A  szív-­‐  és  érrendszeri  

megbetegedések  magyarországi  

epidemiológiája  

Populációs  kardiovaszkuláris  vizsgálatoktól  a  személyre  

szabott  kardiológiáig  

A  Semmelweis  Egyetem  Kardiológiai  Központjának  

stratégiai  terve    

2011  

Készítették:

Dr. Soós Pál

Dr. Szelid Zsolt

Dr. Bagyura Zsolt

Dr. Merkely Béla

és a Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ munkatársai

2

Tartalomjegyzék  

TARTALOMJEGYZÉK 2

1 HELYZETELEMZÉS 4

1.1 HÁTTÉR 4 1.1.1 KARDIOVASZKULÁRIS MEGBETEGEDÉSEK GYAKORISÁGA EURÓPÁBAN ÉS

MAGYARORSZÁGON 4 1.1.2 A MYOCARDIALIS INFARKTUS ELLÁTÁSA 6 1.1.3 A SZÍVELÉGTELENSÉG EPIDEMIOLÓGIÁJA 7 1.1.4 SZEMÉLYRE SZABOTT MEDICINA 8 1.2 JOGSZABÁLYI HÁTTÉR 9

2 STRATÉGIAI KUTATÁSI TERV 10

2.1 KUTATÁS ÉS FEJLESZTÉS 10 2.2 EGYÜTTMŰKÖDÉSEK 11 2.3 OKTATÁS, EGÉSZ ÉLETEN ÁT TARTÓ TANULÁS 12 2.4 SWOT ELEMZÉS 12 2.5 MARKETING KOMMUNIKÁCIÓS TERV 13 2.6 TÁRSADALMI HASZNOSSÁG 14

3 BUDAKALÁSZ EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLAT 15

3.1 HÁTTÉR 15 3.2 HAZAI HELYZET 16 3.3 CÉLOK 16 3.4 MŰKÖDÉS 17 3.5 KIVITELEZÉS, ÜTEMTERV 19

4 A MYOCARDIALIS INFARKTUS EPIDEMIOLÓGIÁJA ÉS KORSZERŰ

TERÁPIÁJA 22

4.1 INFARKTUS REGISZTER 22 4.1.1 HÁTTÉR 22 4.1.2 HAZAI HELYZET 22 4.1.3 MŰKÖDÉS 23 4.1.4 JÖVŐKÉP - AZ INFARKTUS REGISZTER PROGRAM KITERJESZTÉSE ORSZÁGOS

SZINTRE 24

3

4.2 TUDOMÁNYOS VIZSGÁLAT AZ INHALÁCIÓS NITROGÉN OXID KEZELÉS

ALKALMAZÁSÁRÓL AKUT ST ELEVÁCIÓS MYOCARDIÁLIS INFARKTUSBAN 24 4.2.1 HÁTTÉR 24 4.2.2 MŰKÖDÉS 25 4.2.3 VÁRHATÓ EREDMÉNYEK 26 4.3 MYOCARDIUM ISZKÉMIA ÉS INFARKTUS PROGNÓZISÁNAK ÉS KEZELÉSÉNEK

GENETIKAI TÉNYEZŐI 27 4.3.1 HÁTTÉR 27 4.3.2 MŰKÖDÉS 28 4.3.3 VÁRHATÓ EREDMÉNYEK 29

5 A SZÍVELÉGTELENSÉG MAGYARORSZÁGI EPIDEMIOLÓGIÁJA 30

5.1 HÁTTÉR 30 5.2 MŰKÖDÉS 30 5.3 VÁRHATÓ EREDMÉNYEK 31

6 SZEMÉLYRE SZABOTT KARDIOLÓGIA 32

6.1 HÁTTÉR 32 6.2 HAZAI HELYZET 33 6.3 MŰKÖDÉS – TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK 33 6.3.1 SZÍVINFARKTUS ÉS STROKE RIZIKÓBECSLÉS 33 6.3.2 GENETIKAI VARIANCIÁK ÉS A GYÓGYSZEREK HATÁSA 34 6.4 VÁRHATÓ EREDMÉNYEK 38

7 JÖVŐKÉP 39

4

1 Helyzetelemzés  

1.1 Háttér  

1.1.1 Kardiovaszkuláris   megbetegedések   gyakorisága   Európában   és  

Magyarországon  

A szív és érrendszeri megbetegedések és az általuk okozott halálozás

legfontosabb kockázati tényezői a magasvérnyomás-betegség, a

cukorbetegség, a zsíranyagcsere- betegség, az elhízás, a dohányzás és az

alkoholizmus, valamint az egészségtelen táplálkozás, és a mozgásszegény

életmód. Emellett azonban számos tényező szerepet játszhat a

kialakulásukban, pl. a genetikai faktorok. A szív és érrendszeri betegségek a

szívben (koszorúér-betegség, szívinfarktus, szívelégtelenség), az agyban

(átmeneti agyi keringési zavar, szélütés, stroke), a perifériás érrendszerben

(érszűkületek) és a vesében (krónikus vesebetegség, veseelégtelenség)

okoznak elsősorban károsodást. Az alábbi ábrák a szív- és érrendszeri

betegségek gyakoriságát mutatják a magyar lakosság körében.

Halálozások a gyakoribb halálokok szerint

év össze

-sen

rossz

indulatú

daga-

natok

heveny

szív-

izom elhalás

egyéb

ischaemiá

s szív-betegség

agyér-betegsé

g

hörg-

hurut,

tüdő-

tágulat

és

asztma

máj-

beteg-

ségek

motoros-

jármű

balesetek

szán-

dékos

önárta-

lom

Férfiak

2006 67 851 17 614 4 929 11 536 6 416 2 887 3 867 1 069 1 861

Nők

2006 63 752 13 669 3 848 14 597 8 120 1 940 1 615 311 599

Összesen

2006 131 603

31 283 8 777 26 133 14 536 4 827 5 482 1 380 2 460

5

A várható élettartamnak Magyarországon tapasztalható meghosszabbodása

1993 és 2009 között meghaladja az Európai Unió legfejlettebb országainak

átlagos élettartam növekedését. A 2009. évi 74,1 éves várható élettartam

azonban még mindig 6,2 évvel alacsonyabb az EU-15-ök átlagánál. A

hazánkéhoz hasonló fejlődés tapasztalható például Csehországban,

Lengyelországban, de a többi volt kelet-európai országban is. A szív- és

érrendszeri betegségek okozta halandóság csökkenése legalább két és fél

évvel járul hozzá a várható élettartam ötéves meghosszabbodásához,

melyben a megelőző és a gyógyító medicina együttesen meghatározó

szerepet játszik. A magasvérnyomás-betegség, a cukorbetegség és a

diszlipidémiák korszerű kezelése, a már kialakult szívkoszorúér-betegségek,

pangásos szívelégtelenség, ritmuszavarok és agyérbetegségek gyógyszeres

terápiája jelentősen csökkentette a halandóságot. A leglátványosabb

eredményt valószínűleg az intervenciós kardiológiának, illetve a hatékony,

egész országra kiterjedő katéteres sürgősségi ellátásnak köszönhetjük.

Miközben a népesség öregedett, a heveny szívizomelhalásban meghaltak

száma az 1993. évi 15 ezerről 2009-re 7800-ra csökkent. Ez egymagában

6

közel negyven százalékát teszi ki az összhalálozás húszezres

csökkenésének. A kiemelkedően jó eredmények ellenére azonban a hazai

szív-érrendszeri halandóság több mint kétszerese az EU-15-ök átlagának.

1.1.2 A  myocardialis  infarktus  ellátása  

A mortalitási adatok megfeleződése részben a hazai korszerű kardiológiai

ellátás továbbfejlődésének köszönhető. Magyarországon 17 olyan kardiológiai

központ működik, amely a hét minden napján, napi 24 órában fogadja a

betegeket és képes a minden igényt kielégítő ellátásukra. Ezekben a

központokban évente 18 ezer szívkatéteres műtétet végeznek, ebből 12 ezer

akut, vagyis azonnal végrehajtandó beavatkozás, míg a fennmaradó 6 ezer

előre tervezhető.

A magyar szakemberek az elméleti és az invaziv beavatkozások során

szerzett gyakorlati tudása Európai Uniós szinten is kiemelkedő. Az elmúlt 16

évben a heveny szívizom infarktus, a szívritmuszavar és a szívelégtelenség

kezelésében visszafordíthatatlan fejlődés következett be hazánkban,

ugyanakkor 31 élenjáró ország közül hazánk a hatodik-hetedik helyen áll az

intervenciós kardiológiai ellátás tekintetében. A magyar kardiológia

folyamatos előrelépését jól példázza a Semmelweis Orvostudományi

Egyetem Kardiológiai Központja, amely európai szinten is kiemelkedő

eredményeket ért el az utóbbi években. A központ vezetésével végzett

regionális ellátásra „Budapesti modell”-ként hivatkoznak a nemzetközi

kardiológiai életben.

A halálozási statisztikák releváns csökkenése a szakellátás tökéletesítése

mellett annak is köszönhető, hogy a betegek a korábbinál lényegesen

gyorsabban kerülnek kórházba, és így még időben el tudják rajtuk végezni az

életmentő beavatkozást. Ennek ellenére még van hova fejlődni a halálozások

visszaszorítását és ennek lehetséges módjairól történő tájékoztatást illetően.

A szívizom infarktus kor szerinti megoszlása változó. A fiatalokat tekintve

csökkenő tendenciát mutat, azonban a negyvenes korosztálynál pregnánsan

jelen van. Eközben sajnos emelkedik a nők aránya a megbetegedettek

körében. 6-8 évvel később kapnak ugyan szívinfarktust, de az ebből

származó hospitalizáció és halálozás aránya az gyengébbik nemnél sajnos

érezhetően magasabb.

7

1.1.3 A  szívelégtelenség  epidemiológiája  

A szívelégtelenség igen gyakori betegség, mely jelentős népegészségügyi

problémát okoz az iparilag fejlett országokban. Míg a koszorúér betegség és

a stroke miatti halálozás ezekben az országokban az elmúlt évtizedekben

csökkent, addig a krónikus szívelégtelenség prevalenciája drámaian

növekedett. A betegség előfordulása az európai átlagpopulációban 0,4%-02%

között van, azonban szoros összefüggést mutat az életkorral, 85 év felett akár

több mint 10% is lehet, az élethossz prevalenciája pedig a 20%-ot is elérheti.

A szívelégtelenség előfordulásának gyakoriságáról hazai megbízható

epidemiológiai adatokkal nem rendelkezünk.

Európai adatok alapján az évente diagnosztizált új esetek száma átlagosan 1-

5/1000 főre tehető, mely a 85 évnél idősebbek esetén akár 44 eset/1000 főt is

jelenthet. A szívelégtelen betegek átlagos életkora 74 év, a pervalencia

növekedésében tapasztalt megugrást részben a populáció elöregedése

magyarázhatja. Európában jelenleg körülbelül 10 millió diagnosztizált beteg

érintett és legalább ennyi a tünetmentes bal kamra diszfunkcióval élő esetek

száma, akiknél a betegség az elkövetkezendő 1-5 évben várhatóan kialakul.

A szívelégtelenség kezelésében az elmúlt évtizedben bekövetkezett jelentős

fejlődés ellenére a betegség mortalitása ma is igen magas, eléri vagy meg is

haladja egyes rosszindulatú daganatos betegségekét. A szívelégtelenséghez

köthető hospitalizáció az 1980-1999 közötti megugrást követően az elmúlt

években stagnált, azonban a kórházban kezelt betegek harmadánál egy éven

belül újabb kórházi kezelés válik szükségessé.

A gyógyszeres terápiában az elmúlt évtizedekben elért fejlődés ellenére

(ACE-gátlók, angiotenzin receptor blokkolók, béta-blokkolók, aldoszteron-

antagonisták) a szívelégtelenség még mindig rossz prognózisú betegség; 5

éves mortalitása megközelíti az 50%-ot. A halálozás túlnyomó többségét

szívelégtelen betegeknél a szívritmuszavarok által okozott hirtelen szívhalál

és a progresszív szívelégtelenség okozza, az összmortalitás a rosszabb

funkcionális stádiumokban exponenciálisan nő. Jellegzetesen magyar

sajátosság, hogy a szívelégtelenséghez vezető kórképeken belül az

iszkémiás szívbetegség az európai átlaghoz képest még jelentősebben

jelenik meg.

8

1.1.4 Személyre  szabott  medicina  

A terápiás beavatkozások szisztematikus elemzése megbízható statisztikai

módszerekkel kimutatja, hogy az adott betegpopulációban átlagosan, egy

adott kezeléstől mekkora eredmény és milyen mellékhatás gyakoriság

várható. A hatás mértékét és megbízhatóságát statisztikai fogalmakkal írták

le, ezen eredmények alapján születtek a napjainkban használt, általánosan

elfogadott bizonyítékokon alapuló klinikai irányelvek. Várhatóan megszűnhet

az egységes terápiás elvek dominanciása, és a jövőben a genomiális

varianciák fogják az optimális kezelési stratégiát meghatározni.

Ma már sok esetben rendelkezésüre állnak a digitalizált orvosi

dokumentációkból álló adatbázisok, számos monogénes betegségben tudjuk

azonosítani a genetikai hibát, de csak néhány kórképben rendelkezünk

megbízható szérum biomarkerrel, a képalkotó technológiák csak bizonyos

méretű patológiás elváltozások detektálására alkalmasak, és csak mindössze

néhány betegség asszociált molekuláris mechanizmust tudnak pontosan

kimutatni. A jelen laboratóriumi orvosi technológia képtelen a komplex

molekuláris hálózatok változásait értelmezni és a chronikus betegségekben

már a korai stádiumban nagy specificitással és sensitivitással rendelkező

patognomikus biomarkereket azonosítani. A klinikusi szemlélet még a

medicina számos területén a tapasztalatokon alapuló orvoslás elveit követi és

nem elemzi elég körültekintően az egyén genomikai tulajdonságait és az azt

befolyásoló epigenetikai (környezeti) tényezőket.

A személyre szabott orvoslás bevezetése és alkalmazása a klinikai

munkában túl a közvetlen terápiás eredményeken, hosszútávon elősegíti a

preventív szemlélet kialakulását az orvosok és a lakosság körében,

hozzájárul a modern kutatásszervezési és irányítási szemlélet erősítéséhez, a

kutatói utánpótlás neveléséhez, erősödnek, dinamikusabbá válnak és

kibővülnek a kutatásfejlesztésre irányuló intézményi és vállalati kapcsolatok,

hozzájárulva ezzel a régió versenyképességéhez. Korunk biomedicinális

szemléletének legfontosabb eleme, a multi- és transzdiszciplinaritás, azaz az

egyes biológiai folyamatok rendszerben, hálózatban, mintázatban való

szemlélete. Erre lehetőséget ad az a hihetelen iramban fejlődő technológia,

9

amely nagy teljesítőképessége révén hatalmas tömegű genomikai,

proteomikai és legújabban metabolomikai adatot szolgáltat.

1.2 Jogszabályi  háttér  

Az Európai Tanács Miniszteri Bizottságának az embereken végzett orvosi

kutatatás alapelveiről szóló ajánlása, valamint az orvosbiológiai kutatásokra

vonatkozó szabályok, melyek a 30/1998. (VI.24) NM és 31/1998. (VI.24) NM

rendeletben találhatók (NK 1998. 12 sz.). A genetikai adatok védelmét és a

biobank működési rendjét a XXI/2008 2008. évi XXI. Törvény a

humángenetikai adatok védelméről, a humángenetikai vizsgálatok és

kutatások, valamint a biobankok működésének szabályairól és az

2008.VII.11. i EüM rendelet szabályozza.

10

2 Stratégiai  kutatási  terv  

2.1 Kutatás  és  fejlesztés  

A projektben tervezett kutatómunka szakmai lépései a következők:

• A kutatás szakmai előkészítése: a kutatások szakmai tervezése,

stratégiák és szakmai részcélok felállítása

o Kardiolvaszkuláris stratégiai terv kidolgozása

o Irodalom és adatgyűjtés: a kutatási folyamatot irodalom és

adatgyűjtés előzi meg, mely az ismeretanyagokat rendszerezi,

erre építve az operatív kutatási tervet, valamint háttéranyagot

biztosít a kutatói munka folyamán.

o Kutatási protokollok etikai engedélyezése: bizonyos esetekben –

kutatási témától függően- a kutatói munka megkezdéséhez

etikai engedélyeztetésre van szükség, ennek hiányában nem

lehet megkezdeni a kutatást

• Új mintagyűjtési és mintatárolási módszerek megtervezése: olyan

tudományos kutatásban alkalmazott eljárások kidolgozása, melyek

feladata az egyes szakmai részcélok elérése, illeszkedve a szakmai

stratégiába.

o Megfelelő biztonságú és tároló képességű biobank szolgáltatás

megtervezése és adaptálása a Városmajori Biobankhoz

o Nagybetegszámú vizsgálatok során alkalmazható mintagyűjtési

és egyedi mintatárolási rendszer kidolgozása

• Kutatás: kutatási tevékenység, melyre a projekt épül. A kutatási

szaktevékenységek a következőek:

o Klinikai alapkutatás

o Populációs vizsgálatok

o Statisztikai elemzések

o Szív CT vizsgálatok

o Biológiai minták gyűjtése

o Genetikai vizsgálatok

o Immunológiai vizsgálatok

11

o A komplement rendszer vizsgálata

o Thrombocytafunkció vizsgálata

Populációs vizsgálataink céljai:

• bevezetendő új eljárások

• szükségletek felmérése a lakosság regionális eloszlására vonatkozóan

• hatása a kórházi ellátás volumenére és természetére

• hatása a magas értékű diagnosztikai eljárások költségeire

• költség-hatékonysága a bevezethetőség és fenntarthatóság

alátámasztása szempontjából

• szakmai irányelvek kidolgozása az eljárások gyakorlati alkalmazására

az országos bevezetés előkészítésének részeként

• minőségbiztosítási szempontok kidolgozása az eljárások eredményes

és hatékony alkalmazása érdekében, különös tekintettel a betegutak

megtervezésére és az ellátás koordinálására

• az országos szintű ellátás szükséges kapacitásának és allokációjának

kidolgozása

2.2 Együttműködések  

A tudományos kutatómunka hazai nemzetközi együttműködéseken alapul.

• A Budakalász Epidemiológiai Vizsgálat legfontosabb együttműködő

partnere a TÁRKI Társadalomkutató Intézet, ami a nagy-elemszámú

populációs vizsgálat statisztikai és társadalomtudományos elemzése

révén kiemelt kooperációs jelentőségű. A vizsgálatot mellett

támogatják a regionális szakellátásban résztvevő intézmények is és

társadalmi szervezetek is.

• Az infarktus regiszterben a magyarországi infarktus-ellátást végző

kórházak reprezentatív jelenléte kiemelendő, melyek eredményei egy

összefoglaló képet mutatnak az ellátás országos színvonaláról. A

rendszer tagjaként, a Kardiológiai Központ eredményei az összesített

országos eredmények tükrében elemezhetők.

12

• Az inhalációs nitrogén oxid kezelés nemzetközi vizsgálat keretében

zajlik, ahol belga és lengyel központokkal kooperálva veszünk részt a

tudományos kutatási projektben.

• A szívelégtelenség epidemiológiai vizsgálatát a Semmelweis Egyetem

Egészségügyi Menedzsment Központjával közösen végezzük.

2.3 Oktatás,  egész  életen  át  tartó  tanulás  

A rangos hazai nemzetközi kutatói team munkájában való részvétel

lehetősége ösztönzőleg hat nemcsak a projektben közvetlenül résztvevőkre,

de a tágabban értelmezett érintettek körére is (egyetemi oktatók, hallgatók),

elsősorban a kutatói teamekben való sikeres részvételhez szükséges

készségek, képességek, tudás elsajátítására való ösztönzéssel.

A projekt a rendelkezésre álló eszközökkel hozzájárul az oktatási rendszeren

belüli esélyegyenlőség megteremtéséhez a jelentős létszámú női kutató

bevonásával; kommunikációs eszközökkel törekszik a kutatói életpálya

vonzóbbá tételére a kutatói utánpótlás biztosítása érdekében.

2.4 SWOT  elemzés  

A projekt erősségei közé tartozik, hogy a projekt megvalósításában részt

vevő személyek mindegyike a feladatának megfelelő szakmai ismerettel

rendelkezik, ezzel együtt számos szakember hazai és nemzetközi szakmai

elismerésnek örvend. A projekt sikerességének egyik kulcseleme megfelelő

szakemberek részvétele a projektben.

További erősség, hogy a koncepció szakmailag megalapozott, kellő

részletességgel kidolgozott, egységes egészet alkot, mely alapjául a magyar

népesség valós szükségletei szolgálnak.

A projekt erőssége továbbá, hogy Magyarországon jelenleg nem működik

hasonló kutatóhálózat, mely a kardiovaszkuláris betegségek epidemiológiai

és egyén szintű vizsgálatát tűzte ki célul, így a meglévő humán és anyagi

erőforrások nem aprózódnak fel.

A Semmelweis Egyetemnek hagyományosan nagyon jó sajtó kapcsolatai

vannak, mind elektronikus, mind az írott sajtó területén.

13

A projekt céljai összhangban vannak a hazai és az európai uniós stratégiai és

operatív célkitűzésekkel, így előnyt szerezve a projekt megvalósítása során.

A projekt gyengeségei közé tartozik, hogy megvalósításban a munkacsoport

tagjain túl több mint ötven szakember vesz részt, ezért a projekt szakmai

koordinációja jelentős feladatot jelent, ezzel együtt pedig a döntéshozó és

reagáló képesség is csökken.

Mivel a projekt az epidemiológiai vizsgálatokon túl egyén szintű kutatási

tevékenységre irányul, így annak jellegéből fakadóan a kutatási program

kevésbé tervezhető. Az szakmai megvalósítást ugyanis befolyásolhatja a

kutatási eredmény, amiről előzetesen nincsen teljes körű információ, így az

azzal való kalkulációt is megnehezíti.

A projekt számára lehetőséget jelent, hogy a projekt és annak céljai,

tekintettel arra, hogy népegészségügyi problémákhoz kapcsolódik, élvezi a

szakma és a társadalom bizalmát. A projekt fenntarthatósága esetében ez

nagyon fontos

A projekt esetében a legfőbb veszélyt az jelenti, hogy ha a projekt nem kapja

meg a megfelelő támogatást, így annak hiányában megvalósítása nem lenne

lehetséges. További veszélyt jelent, hogy a projekt keretein belül lefolytatni

kívánt infrastruktúra kiépítése kését szenved, ami a projekt szakmai

munkájának a csúszását eredményezné. A jogszabály jelentős változásának

lehetősége is veszélyt jelent a projekt számára, hiszen egy esetleges új

jogszabályi környezethez való adaptáció akár a szakmai munka

eredményességét is befolyásolhatja.

2.5 Marketing  kommunikációs  terv  

A marketing kommunikációs üzenetnek széles célcsoporthoz kell eljutnia,

mely célcsoportok jellemzői markánsan eltérnek egymástól, valamint az

egyes szegmentumoknak a projekt eredményi eltérő hasznosságot jelent.

A projekt kardiovaszkuláris kutatói tevékenységre épül, mely olyan speciális

kommunikációs környezetet eredményez. A projekt közvetlen outputjai nem

kapcsolódnak közvetlenül a versenypiacokhoz, valamint a kutatási

eredmények nem definiálhatóak pontosan előre, így a kommunikációs

14

üzenetek elsősorban a projekt létrejöttéből fakadó lehetőségeket és az

ezekből fakadó előnyöket emeli ki a célcsoportok számára.

A projekt közvetlen célcsoportjának szánt kommunikációs üzenetben a

kardiovaszkuláris kutatómunka megvalósulását és annak eredményeit

emeljük ki, mely rendkívül fontos lehet a hasonló, de akár egyéb területen

tevékenykedő kutatók és szakemberek számára. A kutatás eredményei

alapjául szolgálhatnak az egyéb alapkutatási és alkalmazott kutatási

projektekhez.

2.6 Társadalmi  hasznosság  

A lakosság egészségtudatosságának növelése: projektünk eredményei

alapján hatékonyabb prevenciós programot lehet kidolgozni a szív- és

érrendszeri betegségekkel kapcsolatban, így hozzájárulva a megelőzéshez és

az egészség megőrzéséhez. Tovább a projekt segít felhívni a figyelmet a

társadalmi egészségtudatos magatartás fontosságára.

Orvostudomány fejlődése: A projekt tudományos eredményeinek

továbbhasznosulása a gyógyászat és megelőzés területén idővel megjelenik

társadalmi szinten.

Területi kiegyenlítődés: Veszélyeztetett célcsoportok életesélyeinek növelése,

elmaradott régiók foglalkoztatottsági mutatóinak emelkedése, a projekt

eredményeképp csökken a betegségben eltöltött idő, mely mind a páciensek,

mind a munkáltatók, mind az ország teljes lakosságának

(társadalombiztosítás) gazdasági helyzetét javítja, s hozzájárul a területi

különbségek kiegyenlítéséhez.

Versenyképesség növelése: A projekt hozzájárul a régió és Magyarország

versenyképességének javításához.

15

3 Budakalász  Epidemiológiai  Vizsgálat  

3.1 Háttér  

A kardiovaszkuláris betegségek a fejlett társadalmakban, így hazánkban is

vezetik a mortalitási és morbiditási statisztikákat. A betegség mortalitása

azonban a fejlett országokban az utóbbi években csökkenést mutat,

amelynek fő okai között a pontos rizikóbecslés és a prevenciós stratégiák

bevezetése szerepel. A kardiovaszkuláris rizikó becslésére a klinikai

gyakorlatban hosszú ideje a Framingham score-t alkalmazzuk. Ennek alapját

az 1948-ban indult Framingham (Massachusetts) kisváros 5.209 felnőtt (30-

60 éves kor között) lakosának kardiovaszkuláris felmérése adja, amely

alapvető válaszokat adott a szív- és érrendszeri betegségek, a magas

vérnyomás és atherosclerosis epidemiológiájáról és prevenciós

lehetőségeiről. A Framingham-féle rizikóbecslés a kor, a nem, az össz-,

valamint HDL koleszterin szint, a dohányzás és a vérnyomás alapján becsüli

az egyén 10 éves kardiovaszkuláris morbiditását és mortalitását. A stroke-on,

vagy tranziens iszkémiás eseményt elszenvedettek, a revaszkularizáción

átesett betegek, a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedők, a

vesebetegek, a perifériás, vagy cerebrális érbetegek, a hasi aorta

aneurizmával élők, valamint a familiáris hiperkoleszteriémiás betegekben a

rizikóbecslés nem alkalmazható, mivel ők eleve a magas rizikójú csoportba

sorolandóak. Az eredetileg fehérbőrű amerikaiakon végzett vizsgálat

legfontosabb kritikája azonban az, hogy a rizikóbecslésben jellemzően

alábecsüli a nők rizikóját, a triglicerid, valamint a metabolikus szindróma

rizikót fokozó szerepét. A magasabb kardiovaszkuláris rizikóval rendelkező

akut coronária szindrómás betegek ismételt kardiovaszkuláris eseményére a

GRACE rizikóbecslés alkalmazandó, amely a kor, a pulzusszám, a szisztolés

tenzió, a szérum kreatinin értéke, a Killip osztályba sorolás alapján, valamint a

felvételkor észlelt keringés megállás, emelkedett markerek és az ST szakasz

eltérése szerint számol.

A betegség primer prevenciója szempontjából a megfelelő fizikai aktivitás, az

étrend változtatása, a sófogyasztás csökkentése, a túlsúly mérséklése, a

16

dohányzás elhagyása mellett bizonyos igazolt kardiovaszkuláris eltérések

mellett a – korábban szekunder prevencióként alkalmazott- gyógyszeres és

eszközös kezeléseknek is lehet szerepük. A Framingham vizsgálat tervezése

során fontos szempont volt a lakosság minél szélesebb körű hatékony

megszólítása és az önkéntes vizsgálati részvételre buzdítás. A kornak

megfelelő népszerűsítési eszközök (rendezvények, plakátok, rádió) mellett az

eredeti vizsgálati tervben a legfontosabb szerepe a „szóbeli” reklámnak jutott,

amikor az egyént a szomszédok, barátok, illetve a vele kapcsolatba kerülők

szólították meg.

3.2 Hazai  helyzet  

A prevenciós szemlélet erősítése a kardiovaszkuláris szempontból igen

erősen érintett közép- és kelet-európai országokban, köztük hazánkban is a

közegészségügy alapvető eleme. A Framingham vizsgálathoz hasonló

longitudinális epidemiológiai vizsgálatot éveken keresztül végeztek a nyugat-

ausztráliai Busselton-ban. Magyarországon 2008-ban Hódmezővásárhelyen

1027 reprezentatív lakos bevonásával kérdőíves egészségfelmérést végeztek

(Hódmezőváráshelyi Lakossági Egészségfelmérés, HODEF), amely

elsősorban a krónikus betegségek és rizikófaktorok (pl. dohányzás)

előfordulási gyakoriságát, valamint a lakosság és az egészségügyi

intézményrendszer kapcsolatát vette célba. Web-alapú kérdőív lehetőséget

kínál az Országos Lakossági Egészségfelmérés (OLEF), amely az Országos

Szakfelügyeleti Módszertani Központ égisze alatt zajlik. Tudomásunk szerint

a Framingham study-hoz hasonlóan, adott város lakosságát felmérő

prospektív populációs kérdőíves és eszközös vizsgálatokon alapuló

kardiovaszkuláris felmérést ezidáig Közép-kelet Európában nem végeztek.

3.3 Célok  

Budakalász város a Közép-Magyarország régióban, Pest megyében, a

Szentendrei kistérségben fekszik. 2001. február 1-én a népszámlálási

lakónépesség lélekszáma 9.476 volt, ebből a 20 éves életkor feletti lakosság

létszáma kb. 8.000 fő. Az önkormányzat azzal a kéréssel kereste fel a

17

Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központját (SEKK), hogy a városban

részletes kardiovaszkuláris felmérést végezzen és annak ismeretében járuljon

hozzá az egészségügyi közállapotok javulásához. Klinikánk örömmel fogadta

el az önkormányzat egyedülálló kezdeményezését. A tervezett vizsgálat

egyközpontú.

A Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ és a Magyar Kardiológusok

Társasága profiljának megfelelően a vizsgálatban a kardiovaszkuláris

morbiditást és mortalitást kívánjuk elemezni társadalmi-gazdasági, kulturális

kontextusban. A vizsgálat célja a kardiovaszkuláris morbiditás

(megbetegedés) és mortalitás (halálozás) elemzése társadalmi, gazdasági

valamint kulturális kontextusban. Ezek az elemzések adják majd az alapokat

a következő évek, évtizedek során végrehajtandó teendők

meghatározásához, melyek vonatkoznak mind az életmód megváltoztatására,

mind pedig a szükséges orvosi beavatkozások szervezett elvégzésére.

3.4 Működés  

A vizsgálat kapcsán személyes kikérdezés alapján demográfiai adatok, illetve

orvosi vizsgálat kapcsán biológiai adatok kerülnek rögzítésre. Vérvételt

követően biológiai minták (vér,- plazma és DNS) vizsgálata és tárolása

folytatólagosan történik. A demográfiai és biológiai adatok, valamint a

biológiai minták elemzéséből összefoglaló orvosi vélemény készül, melyet

kizárólag a vizsgált személy számára állítunk ki, és lezárt borítékban juttatjuk

el számára. Az összes betegadat és minta ezt követően a személyi adatoktól

elkülönítve, kódolt módon, egyedi azonosítóval bekerül a Semmelweis

Egyetem Biobank Hálózatához tartozó Városmajori Biobankba (továbbiakban

Városmajori Biobank illetve Biobank). A Városmajori Biobank adatai egy

elektronikus adatbázisban tárolódnak, melyhez jelszóval védett,

meghatározott szintű hozzáférést kapnak a projektben dolgozók. A

vizsgálatba bevont személyek mindegyike, illetve ehhez kapcsolódóan

minden egyes minta egyedi azonosító kódot kap, és az adatbázisban tárolt

adatok ehhez az egyedi azonosítóhoz kapcsolódnak. Ezt követően az egyes

esetekhez tartozó azonosítók csak Városmajori Biobank Szakmai Ellenőrző

Bizottságának engedélyével párosíthatók újra egy a személyes adatokat és

18

az egyedi azonosítókat tartalmazó tartalmazó, különálló adatbázis

segítségével. Így külső (illetéktelen) felhasználó számára egy-egy adatsor

értelmezhetetlen és felhasználhatatlan lesz. Az egyedi azonosító kódhoz

tartozó adatok, mellyel a beteg személye egyértelműen megadható (név,

születési hely és dátum, klinikai törzsszám, TAJ, személyi igazolvány szám,

stb.) az adatbázisból nem elérhetőek, attól elkülönítve kerülnek tárolásra. A

személyes adatokhoz való hozzáférést csak az intézményi vezető, a program

szakmai vezetője és koordinátora kap, és csak ők jogosultak a klinikai adatok

feltöltésére, módosítására, valamint a személyre szóló leletek kiadására.

A vizsgálat elvégzése teljes egészében a Helsinki Deklaráció (módosítva

Tokióban, Velencében majd Hong-Kongban) alapelveinek megfelelően és

annak szellemében történik. Tekintettel kell lenni az Európai Tanács

Miniszteri Bizottságának az embereken végzett orvosi kutatatás alapelveiről

szóló ajánlására, amit tájékoztatóban tett közzé, valamint az ivarsejtekkel és

embriókkal való rendelkezésre és az orvosbiológiai kutatásokra vonatkozó

szabályokra, melyek a 30/1998. (VI.24) NM és 31/1998. (VI.24) NM

rendeletben találhatók (NK 1998. 12 sz.). A vizsgálatot végzők az ajánlást

elfogadják, a vizsgálatot annak megfelelően végzik.

• A beteg vagy hozzátartozójának megfelelő tájékoztatása a kezelőorvos

által az egyéb rutin diagnosztikus eljárásokhoz hasonlóan történik

• Beleegyező Nyilatkozat a betegtől vagy képviselőjétől

A genetikai mintavétel előtt – függetlenül a genetikai adat kezelésének

céljától – a rendelkezésre jogosult részletes tájékoztatáson alapuló,

írásban rögzített beleegyezése szükséges. A XXI/2008 EüM törvény

által előírtaknak megfelelő módon előkészített Beleegyező Nyilatkozat

a mellékletben található.

• Titkosság

A mintából származó információ nem közölhető a beteg után érdeklődő

hozzátartozóval, baráttal csak az adott egyénnel, vagy azokkal a

személyekkel, akiket az egyén írásban megjelöl. A titkosság nem

abszolút. Meghalt egyén esetén az elhunyt hozzátartozója kaphat

információt.

• Külföldre szállítás

19

Kutatási célból külföldre minta csak anonimizáltan szállítható, azaz a

genetikai minta a mintát szolgáltató személyre vonatkozó összes

személyazonosító adat személyazonosításra irreverzibilisen

alkalmatlanná tételét követően. A külföldi országnak legalább

Magyarországon hatályos vagy annál szigorúbb adatvédelmi

szabályozással kell rendelkeznie.

3.5 Kivitelezés,  ütemterv  

• A programban való együttműködést a Semmelweis Egyetem rektora, a

Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központjának igazgatója, A

Semmelweis Egyetem Egészségtudományi és Sportorvosi

Tanszékének Igazagatója, Budakalász Polgármestere, a TÁRKI

vezérigazgatója és a Magyar Kardiológusok Társaságának elnöke

illetve az Aritmia Kutatás Gyógyítás Alapítvány kuratoriumi elnökne

írásban rögzítették. A vizsgálat anyagi fedezetés a fenti intézmények /

tagok biztosítják az Együttműködési Szerződés értelmében.

• A felkérés és szerződések aláírását követően a SEKK tudományos

bizottságot hozott létre a közösségi alapú (community based)

megelőzés, gyógyítás és gondozás megszervezésére. A „BEV” projekt

vezetője dr. Merkely Béla egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem

Kardiológiai Központ igazgatója és a Magyar Kardiológusok Társasága

elnöke, a vizsgálat szakmai vezetője pedig dr. Józan Péter egyetemi

magántanár, a Magyar Tudományos Akadémia Demográfiai

Bizottságának elnöke.

• A vizsgálat forgatókönyve szerint meg kell állapítani a népesség

egészségi állapotát, úgy ahogy az

o a kérdezéses alapon történő felvétel (Health Interview Survey-

HIS);

o az orvosi vizsgálaton alapuló felvétel (Health Examination

Survey – HES);

o és a halálozási viszonyok elemzésével leírható.

• A lakossági kérdőíves vizsgálat, vagyis a „Health Interview Survey”

(HIS, 1. melléklet) során az Európai Parlament és Tanács

20

1338/2008/EK rendelete alapján hazánkban is elvégzett európai

egészségfelmérési kérdőívének (ELEF 2009) módosított változatát

vesszük alapul.

o A HIS első lépése során reprezentatív mintavételen alapuló

felmérést végzünk, amelyhez előzetesen megállapítjuk a minták

elemszámát. A HIS megcélzott teljes elemszáma a 20. életévet

betöltött budakalászi lakosság. Első lépésben azonban területi

munka során a lakosság maximum 5%-ánál, a kor, nem és

lakókörnyezet alapján a teljes lakosságot reprezentáló lakosokat

otthonukban kérdező biztos felkeresi és elvégzik a HIS-t. A

minták részvételi egysége a háztartás és a vizsgálatban való

részvétel önkéntes. A HIS lebonyolításában fontos a helyi

önkormányzat és a helyi egészségügyi hálózat (családorvosok,

védőnők, asszisztensek, önkéntesek) aktív részvételére,

amelyet a SEKK kutatói által tartott rendszeres tréningek

előznek meg. A tréningeket követően azonban kérdéseikkel

rendszeresen megkereshetik a szakmai kerekasztalt.

o A HIS második lépéseként a 20. életévet betöltött budakalászi

teljes lakosságot célozzuk meg, az Önkormányzat által a

vizsgálat számára biztosított helységben. Azon lakosok, akik a

reprezentatív lakossági mintában már előzetesen

megválaszolták a HIS-t, a második lépésben elvégzett vizsgálat

során csak eszközös vizsgálat történik, akik pedig nem vettek

részt a reprezentatív HIS-ben, az Önkormányzat által biztosított

helységben kerül sor a HIS elvégzésére.

• A „Health Examination Survey” (HES) a teljes 20. életévét betöltött

budakalászi lakosságot célozza meg. A HES-ben való részvétel

alapfeltétele a beleegyező nyilatkozat aláírása. A vizsgálati protokoll a

2. számú mellékletben található. A HES két részből áll, a HIS-ban

szereplő kérdív kitöltéséből, illetve az orvosi vizsgálatból. A

kardiovaszkuláris vizsgálat során, amelyre az önkormányzat által

biztosított helységben kerül sor, figyelembe kell venni a rizikófaktorként

megjelenő népbetegségeket (pl. elhízás, magasvérnyomás-betegség,

a cukorbetegség, életmód abúzusok), amelyek specialisták bevonását

21

teszik szükségessé. Az egyén a HES komplettálását és az

eredmények összegzését követően orvosi összefoglaló véleményt kap,

amelyben egyértelmű leírásra kerül, hogy az elvégzett vizsgálat

alapján felmerül-e szív- és érrendszeri betegség gyanúja, szükséges-e

további diagnosztika, vagy terápia miatt orvoshoz fordulás. Az egyén

leleteit névre szólóan kizárólag az adott egyén kaphatja meg.

• A vizsgálat longitudinális, amelynek első fázisa a ténymegállapítás. A

résztvevő személyek felkészítését és a közvélemény tájékoztatását

követően a HES lebonyolítását 2011-2012. években tervezzük, ennek

időtartama azonban a személyi és dologi/pénzügyi feltételektől is függ.

A rendszeres szűrő és újraszűrő vizsgálatok hozzájárulnak a lakosság

egészségügyi állapotának javulásához valamint alapot teremtenek a

lakosság körében hosszú távú betegség-megelőző tevékenységhez.

• A BEV-hez hasonló, adott kisváros teljes felnőtt lakosságát

eszközösen vizsgáló átfogó vizsgálatot ezidáig még nem végeztek

Magyarországon. Budakalász a kardiovaszkuláris betegség közösségi

laboratóriumává fejlődhet, amelyet célszerű integrálni a hasonló

külföldi vizsgálatok családjába. A hosszútávra tervezett

szűrővizsgálatoz más egészségügyi társaságok illetve ellátó intézetek

is csatlakozhatnak a későbbiekben, ezzel is hozzájárulva egy nemzeti

együttműködéshez az egészség-megelőzés területén.

• A vizsgálat során a populáció alcsoportjait egymáshoz, illetve az egész

populációból nyert adatokhoz hasonlítjuk. A vizsgálat során nyert

adatokból leíró statisztikát készítünk, illetve a longitudinális vizsgálati

adatokból önkontrollos számításokat végzünk. A statisztikai

vizsgálatokat SPSS programmal, statisztikus bevonásával végezzük.

22

4 A   myocardialis   infarktus   epidemiológiája   és   korszerű  

terápiája  

4.1 Infarktus  Regiszter  

4.1.1 Háttér  

Az 1970-es években az Egészségügyi Világszervezet kezdeményezésére

számos országban Infarktus Regiszterek jöttek létre és több országban némi

változtatással jelenleg is működnek.

A standardizált diagnosztikus kritériumok alapján végzett felmérés lehetővé

tette a prehospitalis, a hospitális és a késői időszak adatainak elemzését, és

számos népegészségügyi szempontból is fontos ellátás-szervezési

változáshoz vezetett. Az elmúlt években megváltoztak a betegség

diagnosztikus kritériumai, optimális kezelés stratégiája.

Legutóbb 2007-ben publikálták az európai és amerikai kardiológus társaságok

(ESC és az ACC/AHA) közös ajánlását a szívinfarktus diagnózisának

egységesítése céljából. A jelenleg használatban lévő Betegségek Nemzetközi

Osztályozása (BNO) nem tükrözi az ellátás szempontjából élesen elkülönülő

infarktus formákat (ST elevációval járó un. STEMI és nem ST elevációval járó

myocardialis infarktus (NSTEMI), igy a kórházi statisztikák nem alkalmasak az

ellátás legfontosabb kérdéseinek leírására, amelyeknek mind gazdasági,

mind szakmai-tudományos szempontból fontos jelentőségük van.

4.1.2 Hazai  helyzet  

A myocardialis infarktus ellátása alapvetően megváltozott az elmúlt években.

A STEMI miatt kezelt betegek primer perkután intervenciója (PPCI) - nagy

esetszámú randomizált vizsgálatok adatai alapján- néhány százalékkal

tovább javította a betegek korai és késői prognózisát. Magyarországon

jelenleg több régióban az STEMI miatt kezelt betegek szervezett katéter

terápiás kezelése megvalósult.

Sajnálatos, hogy jelenleg nincs olyan működő magyarországi adatbázis

amelyik adatokkal rendelkezne a szívinfarktus különböző formáinak (ST

23

elevációval járó ill. nem ST elevációs forma) előfordulási gyakoriságáról, az

ellátás jellemzőiről és a késői prognózisról.

Az ellátási rendszer valódi hatékonyságát csak a prehospitalis, hospitalis és a

posthospitalis időszak jellemző adatainak megismerésével tudjuk mérni,

amelynek egyetlen lehetséges módja a standardizált diagnosztikus

kritériumokat alkalmazó, a betegség teljes spektrumát lefedő, populációs

szinten működő Infarktus Regiszter.

4.1.3 Működés  

Az Infarktus Regiszter első lépésben a főváros öt kerületében működik.

Nyilvántartásba vesz minden infarktus miatt kezelt, vagy infarktus miatt

hirtelen meghalt beteget, aki az említett területen lakik. Vizsgálja a betegek

ellátásának fontosabb adatait és a nyilvántartásba vett betegek prognózisát a

rohamot követő időszakban, legalább 1 évig.

Az együttműködő fővárosi kardiológiai centrumok:

• Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László

Kórház-Rendelőintézet

• Fővárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórház

• Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai

Egyesített Kórházai

Ezen centrumok kardiológiai osztályai látják el a programban érintett

populáció szívbetegeit, kivéve a STEMI miatt invazív ellátóhelyre szállított

betegeket.

A STEMI ellátásban résztvevő hemodinamikai centrumok:

• Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ

• Állami Egészségügyi Központ

• Budai Irgalmasrendi Kórház

• Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet

Az infarktus regiszter működése révén az alábbi adatok megismerése válik

lehetségessé:

• A myocardialis infarktus incidenciája

• A prehospitalis halálozás

• A kórházba került infarktusos betegek megoszlása (STEMI, NSTEMI)

24

• Az ellátás formája diagnosztikus kategóriánként (katéterterápia,

thrombolysis, stb.)

• Katéterterápia a kórházi kezelés időszakában (rescue PCI)

• Kórházi halálozás

• Távozáskor alkalmazott gyógyszeres kezelés (mint az ellátás egyik

minőségi indikátora)

• Az infarktus miatt kezelt betegek 1 éves prognózisa

A Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központja a Közép-Magyarországi régió

vezető centrumaként támogatja az Infarktus Regiszter működését és

folyamatosan szolgáltatja betegellátási adatait.

4.1.4 Jövőkép  -­‐  Az  Infarktus  Regiszter  Program  kiterjesztése  országos  szintre  

A program eredményes működése esetén 2 év alatt egy országos kórházi

regiszterré fejleszthető, és azokon a területeken, ahol az ischaemiás

szívbetegség halálozása ezt indokolja, időszakonként a myocardialis infarktus

prehospitalis regisztrációja is bevezethető. A prehospitális időszak célzott

vizsgálata segíti az ellátás szervezését, és adatokat szolgáltathat az ellátás

hiányosságaival kapcsolatban.

A program végső célja egy országos, online működő betegségregiszter

kialakítása, amely számos országban a fontosabb betegségek

vonatkozásában működik.

4.2 Tudományos   vizsgálat   az   inhalációs   nitrogén   oxid   kezelés  

alkalmazásáról  akut  ST  elevációs  myocardiális  infarktusban  

4.2.1 Háttér  

Az iszkémiás myocardium reperfúziós kezelése perkután coronária

intervenciót, bypass műtétet, vagy szívtranszplantációt követően paradox

módon a myocardium sérüléséhez és károsodott bal kamra funkcióhoz is

vezethet. Ennek oka elsősorban a reaktív oxigén gyökök fokozott

felszabadulása, a thrombocyta aggregáció, a komplement aktiváció, a

szívizomban történő növekvő kálcium felszabadulás, valamint a szívizom

25

apoptosis. A reperfúziót követően a szívizom szöveti áramlása az epikardiális

keringés helyreállását követően sem teljesen megfelelő. A mikrovaszkuláris

obstrukció tehát az iszkémia-reperfúziós károsodás egyik legfontosabb

eleme, amely jelentős mértékben hátráltatja a bal kamra szisztolés funkció

javulását és ezáltal rontja a kezelés hatékonyságát. Kísérletes körülmények

között alkalmazott antineutrofil antitest, valamint alacsony betegszámon

elvégzett adenozin és nicorandil kezelés mérsékelte a reperfúziós károsodás

mértékét, nagyobb klinikai vizsgálatok azonban a mai napig nem igazoltak

effektív kezelést a mikrovaszkuláris obstrukció és következményes

sejtpusztulás kivédésére. A nitrogén oxid (NO) az iszkémia-reperfúziós

károsodás számos lépését képes modulálni, így a vazomotor tónust, az

thrombocyta aktivációt, a a thrombocyta és leukocyta endothelhez történő

kapcsolódását, immun és gyulladásos válaszreakciókat, valamint az

apoptózist. Alacsony dózisú NO-donor adagolása kutyákban átmeneti

coronária okklúzió során gátolta a leukocyta akkumulációt és csökkentette a

myocardium nekrózis mértékét. Ezzel ellentétben transzdermálisan adagolt

glycerin trinitrát akut szívizom infaktusban szenvedő betegekben nem javította

sem a szisztolés bal kamrafunkciót, sem pedig a túlélést8. Akut myocardiális

infarktusban az NO-donorok szisztémás adásának legfontosabb mellékhatása

a fokozott hypotónia hajlam.

A belégzéses nitrogén oxid (iNO) kezelés pulmonális nyomás csökkentő

hatásáról rengeteg információ áll rendelkezésre és a módszer a gyermekkori

és felnőtt pulmonális hypertónia kezelésének hatékony eszköze. Gyermekkori

akut tüdőtrauma és akut respiratórikus distressz szindrómában, valamint

tüdőtranszplantációt követő graftelégtelenség megelőzésére is hatékonyan

alkalmazzák. A kezelés hatásának monitorozása során a plazma

methemoglobin meghatározása fontos paramétere.

4.2.2 Működés  

Az ST-elevációs infarktusos beteg érkezését követően az EKG eltérés és a

panasz együttes fennállása esetében randomizálható a vizsgálatba. Ekkor a

szívkatéteres laboratóriumban vérvétel történik, amelyből methemoglobin

meghatározására kerül sor.

26

A vérvételt követően, az intervenció előtt ≥10 perccel, arcmaszk segítségével

azonnal elindításra kerül az inhalációs gáz kezelés (aktív csoport: nitrogén

oxid 50% oxigénnel, kontroll csoport: N2 50% oxigénnel, nyomás: 80ppm).

A sikeres intervenciót követően folytatódik, összesen 6 órán keresztül a

belégzéses kezelés és a gáz nyomását a kezelési időszak végén gyorsan

csökkenő mértékben csökkentjük le, majd abbahagyjuk az adagolását

(40ppm 5 percig, 20ppm 2 percig, 10ppm 2 percig). A beteget a kezelés alatt

és azt követően a Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ klinikai

protokolljának megfelelően 72 órán át megfigyeljük és szövődménymentes

alapbetegség és sikeres kezelést követően további kezelés céljából

emittáljuk. A beteg ellátása során az egyéb gyógyszeres és eszközös

kezelést a vizsgálat nem befolyásolja.

A beavatkozást követő 48-72 órát követően az infaktus pontos kiterjedésének

vizsgálata céljából szív mágneses rezonancia (cMRI) vizsgálatot végzünk. Az

utánkövetési időszakban a betegnél 4 hónappal később (±2 hét) a fizikális

vizsgálat és szükséges noninvazív tesztek elvégzését követően ismételten

cMRI vizsgálatot végzünk. A cMRI vizsgálat kiértékelésére a leuveni

egyetemel közösen kerül sor.

4.2.3 Várható  eredmények  

Egyre több adat áll rendelkezésre arról, hogy az inhalált NO kezelésnek

szisztémás keringésre is van hatása. A brachiális artéria áramlása 80

partikulum per millió (ppm) belégzése során fokozódik, valamint egér

myocardium iszkémia-reperfúziós modellben csökken az infarktus mérete.

Egy két évvel ezelőtti preklinikai vizsgálatban az inhalált nitrogén oxid kezelés

csökkentette az infarktus méretét sertés modellben, szisztémás hypotenzió

nélkül. A hasonló körülmények között adott vénás nitroglycerin infúzió

azonban a reperfúzió során jelentős mértékben csökkentette a szisztémás

tenziót.

A Leuveni Katolikus Egyetemen elmúlt két évben vizsgálták a belégzéses NO

kezelés szisztémás hemodinamikai hatását pulmonális hypertóniában nem

szenvedő, egészséges egyénekben. Az egészséges személyekben a 6 órán

át tartó kezelés nem okozott hypotenziót és egyéb káros mellékhatást sem

észleltek. Ennek megfelelően a leuveni munkacsoport etikai engedélyt kapott

27

a iNO kezelési indikációját növelő vizsgálatra, akut myocardiális infarktus

során történő alkalmazásra. A vizsgálatban a tervek szerint a leuveni, a

budapesti és a krakkói egyetemek Kardiológiai Klinikái vesznek részt, a

tervezett teljes beteglétszám: 200 fő.

A vizsgálat során követő 24 hónapban 150 beteg bevonását tervezzük. A

vizsgálati eredmények, az EKG, a coronarogrammok, az echocardiográfiás,

valamint szív MRI eredmények kiértékelése a Leuveni Egyetem

munkatársaival közösen történik. A vizsgálat költségeit a Leuveni Egyetem

fedezi.

4.3 Myocardium   iszkémia   és   infarktus   prognózisának   és   kezelésének  

genetikai  tényezői  

4.3.1 Háttér  

A coronária betegség, a myocardium iszkémia és infarktus multifaktoriális

kórképek, kialakulásuk hátterében részben jól körülhatárolható rizikófaktorok

állnak, így a cukorbetegség, a zsíranyagcsere zavarai, az elhízás, a

magasvérnyomás betegség, valamint a pszichés stressz. Régi megfigyelés,

hogy a coronária betegség és infarktus gyakran családi halmozódást mutat.

Az ischaemiás szívbetegség genomi vizsgálatai és kutatásai a DNS mutációk

és varianciák myocardiális infarktussal és ischaemiával (genotípus-fenotípus

vizsgálatok) való összefüggéseit vizsgálják, valamint újabban adott genomi

eltérések gyógyszerekre való hatását elemzik (farmakogenomika). A genetikai

diagnosztika végső célja, hogy -elsősorban magas kockázatú egyénekben-

vérvétel alapján az egyénben és családtagjaiban prognosztizálni tudjuk a

coronária betegség kialakulását és azzal egyidőben lehetőség legyen az

adekvát gyógyszeres kezelés kialakítására.

A myocardium ischaemia és infarktus hátterében álló genetikai tényezők

nagyrészt genomi varianciák. Genomi varianciának (polymorfizmusnak)

nevezzük a DNS azon pozicióit, ahol kettõ, vagy több különbözõ bázis

található meg a populációban 1%-nál nagyobb gyakorisággal. Ezek

önmagukban nem okoznak betegséget, bizonyos esetekben azonban

hajlamosíthatnak betegségre és befolyásolhatják adott gyógyszerek hatását.

28

Ez utóbbi fontos szempont lehet az egyénre szabott gyógyszeres kezelésben.

A myocardiális infarktus és ischaemia genomi összefüggéseit elsősorban

infarktusos betegekben elvégzett teljes genom-variancia vizsgálatok

eredményeiből ismerjük, melyek a genom aminosav sorrendjének varianciái

és klinikai fenotípus egymással összefüggő szabályszerűségeit vizsgálják

(linkage-analysis). A genotipizáláshoz szükséges DNS-t perifériás vér

leukocytákból nyerjük.

Egyes polymorfizmusok konkrét gyógyszerek hatékonyságának vizsgálatában

is segítségünkre lehetnek. A szívelégtelenségben és posztinfarktusos

betegekben fontos szerepet játszó béta receptorok polymorfizmusai és a

receptor antagonista kezelés összefüggéseit több tanulmány is vizsgálta.

Szívelégtelenségben a béta adrenerg receptor 1 Gly389 és a Ser49 variánsai

vizsgált betegpopulációban rendelkezõ egyéneknek más variánsokhoz képest

a hasonló hemodinamikai hatás eléréséhez nagyobb béta blokkoló dózisú

kezelés szükséges.

4.3.2 Működés  

• Iszkémiás szívbetegségben, myocardiális infarktusban szenvedő

betegekben és alacsony kardiovaszkuláris rizikójú egyénekben

végzünk SNP genotipizálást. A beteg populációban észlelt

allélfrekvenciát összevetjük az egészséges populációéval, valamint

vizsgáljuk az egyes allélok szerepét a betegek gyógyszeres

kezelésének hatékonyságára. Három betegcsoport bevonását

végezzük a Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központjában: stabil

angina pectorisban szenvedő betegek,

• instabil angina pectorisban szenvedő betegek (necroenzim emelkedés

nélkül),

• 48 órán belül akut myocardiális infarktust elszenvedett betegek.

A molekuláris vizsgálatok együttműködés keretében történnek a Semmelweis

Egyetem III.sz Belgyógyászati Klinika Kutatólaboratóriumával és a Leuveni

Katolikus Egyetem Vesalius Kutatóközpontjával együtt.

29

4.3.3 Várható  eredmények  

Kutatásunk során myocardium iszkémiában és infarktusban szenvedő

betegekben vizsgálunk releváns SNP-k allélfrekvenciáit és azokat összevetjük

a magyarországi egészséges populáció allaélfrekvenciájával. A vizsgálatban

résztvevők 5 éves utánkövetése során meghatározzuk a vizsgált SNP-k

betegség kialakulására vonatkozó prognosztikai jelentőségét és

farmakogenomikai jelentőségét.

A vizsgálat megkezdésétől kezdve 3 éven át folyamatosan gyűjtjük a

Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ betegeit, valamint alacsony

kardiovaszkuláris rizikójú egyének adatait, és vérmintát.

A bevonást követően 7-14 nap között, 6 hónappal később, majd 5 éven át

évenként végzünk kontroll vizsgálatot a protokoll alapján. Panasz esetén

természetesen késedelem nélküli kontrollt végzünk.

30

5 A  szívelégtelenség  magyarországi  epidemiológiája  

5.1 Háttér  

A szívelégtelenség súlyos betegség, amely megfelelő kezelés nélkül

fokozatosan romlik és végül halálhoz vezet. A betegség felismerését követő 5

éven belül a halálozás eléri vagy meg is haladhatja a rákos betegségek

halálozását. A súlyosabb stádiumban a betegek életminősége nagymértékben

megromlik, egyre nehezebben tudják napi tevékenységüket ellátni. A

folyamatos progressziót mutató szívelégtelenség jelentős népegészségügyi

problémát okoz az iparilag fejlett országokban. A betegség előfordulása az

európai átlagpopulációban 0,4-2% között van és szoros összefüggést mutat

az életkorral: 85 év felett akár több mint 10% is lehet, az élethossz

prevalencia pedig a 20%-ot is elérheti. A kórházi kezelést igénylő

szívelégtelenség magyarországi előfordulására vonatkozó átfogó adatok nem

állnak rendelkezésre. A morbiditási és mortalitási adatok hosszú távú és

regionális eloszlást leíró eredményei alapjait képezhetik későbbi

népegészségügyi stratégiai terveknek és intervencióknak.

5.2 Működés  

Retrospektív adatelemzésen alapuló kutatómunkánk során országos adatok

összesítésével vizsgáljuk a szívelégtelenség incidenciáját és halálozási

mutatóját.

A szívelégtelenség incidenciáját hivatalos kórházi adminisztrációs adatok

alapján elemezzük. A mortalitási mutatók számításához anyakönyvi

nyilvántartások adatait vesszük figyelembe. További adatforrás az OEP

fekvőbeteg állománya 2000-tól kezdődően. Vizsgálatunkban a klinikailag

szívelégtelenség diagnózisát leíró kódokat szerepeltettük:

• hypertensive szívbetegség szívelégtelenséggel (I11.),

• dilatatív cardiolmyopathia (I42.0),

• pangásos szívelégtelenség (I50.),

• cardiogen shock (R57.0).

31

Elemezzük a szívelégtelenség előfordulását fődiagnózisként,

mellékdiagnózisként, valamint annak függvényében, hogy a beteg aktív vagy

nem-aktív ágyon volt kezelve. Lakóhely szerinti eloszlást kalkulálunk a

regionális jellemzők összevetésére.

5.3 Várható  eredmények  

A szívelégtelenség epidemiológiai jellemzésére a hivatalos adminisztrációs

adatok hosszú távon alkalmazhatóak. Várható eredményeink alapján a

szívelégtelenség magyarországi előfordulása közelíti az európai

átlagpopuláció vizsgálata során számított értékeket. Tekintettel arra, hogy a

szívelégtelenség kórházi ellátása jelentős népegészségügyi problémát jelent,

a betegség előfordulásáról alkotott pontos kép elengedhetetlen a közép és

hosszú távú népegészségügyi stratégiai tervezése kapcsán. A betegség

regionális előfordulásának ismeretében a területi ellátás optimálisabban

szervezhető, mind az ellátandó betegek számát, mind azok súlyosságát

figyelembe véve.

32

6 Személyre  szabott  kardiológia  

6.1 Háttér  

A szív- és érrendszeri megbetegedések a halálozás több, mint felét teszik ki

hazánkban. A klasszikus rizikófaktorok megismerése és az azok alapján

kidolgozott rizikóbecslés a gyakorló orvos számára fontos támpontot

nyújtanak a beteg kezelésére. Nem véletlen, hogy bizonyos rizikóbecslő

kalkulátorok ma már web-alapú hozzáférést is lehetővé tesznek és a

rendelőben lévő egyén néhány jól megmérhető paraméterének begépelése

után a képernyőn azonnal megjelenik az egyén rizikója. A rizikóbecslés

azonban ma már jelentősen különbözik az évekkel korábbi becslésektől,

hiszen újabb a különböző betegcsoportokat megcélzó és a nagy, populációs

vizsgálatok során újabb biomarkerek mutatnak szoros összefüggést a hirtelen

szívhalál, szívinfarktus, vagy éppen stroke rizikójával. Az új biomarker

vizsgálatok egyik igen érdekes és újabban a szív- és érbeteg egyének

kezelésében is sok új információt jelentő markerek a genetikai varianciák és

azok kombinációja. A genomi varianciák önmagukban nem okoznak

betegséget, azonban bizonyos esetekben jelentősen fokozzák az egyén

érbetegségre, vagy ritmuszavarra való hajlamát és ezért a különböző

lokalizációjú érkatasztrófák (szívinfarktus, stroke), ritmuszavarok

prognosztizálását is jelentősen segíthetik. A genetikai varianciák továbbá

befolyásolhatják bizonyos gyógyszerek hatékonyságát és esetleges

toxicitását. A „Human Genom Project” és a „HapMap Project” befejezését

követően tehát a kutatók és klinikusok olyan gén-katalógust kaptak a

kezükbe, amellyel genotípus és fenotípus összefüggést elemző

kardiovaszkuláris klinikai vizsgálatokat indíthattak Ennek eredményeként az

elmúlt években több ezer, klinikailag jól karakterizált egyén genotípus

vizsgálatára került sor.

33

6.2 Hazai  helyzet  

Hazánkban is az iszkémiás megbetegedések közül első sorban iszkémiás és

vérzéses stroke genetikai összefüggését ugyancsak széles körben vizsgálják.

Az iszkémiás stroke rizikójával elsőként olyan variancia összefüggését

igazolták (PITX2), amely a pitvarfibrillációval is összefügg. Ez a két betegség

szoros kapcsolatát tekintve nem is olyan meglepő. A vérzéses stroke egyik

legfontosabb okának, az intracraniális aneurysma rizikójával kapcsolatban is

több genetikai lókuszt írtak le. Ezek közül az egyik egyben a szívinfarktus

rizikóját is befolyásolja (CDKN2A-CDKN2B), másik lókusz varianciái pedig

preklinikai vizsgálatokban is összefüggést mutatott különféle vaszkuláris

abnormalitásokkal. Az iszkémiás stroke rizikójával kapcsolatban újabban egy,

az idegsejtek sérülésekor aktiválódó, adhéziós molekulát kódoló gén, a

ninjurin2 (NINJ2) varianciája is összefügg.

Mára hazánkban is elérhetővé váltak olyan tesztek, amelyek releváns módon

jelzik az egyén genetikai rizikóját szívinfarktusra, stroke-ra, 2-es típusú

cukorbetegség kialakulására, illetve pitvarfibrillációra. Mivel ezek a tesztek

jelenleg az egészségbiztosító által nem finanszírozott módon kerülnek

forgalomba, azok szakmai kontrollját jelenleg egyik „hatóság” sem ellenőrzi

igazán.

6.3 Működés  –  terápiás  lehetőségek  

6.3.1 Szívinfarktus  és  stroke  rizikóbecslés  

A koronáriabetegség és az infarktus genetikai rizikóját számos kontinensről

származó beteg és egészséges egyénben vizsgálták. Mindezek alapján

igazolódott, hogy az etnikum szerepe nagyon fontos tényező egy adott

genetikai variancia betegséggel való összefüggésében. Az első eredmények

például, amelyek japán populációból származtak, az európai lakosságban

megbuktak és nem mutattak összefüggést a betegség rizikójával. Az áttörést

2007 jelentette, amikor a Wellcome Trust Case Control Consortium (WTCCC)

17.000 mintán 500.000 genetikai varianciát elemzett és egyértelműek

azonosított egy olyan genomi helyet (a 9p21 lókuszt), amelynek varianciái az

európai népességben is egyértelmű rizikót jelentenek a szívinfarktus és

34

coronária revaszkularizáció előfordulásával. Ezt követően ezen lókuszban

bizonyos varianciák szoros összefüggését is kimutatták a korai szívinfarktus

(50 év alatti férfiak és 60 év alatti nők) rizikójával is. A klasszikus

rizikófaktorok és a genetikai rizikó érdekes további sajátossága, hogy a 9p21-

es lókusz nemcsak a szívinfarktus kockázatával, hanem a 2-es típusú

cukorbetegség kialakulásával is összefüggést mutat. Német populációs

vizsgálat során (German MI Family Study) két másik genetikai lókuszt is

azonosítottak a szívinfarktus rizikófaktoraként (2q36.3 és 6q25.1), amelyeket

azonban nagyobb lélekszámú vizsgálatok (MIGen) nem erősítettek meg. A

MIGen vizsgálat azonban több, az európai populációkban is igazolt lókuszt

azonosított, így a CELSR2-PSRC1-SORT1, az LDLR-LDL receptor és a

proprotein konvertáz subtilizin/ kexin 9 (PCSK9) lókuszokat, amelyek szoros

összefüggést mutatnak az LDL koleszterin szinttel, továbbá a chemokine C-X-

C motif ligand 12 (CXCL12), a melanoma inhibítor aktivátor 3 (MIA3), a

foszfatáz és aktin regulátor (PHACTR1), a WD domén 12 (WD12), a

CDKN2A-CDKN2B és a SLC5A3-MRPS6-KCNE2 lókuszokat. Az utóbbi 6

lókusz egyértelmű összefüggést mutat a szívinfarktus kockázatával.

Az eddig igazoltan szív-és érrendszeri kockázatot befolyásoló genetikai

varianciák az európai, valamint egyes más populációkban (ázsiai, afro-

amerikai) meggyőző összefüggést mutatnak a szívinfarktus és a stroke

rizikójával, valamint egyes más, ugyancsak rizikót befolyásoló kórképekkel

(pl. zsíranyagcsere zavarai, pitvarfibrilláció). A betegség tényleges

manifesztációja azonban természetesen a klasszikus rizikófaktorokkal együtt

értelmezhető pontosan, a genetikai rizikóbecslés a klasszikus rizikókhoz

képes jelenleg additív. Szerepe van azonban abban, hogy a rizikót fokozó

genetikai variancia megléte esetében felhívja a figyelmet a fokozott prevenció

szükségességére.

6.3.2 Genetikai  varianciák  és  a  gyógyszerek  hatása    

A gyógyszeres kezelés hatása az egyén kezelése során nem fejtik ki a kívánt

és megfelelő hatást. A genetikai varianciák és a kardiovaszkuláris kezelés

összefüggéseit, esetleges hatásmódosítást, mellékhatások megjelenését,

vagy éppen toxicitás kialakulását számos populációs és klinikai vizsgálatban

tesztelték.

35

6.3.2.1 A  statin  kezelés,  mint  első  példa  

A statinokkal lezejlott klinikai vizsgálatok nem csak a plazma koleszterin szint

csökkenést, hanem jelentős kardioprotektív hatás is leírtak. Ezek a tények ma

már széles körben ismertek és a statinok több generációját vitték sikeresen a

gyógyszerpiacra. A gyógyszer hatása azonban jelentős mértékű egyének

közötti varianciát mutat és ezért számos esetben a kezelés ellenére nem

megfelelő a hatás. Ez idáig számos (több, mint 40) gén varianciáit hozták

összefüggésbe a klinikai végpontok (infarktus, szívhalál, plazma koleszterin

szint) közti egyéni különbségekért. A koleszterol-észter-transzfer-fehérje

(CETP) gén varianciái, főként a TaqIB variáns, a statin kezelés hatékonyságát

az eddigi vizsgálatok alapján befolyásolja és a REGRESS vizsgálat a

variancia 10-éves mortalitással való összefüggését is igazolta. Az

apolipoprotein E (APOE) variánsai ugyancsak befolyásolják a statin kezelést.

A kinezin-típusú fehérje 6 (KIF6) gén varianciája az eddigi vizsgálatok alapján

összefüggést mutat a kardiovaszkuláris rizikóval statin kezelés mellett és

rádaásul ez nincs egyértelműen összefüggésben a statin kezelés koleszterin

csökkentő hatásával. A statinok legsúlyosabb mellékhatása a myopáthia

kialakulásával kapcsolatosan is leírtak két varianciát, amelyek a polypeptide

organic anion transporter P1B1 (OATP1B1) fehérjét kódoló SLCO1B1 génben

helyezkednek el.

6.3.2.2 A  clopidogrel  rezisztencia    

A vérlemezke aktivitás gátlása a jelenlegi kardiovaszkuláris kezelés egyik

legfontosabb eleme. A különböző kezelési stratégiák során az egyéni biológiai

hatásbeli különbségek igen jelentősek. A hatás elmaradása a legtöbb esetben

klinikai végpontok alapján érzékelhető (szívhalál, szívinfarktus, ismételt

revaszkularizáció). A genetikai varianciák jelentős szerepet játszanak az

antithrombotikus kezelés egyéni varianciáiban. A clopidogrel rezisztencia

perkután coronária intervenciót követően gyakori (kb. 17-21%). Az orális pro-

drug intesztinális felszívódását az ABCB1 gén által kódolt P-GP fehérje

szabályozza. A felszívódott molekula nagy része hidrolízisen esik át, amely

nem aktív metabolit és csupán az összmennyiség 15%-a oxidálódik két

lépésben a májban (cytochrome (CYP) 450) és ezáltal válik aktív metabolittá.

Az aktív metabolit kötődik irreverzibilisen a vérlemezke P2Y12 ADP

36

receptorához és gátolja a vérlemezke aggregációt. A clopigogrel

rezisztenciáért több genetikai variancia összefüggését is leírták. A leginkább

bizonyított ezek közül a májban mindkét metabolikus lépésben részt vevő

CYP2C19 gén *2 allél variáns, amely megléte esetében az enzim

inaktivizálódik és ezáltal csökkent a clopidogrel hatása. A CYP2C19 *3, *4 és

*5 allél clopidogrel hatást mérséklő összefüggését is leírták, azonban ezek

allél frekvenciája kisebb. A clopidogrel hatását a CYP2C19 gén varianciáink

kívül az intesztinális felszívódásért felelős transzporter fehérje genetikai

varianciái is befolyásolják. Az ABCB1 gén 3435C/T variancia befolyásolja a P-

glycoprotein transzporter expresszióját. A TT homozigóták esetében a

clopidogrel aktív metabolit koncentrációja, azonos orális dózis esetében, 2-4-

szer alacsonyabb a C allélt hordozókhoz képest. A clopidogrel a prasugrel és

a ticagrelor thrombocita funkciót gátló hatásában is fontos szerepet játszó

P2Y12 ADP receptor 34 C/T varianciája perifériás betegekben clopidogrel

kezelés mellett jelentőseb befolyásolja a cerebrovaszkuláris események

előfordulását. Ugyancsak befolyásolhatja a vérlemezke gátlás hatékonyságát

a GP Ia gén 807 C/T varianciája. A T allélt hordozókban clopidogrel kezelés

mellett magasabb a thrombotikus szövődmény esélye, mint CC

homozigótákban. Ez utóbbi hatást kettős thrombocita aggregáció gátlás

(aszpirin+ clopidogrel) mellett is megfigyelték. A prasugrel és a ticagrelor

hatását eddig ismert genetikai varianciák nem befolyásolták. A klinikailag igen

fontos clopidogrel rezisztenciával kapcsolatos genetikai tesztek jelenleg már

megjelentek hazánkban és nagy segítséget nyújthatnak a kezelőorvos

számára.

Az óceánon túl már napi gyakorlat – genetikai teszttel megkezdett

anticoaguláns kezelés

A warfarin metabolizmusában elsődleges szerepet játszó CYP2C9 génjének

varianciái befolyásolják a gyógyszer effektív dózisát. A *2 allélt hordozók

esetében a teljes populációhoz képest 20%-al kevesebb warfarin adása

szükséges a hatékony anticoaguláns kezelés eléréséhez. Meta-analízis

vizsgálatok azt mutatták, hogy a *2 és a *3 allél homozigóták esetében a

populációhoz képest 36 és 78.1%-al csökkent a warfarin dózisa az effektív

kezelés során. Ugyancsak összefüggést mutat az anticoaguláns kezelés

hatékonyságával a K vitamin epoxid reduktáz komplex 1-es alegység

37

(VKORC1) gén több varianciája. A hazánkban leggyakrabban használatos

acenocoumarolra mindkét gén varianciái hatással vannak. Újabban, az

Egyesült Államokban az FDA (US Food and Drug Administration) warfarin

kezelés mellett ajánlja a genotipizálás elvégzését és annak figyelembe vételét

a kezelés megkezdésekor.

6.3.2.3 Béta  blokkolók  és  ACE  gátlók  

Az iszkémiás szívbetegség és szívelégtelenség kezelésében számos klinikai

evidenciával rendelkező béta blokkolók receptorának genetikai varianciái is

befolyásolják a kezelés hatását, sőt bizonyos vizsgálatok összefüggést

találtak a hirtelen szívhalál rizikóval. Az 1-es típusú béta adrenerg receptor

(ADRB 1) 389 kodon variancia összefügg a diasztolés tenzióval és nyugalmi

pulzusszámmal. Egyre több klinikai adat jelenik meg a béta receptor blokkoló

kezelés és a receptor polymorphizmusok közti összefüggésekről. Metoprolol

kezelés esetén az Arg (389) homozigóták diasztolés vérnyomása

hatékonyabban csökken, és coronáriabetegség esetén az anginás panaszok

mérséklésére alacsonyabb dózisú metoprololt igényelnek, mint a

heterozygóta, vagy Gly homozigóta betegek. Szívelégtelen betegekben a

receptor antagonista kezelés túlélést javító hatása döntően a 389Arg

homozigóta genotípus esetében érvényesült, ezt a hatást azonban a MERIT-

HT vizsgálatban nem igazolták. A Cardiovascular Health Study-ban

igazolódott, hogy a 2-es típusú ADRB Gln(27) allél jelenléte szignifikánsan

növeli a hirtelen szívhalál gyakoriságát.

Az angiotenzin konvertáló enzim klasszikus és sokat vizsgált varianciája az

inszercéciós/ deléciós polymorfizmus, amely összefügg a plazma ACE

koncentrációjával. Az utóbbi években elvégzett nagy vizsgálatokban azonban

a variancia klinikai végpontokkal nem mutatott összefüggést (pl. GenHAT és a

PROGRESS vizsgálato). A Perindopril Genetic Association vizsgálat

(PERGENE) adatai hozhatnak áttörő eredményt a személyre szabott ACE

gátló kezelésben. A vizsgálat első eredményei azt mutatják, hogy az

angiotenzinogén AGTR1 gén két polymorfizmusa és a bradykinin I típusú

receptor egyik polymorfizmus jelenléte esetében 4.2 éves után követésnél

perindopril kezelés mellett akár 6.3-10.4%-kal csökken a kardiovaszkuláris

események előfordulása.

38

6.4 Várható  eredmények  

Az egyén szív-és érrendszeri kockázat becslése jelenleg leginkább a

klasszikus rizikófaktorok alapján történik, habár az elmúlt években számos új,

elsősorban laboratóriumi vizsgálatokkal kimutatható biomarker szerepe

igazolódott. Azon genetikai varianciák, amelyek önmagukban nem okoznak

betegséget, azonban fokozzák az egyén kardiovaszkuláris kockázatát, egyre

fontosabb szerepet kapnak az egyénre szabott rizikóbecslésben. Ma már

léteznek olyan vizsgálati protokollok, amelyekkel a klasszikus rizikóbecslés

mellett pontosítható az egyéni rizikóbecslés. A genetikai varianciák

befolyásolhatják a gyógyszeres kezelés hatékonyságát és esetleges

mellékhatásainak kialakulását is. Mindezen nemkívánatos hatások

természetesen a kezelés során szoros követés mellett részben kivédhetőek

ugyan, azonban a genetikai diagnosztika lehetőséget teremt arra, hogy ne az

egyén kárán, hanem előrelátó módon alakítsuk ki a kezelést. A személyre

szabott medicina célja a kardiovaszkuláris gyógyászatban tehát egyértelműen

a jelenleg érvényben lévő guideline-ok pontosítása.

39

7 Jövőkép  

Vázolt projektjeink esetében jó esély mutatkozik arra, hogy az elért

tudományos eredmények közvetlenül vagy közvetve idővel átkerülhetnek a

gyakorlati klinikai alkalmazás, a prevenció és az egészségpolitikai stratégia-

alkotás területeire.

Az innovációs törvény megfelelő kereteket teremt az egyetemek számára a

K+F tevékenység eredményeinek kereskedelmi jellegű hasznosítására.

A projekten belüli együttműködések (mind a kutatókat, mind az egyes

szervezeteket beleértve) nem kizárólag jelen program végrehajtására jönnek

létre, hanem hosszabb – rövidebb múltra tekintenek vissza. Az

együttműködések megalapozottsága nemcsak a projekt precíz szakmai

kivitelezésének a garanciája, de a szakmai kapcsolatok hosszú távú

stabilitását is biztosítja.

A projekt alapjául szolgáló kutatói hálózat a fenntartási időszak kezdetére

jelentősen kibővül és alapvető kapcsolati rendszere megszilárdul. Ez fogja

megteremteni a lehetőséget a további terjeszkedésre és a hálózati struktúra

több irányú kiépítésére.

A projekt képzési struktúrája hozzájárul a jövő kutatónemzedékének

kineveléséhez.

A projekt számára lehetőséget jelent, hogy a projekt és annak céljai,

tekintettel arra, hogy népegészségügyi problémákhoz kapcsolódik, élvezi a

társadalom bizalmát. A projekt fenntarthatósága esetében ez nagyon fontos

tényező lehet.

Az új technológiák képesek az egészségügyi ellátást és egészségügyi

rendszereket forradalmasítani és a jövőbeli fenntarthatóságukhoz

hozzájárulni. Az e-egészség, a genomika és a biotechnológia hatékonyabbá

tehetik a betegségek megelőzését, javíthatják az egészségügyi ellátás és

kezelések színvonalát, és segíthetik az eltolódást a kórházi ellátás felől a

megelőzés és az alapellátás felé.

Kutató tevékenységünk mellett általános célként fogalmazható meg a

kardiológus szakmán belül a személyre szabott orvoslás szemléletének

kialakítása; a személyre szabott orvoslásnak köszönhetően a jövőben várható

40

egészségügyi reformhoz az egyetemi klinikai- kutatói-oktatói szemlélet

formálása, az ehhez szükséges tudás átadása az orvostanhallgatók,

gyógyszerészhallgatók, orvosok, a témában érintett kutatók és a laikusok felé.