atencion primaria en salud en andalucia
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Resumen del desarrollo de la Atención Primaria en Andalucia, España, en los últimos 30 años con los aspectos mas relevantes desde el punto de vista organizativo, de recursos y resultados. Presentado en un Foro Internacional de Experiencias en APS celebrado en Bogotá (Colombia) en 2012TRANSCRIPT
José Luis ROCHASecretario General de Calidad y ModernizaciónConsejería de SaludJunta de Andalucí[email protected]
FORO INTERNACIONAL DE EXPERIENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
Atención Primaria de la Salud en Andalucía:
Una visión panorámica
• Andalucía: Datos básicos• Atención sanitaria pública en España• Atención Primaria en Salud en Andalucía:
• Recorrido Histórico• Característica principales• Resultados• Problemas, lecciones aprendidas y desafíos
Esquema de la Presentación:
Andalucía:Datos básicos
• 87,597 Km2.• 8.415.490 habitantes
• 526.942 extranjeros • 50% Europeos• 24% Americanos• 21% Africanos• 3% Asiáticos
• + 1.531.668 andaluces viviendo en otras regiones de España• + 140.000 andaluces viviendo fuera de España
Andalucía: Geografía y población
Indice de Gini en Andalucía1970‐2005
0,31
0,315
0,32
0,325
0,33
0,335
0,34
0,345
0,35
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Crecimiento del PIB en % (PPP) 1986‐2007
69
110127
EU 15 España Andalucía
Fuentes: Eurostat, Centro de Estudios Andaluces, INE, IEA
Convergencia de Andalucía respecto a la UE‐27
67,4 67,7 67,9
69,871,2 71,3
72,2
74,5
7778
80
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Año
PIB a precios con
stantes (UE 27
=100
)
PIB ppp
PIB bruto a precios de mercado
Andalucía: Tendencias sociales y económicas
Autonomía desde 1981: • Estatuto de Autonomía (“Carta Magna” regional)• Competencia plena en Salud
Instituciones Regionales• Parlamento• Gobierno (“Junta de Andalucía”)• Tribunal Superior de Justicia (TSJA)
Jose
A Griñán. Presidente del Gobierno
Fuensanta Coves. Presidenta del Parlamento
Lorenzo del Río. Presidente del TSJA
Andalucía: Contexto político
Consejería de Salud: Organigrama
María Jesús Montero
Consejera de Salud
SecretarioGeneral
de Calidad y Modernización
Viceconsejerode Salud
Secretaria General deSalud Públicay Participación
Director Gerentedel ServicioAndaluz de Salud
José
L. Rocha Enrique Cruz Josefa Ruiz José
L. Gutiérrez
PlanificaciónEstratégica, evaluación y Seguimiento. Formación
I+D+i
Provisiónde asistencia sanitariaAtención Primaria
Hospitales
Coordinacióngeneral, presupuesto, tramitación normativa
Promoción, Vigilancia y Protección
de la salud. Participación.Intersectorialidad
1.514 Centros de Salud y consultorios APS
47 Hospitales Públicos (16,821 camas)Red de EmergenciasBiobanco
en red de Sangre y Tejidos
102.000 Profesionales sanitarios
9.390
M €
Presupuesto 20121.116 € por habitante/año6.67 % del PIB regional
Sistema Sanitario Público de Andalucía: Datos básicos
Entidades de soporte‐ Escuela Andaluza de Salud Pública‐ Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía‐ Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía‐ Fundación Progreso y Salud y Red de Fundaciones de apoyo a la I+D+i‐ Fundación “IAVANTE”
para el entrenamiento profesional‐ Fundación para la integración social de personas con enfermedad mental
La atención a la Salud y el Sistema Sanitario Público en España
• 1978: Constitución Española•Descentralización Política en Comunidades Autónomas• Protección de la salud como derecho fundamental
• 1978: Creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria• 1981: Estatuto de Autonomía de Andalucía
• 1981: Transferencia competencias en sanidad e higiene • 1984: Transferencia
hospitales y ambulatorios seguridad social
• 1984: Real Decreto sobre estructuras básicas de atención primaria. (Primer paso de la reforma de la Atención Primaria
en España)
• 1986: Ley General de Sanidad• Cambio modelo de Seguridad Social a Sistema Nacional de Salud• Descentralización a Comunidades Autónomas• Universalidad, Integralidad • Consolidación de Atención Primaria
La Atención Sanitaria Publica en España y Andalucía: Marco legislativo temporal
Fragmentación y diferencias en aseguramiento y provisión:‐ Seguridad social para trabajadores y familias ‐Mutualidades para funcionarios, maestros, militares, abogados, etc.‐ Beneficencia para personas sin recursos‐ Emergencias a cargo de instituciones benéficas (Cruz Roja…)‐ Hospitales Universitarios con recursos escasos y aislados del resto‐ Salud Pública e Higiene aislada y con escasos recursos
Medicina General:‐ Filtro entrada en Seguridad Social. No orientación comunitaria‐ Proveedor único en el ámbito rural‐ Ausente en el resto
Ejercicio profesional sin exigencia de periodo práctico previoFormación médica especializada de baja calidad y multiespecialidad
Formación en enfermería escasa y pobremente regulada
Pluriempleo masivo con horarios cortos y bajas retribuciones
La Atención Sanitaria Pública en España y Andalucía: Situación antes de la reforma
La Atención Sanitaria Pública en España y Andalucía: Actuaciones principales de reforma para la construcción del SNS
Red Sanitaria
Pública única
integrada
Reforma APS
Sistema formación MIR y MFyC
→
Profesión universitaria
Ley Incom‐ patibilidades
Fragmentación y diferencias en aseguramiento y provisión:‐ Seguridad social para trabajadores y familias ‐Mutualidades para funcionarios, maestros, militares, abogados, etc.‐ Beneficencia para personas sin recursos (19% población en 1980)‐ Emergencias a cargo de instituciones benéficas (Cruz Roja…)‐ Hospitales Universitarios con recursos escasos y aislados del resto‐ Salud Pública e Higiene aislada y con escasos recursos
Medicina General:‐ Filtro entrada en Seguridad Social. No orientación comunitaria‐ Proveedor único en el ámbito rural‐ Ausente en el resto
Ejercicio profesional sin exigencia de periodo práctico previoFormación médica especializada de baja calidad y multiespecialidad
Formación en enfermería escasa y pobremente regulada
Pluriempleo masivo con horarios cortos y bajas retribuciones
Resultados en Salud del SNS en España: Expectativa de vida y mortalidad evitable por causas sanitarias
Resultados económicos del SNS en España: Gasto sanitario
Resultados económicos del SNS en España: Gasto sanitario
Resultados económicos del SNS en España: Gasto sanitario y Expectativa de Vida
Health spending in OECD countries: Obtaining value per dollars. GF Anderson, BK Frogner. Health Affairs 2008; 27:1718‐1727
Resultados de eficiencia del SNS en España: Índice sintético de coste‐efectividad
The Swedish Healthcare
System: How does it
compare with other EU
countries, the United States
and Norway?Swedish Association of Local
Authorities and Regions,
2008
Desired direction
Diferencias en el desarrollo del SNS en España: Políticas Sanitarias Autonómicas
Elementos comunes:Financiación estatal en base poblacional Estructura 2 niveles: APS y Atención EspecializadaCartera “básica”
de servicios completa
Marco laboral funcionarial con movilidad nacionalAprobación, financiación y precios medicamentosFormación especializada en centros SNS
Políticas Comunidades Autónomas:Ampliaciones de la cartera de serviciosFórmulas organizativas de centros y serviciosPolíticas de personal, complementos, incentivosPolíticas de uso de los medicamentosConcertación con el sector privado
Órganos de coordinaciónConsejo Interterritorial
del SNS y CNPFF
Comisión Nacional de RRHH del SNSComisiones Técnicas (vacunas,…)
La Atención Primaria en Salud en Andalucía:Recorrido histórico
Ámbito rural:Médicos generales sin formación especializadaContratos por AyuntamientosSueldo bajo con beneficios locales (casa, consultorio)Horario 24x7. Sin cobertura de urgencias ni bajasSin posibilidades de formación/promoción profesional
Ámbito Urbano:Médicos generales sin formación especializada
Contratos por Seguridad Social (Ministerio Trabajo) Asignación de cupo de tarjetas (trabajador+familia)Sueldo bajo, horario corto (2 ½ h.) + trabajo privado
Cobertura de urgencias, vacaciones y bajasModestas posibilidades de formación o promoción
No contacto con Hospital, mínimo con especialistas cupoSolo acceso a pruebas diagnósticas básicas
La Atención Primaria de Salud en Andalucía: Situación antes de la reforma
Presencia sólo en algunos ámbitosTrabajo individual del médico generalAusencia de formación o capacitación específicaNo orientación comunitariaPuerta de entrada para atención hospitalariaÁmbito rural aislado y autosuficienteSalario mucho menor que el de los especialistasBajo prestigio social y autoestima Contexto general Hospital‐céntrico Rol poco desarrollado de enfermería
La Atención Primaria de Salud en Andalucía: Situación antes de la reforma
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Recorrido temporal de la Reforma
Segunda mitad década 80:Asunción de competencias
Diseño del modelo de atenciónFormación de Directivos y Cuadros
Desarrollo de estructura organizativa propiaDiseño y despliegue Unidades docentes MIR
Década 90:Expansión de la red:‐
Construcción Centros de Salud
‐
Aumento formación especializada
‐
Incremento de plantilla profesionales
‐
Ampliación cartera
Década 2000:Modernización del modelo
Atención centrada en el pacienteGestión clínica, procesos y competenciasIncorporación Tecnologías InformaciónAcreditación de la Calidad Asistencial
% de incremento de medicos en Andalucía 1984‐2008
23
53
196
Población Médicos Hospital Médicos APS
402 Centros de Salud697 Consultorios locales415 Consultorios auxiliares
1.514 Centros de APS en total
Había sólo 33 en 1986
Ratio promedio1 Médico de Familia/1.400 personasMédicos de APS: 42% del SSPA
Eran 1/4.000 personas en 1984Eran el 27% en 1984
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Recursos: Inversión en Profesionales y Centros de Salud
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Recursos: Inversión económica
% de gasto sanitario en Atención Primaria, 2008
12,4 1315,3 15,7
17,6
Madrid Valencia Cataluña Media España Andalucia
Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010
• Conclusiones:
Entre 1995 y 2008, Andalucía apuesta decididamente por potenciar presupuestariamente
su atención primaria frente al propio sector hospitalario andaluz y frente al promedio
autonómico, mediante una dotación presupuestaria de ambos sectores contraria a la llevada a cabo por
el conjunto autonómico.
Simó
J. El Gasto sanitario público en andalucía, 1995‐2008: comparación con
el conjunto de las comunidades autónomas. Med
Fam
Andal
2011; 1:12‐19
La Atención Primaria de Salud en España y Andalucía: Cambios en la situación laboral de los profesionales de APS
Asalariados a tiempo completo (7h x 5d)Modelo funcionarial: Estatuto Marco trabajadores sanitariosSalario similar a Médicos de Hospital (diferencia en complementos)Guardias en cantidad variable según necesidades y estructuraCobertura bajas, vacaciones, saliente guardias, etc.Formación continuada estructuradaJerarquización
Trabajo en equipo en Centro de Salud y ConsultoriosDistribución
territorial universal y homogénea
Centros de salud y consultorios dependientes forman ZBSAgrupación de Zonas Básicas Salud en Distritos de APSDispositivo de Apoyo en cada Distrito para funciones de Salud
Publica: Epidemiólogos, Veterinarios, etc.
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Modelo Organizativo: Centros de Salud, ZBS y Distritos
8 ProvinciasCada provincia varios distritos
Cada Distrito varias ZBS
Cada ZBS cubre 1 o varios municipios
33 Distritos APS
261 Zonas Básicas Salud 770 Municipios
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Organización Territorial: Distritos y Zonas Básicas de Salud
Ejemplo de organización territorial en una provincia de Andalucía
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Organización Territorial: Distritos y Zonas Básicas de Salud
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Especificidades del ámbito Rural
Idéntica estructura territorial y funcional resto APSIdénticas modalidades profesionales y contractualesCentro de Salud en cabeceraLocalidades pequeñas: consultorio horario limitadoDificultad cobertura médica y especialidades (Pediatría)Medidas de refuerzo (ratios) y complementos:‐ Zonas de dispersión Geográfica‐ Zonas necesitadas de transformación social‐ Equipos móviles de urgencias‐ Red de Helipuertos para emergencias
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Especificidades del ámbito Rural: Hospitales de Alta Resolución
Año 2000:
4,39 % población (328.836 habitantes, 156 municipios), a más de 1 >30 min.
de un centro de Atención Especializada.
Proyecto de
Hospitales de Alta Resolución
(HAR) en colaboración estrecha con APS.
Objetivo: Ningún municipio de Andalucía a > 60 minutos de un centro especializado.
<1,20% de la población (89.303 habitantes, 56 municipios), a >30 min. de un Hospital
Actualmente 11 HAR en funcionamiento
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Urgencias y Emergencias en APS
Cobertura urgencias en APS 24x7Variantes según entorno urbano o rural‐ Dispositivos 24 horas‐ Dispositivos fuera horario laboral (noches/festivos)‐ Dispositivos mixtos‐ Con o sin participación de médicos EBAP
369
Puntos fijos de Urgencias en Centros de Salud120
Unidades Móviles en zonas rurales
489
Dispositivos de Urgencias en APS
Coordinación con la red de emergencias vía 061
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Organización Funcional: Unidades de Gestión Clínica y Áreas de Gestión Sanitaria
Unidades de Gestión ClínicaAutonomía y corresponsabilidadIntegrado por profesionales de la ZBS (Centro de Salud y Consultorios) o UBAPObjetivos anuales con indicadores de seguimiento‐ Asociados a Mapas interactivos de morbimortalidad
local (AIMA)
‐ Objetivos de Resultados en salud, calidad, demora, docencia, investigación‐ Vinculados a incentivos económicos relevantes (≈
15‐20% salario anual)
‐ Coordinación con Unidades Hospitalarias
Áreas de Gestión Integrada (9 de 33)Unificación de la estructura de gobierno del Distrito y Hospital ComarcalEn áreas de <150.000 habitantes con 1 Hospital y 1 DistritoFacilita la continuidad asistencial, la coordinación y la integración del servicioMejores resultados en coste y calidadPreservar la visión de la APS
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Ampliación de la cartera de Servicios
Medicina Familia y enfermería Centro y DomicilioPediatría, atención al niño sano y vacunas
Salud Escolar y Adolescencia (Forma Joven)Planificación familiar y ETSProgramas familias en riesgo exclusión social, violencia
de género, maltrato infantil, maltrato ancianosDeshabituación tabaco y Programas salud local
Urgencias en Centro y DomicilioCirugía menorRadiología básica, ecografía, retinografía
digital
Sanidad ambiental y seguridad alimentariaAtención buco‐dental básicaFisioterapiaCuidados paliativos domiciliarios
Salud Mental y Atención Obstétrica (apoyo AES)
Médicos de FamiliaEnfermería ComunitariaPediatrasMatronasDentistasFisioterapeutasTrabajadores SocialesEpidemiólogosTécnicos de Salud PúblicaFarmacéuticos VeterinariosAdministrativosAuxiliares enfermería
Psiquiatras/PsicólogosGinecología y Obstetricia
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Ampliación de los perfiles profesionales en APS
Sistema Integrado de Información
y Gestión Sanitaria
Cita consulta Receta
Radiología
Lista de espera para cirugía
Pruebas diagnósticas
Anatomía Patológica
Laboratorio
Hospitalización
Derivación
Consultas externas
Atención Primaria
Admisión Hospital
Data warehouse
Emergencias
105 Millones de e‐recetas al año95 Millones de
citas al año
8.1 Millones deeHC
individuales
3 Millones dederivaciones al año
3.5 Millones deImágenes Rx/año
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Desarrollo de la estrategia digital
Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía: Desarrollo de la estrategia digital
Cita Médico
10 Noviembre
12:30
Cita Médico
10 Noviembre
12:30
Receta Electrónica:100 Millones/año
Reducción 16% visitas
Tele‐traducción
Resumen Historia Digital accesible por el ciudadano
Cita telefónica y por internet
La Atención Primaria en Salud en Andalucía: Características principales
Universalidad y Gratuidad Descentralización a la Comunidad AutónomaDistribución territorial homogénea y accesible
Integralidad de la atención y coordinación de la red Planificación de recursos públicos
Enfoque ComunitarioPuerta de entrada
Cartera de servicios extendidaTrabajo en equipos multiprofesionalesUso masivo de TIC
APS y Sanidad Pública en Andalucía:Resultados
Resultados de la APS en Andalucía: Esperanza de vida al nacer
www.calidadsaludandalucia.es
Mujeres 15‐44 añosTendencia convergente
de las
tasas municipales y españolas
Mujeres 45‐64 añosEn 2005, más del 96%
de municipios
presentó
una tasa de mortalidad femenina
similar o inferior
a la de España en los
grupos de edad menores de 65 años
Mujeres 65‐74 añosDesde 1981, Andalucía occidental
presenta una tasa de mortalidad femenina
superior
a la de España en los grupos de
65‐74 y 75‐84 años
Mujeres 75‐84 añosDispersión geográfica de los municipios con
tasas de mortalidad superiores a las de España
en el grupo de
85 años o más
Tasa superior a la españolaDiferencias no significativasTasa inferior a la española
Fuente: Atlas Interactivo
de Mortalidad en
Andalucía (AIMA).
Revista Española de
Salud Pública 2008; 82(4)
Resultados de la APS en Andalucía: Mortalidad y tendencias
Gasto sanitario por persona protegida en 2007 (en Euros).Fuente: MSPS, Estadística de Gasto Sanitario Público.
Informe sobre desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social en el sistema
sanitario, Consejo Económico y Social de España; 2010
Porcentaje del Gasto Sanitario en
Atención Primaria por Comunidades
Autónomas en 2007.
Resultados de la APS en Andalucía: Coste
Altas hospitalarias por 100.000 habitantes
16.228
10.2468.464
OCDE España Andalucia
OECD Health data 2010(datos
de Andalucía de INE)
Resultados de la APS en Andalucía: Impacto sobre Atención Especializada: Tasa de Hospitalización
28/09/09
1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
97,03
109,89126,67
143,74
167,05
188,97
215,26
220,49241,05
239,51
86,6299,52
123,12143,43
169,21
194,32
223,19
238,33
259,58 259,63
EspañaAndalucia
Ahorro 136
M €/año
Resultados de la APS en Andalucía: Gasto farmacéutico y Prescripción por principio activo
Encuesta de Satisfacción. Usuarios de APS
85,9
87,286,7
87,4
89,789
86,8
88,7 88,3
89,5
90,6
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Satisfacción global sobre la APS:
Satisfechos + Muy satisfechos (2/5)
Instituto de Estudios Sociales de AndalucíaConsejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC)
Resultados de la APS en Andalucía: Satisfacción ciudadanía
APS en Andalucía:Problemas, lecciones aprendidas y desafíos
‐
Frecuentación elevada (6 visitas/habitante/año)‐ Sobrecarga de trabajo (mayor cartera servicios)‐ Reducción de la burocracia, mejora sistemas información
‐ Pacientes crónicos y envejecimiento de la población‐ Cambio modelo paternalista a ciudadano autónomo
‐ Coordinación aún insuficiente con Hospitales‐ Coordinación ámbito socio‐sanitario y dependencia
‐ Limitaciones Formación Continuada e Investigación‐ Cambios derivados de la Feminización profesional‐ “Desertificación”
profesional de áreas rurales
‐ Implicaciones éticas y sociales migración profesional
Atención Primaria en Salud en Andalucía: Problemas pendientes y desafíos emergentes
La Atención Primaria de Salud en Andalucía: Lecciones aprendidas y factores clave
Expectativas descritas sobre APS son reales‐ Buenos resultados en salud a coste razonable‐ Equidad, satisfacción ciudadana y alta eficiencia‐ Principal herramienta predistribución y contra la exclusión‐ Fija población y mantiene equilibrio territorial
Amenazas descritas son reales‐ Contracultural: fascinación tecnología, modelo curativo‐ Opuesta a intereses económicos y mercantiles
Apuesta política fuerte largo plazo y liderazgo. RegulaciónOrientación comunitaria desde el principio. UniversalidadProfesionales capacitados y comprometidosEstructura formativa, dignificación social y salarialIntegralidad de la red y estructuras de gobernanza
Atención Primaria en Salud en Andalucía: La experiencia de la Reforma de APS en Andalucía desde una perspectiva global
También en Andalucía: La APS más necesaria que nunca