Yoga på månen: Mindfulness i kompleks romvirksomhet

Oppmerksomhetstrening som virkemiddel for å mestre komplisert samhandling innen romvirksomhet

Atle William Heskestad, NTNU Samfunnsforskning, Samfunnsdagen 2013 (tor 22 aug)

SIKKERHETTrening og

simulering

Kompleks organisering forutsetter kompetent samhandling

• Romstasjonen –samlestedet for forsøk uten gravitasjon

• Ekstreme forhold• Kostbart og utilgjengelig• Høyt aktivitetsnivå• Kompleks samhandling

• Menneskene er avgjørende, ikke bare teknologien og organiseringen

• Ingen «tabbekvote»..

Menneskelige handlinger…

Menneskelige feilhandlinger• Mennesker som årsak til feil?• Symptom på feil andre steder?

Menneskelige prestasjoner• Forebygger, gjenoppretter• Oppdager, forbedrer• Improviserer

– «lager reglene etter behov»

Balanse mellom styringssystem og behov for handlefrihet

Avvik og uregelmessigheter

• Romfart har hatt noen alvorlige ulykker, og tilsvarende lærdommer

• Ekstremt sikkerhetsfokus

• Høye sikkerhetsprestasjoner– Medarbeidere, ledere– Team, organisasjoner

• Hierarkisk styring• Fleksibilitet

“Failure is not an option” by Gene Kranz:

Technology and training were pushing us to the ultimate standard: failure was not an option. In simulation and in real time controllers knew that if the team made the right decisions, we would accomplish the mission and bring our men home safely. If we were wrong in real time, we would ruin the mission and the crew might be killed.

Fra «Spring 1966», kapitlet «The angry alligator» (side 177)

Null-toleranse for kritiske hendelser (for utvalgte «hendelsesforløp»)

Challenger romfergen(Ulykke, 28 jan 1986, alle omkom)

De «kjente» lærdommene

• Avvik og uregelmessigheter blir en del av hverdagen

• Ambisjonene senkes til realistisk nivå

• Sårbarheten øker

• Ulykken skjer

Hvordan skille mellom• In-family• Out-of familyKrever oppmerksomhet for å fanges opp (mindfulness)

Sikkerhetsprioriteringene1. Mannskapet2. Romstasjonen3. Utstyr og innhold4. Vitenskapelige forsøk hvor feiling hindrer kritiske oppdagelser • «loss of science»

«Science»«Livsstøtte

system»

Oppmerksomhetstrening – opptrening av risikoforståelse

• Finne årsakene til de kritiske scenariene– De grunnleggende

årsakene!

• Gjøre «what-if» analyser– «Kreativ mistenksomhet»

Trening og simulering!• Håndterer kompleksitet og

øker prestasjoner

«Verktøykassen»• Generelle behov for å gruppere avvik og uregelmessigheter

• Fare for at kritiske avvik og uregelmessigheter ikke fanges opp

• Oppmerksomhetstrening for å fange opp de kritiske hendelsene – før de blir kritiske

Scenarie – kontroll• Hvilke tap kan absolutt

ikke aksepteres?• Hva er deres forløp?• Under kontroll?

Identifiserte scenarer

Ukjente scenarierr

Trente og simulerte scenarier

Basi

s ko

mpe

tans

e

Fjerning av grunnleggende årsaker

? ?

What-if analyser• Kartlegging av mulige

årsaker og konsekvenser («bow-Tie»)– Andres ulykker– Sjekklister– Egne avviksrapporter

• Valg av dimensjonerende ulykkeshendelser

• Barriereanalyser• Følsomhetsanalyser

Metoder:• CRIOP metoden (SINTEF)• OCCO metoden (NTNU

Samfunnsforskning)

Erfaringer med trening og simulering

Romvirksomhet

• «Alle» prosessene og operasjonene simuleres– Gjerne med innlagte avvik

og driftsforstyrrelser

• «Arbeidsdager på romstasjonen simuleres («generalprøver»)

• Hovedfokus på kontrollrom miljø

Forskning

• Bransjevise gjennomganger– Luftfart– Olje og gass– Kjerneindustri– Transport

• Underlag for å utvikle systematikken til ESA (European space agency)

Mestring av samhandling i komplekse omgivelser:

Utfordringer:• Begrensinger i styringssystem

som middel: Hvordan gjøre roller og ansvarsbeskrivelser?

• Storulykkespotensiale og grenseflate risiko

• Ressursknappheter• Turnover og

oppgavefokusering• Manglende forståelse for

behov for bruk av metoder som scenario- og what if analyser (team)

Løsningene:1. Utvikle dyktige fagfolk:• God risikoforståelse• Dedikerte og ambisiøse• Samhandlende• Helhetsforståelse• Tar utviklingsansvar• Har myndighet og autoritet2. Ressurser til trening på samhandling for å nå målene

Oppsummering• Kompleks organisering er vanligere enn man

tror• Styringssystem har fundamentale

begrensninger– Detaljering i grenseflater– Dynamikk / erfaring– Rammestyring

• Godt samspill er en forutsetning

• Behov for trening og simulering– Valg av scenarier hvor man vil ha høye

prestasjoner– Kontroll med fleksibilitet og

improviseringer

• Kompetansen er tilgjengelig

Nytte

• Mindre styringssystem (?)

• Risikoforståelse

• Fleksibilitet og improvisasjon

• Mestring forbedres

• Fornøyde medarbeidere• Fornøyde prosjekteiere

Men neppe yoga på månen de neste 10 årene..