atlas de colposcopia

8/9/2019 Atlas de Colposcopia

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ATLAS A COLOR

DE COLPOSCOPA

Crvix, Vagina & Vulva

Dr. V. Cecil Wright, MD, FACOG, FRCS(C)


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ATLAS A COLORDE COLPOSCOPA

Crvix, Vagina & Vulva

Dr. V. Cecil Wright, FACOG, FRCSCProfesor

Departamento de Obstetricia y GinecologaThe University of Western OntarioLondres, Ontario Canad


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P R E F A C I O

La variedad de imgenes que se examinan durante la colposcopa cervical es infinita clasificacin resulta infinitamente fascinante. Hasta una metaplasia normal, mediante la cepitelio glandular se transforma en epitelio escamoso, presenta una multitud de aparienLa mayora de los colposcopistas pueden interpretar las arquitecturas de los vasos sangundetectar un epitelio acetoblanco. Casi todos pueden predecir la histologa de una patoloescamosa utilizando los cinco criterios de Adolf Stafl (contorno de la superficie, tono del carquitectura de los vasos, lo repentino de la demarcacin y la distancia intercapilar).embargo, la mayora de los ms experimentados colposcopistas conocen poco las lesiglandulares debido a que stas se ven con poca frecuencia y a que sus caractersticas apahora se estn describiendo. La presencia de imitaciones colposcpicas, en donde histologa completamente diferente produce apariencias colposcpicas similares o virtualmidnticas, complica la situacin; es por esto que siempre se necesita llevar a cabo una bidel crvix.

La evaluacin colposcpica de la vagina, la vulva y de los sitios adyacentes presentaconfiguracin completamente diferente de caractersticas que habrn de interpretarse.pericia se logra nicamente evaluando un gran nmero de casos, ya sea en la prctica reestudiando imgenes impresas, en pelcula, video o en formato electrnico. El deseo del aes que este trabajo, y particularmente el nuevo material importante sobre patologa glanducontribuya a la excelencia en la prctica contempornea de la colposcopa.

La informacin clnica e ilustraciones de este volumen son el resultado de los muchos aoel autor ha dedicado a la colposcopa, en sta, ha evaluado a ms de 25,000 pacientesreferencia reciente con una citologa anormal o con otra patologa del aparato genital infer

La informacin contenida en este libro no solo tiene el propsito de introducir material nusino tambin de revisar los conceptos establecidos y de complementar el conocimientomdico que cotidianamente realiza colposcopas. Esta informacin es nicamente de con y no tiene como propsito reemplazar el juicio clnico del mdico. Se le recomienda al leque constantemente revise las publicaciones mdicas, las recomendaciones de los fabricacualquier conjunto de informacin relativa a la prctica de la colposcopa.

V. Cecil Wright, MD

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C O N T E N T S

I N D I C E

Prefacio .................................................................................................................. i

C A P I T U L O S

1. El Colposcopio ........................................................................................... 12. Instrumentacin y Preparacin Clnica ........................................................ 9

3. Fases del Examen Colposcpico Bsico ..................................................... 1

4. El Crvix Normal: Anatoma y Estructura ................................................. 2

5. El Epitelio Cervical Escamoso Original o Nativo ....................................... 2

6. El Epitelio Cilndrico ................................................................................ 317. Metaplasia La Zona de Transformacin Normal ..................................... 3

8. La Zona de Transformacin Anormal y Neoplasia Intraepitelial Escamosa.............................................................. 45

9. Colposcopa del Carcinoma Escamoso del Crvix ...................................... 5

10. Clasificando la Lesin Colposcpica Escamosa .......................................... 5

11. Colposcopa del Adenocarcinoma In Situ y del

Adenocarcinoma del Crvix ...................................................................... 6512. Correlacin entre la Lesin Escamosa y Glandular..................................... 7

13. La Diferenciacin Colposcpica de las Lesiones GlandularesDe Otras Lesiones Cervicales .................................................................... 87

14. Colposcopa del Crvix en el Embarazo .................................................. 103

15. Colposcopa del Condiloma Cervical ....................................................... 10916. Colposcopa de los Plipos Cervicales y de la Exposicin al DES ............. 1

17. Colposcopa del Crvix Despus del Tratamiento parala Neoplasia Intraepitelial Escamosa ........................................................ 119

18. Colposcopa de la Vagina ........................................................................ 123

19. Colposcopa de la Vulva y Sitios Adyacentes ............................................ 12

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CONTENTS


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ATLAS DE COLPOSCOPA

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C A P T U L O 1

El Colposcopio El colposcopio se compone de una o dos lentes principales, de tubos

binoculares que contienen un sistema prismtico, de los oculares con ajustes dedioptras grueso con o sin mecanismo de enfoque fino, una fuente de luz y unfiltro, que por lo general es verde y se utiliza para estudiar los patrones de vasos sanguneos.

La mayora de los microscopios contienen un regulador de aumento comoequipo estndar, aunque algunos tienen un solo aumento (usualmente 13.5X).Para obtener una mejor colposcopa, se requiere un aumento bajo (3 a 5 veces), un aumento medio (7 10X), y un aumento alto (15 20X). Algunoscolposcopios tienen ajustes de aumento mediante zoom los cuales pueden serpor incrementos o continuos. Existe al menos un sistema de colposcopio que

utiliza una cmara de video para obtener la imagen que se despliega en unmonitor de TV. Este sistema no tiene oculares.

La distancia focal de la lente principal es igual a la distancia de trabajo desde lalente al objetivo (la mayora es de 300 mm).

En algunos colposcopios (tales como el de la serie Zeiss OPMI) los nmeros enel cambiador de aumento por pasos, reflejan el factor de aumento que se utilizaen el clculo del aumento total. Estos microscopios tienen piezasintercambiables.

En otros microscopios el cambiador de aumento despliega los aumentosgenerales (tales como 3.5X, 7.5X y 15X) en cada ajuste. En este caso losoculares y las lentes principales no son intercambiables.

El sistema de binoculares contiene un par prismtico que fija la imagen, acortala distancia de trabajo entre los planos del objetivo binocular y el ocular, y permite el ajuste de la distancia interpupilar.

Los oculares pueden ser rectos (ortogonales con la lente(s) principal[es]) oangulados. Por lo menos en un instrumento, no se utilizan en lo absoluto.

Entre ms alto es el aumento, menor el dimetro del objetivo que se puede vera la vez, menor es la iluminacin del objetivo y menor es la profundidad delenfoque.

Si se divide el aumento general entre la constante 200 se da el campoaproximado de visin (es decir, el nmero de milmetros de dimetro delobjetivo que se puede ver) en ese aumento.

Las Figuras 1.1 a 1.23 ilustran una variedad de colposcopios.


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CAPTULO UNO

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1.1 Colposcopio LEISEGANG MODELO 1D/ 1DL.(Cortesa de Leisegang Medical).

1.2 Colposcopio LEISEGANG MODELO 3BDF. (Cortesa de Leisegang Medical).

1.3 Colposcopio Seiler 955. (Cortesa de Seiler).

1.4 Colposcopio Seiler 931 (Cortesa de Seiler)


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1.5 Colposcopio ZEISS Plus. (Cortesa de Carl Zeiss).

1.6 Colposcopio ZEISS Plus sobre pedestal de0.65 m. (Cortesa de Carl Zeiss)

1.7 Colposcopio ZEISS 150FC. (Cortesa de Carl Zeiss).

1.8 Colposcopio ZEISS E. (Cortesa de Carl Zeiss).

ATLAS DE COLPOSCOPA

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CAPTULO UNO

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1.9 Microscopio WALLACH video Zoom y Monitor de Definicin. (Cortesa de Wallach SurgicalDevices, Inc.).

1.10 WALLACH Colpostar 1H(Cortesa de Wallach SurgicalDevices, Inc.).

1.11 Colposcopio WALLACH ZOOM STAR. (Cortesa de Wallach Surgical Devices, Inc.).


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ATLAS DE COLPOSCOPA

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1.12 Colposcopio BEI Gyn-Tech el Z45 Zoom Scope. (Cortesa de BEI Medical Systems).

1.13 Colposcopio BEI Gyn-Tech la Serie HB401/ 402 (Cortesa de BEIMedical Systems).


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CAPTULO UNO

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1.14 y 1.15 (arriba) ColposcopioCooperSurgical Cerveillance (CS2000, CS3000). Estos son sistemas decolposcopa digitales pletamenteintegrados que facilitan la visin, larevisin y documentacin de mgenescervicales a color en formato digital.(Cortesa de CooperSurgical).

1.14 1.15

1.16 Colposcopio Elevado con Zoom (OZM,VOZM) de CooperSurgical. (Cortesa deCooperSurgical).


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ATLAS DE COLPOSCOPA

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1.17 Colposcopio CRYOMEDICS MM-6000. (Cortesa de Circon Corporation).

1.18 Colposcopio CRYOMEDICS MM-6000. (Cortesa de Circon Corporation).

1.19 Colposcopio ZEISS que muestra el cambiador de aumentos marcado con los valores deamplificacin. Estos ltimos se utilizan para calcular la amplificacin total.


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CAPTULO UNO

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1.23 Videocolposcopa. Videocolposcopio ymonitor de WelchAllyn.

1.22 El Videocolposcopio (ColposcopioVideoPath). (Cortesa de WelchAllyn ).

1.21 Ajustes de dioptras en los oculares delColposcopio ZEISS.

1.20 El aumento total se indica en el selector de

aumento de muchos colposcopios (Por ejemplo el Leisegang).


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C A P T U L O 2

Instrumentacin y Preparacin Clnica

Un cuarto de exploracin adecuado. Un colposcopio. El colposcopio debe evaluarse de acuerdo al montaje, al

sistema ptico, al mecanismo de enfoque fino, a los tubos binoculares (rectos oinclinados), los oculares, al aditamento de enseanza, a la capacidadfotogrfica, al tipo de sistema de iluminacin y a la capacidad de instalar unlser de dixido de carbono.

Una mesa de exploracin.

Equipo para citologa.

Guantes de exploracin, torundas de algodn, hisopos, hisopos de 4 x 4 y aplicadores con punta de algodn.

cido actico (3-5%) y solucin salina isotnica.

Solucin de Schiller (Lugol).

Pasta de Monsel no lquida. La forma lquida se deshidrata para crear la pasta.

Espejos de diferentes tamaos.

Legras endocervicales, espejo endocervical, gancho erina y cnulas para legraendometrial.

Pinzas para biopsia.

Retractores vaginales.

Instrumentos de medicin.

Mesa de instrumentacin.

Recipientes para equipo desechable y contaminado, instalaciones para limpiar y esterilizar el equipo reutilizable.

Se requiere de equipo teraputico (Ej., succin, lser, generadorelectroquirrgico, unidades de crioterapia e instrumentos auxiliares).

Las Figuras 2.2 a 2.33 ilustran ejemplos del equipo necesario.

ATLAS OF COLPOSCOPY

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ATLAS DE COLPOSCOPA

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CHAPTER ONE

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CAPTULO DOS

210

2.1 Pinza para biopsia con punta de Kevorkian. (Cortesa de BEI

Medical Systems).

2.2 Pinza para biopsia con resorte en la manija. (Cortesa de BEI Medical Systems).

2..3 Pinza para biopsia con punta Baby tischler. (Cortesa de BEI Medical Systems).

2.4 Fotografa colposcpica de una pinza parabiopsia con punta de Kevorkian.

2..5 Fotografa colposcpica de una pinza parabiopsia de mandbulas redondas (tipoEppendorfer).


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ATLAS DE COLPOSCOPA

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2.6 Un espejo endocervical.

2.7 Las hojas de un espejo endocervical. (Cortesa de BEI Medical Systems).

2.8 Legra endocervical de Kevorkian con caja cerrada. (Cortesa de BEI Medical Systems).

2.9 Legra endocervical de Kevorkian con caja abierta.


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CAPTULO DOS

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2.10 Una legraendocervical conpunta redondeada

2.11 Una legra endocervical con puntaredondeada.

2.12 Un dispositivo demedicin paradeterminar lalongitud lineal deNIC.

2.13 Recipientes para soluciones.

2.14 Un tenculo.

2.15 Un gancho.

2.16 Un retractor de paredesvaginales. (Cortesa de BEIMedical Systems).


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ATLAS DE COLPOSCOPA

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2.17 Solucin de Monsel en forma lquida. Despus de la deshidratacin el resultado es una pasta color beige.

2.18 Equipo de inyeccin para anestesia local.

2.19 Jeringa con extensin de aguja para inyeccin de anestesia local.


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CAPTULO DOS

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2.20 La Unidad Crioquirrgica de WALLACH LL100. (Cortesa de Wallach Surgical Devices, Inc.).

2.21 Sistema de Criociruga de WALLACH 1000B. (Cortesa de Wallach Surgical Devices, Inc.).

2.22 El CRYO-PLUS (2402 con abrazaderadoble para cilindro E). (Cortesa deWallach Surgical Devices, Inc.).


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ATLAS DE COLPOSCOPA

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2.23 Sistema de Criociruga BEI con puntas esterilizables en Autoclave. (Cortesa de BEI MedicalSystems).

2.24 Sistema de Criociruga Cryomedics MT 700. (Cortesa de Circon Cryomedics).


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CAPTULO DOS

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2.25 Generador Electroquirrgico WALLACH QUANTUM 500. (Cortesa de Wallach Surgical Devices,Inc.).

2.26 Sistema Electroquirrgico WALLACH 2000: incluye Evacuador de Humo Biovac y la Unidad Integradora. (Cortesa de Wallach Surgical Devices, Inc.).


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ATLAS DE COLPOSCOPA

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2.27 Generador Electroquirrgico BEI Plus II. (Cortesa de BEI Medical Systems).

2.28

2.29 Electrodo Bipolar de dobleasa para tejido Bi-Safe I.(Cortesa de BEI MedicalSystems).

Sistema Quirrgico BipolarBEI Bi-Safe I. (Cortesa deBEI Medical Systems).


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CAPTULO DOS

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2.30

2.31 Estacin de trabajo (KH 6098)CooperSurgical LEEP System 1000.(Cortesa de CooperSurgical).

2.32 Asas Electroquirrgicas WALLACH. (Cortesa de Wallach Surgical Devices, Inc.).

2.33 Electrodos LLETZ (Cortesa de Circon Cryomedics).

Generadoreselectroquirrgicosde voltajeconstante ErbeICC50, ICC300,ICC200 e ICC350.(Cortesa de ErbeUSA Inc.).


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CA P T U L O 3

Fases del Examen Colposcpico Bsico Revisar la historia clnica de la paciente. Hacer exploracin fsica completa (no siempre necesaria). Colocar a la paciente en posicin de litotoma o en posicin de litotoma modificada. Hacer exploracin digital. Colocar el espejo con cuidado y examinar el crvix clnicamente. Llevar a cabo pruebas especiales (cultivos, evaluacin de ADN) si es necesario. Repetir la prueba de Papanicolau si es necesario (particularmente si no tiene a su

disposicin el reporte citolgico). Aplicar solucin salina isotnica y limpiar el moco cuidadosamente con una torunda

de algodn de tal manera que no se produzca sangrado. Examinar los vasos sanguneos del crvix utilizando un filtro verde/azul. Es posible

que se necesiten varios aumentos. Empiece con el menor aumento y determine el reams sospechosa, despus analice utilizando el mayor aumento.

Aplicar cido actico y nuevamente examinar todo el crvix. Examinar colposcpicamente el tercio superior de la vagina, particularmente el rea

que rodea al crvix. Hacer una tincin de yodo (opcional para el crvix, pero obligatoria para patologa

vaginal) en presencia de epitelio estrogenizado.

Tomar una biopsia o (biopsias) cervical o vaginal donde sea necesario. Hacer un legrado endocervical (LEC) cuando sea necesario. Hacer hemostasia. Retirar el espejo lentamente mientras se revisa el tercio medio y el tercio inferior de la

vagina. Hacer una biopsia en el tercio medio y en el tercio inferior de la vagina si detecta una

lesin. Inspeccionar la vulva, el perin y la piel perianal utilizando el colposcopio. Utilizar la evaluacin colposcpica estndar de estas reas. La tincin con azul de

toluidina es opcional pero el cido actico es muy til. Hacer una biopsia de cualquier rea sospechosa bajo anestesia local guindose con el

colposcopio. Registrar los hallazgos. Comentar con el paciente los hallazgos y el probable tratamiento. Las Figuras 3.1 a 3.14 ilustran algunos hallazgos colposcpicos bsicos que se deben

analizar durante la evaluacin colposcpica.

ATLAS DE COLPOSCOPA

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CAPTULO TRES

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3.1 Las biopsias cervicales adecuadas son importantes, tal como se muestra en esta fotografa. Esta biopsia se tom en la unin escamocolumnar y demuestra displasia y epitelio glandular normal con estroma adecuado que descarta malignidad.

3.2 Este legrado endocervical (LEC) muestra enfermedad de alto grado (HSIL/NIC III). El LEC no necesariamente califica la lesin debido a una falta frecuente de estroma y por fragmentacin.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

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3.3 Punteado fino bajo iluminacin colposcpicanormal y gran aumento.

3.4 Punteado fino empleando el filtro azul ygran aumento.

3.5 Una lesin acetoblanca utilizando pocoaumento.

3.6 Cambios acetoblancos densos utilizandogran aumento.

3.7 Punteado grueso despus de la aplicacinde cido actico. Los patrones vascularespueden estudiarse mejor antes de laaplicacin del cido.

3.8 Cambios acetoblancos en el ectocrvix conpoco aumento.


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C A P T U L O 4

El Crvix Normal: Anatoma y Estructura

Es de forma cilndrica. Sus dimensiones varan considerablemente. El crvix de una nulpara mide de 2.5 a 3.0 centmetros de longitud constituyendo la

mitad de la longitud uterina. El crvix de una mujer multpara adulta abarca un tercio de la longitud del tero. El dimetro promedio del crvix en la nulpara mide 2.5 cm.; el crvix de una mujer

que ha parido por lo general es ms grande. El labio cervical anterior es ms corto y ms grueso que el labio posterior.

El canal endocervical es fusiforme. Su dimetro ms grande mide de 6-8 milmetros. El aporte sanguneo principal proviene de la rama cervical de la arteria uterina. El aporte sanguneo se favorece mediante los vasos anastomticos entre las fuentes

plvicas y extraplvicas. El drenaje venoso es paralelo a la irrigacin arterial. El crvix posterior sangra ms despus de una biopsia que el crvix anterior. La innervacin del crvix proviene del sistema autnomo y tiene fibras simpticas y

parasimpticas.

El crvix anterior es ms sensible a los estmulos de dolor que el crvix posterior. El orificio interno es ms sensible al dolor. En el crvix se encuentran dos tipos de clulas: escamosas (distales) y glandulares

(ceflicas). Las Figuras 4.1 a 4.6 ilustran los esquemas y las colpofotografas del crvix normal.

ATLAS DE COLPOSCOPA

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CAPTULO CUATRO

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4.1 El crvix normalmente se proyecta hacia la vagina. Los fondos de saco laterales se forman entreel borde lateral del crvix y la pared vaginal. Adaptado de Graham JB, Sotto LSJ, Paloucek FP.Filadelfia: Carcinoma del Crvix, WB Saunders, 1962.

4.2 En su posicin normal, el crvix anterior ocupa una posicin baja en la vagina. Los fondos de saco anterior y posterior se forman entre los mrgenes perifricos del crvix y de la pared vaginal. Adaptado de Rioux J-E, Collins JA, Reproduction. Qubec City: Les Presses de lUniversit Laval, 1973.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

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4.4 La relacin de epitelio cilndrico a epitelio escamoso vara significativamente. En este caso elepitelio cilndrico es prominente lo cual puede causar sangrado post coito y leucorrea excesiva.

4.3 Crvix normal a bajo aumento. La unin escamocolumnar (lnea de Hinselman) es normal. Lamayor parte del crvix est ocupado por epitelio cilndrico transformndose a metaplasia.


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CAPTULO CUATRO

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4.6 Un crvix doble. Ntese los dos orificios cervicales.

4.5 El epitelio cilndrico puede congestionarse significativamente debido a la estimulacin hormonalcontinua (Ej., embarazo, pldora anticonceptiva y Depo Provera).


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C A P T U L O 5

El Epitelio Cervical Escamoso Original o Nativo

Histolgicamente existen cuatro diferentes capas (clulas basales, clulas parabasales,clulas intermedias y clulas superficiales). La proporcin que ocupa el epitelio escamoso a diferencia del epitelio cilndrico vara

significativamente y cambia con el tiempo debido a la metaplasia o a causa de lostratamientos (crioterapia, ciruga con lser, electrociruga, etc.).

La primera unin se conoce como la unin escamocolumnar original; es la lneadonde se unen las clulas (escamosas y cilndricas) lado a lado antes del inicio de lametaplasia.

El epitelio escamoso original se contina con el epitelio vaginal. El epitelio escamoso original tiene un matiz rosa transparente. Los factores fsicos tales como el uso de la pldora anticonceptiva, la menopausia, el

embarazo e inflamacin (Ej., tricomonas) pueden alterar el color. El epitelio original es liso y sin ninguna caracterstica especial. Su vascularidad se describe como fina, con los vasos sanguneos arreglados

ordenadamente en forma de ramas y corren paralelos a la superficie. La vascularidad se altera en estados patolgicos (Ej., tricomonas). La vascularidad no juega ningn papel en el desarrollo del proceso premaligno o

maligno. Las Figuras 5.1 a 5.6 ilustran las fotografas colposcpicas del epitelio cervical

escamoso normal original.

ATLAS DE COLPOSCOPA

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CAPTULO CINCO

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5.1 El epitelio cervical escamoso original normal es liso. Se une al epitelio vaginal rugosoperifricamente. Al centro hace borde con el epitelio cilndrico, o con el epitelio metaplsico oenfermo. En este caso el epitelio es metaplsico.

5.2 Vista colposcpica de gran aumento del epitelio escamoso normal. El color vara debido a factoresfsicos tales como las hormonas o estados inflamatorios.

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ATLAS DE COLPOSCOPA

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5.3 El crvix normal. La porcin externa es epitelio escamoso normal. Colposcpicamente, la uninepitelial metaplsica madura parece similar excepto por que se observan bocas glandulares en laZT.

5.4 Colposcopa de una infeccin por tricomonas. Las reas rojas obscuras se conocen como piquetede pulga (flea-bitten) y/o imagen en fresa (strawberry spots).


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C A P T U L O 6

El Epitelio Cilndrico

Histolgicamente, se puede ver como una sola hilera de clulas epiteliales cilndricascada una con un ncleo redondo u ovalado situado basalmente. El citoplasma se tie en color gris a azul. Las clulas yacen en el estroma superficial y se extienden desde la unin escamo

columnar hasta el orificio histolgico. Un epitelio idntico cubre las criptas cervicales (llamadas glndulas) que en

realidad son involuciones del epitelio superficial. El epitelio superficial consiste de estructuras vellosas que tienen una apariencia

papilar. El epitelio cilndrico en el ectocrvix a veces se conoce como ectopia oectropin.

Las estructuras vellosas individuales varan en dimensin; algunas son alargadas, tipodedos, otras son aplanadas y redondas y otras cuboideas.

Cada estructura vellosa est rodeada de una hendidura que la separa de las vellosidades adyacentes.

Una sola asa capilar, que puede o no ser visible colposcpicamente, ocupa cada vellosidad.

La red vascular que est dentro de la estructura vellosa, de transparente a translcida,es la que produce la apariencia roja del epitelio cilndrico.

Esta arquitectura vascular de la vellosidad se transforma por la metaplasia anormal enuna vascularidad anormal (tal como el punteado y el mosaico) que se observan en laneoplasia intraepitelial escamosa.

En ausencia de metaplasia, las estructuras vellosas permanecen transparentes despusde la aplicacin de cido actico.

Las Figuras 6.1 a 6.6 ilustran las caractersticas colposcpicas e histolgicas delepitelio cilndrico normal.

ATLAS DE COLPOSCOPA

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CAPTULO SEIS

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6.1 Estructuras vellosas de una ectopia. En ausencia de metaplasia, permanecen transparentesdespus de la aplicacin de cido actico.

6.2 Las estructuras vellosas estn bien definidas. Con frecuencia, no se ve ninguna arquitecturavascular. Anteriormente, las vellosidades han sido reemplazados por metaplasia escamosa comose muestra en el epitelio acetoblanco plido (A).

A


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ATLAS DE COLPOSCOPA COLPOSCOPA

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6.3 Las estructuras vellosas asumen una formacin tipo plipo la cual protruye del canal cervical.

6.4 Fotografa colposcpica de gran aumento de las vellosidades normales transparentes. Parecenuna anmona marina.


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CAPTULO SEIS

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6.5 Histolgicamente, se puede observar que la estructura vellosa individual est recubierta por unasola capa de clulas cilndricas con ncleos situados basalmente.

6.6 Las estructuras vellosas se vuelven planas e indistintas como resultado del proceso metaplsico.


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C A P T U L O 7

Metaplasia La Zona de Transformacin Normal

La metaplasia es el proceso mediante el cual el epitelio cilndrico se transforma enepitelio escamoso. Su catalizador es el pH vaginal. Los primeros cambios se presentan en las puntas de las vellosidades glandulares. Se presenta la fusin, las vellosidades se aplanan, se desvanecen y resplandecen con

una transparencia tipo vidrio escarchado reemplazando a la transparenciaoriginal.

La fusin vellosa heterognea crea islas de epitelio cilndrico rodeado de epitelioescamoso inmaduro de apariencia rosada.

La metamorfosis posterior resulta en masas fundidas tipo lengua. El resultado final es una superficie permanente, madura, estable y relativamente lisade epitelio escamoso normal perforado nicamente por aberturas de las criptas

(glndulas) y quistes de retencin. La arquitectura vascular de apariencia benigna refleja la etapa de transicin. La metaplasia inmadura produce tres patrones diferentes de vasos sanguneos:

formaciones llamadas tipo rbol (tree-like), tipo raz (root-like) y tipocarcter de escritura (character-writing like).

Las reas de epitelio escamoso maduro contienen vasos capilares en red, vasosparalelos, arreglos tipo pasador de pelo (hairpin like), tipo rbol normal ascomo otras disposiciones que consisten de un vaso central con ramificacin radialperifrica con patrones de anastomosis asociados. Los vasos tipo cuerno de venado (Staghorn-like) indican la presencia de inflamacin (Ej., tricomonas).

Los vasos sanguneos normales, independientemente de la etapa de la metaplasia, sedesprenden del tronco central como las ramas en un rbol.

Las Figuras 7.1 a 7.28 ilustran los diferentes patrones colposcpicos de lametaplasia.

ATLAS DE COLPOSCOPA

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CAPTULO SIETE

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7.1 La metaplasia ocurre en la unin escamocolumnar y sobre las puntas de las estructuras vellosas.Se vuelve abrillantada, pierde su transparencia y se fusiona en cordones gruesos de epitelio.

7.2 Algunas estructuras vellosas se ven rodeadas por epitelio metaplsico inmaduro.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

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7.3 Islas (formaciones tipo ramillete) (bouquet-like) de epitelio metaplsico inmaduro sobre elepitelio columnar rojo.

7.4 Epitelio escamoso metaplsico inmaduro en formaciones tipo concha (scallop-like). Se observauna formacin de vasos sanguneos en mosaico invertido. En las puntas de las vellosidadesindividuales se observan formaciones de vasos sanguneos tipo punto.


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CAPTULO SIETE

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7.5 El vidriado de las vellosidades acompaa a la fusin de las estructuras vellosas.

7.6 El proceso metaplsico forma planos y bordes aplanados. Los cambios acetoblancos densosocurren alrededor de las aberturas glandulares.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

739

7.7 En una metaplasia escamosa madura, se desarrollan formaciones de vasos sanguneos tiporama (branch-like). Esto se caracteriza por un tronco central grande y por ramas que se vandesprendiendo.

7.8 Arquitectura vascular tipo rama pronunciada de metaplasia inmadura.


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CAPTULO SIETE

740

7.9 Vasos sanguneos de rama larga tiporbol dentro de un epitelio escamosometaplsico maduro. Se observa un troncocentral grande y los vasos en ramal que sedesprenden de manera uniforme.

7.10 Arquitectura vascular normal de epitelioescamoso metaplsico maduro y quistes deretencin.

7.11 Vasos sanguneos grandes normales enforma de rama dentro de una zona detransformacin madura. El resultando esuna apariencia de red fina.

7.12 Vasos sanguneos largos y uniformes quese van adelgazando dentro de una zona detransformacin madura.


46/158

ATLAS DE COLPOSCOPA

741

7.13 Vista de gran aumento de vasos sanguneos normales que se van adelgazando en una zona detransformacin madura.

7.14 Grandes vasos sanguneos adelgazndose que cursan sobre un gran quiste de retencin.


47/158

CAPTULO SIETE

742

7.15 Arquitectura vascular con adelgazamiento tipo raz en una zona de transformacin madura.

7.16 Adelgazamiento de vasos sanguneos normales y largos en un patrn tipo rbol que cruzansobre un quiste de retencin grande.


48/158

ATLAS DE COLPOSCOPA

743

7.17 Fusin de las estructuras vellosas. Sevuelven brillantes y se pierde latransparencia.

7.18 El proceso metaplsico produce islas deepitelio cilndrico rodeado de epiteliometaplsico inmaduro.

7.19 La metaplasia con fusin vellosa producelenguas de epitelio plano y ligeramenteacetoblanco. Abajo se muestran estructurasvellosas normales.

7.20 Al continuar la metaplasia las estructurasvellosas son reemplazadas por epitelioescamoso inmaduro ligeramenteacetoblanco.

7.21 Las formaciones acetoblancas discretastipo montculo ocurren sobre el epiteliocilndrico en la metaplasia temprana.

7.22 El proceso metaplsico resulta enproyecciones fusionadas tipo dedo.


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CAPTULO SIETE

744

7.23 Las estructuras vellosas se reemplazan porepitelio escamoso ligeramente acetoblanco.Se observan vasos sanguneos normalesadelgazndose (dividindose).

7.24 Una zona de transformacin conarquitectura vascular normal y quistes deretencin.

7.25 Adelgazamiento normal y arquitecturavascular anastomtica de una zona detransformacin madura. Se hacen evidentesun quiste de retencin y un plipo

7.26 Adelgazamiento (divisin) de vasossanguneos largos tipo raz en una zonade transformacin madura.

7.27 Adelgazamiento (divisin) de vasossanguneos tipo raz en una zona detransformacin madura vistos a granaumento.

7.28 Adelgazamiento (divisin) de una manerauniforme de los vasos sanguneos yanastomosis con vasos sanguneossimilares en esta zona de transformacinmadura.


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C A P T U L O 8

La Zona de Transformacin Anormal y Neoplasia

Intraepitelial Escamosa Las caractersticas colposcpicas que diferencian a la zona de transformacin anormal

de la normal, son [1] los patrones vasculares, [2] la distancia intercapilar, [3] el colorrelacionado con el tejido normal adyacente, [4] el contorno de la superficie y, [5] lanitidez del borde entre las diferentes reas (Criterios de Stafl).

En el punteado, los capilares tipo pasador (hairpin) histolgicamente se vencomo lneas rectas o en espiral, pero colposcpicamente, vistos desde un extremo,aparecen como puntos de un patrn de punteado. Tanto la fineza o aspereza de estepunteado como cualquier irregularidad en la distribucin son importantes.

En el mosaico los arreglos circulares o rectangulares de los capilares se asemejan ala distribucin de un mosaico de piso. La fineza, aspereza y regularidad oirregularidad de los espacios avasculares del entorno son reveladores.

Los vasos atpicos que no se parecen a los patrones de punteado o de mosaicopueden asociarse con cambios malignos.

El tono de color (grado de blancura) despus de la aplicacin de cido actico secorrelaciona con el grado histolgico. El blanco ligero corresponde a una lesin debajo grado (NIC 1), metaplasia o inflamacin. El blanco denso es por lo general

igual a una neoplasia intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL/NIC II-III,displasia severa/carcinoma in situ).

El contorno de la superficie (lisa, irregular, granulada, papilar, nodular, etc.) refleja elgrado histolgico. Entre ms extraas sean las caractersticas topogrficas de lasuperficie, ms severa es la enfermedad.

La lnea fronteriza entre tejido normal y tejido enfermo (mal definido contra biendefinido) se utiliza para calificar la lesin. Las lesiones de bajo grado estnpobremente definidas mientras que las lesiones de alto grado estn bien definidas.

Estas caractersticas colposcpicas se utilizan al mismo tiempo para calificar la lesin y obtener la impresin colposcpica que a su vez se utiliza en el proceso de correlacin.

Las Figuras 8.1 a 8.28 ilustran las caractersticas colposcpicas de una neoplasiaintraepitelial cervical.

ATLAS DE COLPOSCOPA

845


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CAPTULO OCHO

846

8.1 Mosaico grueso que refleja una NIC III(displasia severa /carcinoma in situ).

8.2 Mosaico grueso visto en una NIC III.

8.3 Epitelio acetoblanco denso y mosaicogrueso en una NIC III.

8.4 La estructura de mosaico se estperdiendo. Los vasos atpicos muestraneste carcinoma microinvasor.


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8.5 El punteado ligeramente irregular y el mosaico caracterizan a esta NIC III (Lesin intraepitelialescamosa).

8.6 NIC III que demuestra un mosaico grueso e irregular.

ATLAS DE COLPOSCOPA

847


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8.7 Lesin densamente acetoblanca con superficie irregular y un patrn irregular de mosaico en unaNIC III.

8.8 Lesin densamente acetoblanca con una superficie irregular que se observa en el labio cervicalanterior reflejando una NIC III.

CAPTULO OCHO

848


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ATLAS DE COLPOSCOPA

849

8.9 Lesin NIC III bien demarcada, elevada, ydensamente blanca.

8.10 La longitud lineal de esta lesin NIC III mide20 mm.

8.11 La longitud lineal de esta lesin NIC III mide16 mm.

8.12 Esta lesin NIC III mide 12 mm.


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CAPTULO OCHO

850

8.13 Punteado y mosaico fino, spero e irregularque se observa en esta lesin escamosaNIC II III.

8.14 Metaplasia con arquitectura vascular enpseudo mosaico.

8.15 Lesin NIC III que se extiende hacia elcanal endocervical. La peor enfermedad seencuentra en el centro. Si las biopsias noidentifican cncer, entonces se necesitaruna biopsia excisional.

8.16 Lesin NIC III grande densamenteacetoblanca que se localiza ampliamente enel ectocrvix y se extiende hacia el canalendocervical.


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CAPTULO OCHO

852

8.23 Mosaico grueso e irregular que se observaen una lesin NIC III.

8.24 Punteado irregular y pronunciado en unalesin escamosa NIC III que se revela atravs del filtro azul.

8.25 Mosaico grueso e irregular en una lesinNIC III que se ve con el filtro azul.

8.26 Lesin escamosa NIC III con punteadoirregular y distancia intercapilar variable.

8.27 Lesin NIC III vista histolgicamente. Laarquitectura vascular produce punteado.

8.28 Mosaico grueso e irregular en una lesinescamosa NIC III.


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C A P T U L O 9

Colposcopa del Carcinoma Escamoso de Crvix Considere siempre la posibilidad de que un cncer invasor est presente. La

edad de la paciente y el grado de anormalidad citolgico pueden hacer que unosospeche de cncer, pero el cncer puede existir aun cuando no hay signoscitolgicos y la paciente es joven.

Identifique toda la zona de transformacin colposcpicamente. Esto determinasi la colposcopa es satisfactoria (es decir, adecuada) contra no satisfactoria(inadecuada) lo cual indica una excisin.

Muchos cnceres yacen dentro del canal endocervical. La peor patologa siemprese encuentra en la porcin central. Cuando no es posible ver toda la zona detransformacin, se debe tomar una muestra del canal endocervical.

Utilice el espejo endocervical para evaluar la porcin inferior del canalendocervical y haga un legrado endocervical (LEC).

El LEC de rutina podra omitirse en casos en los que la colposcopa no essatisfactoria debido a la extensin endocervical de la lesin, o en casos en losque no existe correlacin, ya que esas pacientes necesitarn una biopsiaexcisional diagnstica y probablemente un legrado fraccionado.

Estudie el tono de color, el contorno de la superficie, el borde entre el tejidonormal adyacente y el tejido con lesin, las distancias intercapilares y lospatrones vasculares.

Colposcpicamente, los patrones de los vasos sanguneos pueden ser de granutilidad para reconocer cncer. Examnelos antes de aplicar el cido acticoutilizando el filtro azul / verde.

El mosaico y el punteado indican neoplasia intraepitelial escamosa. Los patrones de vasos sanguneos en tirabuzn (Corkscrew-like), en

enroscado (Waste-thread), en zarcillo (Tendril), y en punteado mltiple(Multiple-dot like), son seales de advertencia colposcpica de cncer invasor.

Las Figuras 9.1 a 9.20 ilustran las fotografas colposcpicas del cncer de clulasescamosas y de sus rplicas.

ATLAS DE COLPOSCOPA

953


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CAPTULO NUEVE

954

9.1 Mosaico y punteado grueso e irregular. Enalgunas reas esta formacin se presentacomo vasos atpicos. Esta ltima rea, en labiopsia, revel un carcinoma de clulasescamosas microinvasor.

9.2 Vasos atpicos en tirabuzncaracterizando este carcinoma de clulasescamosas .

9.3 Vasos en tirabuzn en un carcinoma declulas escamosas.

9.4 Vasos sanguneos grandes y dilatadosenroscados en un carcinoma de clulasescamosas .


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ATLAS DE COLPOSCOPA

955

9.5 Vasos sanguneos grandes normalmente adelgazados tal como se observan en una zona detransformacin madura. El colposcopista debe ser capaz de diferenciar la arquitectura vascularbenigna de la maligna.

9.6 Estructura de los vasos de un mioma prolapsado a travs del crvix.


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62/158957

9.14 Imagen de gran aumento de vasossanguneos atpicos que se puedenobservar en un carcinoma epitelial.

9.13 Vasos en tirabuzn que puedenobservarse principalmente en estecarcinoma de clulas escamosas.

9.12 Vasos en tirabuzn y enroscados que seven en este carcinoma de clulasescamosas .

9.11 Vasos en tirabuzn y enroscados que sepueden ver en un carcinoma de clulasescamosas .

9.10 Carcinoma recidivante del crvix que habasido previamente radiado como tratamientode carcinoma escamoso. Se puedenobservar muchos vasos en tirabuzn.

9.9 Punteado irregular y enroscado atpico devasos sanguneos en un carcinomaescamoso microinvasor.

ATLAS DE COLPOSCOPA


63/158958

9.20 Arquitectura vascular de un miomaprolapsado a travs del crvix.

9.19 Un gran carcinoma de clulas escamosas.

9.17 Carcinoma de clulas escamosas biendefinido que contiene muchos vasossanguneos enroscados.

9.18 Carcinoma epidermoide y suangioarquitectura asociada atpica.

9.16 Lesin acetoblanca densa ulcerada y biendelimitada. La biopsia confirm uncarcinoma epidermoide.

9.15 Arquitectura vascular vista despus deradiacin por cncer de crvix.

CAPTULO NUEVE


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C A P T U L O 10

Clasificando la Lesin Colposcpica Escamosa Coppelson y colaboradores desarrollaron un esquema para clasificar la zona de

transformacin escamosa atpica de la siguiente forma: Grado I

El epitelio acetoblanco por lo general es brillante y transparente osemitransparente. Los bordes no necesariamente estn definidos. Los vasossanguneos de calibre fino pueden o no estar presentes. Los patrones no estnbien definidos. No existen vasos sanguneos atpicos y las distanciasintercapilares son pequeas.

Dichos hallazgos se asocian con diferentes patrones de metaplasia y con lalesin de bajo grado, antes conocida como NIC 1 (neoplasia intraepitelialcervical), conocida ahora como lesin intraepitelial escamosa de bajo grado,LSIL.

Grado II

El epitelio opaco acetoblanco o gris tiene bordes delineados ntidamente.Existen vasos de calibre dilatado, de forma irregular o en espiral. Los vasosatpicos y un contorno de superficie irregular indican ya sea un cncer invasorfranco o un cncer inminente.

Estos hallazgos se identifican en la Neoplasia Intraepitelial Cervical II y III(displasia moderada y severa o carcinoma in situ), ahora conocida comoneoplasia intraepitelial escamosa de alto grado, HSIL. Los vasos atpicosindican la presencia de un carcinoma invasor.

La clasificacin de la lesin se puede hacer nicamente cuando la colposcopaes satisfactoria (es decir, adecuada). Esto sucede cuando se puede observarcolposcpicamente toda la zona de transformacin.

Las Figuras 10.1 a 10.19 ilustran los grados de la lesin escamosa.

ATLAS DE COLPOSCOPA

1059


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CAPTULO DIEZ

1060

10.1 Esta lesin Grado II muestra un epitelioacetoblanco, haciendo que esta lesin esterelativamente bien definida en el labiocervical anterior. La biopsia confirmpatologa escamosa NIC II.

10.2 Una lesin elevada, densamenteacetoblanca bien delineada que ocupa elcrvix anterior. La biopsia de la lesinGrado II confirm una NIC III.

10.3 La biopsia de esta lesin Grado II confirmuna NIC.

10.4 Se puede observar una lesin Grado I entrelas 11 y las 2 (de la cartula del reloj). Labiopsia confirm NIC I. El resto de las reasacetoblancas bien definidas reflejan unalesin Grado II. La biopsia confirm unapatologa NIC III.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1061

10.5 Una NIC II que muestra asperezas (reaspequeas elevadas tipo espcula).Estas indican una infeccin de virus delpapiloma humano.

10.6 Lesin Grado II que se observacolposcpicamente. Esta lesindensamente acetoblanca elevada tiene uncontorno de superficie irregular. La biopsiaconfirm NIC III.

10.7 Lesin NIC III grande persistente despusde excisin electroquirrgica que produjovasos atpicos imitando a un cncer invasor.

10.8 Se puede observar una lesin Grado I entrelas 12 y las 2 (de la cartula del reloj). Labiopsia confirm NIC I. El rea anormalrestante refleja una lesin Grado IIcolposcpicamente. La biopsia de staltima confirm NIC III.


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CAPTULO DIEZ

1062

10.9 Parches de queratina (yodo negativas) en el ectocrvix posterior a ablacinmediante lser.

10.10 Lesin escamosa NIC III.


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69/158

CAPTULO DIEZ

1064

10.14 Metaplasia Grado I, insignificante, con reas acetoblancas .

10.15 Lesin Grado II bien delineada, densamente acetoblanca. La biopsia confirm NIC III .

10.16 Mosaico grueso de una lesin Grado II. La biopsia confirm NIC III .

10.17 Se observa una lesin Grado I (NIC) perifricamente. En la porcin central se observa una lesin Grado II (NIC II). Note las diferencias de blancura del cetoblanco .

10.18 Lesin Grado II bien definida. La biopsiaconfirm una NIC III.

10.19 Gran lesin densamente acetoblanca yulcerada. La biopsia confirm carcinomaepidermoide .


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C A P T U L O 11

Colposcopa del Adenocarcinoma In Situ y del Adenocarcinoma del Crvix

El Adenocarcinoma in situ (ACIS) puede ser focal y puede pasar desapercibidofcilmente.

La mayora de las lesiones se parecen a una zona de transformacin normal endesarrollo.

Las lesiones de Adenocarcinoma in Situ pueden encontrarse bajo un epiteliometaplsico normal o displsico.

En ms del sesenta por ciento de los casos de Adenocarcinoma in Situ tambin est\ presente una lesin escamosa (por lo general HSIL). Esto se conoce comoenfermedad mixta.

El estudio citolgico puede no reflejar la lesin glandular cuando tambin estpresente un componente escamoso.

Se puede sospechar de lesiones glandulares en las siguientes circunstancias: lesin(es)aislada que sobrepasa al epitelio cilndrico y que no est en contacto con el bordeescamoso; estructuras vellosas nicas o fusionadas que se vuelven de un blanco tenuedespus de la aplicacin de cido actico; cuando se puede observar una zona detransformacin en desarrollo; cuando existen lesiones papilares; cuando existenlesiones rojas y blancas en parches (veteadas); cuando existen bocas glandularesgrandes junto con una zona de transformacin anormal; cuando las lesiones muestranformaciones atpicas de vasos sanguneos tales como las enroscadas, las de carcterde escritura (Carcter-writing-like), las de tipo zarcillo, las de tipo raz y las detipo punto ya sea nico o mltiple.

La longitud lineal de la lesin de Adenocarcinoma in Situ por lo general es menor a15 mm. La longitud ms corta se presenta en mujeres de menos de 35 aos (menosde 10 mm).

El rea del Adenocarcinoma in Situ que sobrepasa a la cripta cervical por lo generalno excede los 4 mm. y nunca tiene ms de 7 mm.

La longitud lineal radial y la profundidad de la superficie abarcada de la criptaaumenta con la edad de la paciente.

Si una biopsia dirigida por colposcopa indica Adenocarcinoma in Situ, se recomienda volver a practicar una colposcopa a la paciente antes de llevar a cabo la excisin. Confrecuencia se puede determinar la ubicacin de la lesin y el tamao para as disear laexcisin y eliminarla por completo, preservando un crvix funcional en la mayora delos casos.

Cuando una biopsia indica Adenocarcinoma in Situ, siempre es necesario realizar unmtodo de excisin para excluir adenocarcinoma. La muestra extirpada debe tenermrgenes negativos. Si estn tomados los mrgenes, se debe repetir la biopsia paratener mrgenes libres.

Las figuras 11.1 a 11.32 ilustran algunas de las caractersticas colposcpicas de lapatologa glandular.

ATLAS DE COLPOSCOPA

1165


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CAPTULO ONCE

1166

11.1 El adenocarcinoma in situ (ACIS) tiene muchas imitaciones colposcpicas. El ACIS se encuentraentre las 6 y las 12 (en la cartula del reloj) (A). Un proceso metaplsico se extiende de las 12 alas 6 (B).

11.2 Un mayor aumento de la Figura 11.1. La lnea que separa al ACIS y a la metaplasia escamosa esmuy sutil.

A

B


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1167

11.3 Las lesiones de adenocarcinoma in situ pueden aparecer como lesiones acetoblancas aisladas,que sobrepasan al epitelio columnar y no necesariamente estar en contacto con el bordeescamoso. Por otro lado, las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado son blancas ydensas de borde a borde y la periferia est en contacto con el borde escamoso normal (ver Figura8.9).

11.4 Una lesin de ACIS (A) se encuentra entre dos lesiones escamosas de bajo grado (B).

AB

B


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CAPTULO ONCE

1168

11.5 Lesin elevada densamente acetoblanca con vasos sanguneos atpicos y caractersticaspapilares que se extiende desde las 5 a las 9 (en la cartula del reloj) (A). De las 2 a las 5 y de las9 a las 12 (B) se pueden observar diferentes lesiones acetoblancas. La excisin revel ACIS en elpunto A y NIC III en los puntos B.

11.6 Un mayor aumento de la lesin de ACIS como se muestra en la Figura 11.5. Se pueden observarpequeos vasos sanguneos tipo raz y enroscados.

B

A B


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1169

11.7 Se puede observar fcilmente una lesin escamosa NIC III bien definida entre las 6 y las 10 (A).Una lesin veteada blanca y roja (vasos sanguneos obscuros) ocupa el canal endocervical (B).La biopsia revel NIC III en el punto A y ACIS en los puntos B.

11.8 Un mayor aumento de la lesin de ACIScomo se puede ver en la Figura 11.7. Sepueden ver varias formaciones de vasossanguneos tipo raz.

11.9 Una lesin roja (reas obscuras) y blancaen parche que ocupa el crvix de las 9 a las12. La biopsia revel ACIS.

B

BBA


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CAPTULO ONCE

1170

11.10 Arquitectura vascular de una lesin grande de ACIS que abarca todo el ectocrvix.

11.11 Mayor aumento de la Figura 11.10 quemuestra vasos sanguneos largos tiporaz (A) y tipo enroscado (B).(Rellenados con tinta)

11.12 Otra vista en aumento de la Figura 11.10.En esta rea son evidentes los vasos tipozarcillo y tipo carcter de escritura.(Rellenados con tinta)

B

A


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1171

11.13 Lesin de ACIS (A) que est separada por una pequea banda de epitelio cilndrico de un gran carcinoma microinvasor de clulas escamosas (B).

11.14 Se observa una lesin papilar roja y blanca en parche que sobrepasa el sitio del epitelio cilndrico dentro del canal endocervical. La biopsia confirm un adenocarcinoma cervical.

B

A


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CAPTULO ONCE

1172

11.15 Se observa una lesin densamenteacetoblanca bien definida entre las 7 y las8 que yace sobre el epitelio cilndrico y noest en contacto con el borde escamoso.La biopsia revel ACIS.

11.16 Una lesin veteada (en parches rojo yblanco) tipo zona de transformacin ocupael canal endocervical. La biopsia excisionalrevel ACIS.

11.17 Un mayor aumento de la Figura 11.16. Sepueden observar bocas glandularesgrandes. Se ve tambin el lmite superior.La longitud lineal de la lesin es de menosde 15 mm.

11.18 Lesin de ACIS acetoblanca conproyecciones papilares. Es muy similar auna metaplasia inmadura (ver la Figura7.4).

11.19 ACIS que se parece a la zona detransformacin. Se observa unaarquitectura vascular tipo punteadomltiple.

11.20 Una superficie amplia con ACIS delectocrvix. Algunas reas en parche rojo yblanco despus de la aplicacin de cidoactico.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1173

11.21 Adenocarcinoma entre las 3 y las 7 quesimulan una metaplasia.

11.22 Se observa una lesin intraepitelialescamosa entre las 9 y las 12. Junto asta, y entre las 12 y las 3, se encuentraun rea tipo zona de transformacin. Labiopsia excisional de sta revel ACIS.

11.23 Lesin de ACIS imitando a una metaplasia. 11.24 Adenocarcinoma del crvix posterior quecontiene vasos sanguneos dilatados eingurgitados conocidos como tipo raz. Ladistribucin vascular es caracterstica deladenocarcinoma.

11.25 Otro ejemplo de vasos sanguneosdilatados e ingurgitados (llamados tiporaz) de un adenocarcinoma.

11.26 Un adenocarcinoma cervical papilar.


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CAPTULO ONCE

1174

11.27 Un adenocarcinoma cervical papilar. Seobservan numerosas excrecencias tipovelloso. Estas se parecen a las estructurasvellosas de una ectopia.

11.28 Lesin de adenocarcinoma in situ en elcanal endocervical. Tiene una aparienciaveteada roja y blanca.

11.29 reas rojas y blancas (veteadas) enparche diseminadas sobre el epiteliocilndrico que simulan a la zona detransformacin. La excisin confirm unadenocarcinoma cervical.

11.30 Se observa perifricamente una NIC IIIacetoblanca bien definida. En la porcincentral, se encuentra un adenocarcinomacon muchas formaciones vasculares tipoenroscado.

11.31 Un gran adenocarcinoma cervical. Esdensamente acetoblanco con excrecenciaspapilares fusionadas.

11.32 Una NIC II acetoblanca sobrepasa alepitelio cilndrico. Se observa el punteadoclsico de la NIC y no de la enfermedadglandular.


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C A P T U L O 12

Correlacin entre la Lesin Escamosa y Glandular

Se debe obtener por lo menos un Papanicolau adecuado y cumplir con los criteriosdel Sistema Bethesda para reportar la citologa cervical/vaginal.

Se debe lograr una colposcopa satisfactoria, es decir, se debe observar toda la zonade transformacin (ZT) en el ectocrvix e interpretarse colposcpicamente.

La biopsia colposcpica debe ser correcta, de tal forma que se pueda interpretar. Si se obtiene una citologa, colposcopa e histologa satisfactorias, se pueden

considerar procedimientos de ablacin cuando:1) los diagnsticos son consistentes dentro de un grado entre los tres parmetros;2) el colposcopista determina a partir de la evaluacin cualitativa de la ZT que no

existen ni adenocarcinoma in situ, ni cncer microinvasor o invasor; y 3) la paciente no est embarazada. Se requieren procedimientos de biopsia cuando:

1) existen discrepancias entre la citologa, la colposcopa y la histologa;2) las lesiones se localizan en todo o en parte del canal endocervical;3) la citologa o colposcopa sugieren un posible carcinoma invasor el cual no ha

sido demostrado mediante una biopsia dirigida colposcpicamente;4) la biopsia colposcpica indica carcinoma microinvasor;5) la biopsia colposcpica indica adenocarcinoma in situ del crvix;6) la citologa indica una lesin glandular (ACIS o adenocarcinoma cervical) y la

biopsia y la citologa no identifican la lesin; o7) cuando la colposcopa no es satisfactoria.

El proceso correlativo para la citologa escamosa anormal no es aplicable para lacitologa glandular anormal.

Las Figuras 12.1 a 12.36 ilustran ejemplos de correlacin y no correlacin.

ATLAS DE COLPOSCOPA

1275


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CAPTULO DOCE

1276

12.1 Citologa del virus del herpes simple tipo II.Existe un aumento de la granulacin delncleo con multi nucleacin.

12.2 Se observa una tricomona (flecha pequea).Se observan clulas inflamatorias. Unaclula que muestra un borde nuclear ntidoy un aumento en la cromatina nuclearilustran una respuesta a la infestacin(flecha grande).

12.3 Citologa de una infeccin por clamidia. Losespacios qusticos citoplsmicosintraepiteliales contienen pequesimosagregados tipo punteado. Sin embargo,se requiere de tincin inmunocitoqumicacon anticuerpos monoclonales anti clamidiatracomatis para confirmarlo.

12.4 Citologa posterior a radiacin que muestravacuolizacin citoplasmtica, edemacelular, clulas anucleares y formascelulares extraas.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1277

12.5 Citologa de bacteria cocoide. 12.6 Citologa de los filamentos de cndida.

12.7 Citologa de clulas clave que se ven en lavaginosis bacteriana.

12.8 Citologa de coilocitos que demuestran unhalo perinuclear claro bien demarcadorodeado por una zona citoplasmticadensa. Se observa multinucleacin.


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CAPTULO DOCE

1278

12.9 Frotis citolgico atrfico inflamatorio.

12.10 El frotis de la misma paciente (Figura 12.9) despus de la ingesta de estrgenos orales. Seobservan varias clulas superficiales e intermedias normales.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1279

12.11 Citologa displsica. Se puede observarhipercromasia e irregularidad de lacromatina con alteracin del radiocitoplasma-ncleo.

12.12 Citologa de alto grado (NIC III). Seobservan ncleos activos, hipercromticosy grandes con una periferia ligeramentemellada y un borde nuclear y citoplsmicoclaro.

12.13 Citologa con una clula en renacuajo. Seobserva un ncleo grande hipercromtico yel citoplasma de la clula se extiendeformando una cola larga. Dicha citologapuede indicar un carcinoma de clulasescamosas .

12.14 Clulas glandulares atpicas que reflejanuna lesin glandular del crvix. Seobserva atipia nuclear y traslape de lasclulas con presencia perifrica.


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CAPTULO DOCE

1280

12.15 Fragmentos de epitelio cilndrico normal deun legrado endocervical (LEC).

12.16 Epitelio displsico de un LEC. Debido a laausencia de estroma y al eshilachamientodel epitelio, la lesin no se pudo clasificar.

12.17 Tejido abundante despus de un LEC. Lamayora de los fragmentos no tienenestroma. La histologa indica por lo menosuna NIC III. 12.18 Biopsia cervical adecuada que muestra

una lesin escamosa NIC III con estromasuficiente.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1281

12.19 Citologa escamosa de alto grado querefleja NIC III.

12.20 La colposcopa que se hizo para la Figura12.19 revela una lesin elevada, biendelineada, densamente acetoblanca y sincompromiso del canal endocervical, lo queindica una colposcopa satisfactoria. Eldiagnstico colposcpico es NIC III.

12.21 La biopsia de la lesin de la Figura 12.20 confirma NIC III estableciendo as, correlacin entre lacitologa, la colposcopa e histologa, sin evidencia de malignidad.


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CAPTULO DOCE

1282

12.22 Citologa escamosa de alto grado queindica NIC III.

12.23 Colposcopa que se le practic a lapaciente de la Figura 12.22 revela unalesin grande, densamente acetoblanca ycon mosaico grueso y extensin hacia elcanal endocervical, mostrando NIC IIIcolposcpicamente.

12.24 Biopsia de la lesin que se muestra en la Figura 12.23 confirma NIC III con extensin a la cripta.Aunque la correlacin indica NIC III, la colposcopa no es satisfactoria. La biopsia revel uncncer epidermoide microinvasor en el canal endocervical.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1283

12.25 Citologa escamosa de alto grado conevidencia de infeccin por VPH quesugiere NIC II.

12.26 Colposcopa que se practic para lacitologa anormal tal como se muestra enla Figura 12.25 e indica NIC III conextensin al canal endocervical.

12.27 La histologa de la lesin de la Figura 12.26 revel NIC II. Aunque existe correlacin, lacolposcopa no es satisfactoria debido a la extensin al canal endocervical, entonces laposibilidad de que exista malignidad no se ha excluido; por lo tanto se requiere algn mtodo debiopsia para excluir carcinoma.


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CAPTULO DOCE

1284

12.28 Citologa escamosa de alto grado quesugiere NIC III.

12.29 La colposcopa practicada para la citologa que se muestra en la Figura 12.28 revela NIC II-III con compromiso del canal endocervical.

12.30 La biopsia de la lesin que se muestra en la Figura 12.29 revela NIC III. Debido a la extensin al canal endocervical se requiere una biopsia para excluir malignidad.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1285

12.31 Citologa que muestra una lesin de bajogrado con coilocitos.

12.32 La colposcopa de la figura 12.31 revela unalesin acetoblanca plana que sugiere NIC Ien el ectocrvix.

12.33 La biopsia de la lesin que se muestra en la Figura 12.32 seala displasia mnima con coilocitos.Existe correlacin y la colposcopa es satisfactoria.


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CAPTULO DOCE

1286

12.34 La citologa refleja una patologaescamosa de alto grado (NIC III).

12.35 La colposcopa practicada para la citologa que semuestra en la Figura 12.34 revela un carcinoma.

12.36 La biopsia de la lesin que se muestra en la Figura 12.35 es NIC III con extensin glandular. Noexiste correlacin ya que la colposcopa indic cncer. La biopsia de la lesin mostr uncarcinoma de clulas escamosas.


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C A P T U L O 13

La Diferenciacin Colposcpica de las LesionesGlandulares de Otras Lesiones Cervicales

Las lesiones glandulares se pueden diferenciar de las imitaciones colposcpicas mseficazmente mediante el estudio de las caractersticas de la superficie, de los sitios delesin y de los patrones vasculares.

Las Figuras 13.1 a 13.39 ilustran algunas de estas diferencias colposcpicas.

ATLAS DE COLPOSCOPA

1387

CARACTERSTICAS DE LASUPERFICIELesiones que sobrepasan alepitelio cilndrico y no estncontiguas a la uninescamocolumnar

Lesiones con bocas glandularesmuy grandes

Lesiones tipo papilares

Desarrollo epitelialLesiones en parche rojo yblanco (tipo zona detransformacin)

PATRONES VASCULARESPunteado

MosaicoTipo tirabuzn

Tipo enroscadoTipo zarcilloTipo raz

Formaciones nicas ymltiples tipo puno

Tipo carcter de escritura

* Hiperplasia Microglandular


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CAPTULO TRECE

1388

13.1 Formaciones esfricas y cilndricas de tejido metaplsico acetoblanco inmaduro, que sobrepasanal epitelio cilndrico.

13.2 Configuracin papilar de un condiloma que sobrepasa al epitelio columnar.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1389

13.3 Imagen que muestra un adenocarcinoma in situ (ACIS) que se extiende de las 11 a las 5 (A) (en lacartula del reloj) que sobrepasa al epitelio cilndrico. El rea es tenuemente acetoblanca y tieneuna apariencia vellosa similar a la de una metaplasia temprana.

13.4 Parches de hiperplasia microglandular (HMG) que sobrepasan al epitelio cilndrico. Estaapariencia se asemeja a una metaplasia y a un ACIS. La HMG puede desprender clulasglandulares de significado indeterminado (AGUS).

A


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CAPTULO TRECE

1390

13.5 Una lesin papilar elevada, densamenteacetoblanca que sobrepasa al epiteliocilndrico y no est en contacto con el bordeescamoso. La biopsia confirmaadenocarcinoma.

13.6 Adenocarcinoma In situ (rea de parchesroja y blanca) que sobrepasa al epiteliocilndrico. La lesin aparece como tipovelloso.

13.7 Las estructuras vellosas de una ectopiapueden parecer papilares.

13.8 Configuraciones papilares de un condilomacervical.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1391

13.9 Excrecencias papilares y desarrollo de un adenocarcinoma in situ del crvix.

13.10 Las excrecencias papilares de este adenocarcinoma imitan a las estructuras vellosas de unaectopia. Se puede observar un vaso en asa aferente y eferente en algunas vellosidades vistoslateralmente, y pequeos puntos creados por los vasos que aparecen en las puntas de algunasexcrecencias vistas desde arriba.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1393

13.13 Pequeas excrecencias papilares y crecimiento epitelial se forman durante el desarrollo de epitelio metaplsico inmaduro.

13.14 En esta imagen se observan las yemas de crecimiento epitelial y excrecencias papilares de un condiloma cervical.


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CAPTULO TRECE

1394

13.15 reas rojas y blancas en parche de un adenocarcinoma in situ. Las reas rojas se deben a laarquitectura vascular tipo raz. El crvix posterior se asemeja a una zona de transformacinmadura.

13.16 Las estructuras vellosas de una ectopia pueden imitar a una patologa glandular.


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CAPTULO TRECE

1396

13.21 Vasos sanguneos tipo enroscado (A) y tipo zarcillo (B) de un carcinoma de clula sescamosas .

13.22 Vasos sanguneos tipo enroscado y tipo zarcillo de un carcinoma de clulas escamosas.

A

A

B


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1397

13.23 Vasos sanguneos finos tipo enroscado y tipo carcter de escritura que se observan en este adenocarcinoma.

13.24 Arquitectura vascular fina tipo enroscado y tipo carcter de escritura (rellenados con tinta) del tumor que se muestra en la Figura 13.23.


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CAPTULO TRECE

1398

13.25 Vasos sanguneos tipo enroscado y tipozarcillo en un condiloma cervical.

13.26 Vasos sanguneos en una distribucin tiporaz en una zona de transformacinmadura.

13.27 Vasos sanguneos dilatados tipo raz en un adenocarcinoma cervical.

13.28 Vasos sanguneos tipo carcter deescritura (rellenados en tinta) como sepueden observar en una metaplasia.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

1399

13.29 Vasos sanguneos tipo carcter de escritura dentro de las excrecencias papilares de un condiloma cervical.

13.30 Vista de gran aumento de la Figura 13.29mostrando vasos sanguneos tipo carcterde escritura que se observan en uncondiloma cervical.

13.31 Arquitectura vascular tipo carcter deescritura y tipo raz (rellenadas con tinta)como se observa en un adenocarcinoma insiitu.


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CAPTULO TRECE

13100

13.32 Vasos sanguneos tipo carcter de escritura en un adenocarcinoma cervical (rellenado con tinta).

13.33 Numerosos vasos sanguneos tipo carcter de escritura en un adenocarcinoma cervical.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

13101

13.34 Excrecencias papilares de un adenocarcinoma in situ (A) que est separando dos lesionesacetoblancas NIC III en el crvix posterior (Bs). Las lesiones NIC III deben ser contiguas y nodivididas.

13.35 Se observan formaciones pequeas devasos sanguneos tipo punteado en losextremos de las excrecencias papilaresnormales de la metaplasia.

13.36 Arquitectura vascular tipo punteadodentro de las excrecencias papilares delcondiloma cervical.

A

B

B


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C A P T U L O 14

Colposcopa del Crvix en el Embarazo

Se desarrollan cambios fisiolgicos debido a los cambios hormonales del embarazo. Se presenta una eversin del canal endocervical descubriendo as epitelio en la

porcin inferior del canal endocervical. Esto da como resultado una colposcopasatisfactoria en la mayora de las pacientes embarazadas.

La fase ms dinmica de la metaplasia se presenta durante el primer embarazo. Se presenta una hipertrofia y dilatacin del canal endocervical. La formacin de tejido cervical decidual y de tejido hiperplsico microglandular

ascomo su arquitectura vascular asociada puede imitar a un cncer invasor. Hay una exageracin de los patrones colposcpicos. El edema y la proliferacin glandular aumenta el tamao del crvix que a su vez

aumenta el tamao de la lesin patolgica. Las mediciones y los lmites establecidosen la no embarazada no aplican para la paciente embarazada.

Las paredes vaginales se colapsan conforme avanza la gestacin lo cual puedeinterferir en la evaluacin colposcpica.

Existe una mayor vascularidad por lo que el crvix sangra fcilmente hasta con el msleve traumatismo.

Se produce una cantidad excesiva de moco lo cual puede interferir con la evaluacincolposcpica. Su limpieza (moco) puede dar lugar a sangrado.

Se debe evitar el legrado endocervical. El sangrado puede aumentar despus de realizar una biopsia. Se debe tomar la decisin de si se puede lograr una correlacin entre la citologa y la

colposcopa solas, a diferencia de la correlacin tradicional entre la citologa, lacolposcopa e histologa.

Posiblemente sea necesario consultar a un colposcopista con experiencia paraestablecer un diagnstico preciso debido a los cambios fsicos y a las dificultadestcnicas atribuibles al embarazo.

El tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical de cualquier clasificacin enpresencia de una colposcopa satisfactoria no se requiere durante el embarazo.

La paciente debe evaluarse nuevamente despus del parto. Las Figuras 14.1 a 14.18 ilustran diferentes caractersticas colposcpicas que se

observan durante el embarazo.

ATLAS DE COLPOSCOPA

14103


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CAPTULO CATORCE

14104

14.1 En el embarazo avanzado las paredes vaginales laterales abultadas pueden interferir con laexposicin del crvix.

14.2 Un embarazo de 36 semanas. Se observan bocas glandulares prominentes.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

14105

14.3 Se observan las paredes vaginales laterales abultadas. La metaplasia dinmica se presentaparticularmente durante el primer embarazo como se evidencia en las reas diseminadas deepitelio blanco tenue.

14.4 El crvix se agranda durante el embarazo. Las bocas glandulares son prominentes. Los patronescolposcpicos se exageran. La biopsia confirm NIC II.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

14107

14.7 Metaplasia durante el embarazo. Lasvellosidades fusionadas aparecenedematosas y vidriadas con prdida de latransparencia.

14.8 Masas polipoides de un amarillo tenue deuna hiperplasia microglandular en uncrvix a las 36 semanas de embarazo.

14.9 Vasos sanguneos grandes, normales,pronunciados y metaplasia en elembarazo.

14.10 Metaplasia dinmica en el embarazo.Racimos de tejido metaplsico vidriadoque sobrepasa al epitelio cilndrico.

14.11 Las mediciones lineales se exageran conel embarazo. Esta lesin NIC III mide msde 20 mm. debido al aumento en eltamao del crvix.

14.12 La Figura 14.11 a mayor aumento. Lalesin NIC III est elevada, bien delineaday con un patrn irregular de mosaico ypunteado asociados.


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CAPTULO CATORCE

14108

14.13 Tejido decidual apilado en el labio cervicalposterior en una paciente embarazada.

14.14 Cambios deciduales del labio cervicalposterior.La arquitectura vascular deciduales clsica.

14.15 Un cncer epidermoide invasor. Este imitaal tejido decidual (vase la Figura 14.13).

14.16 Un plipo decidual grande en el embarazo.

14.17 Un plipo muy grande y carnoso en elembarazo.

14.18 Condiloma cervical y vaginal en elembarazo.


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115/158

CAPTULO QUINCE

15110

15.1 Pequeas proyecciones tipo papilar de un condiloma cervical.

15.2 Condiloma que sobrepasa al epitelio cilndrico. Despus de la aplicacin de cido actico, la lesinaparece densamente blanca debido a la hiperqueratosis. Se pueden observar pequeasformaciones de vasos sanguneos tipo punto.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

15111

15.3 Condiloma cervical que se parece a la formacin tipo cerebroide.

15.4 Excrecencias papilares de diferentes tamaos de un condiloma cervical. Se observa unaarquitectura vascular nica y mltiple tipo punto dentro de las puntas de algunas de lasexcrecencias.


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CAPTULO QUINCE

15112

15.5 Condiloma cervical muy grande y densamente acetoblanco.

15.6 Se observa una hiperqueratosis excesiva en un condiloma cervical.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

15113

15.7 Se observan formaciones papilares y brotes epiteliales en un condiloma cervical.

15.8 Condiloma cervical con una pequea rea de arreglo vascular tipo punto.


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C A P T U L O 16

Colposcopa de los Plipos Cervicales y de la

Exposicin al Dietiletilbestrol Los plipos cervicales por lo general son benignos y asintomticos. Se componen de epitelio tipo endocervical y estn sobre un pedculo fibrovascular

delgado. Su extirpacin, incluida la base del pedculo, le permitir al patlogo diferenciar entre

un plipo endometrial y uno endocervical. La superficie cilndrica expuesta responde a los mismos factores ambientales que el

epitelio cilndrico en la superficie expuesta del crvix. De ah que los plipos cervicales pueden presentar inflamacin, metaplasia, neoplasia

intraepitelial, carcinoma epidermoide y patologa glandular (in situ y adenocarcinoma). Las irregularidades del tejido fibromuscular en las mujeres que han sido expuestas al

dietiletilbestrol producen irregularidades en el crvix tales como capuchones (hood -like), collares, protuberancias tipo cresta de gallo (cockscomb-like) e hipoplasiacervical. Las reas tipo epitelio cilndrico tambin pueden involucrar a la vagina.

Las Figuras 16.1 a 16.11 ilustran las fotografas colposcpicas de la exposicin aldietiletilbestrol y las diferentes formas de plipos cervicales.

ATLAS DE COLPOSCOPA

16115


121/158

CAPTULO DIECISEIS

16116

16.1 Formacin tipo cresta de gallo de uncrvix expuesto al Dietiletilbestrol (DES).

16.2 Crvix acortado con una formacin tipocresta de gallo.

16.3 Formacin cervical tipo capuchn en elcrvix expuesto al dietiletilbestrol.

16.4 Un crvix acortado expuesto aldietiletilbestrol con un collar cervicalcompleto.


122/158

ATLAS DE COLPOSCOPA

16117

16.5 Mltiples plipos cervicales. 16.6 Un gran plipo carnoso con cambiosmetaplsicos.

16.7 Masas polipoides de epitelio columnarendocervical normal.

16.8 Un gran plipo carnoso en el embarazo.


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CAPTULO DIECISEIS

16118

16.9 Gran plipo cervical en el embarazo con cambios metaplsicos.

16.10 Plipo cervical grande que mostr reas de adenocarcinoma in situ (ACIS).

16.11 Plipo fibroepitelial cilndrico grande. Observe la forma inusual.

16.12 Plipo fibroepitelial endocervical benigno.


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C A P T U L O 17

Colposcopa del Crvix Despus del Tratamiento paraNeoplasia Intraepitelial Escamosa

Independientemente del grado de la lesin intraepitelial escamosa cervical (NIC /LEI), el mtodo que se elija para tratarla debe considerar la distribucin de laenfermedad (la longitud lineal y la superficie abarcada de la cripta / involucramientoglandular).

La tcnica que se elija debe permitir que el crvix recupere su volumen original cada vez que sea posible.

Si se preserva el contorno ectocervical perifrico cuando se lleva a cabo la extirpacin,por lo general da como resultado la restauracin del volumen cervical original.

Un crvix que pierde la longitud de la porcin vaginal no se regenera a su longitudantes del tratamiento. Un crvix irregular (lacerado) puede tener la misma deformidad despus del

tratamiento. Un crvix cicatrizado despus de un tratamiento puede mostrar vasos sanguneos

uniformemente radiados (como los rayos de una rueda [spoke-like])independientemente del mtodo de tratamiento.

Si la patologa se extirpa por completo, el resultado ser una enfermedad persistenteen la mayora de los casos.

La extirpacin completa de la enfermedad no garantiza un seguimiento normal. Laslesiones del crvix inducen un proceso metaplsico y pueden activar un VPH latentecausando condiloma y/o algn grado de lesin intraepitelial desarrollando lesionescon patrones nicos. Por lo general, una lesin simtrica rodea al orificio externocubriendo toda el rea que fue escindida o que se someti a ablacin.

Las Figuras 17.1 a 17.10 ilustran algunos de los patrones colposcpicos del crvixpost tratamiento con diferentes mtodos.

ATLAS DE COLPOSCOPA

17119


125/158

CAPTULO DIECISIETE

17120

17.1 Crvix despus de excisin con asaelectroquirrgica.

17.2 Crvix despus de una excisin con asa,seguido por otra excisin central mspequea, produciendo un defecto quirrgicotipo sombrero vaquero.

17.3 Crvix despus de ablacin con lser. 17.4 Crvix despus de excisin cilndrica conlser y de ablacin perifrica que produceuna configuracin tipo sombrero vaquero.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

17121

17.5 Crvix 3 meses despus de ablacin conlser para tratar NIC III. Durante el procesode recuperacin, el VPH se incorpora altejido que se est regenerando y da comoresultado una lesin persistente.

17.6 Condiloma cervical mltiple despus deexcisin electrocervical por NIC III.

17.7 Queratina en el ectocrvix despus de ablacin con lser por NIC II.


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CAPTULO DIECISIETE

17122

17.8 reas en parche de VPH (LSIL) despus de criociruga por NIC I. Observe la distribucin simtrica.

17.9 NIC persistente despus de ablacin con lser. El VPH se incorpora al tejido recientemente formado produciendo una apariencia tipo llanta de cara blanca (white-walled tire like).

17.10 Crvix normal despus de ablacin con lser.


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C A P T U L O 18

Colposcopa de la Vagina No se deben usar lubricantes ya que stos pueden interferir con una buena visin. El espejo debe introducirse con mucho cuidado para evitar traumatismo al epitelio

vaginal. Posiblemente sea necesario tomar un Papanicolau nuevamente. Se debe estrogenizar el epitelio vaginal. En mujeres post menopusicas que no estn

tomando tratamiento hormonal de reemplazo, se requiere de un reemplazo vaginal uoral durante tres semanas. La interpretacin de la tincin con yodo se basa en elhecho de que las lesiones intraepiteliales estn desprovistas de glucgeno. Se requierede estrgeno para asegurar la presencia de glucgeno en los tejidos normales.

La tincin con yodo (solucin de Lugol o de Schiller) es obligatoria para lacolposcopa vaginal.

Se debe examinar toda la vagina (y el crvix si ste existe). Cualquier moco de la vagina debe removerse con cuidado. Se utiliza un filtro azul / verde para detectar los patrones de vasos sanguneos. Se aplica cido actico. Tal vez sea necesario aplicar cido actico cada 2 3 minutos

para mejorar las caractersticas colposcpicas durante el examen colposcpico. Posteriormente se tie toda la vagina con la solucin de yodo. Se toman biopsias de las reas donde se sospecha enfermedad (Ej., para displasia

vaginal, aquellas reas que no estn tomando la tincin con yodo). Se puede aplicar pasta de Monsel con un aplicador de algodn para controlar algn

sangrado si es necesario. Se debe hacer una exploracin ginecolgica bimanual despus del estudio

colposcpico. Se le presenta a l a paciente una revisin de los hallazgos colposcpicos y de la

histologa probable de la(s) lesin(es). Se discuten con la paciente los diferentes mtodos de tratamiento. Las Figuras 18.1 a 18.14 muestran algunas enfermedades y diversas condiciones de la

vagina.

ATLAS DE COLPOSCOPA

18123


129/158

CAPTULO DIECIOCHO

18124

18.1 Pequeas excrecencias papilares de uncondiloma en la cpula vaginal.

18.2 Condiloma florido del borde vaginal derechoadyacente al crvix.

18.3 Condiloma florido mltiple del crvix yvagina en el embarazo.

18.4 Condiloma cervical y vaginal extenso en elembarazo.


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131/158

CAPTULO DIECIOCHO

18126

18.9 Pespuesta alrgica del epitelio vaginal a la crema vaginal tpica. Se observan lesiones similares despus de una respuesta alrgica por contacto (Ej., condones de ltex).

18.10 Figura 18.9 despus de la tincin con Lugol se observa la llamada apariencia de manchas de leopardo invertidas.

18.11 Pequeos hemangiomas mltiples de lavagina.

18.12 Tejido de granulacin de la cpulavaginal despus de una histerectomaor enfermedad benigna. La arquitecturavascular es clsica en su distribucin yformacin.

18.13 NIVA III despus de tincin con Lugol. 18.14 Carcinoma invasor del tercio inferior de lavagina. Se observan numerosos vasossanguneos tipo tirabuzn.


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C A P T U L O 19

Colposcopa de la Vulva y Sitios Adyacentes El cido actico al 5% y el Azul de Toluidina al 1% (opcional) son las

mejores soluciones para realzar las lesiones. Se recomienda llevar a cabo una inspeccin cuidadosa de toda la vulva, del

ano, de la piel perianal y del canal anal bajo aumento. Se recomienda llevar a cabo un mapeo y registro precisos (fotografas

colposcpicas, macro fotografas o dibujos). La toma de muestras de tejido puede hacerse utilizando un equipo de Keyes

para biopsia dermatolgica (4 6 mm), un bistur, una pinza para biopsiacervical o una excisin electroquirrgica con electrodo tisular bajo anestesialocal o general.

Por lo general puede lograrse una anestesia local sin dolor usandotpicamente Lidocaina-Prilocaina /EMLA (Mezcla Eutctica de AnestsicosLocales) en las reas sospechosas durante 30 minutos y osteriormente seinyecta la solucin anestsica (Ej., lidocaina al 1% sin epinefrina pH 6.49).Si se mezcla lidocaina al 1% y bicarbonato de sodio (1 mEq/ml) a una raznde 10:1, es decir, 10 cc de lidocaina al 1% y 1.0 cc de bicarbonato de sodio,se produce un pH de 7.38. Parece ser que este pH alcalino ocasiona menosdolor al inyectarlo que un pH cido.

La colposcopa de la vulva y de los sitios adyacentes proporciona slo unasuperficie de evaluacin. Esta no puede predecir qu lesiones son benignas,cules se extienden hacia los conductos y glndulas sebceas o involucra a lasglndulas sudorparas.

Las Figuras 19.1 a la 19.86 muestran algunos de estos padecimientos que se ven en la vulva y en los sitios adyacentes.

ATLAS DE COLPOSCOPA

19127


133/158

CAPTULO DIECINUEVE

19128

19.1 Lesin elevada en el pliegue interlabializquierdo de la paciente. La biopsia reveldisplasia severa /carcinoma in situ (NIV III).

19.2 reas acetoblancas de NIV III que ocupantanto las reas con vello como las reas sinvello de la vulva.

19.3 NIV III sobre la parte alta de los labiosmenores y el prepucio clitorideo despus dela aplicacin de cido actico. Las reasaparecen blancas e hiperqueratosicas.

19.4 NIV III de apariencia verrucosa sobre laparte alta de los labios menores y elcapuchn del cltoris.


134/158

ATLAS DE COLPOSCOPA

19129

19.5 Una gran rea de NIV III ocupa el vestbulovulvar interno derecho de la paciente.

19.6 Despus de la aplicacin de cido acticoreas multifocales acetoblancas de NIV IIIabarcan la parte inferior del labio menor y elperin.

19.7 Gran lesin de NIV III acetoblanca elevaday bien delineada sobre el rea velluda. Lalesin demuestra hiperqueratosis.

19.8 reas multifocales acetoblancas de NIV III.


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CAPTULO DIECINUEVE

19130

19.9 reas pigmentadas de NIV III sobre loslabios menores y el capuchn del cltoris.

19.10 NIV III que ocupa la parte derecha del vestbulo.

19.11 Una lesin bien delineada del perin. Labiopsia revel un carcinoma epidermoidecon invasin de 0.4 mm.

19.12 Una lesin elevada en el pliegue interlabial izquierdo. La excisin revel NIV III.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

19131

19.13 Carcinoma in situ que abarca la piel perianal entre las 3 y las 6 (en la cartula del reloj).

19.14 Un carcinoma escamoso invasor perianal ulcerado.


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CAPTULO DIECINUEVE CHAPTER NINETEEN

19132

19.15 Mosaico dentro de un rea de NIV III. 19.16 Vasos atpicos dentro de un carcinoma epidermoide vestibular.

19.17 Un carcinoma de clulas escamosas rodeado de reas de liquen escleroso.

19.18 Un gran cncer de clulas basales de la vulva, perin y piel perianal ulceroso.


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ATLAS DE COLPOSCOPA

19133

19.19 NIVA III y NIV III vestibular que muestran un patrn de mosaico.

19.20 NIV III sobre el prepucio clitorideo.

19.21 Carcinoma in situ sobre la sup

atlas de colposcopia

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