ATA DE RECONSTITUIÇÃO DE ACIDENTES

Participantes: Data:

Nome do Acidentado: Matrícula: Divisão/Setor: Data do Acidente:

Descrição da Ocorrência:

Causas Imediatas:

Causas Básicas:

Recomendações com Base na Árvore das Causas: Responsável: Prazos:

Observação:

Anexar na folha 2, a “Árvore das Causas”.

Fabiano HornTécnico em Segurança do Trabalho

47183.000272/2010-52

ATA DE RECONSTITUIÇÃO DE ACIDENTES

Participantes: Data:

Nome do Acidentado: Matrícula: Divisão/Setor: Data do Acidente:

Árvore das Causas:

Fabiano HornTécnico em Segurança do Trabalho

47183.000272/2010-52

Mod

elo

Básico

“Inici

e aq

ui”

1- O que foi necessário?2- Foi suficiente?

Perguntas Básicas