Atitudinea in caz de Atitudinea in caz de Accident prin Expunere la Accident prin Expunere la Sange sau Alte Produse Sange sau Alte Produse

Potential Infectante Potential Infectante

Occupational Safety and Health of Healthcare Workers

World Health Assembly

WHO Occupational Health

Occupational Safety and Health of Healthcare Workers

World Health Assembly

WHO Occupational Health

7 April World Health Day 7 April World Health Day 28 April World Day for Safety and Health at 28 April World Day for Safety and Health at

WorkWork

7 Aprilie 7 Aprilie • Resurse umane pentru sanatateResurse umane pentru sanatate• Sustinerea si protectia “health workers”Sustinerea si protectia “health workers”• Realizarea de conditii de munca sigure si Realizarea de conditii de munca sigure si

suportive prin salarii, resurse si management suportive prin salarii, resurse si management imbunatatitimbunatatit””

28 Aprilie28 Aprilie Munca in conditii decente, siguranta la locul de Munca in conditii decente, siguranta la locul de

munca, munca, Celebrata in intreaga lumeCelebrata in intreaga lume

HCW - Lucratorii in sanatate - HCW - Lucratorii in sanatate - OMSOMS

Nici o persoana nu ar trebui sa suporte injurii sau alte Nici o persoana nu ar trebui sa suporte injurii sau alte prejudicii la locul de munca; prejudicii la locul de munca; respectarea drepturilor respectarea drepturilor omului este principiul fundamentalomului este principiul fundamental pe baza caruia se pe baza caruia se defineste sanatatea ocupationaladefineste sanatatea ocupationala

Lucratorii in sanatate sunt muncitori (59 milioane)Lucratorii in sanatate sunt muncitori (59 milioane) Fara o forta de munca sanatoasa, care lucreaza in Fara o forta de munca sanatoasa, care lucreaza in

conditii de siguranta si este motivata, obiectivele conditii de siguranta si este motivata, obiectivele sanatatii publice nu pot fi atinse. sanatatii publice nu pot fi atinse.

Sanatatea ocupationala OMSSanatatea ocupationala OMS ““Global Strategy on Occupational Health for All” Global Strategy on Occupational Health for All”

(1996)(1996) ““Global Plan of Action on Workers Health”; World Global Plan of Action on Workers Health”; World

Health Assembly 2007Health Assembly 2007

Profilaxia primara este esentiala; Profilaxia primara este esentiala; • 25% din impactul global al imbolnavirilor se 25% din impactul global al imbolnavirilor se

datoreaza factorilor de risc ocupational si de datoreaza factorilor de risc ocupational si de mediumediu

• Lucratorii in sanatate - sector prioritarLucratorii in sanatate - sector prioritar

Lucratorii in sanatateLucratorii in sanatateRiscuri ocupationaleRiscuri ocupationale

Biologice (gripa aviara, SARS, TB, HIV, Biologice (gripa aviara, SARS, TB, HIV, hepatite)hepatite)

Chimice (medicamente, dezinfectante)Chimice (medicamente, dezinfectante) Ergonomice (ridicari)Ergonomice (ridicari) Stress/Violenta (personal insuficient)Stress/Violenta (personal insuficient) Riscuri – expunere la agenti fizici (radiatii, Riscuri – expunere la agenti fizici (radiatii,

caldura, zgomot)caldura, zgomot)

Adaptarea definitiei date de Adaptarea definitiei date de the Safe Injection Global Network (SIGN):the Safe Injection Global Network (SIGN):

““Practica medicala in siguranta = care sa nu Practica medicala in siguranta = care sa nu prejudicieze persoana asistata, sa nu expuna prejudicieze persoana asistata, sa nu expuna

personalul medical la nici un risc prevenibil si sa nu personalul medical la nici un risc prevenibil si sa nu contribuie la producerea de deseuri periculoase contribuie la producerea de deseuri periculoase

pentru cei din jur”pentru cei din jur”

““Be sure to secure your own oxygen Be sure to secure your own oxygen mask first before helping another.”mask first before helping another.”

Expunerea ocupationala Expunerea ocupationala la agenti patogeni din sange la agenti patogeni din sange

2 milioane expuneri pe 2 milioane expuneri pe anan

Lucratori in sanatate:Lucratori in sanatate: 40% VHB40% VHB 40% VHC40% VHC 4,4% HIV 4,4% HIV - Se datoreaza accidentelor - Se datoreaza accidentelor

prin intepareprin intepare- Desi - Desi “numai” “numai” 1,000 decese 1,000 decese

pe an ale lucratorilor in pe an ale lucratorilor in sanatate sunt HIV sanatate sunt HIV ocupational toate trebuie si ocupational toate trebuie si pot fi prevenite pot fi prevenite

WHO Environmental Burden of Disease, WHO Environmental Burden of Disease, 20032003

Declinul infectiei cu VHB intre lucratorii in sanatate Declinul infectiei cu VHB intre lucratorii in sanatate dupa vaccinare SUAdupa vaccinare SUA

0

4,000

8,000

12,000

16,000

20,000

1983 1991 1995

Mandatarea vaccinarii HBV

17,000

800

Aceasta reglementare a avut cel mai mare impact in eliminarea transmiterii VHB intre lucratorii in sanatate

Mahoney F et al. Archives of Int Med 157 (1997): 2601-2603

DAR . . . aprox. 80% dintre lucratorii in DAR . . . aprox. 80% dintre lucratorii in sanatate raman neimunizati in multe parti sanatate raman neimunizati in multe parti

ale globuluiale globului

In ciuda In ciuda eficacitatii eficacitatii de 95% a de 95% a vaccinarii vaccinarii VHBVHB

Incidenta estimata a infectiei cu VHB, Incidenta estimata a infectiei cu VHB, SUA, 1985-1999SUA, 1985-1999

0

50

100

150

200

250

300

350

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999

Anul

Inci

den

ta p

er 1

00,0

00

Personal medical

Populatia generala

Source: Cleveland et al., JADA 1996;127:1385-90. Personal communication ADA, Chakwan Siew, PhD, 2005.

Per

cen

tInfectia cu VHB la medici Infectia cu VHB la medici dentisti din SUAdentisti din SUA

Anul

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Perc

enta

ge

Regions

Attributable fraction of HCV, HBV and HIV infections in healthcare w orkers due to injuries w ith contaminated sharps, ages 20-65

HCVHBVHIV

AES*AES*

Orice expunere Orice expunere accidentala la accidentala la sange, la un lichid sange, la un lichid biologic contaminat biologic contaminat cu sange sau la un cu sange sau la un fluid care poate sa fluid care poate sa contina agenti contina agenti transmisibili prin transmisibili prin sange care sange care presupunepresupune

Lezarea Lezarea tegumentelor tegumentelor (intepatura, (intepatura, taietura)taietura)

Proiectarea pe Proiectarea pe mucoase sau pe mucoase sau pe tegumente lezatetegumente lezate

* Sange integral, plasma, ser, componentele sangelui uman

Alte produse potential infectante Alte produse potential infectante APPIAPPI

Lichid sinovial, Lichid sinovial, pleural, pleural, pericardic, pericardic, peritonealperitoneal

LCRLCR Secretii genitaleSecretii genitale Lichid amnioticLichid amniotic Saliva (in Saliva (in

proceduri proceduri dentare)dentare)

Orice tesut nefixat Orice tesut nefixat provenind de la omprovenind de la om

Orice fluid biologic Orice fluid biologic vizibil contaminat vizibil contaminat cu sangecu sange

Orice fluid greu de Orice fluid greu de identificat identificat

Culturi de celule Culturi de celule care contin VHB, care contin VHB, VHC, HIVVHC, HIV

Agenti patogeni transmisibili prin sange

Moduri de transmitere

Controlul expunerii

Agenti patogeni transmisibili prin Agenti patogeni transmisibili prin sange (APTS)sange (APTS)

VHBVHB VHCVHC HIVHIV

• Plasmodium (malariae, falciparum, vivax)Plasmodium (malariae, falciparum, vivax)• Mycobacterium tuberculosis, lepraeMycobacterium tuberculosis, leprae• LeptospiraLeptospira• RicketsiaRicketsia• Treponema pallidumTreponema pallidum• Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii• Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus• Brucella spp.Brucella spp.• Herpesvirusuri (CMV, VEB, herpesvirusuri)Herpesvirusuri (CMV, VEB, herpesvirusuri)• Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans• Agentul bolii Creutzfeldt-JakobAgentul bolii Creutzfeldt-Jakob, , • HTLV-1, HTLV-1, • Virusurile febrelor hemoragiceVirusurile febrelor hemoragice

VHBVHB

Infectia cu VHB este bine cunoscuta ca Infectia cu VHB este bine cunoscuta ca risc ocupational risc ocupational

Volumul de sange inoculat cu ocazia Volumul de sange inoculat cu ocazia unui accident prin intepare cu un ac unui accident prin intepare cu un ac este de aprox 1este de aprox 1μμl si contine 100 doze l si contine 100 doze infectante de VHBinfectante de VHB

VHB supravietuieste in mediul exterior VHB supravietuieste in mediul exterior cel putin 7 zilecel putin 7 zile

Infectia cu VHB este prevenibila, exista Infectia cu VHB este prevenibila, exista un vaccin sigur si eficaceun vaccin sigur si eficace

vaccinarea antihepatita B previne vaccinarea antihepatita B previne infectia cu VHB si consecintele infectia cu VHB si consecintele indepartate indepartate

Vaccinarea antihepatita B - serie de 3 Vaccinarea antihepatita B - serie de 3 doze la interval de o luna si respectiv doze la interval de o luna si respectiv 6 luni.6 luni.

Gratuita pentru personalul la risc Gratuita pentru personalul la risc

Infectia cu VHCInfectia cu VHC Infectia cu VHC are manifestari Infectia cu VHC are manifestari

hepatice si extrahepatice severehepatice si extrahepatice severe

Dupa accident prin expunere la Dupa accident prin expunere la sange aprox 1,8% dintre persoanele sange aprox 1,8% dintre persoanele expuse se infecteaza cu VHC expuse se infecteaza cu VHC

VHC poate supravietui la VHC poate supravietui la temperatura camerei intre 16 ore- 4 temperatura camerei intre 16 ore- 4 zilezile

VHCVHC

Nu exista tratament curativ si nici vaccin Nu exista tratament curativ si nici vaccin pentru VHCpentru VHC

Controlul infectiei cu VHC depinde de Controlul infectiei cu VHC depinde de prevenirea transmiterii. prevenirea transmiterii.

Evaluarea sursei si persoanei Evaluarea sursei si persoanei accidentate se face prin teste serologice accidentate se face prin teste serologice si de identificare a HCV–ARN cu scopul si de identificare a HCV–ARN cu scopul stabilirii statusului la momentul stabilirii statusului la momentul accidentului si pentru monitonizare. accidentului si pentru monitonizare.

HIVHIV

HIV (human immunodeficiency virus) HIV (human immunodeficiency virus) cauzeaza infectia cu HIV si AIDS / SIDAcauzeaza infectia cu HIV si AIDS / SIDA(Acquired Immune Deficiency Syndrome).(Acquired Immune Deficiency Syndrome).

Virusul are rezistenta redusa in mediul Virusul are rezistenta redusa in mediul exterior exterior

Nu exista vaccin si nici tratament curativNu exista vaccin si nici tratament curativ Exista cinci clase de antiretrovirale Exista cinci clase de antiretrovirale

utilizate pentru supresia incarcaturii virale utilizate pentru supresia incarcaturii virale pana la limita detectiei si reconstructie pana la limita detectiei si reconstructie imuna imuna

Reactiile adverse la medicatia Reactiile adverse la medicatia antiretrovirala sunt numeroase si severeantiretrovirala sunt numeroase si severe

Antiretroviralele se utilizeaza si in Antiretroviralele se utilizeaza si in profilaxia infectiei cu HIV post-expunere profilaxia infectiei cu HIV post-expunere ocupationala si non-ocupationalaocupationala si non-ocupationala

Computer generated art quality graphics of HIV was done by Russell Kightley of Canberra, Australia.

Moduri de transmitere a APTSModuri de transmitere a APTS PercutanPercutan – inocularea directa a – inocularea directa a

materialului infectant prin penetrarea materialului infectant prin penetrarea barierei cutanate sau mucoase barierei cutanate sau mucoase (intepatura cu acul sau alta leziune cu (intepatura cu acul sau alta leziune cu instrument ascutit si contaminat)instrument ascutit si contaminat)

Penetrarea pielii cu instrumente Penetrarea pielii cu instrumente

ascutite este cea mai frecventa forma ascutite este cea mai frecventa forma de trasmitere a APTSde trasmitere a APTS

Moduri de transmitere a APTSModuri de transmitere a APTS

Inoculare directa cutanataInoculare directa cutanata – expunere la sange – expunere la sange sau APPI la nivelul unor leziuni pre-existente sau APPI la nivelul unor leziuni pre-existente (dermatita, abraziuni, mici ragade) care se (dermatita, abraziuni, mici ragade) care se constituie in porti de intrare.constituie in porti de intrare.

Contact cu mucoaseleContact cu mucoasele – stropire cu sange, ser – stropire cu sange, ser in ochii, nasul, gura (neprotejate) in servicii in ochii, nasul, gura (neprotejate) in servicii clinice, laboratoare.clinice, laboratoare.

Activitati care se constituie in Activitati care se constituie in situatii de risc:situatii de risc:

Recoltarea de sangeRecoltarea de sange Procesarea sangelui in scop Procesarea sangelui in scop

experimentalexperimental Manipularea tesuturilor nefixate Manipularea tesuturilor nefixate Munca in arii de cercetare HIV, Munca in arii de cercetare HIV,

HBV, HCVHBV, HCV

Activitati care se constituie in Activitati care se constituie in situatii de risc :situatii de risc :

Indepartarea materialului contaminatIndepartarea materialului contaminat cu sange sau cu sange sau APPIAPPI

Transport de sange sau APPI Transport de sange sau APPI Munca in servicii unde echipamentele sau mobilierul Munca in servicii unde echipamentele sau mobilierul

au fost contaminateau fost contaminate Manipularea containerelor cu deseuri biologiceManipularea containerelor cu deseuri biologice Curatirea stropirilor cu sange sau a sangelui uscat Curatirea stropirilor cu sange sau a sangelui uscat Manipularea materialului moale care include obiecte Manipularea materialului moale care include obiecte

ascutite sau este contaminat cu sange sau APPI ascutite sau este contaminat cu sange sau APPI Proceduri de salvare a vietii (descarcerare, Proceduri de salvare a vietii (descarcerare,

resuscitare)resuscitare)

Manopere asociate mai frecvent cu Manopere asociate mai frecvent cu AESAES

Accidente percutaneAccidente percutane• Montarea perfuziilor si intreruperea lorMontarea perfuziilor si intreruperea lor• Suturi chirurgicaleSuturi chirurgicale• Cateterisme arteriale si venoase Cateterisme arteriale si venoase

(Astrup)(Astrup)• Recoltare de hemoculturiRecoltare de hemoculturi• Recapusonarea acelorRecapusonarea acelor• Manipularea recipientelor pentru deseuriManipularea recipientelor pentru deseuri

Manopere asociate mai frecvent cu Manopere asociate mai frecvent cu AESAES

Accidente prin proiectareAccidente prin proiectare• Efectuarea analizelor de laboratorEfectuarea analizelor de laborator• Intubatia orotraheala si endonazalaIntubatia orotraheala si endonazala• Ventilatia mecanicaVentilatia mecanica• Aspiratia trahealaAspiratia traheala• FibroscopiaFibroscopia• Hemofiltrarea, hemodializaHemofiltrarea, hemodializa

Comparatie servicii medicale / Comparatie servicii medicale / chirurgicalachirurgicala

Accidente Accidente percutane mai percutane mai putineputine

Accidente Accidente percutane mai percutane mai gravegrave

Proiectii - rarProiectii - rar

Foarte frecventeFoarte frecvente

Mai putin graveMai putin grave

Proiectii mai Proiectii mai frecventefrecvente

Acele cu lumen sunt cea mai Acele cu lumen sunt cea mai frecventa cauza de AES - 68%frecventa cauza de AES - 68%

Source: Ippolito, et al, 1997

• Patogenicitatea microorganismului

• Doza (cat de mult sange sau agent infectios)

• Calea de intrare (penetrarea pielii vs. contact cutanat sau mucos sau ranire)

• Susceptibilitatea gazdei

• Practicile de munca

Factori de risc pentru producerea Factori de risc pentru producerea infectieiinfectiei

Factori de risc pentru VHB, VHC, HIVFactori de risc pentru VHB, VHC, HIVVirusVirus SIGURSIGUR POSIBILPOSIBIL NULNULVHBVHB

VHCVHC

HIVHIV

Sânge, Sânge, fluidefluide biologicebiologice care conţin care conţin sângesânge

SângeSânge

Sânge, Sânge, fluide fluide biologice biologice care conţin care conţin sângesânge

Secreţii Secreţii genitale, genitale, salivă, salivă, ascităascită

Secreţii Secreţii genitalegenitale

Secreţii Secreţii genitale, LCR, genitale, LCR, lichid de lichid de ascită, ascită, amnioticamniotic, , lapte maternlapte matern

Urină, Urină, materii materii fecalefecale

Saliva, Saliva, urină, urină, materii materii fecalefecale

Saliva, urină, Saliva, urină, materii materii fecale, lacrimifecale, lacrimi

Risc de transmitere a HIV, VHB, VHCRisc de transmitere a HIV, VHB, VHC

VirusVirus Evoluţie Evoluţie cronicăcronică

Risc după Risc după accident accident percutanpercutan

Încărcătură Încărcătură virală virală plasmaticăplasmatică

VaccinVaccin Px. Px. nespecnespecificăifică

HIVHIV

VHBVHB

VHCVHC

100%100%

10%10%

60-80%60-80%

0,3%0,3%

30%30% ((2-2-6% 6% dacă dacă sursa este sursa este AgHBe AgHBe negativnegativaa))

3%3%

10-1010-1044

10104-4-101066

10106-6-101099

NUNU

DADA

NUNU

DADA

DADA

DADA

Riscul transmiterii virusurilor HIV, VHB, Riscul transmiterii virusurilor HIV, VHB, VHC dupa leziune percutanaVHC dupa leziune percutana

VirusVirus Chance of HCW Chance of HCW InfectionInfection HBV 6 – 30 din 100 persoane

HCV 3 – 10 din 100 persoane

HIV 1 din 300 persoane

Factori de gravitate pentru AESFactori de gravitate pentru AES

Legati de pacientul sursaLegati de pacientul sursa• Stadiul clinicStadiul clinic• Nivelul viremieiNivelul viremiei• Existenta tratamentului si eficienta lui Existenta tratamentului si eficienta lui

Factori de gravitate pentru AESFactori de gravitate pentru AES

Legati de persoana expusaLegati de persoana expusa• Utilizarea manusilorUtilizarea manusilor• Receptivitatea/imunitatea persoaneiReceptivitatea/imunitatea persoanei• Aplicarea adecvata a profilaxiei post-Aplicarea adecvata a profilaxiei post-

expunereexpunere

Responsabilitatile personaluluiResponsabilitatile personalului

Raportarea incidentului supervizorului Raportarea incidentului supervizorului Participa la completarea raportului Participa la completarea raportului

asupra incidentului (impreuna cu asupra incidentului (impreuna cu supervizorul)supervizorul)

Raspunde cerintelor de asistenta dupa Raspunde cerintelor de asistenta dupa expunere ocupationalaexpunere ocupationala

Actiuni disciplinare!!!

Plan de control al expunerilorPlan de control al expunerilor

Noutati:Noutati: Schimbari tehnologice cu reducerea Schimbari tehnologice cu reducerea

riscurilorriscurilor Documentari anuale cu Documentari anuale cu

implemetarea de noi tehnologii, implemetarea de noi tehnologii, mai siguremai sigure

Sanatatea ocupationala Sanatatea ocupationala Ierarhia mijloacelor de control (leziuni cu ace)Ierarhia mijloacelor de control (leziuni cu ace)

Eliminarea sau substituirea obiectelor ascutite Eliminarea sau substituirea obiectelor ascutite (eliminarea injectiilor evitabile, sisteme iv fara (eliminarea injectiilor evitabile, sisteme iv fara ace,)ace,)• Design instrumentar (seringi fara ac, recipiente Design instrumentar (seringi fara ac, recipiente

pentru instrumentar taietor-ascutitpentru instrumentar taietor-ascutit)) Administrative (polici si programe de training)Administrative (polici si programe de training) Practici sigure la locul de munca (Precautii Practici sigure la locul de munca (Precautii

Standard, ne recapusonarea, existenta & Standard, ne recapusonarea, existenta & plasamentul & indepartarea containerelor plasamentul & indepartarea containerelor pentru instrumentar ascutit) pentru instrumentar ascutit)

Echipamente personale (manusi, masti, sorturi, Echipamente personale (manusi, masti, sorturi, etc)etc)

Vezi Vezi www.who.int/hiv/pub/prev_care/healthservices/en/index.htmlwww.who.int/hiv/pub/prev_care/healthservices/en/index.html Annex 4Annex 4

Control prin noi tehnologiiControl prin noi tehnologii

• Sharps with Engineered Sharps Injury Protection (SESIP)

• instrument fara ac sau cu ac in siguranta printr-o modalitate care reduce efectiv riscul expunerii

Self-sheathing syringe

Seringa cu auto acoperire

Alte exempleAlte exemple

In use

Lanceta retractabila

Seringa cu ac bont de auto inchidere a lumenului

Seriga cu ac retractabil

Seringa cu scut pentru ac

After use

Syringe with Retractable NeedleSyringe with Retractable Needle

Dupa ce a fost folosita seringa, se continua Dupa ce a fost folosita seringa, se continua apasarea pe piston ceea ce duce la apasarea pe piston ceea ce duce la retragerea acului in seringa. retragerea acului in seringa.

Self Re-Sheathing NeedlesSelf Re-Sheathing Needles

Initial, “manseta" este dispusa peste seringa cu acul Initial, “manseta" este dispusa peste seringa cu acul expus pentru utilizare. Dupa utilizare manseta avanseaza expus pentru utilizare. Dupa utilizare manseta avanseaza peste ac; seringi de recoltare. peste ac; seringi de recoltare.

"Add on" Safety Feature"Add on" Safety Feature

Scuturi atasate seringilor activate dupa recoltare; Scuturi atasate seringilor activate dupa recoltare; seringi pentru recoltare venoasa si arteriala.seringi pentru recoltare venoasa si arteriala.

Blunting NeedleBlunting NeedleDupa utilizare o canula este activata care impinge acul Dupa utilizare o canula este activata care impinge acul bont prin lumenul acului utilizat si depaseste varful bont prin lumenul acului utilizat si depaseste varful ascutit. Varful bont se activeaza la scoaterea acului din ascutit. Varful bont se activeaza la scoaterea acului din vasul de sange. Seringi hipodermice si holdere pentru vasul de sange. Seringi hipodermice si holdere pentru recoltare venoasa. recoltare venoasa.

Re-Sheathing Disposable Scalpels Re-Sheathing Disposable Scalpels 

Bisturie de unica utilizare cu scut avansat Bisturie de unica utilizare cu scut avansat mecanic dupa utilizare. mecanic dupa utilizare.

Blunting Winged Steel NeedlesBlunting Winged Steel Needles

Dupa plasare o a treia aripioara este rotita in Dupa plasare o a treia aripioara este rotita in pozitie plata cu activarea acului bont inainte ca pozitie plata cu activarea acului bont inainte ca acul sa fie scos din vas. acul sa fie scos din vas.

Control prin noi tehnologiiControl prin noi tehnologii

Sistem perfuzabil fara ace Sistem perfuzabil fara ace = sistem care nu = sistem care nu utilizeaza aceutilizeaza ace

• RecoltareRecoltare• Administrare de Administrare de

medicamente/fluide medicamente/fluide • Orice alta procedura cu Orice alta procedura cu

expunere la sangeexpunere la sange

PROFILAXIA PRIMARA A AESPROFILAXIA PRIMARA A AES

Precautiile standardPrecautiile standard Considera toti pacientii potential infectatiConsidera toti pacientii potential infectati Toate fluidele biologice sunt potential Toate fluidele biologice sunt potential

infectanteinfectante Instrumentele folosite sunt contaminate Instrumentele folosite sunt contaminate

Precautiile standardPrecautiile standard

Spalarea mainilorSpalarea mainilor Echipament protectieEchipament protectie Atentie manipulare instrumente Atentie manipulare instrumente

taietoare, intepatoaretaietoare, intepatoare Plasarea instrumentelor utilizate in Plasarea instrumentelor utilizate in

recipiente adecvaterecipiente adecvate Decontaminarea suprafetelor Decontaminarea suprafetelor

murdarite cu sangemurdarite cu sange

Profilaxia secundara / managementul cazului de Profilaxia secundara / managementul cazului de AESAES

1. Intreruperea ingrijirii cu asigurarea 1. Intreruperea ingrijirii cu asigurarea securitatii pacientuluisecuritatii pacientului

2. Ingrijiri de urgenta2. Ingrijiri de urgenta

3. Anuntarea prompta a cadrului 3. Anuntarea prompta a cadrului medical superior sau responsabilul medical superior sau responsabilul pentru CINpentru CIN

2. Ingrijiri de urgenta2. Ingrijiri de urgenta

Expunere cutanataExpunere cutanata Spalare cu apa si sapun, clatireSpalare cu apa si sapun, clatire Antiseptic cu timp de contact 5 minuteAntiseptic cu timp de contact 5 minute

• Clorigene 1/10Clorigene 1/10• Compusi iodati -PVP iodat 2,5%Compusi iodati -PVP iodat 2,5%• Alcool 70%Alcool 70%

2. Ingrijiri de urgenta2. Ingrijiri de urgenta

Expunere percutanaExpunere percutana Spalare cu apa si sapun, clatireSpalare cu apa si sapun, clatire Antiseptic timp de contact 5 minuteAntiseptic timp de contact 5 minute

• Clorigene 1/10Clorigene 1/10• Compusi iodati 2,5%Compusi iodati 2,5%• Alcool 70%Alcool 70%

NU se accepta favorizarea sangerarii care NU se accepta favorizarea sangerarii care poate creste difuziunea inoculului viralpoate creste difuziunea inoculului viral

2. Ingrijiri de urgenta2. Ingrijiri de urgenta

Expunere la nivelul mucoaselorExpunere la nivelul mucoaselor• Spalare abundenta timp de 5 minute cu Spalare abundenta timp de 5 minute cu

ser fiziologic sau apaser fiziologic sau apa

Asistenta post-expunereAsistenta post-expunere

Evaluare medicala Confidentiala !!!!!!!!!!!!!!!!!! Tipul expunerii (i.e. intepatura de ac,

stropire in ochi, etc.) Identificarea si testarea pacientului sursa Testarea persoanei care a suportat

accidentul Profilaxie post-expunere conform

recomandarilor Consiliere Evaluarea bolii asociate accidentului (daca

apare) Nu este necesara schimbarea locului de

munca pana la infirmarea/confirmarea IN Modificarea deciziilor personale

Istoric profilaxia postexpunere la Istoric profilaxia postexpunere la HIVHIV

ZDV aprobata FDA pentru tratamentul HIV, 1987ZDV aprobata FDA pentru tratamentul HIV, 1987 CDC publica primele PPE in 1990, CDC publica primele PPE in 1990,

recomandari ??? recomandari ??? 1995 studiu caz-martor care arata 79% reducere 1995 studiu caz-martor care arata 79% reducere

a riscului sub profilaxie cu ZDV a riscului sub profilaxie cu ZDV Ghid de profilaxie 1996 Ghid de profilaxie 1996 Recomandari de combinatii de antiretrovirale Recomandari de combinatii de antiretrovirale

pentru expuneri la risc inalt 2001, 2005, 2006pentru expuneri la risc inalt 2001, 2005, 2006

HCWs with documented and possible occupationally acquired HCWs with documented and possible occupationally acquired AIDS/HIV infection, by occupation, as of December 2002.AIDS/HIV infection, by occupation, as of December 2002.

OccupationOccupation DocumentedDocumented PossiblePossible

NurseNurse 2424 3535

Laboratory worker, clinicalLaboratory worker, clinical 1616 1717

Physician, nonsurgicalPhysician, nonsurgical 66 1212

Laboratory technician, nonclinicalLaboratory technician, nonclinical 33 --

Housekeeper/maintenance worker Housekeeper/maintenance worker 22 1313

Technician, surgicalTechnician, surgical 22 22

Embalmer/morgue technicianEmbalmer/morgue technician 11 22

Health aide/attendantHealth aide/attendant 11 1515

Respiratory therapistRespiratory therapist 11 22

Technician, dialysisTechnician, dialysis 11 33

Dental worker, including dentistDental worker, including dentist -- 66

Emergency medical technician/paramedicEmergency medical technician/paramedic -- 1212

Physician, surgicalPhysician, surgical -- 66

Other technician/therapist Other technician/therapist -- 99

Other healthcare occupationOther healthcare occupation -- 55

TotalTotal 5757 139139

Factori de risc pentru transmiterea HIVFactori de risc pentru transmiterea HIVTipul de AES Tipul de AES expunere percutana > permucoasaexpunere percutana > permucoasa

Factori legati de Factori legati de tipul de AEStipul de AES

• Accident cutaneo-Accident cutaneo-mucosmucos

• Accident percutanAccident percutan

Expunere Expunere cutanata>cutaneo-cutanata>cutaneo- mucoasamucoasa

• T exp lung>scurtT exp lung>scurt• Prezenta de leziuni>absentePrezenta de leziuni>absente

• Leziune profunda>leziune Leziune profunda>leziune superficialasuperficiala

• Ac “gol”> plinAc “gol”> plin• Dispozitiv intravascular>sc. Dispozitiv intravascular>sc.

sau im.sau im.• Prezenta sangelui Prezenta sangelui

vizibil>absentvizibil>absent• Ac de calibru mare>micAc de calibru mare>mic• Absenta manusilor>cu manusiAbsenta manusilor>cu manusi

Factori legati de sursa Factori legati de sursa Stadiul SIDA>stadii precoce HIVStadiul SIDA>stadii precoce HIV

Limfocite CD4 Limfocite CD4 peste sau sub peste sau sub 200 /mm200 /mm3 3

Incarcatura virala Incarcatura virala mare> mare> nedecelabila nedecelabila sau micasau mica

1 1 μμl sange continel sange contine

101033 HIV/ml- 1 virus HIV/ml- 1 virus 101044 HIV/ml- 10 virusuri HIV/ml- 10 virusuri 101055 HIV/ml- 100 virusuri HIV/ml- 100 virusuri

4. Investigarea persoanei asistate si a personalului 4. Investigarea persoanei asistate si a personalului medical pentru HIV cu adoptarea unei atitudini medical pentru HIV cu adoptarea unei atitudini corespunzatoarecorespunzatoare Daca pacientul sursa este cunoscut HIV pozitiv se Daca pacientul sursa este cunoscut HIV pozitiv se

va obtine cat mai repede chimioprofilaxia de la va obtine cat mai repede chimioprofilaxia de la esalonul prescriptoresalonul prescriptor

Riscul cel mai inalt este pentru stadiul SIDA cu incarcatura Riscul cel mai inalt este pentru stadiul SIDA cu incarcatura virala mare, CD4 <200/mmvirala mare, CD4 <200/mm3 3 sau la debutul infectieisau la debutul infectiei

Daca statutul pacientului nu este cunoscut se Daca statutul pacientului nu este cunoscut se face test HIV rapid in primele 2 ore de la accident face test HIV rapid in primele 2 ore de la accident (cu acceptul pacientului)- atitudinea ulterioara (cu acceptul pacientului)- atitudinea ulterioara depinde de rezultatul testuluidepinde de rezultatul testului

Daca testul nu se poate efectua se evalueaza Daca testul nu se poate efectua se evalueaza riscul si dependent de acesta se adopta o riscul si dependent de acesta se adopta o atitudine atitudine

Persoana accidentata este testata pentru Persoana accidentata este testata pentru prezenta anticorpilor cu repetare la 3 si 6 luni. prezenta anticorpilor cu repetare la 3 si 6 luni.

Natura lichidului biologic Natura lichidului biologic • Sange sau fluide biologice cu continut Sange sau fluide biologice cu continut

de sangede sange• HIV nu se transmite prin saliva, lacrimi, HIV nu se transmite prin saliva, lacrimi,

transpiratie, perspiratie, secretii nazaletranspiratie, perspiratie, secretii nazale

Chimioprofilaxia HIVChimioprofilaxia HIV Evaluarea statusului serologic al pacientului sursa Evaluarea statusului serologic al pacientului sursa

(test rapid+test clasic)(test rapid+test clasic) Daca sursa este HIV pozitiva intereseaza:Daca sursa este HIV pozitiva intereseaza:

• Date clinice, imunologiceDate clinice, imunologice: : • CD4 < 200/mm3CD4 < 200/mm3• SIDASIDA• Boala avansataBoala avansata• Stadiul initial al boliiStadiul initial al bolii

• Natura lichidului biologicNatura lichidului biologic Sange sau fluide biologice cu continut de sangeSange sau fluide biologice cu continut de sange Secretii genitale, lichid pericardic, peritoneal, pleural, lichid Secretii genitale, lichid pericardic, peritoneal, pleural, lichid

amniotic, lichid sinovial lapte matern (nu a fost amniotic, lichid sinovial lapte matern (nu a fost documentata nici o transmitere desi virusul a fost izolat din documentata nici o transmitere desi virusul a fost izolat din aceste fluide)aceste fluide)

HIV nu se transmite prin saliva, lacrimi, transpiratie, HIV nu se transmite prin saliva, lacrimi, transpiratie, perspiratie, secretii nazale- perspiratie, secretii nazale- nu sunt considerate cu riscnu sunt considerate cu risc

Criterii de severitate a raniiCriterii de severitate a ranii Expunere cu risc crescutExpunere cu risc crescut

Intepaturi profunde cu dispozitive iv, arteriale, im. sau in Intepaturi profunde cu dispozitive iv, arteriale, im. sau in laboratoarelaboratoare

Chimioprofilaxia este recomandataChimioprofilaxia este recomandata Expunere cu risc intermediarExpunere cu risc intermediar

Taieri prin manusa, intepaturi superficialeTaieri prin manusa, intepaturi superficiale Chimioprofilaxia depinde de bilantul persoanei sursaChimioprofilaxia depinde de bilantul persoanei sursa

CP se recomanda daca sursa are incarcatura virala CP se recomanda daca sursa are incarcatura virala mare sau are infectii oportunistemare sau are infectii oportuniste

Se apreciaza necesitatea CP daca sursa este HIV Se apreciaza necesitatea CP daca sursa este HIV infectata dar asimptomatica sau cu incarcatura infectata dar asimptomatica sau cu incarcatura virala micavirala mica

Expunere cu risc scazutExpunere cu risc scazut Eroziuni simple cu ac plin sau cu calibru mic sau contact Eroziuni simple cu ac plin sau cu calibru mic sau contact

cutaneo-mucoscutaneo-mucos CP dependent de statusul sursei si de aspecte psihologiceCP dependent de statusul sursei si de aspecte psihologice

Intervalul accident consultatieIntervalul accident consultatie

cat mai repede (sub 2 ore)cat mai repede (sub 2 ore) Max. 48 oreMax. 48 ore

DHS/Occupational /PP

Factori de risc pentru infectia cu HIV (post Factori de risc pentru infectia cu HIV (post expunere) personal medical expunere) personal medical

Factor de riscFactor de risc OR*OR*

Intepatura profundaIntepatura profunda 15.015.0

Sange vizibil pe acSange vizibil pe ac 6.26.2

Pacient sursa- AIDS Pacient sursa- AIDS 5.65.6

Ac de recoltare/adm. iv, arterialAc de recoltare/adm. iv, arterial 4.34.3

PPE cu Zidovudin (AZT)PPE cu Zidovudin (AZT) 0.20.2

sursa: NEJM 1997;337:1485-90.

*toti factorii de risc semnificativi (P < 0.01)

Tip de expunere cu risc de infectie

Determinarea codului de expunere CEDeterminarea codului de expunere CE

Integritatea pielii afectata Piele intacta

Expunere transcutanata

Volum

Moderat

Picaturi multiple

CE1 CE2 CE2 CE3

SEVERITATE

Severitate scazuta

ac chirurgical sau zgarietura

SEVERITATE mare

ac cu lumen, sange vizibil

Mic

Cateva picaturi

Nu PPE

Statusul surseiStatusul sursei

HIV negativ HIV pozitiv Status necunoscut

Sursa necunoscuta

Nu necesita PPE

Nivel redus de expunere

Nivel crescut de expunere

CS-H1 CS-H2 CS-HN

Aprecierea oportunitatii PPE dupa expunere Aprecierea oportunitatii PPE dupa expunere accidentala la sangeaccidentala la sange

CE 1 si CS H1CE 1 si CS H1

CE 1 si CS H2CE 1 si CS H2

CE 2 si CS H1CE 2 si CS H1

CE 2 si CS H2CE 2 si CS H2

CE 3 si CSH 1 sau 2CE 3 si CSH 1 sau 2

NecunoscutNecunoscut

PPE nu este absolut PPE nu este absolut necesaranecesara

Expunere neglijabila, PPE Expunere neglijabila, PPE dependent de incarcatura dependent de incarcatura viralavirala

PPE cu schema de bazaPPE cu schema de baza

PPE schema extinsaPPE schema extinsa

PPE schema extinsaPPE schema extinsa

Schema de baza daca CE Schema de baza daca CE este 2 sau 3este 2 sau 3

CP aplicata in Romania din 2004CP aplicata in Romania din 2004

Schema de baza -2 antiretroviraleSchema de baza -2 antiretrovirale• 4 saptamani4 saptamani• ZDV 600 mg/zi in doua prizeZDV 600 mg/zi in doua prize• 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize

Schema extinsa – 3-4 antiretroviraleSchema extinsa – 3-4 antiretrovirale• 4 saptamani4 saptamani• ZDV 600 mg/zi in doua prizeZDV 600 mg/zi in doua prize• 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize• Indinavir IDV cate 800 mg la 8 ore sauIndinavir IDV cate 800 mg la 8 ore sau• Nelfinavir (NEL) cate 750 mg la 8 oreNelfinavir (NEL) cate 750 mg la 8 ore

Profilaxie post expunere EACS European Profilaxie post expunere EACS European AIDS Clinical Society-2007AIDS Clinical Society-2007

Schema de bazaSchema de baza• 4 saptamani4 saptamani• ZDV 600 mg/zi in doua prizeZDV 600 mg/zi in doua prize• 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize sau 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize sau

tenofovir si entricitabinatenofovir si entricitabina Schema extinsaSchema extinsa

• 4 saptamani4 saptamani• ZDV 600 mg/zi in doua prizeZDV 600 mg/zi in doua prize• 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize sau 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize sau

tenofovir si entricitabina si tenofovir si entricitabina si • Lopinavir sau saquinavirLopinavir sau saquinavir

Post-Exposure HIV Prophylaxis (PEP) – CDC Post-Exposure HIV Prophylaxis (PEP) – CDC

PPE poate reduce riscul infectiei cu HIV cu pana la PPE poate reduce riscul infectiei cu HIV cu pana la 81% (CDC, 2001)81% (CDC, 2001)

Recomandari:Recomandari: 4 saptamani, 4 saptamani, 2 antiretrovirale (e.g. ZDV/3TC sau EFV (efavirenz)/FTC 2 antiretrovirale (e.g. ZDV/3TC sau EFV (efavirenz)/FTC

(emtricitabina) sau (emtricitabina) sau 3 antiretrovirale (se adauga e.g. LPV/r) pentru expuneri cu risc 3 antiretrovirale (se adauga e.g. LPV/r) pentru expuneri cu risc

inalt exposures, e.g. volum mare de sange, intepatura profunda, inalt exposures, e.g. volum mare de sange, intepatura profunda, sursa necunoscuta, infectat cu HIV cu virus rezistent la sursa necunoscuta, infectat cu HIV cu virus rezistent la antiretrovirale.antiretrovirale.

Recomandari actualizateRecomandari actualizate Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV

and Recommendations for Postexposure Prophylaxis, September and Recommendations for Postexposure Prophylaxis, September 26, 2005 / 54(RR-9);1-17. 26, 2005 / 54(RR-9);1-17. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/default_db2.asp?id=67http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/default_db2.asp?id=67

Profilaxia secundara a infectiei cu Profilaxia secundara a infectiei cu VHBVHB

Sursa VHB pozitivaSursa VHB pozitiva Persoana accidentataPersoana accidentata

Vaccinata VHBVaccinata VHB - titrarea Ac HBS >10mUI/ml - titrarea Ac HBS >10mUI/ml nu necesita revaccinare VHB nu necesita revaccinare VHB

Nevaccinata, vaccinata incomplet sau nu se Nevaccinata, vaccinata incomplet sau nu se poate determina titrul Ac HBs – Ig specifice poate determina titrul Ac HBs – Ig specifice si o doza de vaccin VHB. si o doza de vaccin VHB.

• Se masoara ulterior titrul de Ac si daca este Se masoara ulterior titrul de Ac si daca este protector se intrerupe vaccinarea. protector se intrerupe vaccinarea.

• Se continua cu schema accelerata (0, 1, 2, 12 Se continua cu schema accelerata (0, 1, 2, 12 luni) daca titrul este neprotector luni) daca titrul este neprotector

Profilaxia secundara a infectiei cu Profilaxia secundara a infectiei cu VHBVHB

Sursa VHB negativa Sursa VHB negativa Persoana accidentataPersoana accidentata

• Nevaccinat- Vaccinarea VHB dupa Nevaccinat- Vaccinarea VHB dupa schema obisnuita (0, 1, 6 luni)schema obisnuita (0, 1, 6 luni)

• Vaccinat VHB – titrarea Ac HBs Vaccinat VHB – titrarea Ac HBs

Profilaxia infectiei cu VHCProfilaxia infectiei cu VHC

Investigarea statusului VHC pentru Investigarea statusului VHC pentru sursasursa

Investigarea statusului VHC pentru Investigarea statusului VHC pentru persoana accidentatapersoana accidentata

Sursa este Ac VHC negativaSursa este Ac VHC negativa• Riscul infectiei este foarte scazutRiscul infectiei este foarte scazut• Daca sursa este imunosupresata este Daca sursa este imunosupresata este

necesara detectia ARN VHC prin RT pcrnecesara detectia ARN VHC prin RT pcr Sursa este Ac VHC pozitiva sau ARN Sursa este Ac VHC pozitiva sau ARN

VHC pozitivaVHC pozitiva• Monitorizare si preluarea in Monitorizare si preluarea in

supraveghere a cazului daca se impune supraveghere a cazului daca se impune