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ATELIER :
PATHOLOGIES
PLAQUETTAIRES Dr S. Le Quellec et Dr JC Bordet
Laboratoire d’hémostase, Pavillon E, HEH
Unité d’hémostase clinique, Hôpital Cardiologique
DIU Biochimie et Biologie de l’hémostase
Mardi 31 mars 2015
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Cas n°1
• Garçon de 4 ans
• Clinique :
• MH : Épisodes récurrents d’épistaxis (bilatéraux, durée
prolongée…)
• ATCD familiaux : saignements cutanéo-muqueux chez sa maman
et dans la famille maternelle.
• Question :
• Quels examens complémentaires devraient-être prescrits?
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Cas n°1
• Biologie :
• TCA 31 s ; TP 97%
• Hb 128 g/L ; Plaquettes 310 G/L avec VPM 10,7fl
• Questions :
• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?
• Poursuivez-vous les explorations biologiques? Si, oui que demandez-vous?
Repeat risto 0,5
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Cas n°1
• Résultats complémentaires :
• Agrégations croisées à la ristocétine 0,5 montrent :
• PPP témoin + PRP patient : pas d’agrégation
• PPP patient + PRP témoin : hyperagrégabilité plaquettaire
• vWF:Ag 40% ; vWF:Rco 12% ; FVIII 45%
• Biologie moléculaire : mutation dans l’exon 28 du gène du vWF
• Question :
• Quelle est votre conclusion?
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Pseudo-Willebrand • Extrêmement rare ; prévalence <1/1 000 000
• Clinique : syndrome hémorragique cutanéo-muqueux • Purpura, pétéchies
• Ecchymoses
• Physiopathologie : GP Ib-IX-V trop affine pour le vWF
• Diagnostic biologique : • Thrombopénie modérée fréquente
• Agrégation standard : Hyperagrégabilité plaquettaire à la risto 0,5
• Agrégation croisée : Hyperagrégabilité à la risto 0,5 du mélange PRP patients + PPP témoins
• Biologie moléculaire : mutation dans le gène de la GPIBα (exemple : pGly233Val)
• Diagnostics différentiels : • PTI
• MW de type 2B
• Traitement en cas de chirurgie : transfusion plaquettaire
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Cas n°2 • Patient de 27 ans, Porto-Ricain
• Clinique :
• Fibrose pulmonaire en attente de greffe pulmonaire, albinisme, nystagmus
• Pas de symptômes hémorragiques
• Biologie :
• Hb 175 g/L ; GB 9200 /mm3 ; plaquettes 354 G/L
Platelet agregation
Agonists Aggregation
(%)
Reference
interval (%)
ADP 5µM 68 >81
Epinephrine
10µM
36 (repeat
57%)
>83
Acide
arachidonic 0,5
mg/ml
44 >86
Ristocetin 1,5
mg/ml
82 >65
Ristocetin 0,5
mg/ml
3 <10
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Cas n°2
• Questions
• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?
• Poursuivez-vous les explorations? Si oui, que faites-vous?
• Résultats complémentaires :
• Release d’ATP diminuée
• Microscopie électronique : absence granules denses
• Mutation dans le gène HSP1
• Question
• Quelle est votre conclusion diagnostique?
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Syndrome d’Hermansky-Pudlak
• Épidémiologie :
• HPS est commun a Porto-Rico
• Transmission autosomale récessive
• Clinique : pathologie syndromique
• Symptômes hémorragiques d’un trouble de l’hémostase primaire : saignements cutanéo-muqueux
• Albinisme oculo-cutané, fibrose pulmonaire, nystagmus, +/- colite granulomateuse
• Diagnostic biologique :
• Agrégations plaquettaires : ≥ 2 courbes anormales
• Release d’ATP diminuée : due à un déficit du contenu en granules denses
• Microscopie électronique sur plaquettes denses : absence granules denses
• Biologie moléculaire :
• 9 gènes associés à HSP : HPS1> HPS3
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Cas n°3
• Femme de 49 ans
• Clinique :
• ATCD personnels de saignements excessifs sur des chirurgies endoscopiques nasales
• Une nouvelle polypectomie nasale est prévue
• Pas d’ATCD familial de symptômes hémorragiques
• Biologie :
• Hb 142 g/L ; GB 8900/mm3 ; plaquettes 238 G/L ; VPM 11 fl
• TP 94% ; TCA 28,3s
• Questions
• Quelles sont vos grandes hypothèses diagnostiques?
• Quels examens complémentaires prescrivez-vous/conseillez-vous de prescrire?
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Cas n°3
• Questions
• Quelle interprétation faites-vous des courbes d’agrégations plaquettaires?
• Que concluez-vous? Autorisez-vous la chirurgie? Si oui, mettez-vous en
place un traitement spécifique?
ADP
spontaneous
Risto 1,5 AA
Risto 0,5
Collagen Epinephrine
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Cas n°4
• Patiente de 69 ans d’origine caucasienne
• Clinique :
• Une maladie de Waldenström lui a été diagnostiquée il y a 1 an
• Depuis ce nouveau diagnostic : tendance ecchymotique ++
• Nombreux ATCD chirurgicaux sans complication hémorragique, pas
d’ATCD familial particulier
• Questions
• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?
• Quels examens complémentaires prescrivez-vous/conseillez-vous de
prescrire?
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Cas n°4 • Biologie :
• TCA 29 s ; TP 86% ; Fib 2,8 g/L
• Hb 134 g/L ; plaquettes 361 G/L
• Études du vWF :
• Questions
• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?
• Poursuivez-vous les explorations? Si oui, que faites-vous?
Tests Résultats (%)
FVIII 154
vWF:Ag 108
vWF:Rco 140
vWF:CBA 117
multimères Profil normal
vWF:Plt normal
• Courbes d’agrégations plaquettaires normales
à l’ADP, l’AA, ristocétine 1,5mg/ml, le collagène
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« Maladie » de Willebrand variant New
York ou Malmö • vWF variants causés par la même mutation : p.Pro503Leu (exon 28
du gène vWF)
• Physiopathologie :
• Mutation dans le domaine A1 ° affinité pour la GPIb (mais moins que dans la MW2B)
• Clinique :
• Symptômes hémorragiques modérés voire absents
• Diagnostic biologique :
• vWF:Ag et vWF:Rco normaux dans la plupart des cas, profil multimérique normal
• Agrégation plaquettaire : hyperagrégabilité à la risto
• Biologie moléculaire