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ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD:
MANTENIENDO VIVO EL DERECHO A LA
SALUD
AUTORES:
MARTÍN DE LELLIS
ANDREA BERRA
MARÍA ESTER MORAND
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INDICE
Introducción
1) Contexto histórico, social y político de la APS
2) La Meta de Salud para todos en el año 2000 y la estrategia de APS: de 1978 al 2014
3) La APS como estrategia para la organización de programas y servicios de salud
4) Criterios de Regionalización
5) La red de servicios de salud en el ámbito territorial
6) Psicología y Atención primaria de la Salud
7) Comentario final
Bibliografía
Anexo
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INTRODUCCIÓN:
Se han cumplido ya 35 años desde la histórica conferencia internacional realizada en
Alma Ata (Unión Soviética) que dio nacimiento a la estrategia denominada Atención
Primaria de la Salud (APS) cuyo objetivo fue dar cumplimiento a la Meta de Salud para
todos en el año 2000.
En el contexto de la crisis que atraviesan los sistemas sanitarios mundiales por los
pobres resultados sanitarios y los crecientes problemas de accesibilidad a los servicios
de salud vuelve a plantearse la discusión en torno a los alcances y potencialidades de un
sistema orientado según los principios de la APS.
El presente trabajo plantea en primer lugar una aproximación al contexto político,
social y económico que enmarca y permite comprender la formulación de la estrategia
de la Atención Primaria de la Salud, detallando valores, principios y componentes
fundamentales previstos en dicha estrategia para el abordaje integral de los principales
problemas de salud.
Se caracterizan los principales enfoques interpretativos que han precisado los
fundamentos y alcances de la APS en el lapso que media entre la fecha de su
formulación hasta la actualidad, deteniéndonos en el enfoque de APS desde una
perspectiva integral y renovada.
Se analizará la aplicación de lo planteado anteriormente en relación con la inclusión de
la psicología y del componente de salud mental en APS orientado según tales principios,
destacándose en el planteo el rol del psicólogo en el equipo interdisciplinario de salud
basado en las perspectivas de derecho, equidad, respeto a la diversidad intercultural y
de género.
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1. CONTEXTO HISTÓRICO, SOCIAL Y POLÍTICO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA
SALUD
Durante las últimas décadas se ha ido consolidando una creciente percepción acerca de
las inaceptables desigualdades sanitarias subsistentes en la mayoría de las sociedades.
En este marco se han realizado reformas en los Sistemas de Salud, pero existe un
extendido consenso de que a pesar de las enormes inversiones efectuadas (en el
desarrollo tecnológico para el cuidado y la asistencia sanitaria), los resultados han sido
limitados, contradictorios o incluso negativos en lo que se refiere a la mejora de la
salud y de la equidad (OPS/OMS, 2007).
Por ello podemos aseverar que estamos en un momento de inflexión donde el
crecimiento de la inversión en salud según el modelo tradicional no se acompaña de
cambios favorables (Zurro y Cano Perez, 2003) y, de hecho, incluso en los países que
disponen de sistemas sanitarios más desarrollados las desigualdades son aún
persistentes, ya que la proliferación de nuevas tecnologías sanitarias y de la
información contribuyó en algunos casos al incremento de estas injustas desigualdades
(OPS/OMS, 2007).
El aumento de las desigualdades no sólo representa el fracaso de los sistemas de salud
sino también la incapacidad de abordar con eficacia las causas subyacentes de los
problemas de salud y de su injusta distribución. Un caso emblemático en tal sentido son
los Estados Unidos que, a pesar de tener el gasto en salud más elevado del mundo,
manifiesta muy altos niveles de desigualdad (Kawachi, 1999).
A comienzos de los años `70 los principales problemas sanitarios el mundo eran los
siguientes:
a) El estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad y la fuerte
incidencia de muertes evitables;
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c) Continuo incremento de la mortalidad por accidentes, que en la mayoría de los
países pasa a ser parte de las primeras cinco causas de muerte;
d) Incremento continuo de problemáticas tales como la drogadicción y el
alcoholismo, que directa o indirectamente se constituyen en uno de los factores
asociados a las muertes por lesiones calificadas como intencionales y no intencionales;
e) Incremento de viejos problemas que aumentan su virulencia, en particular
tuberculosis pulmonar y enfermedades venéreas;
h) Atención segmentada, basada en el desarrollo tecnológico y la especialización,
pero con amplios sectores sociales excluidos de los beneficios del acceso a sistemas de
servicios de salud.
i) Incremento exponencial de los costos sanitarios, particularmente en
equipamiento y tecnología médica para fines asistenciales.
2. LA META DE SALUD PARA TODOS Y LA DECLARACIÓN DE ALMA ATA:
DEL 78 AL 2013
Considerando esta situación general, la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS acordó
en 1977 proponer a la comunidad internacional la Meta Salud Para Todos en el Año 2000
(SPT/2000) expresada en los siguientes términos: “Se pretende alcanzar para todos los
ciudadanos del mundo en el año 2000 un grado de salud que les permita llevar una vida
social y económicamente productiva” y se convoca en 1978 a realizar la Conferencia de
Alma Ata (ex U.R.S.S.); en la cual representantes de muy diversos países suscriben la
Declaración de Alma Ata (ver Anexo) que plantea a la Atención Primaria de la Salud
como la principal estrategia para dar cumplimiento a la meta fijada.
Comienza entonces una etapa en la que los Estados nacionales, basándose en acuerdos y
tratados internacionales, han ido asumiendo la necesidad de revisar las políticas
sanitarias y reorientar los sistemas y servicios de salud en base a dicha estrategia.
En principio, se definió a la Atención Primaria de la Salud como “la asistencia esencial,
basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente
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aceptable, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad,
mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autorresponsabilidad u autodeterminación. La Atención Primaria es parte integrante
tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo
principal, como del desarrollo social y el económico global de la comunidad.
Representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el
sistema nacional de salud; lleva lo más cerca posible la atención de salud al lugar
donde residen y trabajan los individuos y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria” (Declaración de Alma Ata, 1978, Ver Anexo).
Mucho se ha escrito y debatido en torno a la APS desde la época de su formulación hasta
la fecha, y han sido muy diversas las interpretaciones en torno a su definición y sus
alcances operativos. Mientras algunos analistas se han preguntado acerca de las
expectativas no satisfechas ante la ambiciosa meta de lograr la Salud para Todos en al
Año 2000, otros han puesto el acento en las dificultades para el alcance de esta meta al
considerar los contextos económico-políticos y su influencia en la salud de la población
mundial.
De forma positiva, algunos países como Cuba han podido reorganizar su sistema
sanitario de acuerdo a los principios y métodos de la Atención Primaria logrando, por
ejemplo, que los médicos de familia sean especialistas en medicina general integral y
residan en el lugar donde trabajan, teniendo de esta forma la oportunidad de actuar
como “agentes de salud” cuando se enfrentan a circunstancias ambientales o sociales
que afectan la salud de la población y por lo tanto demandan un cambio para su
reducción o erradicación.
En esta primera definición de APS (Alma Ata, 1978) ya se expresan de forma genérica
todos los elementos que la van a caracterizar y situar como el pilar fundamental del
sistema sanitario cuyo objetivo es intentar alcanzar la meta de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) conocida como “Salud para todos en el año 2000”. A pesar de que
esta meta y definición fue aprobada por más de 140 países, la realidad es que a más de
35 años de su enunciación dicha meta no logró impactar en las políticas de salud
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mundiales, sino que lo originó diferentes enfoques de la APS en los distintos países que
suscribieron la estrategia.
Analizaremos algunos aspectos que podrían contribuir a explicar este resultado.
Durante los años 80 y 90, el discurso sanitario fue notoriamente influido por los
organismos multilaterales de crédito que financiaban los programas sociales destinados
a remediar la situación de las poblaciones carecientes, y que a través de su prédica
ideológica fue desplazando el eje de interpretación hacia una concepción de la
Atención Primaria de la Salud que enfatizaba la organización de un conjunto de
actividades programáticas dirigidas hacia los grupos considerados como de más alto
riesgo.
Esta concepción en torno a la Atención Primaria de la Salud como programa focalizado
de atención se dio en llamar también estrategia de Atención Primaria Selectiva y
tendía hacia la clasificación, selección y organización de aquellos grupos considerados
como de “alto riesgo”. También implicaba, como consecuencia no prevista, que dichas
poblaciones terminaran estigmatizadas por el peso de una rotulación que se concebía
como requisito para ser destinatarios de la ayuda.
De esta forma, toda propuesta de cambio que implicara una reconfiguración del sistema
de servicios de salud en su conjunto, era desalentada en función de dar preferencia a
una estrategia de atención focalizada sobre los más necesitados. Lentamente, la
estrategia de Atención Primaria, que conllevaba la idea de definir claramente lo
prioritario fue desplazándose hacia una concepción que vinculaba lo primario a lo
primitivo (Testa, 1985).
Así fue cómo hacia mediados de los años 80 la discusión se había organizado alrededor
de esta importante cuestión, pero tras el debate en torno a la Atención Primaria de la
Salud como estrategia universal o como estrategia selectiva se escondía otro aspecto de
importancia, tal como era considerar si la APS era la mejor atención posible para el
conjunto de la ciudadanía o era más bien atención pobre para personas pobres, lo que
en definitiva terminaría convirtiéndose en una pobre atención (Grodos y de Bethune,
1988).
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El enfoque de la APS selectiva se caracteriza por el objetivo de focalizar recursos
limitados en objetivos específicos de salud, centrando las actividades de algunos
servicios de salud dirigidos específicamente a las poblaciones pobres.
Es el enfoque que se ha implementado en muchos países de América Latina como
consecuencia de una doble circunstancia: por un lado por la existencia de servicios
diferenciados para distintos grupos sociales, de manera que la discusión sobre la APS,
según este enfoque, no se realiza en torno a la cuestión de los servicios para toda la
población sino sólo para aquella parte que se encuentra en situación socioeconómica
menos favorecida; y por otro lado, porque comienzan a predominar las consideraciones
en torno a cómo lograr la disminución de costos, aunque esto genere grandes
dificultades en el funcionamiento de todo el sistema de salud.
Esta corriente de pensamiento tuvo una sorprendente hegemonía, recibió importante
apoyo financiero de organismos internacionales y se plasmó en documentos
programáticos- Por ejemplo, en el caso del Informe Invertir en Salud (Banco Mundial,
1993), proponía estrategias tales como la focalización y la definición de servicios
clínicos esenciales, que contradecían los principios de universalidad y ampliación de
cobertura que habían distinguido en sus comienzos a la estrategia de la Atención
Primaria de la Salud y proponía estimular el subsidio a la demanda en sustitución al
financiamiento de la oferta de servicios existentes.
Sin embargo, la APS selectiva ha sido fuertemente criticada, pues considera que los
servicios y prestaciones comprendidos bajo la denominación de APS se reducen a
determinados problemas de salud y restringido a una determinada población, en su
mayoría niños, niñas y mujeres de estratos sociales bajos, no jerarquizan los procesos
de participación y organización comunitaria ni los aspectos vinculados a la coordinación
intersectorial y vacían de fuerza transformadora los lineamientos fundantes de la APS.
Sintetizaremos los enfoques interpretativos más importantes que se desprenden de la
formulación original en torno a la APS, con una definición básica de sus alcances y los
aspectos priorizados en tales enfoques:
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Cuadro Nº 1: Enfoques de la Atención Primaria de la Salud
Enfoque Definición o Concepto de la Atención
Primaria
Priorización
APS Selectiva Se centra en un número limitado de actividades
y servicios, conocidos como GOBI: control de
crecimiento, técnicas de rehidratación oral,
lactancia materna e inmunización.
Conjunto
específico de
actividades
focalizado en
los pobres
APS Nivel de
Atención
Se refiere a que la APS es sólo la puerta de
entrada de la población al sistema de salud. Se
relaciona directamente con los efectores y
profesionales del primer nivel de atención, sin
alcanzar la interrelación con los otros niveles
del sistema de salud.
Primer nivel
de atención
de un sistema
de salud
APS
Estrategia de
Salud Integral
Es la asistencia sanitaria basada en una
estrategia de Salud Integral (abordaje de la
salud tanto física, psicológica y social) próxima
a todas las personas y familias de una
comunidad, promoviendo su plena
participación y acercando la atención de salud
al lugar donde residen y trabajan las personas,
y constituyendo el primer paso de un proceso
permanente de asistencia de salud.
Estrategia de
la
organización
de los
servicios de
salud para
promover
salud integral
APS Enfoque
de Derechos
Concibe la salud como un derecho humano y
destaca la necesidad de afrontar los
determinantes sociales y políticos de la salud
de modo de alcanzar mayor equidad de la
población en el acceso a la salud
Filosofía que
impregna el
sector de
salud como
sector social y
político
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A partir de lo anteriormente expuesto, se confirma con mayor claridad las razones que
justifican el desarrollo de un concepto renovado de la APS que promueva una atención
universal, integral e integrada de toda la población, entre las que se encuentran:
a) Los nuevos desafíos epidemiológicos,
b) La necesidad de corregir las debilidades e incoherencias presentes en algunos
de los distintos enfoques existentes de la APS;
c) El desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre buenas prácticas
que puedan incorporarse para incrementar la efectividad de la APS;
d) El reconocimiento creciente de la APS como estrategia para fortalecer la
capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades en salud,
e) El creciente consenso respecto a que la APS es una estrategia sólida para
abordar las causas de la falta de salud y de las desigualdades (OPS/OMS, 2007).
La estrategia renovada de la APS se constituye entonces en una condición esencial para
conceptualizar la salud como un derecho y para que la población tenga la oportunidad
de construir ciudadanía al ejercer el derecho de su acceso a la salud.
SALUD como DERECHO
Construcción
de Ciudadanía
APS
Renovada Acceso a los
Servicios de
Salud
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3. LA APS COMO ESTRATEGIA PARA LA ORGANIZACIÓN DE PROGRAMAS Y
SERVICIOS DE SALUD
La APS renovada hace una distinción entre valores, principios y componentes
fundamentales.
Valores:
Los valores en la APS son esenciales para establecer las prioridades nacionales y para
evaluar si esas prioridades responden a las necesidades y expectativas de la población.
Toda política de salud parte, en la definición de sus objetivos y metas, de ciertos
valores de acuerdo al contexto social, histórico, político y económico donde se
desarrolla.
Por ejemplo la política de salud sexual y reproductiva en nuestro país, parte de un
conjunto normativo y legal que abarca valores esenciales para la postulación de todos
los derechos sexuales y reproductivos como derechos de salud. Entre estas normativas
se destacan la Ley Nacional Nro. 26.673/2002 de Salud Sexual y Procreación
Responsable, que crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva; la Ley
Nacional Nro. 26.130/2006 de Anticoncepción Quirúrgica, la Ley Nacional Nro.
25.150/2006 de Educación Sexual Integral, la Ley Nacional Nro. 26.618/2010 de
Matrimonio Igualitario, la Ley Nacional 26.743/2012 de Identidad de Género.
Toda esta batería de leyes brega por valores que promueven el derecho de la población
al mayor nivel de salud sexual y reproductiva sin distinción de género, etnia, religión,
orientación sexual y/o política o situación económica y/o social. De esta forma, el
Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva tiene como objetivos generales:
- Alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva
con el fin de que las personas puedan adoptar decisiones libres de
discriminación, coacciones o violencia;
- Disminuir la morbimortalidad materno-infantil;
- Prevenir embarazos no planificados;
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- Promover el acceso de los y las adolescentes a la salud sexual y reproductiva
- Contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión
sexual, como el VIH-Sida y patologías genitales y mamarias.
Cuando se aborda el derecho a la salud es necesario abordar al mismo tiempo la
equidad en salud. La equidad en materia de salud se refiere a la ausencia de
diferencias injusta en el estado de salud y en el acceso a la atención de la salud. La
equidad es una piedra angular de los valores sociales, pues la forma en que una
sociedad trata a sus integrantes menos favorecidos refleja el valor que confiere a la
vida humana (OPS/OMS, 2007).
La equidad es uno de los valores centrales de los sistemas de salud basados en la APS,
pues se busca que los programas de salud de la AP promuevan el acceso al derecho a la
salud y, en consecuencia, aunque parezca paradójico enunciarlo, que reduzcan la
inequidad existente en el sistema de salud.
Por ejemplo, considerando la promoción de los derechos sexuales y reproductivos por
parte del sistema de salud, a través de las acciones que se desarrollan en los diversos
efectores de salud en el marco del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva,
las mujeres y los varones pueden acceder a información y recursos que le permitan
mejorar su salud sexual y reproductiva, conocer las distintas maneras de anticoncepción
y reflexionar sobre diferentes modelos de familia para promover vínculos cada vez más
democráticos libres de cualquier forma de violencia.
Todo ello forma parte del acceso a la salud sexual y reproductiva y posibilita la
construcción de ciudadanía cuando por ejemplo una mujer se acerca al Centro de Salud
y demanda un método anticonceptivo, pero también cuando una adolescente se acerca
a una guardia de un efector de salud y demanda la pastilla de emergencia, o cuando
hace esto mismo un varón. La respuesta del efector de salud en todos los casos debe ser
equitativa, lo que significa no sólo entregar el método anticonceptivo sino asimismo
tener la capacidad de interactuar según las diferentes necesidades de las mujeres, de
los y las adolescentes y de los varones respondiendo de una manera satisfactoria en
todos los casos.
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Asimismo, como el derecho a la salud está unido al valor de la equidad, a su vez refleja
y ayuda a reforzar la solidaridad social, otro valor esencial en un sistema de salud
basado en la APS.
La solidaridad es el grado en el que los miembros de una sociedad trabajan
conjuntamente para definir y conseguir el bien común (OPS/OMS, 2007). Los sistemas
de salud basados en la APS requieren la solidaridad social para posibilitar que el sector
salud trabaje conjuntamente con otros sectores y actores, cuya cooperación es
necesaria para mejorar la salud y las condiciones que influyen en ella. Por ejemplo,
para la promoción de la salud sexual y reproductiva en adolescentes sería necesario el
trabajo conjunto con el sector educativo. La Ley Nacional de Educación Sexual Integral
que promueve el abordaje de los derechos sexuales y reproductivos en todos los
establecimientos educativos, en todos sus niveles y en todos los contenidos curriculares
de las diferentes materias en forma transversal, refleja la importancia del trabajo
intersectorial con la promoción de los derechos sexuales y reproductivos en niños, niñas
y adolescentes desde el intercambio con el sector salud.
Principios:
En los sistemas de salud basados en la APS los principios sirven de puentes entre los
valores sociales y los componentes elementales, y pueden caracterizarse como:
a) Dar respuesta a las necesidades de salud de la población: Las necesidades
pueden ser definidas en forma “objetiva” si son definidas por expertos o por normas
preestablecidas, como puede ser la necesidad que diagnostica un profesional de la salud
de que una persona que tiene el virus del VIH comience con un tratamiento
antiretroviral, porque se identifica una pauta funcional anómala en el organismo de
acuerdo a indicadores o parámetros bioquímicos, o pueden ser definidas de manera
“subjetiva” que son las necesidades directamente percibidas por las personas o por la
población. Las necesidades subjetivas son sumamente importantes para un sistema
basado en la APS pues debe atender las necesidades de la población de forma integral,
respetando las diferentes necesidades de las personas según su género, etnia, situación
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socioeconómica, política, religiosa, etc. Asimismo, este principio promueve el poder
que tiene toda población de visualizar sus propias necesidades y de promover la
participación comunitaria en la planificación de los programas y proyectos de salud.
b) La orientación de los servicios de salud hacia la calidad: Cumplir con este
principio es capacitar a los profesionales de salud con conocimientos e instrumentos
necesarios para evaluar la eficiencia, efectividad y la seguridad de las intervenciones
preventivas y curativas; para ello es necesario contar con métodos de garantía de
calidad y de mejora continua de la misma (OPS/OMS, 2007).
c) Responsabilidad y rendición de cuentas: La responsabilidad de los gobiernos en
el cumplimiento de los valores y principios de la APS es imprescindible para garantizar
que el acceso de la población al derecho a la salud y a todos los derechos sociales. El
Estado debe garantizar las condiciones que aseguren los recursos necesarios para
satisfacer las necesidades de salud de la población y, por lo tanto, la justicia social
implica que las acciones del gobierno deben ser evaluadas por el grado en que aseguran
el bienestar de todos los ciudadanos.
d) Sustentabilidad: Los sistemas de salud basados en la APS deben programar sus
acciones de acuerdo a los conceptos de la planificación estratégica, abordando los
problemas de salud de acuerdo al logro de objetivos y metas claras y sostenidas a largo
plazo más allá de los cambios de gobierno. La consideración de una realidad turbulenta
debe ser parte de la planificación para lograr la resolución de los problemas, como así
también la participación de la comunidad en todos los pasos de la planificación en
salud.
e) Participación ciudadana: La participación convierte a las personas en actores
activos en la toma de decisiones sobre la asignación y uso de los recursos, en la
definición de las prioridades y en la evaluación de las intervenciones. A nivel del sector
salud, la participación de los ciudadanos garantiza que el sistema de salud refleje los
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valores sociales y proporciona un modo de seguimiento y evaluación de las acciones
públicas.
f) Intersectorialidad: El sector de salud debe trabajar con diferentes sectores o
actores (educación, vivienda, producción, agricultura, medio ambiente, protección
social, planificación urbana, etc.) para velar por que las políticas públicas se alineen
con el fin de maximizar su potencial contribución a la salud.
Componentes Elementales
Los sistemas de salud basados en la APS están conformados por los siguientes
componentes, que se interrelacionan entre sí y están presentes en todos los niveles de
la atención: primaria, secundaria y terciaria:
a) Cobertura y acceso universal: la cobertura universal implica que los mecanismos
de financiación y organización son suficientes para cubrir a toda la población,
eliminando la capacidad de pago por parte de las personas como barrera de acceso al
sistema de salud. Asimismo, la accesibilidad implica la ausencia de barreras y
obstáculos a la atención de salud, ya sean de tipo geográfico, económico, sociocultural,
de género o etnia, entre otras. De esta forma, los servicios de salud requiere el enfoque
intercultural y de género en la prestación de sus acciones.
b) Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención: se prioriza el nivel de atención
primaria, de promoción de salud y de prevención primaria, por lo que los sistemas de
salud deben reorientar sus prácticas priorizando las acciones de promoción y prevención
para que la población mantenga su salud lo mejor posible o la recupere lo antes posible.
c) Atención integral, integrada y continua: la integralidad en la atención es una
función de todo el sistema de salud e incluye la prevención en la atención primaria,
secundaria y terciaria. La atención integrada es complementaria de la integralidad
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porque exige la coordinación entre todas las partes del sistema para garantizar la
satisfacción de las necesidades de salud y su atención a lo largo del tiempo, así como a
través de los diferentes niveles y lugares de atención sin interrupción. Para las personas
la atención integrada es esencial pues implica un enfoque que abarca todo el ciclo de
vida con la coordinación de una red de referencia y contrareferencia que conecta todos
los niveles del sistema de salud.
d) Orientación familiar y comunitaria: un sistema de salud basado en la APS no
descansa exclusivamente en una perspectiva individual o clínica y considera que la
familia y la comunidad son los ejes principales de la planificación y la intervención del
sistema.
e) Énfasis en la promoción y en la prevención: este tipo de intervenciones son de
vital importancia para un sistema basado en la APS porque desde este enfoque, por un
lado, se puede brindar a las comunidades y a las personas los recursos necesarios para
que ejerzan mayor control sobre su propia salud y por otro lado es esencial para
abordar los determinantes sociales de la salud. Estos fundamentos son ampliamente
desarrollados en la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986) y la
Declaración de Yakarta (1997).
f) Cuidados apropiados: significa que el sistema de salud se centra en la persona
como un todo y en sus necesidades, adecuando las respuestas a la comunidad local y a
su contexto a lo largo de la vida. Los servicios de salud deben ser pertinentes, para ello
es preciso que respondan a las necesidades comunes de toda la población atendiendo al
mismo tiempo las diferencias de las necesidades específicas de diversos grupos de
población, como por ejemplo: los niños, niñas y adolescentes, las mujeres, los adultos
mayores, las personas con discapacidad, las poblaciones de migrantes, las poblaciones
de pueblos originarios, entre otros.
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g) Recursos Humanos adecuados: deben poseer los conocimientos y habilidades
adecuados para conformar equipos de salud interdisciplinarios basados en el enfoque de
la APS y capacitados en perspectiva de salud integral, interculturalidad y género, entre
otros.
Gráfico que representa la permanente interacción en APS
4. CRITERIOS DE REGIONALIZACIÓN
La implementación efectiva de la APS supone un sistema regionalizado. El concepto de
regionalización hace referencia a un sistema de organización de los servicios sanitarios
pensado para responder a los diversos niveles de necesidad de la población (Starfield,
2004).
VALORES
COMPONENTES
ESENCIALES
PRINCIPIOS
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El proceso de regionalización no debe concebirse como una simple división geográfica
sino que se inscribe en un proceso de descentralización política y administrativa cuyo fin
último es la mejora de la accesibilidad de la población a los servicios ofrecidos.
En nuestro país, una de las primeras formas de organización del sistema de salud basado
en el criterio de regionalización fueron las denominadas “áreas programáticas”, El
término “áreas programáticas”, fue acuñado por primera vez en la década del 60 y las
primeras aplicaciones prácticas del concepto datan de los años 70 (Lemus, 1993). Esta
conceptualización ha tenido creciente importancia como medio para que los efectores de
salud puedan delimitar acciones y responsabilidades administrativas y sanitarias en una
determinada zona geográfica.
De esta manera, Área Programática es definida como el ámbito geográfico de cobertura
asignado a un establecimiento sanitario (hospital o cualquier otro efector de salud, como
un centro de la salud del primer nivel de atención), para poner en práctica el programa
de atención médica. El área programática se determina entonces según la capacidad de
los servicios para implementar las actividades incluidas en sus programas preventivos o
asistenciales, la posibilidad de acceso geográfico de la población y la relación con otros
centros asistenciales.
El concepto de áreas programáticas ha resultado de utilidad para organizar y coordinar
las actividades de salud dentro de un programa determinado, pero una de sus mayores
críticas es que centraliza todas las decisiones políticas y técnicas-administrativas en la
figura del Hospital.
Cabe distinguir este concepto del de Área de influencia, definido como el ámbito
geográfico de donde proceden con cierta regularidad pacientes que concurren al
establecimiento o a alguno de sus servicios espontáneamente.
El área de influencia, habitualmente es mucho más amplia que el área programática, y
debe ser también considerada en la programación de las actividades hospitalarias y en la
coordinación con efectores ubicados en otras regiones geográficas.
En la actualidad el proceso de regionalización no se concibe solo como una simple división
geográfica sino que se inscribe en un proceso de descentralización política y
administrativa mucho más amplio, cuyo fin es la mejora de la accesibilidad de la
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población a los servicios de salud. Así es como el concepto de áreas programáticas ha
dado paso a la definición de Áreas de Salud, acorde al proceso de transformación del
modelo de atención que concibe la APS renovada.
Las Áreas de Salud responden a la combinación de la descentralización política y
administrativa (o funcional) que promueve la participación de la población como un
elemento clave para la gestión de los problemas de salud, para la identificación de sus
necesidades y la priorización en la asignación de los recursos existentes.
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires las áreas de salud se encuentran establecidas en
la Ley Básica de Salud, Nro. 153/1999, su existencia corresponde a un proceso de
descentralización funcional, es decir, que ciertas facultades y acciones que estaban
centralizadas y se ejercían desde los Ministerios de Salud van a poder ser efectuadas por
los funcionarios y equipos de salud a nivel local desde los efectores de salud. Esta
descentralización que es básicamente administrativa se correlaciona con la
descentralización política o territorial que se ha establecido en la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires a partir de la Ley de Descentralización Nro. 1777/2005, a través de la cual
se han creado las Comunas definidas como unidades de gestión política y administrativa
descentralizada con competencia territorial, patrimonio y personería jurídica. Las
comunas potencian a los gobierno locales devolviendo a los niveles locales autonomía,
competencias y facultades de diversas índoles (Secretaría de Salud de GCBA, 2002).
La descentralización a través de las comunas se corresponde en el sector salud con la
descentralización administrativa en las áreas de salud y con la transformación de un
modelo de atención acorde a la estrategia renovada de la APS.
Es de destacar que, para que dicha transformación sea exitosa, el modelo de atención
desde la APS renovada debe facilitar la capacitación del equipo de salud en concepciones
y prácticas orientadas hacia el enfoque de promoción y prevención, desde la
interdisciplina y organización de redes.
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5. LA RED DE SERVICIOS DE SALUD EN EL ÁMBITO TERRITORIAL
El subsistema de atención en salud argentino, representado en sus tres subsectores
(Público, de Seguridad Social y Privado) cumple con la responsabilidad de atención a
través de una amplia red de prestadores de servicios. Tomando el Subsector Público,
financiado por el presupuesto estatal, éste presta servicios individuales de atención
asociado a la organización de hospitales y centros de atención dotados de diferentes
niveles de complejidad y resolución (de Lellis, 2014).
La provisión integral de servicios de salud se definen como “la gestión y prestación de
servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades,
rehabilitación y cuidados paliativos a través de los diferentes niveles y sitios de atención
del sistema de3 salud y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida” (WHO,
2008)
Una de las funciones de la rectoría estatal en el marco de la APS es la coordinación de
servicios entre instituciones que atienden a personas en diversos niveles de riesgo (de
Lellis, 2014), que también debe enmarcarse en los postulados de la APS.
El Primer Nivel de atención, constituye el nivel local más cercano a la población con
atención de bajo riesgo. Allí se implementan acciones de inmunización, educación para
la salud, promoción de la salud y prevención primaria. Se trabaja en red con
organizaciones barriales, instituciones educativas y otros actores sociales de la
comunidad que contribuyen a implementar acciones de detección de las necesidades de
la comunidad del área geográfica lindante. Este nivel es el que una APS Renovada
requiere de su fortalecimiento ya que contribuye a mantener sana a la población con las
acciones de Promoción de Salud y Prevención Primaria, relacionándose estrechamente
con acciones intersectoriales y enfoques comunitarios que promuevan el desarrollo
humano y la salud.
El Segundo Nivel de atención, representado por los hospitales generales reciben a la
población de mediano riesgo y las instituciones altamente especializadas, que configuran
el tercer nivel de atención y se encuentran dotadas de una elevada capacidad resolutiva,
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reciben los casos de mediano o alto riesgo que en los niveles anteriores no pueden
resolverse.
La coordinación y derivación de atención entre estos tres niveles se realiza mediante
- procedimientos de derivación o referencia de los niveles más básicos a los que
tienen mayor capacidad resolutiva
- procedimientos de contrarreferencia de los niveles más especializados a las
instituciones del primer nivel para la supervisión y seguimiento de los casos, una
vez disminuido el riesgo con que el fueron referidos.
Asimismo, las acciones intersectoriales basadas en la APS son necesarias para abordar
los principales determinantes de la salud de la población, creando sinergias entre el
sector de la salud y otros sectores y actores como las escuelas, los lugares de trabajo, los
programas de desarrollo económico y urbano, entre otros.
6. PSICOLOGÍA Y ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
A pesar de que hemos formulado recurrentemente nuestra posición en torno a la
necesidad de superar los planteamientos dualistas de base cartesiana (mente-cuerpo) que
han impactado restrictivamente sobre el proceso de atención y han impedido el
desarrollo de una visión integral (de Lellis, 2006), procederemos a una diferenciación de
dos enfoques fundamentales y complementarios que hallan sustento en el plano
administrativo y operativo: pues permiten pensar en las variadas formas de participación
de la psicología en el marco de la estrategia de APS: a) La dimensión de lo mental
(entendiendo aquí los procesos subjetivos de significación, interacción y afectivo-
emocionales) que se vinculan de forma genérica con el proceso salud-enfermedad-
atención, b) Aplicación de los principios de la APS a los procesos de transformación
institucional y reestructuración de servicios ligados al campo tradicionalmente
denominado como Salud Mental.
22
6.1. La dimensión de lo mental en el proceso salud-enfermedad-atención
De acuerdo a Morales Calatayud (1999), quien recoge la experiencia desarrollada en
Cuba incluso antes de la formulación de Alma Ata, la participación de la psicología halla
plena justificación en el nivel primario de atención, en una muy variada gama de
problemáticas y situaciones y escenarios que no se vinculan con cuadros patológicos
severos sino con aspectos y circunstancias más frecuentes y esperables en el ámbito de la
vida cotidiana y durante el ciclo vital de los individuos y familias.
Siguiendo a este autor, podemos corroborar cuáles son las problemáticas que más a
menudo llegan a consulta de los servicios en los cuales se desempeña o puede
desempeñarse un psicólogo, y que pueden sintetizarse en las siguientes:
Asimismo, dicho autor plantea un conjunto de prioridades de trabajo en APS que es
factible organizar de acuerdo a las distintas etapas del ciclo vital:
a) Salud Reproductiva
Prácticas sexuales sin protección que pueden ser la causa de un embarazo no
planificado y/o de infecciones de transmisión sexual.
Dificultades de la pareja para el seguimiento y controles prenatal durante el
embarazo
Violencia contra la mujer
Inadecuada preparación de la pareja y los demás familiares para el
acontecimiento del parto y para brindar cuidados físicos y emocionales al
recién nacido
b) Salud infantil
Comportamientos y ambientes domésticos propiciadores de accidentes
Inadecuados patrones de crianza infantil e insuficientes respuestas y/o
estimulación a las necesidades intelectuales y afectivas del niño.
23
Maltrato sobre los niños, incluyendo el abuso físico
Uso inadecuado de los recursos disponibles para la atención y seguimiento de
la salud del niño
Trastornos de aprendizaje y dificultades de adaptación del niño al ámbito
escolar.
c) Adolescencia
Iniciación en prácticas nocivas para la salud a mediano y largo plazo (ej:
abuso de sustancias psicoactivas).
Mayor riesgo de accidentalidad, al ampliarse el espacio de desplazamiento
físico o por la práctica de deportes de riesgo.
Dificultades de adaptación al medio familiar, la escuela y el ambiente
social
Afrontamiento de situaciones y problemas novedosos vinculados con la
toma de decisiones en el ámbito de los estudios, el trabajo y la vida social.
d) Adultos
Adopción y/o sostenimiento de estilos y modos de vida poco saludables
(riesgos en el deporte, hábito de fumar, ingerir bebidas alcohólicas,
inadecuados comportamientos nutricionales, alcoholismo)
Dificultades en las relaciones familiares y la vida de pareja
Utilización inadecuada de los servicios de salud disponibles.
Utilización inadecuada del tiempo libre
Aislamiento social
Afrontamiento de las crisis vitales
e) Adultos mayores
24
Afrontamiento de las situaciones y crisis vitales frecuentes en esta etapa:
jubilación, reducción de los recursos económicos, viudez, muerte o
alejamiento de amigos, nuevos patrones de convivencia familiar.
Adaptación a las limitaciones impuestas por la enfermedad y/o el
envejecimiento.
Disminución de las oportunidades para la utilización apropiada y placentera
del tiempo libre
Uso inadecuado de los servicios de salud o dificultades de accesibilidad a los
mismos
Aislamiento social y disminución de la autoestima
Entre las actividades de promoción de la salud y prevención del riesgo de enfermar que
pueden considerarse para actuar sobre dichas prioridades se pueden mencionar las
siguientes: a) Realización de estudios y pesquisajes para identificar comportamientos
nocivos para la salud; b) Intervenciones individuales, familiares, grupales e institucionales
orientados a la promoción de estilos de vida y/o ambientes saludables; c) Desarrollo de
acciones destinados a fortalecer las redes de apoyo y sostén, y la participación en
actividades que impliquen el uso apropiado del tiempo libre; d) Disponibilidad de
servicios de atención psicológica para la atención de los problemas y/o trastornos más
frecuentes en las personas que acuden en busca de asistencia; e) Asesoramiento y/o
capacitación de los restantes integrantes del equipo de salud para la atención del
componente mental o intrasubjetivo que afecta las condiciones de salud/enfermedad; f)
Disponibilidad e integración de recursos de asistencia psicológica para el tratamiento de
enfermedades crónicas, en coordinación con otros servicios de salud; g) Diseño e
implementación de acciones psicoeducativas destinadas a grupos específicos de la
población para el abordaje de los problemas de salud prevalentes; h) Mediante su
participación, un/a psicólogo/a en un equipo de salud puede habilitar una reflexión
crítica sobre tales actitudes y comportamientos naturalizadas que puedan poner en riesgo
25
la salud de las familias y desarrollar a partir de allí acciones consensuadas junto con
miembros de la comunidad tendientes a promover la salud y prevenir la enfermedad.
Como bien surge de lo anterior, la psicología plantea enormes potencialidades para
incorporarse a una variadísima gama de intervenciones promocionales, preventivas,
asistenciales y de rehabilitación que caracterizar el rol de tales instituciones,
integrándose a los equipos generales de salud.
6.2. Aplicación de los principios de la APS a los procesos de transformación
institucional y reestructuración de servicios ligados al campo de la Salud Mental
Por la importancia que reviste en la tradicional inserción profesional de la psicología, y
por la relevancia que hoy tiene en la reformulación de las políticas públicas de salud en
Argentina aludiremos también al componente de salud mental en el marco de la
estrategia de APS.
La relevancia que tiene la salud mental en la estrategia puede consignarse haciendo
mención a la incorporación de este componente como una de las prioridades
programáticas (junto con Salud bucal, etc; etc,) y el conjunto de documentos
internacionales que han alentado la reforma de los procesos institucionales inspirados en
los postulados de APS:
En nuestro país estas propuestas fueron recogidas cabalmente en diversos instrumentos
normativos, tales como la ley de asistencia primaria en salud mental NROS , la ley de
prevención del uso nocivo de alcohol y la ley de salud mental; sólo para citar a los más
importantes.
En relación a este aspecto conviene enfatizar que la reconversión de las instituciones
monovalentes (manicomios), el fortalecimiento de la red de servicios asistenciales y la
apertura de dispositivos sustitutivos, tal como lo prevé la Ley Nacional de Salud Mental
Nro. 26657 y el Plan Nacional de Salud Mental deben recuperar los valores rectores,
principios y componentes esenciales que definen a la APS renovada.
26
La Ley Nacional Nro. 25421, que crea el Programa Nacional de Asistencia Primaria en
Salud Mental, señala que todas las personas tienen derecho a recibir asistencia primaria
de salud mental obligando a las instituciones y organizaciones prestadoras de salud
públicas y privadas a disponerlos recursos necesarios para brindar asistencia primaria de
salud mental a la población bajo su responsabilidad, garantizando la supervisión y
continuidad de las acciones y programas. Dicha ley, que no fuera aplicada entonces en
virtud de la restricción presupuestaria impuesta a los gastos del Estado Nacional, ha sido
rescatada como uno de los principales antecedentes e incorporados alguno de sus
lineamientos principales en la formulación del Plan Nacional de Salud Mental del año
2014.
Por otra parte, la ley 26657 señala en el Artículo 9° que “El proceso de atención debe
realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco
de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la Atención
Primaria de la Salud, y se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los
lazos sociales”.
Consecuentemente con lo planteado, las líneas de acción del Plan Nacional de Salud
Mental, se hallan alineadas con la filosofía y los postulados de la APS.
Para sintetizar cuáles son aquellos contenidos programáticos que encuentran mayor
inspiración en la APS conviene revisar lo planteado en el Marco de referencia para la
implementación de la estrategia regional de SM que fuera publicado por OPS, y cuyos ejes
prioritarios se recuperaron al momento de discutirse el grado de implementación de la
Declaración de Caracas (1990) y que diera origen al denominado Consenso de Panamá,
entre los cuales pueden citarse los siguientes:
a) Integrar o fortalecer el componente de salud mental en la APS dentro del
primer nivel de atención
Implica dotar a los centros de salud con menor nivel de especialización de recursos
humanos calificados para atender las problemáticas habitualmente consideradas como
“de salud mental”, tales como las adicciones, intentos de suicidio, crisis vinculadas a
27
psicosis, violencias) o bien promoviendo competencias básicas para tratar tales
situaciones en los recursos que no poseen calificación especializada, tales como médicos
generales, enfermeros y/o agentes de salud.
b) Brindar atención especializada ambulatoria
Los Centros de Saluid deben hallarse en el nivel más próximo posible a los lugares de
residencia y/o trabajo, y establecer una estrecha dependencia con las restantes
instituciones que cuentan con mayor complejidad resolutiva. Entre las acciones
comprendidas está la promoción y prevención en salud mental, la asistencia y
rehabilitación de patologías mentales, la atención en situaciones de crisis, la capacitación
y/o asesoramiento al resto de los integrantes del/los equipos de salud, la
promoción/apoyo/y transferencia de información a usuarios y familiares.
c) Fortalecer y/o desarrollar servicios de salud mental en los hospitales generales
Se enmarca en los procesos de reforma inspirados en la Declaración de Caracas y en lo
que menciona la ley nacional, en el sentido de desarrollar una estrategia de integración
de la salud mental en el sistema general de salud y al objetivo de descentralizar los
servicios. Permite que el paciente sea atendido en los servicios generales de salud, que
no se los someta al aislamiento/segregación y estigma propio de las instituciones totales
y reciba los beneficios de una atención sanitaria integral, con los recursos especializados
que se concentran en tales instituciones. La incorporación de la salud mental en los
hospitales generales comprende la atención de las urgencias, la interconsulta con otras
especialidades y la internación de personas con trastornos mentales
d) Desarrollo de programas y dispositivos de base comunitaria que promuevan la
externación e inclusión social
28
Tal como se ha planteado desde su formulación en Italia por Franco Basaglia los procesos
de desinstitucionalización requieren la supresión progresiva de las instituciones
monovalentes con régimen asilar (manicomios) el desarrollo de acciones y dispositivos
sustitutivos al modelo asilar, tales como Centros de día, casas de convivencia, DRC, casas
de medio camino; así como procesos de desarrollo laboral (cooperativas, empresas
sociales) que promuevan oportunidades para la inclusión social. Ello implicará un
adecuado proceso de seguimiento para garantizar la continuidad de cuidados y que los
procesos de externación no se realicen de forma compulsiva sino de acuerdo a criterios
que eviten toda forma de abandono del paciente.
e) Asegurar la provisión de atención infanto-juvenil en los servicios especializados
de salud mental
Pese a las crecientes evidencias epidemiológicas que en muchos sitios alertan sobre los
problemas de salud mental que afectan a los niños y continúan siendo insuficientemente
registrados y atendidos con recursos especializados continúa existiendo un importante
nivel de subregistro de esta problemática y una importante brecha en la accesibilidad a
formas de tratamiento oportunas y eficaces para atender las dolencias de este grupo
poblacional especialmente vulnerable. El fortalecimiento y/o desarrollo de servicios
especializados, así como la capacitación en la temática de los equipos generales de salud
son algunas de las líneas recomendadas y recogidas por el Plan Nacional de Salud Mental.
f) Proveer atención a las personas con consumo problemático de sustancias
psicoactivas
Dado que las políticas públicas desarrolladas históricamente para actuar sobre los
consumos problemáticos de sustancias psicoactivas han estado regidos por criterios de
seguridad ello ha producido una fractura entre el campo de la salud mental y de las
adicciones. La evidencia epidemiológica, no obstante, remarca la importancia que tienen
las problemáticas relacionadas con el consumo de alcohol y otras drogas, la brecha de
29
tratamiento entre las personas que sufren esta clase de trastornos (por falta de acceso a
servicios) y la escasa continuidad de cuidados de las personas que alcanzan a ser
atendidas en un servicio de salud. Tales factores obligan a pensar en estrategias para
incluir la atención de las adicciones al campo general de la salud mental, de acuerdo a lo
formulado en la ley nacional y a lo que compone el Plan nacional.
6.3. Roles y desafíos para el psicólogo en el equipo interdisciplinario de salud
A partir del desafío de la APS renovada es necesario priorizar la capacitación de los
psicólogos/as según la importancia del trabajo interdisciplinario, la orientación de las
prácticas en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, desde la
perspectiva de equidad, derecho y salud.
Las creencias, actitudes, decisiones y comportamientos de las personas dependen en gran
parte de la organización social en la cual se insertan, sus normas y costumbres, las pautas
y creencias sostenidas a la vez por las familias, amistades y por los miembros de la
comunidad a la que pertenecen. Por ejemplo, existen normas y costumbres que resultan
favorables para la salud, como por ejemplo actualmente no fumar en lugares cerrados,
en edificios públicos (escuelas y universidades, centros de salud, bibliotecas, etc),
restaurantes, shoppings); pero en cambio existen otras pautas que pueden ser resultar
negativas para la salud, como por ejemplo las creencias de algunas familias de no vacunar
a sus hijos, o no permitir trasfusiones de sangre cuando corre en riesgo la vida de un niño
o una niña.
Los piscólogos/as para poder aportar la singularidad de su disciplina dentro de un equipo
interdisciplinario de salud (médicos/as, psicólogos/as, ginecólogos/as, obstetras,
nutricionistas, enfermeros/as, fonoaudilogos/as, entre otros) deben revalorizar los
conocimientos que aportan, no sólo las teorías que nutren las ciencias del
comportamiento sino también los aportes de las ciencias de la vida y de las ciencias
sociales (Contandriopoulos, 2000) para poder comprender los factores determinantes de
la vida en sociedad, los comportamientos y relaciones de poder que se originan entre los
grupos de personas en un determinado contexto social.
30
En la actualidad, una de las orientaciones que ha cobrado relevancia en el abordaje de la
prevención de la enfermedad es la neuropsicoinmunología pues nos permite comprender
cómo una persona sometida a procesos de estrés crónico o prologado puede aumentar su
vulnerabilidad biológica ante la enfermedad. Pero esta disciplina no nos da ningún tipo de
respuestas sobre cómo el contexto social, en el sentido más amplio y complejo, actúa
sobre la salud de las personas para mejorarla o afectarla. Es por esto, que la capacitación
en las ciencias del comportamiento debe estar complementada con perspectivas sociales
que nos permitan incorporar al análisis las relaciones entre los grupos y su influencia en la
salud de las personas.
El abordaje de los fenómenos sociales desde la perspectiva de interculturalidad y de
género nos permite incorporar al análisis de los problemas de salud la existencia de
relaciones desiguales de poder entre grupos sociales y entre varones y mujeres mediante
normas y valores. La visibilidad de esta situación tiene consecuencias específicas para el
sector salud, pues nos lleva a la comprensión de los comportamientos relacionados con la
salud, no sólo desde las diferencias que dependen de las normas y costumbres, sino
principalmente desde el análisis de las desigualdades de poder entre grupos, y de su
acceso diferencial a recursos materiales y simbólicos.
Es importante comprender que el objeto de interés en la perspectiva de género no son la
mujer o el hombre, sino las relaciones de desigualdad social entre ellos y el impacto que
esta desigualdad ejerce sobre la vida de las personas” (Gomez Gomez, 2002) siendo una
función esencial de los equipos de salud brindar los recursos informativos necesarios para
que la población tenga conocimiento de sus derechos y pueda ejercerlos plenamente.
Por ejemplo, las intervenciones desde el sector salud sobre los problemas asociados al
tema de violencia y desprotección de derechos, en niños, niñas, adolescentes, mujeres,
migrantes o población de pueblos originarios, entre otros, necesita de un abordaje desde
la perspectiva intercultural y de género donde los/as psicólogos/as tengamos la
capacidad de abordar las desigualdades interculturales y de género como expresión de
relaciones de poder que distribuyen de manera desigual el acceso de lo sujetos a
diferentes recursos: materiales, sociales, económicos, laborales, de salud, etc;
31
garantizando desde el enfoque de derechos la accesibilidad de las todas las personas a
todas las prestaciones de salud.
Los/as psicólogos/as que incorporen en su formación todos estos enfoques tendrán las
herramientas teóricas y prácticas necesarias para responder a los principios de la
Atención Primaria de la Salud, mejorando la accesibilidad de toda la población al sistema
de salud y contribuyendo al desarrollo de la equidad en salud.
7. COMENTARIO FINAL
Treinticinco años nos separan de la Declaración de Alma Ata.
En el transcurso de este período se han planteado muy diversos enfoques interpretativos
de los postulados de dicha Declaración, por lo cual conviene recuperar los fundamentos
de una perspectiva integral, políticamente alineada con los procesos transformadores que
garanticen mayores oportunidades de acceso al ejercicio de derechos vinculados con la
atención de la salud.
En el marco de las políticas públicas adoptadas en nuestro país sobresalen los planteos
que destacan el componente de salud mental en la atención primaria de la salud y el
proceso de reforma institucional de las instituciones asistenciales basadas en el enfoque
de APS se abre un cúmulo muy importante de oportunidades; pero se podrán lograr
efectivamente sus propósitos si se plantean auténticas transformaciones en la formación
y gestión de los recursos humanos que integran el equipo interdisciplinario de salud.
32
33
BIBLIOGRAFIA:
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Contandriopoulos, A; (2000). La salud entre las ciencias de la vida y las ciencias sociales.
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Gómez Gómez, E; (2002). Género, equidad y acceso a los servicios de salud: una
aproximación empírica. En Revista Panamericana de Salud Pública, Vol. 11. Washington.
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34
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Zurro, N; Cano Perez, J.F; (2003). Atención Primaria. Conceptos, organización y
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NORMATIVAS:
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Internacional para la Promoción de la Salud, OMS, Ottawa, Canadá.
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Salud, OMS, Rusia, ex U.R.S.S.
Declaración de Caracas (1990): Resultado de la Conferencia Regional para la
reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina dentro de los Sistemas
Locales de Salud. Copatrocinado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS-
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Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, OMS, Yacarta, República de
Indonesia.
Decreto Reglamentario 603/13. Publicado en el Boletín Oficial el día 29/05/2013.
Ley Nro 153 (1999): Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires.
35
Ley Nro, 1777 (2005): Comunas, Descentralización, Desconcentración de la Ciudad de
Buenos Aires.
Ley Nº 25.421/01. Programa de Asistencia Primaria de Salud Mental. Publicado en el
Boletín Oficial el día 4/04/2001.
Ley Nacional de Salud Mental 26657. Publicado en el Boletín Oficial el día 29/05/2013.
Plan Nacional de Salud Mental. Resolución Nacional 2177/13. Ministerio de Salud de la
Nación.
36
ANEXO
A – Declaración de Alma Ata
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud,
Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, reunida en Alma-Ata en
el día de hoy, doce de septiembre de mil nuevecientos setenta y ocho, considerando la
necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todo el personal
de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial para proteger y promover la salud
de todos los pueblos del mundo, hace la siguiente Declaración:
I
La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un
derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un
objectivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la
intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.
II
La grave desigualdad existente en el estado de salud da la población, especialmente
entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es
política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación
común para todos los países.
III
El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional,
es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para
reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los países en desarrollo de los
países desarrollados. La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable
para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la
vida y a alcanzar la paz mundial.
IV
El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la
planificación y aplicación de su atención de salud.
37
V
Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo
puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno
de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones
internacionales e de la comunidad mundial entere en el curso de los próximos decenios
debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de
salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. La atención
primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo
conforme al espíritu de la justicia social.
VI
La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías práctivos, cientificamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada
una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del
desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud,
llevando lo más cerca posible la atencion de salud al lugar donde residen y trabajan las
personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia
sanitaria.
VII
La atención primaria de salud:
1. Es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las
características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en la
aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y
sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública;
38
2. Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los
servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para
resolver esos problemas;
3. Comprende, cuando menos, las seguientes actividades: la educación sobre los
principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha
correspondientes; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición
apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la
asistencia maternoinfantil, con inclusión de la planificación de la familia; la
inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y lucha
contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las
enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales;
4. Entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y
campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la
agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las
obras públicas, las comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de
todos esos sectores;
5. Exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la
comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el
control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los
recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla
mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar;
6. Debe estar asistida por sistemas de envío de casos integrados, funcionales y que
se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atención
sanitaria completa para todos, dando prioridad a los más necesitados;
7. Se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en
personal de salud, con inclusión según proceda, de médicos, enfermeras, parteras,
auxiliares y trabajadores de la comunidad, así como de personas que practican la
medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo
social y en lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades
de salud expresas de la comunidad.
39
VIII
Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales,
con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un
sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores. Para ello, será
preciso ejercer la voluntad política para movilizar los recursos del país y utilizar
racionalmente los recursos externos disponibles.
IX
Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de
garantizar la atención primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud
por el pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás países. En
este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria de salud
constituye una base sólida para impulsar el desarrollo y la aplicación de la atención
primaria de salud en todo el mundo.
X
Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000
mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales
una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares.
Una verdadera política de independencia, paz, distensión y desarme podría y debería
liberar recursos adicionales que muy bien podrían emplearse para fines pacíficos y en
particular para acelerar el desarrollo social y económico asignando una proporción
adecuada a la atención primaria de salud en tanto que elemento esencial de dicho
desarrollo.
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud exhorta a la urgente y
eficaz acción nacional y internacional a fin de impulsar y poner en práctica la atención
primaria de salud en el mundo entero y particularmente en los países en desarrollo, con
un espíritu de cooperación técnica y conforme al Nuevo Orden Económico Internacional.
La Conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y al UNICEF y a otras organizaciones
internacionales, así como a los organismos internacionales, así como a los organismos
multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los organismos
de financiación, a todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial, a
40
que apoyen en el plano nacional e internacional el compromiso de promover la atención
primaria de salud y de dedicarle mayor apoyo técnico y financiero, sobre todo en países
en desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que colaboren
el el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la atención primaria de salud
de conformidad con el espíritu y la letra de la presente Declaración.