atitudes e crenÇas de fisioterapeutas em relaÇÃo À...

Maurício Oliveira Magalhães

ATITUDES E CRENÇAS DE FISIOTERAPEUTAS EM RELAÇÃO

À DOR LOMBAR CRÔNICA

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

SÃO PAULO

2011

ii

Maurício Oliveira Magalhães

ATITUDES E CRENÇAS DE FISIOTERAPEUTAS EM RELAÇÃO À

DOR LOMBAR CRÔNICA

Dissertação apresentada ao programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID sob orientação do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa e co-orientação da Profa. Dra. Luciana Andrade Carneiro Machado para a obtenção do título de Mestre.

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

SÃO PAULO

2011

iii

Banca Examinadora:

Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa ___________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Prof. Dr. Richard Eloin Liebano ___________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Profa. Dra. Amélia Pascoal Marques ___________________________

Universidade de São Paulo

iv

Dedicatória

Dedico essa vitória aos meus pais Carlos Alberto Souza Magalhães e Ana Lucy Oliveira

Magalhães que tanto me apoiaram nessa fase tão importante da minha vida e estiveram

sempre presentes para que esse sonho se realizasse. Por todos os aconselhamentos dados

em momentos difíceis que passei e sempre com soluções brilhantes para continuar em

frente. Serei eternamente grato por esse amor incondicional.

Também dedico a meus irmãos Rogério Oliveira Magalhães e Marcelo Oliveira

Magalhães que sempre estiveram presentes me dando força para continuar nessa jornada

tão difícil. Irmãos sempre presentes em todos os momentos da minha vida. Quando a

solidão apertava, uma palavra de incentivo me era dada para renovar as energias e ter

forças para continuar. Serei também eternamente grato a eles. Também os amo de uma

forma incondicional.

Sem dúvida são as pessoas mais importantes da minha vida e serei eternamente grato.

Amo vocês.

v

Agradecimentos

Primeiramente gostaria de agradecer a Deus por me proporcionar saúde e proteção

durante todos esses anos.

Agradeço a minha família por todo apoio dado para que meu sonho pudesse ser

realizado.

Ao meu orientador e amigo Leonardo Oliveira Pena Costa, pelo aceite, paciência e

interesse demonstrado durante esses anos, assim como pela competência com que se

dedicou nas tarefas de orientação para que esse sonho pudesse se tornar realidade.

Agradeço imensamente por nunca me deixar desaminar, sempre com palavras de

incentivo e apoio que me motivavam a continuar. Sinto-me honrado por ter sido

orientado por este profissional tão competente e quero seguir os seus passos, pois é um

exemplo em todos os sentidos.

Agradeço a minha co-orientadora Luciana Andrade Carneiro Machado pelas sugestões

dadas que sem dúvida engrandeceram muito mais os artigos concluídos durante o

Mestrado.

Não poderia deixar de agradecer a Lucíola Costa pelo carinho, amizade, ensinamentos e

aconselhamentos que também foram dados durante o período do mestrado. Sem dúvida

me auxiliaram e contribuíram de forma positiva para que hoje essa vitória fosse

possível.

vi

Agradeço também as minhas amigas Bianca Cunha e Luciana Valente pela tão

importante companhia e amizade que foi dada durante esses anos que estivemos

morando em São Paulo. Sem dúvida fizeram toda diferença na minha vida.

Agradeço aos professores do programa de mestrado de fisioterapia da UNCID pela

amizade e ensinamentos, sem dúvida vocês tiveram uma participação direta no meu

processo de formação acadêmica.

Não posso deixar de agradecer ao grupo de estudo de dor lombar pelas experiências

trocadas a cada reunião, aprendizados e discussões construtivas que tanto auxiliaram

para o melhor entendimento da dor lombar.

vii

Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID

M188a

Magalhães, Maurício Oliveira

Atitudes e crenças de fisioterapeutas em relação à dor lombar crônica / Maurício Oliveira Magalhães --- São Paulo, 2011.

79 p.

Bibliografia

Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientador do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa

1. Fisioterapia. 2. Dor lombar. I. Costa, Leonardo Oliveira Pena. II. Titulo.

616.73

viii

SUMÁRIO

Sumário.......................................................................................................................viii

Prefácio ........................................................................................................................ x

Resumo ...................................................................................................................... xii

Abstract .................................................................................................................... xvi

Capítulo 1 - Contextualização ................................................................................... 1

1.1 A dor lombar ................................................................................................... 2

1.2 Custos associados à dor lombar ....................................................................... 2

1.3 Diagnóstico e classificação da dor lombar ...................................................... 3

1.4 Prognóstico da dor lombar............................................................................... 4

1.5 Possibilidades de tratamento da dor lombar crônica ....................................... 6

1.6 Modelos de tratamento......................................................................................7

1.6.1 Modelo Biomédico....................................................................................7

1.6.2 Modelo Comportamental...........................................................................8

1.7 Atitudes e crenças ............................................................................................ 9

1.8 Objetivos da pesquisa .................................................................................... 12

1.9 Referências .................................................................................................... 13

Capítulo 2 – Testes clinimétricos de dois instrumentos que mensuram

atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica ........... 18

Resumo ................................................................................................................ 19

Abstract ............................................................................................................... 19

Introdução ............................................................................................................ 20

ix

Materiais e Métodos ............................................................................................ 21

Resultados.............................................................................................................22

Discussão ............................................................................................................. 23

Referências .......................................................................................................... 25

Anexo 1 – Versão final da escala PABS-PT traduzida e adaptada para

transculturalmente para o português-brasileiro (PABS-PT - Brasil) ................... 26

Anexo 2 – Versão em Português-Brasileiro da HC-PAIRS..................................27

Capítulo 3 – Attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists about

chronic low back pain: a cross-sectional study ...................................................... 28

Abstract ............................................................................................................... 30

Introduction ......................................................................................................... 31

Methods ............................................................................................................... 33

Results ................................................................................................................. 36

Discussion ........................................................................................................... 38

References ........................................................................................................... 43

Capítulo 4 – Conclusões. .......................................................................................... 49

4.1 Resultados encontrados ................................................................................. 50

4.2 Implicações clínicas ...................................................................................... 51

4.3 Recomendações para futuras investigações................................................... 52

4.4 Referências .................................................................................................... 54

Anexo 3- Instruções para os autores – European Spine Journal .......................... 55

x

PREFÁCIO

Esta dissertação de mestrado é constituída por quatro capítulos que abordam tópicos

relacionados à dor lombar crônica; especificamente sobre atitudes e crenças de

fisioterapeutas em relação à pacientes com dor lombar crônica. Esses capítulos podem

ser lidos de forma independente e cada capítulo possui sua própria lista de referências

bibliográficas. O Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São

Paulo permite a inclusão de artigos publicados, aceitos ou submetidos para publicação a

serem incluídos em seu formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da

dissertação.

O capítulo 1 consiste numa contextualização sobre tópicos relevantes a respeito da dor

lombar, abordando temas como prevalência, custos, classificação, prognóstico, além do

papel das crenças e atitudes de pacientes e profissionais de saúde em relação à dor

lombar crônica.

O capítulo 2 apresenta um estudo com o objetivo de traduzir e adaptar

transculturalmente a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT)/

Escala de Atitudes e Crenças para Fisioterapeutas além de testar as propriedades de

medida das versões em Português-Brasileiro da Health Care Providers’ Pain and

Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)/Escala de Relação entre Dor e

Incapacidade para Profissionais de Saúde e da Escala de Atitudes e Crenças para

Fisioterapeutas. Esses instrumentos mensuram atitudes e crenças de profissionais de

saúde em relação à dor lombar. Esse estudo está apresentado nessa dissertação no

formato de artigo publicado na Revista Brasileira de Fisioterapia. A versão em

xi

Português-Brasileiro do HC-PAIRS do qual as propriedades de medida foram testadas

neste estudo está apresentado no anexo 2 desse mesmo capítulo.

O capítulo 3 é um estudo descritivo e observacional que teve o objetivo de mensurar as

atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e

manutenção da dor lombar crônica. O objetivo secundário desse estudo foi de

determinar quais fatores sócio-demográficos estariam associados às atitudes e crenças

desses profissionais. Esse artigo está apresentado no formato exigido pela revista

European Spine Journal na qual o artigo encontra-se em revisão.

O capítulo 4 sumariza os principais achados dos capítulos 2 e 3, além de descrever as

implicações clínicas desses resultados, assim como sugestões para novos estudos sobre

o tópico.

Uma cópia das “instruções para os autores” da revista European Spine Journal está

apresentada no anexo 2 desta dissertação. Os estudos apresentados nos capítulos 2 e 3

foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica

de Minas Gerais.

xii

RESUMO

Contextualização: Atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar

crônica podem estar associadas a aconselhamentos e tratamentos que são oferecidos aos

seus pacientes. Esses aconselhamentos e tratamentos, por sua vez, estão associados aos

resultados terapêuticos, níveis de incapacidade e qualidade de vida. A Health Care

Provideders’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) é uma escala que

foi desenvolvida para avaliar crenças e atitudes de profissionais da saúde em relação à

pacientes com dor lombar. E a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapist

(PABS-PT) é uma escala que mesura atitudes e crenças de fisioterapeutas em relação à

manutenção e desenvolvimento de pacientes com dor lombar crônica. É um instrumento

que apresenta dois fatores, o primeiro fator representa uma orientação biomédica e o

segundo fator uma orientação comportamental. Não existem instrumentos

clinimetricamente testados que mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde

sobre a dor lombar crônica no Brasil. Também não se conhece o perfil das atitudes e

crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação à pacientes com dor lombar crônica.

Objetivos: Traduzir e adaptar a versão em Português-Brasileiro da Pain Attitudes and

Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT), avaliar as propriedades clinimétricas das

versões em Português-Brasileiro da Health Care Providers’ Pain and Impairment

Relationship Scale (HC-PAIRS) e da PABS-PT e mensurar as atitudes e crenças de

fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e manutenção da dor lombar

crônica.

Métodos: Para a realização dos estudos foi recrutada uma amostra de 100

fisioterapeutas que rotineiramente atendem pacientes com dor lombar crônica em sua

prática clínica, que responderam os instrumentos HC-PAIRS e PABS-PT num

xiii

delineamento de teste-reteste com um intervalo de sete dias entre as entrevistas. Foram

calculadas as propriedades clinimétricas de consistência interna, reprodutibilidade

(confiabilidade e concordância), validade do construto e efeitos de teto e piso. Além

disso, análises descritivas e de regressão linear foram realizadas com o intuito de

explorar o perfil de atitudes e crenças desses profissionais.

Resultados: Os instrumentos apresentaram bons níveis de consistência interna (Alfa de

Cronbach variando entre 0,67 e 0,74). A reprodutibilidade destes variou de moderada a

substancial (Coeficiente de Correlação Intraclasse variando entre 0,70 e 0,84; Erro-

Padrão da Medida variando entre 3,48 e 5,06). Os índices de correlação entre os

instrumentos variaram de fraco a moderado (Índice de Correlação de Pearson variando

entre 0,19 e 0,62). Não foram detectados efeitos de teto e piso nestes instrumentos.

Também foi observado que os fisioterapeutas apresentaram escores próximos do ponto

médio dos fatores biomédico e biopsicossocial da escala PABS-PT (média=27,1; DP 7,2

e média=24,3; DP 6,3) respectivamente; assim como para a escala HC-PAIRS (média=

45,5; DP 10,5).

Conclusão: Pode-se concluir que tanto a PABS-PT quanto o HC-PAIRS são

instrumentos com propriedades clinimétricas adequadas para mensurar as atitudes e

crenças de profissionais de saúde sobre pacientes com dor lombar crônica. Além disso,

observamos que fisioterapeutas brasileiros possuem incerteza quanto a uma orientação

biomédica ou biopsicossocial para o tratamento de pacientes com dor lombar crônica.

xvi

ABSTRACT

Background: Attitudes and beliefs of health care providers about chronic low back

pain may be associated with both the advice and treatment that are offered to patients.

Moreover these advice and treatments may be associated with therapeutic results as well

as with levels of disability and quality of life. The Health Care Providers’s Pain and

Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) was developed to assess attitudes and

beliefs of health care providers’ about patients with low back pain. The Pain Attitudes

and Beliefs Scale for Physiotherapist (PABS-PT) was developed to evaluate the

attitudes and beliefs of physical therapists in the development and maintenance of low

back pain. There are no clinimetrically tested instruments for measuring attitudes and

beliefs of heath care providers with regards to chronic low back pain in Brazil. In

addition, it is not known the profile of attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists

with regards to patients with chronic low back pain.

Objectives: To translate and cross-culturally adapt the Pain Attitudes and Beliefs Scale

for Physiotherapists (PABS-PT), to test the clinimetric properties of the Brazilian-

Portuguese versions of the Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship

Scale (HC-PAIRS) and the PABS-PT and to describe the attitudes and beliefs of

Brazilian physiotherapists about the development and maintenance of chronic low back

pain.

Methods: A total of 100 physiotherapists who routinely treat patients with low back

pain in their clinical practice were recruited for the studies presented in this thesis.

These physiotherapists completed the HC-PAIRS and PABS-PT twice on a test-retest

design with a seven-day interval between the interviews. The following clinimetric

xvii

properties were calculated: internal consistency, reproducibility (reliability and

agreement), construct validity and ceiling and floor effects. In addition, descriptive

analyses and linear regression models were built to explore the profile of attitudes and

beliefs of these physiotherapists.

Results: Both scales demonstrated adequate levels of internal consistency (Cronbach’s

alpha ranging from 0.67 to 0.74). The reproducibility ranged from moderate to

substantial (Intraclass Correlation Coefficient2, 1 ranging from 0.70 to 0.84; Standard

Error of the Measurement ranging from 3.48 to 5.06. Pearson correlation coefficients of

the scales ranged from 0.19 to 0.62. No ceiling or floor effects were detected. It was

also observed that the average physiotherapists scores were very close to the midpoint

of both biomedical (mean = 27.1; SD 7.2) and biopsychosocial factors of the PABS-PT

(mean = 24.3; SD 6.3); as well as for the HC-PAIRS (mean = 45.45; SD 10.5).

Conclusions: Both Brazilian-Portuguese versions of the PABS-PT and HC-PAIRS have

adequate clinimetric properties for measuring attitudes and beliefs of health care

providers in patients with chronic low back pain. In addition, we observed that

Brazilians physiotherapists were uncertain with regards to biomedical or

biopsychosocial orientation for the treatment of patients with chronic low back pain.

1

Capítulo 1

Contextualização

2

1.1 A dor lombar

A dor lombar é um importante problema de saúde e de ordem socioeconômica a nível

mundial que está associada com altos níveis de incapacidade em atividades de vida

diária, assim como com altos níveis de absenteísmo no trabalho1-3. Uma revisão

sistemática sobre a prevalência de dor lombar na população adulta reporta uma

estimativa de prevalência durante toda a vida variando entre 11 e 84%, a prevalência

nos últimos 12 meses varia entre 22 e 65% e a estimativa de prevalência pontual foi

estimada entre 12 e 33%4. No Brasil, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

(PNAD) em 2008 apontou a dor lombar crônica como a segunda condição crônica mais

prevalente, atrás apenas da hipertensão arterial sistêmica5.

1.2 Custos associados à dor lombar

A dor lombar por ser um grave problema de saúde pública acarreta enormes custos

sociais e econômicos6. Nos Estados Unidos estima-se que os custos diretos associados à

dor lombar variam entre 12,2 e 90,6 bilhões de dólares, sendo que esses valores

representam apenas 14,5% das despesas totais; já os gastos totais com essa condição na

Austrália e Reino Unido são de 9 bilhões de dólares australianos e 12 bilhões de libras

esterlinas respectivamente6. Uma revisão sistemática6 concluiu que os custos diretos

mundiais com dor lombar são majoritariamente gastos com serviços de fisioterapia

(17%), serviços de internação (17%), medicamentos (13%) e cuidados primários (13%).

Porém, os custos indiretos (relacionados à redução da produtividade, qualidade de vida

e absenteísmo no trabalho) são ainda maiores quando comparados aos custos diretos6.

3

1.3 Diagnóstico e classificação da dor lombar

A dor lombar pode ser definida como dor ou desconforto entre as margens costais e

prega glútea inferior com ou sem irradiação para os membros inferiores3. Um bom

exame clínico em pacientes com dor lombar é fundamental para que o fisioterapeuta ou

médico possam definir um tratamento adequado, porém um diagnóstico preciso sobre

fatores que poderiam desencadear a dor lombar tem sido considerado um grande desafio

pela comunidade científica7. Para facilitar a identificação do diagnóstico de pacientes

com dor lombar, foi proposto um sistema de classificação dos pacientes através de uma

triagem diagnóstica7, 8 para três grupos distintos: 1) doenças graves da coluna (como por

exemplo os tumores, infecções, fraturas e doenças inflamatórias da coluna lombar), 2)

comprometimento de raiz nervosa (como por exemplo os prolapsos do disco

intervertebral com compressão das estruturas neurais, estenoses de canal lombar,

aderências cicatriciais secundárias a cirurgias de coluna, síndrome de cauda equina entre

outras) e 3) dor lombar não específica (dor mecânica de origem musculoesquelética,

sem causa propriamente definida).

Dentre essas classificações, menos de 1% dos pacientes apresentam alguma patologia

séria de coluna, menos de 5% dos pacientes apresentam comprometimento de raiz

nervosa e em geral, cerca de 95% dos indivíduos portadores de dor lombar estão

presentes no grupo denominado dor lombar não específica7, 8. A dor lombar não

específica, por sua vez é frequentemente classificada de acordo com a duração dos

sintomas em aguda (menos de 6 semanas), sub-aguda (entre 6 e 12 semanas) e crônica

(com duração superior a 12 semanas)3, 8, sendo a duração de um episódio de dor lombar

um dos fatores diferenciais na determinação do prognóstico dessa condição.

4

1.4 Prognóstico da dor lombar

Em uma revisão sistemática9 que analisou o prognóstico de pacientes com dor lombar

aguda observou-se que cerca de 58% dos pacientes com essa condição apresentaram

melhora rápida dos níveis de dor e incapacidade no primeiro mês após o início dos

sintomas e dos que ficaram afastados do trabalho 82% dos pacientes retornaram ao

trabalho em menos de 30 dias após o início dos sintomas. Essa melhora dos sintomas foi

contínua, porém numa velocidade mais lenta, até o terceiro mês, tendo permanecido

praticamente inalterada do terceiro até o décimo segundo mês9. Além disso, os autores

observaram que 73% dos pacientes tiveram pelo menos um episódio de recorrência de

dor lombar num período de 12 meses9. Em um estudo10 que investigou o prognóstico de

pacientes com dor lombar aguda, estimou-se que de cerca de 70% dos pacientes

recuperaram completamente, enquanto cerca de 30% evoluíram para um quadro

crônico. A curva representando o prognóstico de pacientes com dor lombar aguda está

descrita na figura 1.

Figura 1: Curva de sobrevivência para pacientes com dor lombar aguda (reproduzida

com autorização dos autores)10.

5

O maior estudo sobre o prognóstico de pacientes com dor lombar crônica foi realizado

na Austrália2. Nesse estudo, que recrutou 406 pacientes com dor lombar crônica, foi

observado que 35% dos pacientes se recuperaram completamente em 9 meses e 41% em

12 meses após o início dos sintomas. O prognóstico da dor lombar crônica parece ser

menos favorável para pessoas que se consideravam ter um maior risco de percepção da

persistência da dor, que apresentam baixo nível educacional, para indivíduos que já

tiveram licença de trabalho devido à dor lombar e a pacientes com altos índices de dor e

incapacidade no início dos sintomas2. A curva representando o prognóstico de pacientes

com dor lombar está apresentada na figura 22.

Figura 2: Curva de sobrevivência para pacientes com dor lombar crônica (reproduzida

com autorização dos autores)2

Sendo assim, a evidência atual demonstra que o prognóstico dos pacientes com dor

lombar crônica é mais desfavorável do que de pacientes com dor lombar aguda e por

6

consequência, vários esforços vem sendo empregados na tentativa de um melhor

entendimento sobre os efeitos de diferentes tratamentos para essa condição.

1.5 Possibilidades de tratamento da dor lombar crônica

Existe uma grande disponibilidade de possíveis tratamentos para pacientes com dor

lombar que incluem educação11, terapia cognitiva-comportamental1, medicamentos12, 13,

terapia manual14, exercícios15 e outros3, 8. Já é descrito nas Diretrizes Européias para o

Tratamento da Dor Lombar3 possibilidades de tratamento para pacientes com dor

lombar crônica que preconizam a utilização da terapia cognitivo-comportamental, a

prática de exercícios ativos supervisionados e o tratamento multidisciplinar. Além disso,

tratamentos baseados em terapia manual e “escolas de postura” (Back Schools) também

tem sido recomendados3. Não são aconselhadas pelas Diretrizes recomendações como

afastamento do trabalho, repouso absoluto e limitar as atividades até que a dor

desapareça para pacientes com dor lombar crônica3. Mesmo com a existência de estudos

que mostram a eficácia de tratamentos para a dor lombar crônica3, 15, 16, os resultados

terapêuticos ainda não são totalmente favoráveis, uma vez que a magnitude dos efeitos

dessas intervenções é na melhor das hipóteses, moderada. Em um estudo qualitativo

realizado com 16 fisioterapeutas canadenses foram analisadas algumas barreiras que

esses profissionais encontraram para não utilizar as Diretrizes. Os autores concluíram

que as principais barreiras para a não utilização das Diretrizes na prática clínica foram a

não compatibilidade entre suas práticas habituais e as intervenções recomendadas pelas

Diretrizes e também a não aceitação de alguns tratamentos propostos pelas Diretrizes de

dor lombar 17. Além disso, pode ser que alguns fisioterapeutas simplesmente não

7

tenham conhecimento do conteúdo das Diretrizes, por isso tem-se estudado estratégias

de apresentação das Diretrizes para implementação na prática clínica18, 19 .

1.6 Modelos de tratamento

De uma maneira geral, profissionais de saúde podem adotar dois tipos de modelos de

tratamento que podem levar a diferentes tipos atitudes, tratamentos e orientação para

pacientes com dor lombar crônica que seriam um modelo biomédico ou um modelo

comportamental 20.

1.6.1 Modelo Biomédico

Profissionais de saúde que seguem o modelo biomédico demonstram um maior interesse

nos componentes biológicos, fisiológicos e biomecânicos envolvidos na dor lombar e na

maneira como esses fatores poderiam influenciar nos níveis de incapacidade ou

limitação funcional em pacientes com dor lombar21. A incapacidade então passa a ser

entendida como um produto de um dano biológico trazendo algum tipo de

comprometimento ao indivíduo. Portanto o papel do profissional de saúde que segue um

modelo biomédico de atuação é reparar a disfunção estrutural e/ou funcional das

estruturas do corpo que passa a ser entendido como um desvio da normalidade21.

Segundo George et al22 os princípios do modelo biomédico se baseiam no modelo

proposto por René Descartes em que se fundamenta exclusivamente na avaliação dos

sinais e sintomas da patologia em que a intensidade da dor está diretamente associada

com a extensão da lesão tecidual, por exemplo, “acreditar que o dano é proporcional à

lesão” ou então “enfatizar a avaliação dos sinais e sintomas da condição”22. Tal modelo

8

não incorpora fatores sociais, psicológicos e comportamentais que teriam influência na

incapacidade do indivíduo21.

A dor lombar é uma das condições mais prevalentes que levam indivíduos a níveis

importantes de incapacidade23. Como cerca de 95% das causas de dor lombar não

apresentam uma etiologia específica, então sugere-se que fatores externos podem estar

influenciando na condição do paciente3. Profissionais de saúde que adotam o modelo

biomédico como um guia de tratamento tendem a solicitar mais exames de imagens e

aconselhar os pacientes a manterem-se em repouso e limitar atividades devido à dor24.

Sendo assim, evidências preliminares sugerem que pacientes com dor lombar podem

passar a dar uma maior atenção a sua dor podendo causar níveis elevados do medo de se

movimentar ocasionando assim, importantes níveis de incapacidade, assim como a

cronificação dos sintomas24-27.

1.6.2 Modelo Comportamental

Por outro lado, a sociologia sugere que a incapacidade também tem influências sociais,

psicológicas e culturais envolvidas21. Nesse contexto, a Organização Mundial da saúde

aprovou em 2001 a Classificação Internacional de Incapacidade e Saúde (CIF)28 que

direciona a um modelo de função e incapacidade e um sistema de classificação. A CIF é

baseada em um modelo de incapacidade que segue os princípios do modelo

comportamental. Neste modelo, a dor não é explicada somente pela lesão ou dano

tecidual, mas também por fatores psicológicos e sociais20. Sendo assim, a CIF favorece

uma visão mais coerente de diferentes perspectivas da saúde, trazendo uma

integralidade das várias dimensões da saúde como, por exemplo, biológica, individual e

social21, 28. O modelo comportamental incentiva integrar uma visão que leva em

9

consideração não somente fatores biológicos, mas também fatores psicológicos e sociais

com o intuito de desenvolver um entendimento global do ser humano, favorecendo

assim, uma maior compreensão do indivíduo como um todo21.

Profissionais de saúde que adotam o modelo comportamental como um guia de

tratamento tendem a encorajar pacientes com dor lombar a se manterem ativos, retornar

precocemente ao trabalho e a não recomendarem repouso absoluto mesmo na presença

da dor24. O tratamento da dor lombar seguindo os princípios do modelo comportamental

que é baseado nos preceitos da terapia cognitivo comportamental é recomendado tanto

pelas diretrizes européias de dor lombar3 quando pela American Pain Society8 e

apresenta bons níveis de custo-efetividade29. Além disso, contribui com a redução do

risco da dor e níveis de incapacidade, auxiliando assim, de forma positiva pacientes com

dor lombar30-32.

1.7 Atitudes e Crenças

Se as recomendações e tratamentos para pacientes com dor lombar crônica já são bem

descritos na literatura, por que um grande percentual de pacientes evolui com níveis

importantes de incapacidade? Alguns fatores prognósticos podem explicar essas

diferenças, tais como experiências passadas de dor2, baixo nível educacional2 , fatores

psicológicos33 e o medo da persistência da dor33. Além disso, evidências preliminares

sugerem que as atitudes e crenças de pacientes sobre a dor lombar estão associadas a

resultados terapêuticos34, 35, níveis de incapacidade e qualidade de vida36. Por exemplo,

pacientes que acreditam que o movimento levaria à piora da dor apresentam maior risco

de persistência dos sintomas e maiores níveis de incapacidade26, 37, 38. As crenças dos

10

profissionais de saúde que lidam com os pacientes com dor lombar crônica também

podem interferir no processo terapêutico24. Por exemplo, profissionais de saúde que

também relacionam o movimento à piora dos sintomas e sugerem a restrição de

atividades diárias ou de trabalho para os seus pacientes estão associados com

importantes níveis de cronicidade dos sintomas nesses pacientes24.

Em uma recente revisão sistemática da literatura39, foram identificadas cinco escalas

para avaliar as atitudes e crenças de profissionais da saúde sobre a dor lombar, sendo a

Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)40 e a

Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT)39 as mais

frequentemente utilizadas. No Brasil, tal tópico foi abordado em apenas um estudo, no

qual a HC-PAIRS foi traduzida para o Português-Brasileiro e utilizada para investigar as

atitudes e crenças de estudantes de fisioterapia sobre a dor lombar41. Porém, as

propriedades clinimétricas da escala traduzida ainda não haviam sido avaliadas. Além

disso, até o momento ainda não havia sido desenvolvida uma versão da PABS-PT em

Português-Brasileiro. O Capítulo 2 dessa dissertação apresenta um estudo com o

objetivo de traduzir e adaptar transculturalmente a Pain Attitudes and Beliefs Scale for

Physiotherapists (PABS-PT)/ Escala de atitudes de Crenças para Fisioterapeutas além

de testar as propriedades clinimétricas das versões em Português-Brasileiro da Health

Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)/Escala de

Relação entre Dor e Incapacidade para Profissionais de Saúde previamente traduzida41

e da Escala de Atitudes e Crenças para Fisioterapeutas.

Recente foi publicada uma revisão sistemática25 com o objetivo de investigar a

associação entre atitudes e crenças de profissionais de saúde com as atitudes e crenças,

comportamento clínico e os resultados terapêuticos de pacientes com dor lombar. Nesta

11

revisão foram encontrados 17 estudos que investigaram atitudes e crenças de

profissionais de saúde, dentre eles clínicos gerais, fisioterapeutas, quiropratas,

ortopedistas, dentre outros. Os autores concluíram que há evidência moderada de que as

recomendações de atividade, trabalho e repouso estão associadas com as crenças e

atitudes dos profissionais de saúde. Os autores também observaram uma evidência

moderada de que os profissionais de saúde com uma orientação biomédica (modelo

biomecânico baseado na teoria em que a dor e a incapacidade são exclusivamente

decorrentes de uma alteração estrutural e/ou funcional nas estruturas da coluna vertebral

e/ou adjacências20) possuem uma forte crença no medo de se movimentar e são mais

propensos a aconselhar os pacientes a limitar as atividades e trabalho. Esses

profissionais também são menos propensos a aderir às diretrizes para o tratamento de

dor lombar.

Fisioterapeutas estão entre os profissionais de saúde mais envolvidos nos cuidados de

pacientes com dor lombar 42. Portanto, é fundamental que esses profissionais de saúde

ofereçam tratamentos eficazes3, além de possuírem crenças e atitudes satisfatórios3 para

melhor conduzir o tratamento desses pacientes. Até o momento não havia estudos com

profissionais brasileiros investigando esse importante tópico de pesquisa. O capítulo 3

desta dissertação apresenta um estudo descritivo e observacional que mensurou as


manutenção da dor lombar crônica. Além de determinar quais fatores sócio-

demográficos estariam associados às atitudes e crenças desses profissionais.

12

1.8 Objetivos da pesquisa

Esta dissertação tem como objetivo abordar dois tópicos relevantes relacionados a

atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação à dor lombar crônica, como:

1. Traduzir e adaptar a versão em Português-Brasileiro da PABS-PT e avaliar as

propriedades de medida das versões em Português-Brasileiro da HC-PAIRS

previamente traduzida41 e da PABS-PT (capítulo 2).

2. Mensurar as atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao

desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica e determinar quais fatores

sócio-demográficos estariam associados às atitudes e crenças desses

profissionais (capítulo 3).

13

1.8 Referências

1. Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft

WJ, et al. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst

Rev. 2010(7):CD002014.

2. Costa Lda C, Maher CG, McAuley JH, Hancock MJ, Herbert RD, Refshauge

KM, et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study.

BMJ. 2009;339:b3829.

3. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F,

et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low

back pain. Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2:S192-300.

4. Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the

literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord. 2000;13(3):205-17.

5. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística (IBGE): Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Um

Panorama da Saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e

fatores de risco e proteção à saúde. 2008 [04/07/2011]; Available from:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnad_panorama_saude_brasil.pdf.

6. Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of

illness studies in the United States and internationally. Spine J. 2008;8(1):8-20.

7. Waddell G. The Back Pain Revolution. 2nd, editor: Churchill Livingstone; 2004.

8. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Jr., Shekelle P, et al. Diagnosis

and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American

College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med.

2007;147(7):478-91.

9. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain:

systematic review of its prognosis. BMJ. 2003;327(7410):323.

14

10. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, Bleasel J,

et al. Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care:

inception cohort study. BMJ. 2008;337:a171.

11. Engers A, Jellema P, Wensing M, van der Windt DA, Grol R, van Tulder MW.

Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev.

2008(1):CD004057.

12. Deshpande A, Furlan A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk D. Opioids for chronic

low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD004959.

13. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Non-steroidal

anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev.

2008(1):CD000396.

14. Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder

MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst

Rev. 2011(2):CD008112.

15. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van

Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res

Clin Rheumatol. 2010;24(2):193-204.

16. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes

BW, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation

interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011;20(1):19-39.

17. Cote AM, Durand MJ, Tousignant M, Poitras S. Physiotherapists and use of low

back pain guidelines: a qualitative study of the barriers and facilitators. J Occup

Rehabil. 2009;19(1):94-105.

18. van der Wees PJ, Jamtvedt G, Rebbeck T, de Bie RA, Dekker J, Hendriks EJ.

Multifaceted strategies may increase implementation of physiotherapy clinical

guidelines: a systematic review. Aust J Physiother. 2008;54(4):233-41.

15

19. Engers AJ, Wensing M, van Tulder MW, Timmermans A, Oostendorp RA, Koes

BW, et al. Implementation of the Dutch low back pain guideline for general

practitioners: a cluster randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976).

2005;30(6):559-600.

20. Houben RM, Ostelo RW, Vlaeyen JW, Wolters PM, Peters M, Stomp-van den

Berg SG. Health care providers' orientations towards common low back pain predict

perceived harmfulness of physical activities and recommendations regarding return to

normal activity. Eur J Pain. 2005;9(2):173-83.

21. Sampaio RF, Luz MT. [Human functioning and disability: exploring the scope

of the World Health Organization's international classification]. Cad Saude Publica.

2009;25(3):475-83.

22. George SZ, Bialosky JE, Fritz JM. Physical therapist management of a patient

with acute low back pain and elevated fear-avoidance beliefs. Phys Ther.

2004;84(6):538-49.

23. Magalhaes MO, Costa LO, Ferreira ML, Machado LA. Clinimetric testing of

two instruments that measure attitudes and beliefs of health care providers about chronic

low back pain. Rev Bras Fisioter. 2011;15(3):249-56.

24. Bishop A, Foster NE, Thomas E, Hay EM. How does the self-reported clinical

management of patients with low back pain relate to the attitudes and beliefs of health

care practitioners? A survey of UK general practitioners and physiotherapists. Pain.

2008;135(1-2):187-95.

25. Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, David Baxter G, Dowell A. The

association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and

beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: A

systematic review. Eur J Pain. 2011(Epud Ahead of print).

26. Coudeyre E, Tubach F, Rannou F, Baron G, Coriat F, Brin S, et al. Fear-

avoidance beliefs about back pain in patients with acute low back pain. Clin J Pain.

2007;23(8):720-5.

16

27. Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Boeren RG, van Eek H. Fear of

movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral

performance. Pain. 1995;62(3):363-72.

28. Nubila HBVD. An introduction to the International Classification of

Functioning,Disability and Health. Rev bras Saúde ocup. 2010;35(212):122-3.

29. Lin CW, Haas M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW. Cost-effectiveness

of guideline-endorsed treatments for low back pain: a systematic review. Eur Spine J.

2011.

30. McDonough SM, Tully MA, O'Connor SR, Boyd A, Kerr DP, O'Neill SM, et al.

The back 2 activity trial: education and advice versus education and advice plus a

structured walking programme for chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord.

2010;11:163.

31. Sullivan MJ, Adams H. Psychosocial treatment techniques to augment the

impact of physiotherapy interventions for low back pain. Physiother Can.

2010;62(3):180-9.

32. George SZ, Teyhen DS, Wu SS, Wright AC, Dugan JL, Yang G, et al.

Psychosocial education improves low back pain beliefs: results from a cluster

randomized clinical trial (NCT00373009) in a primary prevention setting. Eur Spine J.

2009;18(7):1050-8.

33. Pincus T, Vogel S, Burton AK, Santos R, Field AP. Fear avoidance and

prognosis in low back pain: a systematic review and synthesis of current evidence.

Arthritis Rheum. 2006;54(12):3999-4010.

34. Truchon M. Determinants of chronic disability related to low back pain: towards

an integrative biopsychosocial model. Disabil Rehabil. 2001;23(17):758-67.

35. Turner JA, Clancy S. Strategies for coping with chronic low back pain:

relationship to pain and disability. Pain. 1986;24(3):355-64.

17

36. Thomas EN, Pers YM, Mercier G, Cambiere JP, Frasson N, Ster F, et al. The

importance of fear, beliefs, catastrophizing and kinesiophobia in chronic low back pain

rehabilitation. Ann Phys Rehabil Med. 2010;53(1):3-14.

37. Kovacs FM, Seco J, Royuela A, Pena A, Muriel A. The correlation between

pain, catastrophizing, and disability in subacute and chronic low back pain: a study in

the routine clinical practice of the Spanish national health service. Spine (Phila Pa

1976). 2011;36(4):339-45.

38. Urquhart DM, Bell RJ, Cicuttini FM, Cui J, Forbes A, Davis SR. Negative

beliefs about low back pain are associated with high pain intensity and high level

disability in community-based women. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:148.

39. Bishop A, Thomas E, Foster NE. Health care practitioners' attitudes and beliefs

about low back pain: a systematic search and critical review of available measurement

tools. Pain. 2007;132(1-2):91-101.

40. Ostelo RW, Stomp-van den Berg SG, Vlaeyen JW, Wolters PM, de Vet HC.

Health care provider's attitudes and beliefs towards chronic low back pain: the

development of a questionnaire. Man Ther. 2003;8(4):214-22.

41. Ferreira PH, Ferreira ML, Latimer J, Maher CG, Refshauge K, Sakamoto A, et

al. Attitudes and beliefs of Brazilian and Australian physiotherapy students towards

chronic back pain: a cross-cultural comparison. Physiother Res Int. 2004;9(1):13-23.

42. Chenot JF, Leonhardt C, Keller S, Scherer M, Donner-Banzhoff N, Pfingsten M,

et al. The impact of specialist care for low back pain on health service utilization in

primary care patients: a prospective cohort study. Eur J Pain. 2008;12(3):275-83.

18

Capítulo 2

Testes clinimétricos de dois instrumentos que mensuram atitudes e

crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica

ARTIGO ORIGINAL

ISSN 1413-3555

Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 15, n. 3, p. 249-56, maio/jun. 2011

©Revista Brasileira de Fisioterapia

Testes clinimétricos de dois instrumentos que mensuram atitudes e crenças de profi ssionais de saúde sobre a dor lombar crônicaClinimetric testing of two instruments that measure attitudes and beliefs of health

care providers about chronic low back pain

Mauricio O. Magalhães1, Leonardo O. P. Costa1, Manuela L. Ferreira2, Luciana A. C. Machado3

Resumo

Contextualização: Não existem instrumentos clinimetricamente testados que mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde

sobre a dor lombar crônica no Brasil. Objetivos: Traduzir e adaptar transculturalmente a escala Pain Attitudes and Beliefs Scale for

Physiotherapists (PABS.PT) para o português-brasileiro e avaliar as propriedades clinimétricas das versões em português-brasileiro

da Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) e da PABS.PT. Métodos: A PABS.PT foi adaptada

transculturalmente seguindo recomendações das diretrizes existentes. Em seguida, as versões em português-brasileiro da PABS.PT

e da HC-PAIRS foram clinimetricamente testadas em 100 fisioterapeutas que rotineiramente trabalhavam com pacientes portadores

de dor lombar em sua prática clínica. A consistência interna, validade do construto e efeitos de teto e piso foram testados utilizando

somente as respostas dos participantes na linha de base do estudo, e a reprodutibilidade foi testada em um delineamento de

teste-reteste com intervalo de sete dias. Resultados: Os instrumentos apresentaram valores adequados de consistência interna

(Alfa de Cronbach variando entre 0,67 e 0,74). Sua reprodutibilidade variou de moderada a substancial (Coeficiente de Correlação

Intraclasse tipo 2,1 variando entre 0,70 e 0,84; Erro-Padrão da Medida variando entre 3,48 e 5,06). Os índices de correlação entre

os instrumentos variaram de fraco a moderado (Índice de Correlação de Pearson variando entre 0,19 e 0,62). Não foram detectados

efeitos de teto e piso nos instrumentos. Conclusões: Os resultados do presente estudo indicam que ambas as escalas PABS.PT e

HC-PAIRS são instrumentos reprodutíveis para mensurar as atitudes e crenças relacionadas à dor lombar crônica em profissionais

de saúde brasileiros.

Palavras-chave: dor lombar; questionários; clinimetria; fisioterapia.

Abstract

Background: There are no clinimetrically tested instruments for measuring attitudes and beliefs of health care providers with regards

to chronic low back pain in Brazil. Objectives: To translate and cross-culturally adapt the Pain Attitudes and Beliefs Scale for

Physiotherapists (PABS.PT) into Brazilian-Portuguese and to test the clinimetric properties of the Brazilian-Portuguese versions of

the Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) and the PABS.PT. Methods: The PABS.PT was cross-

culturally adapted following the recommendations of current guidelines. The PABS.PT and the HC-PAIRS were clinimetrically tested

in 100 physical therapists who routinely treat patients with low back pain in their clinical practice. The internal consistency, construct

validity and ceiling and floor effects were tested using only baseline values from the participants while reproducibility was evaluated in

a test-retest design with a seven-day interval. Results: Both scales demonstrated adequate levels of internal consistency (Cronbach’s

alpha ranging from 0.67 to 0.74). Their reproducibility ranged from moderate to substantial (Intraclass Correlation Coefficient2,1

ranging

from 0.70 to 0.84; Standard Error of the Measurement ranging from 3.48 to 5.06). The validity coefficients of the scales ranged from

weak to moderate (Pearson’s correlation coefficient ranging from 0.19 to 0.62). No ceiling or floor effects were detected. Conclusions:

The results of the present study indicate that both PABS.PT and HC-PAIRS are reproducible scales for the measurement of attitudes and

beliefs towards chronic low back pain in Brazilian physical therapists.

Keywords: low back pain; questionnaires; clinimetrics; physical therapy.

Recebido: 26/10/2010 – Revisado: 20/02/2011 – Aceito: 22/03/2011

1 Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP, Brasil

2 Musculoskeletal Division, The George Institute for International Health, Sydney, NSW, Austrália

3 Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

Correspondência para: Leonardo Oliveira Pena Costa, Rua Cesário Galeno, 448/475 Tatuapé, CEP 03071-000, São Paulo, SP, Brasil, e-mail: [email protected]

249

Rev Bras Fisioter. 2011;15(3):249-56.24919

Mauricio O. Magalhães, Leonardo O. P. Costa, Manuela L. Ferreira, Luciana A. C. Machado

Introdução A dor lombar é um dos motivos mais comuns que levam

indivíduos a procurarem atendimento médico1. No Brasil, a

dor lombar corresponde a 15% das consultas anuais na rede

pública2. A elevada prevalência da dor lombar acarreta des-

pesas substanciais à sociedade, as quais são relacionadas não

apenas a custos diretos, mas principalmente a custos indi-

retos devido à incapacidade dos indivíduos para o trabalho3.

Aqueles indivíduos com sintomatologia crônica, ou seja, de

duração superior a três meses, são responsáveis pela maior

parcela desses custos4.

A incapacidade gerada por episódios de dor lombar é extre-

mamente variável, e sua magnitude parece não ser explicada

pela intensidade da dor5. Por outro lado, fatores psicossociais

têm sido considerados elementos-chave no desenvolvimento

da incapacidade crônica6; por exemplo, aqueles indivíduos que

acreditam que sua coluna é vulnerável tendem a demonstrar

um comportamento cauteloso com relação à atividade mus-

cular e o movimento. Consequentemente, eles estariam mais

predispostos a maiores níveis de incapacidade7,8. Além disso,

sabe-se que as atitudes e crenças sobre a relação entre dor e

incapacidade também são capazes de infl uenciar as escolhas

de profi ssionais de saúde com relação ao tratamento de indiví-

duos com dor lombar crônica9.

Nas últimas décadas, houve uma grande mudança sobre o

entendimento dos diversos aspectos relacionados à dor lom-

bar crônica10,11, porém muitas dessas atualizações não foram

incorporadas pelos profi ssionais do campo das ciências da re-

abilitação e fi sioterapia12 devido a atitudes e crenças que esses

profi ssionais adquiriram durante o tempo. Apesar de as diretri-

zes de tratamento não recomendarem repouso ou tratamentos

passivos para dor lombar crônica10, vários profi ssionais ainda

prescrevem esse tipo de intervenção12. A identifi cação desses

profi ssionais com crenças e atitudes inadequadas podem

potencialmente auxiliar na obtenção de melhores resultados

terapêuticos no futuro. Essa identifi cação é essencialmente

baseada em escalas ou questionários desenvolvidos para men-

surar o construto de atitudes e crenças. A escolha das melhores

escalas deve ser baseada em sua aplicabilidade, adaptação à

população-alvo e, principalmente em suas propriedades de

medida (propriedades clinimétricas), como reprodutibilidade,

validade e consistência interna13.

Em uma recente revisão sistemática da literatura14, foram

identifi cadas cinco escalas para avaliar as atitudes e crenças de

profi ssionais da saúde sobre a dor lombar, sendo a Health Care

Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)15 e

a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS.PT)16

as mais frequentemente utilizadas.

A descrição dessas escalas encontra-se a seguir.

A escala HC-PAIRS

A escala HC-PAIRS foi desenvolvida a partir da Pain and

Impairment Relationship Scale (PAIRS), a qual foi originalmente

criada para avaliar as atitudes e crenças de indivíduos com dor

lombar crônica15. Quinze itens que sugerem uma relação direta

entre dor e incapacidade são pontuados em escalas do tipo Li-

kert de sete pontos (sendo 0= “discordo totalmente” e 6= “con-

cordo totalmente”). O escore total do HC-PAIRS varia de 0 a 90

pontos, com altas pontuações representando a forte crença na

relação entre dor crônica e incapacidade e baixas pontuações

representando baixa crença nessa relação. As propriedades

clinimétricas da HC-PAIRS originalmente desenvolvida são sa-

tisfatórias, incluindo adequada consistência interna e validade

discriminante15.

A escala PABS.PT

A escala PABS.PT foi desenvolvida para avaliar o papel das

atitudes e crenças de fi sioterapeutas no desenvolvimento e

manutenção da dor lombar crônica16. Tal como a HC-PAIRS,

12 dos 31 itens que compõem a PABS.PT foram derivados de

questionários já existentes que avaliam as atitudes e crenças

de indivíduos com dor lombar crônica, como a Tampa Scale

for Kinesiophobia (TSK)17,18. Posteriormente, os autores pro-

puseram a exclusão de 15 dos 31 itens originais e a inclusão

de três novos itens (totalizando 19 itens). A análise clinimé-

trica da escala modifi cada confi rmou sua estrutura fatorial

prévia19. Por meio da análise fatorial da PABS.PT, dois fatores

foram identifi cados: orientação biomédica (composto pelos

itens de 1 a 10) e orientação comportamental (composto

pelos itens de 11 a 19). Os itens de ambos os fatores são

pontuados em escalas do tipo Likert de seis pontos (sendo 0=

“discordo totalmente” e 5= “concordo totalmente”). O escore

total do componente de orientação biomédica varia de 0 a 50

pontos, e o escore total do componente de orientação com-

portamental varia de 0 a 45 pontos. Uma alta pontuação no

primeiro fator representa a convicção na relação entre dor e

dano tecidual, enquanto a alta pontuação no segundo fator

indica a ausência dessa relação19.

Apesar de as atitudes e crenças de profi ssionais da saúde

serem reconhecidas como um dos fatores capazes de infl uen-

ciar os resultados observados durante o tratamento de indiví-

duos com dor lombar crônica, essa área de pesquisa ainda é

incipiente14. No Brasil, tal tópico foi abordado em apenas um

estudo, no qual a HC-PAIRS foi traduzida e adaptada cultural-

mente para o português-brasileiro e utilizada para investigar

as atitudes e crenças de estudantes de fi sioterapia sobre a

dor lombar20. Contudo, as propriedades clinimétricas da es-

cala adaptada ainda não foram avaliadas. Além disso, até o

250

Rev Bras Fisioter. 2011;15(3):249-56.

20

Atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre dor lombar crônica

momento, ainda não foi desenvolvida a versão da PABS.PT em

português-brasileiro. Portanto, o presente estudo teve como

objetivo traduzir e adaptar a versão em português-brasileiro

da PABS.PT e avaliar as propriedades clinimétricas das versões

em português-brasileiro da HC-PAIRS e da PABS.PT.

Materiais e métodos O estudo foi realizado em duas etapas. A primeira etapa

consistiu na tradução e adaptação transcultural da escala

PABS.PT para o português-brasileiro (a HC-PAIRS já tinha sido

previamente adaptada para o português-brasileiro seguindo

os mesmos procedimentos de adaptação utilizados neste

estudo)20. A segunda etapa consistiu em testar as propriedades

clinimétricas da versão em português-brasileiro da HC-PAIRS

e da PABS.PT em 100 fi sioterapeutas que trabalhavam com

pacientes portadores de dor lombar em sua prática clínica.

Foram testadas as seguintes hipóteses:

1. As versões em português-brasileiro das escalas HC-PAIRS e

PABS.PT apresentariam um nível aceitável de consistência

interna;

2. A versão em português-brasileiro da HC-PAIRS se correla-

cionaria positivamente com a versão em português-brasi-

leiro da PABS.PT;

3. Tanto a HC-PAIRS quanto a PABS.PT apresentariam uma

reprodutibilidade aceitável em um teste-reteste com sete

dias de intervalo;

4. Tanto a HC-PAIRS quanto a PABS.PT apresentariam níveis

baixos de efeitos de teto e piso.

Tradução e adaptação transcultural

Os procedimentos de tradução e adaptação transcultural se-

guiram as diretrizes do Guidelines for the process of cross-cultural

adaptation of self report measures21, conforme descrito abaixo:

1. Tradução inicial: a escala PABS.PT original foi traduzida

para o português-brasileiro por dois tradutores bilíngues

independentes que desconheciam o instrumento;

2. Síntese das traduções: após a discussão e revisão das duas

traduções, os tradutores produziram uma versão em con-

senso da PABS.PT em português-brasileiro;

3. Retrotradução: a nova versão da PABS.PT em português-

brasileiro foi traduzida de volta para a língua inglesa por

outros dois tradutores bilíngues independentes, os quais

não tinham conhecimento prévio das versões originais dos

questionários;

4. Um comitê de especialistas, composto pelos quatro tradu-

tores e os autores deste projeto, revisaram todos os pro-

cedimentos anteriores, comparando todas as traduções e

corrigindo possíveis discrepâncias para que a versão fi nal

da PABS.PT fosse testada no Brasil.

Os procedimentos de tradução e adaptação transcultural

do HC-PAIRS20 foram idênticos aos realizados para o PABS.PT.

Não foram realizados pré-testes para averiguar a compreensão

dos itens dos instrumentos conforme sugerido pelas diretri-

zes21. Os participantes do estudo foram questionados quanto

à compreensibilidade dos itens e não relataram problemas ao

responder aos instrumentos.

Testes clinimétricos

As propriedades clinimétricas das versões em português-

brasileiro das escalas HC-PAIRS e PABS.PT foram analisadas

em uma amostra de 100 fi sioterapeutas que trabalhavam com

pacientes portadores de dor lombar em sua prática clinica, os

quais foram recrutados por conveniência nas cidades de São

Paulo-SP, Belém, PA, Maceió, CE e Belo Horizonte, MG, Brasil.

Para participar do estudo, o fi sioterapeuta deveria ser regis-

trado junto ao Conselho Regional de Fisioterapia (CREFITO)

de sua região, ter experiência no tratamento de pacientes

portadores de dor lombar (essa informação foi obtida por meio

da pergunta: Quantos pacientes com dor lombar você atende em

média por semana?) e assinar um termo de consentimento livre

e esclarecido concordando em participar do estudo.

O tamanho amostral de 100 fi sioterapeutas foi defi nido

seguindo as recomendações dos “Quality criteria for measure-

ment properties of health status questionnaires22” que sugerem

que, pelo menos, 50 participantes seriam necessários para as

análises de reprodutibilidade, validade e efeitos de teto e piso,

e, pelo menos, 100 participantes seriam necessários para aná-

lise de consistência interna.

As seguintes propriedades clinimétricas foram avaliadas:

1. Consistência interna: é a medida que testa se os itens de um

instrumento de medida (ou as escalas do instrumento) são

correlacionados (homogêneos), ou seja, se múltiplos itens

de um instrumento mensuram o mesmo construto. A con-

sistência interna dos instrumentos foi testada pelo valor de

Alfa de Cronbach22. Valores de Alfa de Cronbach entre 0,70

e 0,95 representaram consistência interna aceitável22,23.

2. Reprodutibilidade: refere-se à capacidade de um instru-

mento de medida obter respostas semelhantes em um

experimento de teste-reteste sob condições estáveis. A

reprodutibilidade é um termo geral que engloba duas pro-

priedades: confi abilidade e concordância22,24.

a. Confi abilidade: avalia até que ponto indivíduos podem

ser distinguidos entre si apesar dos erros de medida.

Em outras palavras, a confi abilidade nada mais é do que

o erro relativo de um instrumento de medida22,24. A con-

fi abilidade foi mensurada neste estudo pelo Coefi ciente

251


21


de Correlação Intraclasse (CCI) do tipo 2,125,26. CCIs in-

feriores a 0,40 representam confi abilidade pobre; entre

0,40 e 0,75, confi abilidade moderada; entre 0,75 e 0,90,

confi abilidade substancial e superiores a 0,90, confi abi-

lidade excelente23.

b. Concordância: pode ser defi nida como o erro absoluto

do instrumento de medida. O procedimento estatístico

de mensuração da concordância tem como objetivo

determinar a proximidade entre dois escores mensu-

rados em tempos distintos. A concordância é sempre

expressa nas mesmas unidades de medida do instru-

mento por meio do Erro-Padrão da Medida (EPM). O

EPM foi calculado pela razão entre o desvio-padrão

(DP) da média das diferenças e a raiz quadrada de 2

(DP das diferenças/√2)24. A concordância foi avaliada

pelo percentual do EPM em relação ao escore total do

questionário, sendo: menor ou igual a 5%, concordância

muito boa; entre 5,1% e 10%, concordância boa; entre

10,1% e 20%, concordância questionável e acima de

20,1%, concordância fraca27.

3. Validade do construto: refere-se a até que ponto o escore

de um determinado instrumento se correlaciona com o

escore de outro instrumento que mede o mesmo construto

(ou construtos similares). A validade do construto deve ser

avaliada a partir de uma formulação de hipóteses a priori. O

teste estatístico utilizado no presente estudo para essa ava-

liação foi o teste de Correlação de Pearson (r)22. A validade

do construto pode variar de fraca a boa, sendo considerada

fraca se r<0,30; moderada se 0,30 ≤ r < 0,60 e boa se r≥0,6028.

4. Efeitos de teto e piso: são considerados presentes quando

mais de 15% dos participantes respondem a um questioná-

rio com escore máximo (teto) ou mínimo (piso)22. Uma das

consequências dos efeitos de teto e piso é a impossibilidade

de distinção entre os participantes que respondem com es-

cores muito baixos ou muito altos e os demais participan-

tes, levando à redução da confi abilidade do instrumento.

Os efeitos de teto e piso foram calculados por análises de

frequência a partir da soma do número de indivíduos que

responderam com escores máximos (teto) e mínimos (piso)

e da posterior conversão dos valores em percentuais.

Todos os fi sioterapeutas responderam às escalas HC-PAIRS

e PABS.PT duas vezes por meio de entrevistas, sendo a primeira

na linha de base (dia 0) e a segunda sete dias depois (dia 7). O

intervalo de sete dias foi escolhido para evitar a memorização

das respostas anteriores, mas também para que não houvesse

tempo sufi ciente para que as crenças a respeito da dor lombar

fossem modifi cadas (por exemplo, devido à realização de cursos

de atualização). As entrevistas da linha de base e sete dias depois

foram agendadas previamente com os participantes, e não houve

perdas amostrais entre a primeira e a segunda entrevista. Dados

demográfi cos, tais como idade, gênero, local de trabalho e experi-

ência profi ssional, também foram coletados na linha de base.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Pontifícia

Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG), Belo Hori-

zonte, MG, Brasil, sob o registro de número FR-146074.

Resultados Um total de 100 fi sioterapeutas de ambos os gêneros parti-

ciparam do estudo, sendo todos adultos jovens, com experiên-

cia profi ssional inferior a 5 anos, seguindo diferentes linhas de

tratamento para dor lombar e atuando em diferentes tipos de

ambientes clínicos (Tabela 1).

A versão fi nal da escala PABS.PT traduzida e adaptada

transculturalmente para o português-brasileiro está descrita

VariávelGêneroδ

Masculino 51 (51)

Feminino 49 (49)

Idade (anos)α 26 (4)

Número de pacientes com dor lombar atendidos por mês* 8 (7)

Tempo de experiência profissional* 4,5 (4)

Universidade de formaçãoδ

Pública 23 (23)

Privada 77 (77)

Maior titulaçãoδ

Bacharel 20 (20)

Especialista 63 (63)

Mestre 12 (12)

Doutor 3 (3)

Não informada 2 (2)

Utilização de linha específica de tratamentoδ

Simδ 44 (44)

Método McKenzie 4 (4)

Controle Motor (exercícios de estabilização) 6 (6)

Reeducação Postural Global 14 (14)

Pilates 1 (1)

Osteopatia 10 (10)

Outros 9 (9)

Nãoδ 56 (56)

Principal local de trabalhoδ

Consultório privado 21 (21)

Hospital público 21 (21)

Clínica privada de Fisioterapia 20 (20)

Clínica privada multidisciplinar 10 (10)

Clínica pública de Fisioterapia 11 (11)

Atendimento domiciliar 9 (9)

Academia 4 (4)

Hospital privado 2 (2)

Não informado 2 (2)

Tabela 1. Características dos participantes.

αDados contínuos estão apresentados como média e desvio- padrão (DP) e δdados categó-

ricos estão apresentados como frequência e percentual. *Mediana e variação interquartis.

252


22


no Anexo 1. As Tabelas 2 e 3 apresentam os resultados refe-

rentes às análises de consistência interna, reprodutibilidade e

validade do construto dos instrumentos e de suas respectivas

subescalas. A consistência interna variou entre 0,67 e 0,74; a

confi abilidade, entre 0,70 e 0,84; a concordância, entre 3,48 e

5,06 e o percentual do EPM em relação aos escores totais dos

questionários variou entre 4,8 e 7,7% (Tabela 2). Esses resul-

tados refl etem valores adequados de consistência interna e

reprodutibilidade. A matriz de correlação com os resultados

da análise de validade do construto mostra valores de correla-

ção que variam do fraco ao moderado em praticamente todos

os casos, com exceção da correlação entre a subescala PABS.

PTFator biomédico

e a HC-PAIRS, que não alcançou signifi cância es-

tatística (Tabela 3).

Discussão Os objetivos do presente estudo foram traduzir e adaptar

transculturalmente a escala PABS.PT para o português-bra-

sileiro e testar as propriedades clinimétricas das versões em

português-brasileiro das escalas HC-PAIRS e PABS.PT. A amos-

tra recrutada se originou de diversas regiões do país (Belém,

Maceió, São Paulo e Belo Horizonte). Além disso, os partici-

pantes eram fi sioterapeutas com diferentes níveis de formação

acadêmica e experiência profi ssional, os quais trabalhavam em

diferentes ambientes clínicos. Tomados em conjunto, esses fa-

tores são de extrema relevância no que diz respeito à validade

externa do estudo.

A consistência interna é a medida da homogeneidade dos

itens de um questionário, ou seja, ela avalia se o conjunto de

itens que compõem o instrumento (ou um dos fatores/subes-

calas do instrumento) se refere a um mesmo construto13,22.

Observou-se um valor aceitável de Alfa de Cronbach (0,71)

para a escala HC-PAIRS. Dois estudos encontraram valores

semelhantes. O primeiro15 analisou atitudes e crenças de

profi ssionais de saúde em relação a pacientes com dor lom-

bar crônica. Esse estudo recrutou 150 profi ssionais de saúde

americanos, entre eles, médicos, fi sioterapeutas, enfermeiros,

psicólogos, terapeutas ocupacionais e educadores físicos, e se

observou um valor Alfa de Cronbach de 0,78. O segundo7 ana-

lisou uma amostra de 156 terapeutas holandeses, dentre eles,

quiropatas, fi sioterapeutas, terapeutas manuais e osteopatas, e

também encontrou valores aceitáveis de consistência interna

para a mesma escala (Alfa de Cronbach =0,83).

A escala PABS.PT é interpretada de acordo com um mo-

delo bidimensional. Neste estudo, a avaliação da consistência

interna da escala PABS.PT resultou em um valor aceitável de

Alfa de Cronbach para a sub-escala PABS.PTFator biomédico

(0,74),

mas não para a subescala PABS.PTFator comportamental

(0,67). Mais

uma vez, esses resultados são semelhantes aos resultados de

estudos clinimétricos previamente conduzidos. Por exemplo,

Houben et al.19 analisaram uma amostra de 295 terapeutas

holandeses e encontraram valores de Alfa de Cronbach de 0,73

para a subescala PABS.PTFator biomédico

e de 0,68 para a subescala

PABS.PTFator comportamental

. Em outro estudo em que foram tes-

tadas as propriedades clinimétricas da versão em alemão da

PABS.PT29, também foi encontrado um valor aceitável de Alfa

de Cronbach para a subescala PABS.PTFator biomédico

(0,77), mas

não para a subescala PABS.PTFator comportamental

(0,58). O mesmo

padrão de resultados foi observado no estudo de Ostelo et al.16,

no qual os valores de Alfa de Cronbach foram de 0,84 para

a subescala PABS.PTFator biomédico

, e de 0,54 para a subescala


. É interessante observar que em todos

os estudos nos quais a consistência interna da PABS.PT foi ava-

liada, ela foi sempre superior para a subescala PABS.PTFator biomédico

,

InstrumentoConsistência interna(Alfa de Cronbach)

Confiabilidade(CCI2,1 IC 95%)

Concordância (EPM)Concordância (% do EPM

em relação ao escore total)HC- PAIRS (0-90) 0,71 0,84 (0,77 a 0,89) 4,34 4,8

PABS.PTEscore total

(0-95) N/A 0,80 (0,72 a 0,86) 5,06 5,3

PABS.PTFator biomédico

(0-50) 0,74 0,80 (0,72 a 0,87) 3,57 7,1


(0-45) 0,67 0,70 (0,57 a 0,94) 3,48 7,7

Tabela 2. Índices de consistência interna, confiabilidade e concordância dos instrumentos avaliados.

EPM=Erro-Padrão da Medida; CCI2,1

=Coeficiente de Correlação Intraclasse tipo 2,1; IC=Intervalo de Confiança; N/A=não aplicável; PABS.PT,=Pain Attitudes and Beliefs Scale for

Physiotherapists; HC-PAIRS=Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale.

PABS.PTFator biomédico PABS.PTFator comportamental HC-PAIRS PABS.PTEscore total


0,20 (P=0,848) 0,28 (P=0,005) 0,41 (P<0,01)


0,20 (P=0,848) 0,19 (P=0,055) 0,62 (P<0,01)

HC-PAIRS 0,28 (P=0,005) 0,19 (P=0,055) 0,55 (P<0,01)

PABS.PTEscore total

0,41 (P<0,01) 0,62 (P<0,01) 0,55 (P<0,01)

Tabela 3. Validade do construto.

PABS.PT=Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists; HC-PAIRS=Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale.

253


23


quando comparada à subescala PABS.PTFator comportamental

. Visto

que a consistência interna da subescala comportamental é

problemática em todas as versões existentes nas diferentes

línguas, descarta-se a hipótese de que a moderada consistên-

cia interna da versão em português seja devido a problemas

de tradução/adaptação ou compreensão dos itens pelos par-

ticipantes. Estudos são necessários para que os itens dessa

subescala sejam revisados e testados novamente.

A reprodutibilidade se refere à capacidade de um instru-

mento de medida obter respostas semelhantes sob condições

estáveis24 e é avaliada por meio do erro relativo (confi abili-

dade) e absoluto (concordância) do instrumento. No presente

estudo, foram encontrados valores de confi abilidade que va-

riaram de moderado a substancial. Para a escala HC-PAIRS,

foi encontrado um CCI de 0,84 (IC 95% 0,77 a 0,89). De ma-

neira similar, o estudo de Rainville et al.9 também encontrou

um Índice de Correlação de Pearson moderado (0,64) no

teste-reteste da HC-PAIRS. Para a escala PABS.PT, foram en-

contrados CCIs de 0,80 (IC 95% 0,72 a 0,87) para a subescala


e de 0,70 (IC 95% 0,57 a 0,94) para a sub-escala


. Valores similares de CCIs foram en-

contrados no estudo de LE Laekeman, Sitter e Basler29 (0,83

para a subescala PABS.PTFator biomédico

e 0,70 para a subescala


).

Os valores de concordância encontrados no presente estudo

foram de 4,34 para o HC-PAIRS, 5,06 para o PABS.PTEscore total

,

3,57 para o PABS.PTFator biomédico

e 3,48 para o PABS.PTFator comportamental

.

Os percentuais do EPM em relação ao escore total dos ques-

tionários variaram entre 4,80% (HC-PAIRS) e 7,70% (subescala


), representando uma concordância, no

mínimo, boa. Não foram encontrados estudos anteriores que

mensuraram a concordância desses instrumentos.

A validade do construto é testada quando se correlaciona

o escore de um determinado instrumento de medida com o

escore de outro instrumento que mede o mesmo construto

(ou um construto similar). A validade do construto pode variar

de fraca a boa, sendo considerada fraca se r<0,30; moderada

se 0,30 ≤ r < 0,60 e boa se r≥0,6028. A matriz de correlação

apresentada na Tabela 3 apresenta correlações que variam de

fraca a moderada em todos os casos, com exceção das cor-

relações entre a subescala PABS.PTFator comportamental

e as escalas


e a HC-PAIRS, que não alcançaram signi-

fi cância estatística. É importante ressaltar que a PABS.PT e a

HC-PAIRS não avaliam construtos idênticos e, além disso, não

existe um padrão-ouro para tais construtos e, portanto, valo-

res moderados de correlação são aceitáveis suportando nossa

hipótese de que elas se correlacionariam positivamente. En-

quanto a PABS.PT avalia as atitudes e crenças de profi ssionais

de saúde a respeito do desenvolvimento e manutenção da dor

lombar crônica, a HC-PAIRS avalia a crença de profi ssionais de

saúde na relação entre a intensidade dor e a incapacidade em

pacientes com dor lombar crônica. Dessa forma, não são espe-

rados altos valores de correlação entre esses dois instrumen-

tos. No presente estudo, encontrou-se uma correlação positiva,

porém fraca, entre a HC-PAIRS e a subescala PABS.PTFator biomédico

(r=0,28; P=0,005). Já no estudo de Houben et al.19, observou-se

uma correlação moderada entre essas escalas (r=0,51; P<0,001).

Da mesma forma, observou-se uma correlação fraca entre a

HC-PAIRS e a PABS.PTFator comportamental

(r=0,19; P=0,06), enquanto

o estudo de Houben et al.19 encontrou uma correlação nega-

tiva (r=-0,36; P<0,001). As diferenças em termos de validade do

construto em diferentes países podem ser explicadas por uma

combinação entre aspectos culturais, diferenças amostrais ou

ainda por diferenças no próprio contexto educacional da estru-

tura curricular dos programas educacionais de fi sioterapia.

Nosso estudo possui algumas limitações que devem ser

consideradas na interpretação dos resultados. Primeiro, não

foram realizados os pré-testes para analisar a compreensi-

bilidade dos itens das escalas antes de se iniciar a coleta de

dados. As diretrizes de adaptação transcultural21 sugerem que

o pré-teste seja feito em uma pequena amostra de indivíduos

para testar se a versão fi nal é de fácil compreensão. Apesar de

os participantes do estudo terem considerado os instrumentos

como de fácil preenchimento, não se pode descartar a possi-

bilidade de que o pré-teste teria identifi cado a necessidade de

revisão de algum dos itens do PABS.PT. A versão do HC-PAIRS

utilizada neste estudo também não foi pré-testada20. Segundo,

a ordem das escalas que foram preenchidas pelos participan-

tes não foi aleatória. Apesar de esse procedimento somente ser

mandatório em instrumentos com altos níveis de semelhança,

como as versões longa e curta do Questionário de Dor de Mc-

Gill30, não se pode descartar a possibilidade de os padrões de

respostas dos participantes terem sidos infl uenciados pela or-

dem de aplicação dos instrumentos.

Diversas escalas já foram desenvolvidas para a avaliação das

atitudes e crenças de profi ssionais da saúde sobre a dor lombar14.

Entretanto, antes do desenvolvimento deste estudo, a HC-PAIRS

consistia na única escala já traduzida e adaptada culturalmente

para o português-brasileiro e suas propriedades clinimétricas

ainda não haviam sido testadas20. Os resultados deste estudo

indicam que as versões em português-brasileiro da PABS.PT e

da HC-PAIRS possuem níveis aceitáveis de reprodutibilidade. Os

níveis de validade do construto dessas escalas variaram de fraco

a moderado. Além disso, não se observaram efeitos de teto e piso

em ambos os instrumentos. Portanto, a partir deste momento,

já é possível utilizar, com confi ança, as versões em português-

brasileiro da PABS.PT e da HC-PAIRS em futuras investigações,

a fi m de se conhecer melhor o perfi l das atitudes e crenças de

profi ssionais da saúde (incluindo fi sioterapeutas) e seu impacto

no tratamento de pacientes com dor lombar no Brasil.

254


24


Referências 1. Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ, et al. Behavioural

treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD002014.

2. Pereira APB, Sousa LAP, Sampaio RF. Back school: um artigo de revisão. Rev Bras Fisioter.

2001;5(1):1-8.

3. Lin CW, Haas M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW. Cost-effectiveness of guideline-

endorsed treatments for low back pain: a systematic review. Eur Spine J. 2011:epub ahead of

print. DOI: 10.1007/s00586-010-1676-3

4. Thomas E, Silman AJ, Croft PR, Papageorgiou AC, Jayson MI, Macfarlane GJ. Predicting

who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. BMJ.

1999;318(7199):1662-7.

5. Waddell G. The back pain revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998.

6. Pincus T, Vlaeyen JW, Kendall NA, Von Korff MR, Kalauokalani DA, Reis S. Cognitive-behavioral

therapy and psychosocial factors in low back pain: directions for the future. Spine (Phila Pa

1976). 2002;27(5):E133-8.

7. Houben RM, Vlaeyen JW, Peters M, Ostelo RW, Wolters PM, Stomp-van den Berg SG. Health

care providers’ attitudes and beliefs towards common low back pain: factor structure and

psychometric properties of the HC-PAIRS. Clin J Pain. 2004;20(1):37-44.

8. Costa Lda C, Maher CG, McAuley JH, Hancock MJ, Herbert RD, Refshauge KM, et al. Prognosis

for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ. 2009;339:b3829.

9. Rainville J, Carlson N, Polatin P, Gatchel RJ, Indahl A. Exploration of physicians’ recommendations

for activities in chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(17):2210-20.

10. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4.

European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J.

2006;15 Suppl 2:S192-300.

11. Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American

College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care

from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154(3):181-9.

12. Fritz JM, Cleland JA, Brennan GP. Does adherence to the guideline recommendation for active

treatments improve the quality of care for patients with acute low back pain delivered by physical

therapists? Med Care. 2007;45(10):973-80.

13. Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales, a practical guide to their development and

useed. New York: Oxford University Press; 2003.

14. Bishop A, Thomas E, Foster NE. Health care practitioners’ attitudes and beliefs about low back

pain: a systematic search and critical review of available measurement tools. Pain. 2007;132

(1-2):91-101.

15. Rainville J, Bagnall D, Phalen L. Health care providers’ attitudes and beliefs about functional

impairments and chronic back pain. Clin J Pain. 1995;11(4):287-95.

16. Ostelo RW, Stomp-van den Berg SG, Vlaeyen JW, Wolters PM, de Vet HC. Health care provider’s

attitudes and beliefs towards chronic low back pain: the development of a questionnaire. Man

Ther. 2003;8(4):214-22.

17. Kori SH, Miller RP, Todd DD. Kinesiophobia: a new view of chronic pain behaviour. Pain Manag.

1990;3:35-43.

18. de Souza FS, Marinho Cda S, Siqueira FB, Maher FB, Costa LO. Psychometric testing confirms

that the Brazilian-Portuguese adaptations, the original versions of the Fear Avoidance Beliefs

Questionnaire, and the Tampa Scale of Kinesiophobia have similar measurement properties.

Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):1028-33.

19. Houben RM, Ostelo RW, Vlaeyen JW, Wolters PM, Peters M, Stomp-van den Berg SG. Health

care providers’ orientations towards common low back pain predict perceived harmfulness

of physical activities and recommendations regarding return to normal activity. Eur J Pain.

2005;9(2):173-83.

20. Ferreira PH, Ferreira ML, Latimer J, Maher CG, Refshauge K, Sakamoto A, et al. Attitudes and

beliefs of Brazilian and Australian physiotherapy students towards chronic back pain: a cross-

cultural comparison. Physiother Res Int. 2004;9(1):13-23.

21. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural

adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(24):3186-91.

22. Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, et al. Quality criteria

were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol.

2007;60(1):34-42.

23. Fleiss J. The design and analysis of clinical experimentsed. New York: Wiley; 1986.

24. de Vet HC, Terwee CB, Knol DL, Bouter LM. When to use agreement versus reliability measures.

J Clin Epidemiol. 2006;59(10):1033-9.

25. Shrout PE, Fleiss JL. Intraclass correlations: uses in assessing rater reliability. Psychol Bull.

1979;86(2):420-8.

26. Krebs DE. Declare your ICC type. Phys Ther. 1986;66(9):1431.

27. Ostelo RW, de Vet HC, Knol DL, van den Brandt PA. 24-item Roland-Morris Disability

Questionnaire was preferred out of six functional status questionnaires for post-lumbar disc

surgery. J Clin Epidemiol. 2004;57(3):268-76.

28. Innes E, Straker L. Validity of work-related assessments. Work. 1999;13(2):125-52.

29. LE Laekeman MA, Sitter H, Basler HD. The Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists:

psychometric properties of the German version. Clin Rehabil. 2008;22(6):564-75.

30. Costa LCM, Maher CG, McAuley JH, Hancock MJ, Oliveira WD, Azevedo DC, et al. The Brazilian-

Portuguese versions of the McGill Pain Questionnaire were reproducible, valid and responsive in

patients with musculoskeletal pain. J Clin Epidemiol. 2011:Epub ahead of print. DOI 10.1016/j.

jclinepi.2010.12.009.

255


25


Anexo 1. Versão final da escala PABS.PT traduzida e adaptada transculturalmente para o português-brasileiro (PABS.PT – Brasil)

Discordototalmente

DiscordoDiscordo

parcialmenteConcordo

parcialmenteConcordo

Concordo totalmente

A intensidade da dor é determinada pela severidade da lesão tecidual. 0 1 2 3 4 5

O aumento da dor indica uma nova lesão tecidual ou um aumento da

lesão existente.0 1 2 3 4 5

Dor é um estímulo nociceptivo, indicando uma lesão tecidual. 0 1 2 3 4 5

Se a severidade da dor lombar aumentar, eu imediatamente ajusto a

intensidade do meu tratamento.0 1 2 3 4 5

Se o paciente reclama de dor durante o exercício, eu temo que uma

lesão tecidual esteja ocorrendo.0 1 2 3 4 5

Pacientes com dor lombar devem preferencialmente praticar apenas

movimentos livres de dor.0 1 2 3 4 5

A redução da dor é um pré-requisito para a restauração da função

normal.0 1 2 3 4 5

Se o tratamento não resulta na diminuição da dor lombrar, existe um

alto risco de restrições severas em um longo prazo.0 1 2 3 4 5

Dor lombar indica a presença de uma lesão orgânica. 0 1 2 3 4 5

Em longo prazo, pacientes com dor possuem um maior risco de

desenvolver disfunções de coluna.0 1 2 3 4 5

Aprender a lidar com o estresse leva a recuperação da dor lombar. 0 1 2 3 4 5

Um paciente com dor lombar severa se beneficiará de exercícios

físicos.0 1 2 3 4 5

Mesmo com a piora da dor, pode-se aumentar a intensidade do

próximo tratamento.0 1 2 3 4 5

Exercícios que podem estressar a coluna não devem ser evitados

durante o tratamento.0 1 2 3 4 5

O tratamento pode ter tido sucesso mesmo se a dor continuar. 0 1 2 3 4 5

A causa da dor lombar é desconhecida. 0 1 2 3 4 5

Limitações funcionais associadas com dor lombar são resultados de

fatores psicossociais.0 1 2 3 4 5

Não existe um tratamento eficaz para eliminar a dor lombar. 0 1 2 3 4 5

Estresse mental pode causar dor lombar mesmo na ausência de lesão

tecidual.0 1 2 3 4 5

256


26

Anexo 2: Versão em Português-Brasileiro da HC-PAIRS

Discordo Totalmente

Discordo Discordo

Parcialmente Neutro

Concordo parcialmente

Concordo Concordo

Totalmente Pacientes com dor lombar crônica conseguem assumir responsabilidades no trabalho e na família, apesar da dor.

0 1 2 3 4 5 6

O aumento da dor é um indicador de que o paciente com dor lombar crônica deve parar o que estiver fazendo até que a dor diminua.

0 1 2 3 4 5 6

Pacientes com dor lombar crônica não podem continuar com suas atividades normais quando estiverem com dor.

0 1 2 3 4 5 6

Se a dor acabasse, os pacientes com dor lombar crônica seriam tão ativos quanto costumavam ser.

0 1 2 3 4 5 6

Pacientes com dor lombar crônica devem ter os mesmos benefícios que têm os deficientes físicos devido ao seu problema de dor crônica.

0 1 2 3 4 5 6

Pacientes com dor lombar crônica devem a si mesmo e aqueles a seu redor executarem seus atividades normais mesmo quando a dor estiver forte.

0 1 2 3 4 5 6

A maioria das pessoas espera demais de pacientes com dor lombar crônica, dada a intensidade de sua dor.

0 1 2 3 4 5 6

Pacientes com dor lombar crônica devem ter cuidado para não fazer algo que possa a vir piorar a sua dor

0 1 2 3 4 5 6

Enquanto estiverem com dor, pacientes com dor lombar crônica nunca serão capazes de viver tão bem quanto viviam antes.

0 1 2 3 4 5 6

Quando a dor piora, pacientes com dor lombar acham difícil se concentrar em qualquer coisa

0 1 2 3 4 5 6

Pacientes com dor lombar crônica devem aceitar que são pessoas incapacitadas devido a sua dor crônica.

0 1 2 3 4 5 6

É impossível que pessoas com dor lombar crônica possam fazer as atividades que faziam antes sem que primeiro encontrem uma cura para sua dor.

0 1 2 3 4 5 6

Pacientes com dor lombar crônica pensam frequentemente sobre sua dor e sobre o que a dor acarretou às suas vidas.

0 1 2 3 4 5 6

Embora a dor esteja sempre presente, os pacientes com dor lombar crônica frequentemente não notam nenhuma dor quando se mantêm ocupados

0 1 2 3 4 5 6

Todos os problemas dos pacientes com dor lombar crônica seriam resolvidos se a dor acabasse.

0 1 2 3 4 5 6

27

Capítulo 3

Attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists about chronic low back pain: a cross-sectional study

28

Attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists about chronic low back pain: a

cross-sectional study

Maurício Oliveira Magalhães1

Leonardo Oliveira Pena Costa1,2*

Cristina Maria Nunes Cabral1

Luciana Andrade Carneiro Machado2,3

1Masters in Physical Therapy Program, University of the City of São Paulo, São Paulo - SP; Brazil, 2Musculoskeletal Division, The George Institute for Global Health, Sydney – NSW, Australia; 3Faculty of Medicine, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte – MG, Brazil.

*Correspondent author: Rua Cesário Galeno 448/475 Tatuapé, São Paulo/SP 03071-000, Tel: 011 2178 1564

[email protected]

Abbreviated Title: Attitudes and beliefs about chronic low back pain

Running title: Attitudes and beliefs about chronic low back pain

Key words: Chronic low back pain, Physical therapy, Health knowledge, Attitudes,

Practice.

29

ABSTRACT

Purpose: To measure the attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists about

chronic low back pain and to identify the socio-demographic characteristics that

influence these attitudes and beliefs. Methods: We conducted a cross-sectional study

with 100 Brazilian physiotherapists who routinely work with patients with chronic low

back pain. The attitudes and beliefs were measured by the Pain Attitudes and Beliefs

Scale for Physiotherapists (PABS.PT) and the Health Care Providers’ Pain and

Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS). Multivariate linear regression models

were built to identify possible socio-demographic characteristics that could be

associated with physiotherapists’ attitudes and beliefs. Results: Mean scores on the

biomedical and biopsychosocial factors of PABS.PT were 27.06 (SD 7.19) and 24.34

(SD 6.31), respectively, and the mean score on HC-PAIRS was 45.45 (SD 10.45). The

score on PABS.PTbiomedical was associated with gender and years of professional

experience. No variable was associated with the score on PABS.PTbiopsychosocial. The

score on HC-PAIRS was significantly associated with the number of patients with back

pain seen by the physiotherapist each month. These results indicate that male and less

experienced physiotherapists tend to follow a biomedical approach to the treatment of

patients with chronic low back pain, and that the lower the professional experience the

stronger the belief in the relationship between pain and disability. Conclusions:

Brazilian physiotherapists are uncertain of the factors involved in the development and

maintenance of chronic low back pain and about the relationship between pain and

disability in these patients. This brings into question the attitudes and practices towards

the management of chronic low back pain patients in Brazil.

30

INTRODUCTION

Low back pain is an important health problem worldwide and is associated with

high levels of disability[1-3] and elevated societal costs[4]. Chronic low back pain is

defined as pain and/or discomfort between the costal margins and the gluteal folds, with

or without leg pain, that lasts for more than 12 weeks[3]. Most episodes of low back

pain are not related to any specific pathology of the spine (e.g., infections, tumors,

fractures or nerve root compromise) and the pain is labeled as “non-specific”[5]. A

systematic review on the prevalence of non-specific low back pain in 28 countries found

that adult lifetime prevalence estimates range between 11% and 84%[6]. In Brazil, the

2008 National Household Survey found that chronic low back pain was the second most

prevalent chronic condition, after systemic arterial hypertension[7]. The costs associated

with chronic low back pain pose a heavy burden on health systems around the world;

for example, in the United States, the direct costs for patients with low back pain range

between USD12.2 and USD90.6 billion, and these costs represent only 14.5% of the

total expenditure on this condition[4].

While some patients with chronic low back pain perform their professional and

daily life activities normally, others develop important levels of disability[8]. Some

prognostic factors may be able to explain these differences, such as past experiences of

pain[2], lower levels of education[2], psychological factors[9] and the fear of

persistence of pain[9]. Furthermore, preliminary evidence suggests that the attitudes and

beliefs of patients about low back pain are associated with therapeutic outcomes[10,11],

levels of disability and quality of life[12]. For example, patients who believe that

movement will lead to worsening pain present a higher risk for the persistence of

symptoms and higher levels of disability[13-15]. The beliefs of health care

31

professionals who work with patients with chronic low back pain may also interfere

with the therapeutic process[16]. For example, health professionals who also link

movement to pain worsening and ask their patients with low back pain to restrict some

of their daily life and work activities are likely to induce important levels of

disability[16].

There is evidence that educational strategies towards the change in patients’ and

health professionals’ beliefs about low back pain can reduce pain and disability[17,18].

A study conducted in Australia[18] investigated the effect of a media campaign on the

attitudes and beliefs of approximately 6,000 patients with low back pain over a three-

year period. The impact of the media campaign on patients’ fear of movement and back

pain beliefs was measured through the Fear Avoidance Beliefs Questionnaire[19]

(FABQ) and the Back Beliefs Questionnaire (BBQ)[20], respectively. The study found

clinically significant improvements for both outcomes, suggesting that primary

prevention strategies that are focused on population beliefs can be an effective form of

preventing high levels of disability in patients with low back pain[18].

In general, physiotherapists can hold two distinct attitudes towards treatment and

advice for patients with chronic low back pain[21]. The first is one that follows a

biomedical model based on the theory that pain and disability develop exclusively from

a structural and/or functional alteration in the spine and/or adjacent areas. In this model,

pain is considered to be indicative of tissue damage, and physiotherapy treatment is

essentially targeted for the impaired anatomical structures[21]. The second attitude is

one that follows a biopsychosocial model in which pain is explained not only by tissue

damage but also by social and psychological factors[21]. In this case, physiotherapy

treatment is based on principles of Cognitive-Behavioral Therapy that address these

32

factors. Such approach has been shown to be cost-effective[22] and is the treatment of

choice currently recommended by the available clinical practice guidelines, including

the guidelines from the American College of Physicians and the American Pain Society

for the treatment of patients with non-specific chronic low back pain[23].

Studies on research priorities in low back pain considered “attitudes and beliefs”

as one of the five main priorities for future research in this area[24-26]. Only one

study[27] evaluating attitudes and beliefs towards low back pain has been conducted in

Brazil. The study by Ferreira et al[27] measured the attitudes and beliefs of 153

Brazilian physiotherapy students, who had not yet taken the instructional module on low

back pain, and compared the results with those of 618 Australian physiotherapy

students. Students’ beliefs and attitudes were measured by the Health Care Providers’

Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)[8]. Brazilian physiotherapy

students showed a stronger belief that low back pain is associated with levels of

disability and limitations in daily life and work activities, when compared to Australian

students[27]. The attitudes and beliefs of graduated physiotherapists who routinely work

with patients with low back pain have not been previously investigated in Brazil.

Therefore, the primary aim of this study is to measure the attitudes and beliefs of

Brazilian physiotherapists towards the development and maintenance of chronic low

back pain. A secondary aim of this study is to determine which socio-demographic

characteristics are associated with their attitudes and beliefs.

METHODS

Sample and procedures

This is a secondary analysis of data from a study that translated and cross-

culturally adapted the PABS-PT into Brazilian-Portuguese and tested the measurement

33

properties of the Brazilian-Portuguese versions of the PABS-PT and HC-PAIRS in

Brazilian physiotherapists[28]. One hundred physiotherapists were recruited by

convenience from four Brazilian capital cities (São Paulo, Belo Horizonte, Maceió and

Belém). Registered physiotherapists reporting previous experience in treating patients

with low back pain (i.e. by treating at least one patient per week on average) were

eligible for inclusion in the study. After the invitation to participate in the study,

physiotherapists were asked to sign a consent form and then to complete two self-report

scales for the assessment of their attitudes and beliefs about chronic low back pain: the

HC-PAIRS[28,8] and the Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists

(PABS.PT)[29,28].

INSTRUMENTS

Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)

The HC-PAIRS was developed from the Pain and Impairment Relationship

Scale (PAIRS), which was originally developed to evaluate the attitudes and beliefs of

patients with chronic low back pain[30]. Fifteen items that suggest a direct relationship

between pain and disability are scored according to a seven-point likert scale (ranging

from 0 = “totally disagree” to 6 = “totally agree”). The total score for the HC-PAIRS

ranges from 0 to 90 points, with higher scores representing stronger beliefs in the

relationship between chronic pain and disability. The clinimetric properties of the HC-

PAIRS are acceptable, including adequate internal consistency and discriminating

validity[8]. In this study we used the Brazilian-Portuguese version of the HC-PAIRS,

which has been previously translated and cross-culturally adapted, and presents

acceptable clinimetric properties [27,31].

34

Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS.PT)

The PABS.PT was developed to evaluate the role of physiotherapists’ attitudes

and beliefs on the development and maintenance of chronic low back pain[21]. A

previous factor analysis of the scale indicated two discrete factors: biomedical (items 1

to 10) and biopsychosocial (items 11 to 19)[32]. The items for both factors are scored

on a 6-point Likert scale (0 = “totally disagree” to 5 = “totally agree”). The score for the

PABS.PTbiomedical subscale ranges from 0 to 50 points, and the score for the

PABS.PTbiopsychosocial subscale ranges from 0 to 45 points. A high score on the

PABS.PTbiomedical subscale represents a belief in the relationship between low back pain

and tissue damage, while a high score on the PABS.PTbiopsychosocial subscale indicates a

belief in the influence of psychological and social as well as biological factors[21]. In

this study we used the Brazilian-Portuguese version of the PABS.PT, which has also

been previously translated and cross-culturally adapted, and presents acceptable

clinimetric properties[31].

This study was approved by the Ethics Committee of the Pontifícia

Universidade Católica de Minas Gerais – Brazil (number FR-146074).

STATISTICAL ANALYSIS

Descriptive statistics was used to summarize participants’ sociodemographic

data and scores on the HC-PAIRS and PABS.PT. Data normality was verified through

the visual inspection of histograms, with all variables being normally distributed.

Univariate and multivariate linear regression analyses were used to investigate

sociodemographic characteristics that could be associated with the beliefs and attitudes

measured by the two scales. The scores on the HC-PAIRS and PABS.PT subscales were

used as dependent variables. The following independent variables were selected a

35

priori: age; gender (coded as 0 = male and 1 = female); years of professional

experience; use of a specific treatment approach (coded as 0 = no and 1 = yes, if the

participants stated that they use any specific approach); number of patients with low

back pain seen by the physiotherapist each month. Although we considered the

variables “main work location” and “highest academic degree” for possible inclusion on

the regression models, neither of these variables do not hold the assumption of linearity

with the dependent variables.

Independent variables showing an association of p ≤ 0.20[33] with the

dependent variable in the univariate model were selected for inclusion in the

multivariate model. The multivariate model was built using the backward elimination

technique[33] until all independent variables were associated with the dependent

variable at the p ≤ 0.05 level. We used the SPSS 18.0 for Windows for all analyses.

RESULTS

A total of 123 physiotherapists were invited to participate in the study, and 100

(81.3%) agreed to participate. All participants were young adults with an average of six

years of professional experience. Table 1 lists the main characteristics of the

participants.

36

Table 1. Characteristics of the participants

Variable Gender

Male 51% Female 49%

Age (years) 27.44 (5.72) Number of patients with low back pain seen per month* 8 (7) Years of professional experience 5.60 (5.73) University training

Public 23% Private 77%

Highest academic degree Bachelor 20% Masters by coursework 63% Master by research 12% Doctorate 3% Not reported 2%

Use of specific treatment approach Yes 44%

McKenzie Method 4% Motor Control (Specific Stabilization Exercises) 6% Global Postural Re-education 14% Pilates 1% Osteopathy 10% Other 9%

No 56% Main work location

Private office 21% Public hospital 21% Private physiotherapy clinic 20% Private multidisciplinary clinic 10% Public physiotherapy clinic 11% Home care 9% Fitness center 4% Private hospital 2% Not reported 2%

Data are presented as means and standard deviations (SD) unless otherwise stated. *Median and interquartile range.

Table 2 presents the results of the evaluation of participants’ beliefs and attitudes

about chronic low back pain.

37

Table 2. Scores for the evaluation of participants’ beliefs and attitudes

Scale Mean (SD) Median 25th Percentile

75th Percentile

PABS.PTbiomedical (0-50) 27.06 (7.19) 27.00 23.00 31.75

PABS.PTbiopsychosocial (0-45) 24.34 (6.31) 24.00 20.00 29.00

HC-PAIRS (0-90) 45.45 (10.45) 45.00 39.00 51.75

Of the five socio-demographic variables entered into the regression models, only

gender (beta coefficient = 3.34; IC 95% 0.61 to 6.06; p = 0.02) and years of professional

experience (beta coefficient = -0.29; IC 95% -0.53 to -0.06; p = 0.02) were significantly

associated with the score on PABS.PTbiomedical. This result indicates that male and less

experienced physiotherapists (with regards to years of professional experience) tend to

follow a biomedical approach to the treatment of patients with chronic low back pain.

No variable was associated with the score on PABS.PTbiopsychosocial. The only variable

that was significantly associated with the HC-PAIRS score was the number of patients

with low back pain seen by the physiotherapist each month (beta coefficient = -0.20; IC

95% -0.39 to -0.01; p = 0.04), indicating that the lower the number of patients seen per

month by the physiotherapist the stronger are beliefs in the relationship between pain

and disability.

DISCUSSION

The scores on the two scales used in the present study were very close to their

midpoint values. This result may indicate an uncertainty among physiotherapists

regarding their treatment orientation (i.e., biomedical or biopsychosocial). Three

previous studies reported similar scores for PABS.PTbiomedical but higher scores for

PABS.PTbiopsychosocial[16,34,21]. Houben et al[21] recruited 297 Dutch healthcare

38

providers (physiotherapists, chiropractors, manual therapists and osteopaths) and found

mean scores of 29.5 (SD 7.9) on PABS.PTbiomedical and 35.6 (SD 5.6) on

PABS.PTbiopsychosocial. Bishop et al[16] assessed 580 physiotherapists in the United

Kingdom and the mean scores on PABS.PTbiomedical and PABS.PTbiopsychosocial were 31.1

(SD 7.2) and 32.5 (SD 4.8), respectively. Finally, the study of Fullen et al[34] was

conducted in 423 general practitioners in Ireland and found mean scores on

PABS.PTbiomedical and PABS.PTbiopsychosocial of 38.8 (SD 7.7) and 16.3 (SD 3.1),

respectively.

The difference between the scores on PABS.PTbiopsychosocial of these previous

studies and the present study may be explained by a combination of sampling

differences, including cultural aspects, type of academic training and professional

experience, or by differences in the curricular structure of university programs in

different countries. Another possible explanation is that these previous studies were

conducted in European countries, where most biopsychosocial theories/treatments have

been developed and where the incorporation of the biopsychosocial model is stronger

among healthcare providers[35] (e.g., cognitive-behavioral principles are fully

integrated into physiotherapy management of patients with low back pain[36,37,35,38]).

The attitudes and beliefs of healthcare providers are intimately associated with

their clinical decision-making. For example, healthcare professionals with a stronger

biomedical profile will tend to prescribe more imaging exams to search for specific

causes of chronic low back pain, and to encourage patients to rest and take time away

from work in an attempt to reduce tissue damage[39]. However, clinical practice

guidelines for the management of chronic low back pain do not recommend such

prescriptions because there is sufficient evidence showing that these actions do not help

patients with this condition[3]. Conversely, active exercise and the avoidance of bed

39

rest/work absence are recommended by the guidelines[3], reflecting the relevance of the

biopsychosocial approach for this condition.

One previous study[29] reported strong beliefs in the relationship between

chronic pain and disability among 156 Dutch healthcare providers. In that study, the

majority of the sample were physiotherapists, manual therapists, chiropractors and few

(5.4%) therapists who used the McKenzie method of treatment[40], and the mean score

on the HC-PAIRS was 48.1 (SD 9.4)[29]. One can assume that this particular sample

included a large group of professionals who had a strong biomedical profile, given that

their main treatment approach is one that relies upon the presence of tissue damage or

structural abnormality and uses objective strategies to heal the damage/abnormality (i.e.,

a chiropractor would manipulate the vertebrae to reduce a subluxation). In contrast, the

majority of physiotherapists included in our sample did not use a specific treatment

approach for the management of their patients, what probably explains why we were not

able to indicate a direction for the beliefs of physiotherapists about the relationship

between chronic pain and disability.

Differences in the beliefs of healthcare providers with diverse educational

training were also evident in another study[8] comparing 150 health professionals

(authors did not specify their professional background) with 66 “functional restoration

therapists”. The average scores on the HC-PAIRS were 52.00 (SD 10.00) for the former

and 38.00 (SD 7.00) for the later[8]. Important to state that this study used a likert scale

ranging from 1-7 while our study used a 0-6 scale, therefore we can conclude that the

Brazilian estimates of HC-PAIRS scores were higher than American health care

professionals.

40

Among the variables entered into the regression analyses, male gender and years

of professional experience were significantly associated with the score on

PABS.PTbiomedical. The number of patients with low back pain who were seen by the

physiotherapist per month was the only variable associated with the HC-PAIRS score.

Similar analyses were performed in two previous studies. Fullen et al[34] found a

significant association between female gender and the PABS.PTbiopsychosocial score. In the

study conducted by Houben et al[29], the variables that were significantly associated

with the HC-PAIRS score were the severity of symptoms and the years of experience in

treating patients with low back pain. A common aspect between these studies and the

present study is a greater biopsychosocial focus among female and more experienced

healthcare providers (considered either as the time in the profession or the number of

patients with low back pain seen in a particular period of time).

The present study is the first to evaluate the attitudes and beliefs of Brazilian

physiotherapists about patients with chronic low back pain. One strength of our study

was the inclusion of physiotherapists from various cities and with different levels of

academic training. Although we think that our sample might be representative, there is

no available demographic data (from registration boards, for example) to determine if

our sample is truly representative of all Brazilian physiotherapists. Nonetheless, the

sample size in this study was smaller than those of earlier studies[16,34], which makes

our study less representative when compared to European studies.

It is critical that future studies evaluate ideal cut-off points for the PABS.PT in

order to assist interpretation about the orientation (biomedical or biopsychosocial) of

healthcare professionals towards the treatment of patients with chronic low back pain.

Additionally, it would be interesting to compare the attitudes and beliefs of Brazilian

physiotherapists to those of other healthcare professionals involved in the treatment of

41

these patients. Finally, educational programs targeting the modification of attitudes and

beliefs of healthcare professionals and patients, and their impacts on patients’ recovery,

should be the focus of further investigations.

42

REFERENCES

1. Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ,

Main CJ (2010) Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database

Syst Rev (7):CD002014. doi:10.1002/14651858.CD002014.pub3

2. Costa Lda C, Maher CG, McAuley JH, Hancock MJ, Herbert RD, Refshauge KM,

Henschke N (2009) Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort

study. BMJ 339:b3829


Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zanoli G (2006) Chapter 4. European

guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 15

Suppl 2:S192-300. doi:10.1007/s00586-006-1072-1

4. Dagenais S, Caro J, Haldeman S (2008) A systematic review of low back pain cost of

illness studies in the United States and internationally. Spine J 8 (1):8-20. doi:S1529-

9430(07)00898-4 [pii]

10.1016/j.spinee.2007.10.005

5. Burton AK, Balague F, Cardon G, Eriksen HR, Henrotin Y, Lahad A, Leclerc A,

Muller G, van der Beek AJ (2006) Chapter 2. European guidelines for prevention in low

back pain : November 2004. Eur Spine J 15 Suppl 2:S136-168. doi:10.1007/s00586-

006-1070-3

6. Walker BF (2000) The prevalence of low back pain: a systematic review of the

literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord 13 (3):205-217

7. Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) (2008) Brazilian Institute of

Geography and Statistics (IBGE): National Sampling Study of Households. A Panorama

of Health in Brazil: access to and utilization of services, health conditions and risk

factors and protection of health.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnad_panorama_saude_brasil.pdf. Accessed

04/07/2011

43

8. Rainville J, Bagnall D, Phalen L (1995) Health care providers' attitudes and beliefs

about functional impairments and chronic back pain. Clin J Pain 11 (4):287-295

9. Pincus T, Vogel S, Burton AK, Santos R, Field AP (2006) Fear avoidance and

prognosis in low back pain: a systematic review and synthesis of current evidence.

Arthritis Rheum 54 (12):3999-4010. doi:10.1002/art.22273

10. Truchon M (2001) Determinants of chronic disability related to low back pain:

towards an integrative biopsychosocial model. Disabil Rehabil 23 (17):758-767

11. Turner JA, Clancy S (1986) Strategies for coping with chronic low back pain:

relationship to pain and disability. Pain 24 (3):355-364

12. Thomas EN, Pers YM, Mercier G, Cambiere JP, Frasson N, Ster F, Herisson C,

Blotman F (2010) The importance of fear, beliefs, catastrophizing and kinesiophobia in

chronic low back pain rehabilitation. Ann Phys Rehabil Med 53 (1):3-14. doi:S1877-

0657(09)00263-2 [pii]

10.1016/j.rehab.2009.11.002

13. Coudeyre E, Tubach F, Rannou F, Baron G, Coriat F, Brin S, Revel M, Poiraudeau

S (2007) Fear-avoidance beliefs about back pain in patients with acute low back pain.

Clin J Pain 23 (8):720-725. doi:10.1097/AJP.0b013e31814da407

00002508-200710000-00012 [pii]

14. Kovacs FM, Seco J, Royuela A, Pena A, Muriel A (2011) The correlation between

pain, catastrophizing, and disability in subacute and chronic low back pain: a study in

the routine clinical practice of the Spanish national health service. Spine (Phila Pa 1976)

36 (4):339-345. doi:10.1097/BRS.0b013e3181cfba29

15. Urquhart DM, Bell RJ, Cicuttini FM, Cui J, Forbes A, Davis SR (2008) Negative

beliefs about low back pain are associated with high pain intensity and high level

disability in community-based women. BMC Musculoskelet Disord 9:148. doi:1471-

2474-9-148 [pii]

10.1186/1471-2474-9-148

44

16. Bishop A, Foster NE, Thomas E, Hay EM (2008) How does the self-reported

clinical management of patients with low back pain relate to the attitudes and beliefs of

health care practitioners? A survey of UK general practitioners and physiotherapists.

Pain 135 (1-2):187-195. doi:S0304-3959(07)00687-2 [pii]

10.1016/j.pain.2007.11.010

17. Coudeyre E, Tubach F, Rannou F, Baron G, Coriat F, Brin S, Revel M, Poiraudeau

S (2007) Effect of a simple information booklet on pain persistence after an acute

episode of low back pain: a non-randomized trial in a primary care setting. PLoS One 2

(1):e706. doi:10.1371/journal.pone.0000706

18. Buchbinder R, Jolley D (2005) Effects of a media campaign on back beliefs is

sustained 3 years after its cessation. Spine (Phila Pa 1976) 30 (11):1323-1330.

doi:00007632-200506010-00017 [pii]

19. Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJ (1993) A Fear-

Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in

chronic low back pain and disability. Pain 52 (2):157-168. doi:0304-3959(93)90127-B

[pii]

20. Symonds TL, Burton AK, Tillotson KM, Main CJ (1996) Do attitudes and beliefs

influence work loss due to low back trouble? Occup Med (Lond) 46 (1):25-32

21. Houben RM, Ostelo RW, Vlaeyen JW, Wolters PM, Peters M, Stomp-van den Berg

SG (2005) Health care providers' orientations towards common low back pain predict

perceived harmfulness of physical activities and recommendations regarding return to

normal activity. Eur J Pain 9 (2):173-183. doi:S1090380104000552 [pii]

10.1016/j.ejpain.2004.05.002

22. Lin CW, Haas M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW (2011) Cost-

effectiveness of guideline-endorsed treatments for low back pain: a systematic review.

Eur Spine J. doi:10.1007/s00586-010-1676-3

23. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Jr., Shekelle P, Owens DK (2007)

Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the

45

American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 147

(7):478-491. doi:147/7/478 [pii]

24. Borkan JM, Cherkin DC (1996) An agenda for primary care research on low back

pain. Spine (Phila Pa 1976) 21 (24):2880-2884

25. Borkan JM, Koes B, Reis S, Cherkin DC (1998) A report from the Second

International Forum for Primary Care Research on Low Back Pain. Reexamining

priorities. Spine (Phila Pa 1976) 23 (18):1992-1996

26. Costa Lda C, Pransky G, Koes B, Maher C, Smeets R, Borkan JM The new agenda

for primary care research on low back pain. In: Primary Care Research On Low Back

Pain, Melbourne, 2011. p 164

27. Ferreira PH, Ferreira ML, Latimer J, Maher CG, Refshauge K, Sakamoto A,

Garofalo R (2004) Attitudes and beliefs of Brazilian and Australian physiotherapy

students towards chronic back pain: a cross-cultural comparison. Physiother Res Int 9

(1):13-23

28. Magalhaes MO, Costa LO, Ferreira ML, Machado LA (2011) Clinimetric testing of

two instruments that measure attitudes and beliefs of health care providers about chronic

low back pain. Rev Bras Fisioter 15 (3):249-256. doi:S1413-35552011000300012 [pii]

29. Houben RM, Vlaeyen JW, Peters M, Ostelo RW, Wolters PM, Stomp-van den Berg

SG (2004) Health care providers' attitudes and beliefs towards common low back pain:

factor structure and psychometric properties of the HC-PAIRS. Clin J Pain 20 (1):37-44

30. Riley JF, Ahern DK, Follick MJ (1988) Chronic pain and functional impairment:

assessing beliefs about their relationship. Arch Phys Med Rehabil 69 (8):579-582

31. Magalhaes MO, Costa LOP, Ferreira ML, Machado LAC (2011) Clinimetric testing

of two instruments that measure attitudes and beliefs of health care providers about

chronic low back pain. Rev Bras Fisioter (accepted for publication)

46

32. Ostelo RW, Stomp-van den Berg SG, Vlaeyen JW, Wolters PM, de Vet HC (2003)


development of a questionnaire. Man Ther 8 (4):214-222. doi:S1356689X03000134

[pii]

33. Altman DG (1991) Practical statistics for medical researched. Chapman and Hall,

London

34. Fullen BM, Baxter GD, Doody C, Daly LE, Hurley DA (2011) General

Practitioners' Attitudes and Beliefs Regarding the Management of Chronic Low Back

Pain in Ireland: A Cross-sectional National Survey. Clin J Pain Epub ahead of print.

doi:10.1097/AJP.0b013e31821771e2

35. Sullivan MJ, Adams H (2010) Psychosocial treatment techniques to augment the

impact of physiotherapy interventions for low back pain. Physiother Can 62 (3):180-

189. doi:10.3138/physio.62.3.180

physio.62.3.180 [pii]

36. Hansen Z, Daykin A, Lamb SE (2010) A cognitive-behavioural programme for the

management of low back pain in primary care: a description and justification of the

intervention used in the Back Skills Training Trial (BeST; ISRCTN 54717854).

Physiotherapy 96 (2):87-94. doi:S0031-9406(09)00125-4 [pii]

10.1016/j.physio.2009.09.008

37. Hay EM, Mullis R, Lewis M, Vohora K, Main CJ, Watson P, Dziedzic KS, Sim J,

Minns Lowe C, Croft PR (2005) Comparison of physical treatments versus a brief pain-

management programme for back pain in primary care: a randomised clinical trial in

physiotherapy practice. Lancet 365 (9476):2024-2030. doi:S0140-6736(05)66696-2

[pii]

10.1016/S0140-6736(05)66696-2

38. van der Windt D, Hay E, Jellema P, Main C (2008) Psychosocial interventions for

low back pain in primary care: lessons learned from recent trials. Spine (Phila Pa 1976)

33 (1):81-89. doi:10.1097/BRS.0b013e31815e39f9

47

00007632-200801010-00014 [pii]

39. Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, David Baxter G, Dowell A (2011(Epud

Ahead of print).) The association between health care professional attitudes and beliefs

and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low

back pain: A systematic review. Eur J Pain. doi:S1090-3801(11)00152-2 [pii]

10.1016/j.ejpain.2011.06.006

40. McKenzie R, May S (2003) The lumbar spine: Mechanical Diagnosis & Therapy.

Vol 1, vol vol. 1. Spinal Publications, New Zealand

48

Capítulo 4

Conclusões

49

4.1 Resultados encontrados

Os objetivos dessa pesquisa de mestrado foram traduzir e adaptar a versão em

Português-Brasileiro da PABS-PT e testar as propriedades clinimétricas das versões em

Português-Brasileiro da HC-PAIRS e da PABS-PT (capítulo 2); além de mensurar as


manutenção da dor lombar crônica e determinar quais fatores sócio-demográficos

estariam associados às atitudes e crenças desses profissionais (capítulo 3).

Os principais achados do capítulo 2 indicam que as escalas PABS-PT e HC-PAIRS

apresentaram níveis adequados de reprodutibilidade e consistência interna. As

estimativas de validade do construto dessas escalas variaram entre fraco a moderado e

não foram observados efeitos de teto e piso em ambos os instrumentos. Além disso,

observamos que as versões em Português-Brasileiro da PABS-PT e HC-PAIRS possuem

propriedades de medida semelhantes as suas respectivas versões originais em inglês1, 2.

Portanto esses instrumentos podem ser recomendados a fim de mensurar atitudes e

crenças de profissionais da saúde sobre a dor lombar crônica.

Os principais achados no capítulo 3 indicam que fisioterapeutas brasileiros possuem

incerteza quanto a uma orientação biomédica ou biopsicossocial. Além disso, foi

observado que fisioterapeutas com maior experiência profissional (seja por tempo de

formação ou número de pacientes atendidos) e do gênero feminino tendem a ter um

comportamento biopsicossocial quando comparado a colegas menos experientes e do

gênero masculino.

50

4.2 Implicações clínicas

Consideramos que os estudos incluídos nessa dissertação possuem bons níveis de

validade externa devido à grande variedade de profissionais que participaram desses

estudos. Os resultados obtidos no estudo de adaptação cultural e testes clínimétricos dos

instrumentos PABS-PT e HC-PAIRS indicam que já é possível conhecer melhor o perfil

das atitudes e crenças de profissionais de fisioterapia e seu possível impacto no

tratamento de pacientes com dor lombar no Brasil através da utilização dos

instrumentos testados.

Uma incerteza quanto a uma orientação biomédica ou comportamental de

fisioterapeutas brasileiros no tratamento de pacientes com dor lombar foi identificada no

estudo descrito no capítulo 3 dessa dissertação. Nossa interpretação é que ainda se torna

difícil uma definição mais precisa sobre quais tipos de tratamento e aconselhamentos

são oferecidos à pacientes com dor lombar crônica no Brasil. Outro achado relevante é

que fisioterapeutas do gênero masculino e que tinham menor experiência clínica tendem

a seguir uma orientação mais biomédica para o tratamento de pacientes com dor lombar

crônica. Em outras palavras, profissionais de saúde com menos experiência tendem a

apresentar crenças mais fortes na relação entre dor e lesão tecidual. Esse resultado pode

ser explicado pelas possíveis estruturas curriculares de tratamento de condições

músculo-esqueléticas que são utilizados no Brasil. Apesar dos modelos biomédicos e de

fisiologia em que uma ou mais causas serem extremamente plausíveis para diversas

condições de saúde (como por exemplo, nas tendinopatias em geral), esses modelos não

são diretamente aplicáveis para pacientes com dor lombar não específica. Nossos

resultados indicam que fisioterapeutas recém formados não possuem esses conceitos de

51

forma clara e só passam a adotar estratégias de cunho comportamental com o passar do

tempo, seja por cursos de formação suplementar, seja por uma melhor observação e

experiência clínica. Essa mudança de comportamento pode ser aceita de forma positiva,

pois o modelo biopsicossocial utilizando componentes da Terapia Cognitivo-

Comportamental é recomendado por importantes diretrizes como aquelas sugeridas pela

American College of Physicians e a American Pain Society para o tratamento de

pacientes com dor lombar crônica não específica3.

Já existem estudos que sugerem que as atitudes e crenças dos profissionais de saúde

estão ligadas à prática clínica e as recomendações dadas aos pacientes com dor

lombar4,5. As diretrizes para o tratamento da dor lombar incentivam os profissionais de

saúde a aconselhar os pacientes a permanecer ativos, evitar repouso absoluto e a

permanecer em suas atividades de trabalho4, 6, porém se profissionais de saúde

relacionam o movimento à piora da dor e sugerem a restrição de atividades diárias e de

trabalho, é possível que esses profissionais possam contribuir em maiores níveis de

incapacidade nesses pacientes4, 5. Também pode ser possível que profissionais de saúde

recomendem apenas atividades específicas para os pacientes e isso talvez possa

encorajar um excesso de dependência do profissional de saúde o que pode tornar mais

difícil a recuperação do paciente4. Por isso que cada vez mais se tem criado estratégias

de implementação das diretrizes7 na prática clínica para que os profissionais de saúde

ofereçam tratamentos mais adequados para pacientes com dor lombar7.

4.3 - Recomendações para futuras investigações

Sugerimos novos estudos sobre diferentes propriedades clinimétricas da HC-PAIRS e

PABS-PT que não foram testadas em nosso estudo, como a responsividade e análise

fatorial, por exemplo. Além disso, com as versões em Português-Brasileiro das escalas

52

PABS-PT e HC-PAIRS já é possível realizar comparações com outros estudos realizados

em diferentes países e idiomas.

Sugerimos que novos estudos utilizando o questionário PABS-PT sejam feitos para

determinar pontos de corte mais precisos a fim de melhor classificar os profissionais de

saúde quanto a uma orientação mais biomédica ou biopsicossocial, recomendação essa

também descrita por outro grupo de autores4. A realização de programas que visem à

redução de atitudes e crenças que induzem em maior prescrição de repouso e exames

complementares desnecessários dos profissionais de saúde que não estão de acordo com

as recomendações das diretrizes de prática clínica também deveria ser estimulada em

novas investigações7. Finalmente seria também interessante verificar se realmente

ocorre uma diminuição do número de pacientes com risco de cronificação da dor e

redução de custos relacionados à saúde se ocorresse uma redução de atitudes e crenças

“inadequadas” tanto de profissionais da saúde quanto de pacientes.

53

4.4 Referências

1. Ostelo RW, Stomp-van den Berg SG, Vlaeyen JW, Wolters PM, de Vet HC.


development of a questionnaire. Man Ther. 2003;8(4):214-22.

2. Rainville J, Bagnall D, Phalen L. Health care providers' attitudes and beliefs

about functional impairments and chronic back pain. Clin J Pain. 1995;11(4):287-95.

3. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Jr., Shekelle P, et al. Diagnosis

and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American

College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med.

2007;147(7):478-91.

4. Bishop A, Foster NE, Thomas E, Hay EM. How does the self-reported clinical

management of patients with low back pain relate to the attitudes and beliefs of health

care practitioners? A survey of UK general practitioners and physiotherapists. Pain.

2008;135(1-2):187-95.

5. Fullen BM, Baxter GD, Doody C, Daly LE, Hurley DA. General Practitioners'

Attitudes and Beliefs Regarding the Management of Chronic Low Back Pain in Ireland:

A Cross-sectional National Survey. Clin J Pain. 2011;Epub ahead of print.

6. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, et

al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back

pain in primary care. Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2:S169-91.


et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low

back pain. Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2:S192-300.

54

Anexo 3- Instruções para os autores – European Spine Journal

55

Original Articles

Should have no more than 2,500 words with an abstract of 150 words and 25 references

European Spine Journal Grand Rounds submission.

Manuscripts for the European Spine Journal Grand Rounds should be structured as

follows:

• Number of pages: maximum 20 pages

• Separate title page including a concise and informative title, the name(s),

affiliation(s) and address(es) of the author(s), the telephone and fax numbers and

the e-mail address of the corresponding author.

The manuscript should include:

• Title

• Abstract: Between 150-350 words: This should be a comprehensive

summary of the case presented, outlining the features that justify its inclusion

as a European Spine Journal Grand Rounds Case.

• Key words: Following the abstract up to 5 key words should be given for

subject indexing.

• Case presentation: The Grand Rounds should always start with a case

presentation or an interview reflecting a typical patient encounter (one

paragraph only).

• Diagnostic imaging section: This should provide a minimum number of

clinical photos or radiographs that illustrate the case before any intervention.

• Historical review of the condition, epidemiology, diagnosis, pathology,

differential diagnosis.

• Rationale for treatment and evidence-based literature: Please provide the

reader with the classic treatment options, their rationale and the evidence-

based literature on the treatment. Then explain your treatment rationale.

• Procedure (surgery, intervention): Please restrict this section to the most

relevant part of the surgery and/or treatment.

• Procedure imaging section: This should provide a minimum number of

clinical photos or radiographs that illustrate the procedure done.

• Outcome, follow-up: A minimum follow-up of 1-2 years (depending on

the pathology) is required for any case submitted to Grand Rounds.

• References: A maximum of 10-20 references should be provided, styled

according to the instructions to authors of the European Spine Journal.

56

• High quality portrait photo of the first author (will be published along

with the article).

Following submission your paper will be peer reviewed. Upon acceptance of your

manuscript it will be sent to an expert in the field for discussion.

Please note:

You do not have to submit a discussion section, this will be done by the expert.

Manuscript Submission

Submission of a manuscript implies: that the work described has not been published

before; that it is not under consideration for publication anywhere else; that its

publication has been approved by all co-authors, if any, as well as by the responsible

authorities – tacitly or explicitly – at the institute where the work has been carried out.

The publisher will not be held legally responsible should there be any claims for

compensation.

Permissions

Authors wishing to include figures, tables, or text passages that have already been

published elsewhere are required to obtain permission from the copyright owner(s) for

both the print and online format and to include evidence that such permission has been

granted when submitting their papers. Any material received without such evidence will

be assumed to originate from the authors.

Online Submission

Authors should submit their manuscripts online. Electronic submission substantially

reduces the editorial processing and reviewing times and shortens overall publication

times. Please follow the hyperlink “Submit online” on the right and upload all of your

manuscript files following the instructions given on the screen.

Title Page

The title page should include:

• The name(s) of the author(s)

• A concise and informative title

• The affiliation(s) and address(es) of the author(s)

• The e-mail address, telephone and fax numbers of the corresponding

author

Abstract

Please provide a structured abstract of 150 to 250 words which should be divided into

the following sections:

57

• Purpose (stating the main purposes and research question)

• Methods

• Results

• Conclusions

Keywords

Please provide 4 to 6 keywords which can be used for indexing purposes.

Text Formatting

Manuscripts should be submitted in Word.

• Use a normal, plain font (e.g., 10-point Times Roman) for text.

• Use italics for emphasis.

• Use the automatic page numbering function to number the pages.

• Do not use field functions.

• Use tab stops or other commands for indents, not the space bar.

• Use the table function, not spreadsheets, to make tables.

• Use the equation editor or MathType for equations.

Note: If you use Word 2007, do not create the equations with the default

equation editor but use the Microsoft equation editor or MathType instead.

• Save your file in doc format. Do not submit docx files.

Manuscripts with mathematical content can also be submitted in LaTeX.

Headings

Please use no more than three levels of displayed headings.

Abbreviations

Abbreviations should be defined at first mention and used consistently thereafter.

Footnotes

Footnotes can be used to give additional information, which may include the citation of

a reference included in the reference list. They should not consist solely of a reference

citation, and they should never include the bibliographic details of a reference. They

should also not contain any figures or tables.

Footnotes to the text are numbered consecutively; those to tables should be indicated by

superscript lower-case letters (or asterisks for significance values and other statistical

data). Footnotes to the title or the authors of the article are not given reference symbols.

Always use footnotes instead of endnotes.

58

Acknowledgments

Acknowledgments of people, grants, funds, etc. should be placed in a separate section

before the reference list. The names of funding organizations should be written in full.

References

Citation

Reference citations in the text should be identified by numbers in square brackets. Some

examples:

1. Negotiation research spans many disciplines [3].

2. This result was later contradicted by Becker and Seligman [5].

3. This effect has been widely studied [1-3, 7].

Reference list

The list of references should only include works that are cited in the text and that have

been published or accepted for publication. Personal communications and unpublished

works should only be mentioned in the text. Do not use footnotes or endnotes as a

substitute for a reference list.

The entries in the list should be numbered consecutively.

• Journal article

Ideally, the names of all authors should be provided, but the usage of “et al” in

long author lists will also be accepted:

Smith J, Jones M Jr, Houghton L et al (1999) Future of health insurance. N

Engl J Med 965:325–329

• Article by DOI

Slifka MK, Whitton JL (2000) Clinical implications of dysregulated cytokine

production. J Mol Med. doi:10.1007/s001090000086

• Book

South J, Blass B (2001) The future of modern genomics. Blackwell, London

• Book chapter

Brown B, Aaron M (2001) The politics of nature. In: Smith J (ed) The rise of

modern genomics, 3rd edn. Wiley, New York, pp 230-257

• Online document

Cartwright J (2007) Big stars have weather too. IOP Publishing PhysicsWeb.

http://physicsweb.org/articles/news/11/6/16/1. Accessed 26 June 2007

• Dissertation

59

Trent JW (1975) Experimental acute renal failure. Dissertation, University of

California

Always use the standard abbreviation of a journal’s name according to the ISSN List of

Title Word Abbreviations, see

• www.issn.org/2-22661-LTWA-online.php

Tables

• All tables are to be numbered using Arabic numerals.

• Tables should always be cited in text in consecutive numerical order.

• For each table, please supply a table caption (title) explaining the

components of the table.

• Identify any previously published material by giving the original source

in the form of a reference at the end of the table caption.

• Footnotes to tables should be indicated by superscript lower-case letters

(or asterisks for significance values and other statistical data) and included

beneath the table body.

Artwork

For the best quality final product, it is highly recommended that you submit all of your

artwork – photographs, line drawings, etc. – in an electronic format. Your art will then

be produced to the highest standards with the greatest accuracy to detail. The published

work will directly reflect the quality of the artwork provided.

Electronic Figure Submission

• Supply all figures electronically.

• Indicate what graphics program was used to create the artwork.

• For vector graphics, the preferred format is EPS; for halftones, please use

TIFF format. MS Office files are also acceptable.

• Vector graphics containing fonts must have the fonts embedded in the

files.

• Name your figure files with "Fig" and the figure number, e.g., Fig1.eps.

• Definition: Black and white graphic with no shading.

• Do not use faint lines and/or lettering and check that all lines and

lettering within the figures are legible at final size.

• All lines should be at least 0.1 mm (0.3 pt) wide.

• Scanned line drawings and line drawings in bitmap format should have a

minimum resolution of 1200 dpi.

60

• Vector graphics containing fonts must have the fonts embedded in the

files.

• Definition: Photographs, drawings, or paintings with fine shading, etc.

• If any magnification is used in the photographs, indicate this by using

scale bars within the figures themselves.

• Halftones should have a minimum resolution of 300 dpi.

• Definition: a combination of halftone and line art, e.g., halftones

containing line drawing, extensive lettering, color diagrams, etc.

• Combination artwork should have a minimum resolution of 600 dpi.

Color Art

• Color art is free of charge for online publication.

• If black and white will be shown in the print version, make sure that the

main information will still be visible. Many colors are not distinguishable from

one another when converted to black and white. A simple way to check this is to

make a xerographic copy to see if the necessary distinctions between the

different colors are still apparent.

• If the figures will be printed in black and white, do not refer to color in

the captions.

• Color illustrations should be submitted as RGB (8 bits per channel).

Figure Lettering

• To add lettering, it is best to use Helvetica or Arial (sans serif fonts).

• Keep lettering consistently sized throughout your final-sized artwork,

usually about 2–3 mm (8–12 pt).

• Variance of type size within an illustration should be minimal, e.g., do

not use 8-pt type on an axis and 20-pt type for the axis label.

• Avoid effects such as shading, outline letters, etc.

• Do not include titles or captions within your illustrations.

Figure Numbering

• All figures are to be numbered using Arabic numerals.

• Figures should always be cited in text in consecutive numerical order.

• Figure parts should be denoted by lowercase letters (a, b, c, etc.).

• If an appendix appears in your article and it contains one or more figures,

continue the consecutive numbering of the main text. Do not number the

61

appendix figures, "A1, A2, A3, etc." Figures in online appendices (Electronic

Supplementary Material) should, however, be numbered separately.

Figure Captions

• Each figure should have a concise caption describing accurately what the

figure depicts. Include the captions in the text file of the manuscript, not in the

figure file.

• Figure captions begin with the term Fig. in bold type, followed by the

figure number, also in bold type.

• No punctuation is to be included after the number, nor is any punctuation

to be placed at the end of the caption.

• Identify all elements found in the figure in the figure caption; and use

boxes, circles, etc., as coordinate points in graphs.

• Identify previously published material by giving the original source in the

form of a reference citation at the end of the figure caption.

Figure Placement and Size

• When preparing your figures, size figures to fit in the column width.

• For most journals the figures should be 39 mm, 84 mm, 129 mm, or 174

mm wide and not higher than 234 mm.

• For books and book-sized journals, the figures should be 80 mm or 122

mm wide and not higher than 198 mm.

Permissions

If you include figures that have already been published elsewhere, you must obtain

permission from the copyright owner(s) for both the print and online format. Please be

aware that some publishers do not grant electronic rights for free and that Springer will

not be able to refund any costs that may have occurred to receive these permissions. In

such cases, material from other sources should be used.

Accessibility

In order to give people of all abilities and disabilities access to the content of your

figures, please make sure that

• All figures have descriptive captions (blind users could then use a text-to-

speech software or a text-to-Braille hardware)

• Patterns are used instead of or in addition to colors for conveying

information (color-blind users would then be able to distinguish the visual

elements)

62

• Any figure lettering has a contrast ratio of at least 4.5:1

Open Operating Theatre – in sound and picture

Since 2009 the European Spine Journal has offered a new innovative platform – the

Open Operating Theatre (OOT).

Please refer Springer accepts electronic multimedia files (animations, movies, audio,

etc.) and other supplementary files to be published online along with an article or a

book chapter. This feature can add dimension to the author's article, as certain

information cannot be printed or is more convenient in electronic form.

Electronic Supplementary Material

Submission

• Supply all supplementary material in standard file formats.

• Please include in each file the following information: article title, journal

name, author names; affiliation and e-mail address of the corresponding author.

• To accommodate user downloads, please keep in mind that larger-sized

files may require very long download times and that some users may experience

other problems during downloading.

Audio, Video, and Animations

• Always use MPEG-1 (.mpg) format.

Text and Presentations

• Submit your material in PDF format; .doc or .ppt files are not suitable for

long-term viability.

• A collection of figures may also be combined in a PDF file.

Spreadsheets

• Spreadsheets should be converted to PDF if no interaction with the data is

intended.

• If the readers should be encouraged to make their own calculations,

spreadsheets should be submitted as .xls files (MS Excel).

Specialized Formats

• Specialized format such as .pdb (chemical), .wrl (VRML), .nb

(Mathematica notebook), and .tex can also be supplied.

Collecting Multiple Files

• It is possible to collect multiple files in a .zip or .gz file.

63

Numbering

• If supplying any supplementary material, the text must make specific

mention of the material as a citation, similar to that of figures and tables.

• Refer to the supplementary files as “Online Resource”, e.g., "... as shown

in the animation (Online Resource 3)", “... additional data are given in Online

Resource 4”.

• Name the files consecutively, e.g. “ESM_3.mpg”, “ESM_4.pdf”.

Captions

• For each supplementary material, please supply a concise caption

describing the content of the file.

Processing of supplementary files

• Electronic supplementary material will be published as received from the

author without any conversion, editing, or reformatting.

Accessibility

In order to give people of all abilities and disabilities access to the content of your

supplementary files, please make sure that

• The manuscript contains a descriptive caption for each supplementary

material

• Video files do not contain anything that flashes more than three times per

second (so that users prone to seizures caused by such effects are not put at risk)

to the instructions on the right of this page.

Conflict of interest

Authors must indicate whether or not they have a financial relationship with the

organization that sponsored the research. They should also state that they have full

control of all primary data and that they agree to allow the journal to review their data if

requested.

Therefore the manuscript must be accompanied by the “Conflict of Interest Disclosure

Form”. To download this form, please follow the hyperlink on the right.

After acceptance

Upon acceptance of your article you will receive a link to the special Author Query

Application at Springer’s web page where you can sign the Copyright Transfer

Statement online and indicate whether you wish to order OpenChoice and offprints.

Once the Author Query Application has been completed, your article will be processed

and you will receive the proofs.

64

Copyright transfer

Authors will be asked to transfer copyright of the article to the Publisher (or grant the

Publisher exclusive publication and dissemination rights). This will ensure the widest

possible protection and dissemination of information under copyright laws.

Open Choice articles do not require transfer of copyright as the copyright remains with

the author. In opting for open access, they agree to the Springer Open Choice Licence.

Offprints

Offprints can be ordered by the corresponding author.

Color illustrations

Publication of color illustrations is free of charge.

Proof reading

The purpose of the proof is to check for typesetting or conversion errors and the

completeness and accuracy of the text, tables and figures. Substantial changes in

content, e.g., new results, corrected values, title and authorship, are not allowed without

the approval of the Editor.

After online publication, further changes can only be made in the form of an Erratum,

which will be hyperlinked to the article.

Online First

The article will be published online after receipt of the corrected proofs. This is the

official first publication citable with the DOI. After release of the printed version, the

paper can also be cited by issue and page numbers.

65

atitudes e crenÇas de fisioterapeutas em relaÇÃo À...

Documents