural

3. Tumor otak

4. Koma akibat gangguan metabolisme lain seperti uremia , koma hiperglikemi,

koma hipoglikemi.

5. Epilepsi.

1.3.7 Terapi

Tatalaksana HE diberikan sesuai dengan derajat HE yang terjadi. Dasar

penatalaksanaan HE adalah: identifikasi dan tatalaksana faktor presipitasi HE,

pengaturan keseimbangan nitrogen, pencegahan perburukan kondisi pasien, dan

penilaian rekurensi hepatik ensefalopati21.

Tatalaksana Faktor Presipitasi

Beberapa faktor presipitasi dapat mencetuskan terjadinya HE, seperti dehidrasi,

infeksi, obat-obatan sedatif dan perdarahan saluran cerna. Pencegahan dan

penatalaksanaan terhadap faktor-faktor tersebut berperan penting dalam perbaikan HE.

Pemberian laktulosa dan konsumsi cairan perlu dipantau untuk mencegah terjadinya

dehidrasi22,25. Pemberian antibiotik spektrum luas diindikasikan pada keadaan infeksi,

sebagai faktor presipitasi tersering, baik pada saluran cerna maupun organ lain.

19

Konsumsi alkohol dan obat-obatan sedatif harus dihentikan sejak awal timbulnya

manifestasi HE. Ligasi sumber perdarahan, observasi cairan dan penurunan tekanan vena

porta perlu dilakukan dengan tepat dan cepat bila ditemukan perdarahan saluran cerna,

terutama pecahnya varises esofagus. Gangguan elektrolit juga menjadi salah satu

pencetus HE pada pasien sirosis sehingga membutuhkan penanganan yang adekuat21,22.

Tatalaksana Farmakologis

Penurunan kadar amonia merupakan salah satu strategi yang diterapkan dalam

tatalaksana HE. Beberapa modalitas untuk menurunkan kadar amonia dilakukan dengan

penggunaan laktulosa, antibiotik, L-Ornithine L-Aspartate, probiotik, dan berbagai terapi

potensial lainnya21.

Non-absorbable Disaccharides (Laktulosa)

Laktulosa merupakan lini pertama dalam penatalaksanaan HE21. Sifatnya yang

laksatif menyebabkan penurunan sintesis dan uptake amonia dengan menurunkan pH

kolon dan juga mengurangi uptake glutamin. Selain itu, laktulosa diubah menjadi

monosakarida oleh flora normal yang digunakan sebagai sumber makanan sehingga

pertumbuhan flora normal usus akan menekan bakteri lain yang menghasilkan urease.

Proses ini menghasilkan asam laktat dan juga memberikan ion hidrogen pada amonia

sehingga terjadi perubahan molekul dari amonia (NH3) menjadi ion amonium (NH4+).

Adanya ionisasi ini menarik amonia dari darah menuju lumen22,23,24.

Dari metaanalisis yang dilakukan, terlihat bahwa laktulosa tidak lebih baik dalam

mengurangi amonia dibandingkan dengan penggunaan antibiotic. Akan tetapi, laktulosa

memiliki kemampuan yang lebih baik dalam mencegah berulangnya HE dan secara

signifikan menunjukkan perbaikan tes psikometri pada pasien dengan HE minimal23.

Dosis laktulosa yang diberikan adalah 2 x 15-30 ml sehari dan dapat diberikan 3

hingga 6 bulan. Efek samping dari penggunaan laktulosa adalah menurunnya persepsi

rasa dan kembung. Penggunaan laktulosa secara berlebihan akan memperparah episode

HE, karena akan memunculkan faktor presipitasi lainnya, yaitu dehidrasi dan

hyponatremia22.

20

Antibiotik25

Antibiotik dapat menurunkan produksi amonia dengan menekan pertumbuhan

bakteri yang bertanggung jawab menghasilkan amonia, sebagai salah satu faktor

presipitasi HE22. Selain itu, antibiotik juga memiliki efek anti-inflamasi dan

downregulation aktivitas glutaminase.Antibiotik yang menjadi pilihan saat ini adalah

rifaximin, berspektrum luas dan diserap secara minimal.Dosis yang diberikan adalah 2 x

550 mg dengan lama pengobatan 3-6 bulan. Rifaximin dipilih menggantikan antibiotik

yang telah digunakan pada pengobatan HE sebelumnya, yaitu neomycin, metronidazole,

paromomycin, dan vancomycin oral karena rifaximin memiliki efek samping yang lebih

sedikit dibandingkan antibiotik lainnya23,24.

L-Ornithine L-Aspartate (LOLA)

LOLA merupakan garam stabil tersusun atas dua asam amino, bekerja sebagai

substrat yang berperan dalam perubahan amonia menjadi urea dan glutamine.LOLA

meningkatkan metabolisme amonia di hati dan otot, sehingga menurunkan amonia di

dalam darah21. Selain itu, LOLA juga mengurangi edema serebri pada pasien dengan HE.

LOLA yang merupakan substrat perantara pada siklus urea, menurunkan kadar

amonia dengan merangsang ureagenesis. L-ornithine dan L-aspartate dapat

ditransaminase dengan α-ketoglutarate menjadi glutamat, melalui ornithine

aminotrasnferase (OAT) dan aspartate aminotransferase (AAT), berurutan.Molekul

glutamat yang dihasilkan dapat digunakan untuk menstimulasi glutamine syn- tehtase,

sehingga membentuk glutamin dan mengeluarkan amonia.Meskipun demikian, glutamin

dapat dimetabolisme dengan phosphate-activated glutaminase (PAG), dan menghasilkan

amonia kembali22.

Suatu RCT double blind menunjukkan pemberian LOLA selama 7 hari pada pasien

sirosis dengan HE menurunkan amonia dan memperbaiki status mental. Akan tetapi,

penurunan amonia pada pasien HE yang mendapatkan LOLA diperkirakan hanya

sementara26.

21

Probiotik

Probiotik didefinisikan sebagai suplementasi diet mikrobiologis hidup yang

bermanfaat untuk nutrisi pejamu.Amonia dan substansi neurotoksik telah lama

dipikirkan berperan penting dalam timbulnya HE.Amonia juga dihasilkan oleh flora

dalam usus sehingga manipulasi flora usus menjadi salah satu strategi terapi HE.

Mekanisme kerja probiotik dalam terapi HE dipercaya terkait dengan menekan substansi

untuk bakteri patogenik usus dan meningkatkan produk akhir fermentasi yang berguna

untuk bakteri baik26,27. Liu, et al., melakukan studi terhadap feses pasien HE minimal dan

menemukan pemberian suplementasi sinbiotik (serat dan probiotik) berhubungan dengan

menurunnya jumlah bak- teri patogenik Escherichia coli, Fusobacterium, dan

Staphylococcus dengan peningkatan pada Lactobacillus penghasil nonurease.Penelitian

metaanalisis dari 9 laporan penelitian menun- jukkan prebiotik, probiotik dan sinbiotik

mem- punyai manfaat pada pasien HE.Meskipun demikian, penelitian lebih lanjut masih

dibu- tuhkan dalam penggunaan probiotik pada tata- laksana dan prevesi sekunder HE

overt28.

1.3.8 Kriteria Merujuk

Menurut Standar Kompetensi Dokter Indonesia, Sirosis Hepatis merupakan tingkat

kemampuan 2 yaitu lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit

tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.

Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Ensefalopati termasuk kedalam kasus kegawatdaruratan yang mana seorang lulusan

dokter harus mampu membuat diagnose klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada

keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau

kecacatan pada pasien, dan kemudian membuat rujukan untuk penangan pasien

selanjutnya serta mampu menindaklanjut sesudah kembali dari rujukan.

1.3.9 Edukasi dan Pencegahan

Beberapa tindakan dapat dilakukan untuk mencegah ensefalopati padapasien yang

memiliki pirau portakaval atau yang sembuh dari ensefalopati.Tindakan ini mencakup

diet dengan protein dalam jumlah sedang, tidak memberikan obat diuretik yang

22

menurunkan kalium.dan makanan yang diberikan berbentuk jus buah manis atau glukosa

IV2,14. Tindakan ini biasanya berhasil dilakukan bila diberikan pada awal perjalanan

prakoma dan bila kerusakan hati tidak begitu berlanjut.Upaya suportif dengan

memberikan kalori yang cukup serta mengatasi komplikasi yang mungkin ditemui

seperti hipoglikemia, perdarahan saluran cerna, dan keseimbangan elektrolit14.

1.3.10Prognosis

Angka kematian akibat gagal hati akut masih tinggi, beberapa penulis melaporkan

sekitar 50-80%,sekitar 20-40% pada gagal hati sub akut, sedangkan pada gagal hati

kronik dengan eksaserbasi akut (sirosis hati dengan komplikasi) 0-20% asalkan faktor

pencetus dikelola dengan baik, tetapi kalau keadaan penyakit sudah terminal angka

kematian hampir 100%.

Prognosis sangat tergantung dari18,19,20:

a. umur penderita, makin muda prognosis makin baik

b. factor penyebab, halotan memberikan prognosis yang jelek, virus hepatitis A lebih

baik dari hepatitis B, sebaliknya hepatitis B lebih baik dari NANB

c. keadaan epidemic, kalau terjadi epidemic sering prognosisnya lebih jelek

d. derajat koma

e. jenis kelamin, wanita lebih jelek dari pria

f. kemampuan hati untuk melakukan regenerasi.

Kematian umumnya disebabkan oleh perdarahan, kegagalan system sirkulasi dan

pernapasan. Gagal ginjal, infeksi, hipoglikemi dan pancreatitis.Perbaikan atau

kesembuhan sempurna dapat terjadi bila dilakukan pengelolaan yang cepat dan tepat.

Prognosis penderita HE tergantung dari : penyakit hati yang mendasarinya, faktor-faktor

pencetus, usia, , jenis kelamin, keadaan gizi, derajat kerusakan parenkim hati,

kemampuan regenerasi hati20.

23

BAB II

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Ramces purba

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku : Batak

Agama : Kristen Protestan

Alamat :Jl Flamboyan Raya 6 Tanjung sari

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan utama : Demam

Deskripsi : Hal ini telah dialami os 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Demamnya naik turun dan tidak turun dengan obat penurun panas. Suhu tertinggi

mencapai 390C. Tidak dijumpai riwayat berpergian ke daerah endemis. Riwayat gusi

berdarah (-), bintik-bintik merah pada tangan dan lengan (-). Tidak dijumpai sesak nafas

dan batuk (+) sejak 2 hari, batuk disertai dahak berwarna putih kental. Keringat malam

tidak dijumpai. Os mengeluh cepat merasa lelah dan lemas. Os mengeluh adanya mual

(+), muntah (-), dan kedua kakinya bengkak. Os mengatakan bahwa sebelumnya ia

pernah didiagnosa sirosis hepatis.

Os mengeluh ada kesulitan tidur pada malam hari setelah masuk RS. Os juga cepat

teralih konsentrasi sewaktu berbicara.

BAK seperti warna teh pekat, nyeri saat berkemih (-), berpasir (-), dan tidak lampas(-).

BAB normal. Riwayat merokok(+) 2-3 bungkus perhari dan mengkonsumsi alkohol

(tuak) sebanyak setengah botol aqua besar perhari. Riwayat DM dan hipertensi

disangkal.

24

Os sebelumnya pernah dirawat di RS luar pada bulan Januari dengan adanya penurunan

kesadaran, perut membesar dan bengkak pada kedua tungkai bawahnya. Os ketika itu

didiagnosa dengan sirosis hati. Pada bulan Maret, os kembali dirawat di RSHAM dengan

keluhan yang sama.

RPT : -

RPO : -

ANAMNESIS UMUM ORGAN

Jantung Sesak Napas : - Edema : -

Angina

Pectoris: - Palpitasi : -

Lain-lain : -

Saluran

PernapasanBatuk-batuk : +

Asma,

bronchitis: -

Dahak : + Lain-lain : -

Saluran

PencernaanNafsu Makan : menurun Penurunan BB :-

Keluhan

Menelan: -

Keluhan

Defekasi:-

Keluhan Perut : - Lain-lain : -

Saluran

Urogenital

Sakit Buang

Air Kecil: -

Buang air kecil

tersendat: -

Mengandung

Batu: - Keadaan Urin

:warna teh

pekat

Haid : - Lain-lain : -

Sendi dan Sakit pinggang : - Keterbatasan : -

25

Tulang Gerak

Keluhan

Persendian: - Lain-lain : -

Endokrin Haus/Polidipsi : - Gugup : -

Poliuri : -Perubahan

Suara: -

Polifagi : - Lain-lain : -

Saraf Pusat Sakit Kepala : - Hoyong : -

Lain-lain : -

Darah dan

Pembuluh darahPucat : + Perdarahan : -

Petechiae : - Purpura : -

Lain-lain : -

Sirkulasi PeriferClaudicatio

Intermitten: - Lain-lain : -

ANAMNESIS FAMILI : Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS :

Keadaan Umum Keadaan Penyakit

Sensorium Compos Mentis Pancaran wajah biasa

Tekanan darah 120/70 mmHg Sikap Paksa Tidak dijumpai

Nadi82x/i, reguler, t/v :

cukupReflek fisiologis +

26

Pernapasan 24x/i Reflek patologis -

Temperatur 37 oC (axila)

Skala Nyeri -

Anemia (+) Ikterus (+) Dispnu (-)

Sianosis (-) Edema (+) Purpura (-)

Turgor Kulit : Baik Petechi (-)

TB : 172 cm

BB : 78 kg

Keadaan Gizi :

BW = BB x 100 % = BMI = BB = 78 =26,3

TB-100 TB2 (1,72)2

BW = 78 x 100% = 108,3

72 Obesitas I

KEPALA : Tidak dijumpai deformitas

Mata : konjunctiva palp. inf. pucat (+/+), ikterus (+/+), pupil ukuran 3 mm isokor, ki=ka,

reflex cahaya direk (+/+)/indirek(+/+), kesan = anemia, ikterik

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Mulut : Lidah : atrofi papil

Gigi geligi : normal

Tonsil/faring : dalam batas normal

LEHER :

Struma tidak membesar, pembesaran kelenjar limfa (-), nyeri tekan (-)

Posisi trakea : medial, TVJ : R-2 cm H2O

Kaku kuduk (-), lain-lain: (-)

THORAX DEPAN

27

Inspeksi

Bentuk : Simetris fusiformis

Pergerakan : Simetris, tidak ada ketinggalan bernapas

Dijumpai spider nevi (+)

Palpasi

Nyeri tekan : nyeri tekan (-)

Fremitus suara : stem fremitus kanan tidak sama dengan kiri, kesan sf kanan

mengeras

Iktus : tidak terlihat, teraba di ICS V 1 cm medial LMCS

Perkusi

Paru : Sonor memendek di lapangan paru kanan

Batas paru-hati R/A :R: ICS V LMCD/ A: ICS VI LMCD

Peranjakan : 1 cm

Jantung

Batas Atas Jantung : ICS III sinistra

Batas Kiri Jantung : ICS V 1 cm medial LMCS

Batas Kanan Jantung : ICS V parasternalis dextra

Auskultasi

Paru

Suara Pernapasan : bronkial di lapangan paru kanan

Suara tambahan : ronkhi basah di lapangan paru kanan atas

Jantung

M1 > M2,T1 > T2, A2 >A1, P2 > P1 desah sistolis (-), desah diastolis (-)

HR : 82x/i, reguler, intensitas Cukup

THORAX BELAKANG

28

Inspeksi : Simetris fusiformis, spider nevi (+)

Palpasi : stem fremitus kanan tidak sama dengan kiri, kesan sf kanan mengeras

Perkusi : Sonor memendek pada lapangan paru kanan

Auskultasi : Suara pernapasan : bronkial di paru kanan

Suara tambahan : ronkhi basah di paru kanan atas

ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk : Simetris

Gerakan lambung/usus : tidak terlihat

Vena kolateral : (-)

Caput medusae : (-)

Palpasi

Dinding Abdomen : soepel abdomen (+) nyeri (-)

HATI

Pembesaran : -

Permukaan : -

Pinggir : -

Nyeri tekan : -

LIMFA

Pembesaran : -

GINJAL

Ballotement : -

UTERUS/OVARIUM : -

TUMOR : (-)

29

Perkusi

Pekak hati : (+)

Pekak beralih : (-)

Auskultasi

Peristaltik usus : normoperistaltik

PINGGANG

Nyeri ketuk sudut kostovertebra (-) kiri/kanan

INGUINAL : tdp

GENITALIA LUAR : tdp

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT)

Perineum : biasa

Spincter Ani : ketat

Lumen : kosong

Mukosa : licin

Sarung Tangan : feses

ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH

Deformitas Sendi - Edema + +

Lokasi - Arteri Femoralis + +

Jari Tabuh - Arteri Tibialis Posterior + +

Tremor Ujung Jari - Arteri Dorsalis Pedis + +

Telapak Tangan Sembab - Refleks KPR + +

Sianosis - Refleks APR + +

Eritema Palmaris + Refleks Fisiologis + +

Lain-Lain - Refleks Patologis - -

Lain-lain - -

30

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Darah Kemih Tinja

Hb : 9 g/dL

Eritrosit : 2,54x106/mm3

Leukosit : 6,33x 103/mm3

Trombosit: 45 x 103/mm3

Ht : 23,60 %

Hitung jenis :

Eosinofil : 16,4%

Basofil : 0,3 %

Neutrofil : 44,30%

Limfosit : 1,28%

Monosit : 1,19%

Warna : teh pekat

Protein : +1

Reduksi : -

Bilirubin : -

Urobilinogen: -

Sedimen

Eritrosit : 0-1/lpb

Leukosit : 1-3 /lbp

Silinder : -

Epitel :- /lbp

Warna : coklat

Konsistensi : lembek

Eritrosit : 0-1 LPB

Leukosit : 0-1 LPB

Amoeba/Kista : -

Telur Cacing

Ascaris : -

Ankylostoma : -

T. trichiura : -

Kremi : -

RESUME(Diisi dengan hal positif)

ANAMNESIS

Keluhan Utama : febris (+)

Hal ini dialami sejak 3 hari smrs, bersifat naik

turun ,suhu tertinggi 390C. Dispnea (-) dan batuk

dengan sputum (+) sejak 2 hari. Nausea (+), emesis

(-), kedua kakinya edema. Os pernah didiagnosa

sirosis hepatis. Insomnia pada malam hari (+) sejak

masuk RS.

Urin warna teh pekat dan feses normal

Riwayat Merokok (+) (perokok berat) dan konsumsi

alkohol (+) (tuak).

STATUS PRESENS

Keadaan Umum : baik

Keadaan Penyakit : berat

Keadaan Gizi : obesitas I

PEMERIKSAAN FISIK Konjunctiva palpebral anemis (+/+), sclera ikterik

31

(+/+)

Thorax depan:

Inspeksi : spider nevi (+)

Perkusi : Sonor memendek di lapangan paru kanan

Auskultasi :

Suara pernapasan : bronkial di lapangan paru kanan

Suara tambahan: ronkhi basah di paru kanan atas

Thoraks belakang

Inspeksi : spider nevi (+)

Perkusi : Sonor memendek di lapangan paru kanan

Auskultasi :

Suara pernapasan : bronkial di paru kanan

Suara tambahan: ronkhi basah di paru kanan atas

Anggota gerak atas: eritema palmaris (+)

Edema pada kedua tungkai bawah (+)

LABORATORIUM RUTIN Darah rutin

Hb : 9 g/dL

Eritrosit : 2,54 x 106/mm3

Leukosit: 6,33 x 103/mm3

Trombosit: 45 x 103/mm3

Ht : 23,60 %

Hitung jenis :

Eosinofil : 16,4%

Basofil : 0,3 %

Neutrofil : 44,3%

Limfosit : 1,28%

Monosit : 1,19%

Urinalisa

Warna : teh pekat

Protein : -

32

Reduksi : -

Bilirubin : -

Urobilinogen: -

Sedimen

Eritrosit : 0-1/lpb

Leukosit : 1-3/lbp

Silinder : -/lbp

Epitel :- /lbp

Feses Rutin

Warna : coklat

Konsistensi : lembek

Eritrosit : 0-1 LPB

Leukosit : 0-1 LPB

Amoeba/Kista : -

DIAGNOSA BANDING

Hepatik encefalopati grade 1

dd Metabolic Encephalopathy

+ Sirosis hepatis

+ efusi pleura dextra ec pneumonia

dd TB paru

+ anemia ec penyakit kronis

dd def besi

Hepatik ensefalopati grade 1+ Sirosis hepatis + efusi

pleura dextra ec pneumonia

PENATALAKSANAAN Aktivitas : tirah baring

Diet : diet hati II

Tindakan suportif :

IVFD Dextrose 5% 10 gtt/i mikro

33

balance cairan -250cc

Medikamentosa :

- Aminoleban 1 fls perhari

- Inj ceftriaxone 1 gr/8 jam

- Paracetamol 3x500mg

- Laxadine syr

Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjutan

1. Number Connecting Test 6. EEG

2. Faal hepar (bilirubin total, bilirubin I dan

II, SGOT, SGPT, albumin, globulin, γGT)

7. Darah lengkap (eritrosit, MCV,

MCH,MCHC, retikulosit, trombosit)

3. HBsAg, Anti HCV 8.. Foto thorax

4 USG abdomen 9. BTA ds 3x, Kultur sputum

5. Gastroskopi 10. Analisa, kultur, sitologi cairan efusi

pleura

34

BAB 3

FOLLOW UP PASIEN HARIAN DI RUANGAN

Tanggal S O A P

Terapi Diagnostik

Tanggal 4-

8

September

2015

Demam

(+),

BAK

warna

teh pekat

(+)

Sens: CM

TD: 100/60

Nadi : 80x/i

HR: 20x/i

Temp: 36,80C

Pemeriksaan fisik:

Mata: konjunctiva

palp anemis(+/+),

ikterik(+/+)

Leher: TVJ R-2

cmH2O, pemb.

KGB(-), trakea

medial

Thoraks: spider

nevi (+)

SP: vesikuler

melemah di

lapangan paru

kanan

ST: ronki (+) di

paru kanan atas

Abdomen:

Simetris, soepel,

H/L/R tidak

teraba, BU(+)N

Foto thoraks PA:

Sirosis hepatis +

efusi pleura

dextra ec

pneumonia + AKI

std injury dd

hepatorenal

syndrome

tirah baring

diet hati III

Balance

cairan -

250cc

IVFD

Dextrose

5% 10 gtt/I

mikro

Inj

Cefotaxime

1 gr/8 jm

Faal hepar

USG

abdomen

Darah

lengkap

Gastrosko

pi

PT/INR

EEG

Foto

thorax

35

Tanggal S O A P

Terapi Diagnostik

kesan efusi pleura

kanan

Lab (4/9)

Hb: 9,2 g/dL

RBC:

2,65x106/mm3

WBC:

15,01x103/mm3

Ht: 25,6%

PLT: 93x103/mm3

MCV:96,6 fL

MCH: 34,7 pg

MCHC: 35,9 g%

RDW: 12,9%

MPV: 9,10 fL

PCT: 0,08%

PDW: 9,1 fL

Neu:75,4%

Lim: 8%

Mono: 14,7%

Eo: 1,8 %

Baso: 0,1%

Waktu protrombin

27,5 s (N:14)

INR: 1,98

APTT: 45,5 s

(N:31,5)

Waktu trombin

36

Tanggal S O A P

Terapi Diagnostik

20,2 s (N:17,5)

Fibrinogen 248

mg/dL

Albumin: 2 g/dL

Ureum: 43,5

mg/dL

Kreatinin: 3,06

mg/dL

Na: 129 mEq/dL

K: 3,5 mEq/dL

Cl: 100mEq/dL

Lab (7/9)

Hb: 9 g/dL

RBC:

2,54x106/mm3

WBC:

6,33x103/mm3

Ht: 23,6%

PLT: 95x103/mm3

MCV:92,9 fL

MCH: 35,4 pg

MCHC: 38,1 g%

RDW: 12,2%

MPV: 9,30 fL

PCT: 0,09%

PDW: 10,2 fL

LED: 45 mm/jam

37

Tanggal S O A P

Terapi Diagnostik

Neu:44,3%

Lim: 20,2%

Mono: 18,8%

Eo: 16,4 %

Baso: 0,3%

Na: 124mEq/L

K: 3 mEq/L

Cl: 90 mEq/L

HBsAg (-)

Anti HCV (-)

Waktu protrombin

25,4 s (N:14)

INR: 1,83

APTT: 46,5 s

(N:32,6)

Waktu thrombin

22,3 s (N:17,8)

Fibrinogen 248

mg/dL

d-dimer : 4987

ng/mL

Ferritin: 364,9

ng/mL

Besi: 57 mg/dL

TIBC: 123 g/dL

Bilirubin total:

1,66 mg/dL

Bilirubin

38

Tanggal S O A P

Terapi Diagnostik

direk:1,17 mg/dL

Fosfatase Alkali:

91U/L

AST/SGOT: 39

U/L

ALT/SGPT: 23

U/L

Protein total: 6,8

g/dL

Albumin: 2 g/dL

Globulin: 5,1 g/dL

Kolesterol Total:

71 mg/dL

Trigliserida: 77

mg/dL

Kolesterol HDL:

13 mg/dL

Kolesterol LDL:

16 mg/dL

Ureum: 71,9

mg/dL

Kreatinin: 3,36

mg/dL

Asam Urat : 7,5

mg/dL

USG ginjal: kedua

ginjal normal

USG hepar: sirosis

39

Tanggal S O A P

Terapi Diagnostik

hepatis

Gastroskopi: HHO

sliding + pan

gastropati (berat)+

duodenitis

Tanggal 9-

13

September

2015

demam

(-), BAK

warna

pekat

(+), sulit

tidur (+)

sens: CM

TD: 100/60

Nadi: 64x/i

RR: 20x/i

Temp : 36,2o

Pemeriksaan fisik:

Mata: konjunctiva

palpebra anemis

(+/+), sclera

ikterik (+/+)

Leher: TVJ R-2

cmH2O

Thorax: SP=

bronkial di paru

kanan

ST= ronki basah di

paru kanan atas

Abdomen: simetris

(+), soepel(+),

H/L/R ttb,

peristaltik (+)N

Ekstremitas :

oedem (+/+),

HE grade I+

Sirosis hepatis st

DC + efusi pleura

dextra ec

pneumonia + AKI

std injury dd acute

on CKD

tirah baring

diet hati III

IVFD

dextrose 5%

10 gtt/I

mikro

Aminolebon

1 fl/ hari

Inj

ceftriaxone

1 gr/8 jam

PCT 3 x

500 mg

Laxadine

syr 3x CI

Gastrosko

pi

PT/INR

EEG

40

Tanggal S O A P

Terapi Diagnostik

eritem palmaris(+)

Lab (11/9)

Hb: 8,9 g/dL

RBC:

2,56x106/mm3

WBC:

4,8x103/mm3

Ht: 24,4%

PLT: 128x103/mm3

MCV:95,3 fL

MCH: 35,4 pg

MCHC: 34,8 g%

RDW: 13,1%

MPV: 8,90 fL

PCT: 0,11%

PDW: 9,3 fL

LED: 50 mm/jam

Neu:38,2%

Lim: 30,8%

Mono: 22,7%

Eo: 8,1 %

Baso: 0,2%

Na: 132mEq/L

K: 3,1 mEq/L

Cl: 101 mEq/L

Waktu protrombin

21,6 s (N:14)

41

Tanggal S O A P

Terapi Diagnostik

INR: 1,55

APTT: 44,9 s

(N:31,9)

Waktu thrombin

24 s (N:17,6)

Fibrinogen 223

mg/dL

d-dimer : 1681

ng/mL

Albumin: 2 g/dL

Ureum: 98,5

mg/dL

Kreatinin: 2,58

mg/dL

Hasil BTA 1:

Hasil BTA: (-)

Jamur: (+)

Tanggal

14-18

Agustus

2015

Demam

(-), BAK

pekat(+),

sulit

tidur (+),

batuk(+)

dahak(-)

Tanggal

15, batuk

mulai

berkuran

sens: CM

TD: 100/60

Nadi: 64x/i

RR: 20x/i

Temp : 36,3o

Pemeriksaan fisik:

Mata: konjunctiva

palpebra anemis

(+/+), sclera

ikterik (+/+)

Leher: TVJ R-2

HE grade I+

Sirosis hepatis st

DC + efusi pleura

dextra ec

pneumonia + AKI

std injury dd acute

on CKD

tirah baring

diet hati III

IVFD

dextrose 5%

10 gtt/I

mikro

Aminolebon

1 fl/ hari

Inj

meropenem

42

Tanggal S O A P

Terapi Diagnostik

g

Tanggal

16, tidak

ada

batuk.

Tanggal

18, sulit

tidur

berkuran

g

cmH2O

Thorax: SP=

bronkial di paru

kanan

ST= ronki basah di

paru kanan atas

Abdomen: simetris

(+), soepel(+),

H/L/R ttb,

peristaltik (+)N

Ekstremitas :

oedem (-/-), eritem

palmaris(+)

Hasil kultur

sputum: BTA I (-),

BTA II (-).

Bakteri:

Escherichia coli

ESBL(+)

Sensitive:

meropenem,

gentamycin

Lab (17/9)

Hb: 8,4 g/dL

RBC:

2,39x106/mm3

WBC:

1 gr/8 jam

PCT 3 x

500 mg

Laxadine

syr 3xCI

43

Tanggal S O A P

Terapi Diagnostik

5,54x103/mm3

Ht: 23,2%

PLT: 122x103/mm3

MCV:97,1 fL

MCH: 35,1 pg

MCHC: 36,2 g%

RDW: 13,5%

MPV: 9,30 fL

PCT: 0,11%

PDW: 9,5 fL

Neu:42%

Lim: 26%

Mono: 17,9%

Eo: 13,7 %

Baso: 0,4%

Na: 134mEq/L

K: 3,4 mEq/L

Cl: 110 mEq/L

Waktu protrombin

17,3 s (N:14)

INR: 1,27

APTT: 40 s (N:32)

Waktu thrombin

24,5 s (N:17,5)

Ureum: 49,6

mg/dL

Kreatinin: 1,89

mg/dL

44

BAB 4

DISKUSI

NO TEORI KASUS

1. Etiologi

Sekitar 28% penderita SH dapat

mengalami komplikasi hepatik

ensefalopati.

Pasien menderita SH dan mengalami

komplikasi hepatik ensefalopati grade I.

2. Manifestasi klinis

Kriteria West Haven

Grade 1 – gangguan tidur,

45

euphoria/anxiety, gangguan pemusatan

konsentrasi, asteriksis yang tidak jelas

Grade 2 – lethargy/apathy, disorientasi

minimal terhadap waktu dan/atau

tempat, perubahan perilaku,flapping

tremor jelas, penurunan daya ingat

Grade 3 – somnolen sd semistupor, tapi

masih dapat respon dengan stimulasi

verbal, kebingungan, disorientasi mayor,

amnesia, gangguan emosi

Grade 4 – koma

Pada pasien didapati

Kriteria West Haven

- Gangguan tidur, Gangguan

pemusatan konsentrasi, asteriksi

yang tidak jelas

= Grade 1

2. Terapi

Tindakan Umum

Pemantaun kesadaran

Keseimbangan cairan , elektrolit

serta asam dan basa

Pembatasan konsumsi air

Diet rendah protein

Tindakan Khusus

Mengurangi produksi dan

absorpsi ammonia

- Lactulose, Lactose

- Antibiotik

- LOLA

- Probiotik

- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/I mikro

- Balance cairan -250 cc

- Tirah Baring

- Diet Hati II

- IVFD Dekstrose 5% 10 gtt/i

- Aminoleban 1fls perhari

- Inj ceftriaxone 1 gr/8 jam

- Laxadine syr

46

BAB 5

KESIMPULAN

Pasien laki-laki, usia 61 tahun, menderita Hepatic encephalopathy stg 1 +Sirosis

hepatis + efusi pleura dextra ec pneumonia.

47

DAFTAR PUSTAKA

1. Frederick RT. Current concepts in teh pathophysiology and management of

hepatic encephalopathy. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(4):222-33.

2. Djannah, D. 2003. Hubungan Antara Derajat Sirosis Hati dengan Derajat

Abnormalitas Elektroensefalografi. Semarang. Fakultas Kedokteran UNDIP.

3. Vilstrup, H. et. al. 2014. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease :

2014 Practice Guideline by AASLD and EASL. Teh American Association

for Study of Liver Disease.

48

4. Hasan,I. Araminta, A.P. 2014. Hepatik ensefalopati : Apa, Mengapa, dan

Bagaimana. Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo. Vol. 27(3).

5. Teh diagnosis and treatment of minimal hepatic encephalopathy. Dtsch

Arztebl int. 2012;109(10):180-7.

6. Taylor CR. 2011. Cirrhosis. [serial on line].

http://emedicine.medscape.com/article/366426-overviewm. [10 September

2015]

7. Elsevier. 2012. Cirrhosis. Accessed

www.clinicalkey.com/topics/gastroenterology/cirrhosis.html

8. Friedman, LS., Keeffe, EB., 2012. Handbook of liver disease. Philadephia:

Elsevier, Inc.

9. http://emedicine.medscape.com/article/185856-overview(cirrhosis)

10. http://www.msdmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary

disorders/fibrosis-and-cirrhosis/cirrhosis

11. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, 2009. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam Ed.5. Jakarta: Interna Publishing.

12. Mansjoer, A., dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran UI: Jakarta.

13. Fauci, A.S. et all. 2008. Cirrhosis and its complications in Harrison’s

Principles of Internal Medicine 17th Edition. Mc-Graw Hill: USA

14. Epocrates. 2015. Hepatic Encephalopathy. Accessed https://online.

Epocrates.com/u/2924294.Hepatic+encephalopathy

15. Ahmad I, Khan AA, Alam A, Dilshad A, Butt AK, Shafqat F, et al. Hepatics

encephalopathy: An approach to its multiple pathophysiological Lornithine-L-

aspartate infusion efficacy in hepatic encephalopathy. Journal of teh College

of Physicians and Surgenous--Pakistan:JCPSP.2008;18(11):684-7.

16. Wilkinson M. Judith. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi

7. Jakarta : EGC Zhan T, Stremmel W.

17. http://emedicine.medscape.com/gastroenterology#liver

49

18. http://he123.liverfoundation.org/diagnosis/what-triggers-or-can-cause-he-to-

get-worse/

19. http://www.healthline.com/health/hepatic-encephalopathy-2#Overview

20. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000302.htm

21. Riggio O, Ridola L, Pasquale C. Hepatic encephalopathy tehrapy: An over-

view. World J Gastrointest Pharmacol Tehr. 2010;(2):54-63.

22. Wright G, Chatree A, Jalan R. Management of Hepatic Encephalopathy. Int J

Hepatol. 2011;2011.

23. Bongaerts G, Severijnen R, Timmerman H. Effect of antibiotics, prebiotics

and probiotics in teh treatment for hepatic encephalopathy. Med Hypotehsses

2005;64:64-8.

24. Liu Q, Duan ZP, Ha DK, et al. Synbiotic modulation of gut flora: Effect on

minimal heatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Hepatology

2004;39:1441-9.

25. Sulaiman, Akbar, Lesmana dan Noer. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati.

Jakarta: Jayabadi

26. Sharma V, Garg S,S A. Probiotics and Liver Disease. Perm J. 2013;17(4):62-7

27. Shukla S, Shukla A, MHEboob S, Guha S. Meta-analysis: teh effects of gut

flora modulation using prebiotics, probiotics and synbiotics on minimal

hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Tehr. 2011;33(6):662-71.

28. Solga, SF. Probiotics can treat hepatic encephalopathy. Med Hypotehsses

2003;61:307-13.

50