Veinte años atrás, después de diez de desorden durante la "gran revolución cultural", la economía de China estaba al borde del colapso. Parecía una exigencia demasiado soberbia encarar la atención preventiva de la salud oral, cuando el habitante promedio de China no tenía cubiertas las necesidades básicas. Se calculaba que 70% de la población china no tenía incorporado el hábito del cepillado de dientes. Concurrentemente, había una severa carencia de proveedores de atención de la salud oral; la proporción de odontólogos en la población era 1 por cada 100.000 habitantes. El conocimiento de los profesionales en cuanto a odontología preventiva estaba desactualizado. Hasta 1980 no se habían realizado cursos de odontología preventiva en las facultades de odontología de China, fecha en que se creó el primer Departamento de Odontología Preventiva en la Facultad de Estomatología, Beijing Medical College (ahora, Facultad de Estomatología de la Universidad de Pekín).

El verdadero comienzo de la odontología preventiva en China

En la década de los ’70, cuando se instauró la política de puertas abiertas y la reforma económica, el pueblo chino tuvo la

oportunidad de familiarizarse con el mundo exterior. Por primera vez, un grupo de odontólogos expertos pudo viajar fuera de China para estudiar las estrategias de prevención en la atención de la salud oral que se practicaban en los países desarrollados. Retornaron con un bagaje de conceptos modernos, nuevos métodos e ideas sobre los sistemas de atención dental. Desde entonces, se han implementado cambios importantes en la prevención en salud oral en el país.Algunos expertos odontólogos con visión de futuro también percibieron que, junto con la mejor situación económica y el aumento inevitable del nivel de vida, se producirían cambios en la dieta. El rápido incremento en el consumo de azúcar -de 0,25 Kg. per cápita antes de la reforma económica, a 6 Kg. per cápita con posterioridad a la misma- muy probablemente tendría como consecuencia un aumento en la prevalencia de caries dentales, a pesar de que en ese momento estaba en un nivel bajo (para los niños de 12 años, el índice DMFT [por sus siglas en inglés, dientes definitivos que están cariados, ausentes por caries y obturados] era 0,67, la prevalencia de caries dentales para los dientes permanentes era de 30,4%). A fin de minimizar el aumento previsto de caries se instó a la implementación de programas de educación sobre salud oral en toda la nación para eliminar el concepto estereotípico "un dolor de muelas no es una enfermedad", que había sido inculcado a la población china.

Atención preventivade la salud oral en China

Volumen 14, Número 3, 2004

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Atención preventiva de la salud oral en China

En práctica

Página periodontal

Tendencias en la atenciónde la salud

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Jefe de RedacciónChester Douglass, DMD, PhD, EE.UU.Profesor de Políticas de Salud Oraly Epidemiología, Facultad de Medicina Odontológica y Facultad de Salud Pública, Universidad de Harvard.

Redactores asociadosJohn J. Clarkson, BDS, PhD, Irlanda

Saskia Estupiñan-Day, DDS, MPH, Organización Panamericana de la Salud, Washington D.C.

Joan I. Gluch, RDH, PhD, EE.UU.

Kevin Roach, BSc, DDS, FACD, Canadá

Zhen-Kang Zhang, DDS, Hon. FDS, RCS,(Edin), China

Consejo Asesor InternacionalPer Axelsson, DDS, Odont. Dr., Suecia

Irwin Mandel, DDS, EE.UU.

Roy Page, DDS, PhD, EE.UU.

Gregory Seymour, BDS, MDSc, PhD, MRCPath, Australia

Programa de FormaciónProfesional Continua dela Facultad de Odontologíade Harvard

Zhen-Kang Zhang y Zhu Ling

El primer Departamento de Odontología Preventiva en la Facultad de Estomatología, Beijing Medical College (ahora, Facultad de Estomatología de la Universidad de Pekín) se fundó en 1980.

Journal resumido de avances en Odontología y Cuidado de la Salud Oral

También se recomendó instaurar el hábito de cepillado para mejorar la higiene oral. Llevando su conocimiento a la práctica, estos expertos senior implementaron una serie de iniciativas, que se describen a continuación.• Se ejerció presión sobre funcionarios del gobierno chino, especialmente del Ministerio de Salud, para que se incluyera la educación oral en la agenda de salud, y se los instó a desarrollar un plan de trabajo para la atención de la salud oral.• Se elevó una propuesta al Ministerio de Salud de China para crear una organización nacional responsable de supervisar las iniciativas de educación en salud oral. Se aprobó la propuesta, y en 1988 se creó el Comité Nacional de Salud Oral, dirigido por funcionarios de alto rango del Ministerio de Salud y varios decanos de distinguidas facultades de odontología de China, y compuesto por reconocidos expertos en odontología preventiva provenientes de todo el país.• Nueve instancias del gobierno central lanzaron una campaña masiva de educación sobre salud oral, el "Día del Amor a los Dientes" (LTD, en inglés). Dicho LTD habría de celebrarse el 20 de septiembre de cada año para implementar la educación sobre salud oral a gran escala en todo el país. En 1989 se organizó la primera campaña LTD con un festival nacional basado en temas de prevención de enfermedades orales en la historia de China. • Miles de odontólogos propugnaron la salud oral en sus comunidades –en escuelas, zonas de frontera, zonas rurales, y a través de los medios.• Ulteriormente, se llevaron a cabo programas sistemáticos de salud oral en los medios masivos de comunicación, que continuaron en el tiempo.Bajo el liderazgo del Ministerio de Salud, los especialistas en salud oral del Comité Nacional diseñaron una iniciativa nacional de largo plazo, para la atención de la salud oral, juntamente con objetivos y estrategias (ver Tablas 1 y 2). Las metas tenían, en particular, dos grupos objetivo (target) –las personas que vivían en zonas rurales, y la juventud en general.

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recursos para otros proyectos urgentes en lugar de hacerlo para la salud oral. Por lo tanto, los especialistas en prevención de la salud dental y atención de la salud oral deberán explorar y desarrollar modelos domésticos de atención preventiva de la salud oral, adaptados al entorno y población local. Por ejemplo se puede usar la "estrategia 2-2-2-1" –la atención preventiva de la salud oral se deberá incorporar en 1) las agendas del gobierno central o local, y 2) el sistema general de atención primaria de la salud; se deberá tomar como blanco a dos grupos, 1) habitantes rurales, y 2) jóvenes; se deberán reforzar dos aspectos de la salud oral, 1) la educación en salud pública oral, y 2) capacitación de recursos humanos para actuar como trabajadores de la salud oral de las comunidades; y 1) cooperación dentro de la sociedad en su totalidad para asignar más recursos a la causa de la atención de la salud oral en China. Otra estrategia incluye una combinación de prevención y tratamiento de enfermedades orales. De la experiencia adquirida en las últimas décadas, al enfrentar el problema de carencia de recursos e indiferencia por la salud oral tanto por parte del gobierno como del público, la promoción efectiva de la atención preventiva de la salud oral se logrará a través de tratamiento y mejores estrategias de prevención de las enfermedades orales.Los autores esperan que los modelos de atención preventiva de la salud oral desarrollados en China contribuyan a mejorar la atención de la salud oral a nivel global, y puedan ser imitados por otros países en desarrollo que comparten las limitaciones básicas que afectan a China.

El Dr. Zhang es Presidente dela Asociación Estomatológica China.El Dr. Ling es Profesor Asociado dela Facultad de Estomatología de la Universidad de Pekín.

Potencial de atención preventiva de la salud oral en ChinaLas campañas de comunicación masiva sobre salud oral continuarán usando el LTD como punto saliente: ahora es bien reconocido por el pueblo chino, tanto a nivel nacional como local. En los programas de educación de salud oral se deberá asignar alta prioridad al cuidado personal de la salud oral, especialmente los hábitos de cepillado efectivo. En el futuro cercano, se espera que el porcentaje de población china que cepilla sus dientes a diario aumente a 90%.Se deberán realizar grandes esfuerzos para actualizar el "Plan de Trabajo de China sobre Atención de la Salud Oral (2004-2010)". Como país en desarrollo, para abordar el problema principal de la carencia de recursos, es altamente recomendable la acción combinada de tres partes, a saber el gobierno, los expertos y el público.Se deberá extender el uso óptimo de flúor en distintas formulaciones para la prevención de caries dentales, sólidamente sustentado por investigación científica y estudios experimentales. Las autoridades de salud oral son responsables de la implementación de planes para que se pueda alcanzar un progreso gradual genuino.En regiones de economía subdesarrollada, los gobiernos locales tienden a asignar

de dientes. El mismo día, en Hong Kong, en la Región Administrativa Especial de Macao, China celebró las primeras campañas LTD. Esta creciente conciencia ha dado como resultado mejores hábitos de atención de la salud oral. Según datos de la Segunda Encuesta Nacional de Salud Oral, actualmente en China aproximadamente 80% de los habitantes urbanos y 60% de los rurales se cepillan los dientes a diario.El gobierno publicó una serie de documentos referidos a la promoción de la salud oral en China, y se tomaron acciones relevantes para implementar el plan a lo largo de los últimos 15 años. Estos documentos incluyen los objetivos en cuanto a la atención de la salud oral, ilustrados en las Tablas 1 y 2. A fin de alcanzar el Objetivo Nacional para la Atención de la Salud Oral para el año 2000, se organizaron una variedad de programas preventivos a diferentes niveles. Por ejemplo, se llevaron a cabo proyectos con sellador de fisuras en escuelas primarias de zonas urbanas, y se entrenó a los dentistas en la técnica TRA (Tratamiento de Restauración Atraumática, ART en inglés) para su aplicación en zonas rurales del país. A nivel local, se introdujeron otras medidas de prevención tales como enjuagues bucales con flúor, y fluoración de leche o sal, y se llevaron a cabo estudios de factibilidad sobre fluoración del agua.

Tabla 1 – Objetivos nacionales del Plan de Atención de la Salud Oral en China, para el año 2000

Tabla 2. Objetivos Nacionales del Plan de Atención de la Salud Oral en China, para el año 2010

* Moderado = ganan lo suficiente para cubrir las necesidades básicas ** Promedio = algún ingreso disponible

Población objetivo Indicador

Población

Pobre Moderado* Promedio** Superior al promedio

Más de 3 añosde edad

Alumnos deescuelas primariase intermedias

5 – 6 años de edad

% de cepilladodiario de dientes 40 50 70 80

50 80

% con conocimientossobre salud oral 40 60 70 80

% que usa cepillo 40 60 80 90

% con denticiónprimaria libre decaries

% de dientes cariadosobturados 20 30 40 50

30 30 30 30

12 años de edad Media de DMFT <0,9 <0,9 <0,9 <0,9

15 años de edad

% con más de 3sextantesperiodontalmentesanos

20 40 50 60

65 años de edad% con índicereducido deedentulismo

5 10 15 20

Alumnos deescuelas primariasrurales

% con conocimientossobre salud oral 40 60 70 80

% que se cepilla a diario 50 60 70 80

% de dientes cariadosobturados 30 40 50 60

Logros destacados de la atención preventiva en salud oral en los últimos 15 años en ChinaEn el curso de los últimos 15 años han estado creciendo los grupos de expertos y trabajadores que ofrecen servicios de atención preventiva de la salud oral. En todo el territorio de China, la mayoría de las 50 facultades de odontología existentes han desarrollado programas de odontología preventiva, y algunas han instituido una disciplina independiente de odontología preventiva dentro de su facultad de odontología. Se han publicado libros de texto y de referencia chinos sobre este tema. En algunas facultades de odontología de primer nivel, se han reclutado masteres y candidatos doctorales en la especialidad de odontología preventiva para que reciban educación como especialistas de alto nivel. Se han iniciado proyectos de investigación sobre odontología preventiva y comunitaria en las instituciones académicas.

Simultáneamente, grupos entusiastas de trabajadores de la atención de la salud oral brindan servicios preventivos concretos alnivel de las bases, por ejemplo en comunidades y escuelas primarias e intermedias. La campaña LTD ha estado vigente durante 15 años. La escala de la campaña se ha expandido de un día a, ocasionalmente, una semana o varios meses. Las actividades abarcan desde las ciudades capitales de las provincias, a pequeñas ciudades y poblados. Se ha diversificado la forma de las actividades, y la participación de los medios de comunicación masivos ha crecido en forma exponencial. En 2003, más de 10.000 alumnos de escuelas primarias participaron simultáneamente en cepillado de dientes en las calles de la ciudad de Shenzen, en la provincia de Guangdong, llevando a la ciudad a ocupar un lugar en el Guinness Book of World Records como el evento más grande del mundo referido a cepillado

Población objetivo

Mujeres embarazadas % con instrucción enatención de la salud oral

30 405 años de edad % con dentición primarialibre de caries

60 80Menos de 6 años de edad % con atención desalud oral familiar

Alumnos de escuelasprimarias e intermedias

70 90% con conocimientos de salud oral60 80% que se cepilla los dientes a diario70 90% que usa crema dental con flúor15 30% de dientes cariados obturados

1,1 1,112 años de edad Medias de DMFT inferiores a ...

30 5015 años de edad % con periodonto sano

15 3034 a 44 años de edad % con más de 3 sextantesperiodontalmente sanos

Indicador Zonas rurales Zonas urbanas

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EN PRÁCTICATratamiento de caries en niñosLa odontología pediátrica puede ser un desafío, aunque ofrezca recompensas, lo que lleva a muchos dentistas a limitar la atención dental de los niños en sus consultorios. Si bien la mayoría de los niños son fácilmente tratados en el entorno general, algunos son mejor tratados por especialistas en odontología pediátrica. El tratamiento del paciente infantil y la selección de técnicas apropiadas son clave para una odontología pediátrica exitosa.

Revisación de recién nacidos y gateadoresLa primera visita al odontólogo se deberá realizar cuando erupciona el primer diente, o a los 12 meses de edad, y no cuando se presenta un problema, ya que de esta forma, se evita una primera visita al odontólogo posiblemente traumática y cruenta. Simultáneamente, se pueden poner en práctica un buen programa de higiene oral y una dieta apropiada. El dentista que saluda al niño adecuadamente puede impactar positivamente su confianza: para los gateadores, se sugiere saludarlos al nivel de los ojos1. Para garantizar una revisación oral controlada, segura y rápida para los bebés o para los gateadores más pequeños y resistentes, se puede usar la "técnica de la almohada" donde el padre se sienta en una silla frente al odontólogo, sosteniendo al niño con las piernas enroscadas alrededor de la cintura del padre, y reclinándolo sobre una almohada colocada sobre la falda del odontólogo. Para gateadores más grandes, mantenerlos en posición sedente y erecta a través de la visita puede permitir completar exitosamente la revisación.

Tratamiento de caries tempranas en la infanciaEl diagnóstico temprano de las caries de la infancia, con radiografías precisas usando aleta de mordida es esencial para garantizar un manejo conservador. Las lesiones de la infancia, si permanecen sin tratar, pueden progresar rápidamente y complicar futuros tratamientos, o causar infección alveolar aguda que puede requerir internación para el manejo médico y odontológico1. Comúnmente se usan tres tipos de técnicas de restauración para tratar los molares primarios:• la "preparación en ranura", rápida y fácil de colocar, pero frecuentemente sensible a la técnica y con posible mal resultado clínico1;• la preparación convencional clase II, recomendada cuando se usan resinas compuestas con grabado ácido;• la corona de acero inoxidable, difícil de colocar correctamente, pero con mejor resultado clínico1-2. Durante la preparación del diente, evitar los errores que interfieran con la colocación adecuada de las coronas de acero inoxidable disminuirán las dificultades referidas a su colocación1. Dichos errores incluyen paredes demasiado paralelas, reducción inadecuada de la altura mesiobucal del contorno, y un ángulo distolingual recto, en lugar de una superficie bucal adecuadamente curva y un ángulo distolingual redondeado.

Terapia pulpar de molares primariosCuando un molar primario se ve afectado por caries y permanece vital, los odontólogos frecuentemente realizan terapia pulpar para preservarlo 2. La pérdida prematura de los molares primarios puede llevar a problemas con la eventual oclusión de los dientes permanentes en desarrollo. La terapia pulpar de los molares primarios se puede lograr mediante:• pulpotomía con formocresol, que usa una combinación de formaldehído y cresol en glicerina como fijador de tejido. Ha sido la norma de práctica durante los últimos 40 años en Norteamérica. Sin embargo la falta de datos sobre su seguridad de largo plazo en niños ha llevado a la investigación de alternativas;

• tratamiento de conducto, con buen resultado clínico en niños pero los clínicos son remisos a usarlo para molares primarios. El tratamiento de conducto es técnicamente demandante, y los canales estrechos de los molares primarios en niños pueden transformar en problemático el desbridamiento y la obturación;• pulpotomía con sulfato férrico, una alternativa no aldehida al formocresol, que ha demostrado resultados clínicos similares. También se carece de datos sobre el uso de largo plazo de esta técnica.En general, la evidencia actual es inadecuada para seleccionar claramente un método con preferencia sobre otro para la terapia pulpar de molares primarios, quedando la decisión al juicio clínico de los profesionales.

Tratamiento pulpar indirectoEl tratamiento pulpar indirecto se puede considerar una alternativa a la pulpotomía en el tratamiento de caries profundas en dientes sin signos de degeneración pulpar 3. Usado para proteger la vitalidad de un diente cariado preservando la pulpa, el tratamiento pulpar indirecto preserva una pequeña capa de dentina cariosa sobre la cámara y los cuernos pulpares en el sitio afectado, encima de la cual se coloca una capa delgada de hidróxido de calcio. Cuando corresponda se puede aplicar un material base, por ejemplo, óxido de zinc reforzado y eugenol, o un ionómero de vidrio modificado, y luego se coloca una obturación final, como una corona de acero inoxidable o amalgama.Debido a que el tratamiento pulpar indirecto permite que permanezca en el diente tejido carioso, hay quienes se oponen a esta técnica. Un estudio de Al-Zayer y colaboradores3 ha investigado recientemente el éxito del recubrimiento pulpar indirecto, hallando que, de 187 dientes posteriores primarios tratados con este método, el índice de supervivencia al año era 95%. El éxito se vio influenciado por tres factores principales:1. la ubicación del diente en el arco dental, teniendo mejores resultados los segundos molares primarios que los primeros molares primarios;2. el uso de una base para cubrir la dentina

El éxito en la odontología pediátrica se basa en el manejo favorable del paciente, y la elección de técnicas apropiadas.

Referencias

1. Ship JA. Diabetes and oral health: An overview. JADA 2003;134:4S-10S.

2. Moore PA, Zgibor JC, Dasanayake AP. Diabetes: A growing epidemic of all ages. JADA 2003;134:11S-15S.

3. Robertson C, Drexler AJ, Vernillo AT. Update on diabetes diagnosis and management. JADA 2003;134:16S-23S.

4. Vernillo AT. Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus. JADA 2003;134:24S-33S.

5. Ryan ME, Carnu O, Kamer A. The influence of diabetes on the periodontal tissues. JADA 2003;134:34S-40S.

6. Taylor GW. The effects of periodontal treatment on diabetes. JADA 2003;134:41S-48S.

7. Levin RP. How treating the patient with diabetes can enhance your practice: Recommendations for practice management. JADA 2003;134:49S-53S.

cariosa remanente; y3. el tipo de material de obturación usado, obteniendo mayor éxito con las coronas de acero inoxidable que con la amalgama1-3.Los factores como género, edad, riesgo de caries y habilidad o experiencia del operador no afectaron el éxito del tratamiento pulpar indirecto3.

Tratamiento de fracturas de corona en incisivos primarios

Las preferencias individuales y el desacuerdo entre profesionales generan controversia en cuanto al tratamiento de las fracturas de corona en los incisivos primarios. El resultado estético del incisivo de un niño con fractura de corona es una preocupación importante para los padres. Las técnicas utilizadas incluyen pulpotomía parcial, biopulpectomía parcial, pulpectomía y extracción1. • La pulpotomía parcial se indica para pequeñas exposiciones pulpares producidas hasta 14 días antes en un incisivo primario no carioso. Se recomienda para dientes muy jóvenes, no inflamados y con pulpa sana. La técnica permite el desarrollo normal y la maduración del diente, y retiene su color natural y translucidez.• Biopulpectomía parcial, que involucra la remoción de toda la pulpa de la corona, se puede usar en tejidos con cierta inflamación, que sin embargo presentan sangrado normal ante la amputación de la pulpa coronal.• La pulpectomía se indica cuando el edema es severo, extendiéndose más allá de la sección coronal del incisivo. Esta técnica frecuentemente resulta en una coloración amarillenta a marrón del diente tratado.• Se recurre a la extracción sólo cuando están contraindicados los tratamientos previamente descriptos.La pulpotomía parcial, bajo condiciones que favorezcan su uso, parece ser la elección preferida para tratar una fractura de corona de un incisivo primario.En conclusión, un examen inicial seguro y controlado, combinado con técnicas de tratamiento adecuadas y eficaces, son esenciales para practicar una odontología pediátrica gratificante y exitosa.

Estamos muy orgullososde anunciar que

Colgate Oral Care Reportha recibido el

"Golden Pen Award" enla Sección 2004 de EE.UU.

del concurso dePremios al Periodismo

del InternationalCollege of Dentists.

El premio se entregapor artículos de

interés actual parala profesión.

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Oral Care Report

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P Á G I N A

PERIODONTALDiabetes y salud oralLa prevalencia mundial de diabetes es relativamente elevada, y ha aumentado a un índice alarmante debido a las dietas altamente calóricas, la disminución de la actividad física, y tendencias crecientes a la obesidad. En los Estados Unidos, se estima que 5% de la población tiene diabetes diagnosticada, en tanto que otro 2 a 3% de los adultos padecen la enfermedad sin saberlo1-2. La diabetes impone una pesada carga económica a la sociedad, y puede reducir notablemente la calidad de vida de los pacientes cuando el tratamiento no es apropiado. En 1997, se estimó que los costos médicos anuales asociados con la diabetes en la población de EE.UU. representaban $ 44 mil millones, más otros $ 40 mil millones atribuidos a días de trabajo perdidos, restricción de las actividades, y discapacidad permanente2.

La diabetes mellitus es un trastorno crónico que afecta el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas. Existen tres tipos de diabetes:• Tipo 1, una enfermedad autoinmune que causa deficiencia absoluta de insulina; • Tipo 2, disparada por la resistencia a la insulina y defecto en su secreción. Este tipo representa 90-95% de los casos en Estados Unidos; y • Gestacional, provocada por tolerancia anormal a la glucosa durante el embarazo.No existe una cura definitiva para la diabetes, si bien el control y monitoreo cuidadoso de los niveles de glucosa en sangre pueden prevenir las complicaciones agudas y crónicas, y suprimir los síntomas sistémicos y generales. La falta de control glucémico en los pacientes diabéticos

puede afectar no sólo su salud sistémica sino, también la salud oral, llevando a los pacientes al consultorio dental. Los profesionales odontólogos pueden desempeñar un rol importante derivando los pacientes sospechosos a los profesionales médicos para su atención de rutina, y asesorando a los pacientes sobre la manera de mejorar la regulación de glucosa y mantener su salud oral y nutricional.

Diagnóstico y tratamientoEl criterio diagnóstico absoluto de la American Diabetes Association se basa en un umbral de glucosa plasmática en ayunas de 126 mg/dL. Sin embargo, un nivel de glucosa plasmática postprandial de 200 mg/dL o superior en presencia de otros síntomas clásicos, también es indicativo de diabetes. Además se usa un tercer indicador, la hemoglobina glicosilada (HbA1c), para evaluar la regulación de la glucosa en el largo plazo (6-12 semanas); los niveles normales están en el rango de 4-6%, con un valor crítico para los pacientes diabéticos de 7% o superior3. Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen polidipsia, poliuria y polifagia, debilidad y fatiga, prurito, neuropatía periférica y visión borrosa.La diabetes puede afectar a cualquiera, a cualquier edad, pero los factores de riesgo más importantes incluyen: obesidad, antecedentes étnicos (afroamericanos, hispánicos, indios americanos, asiáticos, de las islas del Pacífico), hipertensión, dislipidemia, disminución de la tolerancia a la glucosa previamente identificada, antecedentes de síndrome de ovario poliquístico, y antecedentes familiares de diabetes3. La prevalencia también aumenta significativamente con la edad (> 45 años de edad), y las mujeres son afectadas con mayor frecuencia que los hombres. Con el envejecimiento de la población y la creciente prevalencia de obesidad en Estados Unidos y otros países desarrollados, los odontólogos deberán esperar un aumento de pacientes diabéticos en sus consultorios. No obstante ello, se puede reducir la prevalencia de diabetes promoviendo estrategias preventivas bien dirigidas e integradas.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo modificables incluyen: ingerir una dieta sana, evitar el peso extra, hacer ejercicio regularmente, y dejar de fumar. Adicionalmente, las visitas regulares al médico y odontólogo pueden disminuir significativamente los riesgos de desarrollar diabetes Tipo 2.El objetivo fundamental de la terapia para la diabetes es normalizar los niveles de glucosa en sangre a concentraciones lo más cercanas posibles a aquellas de los pacientes no diabéticos. Un manejo exitoso debería a su vez, reducir las complicaciones y los síntomas asociados, así como mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Las estrategias terapéuticas dependen del tipo de diabetes. Los pacientes con diabetes Tipo 1 reciben reemplazo de insulina por vía endovenosa periódicamente. A los pacientes con diabetes Tipo 2 se les aconseja primero controlar los niveles de azúcar en sangre con intervenciones no farmacológicas, un plan de alimentación sana, ejercicio regular, y pérdida de peso. Si estas medidas no resultan suficientes, se pueden considerar la farmacoterapia y los agentes hipoglucemiantes orales. Se puede lograr la reducción de glucosa en plasma estimulando la secreción de insulina, reduciendo la resistencia a la insulina, o demorando la absorción de la glucosa en el intestino3. Si bien un estricto control glucémico puede reducir en gran medida las complicaciones orales agudas y crónicas asociadas con la diabetes, cuando esté indicado los odontólogos pueden recetar terapias locales para minimizar el malestar y reducir la intensidad de los síntomas4.

Los profesionales odontólogos pueden desempeñar un rol importante en el manejo de pacientes con diabetes derivando los casos sospechosos para su ulterior evaluación, y asesorandoa los pacientes sobre la regulación de la glucosa.

Con el envejecimiento de la población y la creciente prevalencia de obesidad en Estados Unidos y otros países desarrollados, los odontólogos deberán esperar un aumento de pacientes diabéticos en sus consultorios.

Consideraciones sobre el manejo de pacientes diabéticos en el consultorio odontológicoEl manejo efectivo de pacientes diabéticos requiere cierta adaptación para el consultorio odontológico (ver Figura 2).Es esencial determinar tempranamente la condición diabética de los pacientes para asignar tiempo suficiente para un examen periodontal detallado y la elaboración de un plan de tratamiento. En general, los pacientes con diabetes bien controlada pueden someterse a tratamiento odontológico con restricciones sólo mínimas.Una estrecha colaboración con el médico del paciente, y frecuentes actualizaciones de las historias de los mismos pueden mejorar los resultados del tratamiento dental. Cuando resulte posible, los profesionales odontólogos deberán consultar con el médico del paciente para analizar el plan de tratamiento dental, especialmente cuando se prevean procedimientos quirúrgicos. Se deberá monitorear el azúcar en sangre del paciente diabético para evitar la hipo o hiperglucemia durante o después de un procedimiento cruento.Se deberán impartir las instrucciones sobre la dieta post-operatoria, definidas junto con el médico y nutricionista del paciente. Los proveedores de salud oral deben estar familiarizados con el estado diabético de sus pacientes y las medicaciones que usan

variaciones hormonales) son acumulativosy se deben tomar en cuenta al evaluar el estado periodontal de un paciente5.Inversamente, la infección periodontal puede influir sobre los niveles de glucemia. Hallazgos recientes sugieren que las proteínas proinflamatorias (por ejemplo, el Factor de Necrosis Tumoral TNF-_ y la Interleuquina IL-1b) pueden inducir resistencia a la insulina interfiriendo con el metabolismo de los lípidos.

Más aún, se han informado que la respuesta de las interleuquinas a la inflamación antagoniza la acción de la insulina. Se plantea la hipótesis de que el periodoncio altamente vascular, inflamado, puede actuar como portal a la circulación sistémica para los mediadores bacterianos e inflamatorios producidos localmente. Si bien sigue siendo un tema confuso, pareciera que la prevención y tratamiento de las infecciones periodontales puede tener un efecto beneficioso sobre el control de la glucemia en pacientes diabéticos6.

Interacciones oral-sistémicasLas complicaciones de la salud oral pueden aumentar a causa de las consecuencias sistémicas de la diabetes (ver Figura 1). Un mal control persistente de la glucemia se asocia con la incidencia y progresión de gingivitis, periodontitis, y pérdida de hueso alveolar, y la duración de la diabetes está estrechamente relacionada con la gravedad de la enfermedad periodontal. Se han propuesto múltiples mecanismos de acción para explicar el impacto de la diabetes; cambios vasculares degenerativos que alteran la migración de nutrientes y leucocitos al tejido gingival, menor difusión de oxígeno y eliminación de residuos metabólicos, incrementan la gravedad de la periodontitis. Además, la sobre-exposición de proteínas o lípidos a azúcares aldosa favorece la glicación y oxidación no deseadas, que reducen la solubilidad y alteran el metabolismo. Colectivamente, la degradación de colágeno nuevamente sintetizado en los tejidos colectivos y la depresión del sistema inmune, pueden contribuir a una predisposición a enfermedad periodontal y afectar la cicatrización de las heridas. El grado de control metabólico y la presencia de otras complicaciones (por ejemplo, retinopatía y nefropatía) también pueden exacerbar los síntomas y efectos de las infecciones periodontales. Los factores de riesgo concurrentes (placa, tabaquismo, estrés, medicaciones, embarazos,

Un mal control persistente de la glucemia se asocia a la incidencia y progresión de gingivitis, periodontitis, y pérdida de hueso alveolar, y la duración de la diabetes está estrechamente relacionada con la gravedad de la enfermedad periodontal.

Figura 1. Complicaciones orales relacionadas con la diabetes

• Periodontitis y gingivitis

• Infecciones orales agudas(virus herpes simplex recurrente,absceso periodontal o úlcera palatina)

• Síndrome de boca ardientey glosodinia

• Candidiasis

• Caries dentales

• Líquen plano

• Disestesias neurosensoriales

• Disfunción salival

• Disfunción del gusto

• Xerostomía

Adaptado de Ship 20031 y Vernillo, 20034

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Tendencias en la Atención de la Salud

El imperativo de la odontología preventivaChester W. Douglas, DMD, PhD

Jefe de Redacción Chester Douglass, DMD, PhD, EE.UU.Profesor de Políticas de Salud Oral y Epidemiología, Facultad de Odontología y Facultad de Salud Pública, Universidad de Harvard.© 2004 Colgate-Palmolive Company.Todos los derechos reservados.Impreso en papel reciclado.El Oral Care Report (ISSN 1520-0167) recibe el apoyo de Colgate-Palmolive Company para los profesionales de la salud oral. El Programa Profesional de Educación Continua es patrocinado por la Facultad de Odontología de Harvard y subvencionado con un subsidio de Colgate-Palmolive Company. La Universidad de Harvard no avala los productos de ninguna empresa. Redacción médica a cargo de BioMedCom Consultants, inc., Montréal, QC (Canadá).

Publicado por Professional Audience Communications, Inc., Yardley, PA (EE.UU.)Comentarios sobre domicilio, consultas y cambios a:

The Oral Care ReportDr. Chester W. DouglassDepartment of Oral Health PolicyHarvard School of Dental Medicine188 Longwood Ave.Boston, MA 02115 USAFax # (617) 432-0047e-mail: colgateoralcarereport@hms.harvard.edu.

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a fin de prevenir y tratar efectivamente los trastornos orales y sistémicos. En general, las estrategias de manejo dental se deben adaptar a las necesidades de los pacientes, e incluir visitas más frecuentes, historias integrales de medicaciones, evaluación y asesoramiento dietario, recomendación de abandonar el cigarrillo, evaluación de función salival, e instrucciones para una higiene oral adecuada1,2.Dado que se espera un aumento del número de pacientes diabéticos en las próximas décadas, sería importante para la práctica que algunos profesionales odontólogos desarrollen experiencia específica en el tratamiento de pacientes diabéticos. Una campaña de marketing amplia y efectiva dirigida a médicos, hospitales y asociaciones de diabetes, y generar redes de pacientes diabéticos puede resultar extremadamente efectivo para desarrollar un consultorio odontológico que atienda a pacientes con diabetes7.Si desea mayor información sobre el tratamiento de pacientes con diabetes, ingrese a www.colgateprofessional.com, y haga clic en Diabetes y Odontología.

Referencias

1. Ship JA. Diabetes and oral health: An overview. JADA 2003;134:4S-10S.

2. Moore PA, Zgibor JC, Dasanayake AP. Diabetes: A growing epidemic of all ages. JADA2003;134:11S-15S.

3. Robertson C, Drexler AJ, Vernillo AT. Update on diabetes diagnosis and management. JADA2003;134:16S-23S.

4. Vernillo AT. Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus. JADA 2003;134:24S-33S.

5. Ryan ME, Carnu O, Kamer A. The influence of diabetes on the periodontal tissues. JADA2003;134:34S-40S.

6. Taylor GW. The effects of periodontal treatment on diabetes. JADA 2003;134:41S-48S.

7. Levin RP. How treating the patient with diabetes can enhance your practice: Recommendations for practice management. JADA 2003;134:49S-53S.

Figura 2. Consideraciones de manejo para pacientes diabéticos

• Evaluar el control de la glucemia

• Derivar a un médico a los pacientes con signosy síntomas sugestivos de diabetes no diagnosticada

• Consultar con el médico del paciente si están presentescomplicaciones sistémicas y/o evaluar el uso de medicaciónpara tratar las complicaciones orales

• Usar un glucómetro para prevenir emergencias relacionadas con diabetes

• Tratar agresivamente las infecciones orales agudas

• Programar a los pacientes para visitas frecuentes a finde monitorear y tratar las complicaciones orales, y manteneruna higiene oral y dieta óptimas

• Apoyar y seguir a los pacientes en programas para dejar de fumar

Adaptado de Vernillo, 20034

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Journal resumido de avances en Odontología y Cuidado de la Salud Oral

Panamericana de la Salud, tendientes a instituir programas de sal fluorada han resultado en la disminución de caries. Sin embargo, la tendencia general en los países de Europa del este y algunos países en desarrollo de Asia-Pacífico apunta al incremento de las caries dentales en niños.A medida que en estos países en desarrollo se solidifica la privatización de la profesión odontológica, se verá severamente afectado el acceso a la atención dental basada en gran medida en la capacidad de pago en países donde está disponible casi en forma exclusiva a través del sistema de práctica privada, comprometiendo la salud oral de ciertos niños. Al igual que en los Estados Unidos, los niños de familias con menores ingresos carecen de acceso adecuado a la atención odontológica preventiva y de restauración temprana. Lamentablemente, éste también será el caso para muchos millones de niños que viven en los países en desarrollo.Por lo tanto, existe la urgente necesidad de prestar mayor atención global a la odontología preventiva. Los líderes de la profesión odontológica en China han producido un ejemplo sorprendente de cómo una nación en desarrollo puede evitar, o por lo menos mejorar, el aumento inevitable de caries que acompaña al desarrollo económico. El esfuerzo nacional en China de mejorar la higiene oral, implementar una variedad de estrategias de prevención en odontología, y elevar la importancia de los dientes y de la salud oral, son iniciativas que se podrían copiar en otros países. Una onza de prevención vale una libra de cura.

El artículo de fondo de este número documenta los esfuerzos del país más poblado del mundo –China– por desarrollar una política de prevención nacional teniendo en cuenta el aumento previsto de caries en su población. Esta expectativa se basa en el inevitable aumento del consumo de azúcar que acompaña los mayores ingresos familiares a medida que los mercados económicos se expanden dentro de una nación. El aumento resultante de caries se ha observado en varios países en desarrollo según información de la Organización Mundial de la Salud. Un informe de la OMS del año 2003 documenta que están disminuyendo las caries en jóvenes de 12 años en los países desarrollados, pero aumentando en los países en desarrollo, que es donde viven más niños. El Colgate Oral Care Report resumió esta tendencia en el Volumen 14, Número 1.Dos tendencias inquietantes corren paralelas a este aumento global de caries en los países en desarrollo económico. Primero, ha habido decisión política en una cantidad de países europeos y de Asia-Pacífico, de alentar la práctica privada de la odontología dentro de estados anteriormente de bienestar donde, antiguamente la profesión dental era primariamente un servicio del gobierno. Esta "política de privatización" ha resultado en el deterioro de los programas de odontología preventiva administrados por el gobierno. La consecuencia es que la enfermedad dental en niños, en muchos países en desarrollo presenta una tendencia creciente. Por ejemplo, la nueva generación de niños de los estados de bienestar social de la ex Unión Soviética ha comenzado a experimentar índices de caries más elevados. Se han reducido sustancialmente los fondos para programas dirigidos a la comunidad, particularmente los de prevención basados en la escuela.Encontramos una excepción en Sudamérica, donde los esfuerzos del Dr. Saskia Estupiñan-Day, de la Organización

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1. El momento adecuado para el primerexamen dental de un niño es:a) Tres años de edad;b) 12 meses de edad;c) La erupción del primer diente o a los 12 meses;d) La erupción del primer diente.

2. Cuatro tratamientos posibles paralas fracturas de corona en los incisivosprimarios incluyen:a) Pulpotomía parcial o biopulpectomía parcial;b) Extracción;c) Pulpectomía;d) Todas las anteriores, dependiendo del caso.

3. ¿Que ventaja/s ofrece la pulpotomía parcialen la fractura de corona de un incisivo primario?a) Se puede realizar en dientes muy jóvenes.b) Permite el desarrollo y maduración normal del diente.c) El diente retiene su color y translucidez natural.d) Todas las anteriores.

4. La colocación de una corona de acero inoxidabletiene mejor resultado cuando el diente está preparado con:a) Una superficie bucal curva y ángulo distolingual redondeado;b) Paredes exactamente paralelas;c) Reducción mínima de la altura mesiobucal de contorno;d) Todas las anteriores.

5. El tratamiento indirecto de la pulpaa) Es una alternativa a la pulpotomía en dientes con degeneración pulpar;b) Deja una pequeña capa de dentina cariada en el diente;c) Usa formocresol para fijar el tejido;d) Sólo es adecuado para dientes primarios no cariados.

6. Los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes incluyen:a) Obesidad;b) Antecedentes familiares;c) Antecedentes étnicos;d) Todas las anteriores.

7. Con la creciente prevalencia de obesidad en EE.UU.y otros países desarrollados, los odontólogos debenesperar que el número de pacientes diabéticos en sus consultorios:a) Aumente;b) Disminuya;c) Permanezca igual;d) Disminuya levemente.

8. El manejo efectivo de pacientes odontológicos con diabetes requiere:a) Visitas y actualizaciones frecuentes de la historia del paciente;b) Derivar a los pacientes a un odontólogo especializado en el tratamiento de diabetes;c) Examen y evaluación cuidadosa de la enfermedad periodontal;d) A) y C).

9. Las complicaciones orales relacionadas con la diabetes pueden incluir:a) Periodontitis y gingivitis;b) Disfunción del gusto;c) Xerostomía;d) Todas las anteriores.

10. El aspecto más importante del manejo efectivo de la diabetes es:a) Tratar agresivamente las infecciones orales agudas;b) Monitorear y normalizar los niveles de glucosa en sangre;c) Estar familiarizado con las medicaciones usadas para el tratamiento de diabetes;d) Ninguna de las anteriores.

11. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es falsa?a) Una buena salud oral puede mejorar el control de glucemia.b) En Estados Unidos se calcula que más de 5 millones de pacientes pueden tener diabetes sin saberlo.c) El tratamiento farmacológico es obligatorio para los pacientes con diabetes tipo 2.d) La incidencia y gravedad de las complicaciones orales se correlacionan con la duración de la diabetes.

12. El primer Departamento de Odontología Preventiva en China se creó en:a) 1970.b) 1980.c) 1989.d) 2000.

13. ¿Cuál de las siguientes estrategias se empleó para promover la atención oral preventiva en China?a) La creación de un "Día de Amor al Diente" que se celebrará en septiembre de cada año.b) Presión a funcionarios del gobierno para que se desarrolle un plan de trabajo para la atención de la salud oral.c) La creación del Comité Nacional para la Salud Oral en 1988.d) Todas las anteriores.

14. Los modelos de atención preventiva de la salud oral adaptados a China:a) Tienen como objetivo a los jóvenes.b) Refuerzan la educación de la salud pública oral.c) Promueven el entrenamiento de trabajadores de salud oral en las comunidades.d) Todas las anteriores.

15. Los objetivos de salud oral nacional para el año 2010 en las zonas urbanas de China incluyen:a) Niños de 12 años con DMFT promedio inferior a 1,1.b) 40% de los niños de 5 años tengan dentición primaria libre de caries.c) 90% de los estudiantes de escuela media usen crema dental con flúor.d) Todas las anteriores.

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• El Departamento de Políticas de Salud Oral y Epidemiología de la Facultad de Odontología de Harvard ofrece este programa de educación permanente (EP).• Cada volumen del Oral Care Report (OCR) consta de 4 números. Cada uno de ellos contiene exámenes multiple choice de EP cuyo valor es de 2 créditos/ hora, patrocinados por la Facultad de Odontología de Harvard, que dicta Programas de Reconocimiento de Educación Permanente de ADA. • Los participantes que hayan aprobado un examen recibirán una Carta de Verificación de Participación por 2 créditos EP del programa de educación permanente de la Facultad de Odontología de Harvard. • Los cuestionarios se podrán presentar para su evaluación en cualquier momento. Se responderán las solicitudes referidas al reembolso del pago automático.

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