atenciÓn primaria en salud
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LA ATENCION PRIMARIA,LA ATENCION PRIMARIA,MAS NECESARIA QUEMAS NECESARIA QUE
NUNCANUNCADr. Alonso Galvan BarrantesDr. Alonso Galvan Barrantes
Medicina Familiar y ComunitariaMedicina Familiar y Comunitaria
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Conferencia de Alma Ata (12 Sept. 1978)
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³«..la asistencia sanitaria esencial basadaen métodos y tecnologías practicas,científicamente fundadas y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos losindividuos y familias de la comunidadmediante su plena participación y a un costeque la comunidad y el país puedan soportar,en todas y cada etapa de su desarrollo conun espíritu de autoresponsabilidad yautodeterminación.´
APS: Definición de Alma Ata(Art. VI)
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ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
Alma Ata Alma Ata Acceso Acceso universaluniversal aa lala atenciónatención yy coberturacobertura enen
funciónfunción dede laslas necesidadesnecesidades;;
Adhesión Adhesión aa lala equidadequidad sanitariasanitaria comocomo partepartedede unun desarrollodesarrollo orientadoorientado aa lala justicia justicia socialsocial;;
ParticipaciónParticipación dede lala comunidadcomunidad enen lala definicióndefinición
yy aplicaciónaplicación dede laslas agendasagendas dede saludsalud;; EnfoquesEnfoques intersectorialesintersectoriales dede lala saludsalud..
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La APS, un compromiso de laLa APS, un compromiso de la
OPS/OMSOPS/OMS La APS renovadaLa APS renovada
Compromiso de la Directora General y laCompromiso de la Directora General y la
Directora RegionalDirectora Regional Respuesta ante la demanda de los paísesRespuesta ante la demanda de los países
Necesidad de SS más equitativos,Necesidad de SS más equitativos,
integradores y justos.integradores y justos. Fracasos colectivos en la implementaciónFracasos colectivos en la implementación
de la APSde la APS
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CONJUNTO DE REFORMASCONJUNTO DE REFORMAS¿QUE HACER?¿QUE HACER?
Cobertura UniversalCobertura Universal
Reorganización de los Servicios.Reorganización de los Servicios.
Políticas públicas en SaludPolíticas públicas en Salud Reformas en el LiderazgoReformas en el Liderazgo
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DEBIDO A LOSDEBIDO A LOS
CONTEXTOS NACIONALESCONTEXTOS NACIONALES
Decisiones basadas en la evidencia, en elDecisiones basadas en la evidencia, en elcontexto y las condiciones específicas decontexto y las condiciones específicas decada paíscada país
Los Sistemas de Salud no estánLos Sistemas de Salud no estánfuncionando como podrían y deberían.funcionando como podrían y deberían.
La Gente está cada vez más descontenta yLa Gente está cada vez más descontenta ydesilusionadadesilusionada
Peligra la cohesión social.Peligra la cohesión social.
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DESAFIOS EN UN MUNDO ENDESAFIOS EN UN MUNDO EN
TRANSFORMACIONTRANSFORMACION Mayor expectativa de vidaMayor expectativa de vida Limitaciones de las tecnologías médicasLimitaciones de las tecnologías médicas
6.7 millones de muertes menos entre el 786.7 millones de muertes menos entre el 78y el 2006.y el 2006. Rectoría mundial en salud.Rectoría mundial en salud. Rezago en algunos países.Rezago en algunos países. PandemiasPandemias
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DESAFIOS IIDESAFIOS II
Cambio climáticoCambio climático
Seguridad Alimentaria NutricionalSeguridad Alimentaria Nutricional
Enfermedades crónicasEnfermedades crónicas Revolución tecnológicaRevolución tecnológica
GobernabilidadGobernabilidad
Atención no regulada de carácter Atención no regulada de carácter comercialcomercial
Prestaciones y derechos politizadosPrestaciones y derechos politizados
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DESAFIOS IIIDESAFIOS III
Respuestas del Sector inadecuadas eRespuestas del Sector inadecuadas eingenuas.ingenuas.
RRHHRRHH FinanciamientoFinanciamiento
FragmentaciónFragmentación
Oferta concentrada en lo curativoOferta concentrada en lo curativo
No intervención del Estado.No intervención del Estado.
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DEFICIENCIAS COMUNES EN LADEFICIENCIAS COMUNES EN LA
PRESTACION DE SS.PRESTACION DE SS.
Atención Empobrecedora Atención Empobrecedora
Atención Fragmentada Atención Fragmentada
Atención Peligrosa Atención Peligrosa
Orientación Inadecuada de la AtenciónOrientación Inadecuada de la Atención
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MODIFICACIONES SEGÚN LAMODIFICACIONES SEGÚN LA
EXPERIENCIAEXPERIENCIA Paquete BásicoPaquete Básico
Salud M.I.Salud M.I.
Atención focalizada Atención focalizada
Agua y Saneamiento Agua y Saneamiento
Tecnología SencillaTecnología Sencilla
Transformación yTransformación yProtección SocialProtección Social
Salud ComunitariaSalud Comunitaria
Respuesta IntegralRespuesta Integral
Modos de VidaModos de VidaSaludables ySaludables y
aspectos sociales yaspectos sociales yambientalesambientales
RRHH, Tec. y Med.RRHH, Tec. y Med.
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MODIFICACIONES IIMODIFICACIONES II
Comités locales deComités locales deSaludSalud
Servicios verticalesServicios verticales
Escasez de recursosEscasez de recursos
Ayuda Bilateral y AT Ayuda Bilateral y AT
Participación SocialParticipación SocialInstitucionalizadaInstitucionalizada
Sistemas de SaludSistemas de Salud
pluralistaspluralistas Crecimiento yCrecimiento y
Cobertura UniversalCobertura Universal
SolidaridadSolidaridad
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MODIFICACIONES IIIMODIFICACIONES III
Atención 1er. Nivel Atención 1er. Nivel
APS es para los APS es para lospobrespobres
APS en todos los APS en todos losnivelesniveles
Requiere de inversiónRequiere de inversión
y mejor utilización dey mejor utilización delos recursoslos recursosdisponibles.disponibles.
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CONJUNTO DE REFORMASCONJUNTO DE REFORMAS
Cobertura Universal y Equidad SanitariaCobertura Universal y Equidad Sanitaria
Sistemas de Salud Centrados en lasSistemas de Salud Centrados en las
PersonasPersonas Reformas en el LiderazgoReformas en el Liderazgo
Políticas Públicas para promover yPolíticas Públicas para promover y
proteger la Salud de las Comunidades.proteger la Salud de las Comunidades.
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ES INACEPTABLE QUE«ES INACEPTABLE QUE«
Se concentren los servicios en enfermedadesSe concentren los servicios en enfermedadesPrioritarias o dolencias comunes.Prioritarias o dolencias comunes.
Reducir a un simple puesto sanitario o a unReducir a un simple puesto sanitario o a un
agente de salud aislado.agente de salud aislado. Reducir a un canal unidireccional de SSReducir a un canal unidireccional de SS
Atención no profesional y limitada Atención no profesional y limitada
Hayan barreras económicas y la salud sea unHayan barreras económicas y la salud sea unasunto ³comercial´ regulada por el mercado.asunto ³comercial´ regulada por el mercado.
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APROVECHAR LAS APROVECHAR LAS
OPORTUNIDADESOPORTUNIDADES ³Las Reformas relativas a la cobertura³Las Reformas relativas a la cobertura
Universal, la prestación de servicios, laUniversal, la prestación de servicios, lapolítica del sector público y el liderazgo nopolítica del sector público y el liderazgo nose pueden introducir como un modelo o unse pueden introducir como un modelo o unpaquete uniforme´paquete uniforme´
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APROVECHAR LAS APROVECHAR LAS
OPORTUNIDADESOPORTUNIDADES No invertir en forma desproporcionada enNo invertir en forma desproporcionada en
la atención terciaria.la atención terciaria.
Invertir en políticas públicas saludables.Invertir en políticas públicas saludables. Evitar recurrir al método contraproducenteEvitar recurrir al método contraproducente
e inequitativo de los pagos directos.e inequitativo de los pagos directos.
Colaborar en el establecimiento deColaborar en el establecimiento desistemas solidarios, sostenibles esistemas solidarios, sostenibles eintegrados.integrados.
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APROVECHAR LAS APROVECHAR LAS
OPORTUNIDADESOPORTUNIDADES El crecimiento económico debe destinarseEl crecimiento económico debe destinarse
a invertir en capital humano.a invertir en capital humano.
El crecimiento del PIB es muy vulnerableEl crecimiento del PIB es muy vulnerableante las recesiones económicas, alante las recesiones económicas, alcalentamiento global y a las crisiscalentamiento global y a las crisisenergéticas y ello aumenta losenergéticas y ello aumenta los
requerimientos de atención a la salud.requerimientos de atención a la salud.
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APROVECHAR LAS APROVECHAR LASOPORTUNIDADESOPORTUNIDADES
Canalizar mejor la ayuda externaCanalizar mejor la ayuda externa Mejorar la gobierno en SaludMejorar la gobierno en Salud
Las expectativas de la población nuncaLas expectativas de la población nuncahan sido tan grandes en cuanto al rol dehan sido tan grandes en cuanto al rol desus Autoridades Sanitarias.sus Autoridades Sanitarias.
No descuidar el enfoque intersectorialNo descuidar el enfoque intersectorial
Ya no podemos hablar de Supervivencia yYa no podemos hablar de Supervivencia ycontrol de enfermedadescontrol de enfermedades
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LA SALUD PUENTE PARA LALA SALUD PUENTE PARA LAPAZ Y LA COHESION SOCIALPAZ Y LA COHESION SOCIAL
La inversión en salud contribuyen a laLa inversión en salud contribuyen a laequidadequidad
Tecnologías más avanzadas y mayor Tecnologías más avanzadas y mayor acceso a la informaciónacceso a la información
Mayor y mejor participación SocialMayor y mejor participación Social Mayor preocupación mundialMayor preocupación mundial
Las actividades intersectoriales sonLas actividades intersectoriales sonprotagonistasprotagonistas
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La Salud en el MercadoLa Salud en el Mercado
US$145 B en 98 a US$220 B en 2006US$145 B en 98 a US$220 B en 2006 2006 US$287 PC en Tecnologia Mèdica2006 US$287 PC en Tecnologia Mèdica USA gasta el doble que Canadá, Alemania, elUSA gasta el doble que Canadá, Alemania, el
UK.UK. Japón y USA tienen 8 veces más RM queJapón y USA tienen 8 veces más RM que
Canadá y Países Bajos.Canadá y Países Bajos. Los intereses mercantiles son muy poderososLos intereses mercantiles son muy poderosos
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DECISIONESDECISIONES
Ejemplo de países exitososEjemplo de países exitosos
Inversión en capital HumanoInversión en capital Humano
EquidadEquidadSolidaridadSolidaridad
ÉticaÉtica
Acuerdos Internacionales Acuerdos Internacionales
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³³Los valores que 25 aLos valores que 25 añños atrás sirvieron comoos atrás sirvieron comofundamentos para la meta defundamentos para la meta de Salud para todosSalud para todos yyla propia estrategia de APS son todavía validos,la propia estrategia de APS son todavía validos,
y muchos de los problemas («) que llevaron a suy muchos de los problemas («) que llevaron a sudesarrollo estdesarrollo estáán todavia presentes´n todavia presentes´
(OPS, 2002)(OPS, 2002)
³³Los países todavía consideran la APS como unaLos países todavía consideran la APS como unapiedra angular en políticas de saludpiedra angular en políticas de salud´́
((Asamblea Mundial de la Salud, 2003) Asamblea Mundial de la Salud, 2003)
Vigencia de la APSVigencia de la APS
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La renovación de laLa renovación de laAPSAPS
en las Américasen las AméricasII ± ± ¿¿Por qué renovar?Por qué renovar?
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La SaludLa Salud
³ La Salud es sobre todo, una realidad³ La Salud es sobre todo, una realidadcompleja, un proceso social aun mascompleja, un proceso social aun mascomplejo y un proceso político dentrocomplejo y un proceso político dentro
del cual hay que tomar decisionesdel cual hay que tomar decisionespolíticas no solo sectoriales sino depolíticas no solo sectoriales sino de
estado, capaces de comprometer estado, capaces de comprometer obligatoriamente y sin excepciones aobligatoriamente y sin excepciones a
todos los sectores´.todos los sectores´.
Alma Ata 25 años despuésAlma Ata 25 años después
David A. Tejada de Rivero, Sub Director General de la OMS de 1974 a 1985David A. Tejada de Rivero, Sub Director General de la OMS de 1974 a 1985
Revista Perspectivas de Salud, OPS 2003Revista Perspectivas de Salud, OPS 2003
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¿Por qué renovar la APS?¿Por qué renovar la APS?
DesdeDesde 19781978,, elel mundomundo hahacambiadocambiado ostensiblementeostensiblementedesdedesde queque lala OMSOMS impulsóimpulsó lala
APS APS comocomo factor factor esencialesencial paraparaalcanzar alcanzar lala SaludSalud ParaPara TodosTodos..
CadaCada díadía hayhay másmás consensoconsensorespectorespecto aa queque lala APSAPS siguesiguesiendosiendo unun mediomedio válidoválido paraparapromover promover dede lala saludsalud yy mejorar mejorar elel
desarrollodesarrollo humanohumano..
NecesidadNecesidad dede revisar revisar 2525 añosaños dedeexperienciaexperiencia enen APSAPS..
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De Alma Ata a hoy: DemografíaDe Alma Ata a hoy: Demografía
Población jovenPoblación joven
Alta fertilidad Alta fertilidad
PoblaciónPoblaciónurbana yurbana ypoblación ruralpoblación rural
19781978 HoyHoy
� Envejecimiento de lapoblación
� Reducción de la
fertilidad� Elevada migración
� Intensa urbanización
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De Alma Ata a hoy:De Alma Ata a hoy: EpidemiologíaEpidemiología
Predominio dePredominio deenfermedadesenfermedadesinfecciosasinfecciosas
MalnutriciónMalnutrición MorbilidadMorbilidad
materna ematerna einfantilinfantil
19781978 HoyHoy
� VIH / SIDA
� Enfermedadescardiovasculares
� Cáncer � Diabetes
� Salud mental
� Drogadicción
� Violencia
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Tendencias demográficas yTendencias demográficas yepidemiológicasepidemiológicas
Aumento de la población de adultos mayores Aumento de la población de adultos mayores La proporción de mayores de 75 en los mayores de 65 aumentará,La proporción de mayores de 75 en los mayores de 65 aumentará,
especialmente en Alemania y los países del Sur de Europaespecialmente en Alemania y los países del Sur de Europa Disminuirá el porcentaje de jóvenes en la población totalDisminuirá el porcentaje de jóvenes en la población total Mortalidad por enfermedades transmisibles hacia la mortalidad por Mortalidad por enfermedades transmisibles hacia la mortalidad por
enfermedades crónicas durante los próximos 25 añosenfermedades crónicas durante los próximos 25 años En el 2005, el 19% de todas las muertes correspondió a niños, elEn el 2005, el 19% de todas las muertes correspondió a niños, el
29% a adultos entre 15 y 59 años y el 53% a 60 y más años. En el29% a adultos entre 15 y 59 años y el 53% a 60 y más años. En el2030 esas proporciones habrán cambiado a 9%, 29% y 62%2030 esas proporciones habrán cambiado a 9%, 29% y 62%respectivamente.respectivamente.
La proporción de muertes debidas a enfermedades transmisibles,La proporción de muertes debidas a enfermedades transmisibles,
maternal, perinatal y causas relacionadas con la nutrición disminuirámaternal, perinatal y causas relacionadas con la nutrición disminuirádesde un 30% del 2005 a un 22% en 2030desde un 30% del 2005 a un 22% en 2030 Las muertes por enfermedades crónicas aumentará.Las muertes por enfermedades crónicas aumentará.
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De Alma Ata a hoy:De Alma Ata a hoy: GlobalizaciónGlobalización
Flujo limitado deFlujo limitado depersonas, negocios,personas, negocios,tecnología y capitaltecnología y capital
19781978 HoyHoy
� Fuertes influenciastransnacionales eneconomía, comercio,
viajes, fuerza laboral,seguridad alimentaria,medio ambiente
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De Alma Ata a hoy:De Alma Ata a hoy: EconomíaEconomía
LimitadoLimitadocrecimientocrecimientoeconómicoeconómico
Elevada deudaElevada deudaexternaexterna Elevada inflaciónElevada inflación
19781978 HoyHoy� Crecimiento económico lento
e inestable
� Crisis económica y financiera
� Creciente desigualdad deingresos
� Elevado desempleo
� Deuda externa invariable
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De Alma Ata a hoy:De Alma Ata a hoy: Medio ambienteMedio ambiente
Grandes áreasGrandes áreasinexploradasinexploradas
19781978 HoyHoy
� Progresiva degradaciónmedio-ambiental
� Pérdida de bio-diversidad
� Contaminación derecursos vitales
� Cambios climáticos
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De Alma Ata a hoy:De Alma Ata a hoy: TecnologíaTecnología
TecnologíasTecnologíasrudimentariasrudimentariaspara lapara lainformación, elinformación, eltrabajo y lastrabajo y lascomunicacionescomunicaciones
19781978 HoyHoy
� Internet
� Registros e imágeneselectrónicos
� Terapia y mapeo genéticos� Transplante de órganos
� Tecnología de comunicación
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Avances tecnológicos y científicosAvances tecnológicos y científicos
(1)(1)
Prevención, genética, enfermedadesPrevención, genética, enfermedadescardiovasculares, terapias sustitutivas,cardiovasculares, terapias sustitutivas,neurociencias, cáncer y salud mental.neurociencias, cáncer y salud mental.
Creciente interés por la genética y suCreciente interés por la genética y suvinculación con determinadasvinculación con determinadasenfermedades, en términos de diagnósticoenfermedades, en términos de diagnóstico
y pronóstico (farmacoterapia, células madrey pronóstico (farmacoterapia, células madrey desarrollo de vacunas)y desarrollo de vacunas)
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Avances tecnológicos y científicosAvances tecnológicos y científicos
(2)(2)
Tecnologías de la información yTecnologías de la información ycomunicación: Internet (aunque todavíacomunicación: Internet (aunque todavíano es para todos)no es para todos)
La Medicina basada en la evidenciaLa Medicina basada en la evidenciaofrece una vía para diseminar las buenasofrece una vía para diseminar las buenasprácticas. Ello hace más necesaria laprácticas. Ello hace más necesaria lainvestigación sobre políticas (equidad yinvestigación sobre políticas (equidad yeficiencia) y sobre efectividad, ademáseficiencia) y sobre efectividad, ademásde la evidencia médica.de la evidencia médica.
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De Alma Ata a hoy:De Alma Ata a hoy: DesarrolloDesarrollo
EscasaEscasacomprensióncomprensión dede lalarelaciónrelación entreentre
desarrollodesarrollo yy saludsalud PocosPocos actoresactores enen
elel ámbitoámbito deldeldesarrollodesarrollo
19781978 HoyHoy
� Mejor comprensión de larelación salud-desarrollo
� La salud ocupa un lugar en la agenda dedesarrollo internacional
� Concepto de saludpública global
� Foco sobre equidad
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ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
OPS/OMS, La Renovación de la Atención Primaria en Salud, 2007
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Distribución de la pobreza: PerúDistribución de la pobreza: Perú
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DISTRIBUCIÓN POR AREA GEOGRAFICAGrandes diferencias a favor de las ciudades grandes
F uenteF uente: Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud. Serie Bibliográfica Recursos Humanos: Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud. Serie Bibliográfica Recursos Humanosen Salud No 1. Informe al país: Situación y Desafíos de los Recursos Humanos en Salud. Gobernabilidaden Salud No 1. Informe al país: Situación y Desafíos de los Recursos Humanos en Salud. Gobernabilidady desempeño con desarrollo humano. MINSA y IDREH. Limay desempeño con desarrollo humano. MINSA y IDREH. Lima--PerúPerú--2005.2005.
17.7
16.0
12.7
10.3 9.99.8
8.78.0 7.7 7.5
6.4 6.4 6.3 6.25.7
5.3 5.0 4.6 4.4 4.1 3.9 3.8 3.7 3.7 3.3
0
5
10
15
20Médicos por 10,000 habitantes - Perú, 2004
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F uente: Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud. serie Bibliográfica Recursos Humanos en Salud No 1. Informe al país: Situación y
Desafíos de los Recursos Humanos en Salud. Gobernabilidad y desempeño con desarrollo humano. MINSA y IDREH. Lima-Perú-2005.
14.31
7.85
3.94
2.45
0.84
18.81
10.24
6.09
4.323.39
17.57
10.23
5.714.66 4.8
0
5
10
15
20
Estrato IDISTRITOS NO POBRES
Estrato II Estrato III Estrato IV Estrato VDISTRITOS MAS POBRES
1992 1996 2004
Médicos según Estratos de Pobreza:
Una Cuestión de InequidadP erú: Censos 92, 96, 2004
El aumento delEl aumento del recursorecursohumano NO SIGNIFICAhumano NO SIGNIFICA
DISTRIBUCION NIDISTRIBUCION NI
ACCESO EQUITATIVOACCESO EQUITATIVO
ATENCION!ATENCION!
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DISTRIBUCION URBANO - RURALDensidad de médicos en países de América Latina
15
5.3
17.7 14.7
105
19.5
0.61.3 3.3
6.0310.4
1.20
20
40
60
80
100
120
NICARAGUA BOLIVIA PERU COLOMBIA ARGENTINA PARAGUAY
DENSIDAD RURALDENSIDAD URBANA
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IIIIIIALTA
COMPLEJIDAD
CONCEPCION DE SISTEMA
APOYO
Diagnostico Laboratorio
Rx Medicamentos
Otros
EQUIPO BASICOEQUIPO BASICO
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