Atopické choroby anafylaxe

Základní charakteristiky hypersenzitivity I. typu

• Alergen (agresívní) – je zpracován (APC)

– je existující nebo vzniká nerovnována T systému, je porušena regulace

– Preferenční vývoj B lymfocytů (isotype switch k IgE nadprodukci)

– Volné IgE vychytáváno FcεRI

– Změna vlastností efektorových bb. – MC, Baso

• Opakovaný kontakt s ident Ag vyvolá reakci – Akutní generalizovanou – anafylaxe

– Chronickou (opakovaný/trvalý kontakt méně agres. Ag), charakterizovanou Eo zánětem, strukturálními změnami

Histamin, LT,

PG

eosinofil

IL-5 IL-4

B lymfocyt

IgE

produkce

mastocyt

dendritická buňka

Th2 lymfocyt

alergen

Akutní alergická reakce

konjunktivitida, rhinorhea, kýchání,

pískoty, (urticarie)

Chronická alergická

reakce

nosní blokáda, přetrvávající

pískoty, (ekzém)

Shlukování IgE, receptorů pro IgE

Mnohočetné způsoby aktivace žírných buněk –

MC Příklady alergická („psedualergická

“) reakce na léčiva ( radioKL

HISTAMIN

NCF-A

ECF-A

Enzymy

Hydrolázy

Proteoglykany

PAF

PGs

LTs

TNF-a

GM-CSF

IFN-g

IL-3

IL-4

IL-5

IL-6

IL-10

Preformované mediátory

Nově formované mediátory

Cytokiny

Diferenciace T lymfocytů

TH0

TH2 TH1

+ - Allergeny

IL-4

Alergické choroby, Humorální imunita

IL-4

IL-5

IL-13 Buňkami

zprostředkovaná imunita

Chronické fáze atopických chorob?

IL-2

IFN-g

Intracelulární pathogeny + IL-12

TH2

IFN-g

TNF-a

IL-2

IL-8

GM-CSF

IL-3

IL-4

IL-5

IL-13

+++

+++

++

++

++

+

-

-

-

-

-

+

+

++

++

+++

+++

+++

TH1

T lymfocyty tvoří IL-4 a IL-5 po stimulaci alergenem

IL-4 IL-5

Primární zdroje: CD4+ lymfocyty (TH2) CD4+, CD8+

lymfocyty

Primární cíle: B lymfo, T lymfo, CD8+ cells, Eosinofily a NK buňky

Efekty: Zvýšená produkce IgE Delší přežití eozinofilů

Podporuje diferenciaci Podporuje Eo: CD8+ buněk, které tvoří • Proliferaci IL-5 • Chemoatrakci • Adhesi • Aktivaci • Degranulaci

Fenotypy T lymfo u alergie

Mechanizmus vzniku změn u chorob typických IgE přecitlivělostí

Regulace B buněk, dendritických bb. (DC), role Th1 a Th2 buněk v alergickém zánětu prostřednictvím Treg

• Rovnováha mezi reaktivitou Treg a Th2 se u senzibilizovaných a zdravých liší

• Treg využívací mnohočetné tlumící faktory - IL-10 a TGF- β potlačuje produkci IgE a podporuje tvorbu nezánětlivých izotypů IgG4 a IgA

Akdis M, 2006

Model rozvoje alergického a autoimunitního onemocnění - absence mikrobiálních složek a

populace T lymfo

Velké rodiny

Venkovské domy, dobytek

Střevní mikroflóra -

variabilní, přechodná

Nízká frekvence užití

antibiotik

Vysoká zátěž parazity

Slabá sanitace, vysoká

orofekální zátěž

Malé rodiny

Městské, „kultivované „domy

Stabilní střevní mikroflóra

Vysoká frekvence užití

antibiotik

Nízká nebo nepřítomná zátěž

parazity

Dobrá sanitace, nízká

orofekální zátěž

Hygienická hypotéza vzniku atopických chorob

Th1

Th2

Mast cell

mediator release

Časná a pozdní alergická odpověď

24

Time (hours) Antigen

% P

redic

ted F

EV

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8

100

80

60

40

20

0

Eosinophil influx and mediator release

Neutrophil influx

and mediator release

Histamine, prostaglandins, leukotrienes

and thromboxanes

mediate bronchospasm • Inflammation

• Persistent obstruction

• Increased airway responsiveness

Časná a pozdní fáze alergické odpovědi u alergické rinitidy

Příznaky alergické rýmy: Svědění, kýchání, rinorhea, sliznič. zduření

Pozdní odpověď (2 až 8 hodin)

Early release of mediators leads to:

l Infiltration of nasal mucosa with inflammatory cells (eg, eosinophils)

l Mediator release (eg, ECP, ICAM-1,

interleukins)

Časná odpověď (během minut)

Release of mediators: l Histamine l Leukotrienes (eg, LTD4) l Cytokines (eg, IL-4, IL-5)

Válení,

náhodný dotyk

Pevný kontakt Diapedéza

a4/b1/VCAM-1

PSGL-1/P-selectin

L-selectin

CD18/ICAM-1

a4/b1/VCAM-1

Adhezívní molekuly (AM)

Eozinofily a chronický zánět

• Eozinofily mají destruktivní kapacitu molekul

ECP a MBP

• Tyto molekuly se podílejí na remodelingu

v procesu chronického zánětu u AB, což je

příčinou přetrvávající hyperreaktivity, dokonce

v období remise symptomů a po optimální

protizánětlivé léčbě.

Klinická manifestace hypersensitivity I. typu

Rozsah od mírné do život ohrožující

• Alergická rinitis a konjunktivitis

• Alergické astma

• Atopická dermatitis

• Urtikarie (Hives)

• Gastrointestinální reakce

• Systémová anafylaxe

Manifestace atopických nemocí

Saarinen et al., Lancet 1995; 346: 1065-1069

Patofyziologické změny u astmatu

Zánětlivé mechanizmy u astmatu

Možné příčiny vzniku atopických onemocnění

• nízká expozice bakteriálním antigenům v časných fázích ontogeneze tzv. „hygienická teorie“

• silná, předčasná expozice alergenům v časných fázích ontogeneze – kojení, potravní zvyky, „nové“ alergeny, agresívní alergeny

• znečištění zevního prostředí – vně budov (saze, výfukové plyny aj- Diesel Exhaust Particles DEP),

částice z gumy (pneumatiky) – uvnitř budov (formaldehyd, tabákový kouř aj.)

• genetická predispozice – geny pro některé cytokiny, HLA

systém

Alergeny - charakteristiky

• neškodné antigeny vnějšího prostředí reagující s IgE protilátkami na povrchu efektorových buněk a mající schopnost vyvolat přecitlivělost I. typu.

• různorodá skupina – Zdroj téměř vše, co člověka obklopuje

• část alergenů byla izolována, strukturně analyzována i připravena synteticky rekombinantní technikou – byla zavedena speciální nomenklatura: první 3 písmena charakterizují rod, další písmeno druh a číslo popisuje pořadí, v jakém byly jednotlivé alergeny purifikovány

• Např. :

– Betula verrucosa (bříza) má alergen Bet v1, Bet v2...

– Artemisia vulgaris (pelyněk) má Art v1, Art v2 a Art v3

Alergenové molekuly s vysokou alergenní aktivitou - proteolytická aktivita ovlivňující interakci

dendritických buněk a epitelia

Alergen Enzym Mechanizmus účinku Efekt

Roztoči Der p 1, Der p 9 Štěpení těsných spojů

Aktivace PAR2

Štěpení C3, C5

Aktivace DC

Štěpení CD40

Štěpení CD25

Štěpení CD23

Propustnost epitelu

Aktivace Epi, GM-CSF

Bb přirozené imunity

Polarizace Th2

Pokles IL-12

Aktivace T lymfocytů

Stimulace IgE produkce

Aspergillus fumigatus Asp f 5

Asp f 6

Štěpení spojů-occludin,

claudin

Propustnost epitelu

Bříza Bet v Štěpení spojů-occludin,

claudin

Propustnost epitelu

Ambrozie Amb a Štěpení spojů-occludin Propustnost epitelu

Švábi Bla g Štěpení spojů-occludin

Aktivace PAR2

Aktivace Epi, GM-CSF

Propustnost epitelu

Interakce mezi epiteliálními a dendritickými buňkami v dýchacích cestách

CCL, CC-chemokine ligand; GM-CSF, granulocyte/macrophage colonystimulating factor; IL, interleukin; TH2 cell, T helper 2 cell; PAR, protease-activated receptor; TNF, tumour-necrosis factor; TSLP, thymic stromal lymphopoietin.

Příklady zdroje pylových alergenů

(větrosnubné rostliny)

Art v 1,2,3 Dac g 1,5

Bet v 1

Květenství, pylové zrno, alergen Pylová informační služba (www.pylovasluzba.cz)

© Current Medicine, Inc

Vespula Ves g 1-5

House dust mite (HDM)

Roztoč Dermatophagoides pter.

Alergeny jedu Hymenopter

Možné mechanizmy tvorby aerosolu obsahujícího alergeny

• Schéma pylového zrna s přichycenou částicí - interakce pylu a partikulí

• Různé kroky v tvorbě alergenního aerosolu

Potravinové alergeny - IgE epitopy • Alergeny I. třídy - kompletní alergeny (IgE vazba) jsou primární

příčinou senziblizace – rezistentní k digesci (β -laktoglobulin, Ara h1-3)

• Alergeny II. třídy - nekompletní potravinové alergeny obvykle

postrádají senzibilizující kapacitu. Senzibilizace je možná zkříženě reagujícími inhalačními alergeny (Bet v - Vysoce citlivé na digesci v GIT).

Riziko alergie a charakter alergenní molekuly • Absence příznaků např. CCD • Velmi mírné projevy např. profilin • Mírné projevy např. PR10 • Závažné projevy např.LTP (Mal d 3)

Sezónnost pylových alergenů v různých oblastech

Prevalence alergické rinitidy - ISAAC I a III

• Mapa světa - směr změn v prevalenci příznaků alergické rinokonjunktivitis (věk 6–7 let a 13–14 let)

• Symbol = centrum

• Modrá – prevalence snížena ≥1 SE/rok

• Zelená – malé změny (<1 SE)

• Červená – prevalence vzrostla ≥1 SE/rok

Asher I, 2006

Metody zjištění senzibilizace kožní prick test (SPT)

• průkaz specifické reakce kožních mastocytů

• nemoci, léky, aktuální stav ovlivňuje výsledek

SPT a IDT

• IDT má vyšší senzitivitu, ale větší riziko, traumatizaci a menší reproducibilitu

In vitro diagnostika senzibilizace na alergeny

• Imunochemické metody detekce volného IgE se známou specifitou – vyjímka - cirkulující IgE není

detekováno, snad lokální syntéza?

• Testy produkce LT, aktivace bazofilních Leu, proliferace/aktivace T lymfocytů

Anafylaxe definice, klinický obraz, příčiny,

mechanizmy a řešení Mýty o anafylaxi

Historie anafylaxe

• Richet and Portier prokázali, že opakovaná injekce toxinu medůzy psovi způsobila jeho smrt místo ochrany (1902)

• Použili termín anafylaxe, oproti termínu profylaxe (ochrany před působením antigenu)

Charles Richet (1850-1935)

Paul Portier (1866-1962)

History of Allergy text adapted from “Essential Allergy.”

Klinická definice onemocnění • Nedostatek specifických kritérií pro anafylaxi:

omezené údaje o – epidemiologii

– patofyziologii a léčení

• 2nd Symposium on definition and management of anaphylaxis, July 2005 – NIAID, FAAN, EAACI a další

• Definice, důkazy o léčbě, směry výzkumu

– těžká, život ohrožující reakce hypersenzitivity – EAACI

– těžká alergická reakce s kožními, GIT nebo kardiovaskulárními projevy – USA

– Anaylaxe je závažná alergická reakce s velmi rychlým začátkem, která může vést k smrti (NIAID symp.)

Sampson HH et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. JACI, 2006

Další definice anafylaxe • ČSAKI:

– Anafylaktická reakce (anafylaxe) je akutní alergická reakce, vznikající na podkladě imunopatologické reakce I.typu mediované protilátkami IgE. Nejtěžší, život ohrožující formou anafylaktické reakce je anafylaktický šok.

– Anafylaktická reakce (Petrů, Krčmová) • Klinická definice – soubor náhle vzniklých závažných...symtpomů...

• Patofyziologická - ..děje..senzibilizace organizmu....

• Multisystémový syndrom - uvolnění biologicky aktivních mediátorů (senzibilizované mastocyty a bazofily)

• Příznaky vzniklé náhle

• Mírný až závažný, život ohrožující průběh

• Obvykle ve více systémech: – Kožní, respirační, kardiovaskulární, gastrointestinální, urogenitální

systém

Incidence anafylaxe • 21 osob na 100 000 osob/rok (95% CI 17-25).

(Projekce na celé USA – 84 tis. případů, 840 fatalit ročně)

• Yocum et al. Epidemiology of Anaphylaxis in Olmsted County: A population based study. J Allergy Clin Immunol 1999;104:452-456

• Kanton Bern – roční incidence anafylaxe s

oběhovými, život ohrožujícími projevy – 7,9 - 9,6 /100 00 osob (úmrtí 0,3/100 000)

• Helbling A, Clin Exp Allergy, 2004

Epidemiologie anafylaxe v ČR

• Kvalitní data o incidenci anafylaxe nejsou k dispozici

• Hypoteticky v ČR (přepočet)

– 2 100 případů / rok

– 800 – 1 000 závažných případů / rok

Mechanismy systémové anafylaxe u člověka a v experimentu

1. Interakce IgE a FcεRI na mastocytech 2. Interakce s IgG FcγRIII na makrofázích 3. Nespecifické stimuly – mechanické

trauma, vysoká teplota, toxiny, jedy, endogenní mediátory

4. Přímá aktivace komplementu 5. Role adapterových proteinů v přenosu

signálu v žírné buňce Především mediátory (PAF a histamin)

způsobují symptomy anafylaxe spuštěním kontrakce hladkých svalů a zvýšení vaskulární permeability

Mediátory akutní alergické reakce • Histamin

– H1: kontrakce hladkých svalů (koronární a.), vaskulární permeability, rinitis,

– H2 - vaskulární permeability

– H1 + H2 vazodilatace, hypotenze, pruritus

• tryptáza, chymáza, heparin, PAF ( ↓ koronární průtok)

• Leukotrieny

– kontrakce hladkých svalů, vaskulární permeability a dilatace

• NO - relaxace svalů, vaskulární permeability

• komplement, koagulační kaskáda, kinin-kalikrein

• cytokiny – TNF-α, IL-3, 4, 6, 13, GM-CSF

Časový průběh hladiny tryptázy v séru

Schwartz LB, 2006, Shelley F. Stone, et al. JACI 2009

• Histamin - krátký poločas (max. 10 - 15 min)

• Tryptáza

– α-tryptáza: konstitutivní sekrece (počet MC)

– β-tryptáza: obraz aktivace buněk

– delší poločas - maximum za 1 - 3 hodiny, přetrvává 6-12 hodin po epizodě

– lze použít jako postmortem identifikaci příčiny

• Konc. IL-2, IL-6, IL-10, TNFRI, histaminu a MCT korelují se závažností reakce. IL-6, IL-10, TNFRI, histamin, a MCT též korelují a hypotenzí, nikoliv s hypoxémií nebo respiračním selháním

Homeostatické kompenzační mechanismy a jejich význam

• Produkce katecholaminů v nadledvinkách

• Systém renin - angiotensin

• Riziko fatální anafylaxe – porušení této kompenzace

– terapie beta blokátory

– ACE inhibitory, adrenální insuficience

• Bronchiální astma (nekompenzované)

• Ischemická choroba srdeční

Lokalizace mastocytů u člověka

• v kůži jsou preferenčně lokalizované na místech s vyšší rizikem infekce

• v kůži jsou více zastoupeny v povrchových vrstvách, počet roste se vzdáleností od středu těla

• MC (a jejich obsah) jsou funkčně heterogenní dle lokalizace

• aktivace MC potravinovými alergeny ve střevě nebo MC v cévní stěně?

Maurer M. 2005

Charakteristika mastocytózy, vztah k alergii

• Systémová mastocytóza (SM) je sporadické, samostatné hematopoetické (myeloidní) nádorové onemocnění s typickými patogenetickými a klinickými příznaky

• Dva typy projevů: • uvolnění mediátorů s odpovídajícími klinickými příznaky (histamin,

prostaglandiny, leukotrieny, tryptáza, heparin, TNF alfa a beta, chemokiny).

– Prevalence zvýšené bazální tryptázy u alergie na jed blanokřídlého hmyzu 7,3 – 11,6 % (Haeberli, 2003, Bonadonna 2009)

– Screening N-metylhistaminu v moči u alergiků na jed: přibližná prevalence 1 % osob s histologicky potvrzenou mastocytózou (Dubois, 2004)

– MC klonální porucha u 8 %, SM nalezena u 5,8 % pac. se systémovou reakcí na jed Bonadonna 2009

• nekontrolovaná proliferace buněk a mastocytární infiltrace řady orgánů.

Mýtus: Příčina anafylaxe je vždy evidentní

REALITA:

• Idiopatická anafylaxe je

častá

• Spouštěče mohou být

skryté

– Potraviny, latex

• Pacient si nemusí vybavit

detaily expozice, průběhu

Časté příčiny anafylaxe

• Potraviny – – buráky, ořechy, měkkýši, ryby, mléko, vejce

– skryté potraviny

– nové potraviny – vzácné ryby

• Léky – antibakteriální, ASA, NSAID, analgetika

– kontaminace - heparin s vysokou kontaminací chondroitin sulf.

– Mab léčebné – rostoucí počet použití

– vakcíny

• Jed Hymenopter – i jiný hmyz, dle regionu?

• Inhalované alergeny vyjímečně

Příčiny generalizované alergické reakce - USA

Jed hmyzu 1 - 3 % dospělých

Potraviny 1 - 3 % dětí

Léky 1 -2 % dospělých

Radiokontrastní látky 0,1 % aplikací

Alergenová imunoterapie 3 % pacientů

Latex 1 % dospělých

Všeobecná prevalence 5 % dospělých

Fatální anafylaxe – 1 - 3/1 milion/1 rok

154 fatálních/1 mil. hospitalizací

AAAI 2002

Analýza příčin závažné anafylaxe, s oběhovými projevy (kanton Bern)

Jed

hmyzu

59%

Nezjiště

no

5% Jiné

8%

Potravin

y

10%

Léky

18%

• Zpětná analýza dokumentace urgentního příjmu nemocnic a odborných ambulancí

• 226 jedinců

• Průměrný věk 38 let (8 měs – 83 let)

Helbling A, Clin Exp Allergy, 2004

IgE epitopy

• Epitopy jsou sekvenční i konformační

• Ovomukoid

– děti reagující na sekvenční mají persistentní alergii na vejce

– Děti, které „vyrostou“, reagují na konformační epitopy

• Vaření mění třírozměrnou strukturu proteinů, pacienti tolerující třírozměrné epitopy mohou požívat tepelně zpracované vaječné produkty

• Teorie „informativních sekvenčních epitopů“

Mohou být závažné alergické reace na potraviny odlišeny pomocí purifikovaných alergenových složek?

• Absence příznaků např. CCD

• Velmi mírné projevy např. profilin

• Mírné projevy např. PR10

• Závažné projevy např.LPT

• Další faktory určující klinickou reaktivitu – Avidita reakce IgE – antigen

– Kvantum alergenu, obklopující matrix

– Zpracování potraviny, reaktivita cílového orgánu

Identifikace reagujících proteinů a epitopů pro IgE

• Lipids transfer protein (LTP), vysoce stabilní protein, velmi imunogenní – klinicky významný: (LTP 9kD - lískové ořechy,

omega-5 gliadin – obilniny)

• Epitopová analýza: IgE vázající dekapeptidy bílkovin KM, identifikují jedince s persistentní reaktivitou, jedinci následně tolerující proti těmto nereagují

Profesionální alergeny - latex, etylenoxid, expozice ve zdravotnictví

• Prevalence alergie na latex u zdravotníků 2-25 %

• Zdrojem expozice - rukavice, katetry, kondomy, balonky, sportovní vybavení

• Mechanismy expozice - – aerosol k inhalaci, kontaktní vliv na sliznici, kůži,

parenterálně

• Zkřížená reaktivita - banán, kiwi, avokado

• Etylenoxid - sterilizace termolabilních pomůcek

Klinický průběh anafylaxe

• Prodromy: parestezie dlaní, chodidel, kovová chuť....

• Kožní - svědění, urtikarie, angioedémy, zrudnutí, sliznice

• Kýchání, rinitis, laryngeální otok - obstrukce, bronchospasmus, dechová zástava

• Gastrointestinální - nausea, zvracení, křeče, průjem. Urogenitální - nucení, křeče

• Kardiovaskulární – tachykardie a hypotenze, arytmie – SV, AV blok. Šok (az 35 %

během krátké doby). Bradykardie (4 % případů). Ischemie myokardu

Projevy anafylaxe a věk

• V dětském věku kožní a respirační příznaky zcela dominující, – dominující příčinou je potravinový alergen

(ořechy), téměř polovina případů proběhne v domácím prostředí. Většina případů závažné anafylaxe se objevuje u dětí poprvé v životě.

• relativní riziko úmrtí ve věku vyšším než 65 let je dvojnásobné než u osob ve věku 34 až 65 let (analýza mortality z Floridy)

Grading anafylaxe

1. Mírná (kožní nebo subkutánní postižení) • (erytém, urtika, angioedénmy)

2. Střední (příznaky respirační, gastrointestinální nebo mírné kardiovaskulární)

• (dyspnoe, stridor, pískoty, nauzea, závratě, sevření na krku, hrudi, bolesti břicha)

3. Těžká (hypoxie, hypotenze, šok, neurolog.př.) • cyanóza nebo p02<92%, hypotenze (sTK < 90 mm)

obluzenost, kolaps, bezvědomí, porucha tkáňové perfuze, inkontinence

Brown SGA, JACI 2004

Časový průběh akutní alergické reakce

• Monofázický • Bifázický (návrat symptomů

po úspěšné léčbě) ( 4 - 20 % případů)

• Protrahovaný - až do 32 hodin, hůře odpovídá na glukokortikoidy

• S pozdním nástupem anafylaxe průběh mírnější

• Observace pacienta je nutná (12 h po úzdravě)

Časový průběh anafylaxe ve vztahu k vyvolávajícímu agens

• Čas k srdeční zástavě po expozici agens

• Pokud je anafylaxe fatální, smrt nastává brzy po kontaktu se spouštěčem

• Příčiny fatální anafylaxe – potraviny - respir. 30—35 min

– jed - kolaps, šok 10—15 min

– iv léky 5 min.

• Smrtelný průběh se nevyskytuje po int. více než 6 hodin

Pumphrey R, 2000

Rizikové faktory pro vznik závažné anafylaxe

• Věk ( dospělí > děti)

• Pohlaví (ženy > muži)

• Způsob a časový rozvrh aplikace (parenterální > orální, přerušovaná aplikace)

• Expozice alergenu (čerstvá > vzdálená)

• Atopie při slizničním vstupu alergenu, riziko pro latex, EIA, RCM

• Kardiovaskulární choroby, nekontrolované astma

• Selhání/neschopnost bezprostředně aplikovat adrenalin

• Systémová mastocytóza – indolentní forma, klonální mastocytární onemocnění

Diagnóza anafylaxe

• Typická anamnéza, typické příznaky

• Expozice alergenem – bezprostřední, max. 1-2 hodiny

(potraviny)

• Kožní, respirační příznaky nejčastějši

• Dg rozpaky:

– Vasovagální synkopa

– Scombroid - otrava

– Systémová mastocytóza

Klinická kritéria pro anafylaxi (Dg. vysoce pravděpodobná, pokud jedno z kritérií splněno)

1. Akutní začátek příznaků (kůže, sliznice) a nejméně jeden z následujících:

• respirační ohrožení • pokles TK nebo typické příznaky koneč.orgánu

2. Dvě nebo více z následujících, pokud záhy po kontaktu s pravděpodobným alergenem pro pacienta:

• kůže-sliznice, respirační příznaky, pokles TK či vázané příznaky, persistentní GI příznaky

3. Pokles TK po expozici známému alergenu • Děti – nízký sTK (věk. specif) či pokles >30 % sTK • Dospělí – sTK <90 mm či pokles >30 % osob. hodnoty

Sampson HH et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. JACI, 2006

Vyšetření

• Stručná anamnéza

• Klinické vyšetření (Rtg hrudníku, EKG).

• Laboratorní vyšetření

– Serotonin, kyselina 5-hydroxyindoloctová v moči (5-HIAA), katecholaminy a k. vanilmandlová

– Tryptáza – delší poločas. Stabilita po odběru

Rozsah patologického nálezu

• Rozsah patologického nálezu závisí na předchozím onemocnění a závažnosti anafylaxe – žádný patologický nález

– akutní plicní hyperinflace

– laryngeální otok

– viscerální kongesce

– plicní edém a intraalveolární hemoragie

– poškození myokardu

Diagnóza, diferenciální diagnóza

• Náhlý vznik typických příznaků.

• Pomocná vyšetření mají omezený význam (etiopatogeneze anafylaxe)

• Diferenciální diagnóza náhlého bezvědomí

– arytmie, infarkt myokardu, aspirace, plicní embolizace, záchvatovité onemocnění, jiný šok

– „flushing syndromy“

– vazovagální synkopa, hyperventilace, dysfunkce hlasivek, panická reakce, globus hystericus

– hereditární angioedém, sérová nemoc, systémová mastocytóza, histamin z potravy

Terapie anafylaxe • Časné rozpoznání příznaků • Agresívní léčba

• Metody léčby však nejsou ověřeny EBM Kontrola vitálních funkcí • Zahájení kardiopulmonální resuscitace, je-li důvod • Omezení resorpce antigenu – turniket • Poloha nemocného

Mýtus • lék první volby jsou soli Ca v jakékoliv podobě !!

„Udržují integritu buněčných membrán, snižují patologicky zvýšenou permeabilitu (propustnost) krevních kapilár při alergické reakci“.

„Akutní alergické choroby - pomocná léčba“, „Aplikace solí vápníku je indikována v šokových stavech“ SPC

Vysvětlení: Není žádný teoretický nebo klinický důkaz účinnosti. Avšak v ČR a německy mluvících zemích je silná tradice použití

Terapie anafylaxe 1 • Adrenalin (epinephrin)

– α adrenoreceptory (vaskul. resistence), β1, β2, ↑ cAMP

• Indikace - anafylaktický šok, dušnost, rozsáhlé angioedémy. Není kontraindikace.

– Opoždění ve vztahu s fatálním průběhem

• Dávka: 0,3 - 0,5 mg (max. 1 mg) každých 10 - 15 min u dospělých i.m., i.v.(1 ml ředění 1:1000 v 500 ml 5% glukózy rychlostí 0,25 - 2,5 ml/min). Inhalační podání - intratracheálně

• Interakce – β blokátory, inhib. MAO, tricyklická antidepresiva

Terapie anafylaxe 2 – dýchací cesty • Kyslík - anafylaktický šok, obstrukce dýchacích

cest, event. invazívní uvolnění dýchacích cest s podporou dýchání, endotracheální intubace, poloha pacienta

• Salbutamol nebulizací s kyslíkem 2,5 - 5 mg každé 2-4 hodiny s průtokem kyslíku 6-8 l/min

Terapie anafylaxe 3

• Aminophyllin i.v. 5-6 mg/kg během 20-30 min, ev. infuze 0,5-1 mg/kg/hod s monitorací hladiny.

• Antihistaminika - bisulepin 1 mg (promethazin 25 - 50 mg) i.m, i.v. p.o. – tekuté, žvýkací formy, zřejmě vhodné i H2 blokátory

Terapie anafylaxe 4

• Udržování cirkulujícího objemu – náhrada objemu – krystaloidy, dextran (500-2000 ml)

presorické aminy – dopamin 2-20 ug/kg/min

• Kortikosteroidy blokují reakci pozdní fázi anafylaxe (4-6 hod), časnou reakci neovlivňují!

– hydrocortizon 250 mg

– metylprednizolon 50 mg i.v. každých 6 hodin.

• Glukagon, vasopresin u resistentního průběhu

Autoinjektor - adrenalin

• Časná aplikace adrenalinu

• Adrenalin v soupravě pro samoobslužnou aplikaci – může být podán kdykoliv

– autoinjektor

– písemný postup pro aplikaci

• Průběh anafylaxe může vyžadovat opakované podání

• Trénovanost uživatele

– compliance uživatelů

Léky první pomoci: „balíček“

• Adrenalin (např.autoinjektor Epipen 0,3mg pro dospělé, Epipen Junior 0,15 mg pro děti, Anapen)

• Perorální antihistaminikum (např. Dithiaden tabl, Zyrtec gtt apod.)

• Perorální nebo rektální kortikosteroid (např. Prednison tbl 20 mg, Medrol, Rectodelt)

• Inhalační beta-2 mimetikum ( např. Ventolin aer)

• Škrtidlo?

• Informace, návod k použití

Prevence a další terapie anafylaxe

• Edukace, prevence opakované expozice

– omezit rizikové faktory - výskyt alergenů, dostatečná léčba astmatu, zvážit léčbu beta blokátory, ACE inhibitory

– preferovat p.o. podávání léků před i.v., pomalu

• Informace o postupu v akutním stavu (průkaz alergika)

• Imunoterapie, desenzibilizace, specifická orální tolerance

Farmakologická profylaxe

• Při opakované a nezbytné aplikaci rizikového léku (RCM - osmolarita látky!!)

• Antihistaminikum, steroid, event. efedrin, blokátor H2 receptorů

• Vysvětlit potenciální riziko pacientovi

• Idiopatická, maligní anafylaxe - dlouhodobá aplikace antihistaminik nebo i steroidů