atención en el servicio de urgencias dr. héctor l. anzola guerra
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Atención en el Servicio de Urgencias
Dr. Héctor L. Anzola Guerra
Atención del Síndrome Coronario Agudo• Información voluminosa• Infraestructura física y humana
“..Cada minuto cuenta..”Circulation 2004;109: 1223-25
Lancet 1994; 343:311-22 FTT
Construcción hipotética de la relación entre duración de síntomas(isquemia prolongada), tiempo de reperfusión,disminución de mor-
talidad y extensión de miocardio salvado. La demora traslada alpaciente de A a B o C. Línea punteada postacondicionamiento
Arch. Cardiol. Mex. Vol 76 supl 4 oct/dic 2006
Fibra muscular estríada Fibra muscular cardíaca
1. Molécula específica a investigar2. Anticuerpo monoclonal (ligando)3. Vehículo que une ligando a sustancias emisoras de señal4. Sustancias emisoras de señal
Diagnóstico por
A troponina I B donantes sanosC troponina I purificadaD, E, F Troponina I esqueléticapurificada
Cardioespecificidad
inmunocromatográfica
Métodos diagnósticos:Anticuerpos monoclonales que reconocenEpítopos de la zona mas estable de la cadena entre a.a. 30 y a,a, 110 y de secuencias pequeñasRev Esp Cardiol. 2003;56:703-20
Puntos de cortede 0.1 ng/ml
Tipos de
Tipos de curva ROC
1-especificidad
sen
sib
ilid
ad
Nueva definición de infarto Consenso norteamericano- europeoAUMENTO TÍPICO Y GRADUAL (TROPONINA)de marcadores de necrosis miocárdicacon uno o mas de los siguientes•Síntomas de isquemia•Nuevas ondas Q en EKG•Cambios al EKG isquémicos (ST)•Intervención Coronaria JACC 2000;959:969
troponina
En el área de urgencias la valoraciónclínica, electrocardiográfica y Bioquímicaserá determinante en la toma de decisionesclínico-terapéuticas simultáneamentecon la realización de la primera estratificación de riesgo que resultará de la integraciónde todas éstas variables.
Lógica• aristotélica (inductiva/deductiva)• Descartes (intuitiva)• Leibniz ( cálculo)• Kant (transcendental)• Avicena (silogismo, inducción, analogía)
“..la medicina es la ciencia de la Incertidumbre, y el arte de las probabilidades..” Willian Osler 1849-1919
FRISC-2 TACTICS RITA 3 ESMUCIA ECLA 3 TIMI IIIB (1477) VANQWISH MATE VINO ENAI GRACE FRAXIS FRIC ACUTE II CRUSADE INTERACT A TO Z ESSENCE TIMI 11B GURFINKEL THEROUX COHEN ATACS HOLDRIGHT
OPUS-TIMI 16 (10288) SIMPHONY (9169) SIMPHONY 2 (6637) EXCITE (7232) PRISM PLUS (3797)
HERO-2 GUSTO V ASSENT 3 CREATE ISSIS 4 (58.050) SPEED TIMI 14 HART II AMI SK CADILLAC PAMI-STENT ADMIRAL FINESS TAMI I DANAMI 2 PRAGUE CAPTIM SHOCK COBALT INJECT AMISTAD II MAGIC LIMIT-2 GISSI 2 (12490)
GISSIS 3 (19394) AIRE TRACE VALIANT (14808) CONSENSUS II (6090) CCS-1 (13634) COMMIT/CCS-2 (22960)
TIMI IIB CLARITY (3491) ISSIS 3 (41299)
CAPTURE (6356) PURSUIT (4739) GUSTO 4 (2598) PARAGON B EPIC RESTORE EPILOG PCI-CURE CURE (12564) CAPRIE RISK 1990 VETERANOS (1384)
CANADIENSE MIRACL PROVE IT FLORIDA HINT
antes después
Objetivo T/A-colesterol Muerte
Número/p 100 58.000
Centros 1-2 de punta Cientos
Variables 20-30 1-3-5
Diseño Complejo Simple
Investigador Investigador Clínicos
aplicación Limitada amplia
Revista Uruguaya de Cardiología 2007; vol 22
Cambios de paradigmas en Investigación Clínica
•Muerte•Recurrencias •Remodelado•complicaciones
Accidente coronario agudo sin elevación ST
Participación de diversos factores en la formación del trombo
•Inflamación•Vasoconstricción•Trombosis•Agregacion
• angina inestable• infarto subendocárdico• sindrome X• infarto no Q
Objetivos terapéuticos•son prevenir infarto o muerte en la fase aguda; •control de síntomas de angina refractaria; •prevenir recurrencia de isquemia tardía
Estrategias son de 2 tipos: Conservadora: Optimización farmacológica secuencial Invasiva: Cineangiocoronariografía mas intervención ¿ Cuál es la mejor opción ?• Depende mas de disponibilidad de hemodinamia y cirugía Am Heart J 2009;157:399-401 • Avances tecnológicos• Validación Metodológica
INFARTO Y MUERTE COMPARANDO en IM no Q ESTRATEGIAS CONSERVADORAS VS INVASIVASTIMI IIIB (Circulation 1992;89:1545)
T-PA vs placebo 1477 p. AI/IMNQVANQWISH (NEJM 1998;338;1785-92)
invasivo vs conservador IM no Q 920 pFRISC-2 (Lancet 1999;354:308-15) IM no Q 2433p (dalteparina)
TACTICS (NEJM 2001;344;1879-87)
IM no Q 2220 p (tirofiban)
RITA 3 (Lancet 2002;360:743-51)
IM no Q1810 p (enoxaparina) Tomado de Evidencias en Cardiología IV H.Doval Edt Disinlimed 4ª ed 2005
• no se demostró beneficio en mortalidad• reducción alejada de recurrencia
0,92(0,77-1,09)
6 5,5Todo seguimiento
1 4,3 4,35A 12 meses
1,25(0,94-1,7)
1,9 2,4A 30 días
1,6
(1,14-2,25) 1,1 1,8MortalidadHospitalaria
OR IC 95%
Conservador % Invasivo %
Mortalidad invasivo vs conservador
Estrategia Invasiva Sistemática Recomendación de clase /nivel evidencia I A• elevación de troponina • descenso del segmento ST (presumiblemente nuevo) • angioplastia coronaria ( 6 meses anteriores)• cirugía coronaria previa• score clínico de riesgo elevado (escalas TIMI o GRACE)
Estrategia conservadora en resto pacientes
A report of the American College of Cardiology American Heart Association task force on guidelinesACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2007;116:148-304
Tratamiento conservador• Antiisquémico Nitratos intravenosos: Ejerce control sobre síntomasNo hay evidencia de beneficio sobre muerte/reinfarto• Betabloqueantes: previenen angina y reinfarto Am J Cardiol 1987;60;18ª Estudio HINT metoprolol/nifedipina en IM no Q Lancet 1981;1:1225-8 Heparina/Atenolol en síndrome intermedio
• Calcioantagonistas Disminuyen angina no muerte/IM Nifedipina contraindicada como monodroga JAMA 1988;260:2259 ASA, BB y Ca/antg
• Estatinas Disminuyen muerte no el primer mes (JAMA 2001
285:1711-8 MIRACL STUDY) y postacondicionamiento ( NEJM 2009;361:913 )
• Antiagregantes plaquetarios Asa < muerte/reinfarto (NEJM1983;309:396 Veteranos; NEJM1985;313:1369 Canadiense; NEJM 1988;319:1105 Theroux)
Clopidogrel reduce IAM y recurrencia sin efecto sobre muerte (Lancet 1996;348:1329 CAPRIE ASA vs clopidogrel; Lancet 2001; 358: 527-33 ASA/clopidorel en PCI Estudio PCI_CURE; NEJM 2001;345:494-502 ASA/
clopidogrel y recurrencias en SC sin ST) Inhibidores IIb/IIIa disminu- yen muerte e IAM pequeños asociados a PCI y < utilidad sin PCI por corta ventaja (NEJM 1998;338:1498 ASA/tirofiban en Angina inestablePRISM;Circulation 1998;97:2386 PARAGON)
• Heparina: Reduce IAM y muerte (NEJM 1998;309:436-43 Eptifibatida en Síndromes coronarios agudos ; NEJM 1997;337: 447-52 Comparación de heparinas de bajo peso y no fraccionadas; Circulation 1997 ;100:1593 Enoxaparina y muerte en angina inestable Eur Herat J 2001; 22:1716-1724 Fondaparinux como coadyuvante en fibrinolisis e IAM )
a favor de fraccionadas
Efecto de la terapia fibrinolítica sobre mortalidad o infarto de miocardio no fatal en pacientes con A.C. sin elevación de ST
Accidente coronario agudo con elevación ST (IAM)
Infarto agudo miocardio
Objetivos terapéuticos• reperfundir arteria coronaria• reestablecer flujo• limitar tamaño infarto
Estrategia REPERFUSIÓN 2 OPCIONES ¿cuál?1.- Farmacológica con trombolíticos2.- Intervención mecánica (intervención coronaria percutánea)
trombolisis
La evaluación comparativa de ambas estrategias• Confirma superioridad de angioplastia primaria• Es tratamiento de elección al tener los recursos Lancet 2003;361:13-20 Angioplastia vs trombolisis metaanálisis 23 randomizados
OR IC 95%
Muerte(%) 5 7 0,70(0,58-0,85)
Reinfarto(%)
3 7 0,35(0,30-0,45)
ACV total 1 2 0,45(0,30-0,70)
ACV hemorrágico
0,05 1 0,05(0,006-030)
N:7437Seguimiento 4-6 sem
Angioplastia / trombolisis
TrombolisisSu uso ha demostrado en las primeras 12 horas disminución de muerte (Lancet 1994; 343:311-22 FTT morbi-mortalidad temprana todos estudios randomizados con mas de 1000 p;EMERAS Lancet 1993; 342:767-92)
¿ Cuál trombolítico?Estreptocinasa y t-PA: No hay diferencia de significancia estadística (GISSI-2 Lancet 1990;336:65;ISIS 3
Lancet 1992;339:753; GUSTO-1) t-PA perfunde en 90 m. nodiferencia 180m/24h y > sangradoReteplase/TNK son equivalentes a SK o t-PA
Indicaciones de Trombolisis• Todo paciente sospecha/evidencia de IAM con ST elevado primeras 12 horas• No hay exclusión por presión arterial, edad, sexo, diabetes ni LOCALIZACIÓN de IM• Administración precoz
Tiempo de tratamiento (postinfarto) y mortalidadasociada con uso de agentes trombolíticosLancet 1986;1:397 (GISSI)
Tratamiento asociado• Antiagregantes: ASA en fase aguda disminuye muerte reinfarto (BMJ 2002;324:71-86 Metaanálisis de tto. Antiplaquetario muerte,
reinfarto,stroke)Clopidogrel disminuye muerte,reinfarto,recu- rrencia (CLARITY TIMI-22 nejm 2005;352(12):1179-89)COMMIT/CSS-2)
• Nitratos parenteral: Sin evidencia de beneficio sobre muerte y sin I.C./HTA (Lancet 1988;1:1088-92 Metaanálisis nitratos e IAM)
• Betabloqueantes: Pretrombolítico disminuye muerte/rein- farto aun oral (Circulation 1991;83:422-37 Betabloq. y trombolisis en IAM TIMI IIb)
asociado a trombolisis no mejoró muerte y > I.C./shock• Calcioantagonistas: En IAM no reducen muerte (NEJM 1988; 319:385 Diltiazen muerte y reinfarto en IAM)
• IECA: Disminuyen muerte en IAM asociado a IC (Circulation 1998; 97:2202-12 IECA temprano en IAM)
• heparinas: reducen angina/reinfarto (NEJM 1997;337: 447-52 Comparación de heparinas de bajo peso y no fraccionadas)
• Adenosina, Mg, lidocaína, polarizante no evidencia útil
Combinaciones de estrategias• trombolisis• trombolisis mas GP IIbIIIa• trombolisis mas transferencia• transferencia sin tratamiento• trombolisis extrahospitalaria• intervención coronaria percutánea (ICP) • ICP facilitada con trombolisis previa• ICP con endoprótesis• ………………………………………….
conclusiones
Aspirina IA IA IA
Clopidogrel médico IA IC IA
Clopidogrel PCI IA IB IA
Heparina IA IA -
Betabloqueante IB IA IB
IIb/IIIa en PCI IA - -
estatinas IB
medicación SCA IAM alta
Guidline ACC/AHA en SCA e IAMCirculation. 2007;116:148-304
Clase I efectivo; IIa evidencia útil; IIb evidencia < útilIII inútil o perjudicial; A ensayos randomizados; B pe-queños estudios.
Oclusión total descendente anterior 1/3 medio
10 minutos post abciximab Implante de Stent AVE-GFX 3.0/18mm
Estrategia invasiva
Lancet 2003;361:13-20Eur Heart 2000;21:823(PRAGUE)Lancet 2002; 360:825(CAPTIM)NEJM 2003;349(8):733-42(DANAMI II)
• financiamiento, objetivo, diseño, desarrollo, análisis y publicación de ensayos 1980• Objetivos: comparar tratamientos nuevos contra placebo• Nuevos estudios: ¿superioridad? ¿NO inferioridad? • estudios de stent metálico vs medicado (JAMA 2007; 297: 1992-2000 ) no evaluaron mortalidad
Ensayos clínicos y la práctica de la cardiología
1600Tratamiento médicoangioplastia
2600Tratamiento médicoBypass
15000placebo IECA
24000placebobetabloqueante
58.000placebotrombolíticos
75.000placeboanti HTA
95.000placeboEstatinas
195.000placeboaspirina
controlTerapéutica
Rev. Urug. Cardiol. v.22 n.1 Montevideo jun. 2007
Deben evaluarse• Ensayos randomizados con magnitud adecuada• Que evalúen variables duras que no dependan de voluntad del clínico (hospitalización, tipo intervención)• No aplicar resultados linealmente (“off label”) y ajusta- dos al perfil NEJM 2007;356:984-7 “off label” perspectiva de FDA en trombosis de stent
El niño enfermo 1887 Arturo Michelena
Mi papi les da las gracias por escucharlo Héctor Anzola III (nací el 1º de octubre del 2008)