atencion prehospitalaria del traumatizado

7/26/2019 Atencion Prehospitalaria Del Traumatizado

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Doctor Derlin Marcio Juarez M





Atencin prehospitalaria

del traumatizadoDr. Jorge Neira

Director Cien tfico de la Socied ad Argen tina de Medicin a y Ciru ga delTrauma.

Encargado de Docencia del Cen tro de Em ergen tologa, Medicin a y Ciru -ga del Trauma del Hospital de Agudos, Juan A. Fernndez.

Prof. Adela FerranteDise o d id ct ico

Introduccin

El manejo prehospitalario adecuado del paciente traumatizado esel que determina, con frecuencia, sus posibilidades de supervivencia.El 60%de los politraumatizados que fallecen lo hacen en la va pbli-ca, antes de acceder a algn sistema prehospitalario eficiente. Contcnicas apropiadas de rescate pueden salvarse entre un 20 y un40%de estos pacientes (muertes prevenibles o evitables).

La atencin prehospitalaria deber estar destinada a atender y tra-tar las tres principales causas de muerte en el paciente lesionado:

1. La obstruccin de la va area y la hipoventilacin alveolar, con

su consiguiente hipoxemia y eventual hipercapnia.2. La hemorragia productora de hipovolemia severa y shock hipo-

volmico.3. El traumatismo encefalocraneano (TEC) y raquimedular (TRM).

Objetivos

Pretendemos con este planteo, que usted pueda:

Comprender el manejo prehospitalario adecuado delpaciente traumatizado.

Analizar las principales causas de la muerte del pacien-te lesionado.

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Protocolo prehospitalario

Iniciamos este desarrollo presentando el protocolo prehospitalario.

Es imprescindible contar con protocolos apropiados que indiquen lasconductas ms adecuadas para asumir (cuadro 1).

Cuadro 1.

Protocolo prehospitalario

1. Constatar el grado de respuesta:consciente - inconsciente

2. Control de la va area permeable, con proteccin decolumna cervical

3. Ventilacin - oxigenacin - aspiracin

4. Circulacin con control de hemorragia

5. Evaluacin neurolgica(AVPU- escala de Glasgow - foco - pupilas)

6. Evaluacin raquimedular(inmovilizacin completa)

7. Estabilizacin de fracturas

8. Evaluacin de otros traumatismos(trax - abdomen)

9. Transporte - contacto con hospital base

Analicemos con ms detalle cada uno de estos pasos:

Primer paso: Investigar rpidamente si el paciente est conscienteo inconsciente.

Nos colocamos delante y le decimos en voz alta:Cm o se siente? Slo abra los ojos y contsteme No se m ueva!

Esta accin ev ita el m ov im ien to bru sco de la cabeza y del cu ello.

Todo p aciente inconsciente o con lesiones por encima de las

clav culas o de la s lneas mamila res debe ser considerado por-

tador de un traumatismo encefalocr aneano y raquimed ular has-

ta que se dem uestre lo contrario.

10 PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

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Segundo paso: Consiste en lograr la permeabilizacin de la va a-rea y la ventilacin adecuada (cuadro 2).

Cuadro 2.

Va area permeable con proteccin de la columna cervical

a. Mantener la cabeza en posicin neutra(en todo TEC hay un TRM potencial)

b. Maniobra de elevacin del mentn oluxacin anterior de la mandbula

c. Apertura bucal y extraccin de cuerpos extraos

d. Utilizacin de cnulas(nasofarngeas - orofarngeas)

e. Intubacin endotraqueal(nasotraqueal - orotraqueal)

f. Puncin cricotiroidea y ventilacin(alto flujo de O2)

g. Cricotiroidotoma

h. Traqueostoma?

Siempre debe sospecharse lesin de la columna cervical cuando elpaciente es portador de TEC o traumatismo de cara o cuello.

Cuando exista ms de un rescatador disponible, uno de ellos debemantener la cabeza en posicin neutra, mientras el otro permeabili-za la va area. Si hay un solo rescatador la explicacin rpida a al-gn espectador ocasional puede ser de gran utilidad.

Debe evitarse por todos los medios la flexin, la rotacin y la ex-tensin brusca de la cabeza y el cuello en todo paciente con trauma-tismo raquimedular presente o sospechado. No deben utilizarse al-mohadas o elementos similares detrs del cuello.

Si el paciente se encuentra boca abajo debe ser colocado cuidado-samente en decbito supino movilizndolo en bloque, ya sea con lamaniobra del log-roll o de los cuatro operadores (tomando la cabe-

za, los hombros, la pelvis y las extremidades). Si el paciente vomitapuede colocarse en decbito lateral, manteniendo la cabeza en posi-cin neutra.

Puede utilizarse en esta etapa el collar semirrgido.

11Atencin prehospitalaria del traumatizadoH.Cl.

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La permeabilizacin de la va area puede lograrse con:

la tcnica de la elevacin del mentn

la de luxacin anterior de la mandbula la colocacin de cnulas nasofarngeas u orofarngeas

Evidentemente el mtodo ms efectivo es la intubacin orotra-queal, pero debe ser llevada a cabo por personal entrenado.

La va nasotraqueal est indicada en el paciente que ventila y consospecha de lesin cervical. No obstante:

si el paciente es portador de fractura de la base del crneo o delmacizo facial, existe contraindicacin absoluta, tanto de la vaorotraqueal como nasotraqueal.

si el paciente est con apnea, la va ms aconsejada es la orotra-queal, la que podr complementarse con la maniobra de neutra-lizacin del cuello.

en los casos en que estas ltimas sean impracticables por presen-tar el paciente traumatismos severos de cara, puede efectuarseuna puncin cricotiroidea con un catter sobre aguja (N 12 - 14)al cual podr conectarse un adaptador de tubo peditrico N 3,para ser utilizado con bolsa resucitadora o con una tubuladura enT o en Y, con una fuente de oxgeno con flujo regulable. Estopermite una ventilacin adecuada durante 30 a 40 minutos.

Qu ocurre cuan do el pacien te tiene obstruccin gltica com ple-

ta (en la cual est contraindicada la puncin cricotiroidea)?

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En estos casos debe accederse a la va area por medio de la crico-tiroidotoma quirrgica, lo que permite colocar un tubo endotra-queal peditrico N 7. La nica indicacin de traqueostoma de ur-gencia es la fractura de laringe con obstruccin de la va area. Noobstante, las lesiones larngeas pueden ser asintomticas en los esta-dios iniciales y en un 70%de los casos puede efectuarse la intuba-cin por va endotraqueal en la etapa prehospitalaria.

Tercer paso: Asegurar una ventilacin adecuada. Si el paciente ven-tila en forma espontnea, deben aportarse altas fracciones inspiradasde oxgeno, para evitar la hipoxemia, frecuentemente asociada altraumatizado y que puede empeorar mucho su pronstico. Ventilar yoxigenar no son sinnimos, sino complementos, como podemos ob-servar en el cuadro 3:


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Cuadro 3.

Ventilacin - oxigenacin

a. Ventilacin- boca a boca- boca a mscara- manual con bolsa resucitadora- manual con bolsa enriquecida (reservorio)- manual con tubo en T- ventilacin mecnica

b. Oxigenacin- cnulas nasales- mscaras con efecto Venturi- tubo en T- bolsa con mezcla enriquecida- ventilacin mecnica

c. Aspiracin adecuada- nasotraqueal- orotraqueal

Cuando el paciente tenga secreciones o sangre en la va area debeser aspirado cuidadosamente (la aspiracin prolongada puede produ-cir hipoxia). Es recomendable hacerlo no ms de 10 a 15 segundospor vez, siendo preferible efectuar varias aspiraciones, manteniendouna adecuada ventilacin, que una sola prolongada.

Cuarto paso: Evaluacin circulatoria con control de la hemorragia.

Para realizar esta evaluacin es imprescindible el diagnstico pre-

coz de shock.Cuando el paciente pierde ms del 15%de su volemia presenta precoz-mente taquicardia y disminucin de la presin de pulso (TAS - TAD).

Los signos clsicos (obnubilacin, sudoracin, taquicardia, hipo-tensin) denotan prdidas de considerable magnitud (ms del30%de la volemia).

Si ha perdido ms del 40%de su volemia, puede presentar parocardaco por exanguinacin.

El paciente traumatizado suele tener lesiones que provocan san-

grado visible (hemorragia externa) u oculto (como las que rodean alos focos de fracturas cerradas o las que se producen en cavidadescomo la torcica o la abdominal).

La tasa de sangrado de estos pacientes puede oscilar entre 60 y200 ml por minuto.


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Veamos el cuadro siguiente:

Cuadro 4.

Tasa de sangrado

Fractura Sangrado

Pelvis Entre 1.500 y 2.000 ml

Fmur Entre 800 y 1.200 ml

Cada costilla Entre 100 y 150 ml

Tibia y peron Entre 300 y 500 ml

Cavidad pleural Hasta 3.000 ml

Cavidad abdominal Hasta 3 L

Es importante tener en cuenta que el retroperitoneo es fuente co-mn de hemorragia oculta.

Por ello es necesario realizar una evaluacin cardiovascular y con-trolar la hemorragia.

Cuadro 5.

Ante una hemorragia

a. Tratar el sangrado externo mediante: compresin directa

vendaje compresivo frulas inflables pantaln neumtico evitar torniquete

b. No movilizar elementos penetrados

c. Estabilizar fracturas

d. Calmar el dolor

e. Colocar vas intravenosas

En los casos mencionados es fundamental detener el sangrado.


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En las fracturas la colocacin de frulas inflables aporta dosventajas: al estabilizar la fractura y evitar su movimiento dismi-nuye el dolor, y hemostticamente, deteniendo la hemorragia en

el foco.

En las lesiones de partes blandas debe utilizarse el vendaje com-presivo o la compresin directa de la lesin sangrante.

En las excepcionales situaciones en las que estas medidas nosean eficaces, y el sangrado sea provocado por la lesin de unvaso de gran calibre, puede utilizarse como ltimo recurso la co-locacin de un torniquete, siempre lo ms distante posible yanotando la hora en que fue colocado.

La colocacin de vas intravenosas puede demandar mucho tiempoen manos no entrenadas. El aporte de cristaloides tiene slo un ter-cio del efecto de llenado de un volumen equivalente de sangre, de talmanera que debe aportarse al paciente tres veces ms cristaloidesque el volumen de sangre perdido. A esto debe agregarse que la tasade aporte nuevamente supera los 1.000 a 2.000 ml en 10 a 20 minu-tos y el tiempo prolongado de colocacin de la va.

Si el paciente se encuentra cercano a un centro asistencial ade-cuado y la llegada a ste puede hacerse en menos de 20 minutos,no es imprescindible la colocacin de esa va intravenosa.

Las soluciones hipertnicas de cloruro de sodio pareceran teneruna eficacia superior a las soluciones isotnicas y podran con-vertirse en la opcin prehospitalaria, aunque no existe todava laexperiencia necesaria para decidir su implementacin.

A continuacin veamos algunas recomendaciones para situaciones

concretas:

No deben movilizarse instrumentos penetrantes empalados. Sies necesario (porque impide la liberacin del paciente), convienecortarlo y transportar al paciente con el objeto empalado, fijadoadecuadamente, para evitar mayores lesiones.

Cuando el paciente se encuentra atrapado se deben movilizar losobjetos que rodean al paciente y no arrastrar al paciente deaqullos. El ejemplo ms tpico es el accidente de trnsito con elpaciente atrapado en el habitculo:

Debe ex traerse el aut o del paci ente y no el paci ente del auto.



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Quinto paso: Rpida evaluacin neurolgica.

Si el paciente se encuentra consciente la evaluacin de los movi-mientos de flexoextensin y abduccin de los dedos de la mano y la

flexin dorsoplantar de los dedos del pie y del tobillo permite descar-tar una lesin neurolgica. No es necesario hacer movilizar los miem-bros, ya que la existencia de fracturas puede provocar impotenciafuncional por dolor. El AVPU permite reconocer si el paciente:

Est alerta AResponde a la voz VResponde al dolor PEst sin respuesta U

En el caso que el paciente est inconsciente, la respuesta asimtricaal estmulo nociceptivo puede poner de manifiesto un foco neurolgico.

El score de Glasgow, ampliamente difundido y fcil de determi-nar, es de gran ayuda para la evaluacin neurolgica del pacientecon TEC. Tambin debern tenerse en cuenta el tamao de las pupi-las y la presencia de asimetras.

No nos cansaremos de reiterar que todo paciente inconsciente o con

traumatismo de cara y cuello tiene TRM hasta que se demuestre locontrario.

Por ello, adems de las medidas que ya hemos comentado de pro-teccin de la columna, se debe:

Colocar un collar semirrgido tipo Philadelphia para evitar losmovimientos de dorsiflexin.

Los movimientos laterales de la cabeza se limitan colocando bol-sas de arena a los costados del cuello, o una almohada o una fra-zada rodeando la cabeza y fijndola a la tabla corta.

La utilizacin de tablas rgidas, que impidan el movimiento de to-da la columna facilita el traslado.

En caso que el paciente se encuentre sentado dentro de un veh-culo, la tabla corta que fija la cabeza y el torso hasta la regin sa-crococcgea permite evacuarlo sin riesgo.

Todo paciente traumatizado debe ser transportado en decbito su-pino, con tcnicas adecuadas de movilizacin, sobre tabla rgida, concollar cervical con la cabeza fijada a la tabla con bolsas de arena ycon las frulas apropiadas. No es necesario colocar una almohadadebajo de la regin lumbar para mantener la lordosis fisiolgica.


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En sntesis:

Cuadro 6.Evaluacin del traumatismo raquimedular

Considerar la posibilidad de TRM en todo paciente con TEC,especialmente si est en coma

Evaluar la movilidad de las extremidades

Proteger la columna cervical

Evitar rotaciones y angulaciones Evitar movilizacin lateral

colocando bolsas de arena

collar cervical tipo Philadelphia

tablas cortas (para extricacin)

tablas largas

camillas tipo scoop stretcher

En el caso que el paciente presente fracturas, stas deben ser es-tabilizadas mediante frulas neumticas o elementos similares.

En caso de amputacin de miembros es fundamental colocar elmiembro amputado en una bolsa de polietileno estril y trans-portarlo en un recipiente con hielo (nunca utilizar hielo seco por

su efecto custico) (cuadros 7 y 8).

El pantaln neumtico puede ser de utilidad en el paciente confracturas pelvianas o proximales de los miembros inferiores, espe-cialmente si permaneci mucho tiempo en el lugar del accidente.

Sexto paso: Evaluacin de traumatismos asociados.

En este momento es importante realizar la evaluacin de otrostraumatismos asociados, en especial los mencionados en el siguientecuadro:


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Cuadro 7.

Evaluacin de otros traumatismos

a. Trax cerrar neumotrax abiertos no retirar elementos empalados inmovilizar trax inestable drenar neumotrax hipertensivo

b. Abdomen no retirar elementos empalados en caso de evisceracin cubrir con lmina de nailon o

aluminio estriles

Los aspectos ms importantespara tener en cuenta en esta ins-tancia son:

Cuando el paciente presenta neumotrax abierto debe ocluirsecon un apsito, cubriendo tres de los cuatro lados. No debenretirarse elementos empalados.

En caso de presentar un segmento parietal mvil se debe in-

movilizar colocando el miembro superior correspondienteadosado a la parrilla costal fracturada o acostando al pacienteen ese decbito (si fuera factible) para evitar la excursin delsegmento.

El neumotrax hipertensivo puede drenarse utilizando un ca-tter sobre aguja N 14 en el segundo espacio intercostal lneamedioclavicular. De esta manera se lo transformar en normo-tensivo.

En los traumatismos del abdomen los objetos empalados nodeben ser movilizados, pero s fijados para evitar que el movi-miento produzca mayores lesiones.

En los casos de evisceracin se debe cubrir con papel de alu-minio estril o de nailon, o gasa humidificada con solucin fi-siolgica (nunca utilizar algodn).

En sntesis:

Existen acciones especficas en la atencin prehospitalaria quemodifican la supervivencia del traumatizado:

1. Va area permeable con proteccin de la columna cervical.2. Ventilacin y oxigenacin adecuadas.



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3. Estabilizacin de las fracturas.4. Adecuado transporte en tablas rgidas.

Por ello la docencia debe estar dirigida a todo el personal que trataa este tipo de pacientes, ya sean mdicos, choferes, enfermeros y per-sonal de seguridad, quienes deben compartir los mismos protocolos.

Lecturas recomendadas

American Association of Orthopaedic Surgeons. Emergency care and trans-portation of the sick and injured. 4th. Edition. New York, 1987.

Asociacin Argentina de Ciruga. Normas de atencin inicial hospitalaria depacientes traumatizados. Comisin de Trauma, Buenos Aires, 1991.

Lewis F. Prehospital trauma care. Current therapy of trauma. Decker andMosby, Philadelphia, 1984.

Maryland Institute for Emergency Medical Services Systems. The Marylandway. EMT-A skills manual. Baltimore, Maryland. Consolidated Edition. 2nd.printing, 1985.


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