atenciÓn primaria en salud realidades … ciudadanos tienen el derecho y el deber de participar...

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD REALIDADES Y RETOS

Álvaro León Yepes Marín Médico y Cirujano - U. de A. Magister en Salud Colectiva - U. de A. Especialista en Gerencia de la Protección Social – U. CES Diplomado en Diseño y Gestión de Proyectos Sociales y de Cooperación Internacional - UNAULA Diplomado en Finanzas - UPB

La APS es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.

…. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el SNS, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas.

CONCEPTO APS ALMA – ATA 1978

EL DIAGNÓSTICO: La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, tanto entre países en vías de desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable. LA CONSIGNA: “Salud para todos en el año 2000” LA ESTRATEGIA: Atención Primaria en Salud (APS)


1. La salud es un derecho humano fundamental. 2. La promoción y protección de la salud de la población

son indispensables para el desarrollo económico y social y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz mundial.

3. Los ciudadanos tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de la atención a su salud.

4. Todos los países deben cooperar.


5. Los gobiernos frente a la APS • Tienen la responsabilidad de la salud de las personas • La salud es uno de sus objetivos sociales. • Deben formular políticas, estrategias y planes de

acción con objeto de iniciar y mantener la APS como parte del SNS.

• Requieren de la voluntad política y, la movilización y utilización racional de los recursos nacionales y externos disponibles.

6. Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad mediante una utilización mejor de los recursos mundiales.


• Integralidad. • Descentralización. • Flexibilidad. • Intersectorialidad. • Universalidad. • Participación social. • Racionalidad tecnológica. • Interdisciplinariedad. • Regionalización. • Capacitación permanente.

Según la Declaración de Alma – Ata, los sistemas de salud nacionales deberían cumplir con las siguientes características para alcanzar los objetivos propuestos en la estrategia de Atención Primaria en Salud:


EL DEBATE

1. El carácter profundamente utópico y ambiguo de sus postulados

2. La heterogeneidad de países que adhirieron a la Declaración.

3. El carácter falsamente apolítico de la Declaración, que oculta intereses neocolonialistas de los países desarrollados.

4. Los supuestos socializantes sobre los que reposa la estrategia.

4. Su enfoque particularmente técnico, no le permite abordar las cuestiones sociales, políticas y económicas que explican el subdesarrollo y las condiciones de la mala salud.

5. La estrategia de APS como una doctrina o como un cuerpo teórico.

6. La estrategia es una lección aprendida en el terreno.

7. Es la estrategia con mayor nivel de consenso a nivel global entre los actores del sector salud en pos de garantizar el derecho universal a la salud.

EL DEBATE

1. La falta de decisión política. 2. Los costos excesivos. 3. La dificultad para implementar cambios institucionales. 4. La imposibilidad de disciplinar a todos los actores del

sector salud en torno a un sistema único articulado por una estrategia única.

5. La Implementación de ajustes fiscales (reformas sectoriales) • Reformulación del rol del Estado • Disminución del tamaño del Estado • Descentralización • Recorte del Gasto Público – Privatización • Focalización del gasto público

LOS OBSTÁCULOS

PLURALISMO ESTRUCTURADO Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina. Juan Luis Londoño y Julio Frenk MANEJO SOCIAL DEL RIESGO Un nuevo marco conceptual para la Protección Social y más allá. Robert Holzmann - Steen Jørgensen Febrero del 2000 Unidad de la Protección Social Red de Desarrollo Humano El Banco Mundial

BASES CONCEPTUALES PARA LA CREACIÓN DE UN MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL EN COLOMBIA Consultoría para el BID-DNP, Realizada por el Centro de Estudios Regionales, Cafeteros y Empresariales, CRECE – Ministerio de salud. 2001

DESDE LA DÉCADA DEL '90 EL BID Y EL BM

1. MEJORA EL BIENESTAR INDIVIDUAL • Mayor uniformidad en el consumo.

2. CONTRIBUYE AL DESARROLLO Y CRECIMIENTO ECONÓMICO • Reducir la variabilidad del ingreso y el consumo.

3. REDUCE LA POBREZA DE MANERA EFECTIVA Y DURADERA • Entrega un medio para salir de la pobreza.


FUENTE: Holzmann, Robert y Jørgensen, Steen. Manejo Social del Riesgo: Un nuevo marco conceptual para la Protección Social y más allá. El Banco Mundial, Unidad de la Protección Social, Red de Desarrollo Humano. Febrero del 2000

PORQUÉ DEL ENFOQUE DE RIESGOS

CATEGORIZACIÓN DE LOS RIESGOS SEGÚN LA FUENTE

1. Salud: Presencia de enfermedad, lesión o discapacidad y de epidemia.

2. Ciclo Vital: Efecto del ciclo vital (nacimiento, ancianidad e infancia y juventud).

3. Sociales: Presencia de violencia o de la ruptura del tejido social, que puede impedir el acceso a mecanismos de protección.

4. Económicas: Pérdida o reducción de la capacidad de producción de ingresos por desempleo o subempleo.

5. Naturales, ambientales y políticos.



ESTRATEGIAS DE MANEJO DEL RIESGO.

Prevención o reducción: se orientan a reducir la probabilidad de que ocurra un riesgo de deterioro, se aplican antes de que éste aparezca.

Mitigación: se orientan a disminuir los efectos de un futuro riesgo de deterioro. Reducen su potencial repercusión en caso de que el riesgo se materialice.

Superación: alivian el impacto del riesgo, una vez que se ha producido. El gobierno cumple un papel importante en ayudar a la población a superar los riesgos.



ARTICULACIÓN

PRESTACIÓN

MODULACIÓN

FINANCIAMIENTO

MODELO DE PLURALISMO ESTRUCTURADO


FUENTE: Londoño, Juan Luis y Frenk Julio. Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo. Oficina del Economista Jefe

Atención Primaria

APS es la puerta de entrada del SNS. Es el concepto de más común en Europa. Nivel de atención de un sistema de servicios de salud. Médico “Portero” o “Puente de Papel”.

“Atención Primaria de Salud integral” de Alma Ata

La Declaración de Alma Ata define la Atención Primaria de Salud como: la “asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, […]”. Estrategia de organización de los sistemas de atención a la salud y la sociedad para promover la salud.

ENFOQUE EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA APS

FUENTE: LA RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN LAS AMÉRICAS Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de La Salud (OPS/OMS)

Atención Primaria de Salud Selectiva

Servicios de gran repercusión para afrontar desafíos de salud más prevalentes en los países en desarrollo. Actividades de los servicios de salud dirigidas a los pobres.

Enfoque de Salud y Derechos Humanos

La salud es un derecho humano y destaca la necesidad de afrontar los determinantes sociales y políticos de la salud. Enfatiza en las implicaciones sociales y políticas de la Declaración de Alma-Ata.

ENFOQUE EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA APS


Walsh y Warren (15) en 1979 Priorizar enfermedades 1. La prevalencia 2. El grado de morbilidad o incapacidad que causan 3. Las tasa de mortalidad 4. La viabilidad, la eficacia y la eficiencia de la

intervención

RECONCEPTUALIZACIÓN DE LA APS.

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD SELECTIVA

Boland y Young - UNICEF (1982)

Proyecto de APS - GOBI-FF (niños y mujeres embarazadas)

• G. Growth monitoring: gráficos para monitorear el Crecimiento y Desarrollo de la población infantil.

• O. Oral rehydration: disponibilidad de rehidratación oral.

• B. Breast-feeding: fomento de la lactancia natural.

• I. Immunization: vacunación de todos los niños.

• F. Food supplements: suplementos alimentarios.

• F. Family spacing: planificación de la familia.


LA APS 1. Programas de atención para población en pobreza

extrema: "ambulancia" que recoge los heridos que deja la política económica

2. El enfoque problemas (patologías) y riesgos 3. Programas restringidos, verticales y de corto plazo

yuxtapuestos APS Vs Intervenciones Sanitarias Selectivas.


• Se apunta a los síntomas y no a las causas estructurales de los problemas.

• No abordan la reorganización de los sistemas de salud tal como lo propicia la APS.

• El verticalismo y el paternalismo estatal en la planificación sanitaria desincentiva la participación comunitaria.

• El enfoque de problemas estimula la introducción de criterios de corto plazo.

• Se busca de la modificación de indicadores mediante programas discontinuos y no integrales.


CRÍTICAS AL ENFOQUE DE APS SELECTIVA

Los Valores, Principios y Elementos constitutivos de la Atención Primaria en Salud Renovada, establecidos por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud, en su Documento de Posición, orientan el proceso de implementación de la estrategia de Atención Primaria en salud

Atención integral e integrada

Énfasis en promoción y prevención

Atención apropiada

Orientación familiar y

comunitaria

Mecanismos de participación

activa Organización y gestión óptimas

Políticas y programas

pro-equidad

Primer contacto

Recursos adecuados y sostenibles

Acciones intersectoriales

Acceso y cobertura universal

Recursos humanos

apropiados

Marco político y legal sólido

Orientación a la calidad

Responsabilidad y rendición de cuentas

Justicia Social

Sostenibilidad

Participación Intersectorialidad

Respuesta a necesidades de salud de la población

Equidad

Solidaridad

Derecho al más alto nivel posible de salud

VALORES – PRINCIPIOS - ELEMENTOS

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD - RENOVADA


SEGMENTACIÓN

Coexistencia de subsistemas con distintas

modalidades de financiamiento, afiliación y

provisión, cada uno de ellos enfocado en diferentes

grupos-segmentos de la población de acuerdo con

su inserción laboral, nivel de ingreso, posición

económica y clase social.

DIAGNÓSTICO DE LA APS PARA LA RENOVACIÓN


FRAGMENTACIÓN

Coexistencia de unidades, entidades o instituciones

de salud, no integradas ni articuladas en la red de

servicios de salud del territorio, que prestan los

diferentes servicios requeridos por las personas. En

muchas ocasiones centradas en la prestación de

servicios exclusivos de un nivel de atención

específico.

DIAGNÓSTICO DE LA APS PARA LA RENOVACIÓN


FUENTE: Financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud - Seguimiento y control preventivo a las políticas públicas http://www.procuraduria.gov.co/portal/media/file/Publicaci%C3%B3n%20-%20Finanzas%20en%20Salud(1).pdf

BENEFICIARIO

DEL RECURSOGESTORES

RENTAS CEDIDAS

OBJETO DEL

RECURSO

REGALIAS

SISTEMA GRAL. DE

PARTICIPACIONES

RECURSOS

PROPIOS DEL

MUNICIPIO

APORTES

PRESUPUESTO

GRAL. DE LA

NACIÓN

SOAT

COTIZACIONES

REGIMEN

SUBSIDIADO

NO POS

SUBSIDIADO

REGIMEN

CONTRIBUTIVO

IPS

EPS - RS

AFILIADO

EPS - RC

ARP

ATENCIÓN

EVENTOS

CATASTRÓFICOS

NO POS

CONTRIBUTIVO

RIESGOS

PROFESIONALES

ATENCIÓN

POBLACIÓN NO

ASEGURADA

SALUD PÚBLICA

FOSYGA

MUNICIPIOS Y

DISTRITOS

DEPARTAMENTOS

FUENTES

Flujo de recursos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud

SEGMENTACIÓN – FINANCIACIÓN

• Desintegración institucional del sistema de salud.

• Distribución de la prestación de los servicios, entre

prestadores , por los niveles de atención.

• Predominio de programas focalizados en

enfermedades, riesgos y poblaciones específicos

(programas verticales) que no están integrados al

sistema de salud.

LA FRAGMENTACIÓN

PRINCIPALES CAUSAS

LA FRAGMENTACIÓN

• Separación extrema de los servicios de salud pública

de los servicios de atención a las personas.

• Modelo de Atención centrado en la enfermedad.

• Debilidad en la Rectoría de la autoridad sanitaria.

• Financiamiento de organismos internacionales

(cooperantes/donantes) que promueven los

programas verticales.

PRINCIPALES CAUSAS

SOBRE LAS PERSONAS 1. Deficiencias en la calidad de los servicios

• Barreras para el acceso a los servicios • Retrasos en la atención • Discontinuidad de los procesos asistenciales

2. Insatisfacción de los usuarios 3. Deterioro de las condiciones de salud de los

usuarios

LA FRAGMENTACIÓN

LAS CONSECUENCIAS

SOBRE LOS SISTEMAS Y LOS SERVICIOS 1. Aumento de los costos 2. Ineficiencia en uso de los recursos 3. Desarticulación los niveles de atención y

sitios de atención 4. Duplicación de servicios e infraestructura

en el territorio 5. Sobreutilización de recursos

LA FRAGMENTACIÓN

LAS CONSECUENCIAS

DEFINICIÓN

Las RISS se definen como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”.

INSTRUMENTALIZACIÓN DE LA APS - RENOVADA


La OPS considera que las RISS hacen operativos los elementos constitutivos de la APS en el ámbito de los servicios de salud. • Cobertura y el acceso universal • El primer contacto • La atención integral, integrada y continua • El cuidado apropiado • La organización y gestión óptimas • La orientación familiar y comunitaria • La acción intersectorial

INSTRUMENTALIZACIÓN DE LA APS - RENOVADA

TENEMOS UNA OPORTUNIDAD HISTÓRICA

FUENTE: Municipio de Medellín. Gaceta Oficial Nº 4087. Decreto Nº 1364 de 2012

VICEALCALDIA

DE SALUD

INCLUSIÓN Y

FAMILIA

SECRETARÍA

DE SALUD

SECRETARÍA

DE LAS

MUJERES

SECRETARÍA

INCLUSIÓN

SOCIAL

Y FAMILIA

SECRETARÍA

DE LA

JUVENTUD

ESE

METROSALUD

ESE HOSPITAL

GENERAL DE

MEDELLÍN

ALCALDE

SUBS. DE

GESTION DE

SERV. DE

SALUD

SUBS. DE

SALUD

PÚBLICA

SUBS.

ADMINIS-

TRATIVA

SUBS. DE

DERECHOS

SUBS. DE

TRANSVER-

SALIZACIÓN

SUBS.

ADMINIS-

TRATIVA

SUBS. DE

GRUPOS

POBLACIO-

NALES

Estructura y organización de la administración municipal vice alcaldía de salud, inclusión y familia

FUENTE: Municipio de Medellín. Gaceta Oficial Nº 4087. Decreto Nº 1364 de 2012

TENEMOS UNA OPORTUNIDAD HISTÓRICA

El objetivo de la APS no es la eliminación de enfermedades determinadas sino la mejora del estado de salud de todos los individuos y las poblaciones.

El fin último es la aumentar la calidad de vida de todas las personas y cerrar las brechas de inequidad en salud.

Potenciar el desarrollo económico y social, pero sobre todo, el desarrollo humano, fundamentado en la garantía del derecho a la salud.

NOTAS FINALES…

“Es Indudable que se requieren cambios estructurales, organizacionales y aún sociales, pero éstos serán posibles solo si, desde los protagonistas, lo dado no se asume como lo único posible.”

GRACIAS

atenciÓn primaria en salud realidades … ciudadanos tienen el derecho y el deber de participar...

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