aszív ésérrendszeri megbetegedések*magyarországi...
TRANSCRIPT
A szív-‐ és érrendszeri
megbetegedések magyarországi
epidemiológiája
Populációs kardiovaszkuláris vizsgálatoktól a személyre
szabott kardiológiáig
A Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központjának
stratégiai terve
2011
Készítették:
Dr. Soós Pál
Dr. Szelid Zsolt
Dr. Bagyura Zsolt
Dr. Merkely Béla
és a Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ munkatársai
2
Tartalomjegyzék
TARTALOMJEGYZÉK 2
1 HELYZETELEMZÉS 4
1.1 HÁTTÉR 4 1.1.1 KARDIOVASZKULÁRIS MEGBETEGEDÉSEK GYAKORISÁGA EURÓPÁBAN ÉS
MAGYARORSZÁGON 4 1.1.2 A MYOCARDIALIS INFARKTUS ELLÁTÁSA 6 1.1.3 A SZÍVELÉGTELENSÉG EPIDEMIOLÓGIÁJA 7 1.1.4 SZEMÉLYRE SZABOTT MEDICINA 8 1.2 JOGSZABÁLYI HÁTTÉR 9
2 STRATÉGIAI KUTATÁSI TERV 10
2.1 KUTATÁS ÉS FEJLESZTÉS 10 2.2 EGYÜTTMŰKÖDÉSEK 11 2.3 OKTATÁS, EGÉSZ ÉLETEN ÁT TARTÓ TANULÁS 12 2.4 SWOT ELEMZÉS 12 2.5 MARKETING KOMMUNIKÁCIÓS TERV 13 2.6 TÁRSADALMI HASZNOSSÁG 14
3 BUDAKALÁSZ EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLAT 15
3.1 HÁTTÉR 15 3.2 HAZAI HELYZET 16 3.3 CÉLOK 16 3.4 MŰKÖDÉS 17 3.5 KIVITELEZÉS, ÜTEMTERV 19
4 A MYOCARDIALIS INFARKTUS EPIDEMIOLÓGIÁJA ÉS KORSZERŰ
TERÁPIÁJA 22
4.1 INFARKTUS REGISZTER 22 4.1.1 HÁTTÉR 22 4.1.2 HAZAI HELYZET 22 4.1.3 MŰKÖDÉS 23 4.1.4 JÖVŐKÉP - AZ INFARKTUS REGISZTER PROGRAM KITERJESZTÉSE ORSZÁGOS
SZINTRE 24
3
4.2 TUDOMÁNYOS VIZSGÁLAT AZ INHALÁCIÓS NITROGÉN OXID KEZELÉS
ALKALMAZÁSÁRÓL AKUT ST ELEVÁCIÓS MYOCARDIÁLIS INFARKTUSBAN 24 4.2.1 HÁTTÉR 24 4.2.2 MŰKÖDÉS 25 4.2.3 VÁRHATÓ EREDMÉNYEK 26 4.3 MYOCARDIUM ISZKÉMIA ÉS INFARKTUS PROGNÓZISÁNAK ÉS KEZELÉSÉNEK
GENETIKAI TÉNYEZŐI 27 4.3.1 HÁTTÉR 27 4.3.2 MŰKÖDÉS 28 4.3.3 VÁRHATÓ EREDMÉNYEK 29
5 A SZÍVELÉGTELENSÉG MAGYARORSZÁGI EPIDEMIOLÓGIÁJA 30
5.1 HÁTTÉR 30 5.2 MŰKÖDÉS 30 5.3 VÁRHATÓ EREDMÉNYEK 31
6 SZEMÉLYRE SZABOTT KARDIOLÓGIA 32
6.1 HÁTTÉR 32 6.2 HAZAI HELYZET 33 6.3 MŰKÖDÉS – TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK 33 6.3.1 SZÍVINFARKTUS ÉS STROKE RIZIKÓBECSLÉS 33 6.3.2 GENETIKAI VARIANCIÁK ÉS A GYÓGYSZEREK HATÁSA 34 6.4 VÁRHATÓ EREDMÉNYEK 38
7 JÖVŐKÉP 39
4
1 Helyzetelemzés
1.1 Háttér
1.1.1 Kardiovaszkuláris megbetegedések gyakorisága Európában és
Magyarországon
A szív és érrendszeri megbetegedések és az általuk okozott halálozás
legfontosabb kockázati tényezői a magasvérnyomás-betegség, a
cukorbetegség, a zsíranyagcsere- betegség, az elhízás, a dohányzás és az
alkoholizmus, valamint az egészségtelen táplálkozás, és a mozgásszegény
életmód. Emellett azonban számos tényező szerepet játszhat a
kialakulásukban, pl. a genetikai faktorok. A szív és érrendszeri betegségek a
szívben (koszorúér-betegség, szívinfarktus, szívelégtelenség), az agyban
(átmeneti agyi keringési zavar, szélütés, stroke), a perifériás érrendszerben
(érszűkületek) és a vesében (krónikus vesebetegség, veseelégtelenség)
okoznak elsősorban károsodást. Az alábbi ábrák a szív- és érrendszeri
betegségek gyakoriságát mutatják a magyar lakosság körében.
Halálozások a gyakoribb halálokok szerint
év össze
-sen
rossz
indulatú
daga-
natok
heveny
szív-
izom elhalás
egyéb
ischaemiá
s szív-betegség
agyér-betegsé
g
hörg-
hurut,
tüdő-
tágulat
és
asztma
máj-
beteg-
ségek
motoros-
jármű
balesetek
szán-
dékos
önárta-
lom
Férfiak
2006 67 851 17 614 4 929 11 536 6 416 2 887 3 867 1 069 1 861
Nők
2006 63 752 13 669 3 848 14 597 8 120 1 940 1 615 311 599
Összesen
2006 131 603
31 283 8 777 26 133 14 536 4 827 5 482 1 380 2 460
5
A várható élettartamnak Magyarországon tapasztalható meghosszabbodása
1993 és 2009 között meghaladja az Európai Unió legfejlettebb országainak
átlagos élettartam növekedését. A 2009. évi 74,1 éves várható élettartam
azonban még mindig 6,2 évvel alacsonyabb az EU-15-ök átlagánál. A
hazánkéhoz hasonló fejlődés tapasztalható például Csehországban,
Lengyelországban, de a többi volt kelet-európai országban is. A szív- és
érrendszeri betegségek okozta halandóság csökkenése legalább két és fél
évvel járul hozzá a várható élettartam ötéves meghosszabbodásához,
melyben a megelőző és a gyógyító medicina együttesen meghatározó
szerepet játszik. A magasvérnyomás-betegség, a cukorbetegség és a
diszlipidémiák korszerű kezelése, a már kialakult szívkoszorúér-betegségek,
pangásos szívelégtelenség, ritmuszavarok és agyérbetegségek gyógyszeres
terápiája jelentősen csökkentette a halandóságot. A leglátványosabb
eredményt valószínűleg az intervenciós kardiológiának, illetve a hatékony,
egész országra kiterjedő katéteres sürgősségi ellátásnak köszönhetjük.
Miközben a népesség öregedett, a heveny szívizomelhalásban meghaltak
száma az 1993. évi 15 ezerről 2009-re 7800-ra csökkent. Ez egymagában
6
közel negyven százalékát teszi ki az összhalálozás húszezres
csökkenésének. A kiemelkedően jó eredmények ellenére azonban a hazai
szív-érrendszeri halandóság több mint kétszerese az EU-15-ök átlagának.
1.1.2 A myocardialis infarktus ellátása
A mortalitási adatok megfeleződése részben a hazai korszerű kardiológiai
ellátás továbbfejlődésének köszönhető. Magyarországon 17 olyan kardiológiai
központ működik, amely a hét minden napján, napi 24 órában fogadja a
betegeket és képes a minden igényt kielégítő ellátásukra. Ezekben a
központokban évente 18 ezer szívkatéteres műtétet végeznek, ebből 12 ezer
akut, vagyis azonnal végrehajtandó beavatkozás, míg a fennmaradó 6 ezer
előre tervezhető.
A magyar szakemberek az elméleti és az invaziv beavatkozások során
szerzett gyakorlati tudása Európai Uniós szinten is kiemelkedő. Az elmúlt 16
évben a heveny szívizom infarktus, a szívritmuszavar és a szívelégtelenség
kezelésében visszafordíthatatlan fejlődés következett be hazánkban,
ugyanakkor 31 élenjáró ország közül hazánk a hatodik-hetedik helyen áll az
intervenciós kardiológiai ellátás tekintetében. A magyar kardiológia
folyamatos előrelépését jól példázza a Semmelweis Orvostudományi
Egyetem Kardiológiai Központja, amely európai szinten is kiemelkedő
eredményeket ért el az utóbbi években. A központ vezetésével végzett
regionális ellátásra „Budapesti modell”-ként hivatkoznak a nemzetközi
kardiológiai életben.
A halálozási statisztikák releváns csökkenése a szakellátás tökéletesítése
mellett annak is köszönhető, hogy a betegek a korábbinál lényegesen
gyorsabban kerülnek kórházba, és így még időben el tudják rajtuk végezni az
életmentő beavatkozást. Ennek ellenére még van hova fejlődni a halálozások
visszaszorítását és ennek lehetséges módjairól történő tájékoztatást illetően.
A szívizom infarktus kor szerinti megoszlása változó. A fiatalokat tekintve
csökkenő tendenciát mutat, azonban a negyvenes korosztálynál pregnánsan
jelen van. Eközben sajnos emelkedik a nők aránya a megbetegedettek
körében. 6-8 évvel később kapnak ugyan szívinfarktust, de az ebből
származó hospitalizáció és halálozás aránya az gyengébbik nemnél sajnos
érezhetően magasabb.
7
1.1.3 A szívelégtelenség epidemiológiája
A szívelégtelenség igen gyakori betegség, mely jelentős népegészségügyi
problémát okoz az iparilag fejlett országokban. Míg a koszorúér betegség és
a stroke miatti halálozás ezekben az országokban az elmúlt évtizedekben
csökkent, addig a krónikus szívelégtelenség prevalenciája drámaian
növekedett. A betegség előfordulása az európai átlagpopulációban 0,4%-02%
között van, azonban szoros összefüggést mutat az életkorral, 85 év felett akár
több mint 10% is lehet, az élethossz prevalenciája pedig a 20%-ot is elérheti.
A szívelégtelenség előfordulásának gyakoriságáról hazai megbízható
epidemiológiai adatokkal nem rendelkezünk.
Európai adatok alapján az évente diagnosztizált új esetek száma átlagosan 1-
5/1000 főre tehető, mely a 85 évnél idősebbek esetén akár 44 eset/1000 főt is
jelenthet. A szívelégtelen betegek átlagos életkora 74 év, a pervalencia
növekedésében tapasztalt megugrást részben a populáció elöregedése
magyarázhatja. Európában jelenleg körülbelül 10 millió diagnosztizált beteg
érintett és legalább ennyi a tünetmentes bal kamra diszfunkcióval élő esetek
száma, akiknél a betegség az elkövetkezendő 1-5 évben várhatóan kialakul.
A szívelégtelenség kezelésében az elmúlt évtizedben bekövetkezett jelentős
fejlődés ellenére a betegség mortalitása ma is igen magas, eléri vagy meg is
haladja egyes rosszindulatú daganatos betegségekét. A szívelégtelenséghez
köthető hospitalizáció az 1980-1999 közötti megugrást követően az elmúlt
években stagnált, azonban a kórházban kezelt betegek harmadánál egy éven
belül újabb kórházi kezelés válik szükségessé.
A gyógyszeres terápiában az elmúlt évtizedekben elért fejlődés ellenére
(ACE-gátlók, angiotenzin receptor blokkolók, béta-blokkolók, aldoszteron-
antagonisták) a szívelégtelenség még mindig rossz prognózisú betegség; 5
éves mortalitása megközelíti az 50%-ot. A halálozás túlnyomó többségét
szívelégtelen betegeknél a szívritmuszavarok által okozott hirtelen szívhalál
és a progresszív szívelégtelenség okozza, az összmortalitás a rosszabb
funkcionális stádiumokban exponenciálisan nő. Jellegzetesen magyar
sajátosság, hogy a szívelégtelenséghez vezető kórképeken belül az
iszkémiás szívbetegség az európai átlaghoz képest még jelentősebben
jelenik meg.
8
1.1.4 Személyre szabott medicina
A terápiás beavatkozások szisztematikus elemzése megbízható statisztikai
módszerekkel kimutatja, hogy az adott betegpopulációban átlagosan, egy
adott kezeléstől mekkora eredmény és milyen mellékhatás gyakoriság
várható. A hatás mértékét és megbízhatóságát statisztikai fogalmakkal írták
le, ezen eredmények alapján születtek a napjainkban használt, általánosan
elfogadott bizonyítékokon alapuló klinikai irányelvek. Várhatóan megszűnhet
az egységes terápiás elvek dominanciása, és a jövőben a genomiális
varianciák fogják az optimális kezelési stratégiát meghatározni.
Ma már sok esetben rendelkezésüre állnak a digitalizált orvosi
dokumentációkból álló adatbázisok, számos monogénes betegségben tudjuk
azonosítani a genetikai hibát, de csak néhány kórképben rendelkezünk
megbízható szérum biomarkerrel, a képalkotó technológiák csak bizonyos
méretű patológiás elváltozások detektálására alkalmasak, és csak mindössze
néhány betegség asszociált molekuláris mechanizmust tudnak pontosan
kimutatni. A jelen laboratóriumi orvosi technológia képtelen a komplex
molekuláris hálózatok változásait értelmezni és a chronikus betegségekben
már a korai stádiumban nagy specificitással és sensitivitással rendelkező
patognomikus biomarkereket azonosítani. A klinikusi szemlélet még a
medicina számos területén a tapasztalatokon alapuló orvoslás elveit követi és
nem elemzi elég körültekintően az egyén genomikai tulajdonságait és az azt
befolyásoló epigenetikai (környezeti) tényezőket.
A személyre szabott orvoslás bevezetése és alkalmazása a klinikai
munkában túl a közvetlen terápiás eredményeken, hosszútávon elősegíti a
preventív szemlélet kialakulását az orvosok és a lakosság körében,
hozzájárul a modern kutatásszervezési és irányítási szemlélet erősítéséhez, a
kutatói utánpótlás neveléséhez, erősödnek, dinamikusabbá válnak és
kibővülnek a kutatásfejlesztésre irányuló intézményi és vállalati kapcsolatok,
hozzájárulva ezzel a régió versenyképességéhez. Korunk biomedicinális
szemléletének legfontosabb eleme, a multi- és transzdiszciplinaritás, azaz az
egyes biológiai folyamatok rendszerben, hálózatban, mintázatban való
szemlélete. Erre lehetőséget ad az a hihetelen iramban fejlődő technológia,
9
amely nagy teljesítőképessége révén hatalmas tömegű genomikai,
proteomikai és legújabban metabolomikai adatot szolgáltat.
1.2 Jogszabályi háttér
Az Európai Tanács Miniszteri Bizottságának az embereken végzett orvosi
kutatatás alapelveiről szóló ajánlása, valamint az orvosbiológiai kutatásokra
vonatkozó szabályok, melyek a 30/1998. (VI.24) NM és 31/1998. (VI.24) NM
rendeletben találhatók (NK 1998. 12 sz.). A genetikai adatok védelmét és a
biobank működési rendjét a XXI/2008 2008. évi XXI. Törvény a
humángenetikai adatok védelméről, a humángenetikai vizsgálatok és
kutatások, valamint a biobankok működésének szabályairól és az
2008.VII.11. i EüM rendelet szabályozza.
10
2 Stratégiai kutatási terv
2.1 Kutatás és fejlesztés
A projektben tervezett kutatómunka szakmai lépései a következők:
• A kutatás szakmai előkészítése: a kutatások szakmai tervezése,
stratégiák és szakmai részcélok felállítása
o Kardiolvaszkuláris stratégiai terv kidolgozása
o Irodalom és adatgyűjtés: a kutatási folyamatot irodalom és
adatgyűjtés előzi meg, mely az ismeretanyagokat rendszerezi,
erre építve az operatív kutatási tervet, valamint háttéranyagot
biztosít a kutatói munka folyamán.
o Kutatási protokollok etikai engedélyezése: bizonyos esetekben –
kutatási témától függően- a kutatói munka megkezdéséhez
etikai engedélyeztetésre van szükség, ennek hiányában nem
lehet megkezdeni a kutatást
• Új mintagyűjtési és mintatárolási módszerek megtervezése: olyan
tudományos kutatásban alkalmazott eljárások kidolgozása, melyek
feladata az egyes szakmai részcélok elérése, illeszkedve a szakmai
stratégiába.
o Megfelelő biztonságú és tároló képességű biobank szolgáltatás
megtervezése és adaptálása a Városmajori Biobankhoz
o Nagybetegszámú vizsgálatok során alkalmazható mintagyűjtési
és egyedi mintatárolási rendszer kidolgozása
• Kutatás: kutatási tevékenység, melyre a projekt épül. A kutatási
szaktevékenységek a következőek:
o Klinikai alapkutatás
o Populációs vizsgálatok
o Statisztikai elemzések
o Szív CT vizsgálatok
o Biológiai minták gyűjtése
o Genetikai vizsgálatok
o Immunológiai vizsgálatok
11
o A komplement rendszer vizsgálata
o Thrombocytafunkció vizsgálata
Populációs vizsgálataink céljai:
• bevezetendő új eljárások
• szükségletek felmérése a lakosság regionális eloszlására vonatkozóan
• hatása a kórházi ellátás volumenére és természetére
• hatása a magas értékű diagnosztikai eljárások költségeire
• költség-hatékonysága a bevezethetőség és fenntarthatóság
alátámasztása szempontjából
• szakmai irányelvek kidolgozása az eljárások gyakorlati alkalmazására
az országos bevezetés előkészítésének részeként
• minőségbiztosítási szempontok kidolgozása az eljárások eredményes
és hatékony alkalmazása érdekében, különös tekintettel a betegutak
megtervezésére és az ellátás koordinálására
• az országos szintű ellátás szükséges kapacitásának és allokációjának
kidolgozása
2.2 Együttműködések
A tudományos kutatómunka hazai nemzetközi együttműködéseken alapul.
• A Budakalász Epidemiológiai Vizsgálat legfontosabb együttműködő
partnere a TÁRKI Társadalomkutató Intézet, ami a nagy-elemszámú
populációs vizsgálat statisztikai és társadalomtudományos elemzése
révén kiemelt kooperációs jelentőségű. A vizsgálatot mellett
támogatják a regionális szakellátásban résztvevő intézmények is és
társadalmi szervezetek is.
• Az infarktus regiszterben a magyarországi infarktus-ellátást végző
kórházak reprezentatív jelenléte kiemelendő, melyek eredményei egy
összefoglaló képet mutatnak az ellátás országos színvonaláról. A
rendszer tagjaként, a Kardiológiai Központ eredményei az összesített
országos eredmények tükrében elemezhetők.
12
• Az inhalációs nitrogén oxid kezelés nemzetközi vizsgálat keretében
zajlik, ahol belga és lengyel központokkal kooperálva veszünk részt a
tudományos kutatási projektben.
• A szívelégtelenség epidemiológiai vizsgálatát a Semmelweis Egyetem
Egészségügyi Menedzsment Központjával közösen végezzük.
2.3 Oktatás, egész életen át tartó tanulás
A rangos hazai nemzetközi kutatói team munkájában való részvétel
lehetősége ösztönzőleg hat nemcsak a projektben közvetlenül résztvevőkre,
de a tágabban értelmezett érintettek körére is (egyetemi oktatók, hallgatók),
elsősorban a kutatói teamekben való sikeres részvételhez szükséges
készségek, képességek, tudás elsajátítására való ösztönzéssel.
A projekt a rendelkezésre álló eszközökkel hozzájárul az oktatási rendszeren
belüli esélyegyenlőség megteremtéséhez a jelentős létszámú női kutató
bevonásával; kommunikációs eszközökkel törekszik a kutatói életpálya
vonzóbbá tételére a kutatói utánpótlás biztosítása érdekében.
2.4 SWOT elemzés
A projekt erősségei közé tartozik, hogy a projekt megvalósításában részt
vevő személyek mindegyike a feladatának megfelelő szakmai ismerettel
rendelkezik, ezzel együtt számos szakember hazai és nemzetközi szakmai
elismerésnek örvend. A projekt sikerességének egyik kulcseleme megfelelő
szakemberek részvétele a projektben.
További erősség, hogy a koncepció szakmailag megalapozott, kellő
részletességgel kidolgozott, egységes egészet alkot, mely alapjául a magyar
népesség valós szükségletei szolgálnak.
A projekt erőssége továbbá, hogy Magyarországon jelenleg nem működik
hasonló kutatóhálózat, mely a kardiovaszkuláris betegségek epidemiológiai
és egyén szintű vizsgálatát tűzte ki célul, így a meglévő humán és anyagi
erőforrások nem aprózódnak fel.
A Semmelweis Egyetemnek hagyományosan nagyon jó sajtó kapcsolatai
vannak, mind elektronikus, mind az írott sajtó területén.
13
A projekt céljai összhangban vannak a hazai és az európai uniós stratégiai és
operatív célkitűzésekkel, így előnyt szerezve a projekt megvalósítása során.
A projekt gyengeségei közé tartozik, hogy megvalósításban a munkacsoport
tagjain túl több mint ötven szakember vesz részt, ezért a projekt szakmai
koordinációja jelentős feladatot jelent, ezzel együtt pedig a döntéshozó és
reagáló képesség is csökken.
Mivel a projekt az epidemiológiai vizsgálatokon túl egyén szintű kutatási
tevékenységre irányul, így annak jellegéből fakadóan a kutatási program
kevésbé tervezhető. Az szakmai megvalósítást ugyanis befolyásolhatja a
kutatási eredmény, amiről előzetesen nincsen teljes körű információ, így az
azzal való kalkulációt is megnehezíti.
A projekt számára lehetőséget jelent, hogy a projekt és annak céljai,
tekintettel arra, hogy népegészségügyi problémákhoz kapcsolódik, élvezi a
szakma és a társadalom bizalmát. A projekt fenntarthatósága esetében ez
nagyon fontos
A projekt esetében a legfőbb veszélyt az jelenti, hogy ha a projekt nem kapja
meg a megfelelő támogatást, így annak hiányában megvalósítása nem lenne
lehetséges. További veszélyt jelent, hogy a projekt keretein belül lefolytatni
kívánt infrastruktúra kiépítése kését szenved, ami a projekt szakmai
munkájának a csúszását eredményezné. A jogszabály jelentős változásának
lehetősége is veszélyt jelent a projekt számára, hiszen egy esetleges új
jogszabályi környezethez való adaptáció akár a szakmai munka
eredményességét is befolyásolhatja.
2.5 Marketing kommunikációs terv
A marketing kommunikációs üzenetnek széles célcsoporthoz kell eljutnia,
mely célcsoportok jellemzői markánsan eltérnek egymástól, valamint az
egyes szegmentumoknak a projekt eredményi eltérő hasznosságot jelent.
A projekt kardiovaszkuláris kutatói tevékenységre épül, mely olyan speciális
kommunikációs környezetet eredményez. A projekt közvetlen outputjai nem
kapcsolódnak közvetlenül a versenypiacokhoz, valamint a kutatási
eredmények nem definiálhatóak pontosan előre, így a kommunikációs
14
üzenetek elsősorban a projekt létrejöttéből fakadó lehetőségeket és az
ezekből fakadó előnyöket emeli ki a célcsoportok számára.
A projekt közvetlen célcsoportjának szánt kommunikációs üzenetben a
kardiovaszkuláris kutatómunka megvalósulását és annak eredményeit
emeljük ki, mely rendkívül fontos lehet a hasonló, de akár egyéb területen
tevékenykedő kutatók és szakemberek számára. A kutatás eredményei
alapjául szolgálhatnak az egyéb alapkutatási és alkalmazott kutatási
projektekhez.
2.6 Társadalmi hasznosság
A lakosság egészségtudatosságának növelése: projektünk eredményei
alapján hatékonyabb prevenciós programot lehet kidolgozni a szív- és
érrendszeri betegségekkel kapcsolatban, így hozzájárulva a megelőzéshez és
az egészség megőrzéséhez. Tovább a projekt segít felhívni a figyelmet a
társadalmi egészségtudatos magatartás fontosságára.
Orvostudomány fejlődése: A projekt tudományos eredményeinek
továbbhasznosulása a gyógyászat és megelőzés területén idővel megjelenik
társadalmi szinten.
Területi kiegyenlítődés: Veszélyeztetett célcsoportok életesélyeinek növelése,
elmaradott régiók foglalkoztatottsági mutatóinak emelkedése, a projekt
eredményeképp csökken a betegségben eltöltött idő, mely mind a páciensek,
mind a munkáltatók, mind az ország teljes lakosságának
(társadalombiztosítás) gazdasági helyzetét javítja, s hozzájárul a területi
különbségek kiegyenlítéséhez.
Versenyképesség növelése: A projekt hozzájárul a régió és Magyarország
versenyképességének javításához.
15
3 Budakalász Epidemiológiai Vizsgálat
3.1 Háttér
A kardiovaszkuláris betegségek a fejlett társadalmakban, így hazánkban is
vezetik a mortalitási és morbiditási statisztikákat. A betegség mortalitása
azonban a fejlett országokban az utóbbi években csökkenést mutat,
amelynek fő okai között a pontos rizikóbecslés és a prevenciós stratégiák
bevezetése szerepel. A kardiovaszkuláris rizikó becslésére a klinikai
gyakorlatban hosszú ideje a Framingham score-t alkalmazzuk. Ennek alapját
az 1948-ban indult Framingham (Massachusetts) kisváros 5.209 felnőtt (30-
60 éves kor között) lakosának kardiovaszkuláris felmérése adja, amely
alapvető válaszokat adott a szív- és érrendszeri betegségek, a magas
vérnyomás és atherosclerosis epidemiológiájáról és prevenciós
lehetőségeiről. A Framingham-féle rizikóbecslés a kor, a nem, az össz-,
valamint HDL koleszterin szint, a dohányzás és a vérnyomás alapján becsüli
az egyén 10 éves kardiovaszkuláris morbiditását és mortalitását. A stroke-on,
vagy tranziens iszkémiás eseményt elszenvedettek, a revaszkularizáción
átesett betegek, a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedők, a
vesebetegek, a perifériás, vagy cerebrális érbetegek, a hasi aorta
aneurizmával élők, valamint a familiáris hiperkoleszteriémiás betegekben a
rizikóbecslés nem alkalmazható, mivel ők eleve a magas rizikójú csoportba
sorolandóak. Az eredetileg fehérbőrű amerikaiakon végzett vizsgálat
legfontosabb kritikája azonban az, hogy a rizikóbecslésben jellemzően
alábecsüli a nők rizikóját, a triglicerid, valamint a metabolikus szindróma
rizikót fokozó szerepét. A magasabb kardiovaszkuláris rizikóval rendelkező
akut coronária szindrómás betegek ismételt kardiovaszkuláris eseményére a
GRACE rizikóbecslés alkalmazandó, amely a kor, a pulzusszám, a szisztolés
tenzió, a szérum kreatinin értéke, a Killip osztályba sorolás alapján, valamint a
felvételkor észlelt keringés megállás, emelkedett markerek és az ST szakasz
eltérése szerint számol.
A betegség primer prevenciója szempontjából a megfelelő fizikai aktivitás, az
étrend változtatása, a sófogyasztás csökkentése, a túlsúly mérséklése, a
16
dohányzás elhagyása mellett bizonyos igazolt kardiovaszkuláris eltérések
mellett a – korábban szekunder prevencióként alkalmazott- gyógyszeres és
eszközös kezeléseknek is lehet szerepük. A Framingham vizsgálat tervezése
során fontos szempont volt a lakosság minél szélesebb körű hatékony
megszólítása és az önkéntes vizsgálati részvételre buzdítás. A kornak
megfelelő népszerűsítési eszközök (rendezvények, plakátok, rádió) mellett az
eredeti vizsgálati tervben a legfontosabb szerepe a „szóbeli” reklámnak jutott,
amikor az egyént a szomszédok, barátok, illetve a vele kapcsolatba kerülők
szólították meg.
3.2 Hazai helyzet
A prevenciós szemlélet erősítése a kardiovaszkuláris szempontból igen
erősen érintett közép- és kelet-európai országokban, köztük hazánkban is a
közegészségügy alapvető eleme. A Framingham vizsgálathoz hasonló
longitudinális epidemiológiai vizsgálatot éveken keresztül végeztek a nyugat-
ausztráliai Busselton-ban. Magyarországon 2008-ban Hódmezővásárhelyen
1027 reprezentatív lakos bevonásával kérdőíves egészségfelmérést végeztek
(Hódmezőváráshelyi Lakossági Egészségfelmérés, HODEF), amely
elsősorban a krónikus betegségek és rizikófaktorok (pl. dohányzás)
előfordulási gyakoriságát, valamint a lakosság és az egészségügyi
intézményrendszer kapcsolatát vette célba. Web-alapú kérdőív lehetőséget
kínál az Országos Lakossági Egészségfelmérés (OLEF), amely az Országos
Szakfelügyeleti Módszertani Központ égisze alatt zajlik. Tudomásunk szerint
a Framingham study-hoz hasonlóan, adott város lakosságát felmérő
prospektív populációs kérdőíves és eszközös vizsgálatokon alapuló
kardiovaszkuláris felmérést ezidáig Közép-kelet Európában nem végeztek.
3.3 Célok
Budakalász város a Közép-Magyarország régióban, Pest megyében, a
Szentendrei kistérségben fekszik. 2001. február 1-én a népszámlálási
lakónépesség lélekszáma 9.476 volt, ebből a 20 éves életkor feletti lakosság
létszáma kb. 8.000 fő. Az önkormányzat azzal a kéréssel kereste fel a
17
Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központját (SEKK), hogy a városban
részletes kardiovaszkuláris felmérést végezzen és annak ismeretében járuljon
hozzá az egészségügyi közállapotok javulásához. Klinikánk örömmel fogadta
el az önkormányzat egyedülálló kezdeményezését. A tervezett vizsgálat
egyközpontú.
A Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ és a Magyar Kardiológusok
Társasága profiljának megfelelően a vizsgálatban a kardiovaszkuláris
morbiditást és mortalitást kívánjuk elemezni társadalmi-gazdasági, kulturális
kontextusban. A vizsgálat célja a kardiovaszkuláris morbiditás
(megbetegedés) és mortalitás (halálozás) elemzése társadalmi, gazdasági
valamint kulturális kontextusban. Ezek az elemzések adják majd az alapokat
a következő évek, évtizedek során végrehajtandó teendők
meghatározásához, melyek vonatkoznak mind az életmód megváltoztatására,
mind pedig a szükséges orvosi beavatkozások szervezett elvégzésére.
3.4 Működés
A vizsgálat kapcsán személyes kikérdezés alapján demográfiai adatok, illetve
orvosi vizsgálat kapcsán biológiai adatok kerülnek rögzítésre. Vérvételt
követően biológiai minták (vér,- plazma és DNS) vizsgálata és tárolása
folytatólagosan történik. A demográfiai és biológiai adatok, valamint a
biológiai minták elemzéséből összefoglaló orvosi vélemény készül, melyet
kizárólag a vizsgált személy számára állítunk ki, és lezárt borítékban juttatjuk
el számára. Az összes betegadat és minta ezt követően a személyi adatoktól
elkülönítve, kódolt módon, egyedi azonosítóval bekerül a Semmelweis
Egyetem Biobank Hálózatához tartozó Városmajori Biobankba (továbbiakban
Városmajori Biobank illetve Biobank). A Városmajori Biobank adatai egy
elektronikus adatbázisban tárolódnak, melyhez jelszóval védett,
meghatározott szintű hozzáférést kapnak a projektben dolgozók. A
vizsgálatba bevont személyek mindegyike, illetve ehhez kapcsolódóan
minden egyes minta egyedi azonosító kódot kap, és az adatbázisban tárolt
adatok ehhez az egyedi azonosítóhoz kapcsolódnak. Ezt követően az egyes
esetekhez tartozó azonosítók csak Városmajori Biobank Szakmai Ellenőrző
Bizottságának engedélyével párosíthatók újra egy a személyes adatokat és
18
az egyedi azonosítókat tartalmazó tartalmazó, különálló adatbázis
segítségével. Így külső (illetéktelen) felhasználó számára egy-egy adatsor
értelmezhetetlen és felhasználhatatlan lesz. Az egyedi azonosító kódhoz
tartozó adatok, mellyel a beteg személye egyértelműen megadható (név,
születési hely és dátum, klinikai törzsszám, TAJ, személyi igazolvány szám,
stb.) az adatbázisból nem elérhetőek, attól elkülönítve kerülnek tárolásra. A
személyes adatokhoz való hozzáférést csak az intézményi vezető, a program
szakmai vezetője és koordinátora kap, és csak ők jogosultak a klinikai adatok
feltöltésére, módosítására, valamint a személyre szóló leletek kiadására.
A vizsgálat elvégzése teljes egészében a Helsinki Deklaráció (módosítva
Tokióban, Velencében majd Hong-Kongban) alapelveinek megfelelően és
annak szellemében történik. Tekintettel kell lenni az Európai Tanács
Miniszteri Bizottságának az embereken végzett orvosi kutatatás alapelveiről
szóló ajánlására, amit tájékoztatóban tett közzé, valamint az ivarsejtekkel és
embriókkal való rendelkezésre és az orvosbiológiai kutatásokra vonatkozó
szabályokra, melyek a 30/1998. (VI.24) NM és 31/1998. (VI.24) NM
rendeletben találhatók (NK 1998. 12 sz.). A vizsgálatot végzők az ajánlást
elfogadják, a vizsgálatot annak megfelelően végzik.
• A beteg vagy hozzátartozójának megfelelő tájékoztatása a kezelőorvos
által az egyéb rutin diagnosztikus eljárásokhoz hasonlóan történik
• Beleegyező Nyilatkozat a betegtől vagy képviselőjétől
A genetikai mintavétel előtt – függetlenül a genetikai adat kezelésének
céljától – a rendelkezésre jogosult részletes tájékoztatáson alapuló,
írásban rögzített beleegyezése szükséges. A XXI/2008 EüM törvény
által előírtaknak megfelelő módon előkészített Beleegyező Nyilatkozat
a mellékletben található.
• Titkosság
A mintából származó információ nem közölhető a beteg után érdeklődő
hozzátartozóval, baráttal csak az adott egyénnel, vagy azokkal a
személyekkel, akiket az egyén írásban megjelöl. A titkosság nem
abszolút. Meghalt egyén esetén az elhunyt hozzátartozója kaphat
információt.
• Külföldre szállítás
19
Kutatási célból külföldre minta csak anonimizáltan szállítható, azaz a
genetikai minta a mintát szolgáltató személyre vonatkozó összes
személyazonosító adat személyazonosításra irreverzibilisen
alkalmatlanná tételét követően. A külföldi országnak legalább
Magyarországon hatályos vagy annál szigorúbb adatvédelmi
szabályozással kell rendelkeznie.
3.5 Kivitelezés, ütemterv
• A programban való együttműködést a Semmelweis Egyetem rektora, a
Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központjának igazgatója, A
Semmelweis Egyetem Egészségtudományi és Sportorvosi
Tanszékének Igazagatója, Budakalász Polgármestere, a TÁRKI
vezérigazgatója és a Magyar Kardiológusok Társaságának elnöke
illetve az Aritmia Kutatás Gyógyítás Alapítvány kuratoriumi elnökne
írásban rögzítették. A vizsgálat anyagi fedezetés a fenti intézmények /
tagok biztosítják az Együttműködési Szerződés értelmében.
• A felkérés és szerződések aláírását követően a SEKK tudományos
bizottságot hozott létre a közösségi alapú (community based)
megelőzés, gyógyítás és gondozás megszervezésére. A „BEV” projekt
vezetője dr. Merkely Béla egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem
Kardiológiai Központ igazgatója és a Magyar Kardiológusok Társasága
elnöke, a vizsgálat szakmai vezetője pedig dr. Józan Péter egyetemi
magántanár, a Magyar Tudományos Akadémia Demográfiai
Bizottságának elnöke.
• A vizsgálat forgatókönyve szerint meg kell állapítani a népesség
egészségi állapotát, úgy ahogy az
o a kérdezéses alapon történő felvétel (Health Interview Survey-
HIS);
o az orvosi vizsgálaton alapuló felvétel (Health Examination
Survey – HES);
o és a halálozási viszonyok elemzésével leírható.
• A lakossági kérdőíves vizsgálat, vagyis a „Health Interview Survey”
(HIS, 1. melléklet) során az Európai Parlament és Tanács
20
1338/2008/EK rendelete alapján hazánkban is elvégzett európai
egészségfelmérési kérdőívének (ELEF 2009) módosított változatát
vesszük alapul.
o A HIS első lépése során reprezentatív mintavételen alapuló
felmérést végzünk, amelyhez előzetesen megállapítjuk a minták
elemszámát. A HIS megcélzott teljes elemszáma a 20. életévet
betöltött budakalászi lakosság. Első lépésben azonban területi
munka során a lakosság maximum 5%-ánál, a kor, nem és
lakókörnyezet alapján a teljes lakosságot reprezentáló lakosokat
otthonukban kérdező biztos felkeresi és elvégzik a HIS-t. A
minták részvételi egysége a háztartás és a vizsgálatban való
részvétel önkéntes. A HIS lebonyolításában fontos a helyi
önkormányzat és a helyi egészségügyi hálózat (családorvosok,
védőnők, asszisztensek, önkéntesek) aktív részvételére,
amelyet a SEKK kutatói által tartott rendszeres tréningek
előznek meg. A tréningeket követően azonban kérdéseikkel
rendszeresen megkereshetik a szakmai kerekasztalt.
o A HIS második lépéseként a 20. életévet betöltött budakalászi
teljes lakosságot célozzuk meg, az Önkormányzat által a
vizsgálat számára biztosított helységben. Azon lakosok, akik a
reprezentatív lakossági mintában már előzetesen
megválaszolták a HIS-t, a második lépésben elvégzett vizsgálat
során csak eszközös vizsgálat történik, akik pedig nem vettek
részt a reprezentatív HIS-ben, az Önkormányzat által biztosított
helységben kerül sor a HIS elvégzésére.
• A „Health Examination Survey” (HES) a teljes 20. életévét betöltött
budakalászi lakosságot célozza meg. A HES-ben való részvétel
alapfeltétele a beleegyező nyilatkozat aláírása. A vizsgálati protokoll a
2. számú mellékletben található. A HES két részből áll, a HIS-ban
szereplő kérdív kitöltéséből, illetve az orvosi vizsgálatból. A
kardiovaszkuláris vizsgálat során, amelyre az önkormányzat által
biztosított helységben kerül sor, figyelembe kell venni a rizikófaktorként
megjelenő népbetegségeket (pl. elhízás, magasvérnyomás-betegség,
a cukorbetegség, életmód abúzusok), amelyek specialisták bevonását
21
teszik szükségessé. Az egyén a HES komplettálását és az
eredmények összegzését követően orvosi összefoglaló véleményt kap,
amelyben egyértelmű leírásra kerül, hogy az elvégzett vizsgálat
alapján felmerül-e szív- és érrendszeri betegség gyanúja, szükséges-e
további diagnosztika, vagy terápia miatt orvoshoz fordulás. Az egyén
leleteit névre szólóan kizárólag az adott egyén kaphatja meg.
• A vizsgálat longitudinális, amelynek első fázisa a ténymegállapítás. A
résztvevő személyek felkészítését és a közvélemény tájékoztatását
követően a HES lebonyolítását 2011-2012. években tervezzük, ennek
időtartama azonban a személyi és dologi/pénzügyi feltételektől is függ.
A rendszeres szűrő és újraszűrő vizsgálatok hozzájárulnak a lakosság
egészségügyi állapotának javulásához valamint alapot teremtenek a
lakosság körében hosszú távú betegség-megelőző tevékenységhez.
• A BEV-hez hasonló, adott kisváros teljes felnőtt lakosságát
eszközösen vizsgáló átfogó vizsgálatot ezidáig még nem végeztek
Magyarországon. Budakalász a kardiovaszkuláris betegség közösségi
laboratóriumává fejlődhet, amelyet célszerű integrálni a hasonló
külföldi vizsgálatok családjába. A hosszútávra tervezett
szűrővizsgálatoz más egészségügyi társaságok illetve ellátó intézetek
is csatlakozhatnak a későbbiekben, ezzel is hozzájárulva egy nemzeti
együttműködéshez az egészség-megelőzés területén.
• A vizsgálat során a populáció alcsoportjait egymáshoz, illetve az egész
populációból nyert adatokhoz hasonlítjuk. A vizsgálat során nyert
adatokból leíró statisztikát készítünk, illetve a longitudinális vizsgálati
adatokból önkontrollos számításokat végzünk. A statisztikai
vizsgálatokat SPSS programmal, statisztikus bevonásával végezzük.
22
4 A myocardialis infarktus epidemiológiája és korszerű
terápiája
4.1 Infarktus Regiszter
4.1.1 Háttér
Az 1970-es években az Egészségügyi Világszervezet kezdeményezésére
számos országban Infarktus Regiszterek jöttek létre és több országban némi
változtatással jelenleg is működnek.
A standardizált diagnosztikus kritériumok alapján végzett felmérés lehetővé
tette a prehospitalis, a hospitális és a késői időszak adatainak elemzését, és
számos népegészségügyi szempontból is fontos ellátás-szervezési
változáshoz vezetett. Az elmúlt években megváltoztak a betegség
diagnosztikus kritériumai, optimális kezelés stratégiája.
Legutóbb 2007-ben publikálták az európai és amerikai kardiológus társaságok
(ESC és az ACC/AHA) közös ajánlását a szívinfarktus diagnózisának
egységesítése céljából. A jelenleg használatban lévő Betegségek Nemzetközi
Osztályozása (BNO) nem tükrözi az ellátás szempontjából élesen elkülönülő
infarktus formákat (ST elevációval járó un. STEMI és nem ST elevációval járó
myocardialis infarktus (NSTEMI), igy a kórházi statisztikák nem alkalmasak az
ellátás legfontosabb kérdéseinek leírására, amelyeknek mind gazdasági,
mind szakmai-tudományos szempontból fontos jelentőségük van.
4.1.2 Hazai helyzet
A myocardialis infarktus ellátása alapvetően megváltozott az elmúlt években.
A STEMI miatt kezelt betegek primer perkután intervenciója (PPCI) - nagy
esetszámú randomizált vizsgálatok adatai alapján- néhány százalékkal
tovább javította a betegek korai és késői prognózisát. Magyarországon
jelenleg több régióban az STEMI miatt kezelt betegek szervezett katéter
terápiás kezelése megvalósult.
Sajnálatos, hogy jelenleg nincs olyan működő magyarországi adatbázis
amelyik adatokkal rendelkezne a szívinfarktus különböző formáinak (ST
23
elevációval járó ill. nem ST elevációs forma) előfordulási gyakoriságáról, az
ellátás jellemzőiről és a késői prognózisról.
Az ellátási rendszer valódi hatékonyságát csak a prehospitalis, hospitalis és a
posthospitalis időszak jellemző adatainak megismerésével tudjuk mérni,
amelynek egyetlen lehetséges módja a standardizált diagnosztikus
kritériumokat alkalmazó, a betegség teljes spektrumát lefedő, populációs
szinten működő Infarktus Regiszter.
4.1.3 Működés
Az Infarktus Regiszter első lépésben a főváros öt kerületében működik.
Nyilvántartásba vesz minden infarktus miatt kezelt, vagy infarktus miatt
hirtelen meghalt beteget, aki az említett területen lakik. Vizsgálja a betegek
ellátásának fontosabb adatait és a nyilvántartásba vett betegek prognózisát a
rohamot követő időszakban, legalább 1 évig.
Az együttműködő fővárosi kardiológiai centrumok:
• Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László
Kórház-Rendelőintézet
• Fővárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórház
• Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai
Egyesített Kórházai
Ezen centrumok kardiológiai osztályai látják el a programban érintett
populáció szívbetegeit, kivéve a STEMI miatt invazív ellátóhelyre szállított
betegeket.
A STEMI ellátásban résztvevő hemodinamikai centrumok:
• Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ
• Állami Egészségügyi Központ
• Budai Irgalmasrendi Kórház
• Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet
Az infarktus regiszter működése révén az alábbi adatok megismerése válik
lehetségessé:
• A myocardialis infarktus incidenciája
• A prehospitalis halálozás
• A kórházba került infarktusos betegek megoszlása (STEMI, NSTEMI)
24
• Az ellátás formája diagnosztikus kategóriánként (katéterterápia,
thrombolysis, stb.)
• Katéterterápia a kórházi kezelés időszakában (rescue PCI)
• Kórházi halálozás
• Távozáskor alkalmazott gyógyszeres kezelés (mint az ellátás egyik
minőségi indikátora)
• Az infarktus miatt kezelt betegek 1 éves prognózisa
A Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központja a Közép-Magyarországi régió
vezető centrumaként támogatja az Infarktus Regiszter működését és
folyamatosan szolgáltatja betegellátási adatait.
4.1.4 Jövőkép -‐ Az Infarktus Regiszter Program kiterjesztése országos szintre
A program eredményes működése esetén 2 év alatt egy országos kórházi
regiszterré fejleszthető, és azokon a területeken, ahol az ischaemiás
szívbetegség halálozása ezt indokolja, időszakonként a myocardialis infarktus
prehospitalis regisztrációja is bevezethető. A prehospitális időszak célzott
vizsgálata segíti az ellátás szervezését, és adatokat szolgáltathat az ellátás
hiányosságaival kapcsolatban.
A program végső célja egy országos, online működő betegségregiszter
kialakítása, amely számos országban a fontosabb betegségek
vonatkozásában működik.
4.2 Tudományos vizsgálat az inhalációs nitrogén oxid kezelés
alkalmazásáról akut ST elevációs myocardiális infarktusban
4.2.1 Háttér
Az iszkémiás myocardium reperfúziós kezelése perkután coronária
intervenciót, bypass műtétet, vagy szívtranszplantációt követően paradox
módon a myocardium sérüléséhez és károsodott bal kamra funkcióhoz is
vezethet. Ennek oka elsősorban a reaktív oxigén gyökök fokozott
felszabadulása, a thrombocyta aggregáció, a komplement aktiváció, a
szívizomban történő növekvő kálcium felszabadulás, valamint a szívizom
25
apoptosis. A reperfúziót követően a szívizom szöveti áramlása az epikardiális
keringés helyreállását követően sem teljesen megfelelő. A mikrovaszkuláris
obstrukció tehát az iszkémia-reperfúziós károsodás egyik legfontosabb
eleme, amely jelentős mértékben hátráltatja a bal kamra szisztolés funkció
javulását és ezáltal rontja a kezelés hatékonyságát. Kísérletes körülmények
között alkalmazott antineutrofil antitest, valamint alacsony betegszámon
elvégzett adenozin és nicorandil kezelés mérsékelte a reperfúziós károsodás
mértékét, nagyobb klinikai vizsgálatok azonban a mai napig nem igazoltak
effektív kezelést a mikrovaszkuláris obstrukció és következményes
sejtpusztulás kivédésére. A nitrogén oxid (NO) az iszkémia-reperfúziós
károsodás számos lépését képes modulálni, így a vazomotor tónust, az
thrombocyta aktivációt, a a thrombocyta és leukocyta endothelhez történő
kapcsolódását, immun és gyulladásos válaszreakciókat, valamint az
apoptózist. Alacsony dózisú NO-donor adagolása kutyákban átmeneti
coronária okklúzió során gátolta a leukocyta akkumulációt és csökkentette a
myocardium nekrózis mértékét. Ezzel ellentétben transzdermálisan adagolt
glycerin trinitrát akut szívizom infaktusban szenvedő betegekben nem javította
sem a szisztolés bal kamrafunkciót, sem pedig a túlélést8. Akut myocardiális
infarktusban az NO-donorok szisztémás adásának legfontosabb mellékhatása
a fokozott hypotónia hajlam.
A belégzéses nitrogén oxid (iNO) kezelés pulmonális nyomás csökkentő
hatásáról rengeteg információ áll rendelkezésre és a módszer a gyermekkori
és felnőtt pulmonális hypertónia kezelésének hatékony eszköze. Gyermekkori
akut tüdőtrauma és akut respiratórikus distressz szindrómában, valamint
tüdőtranszplantációt követő graftelégtelenség megelőzésére is hatékonyan
alkalmazzák. A kezelés hatásának monitorozása során a plazma
methemoglobin meghatározása fontos paramétere.
4.2.2 Működés
Az ST-elevációs infarktusos beteg érkezését követően az EKG eltérés és a
panasz együttes fennállása esetében randomizálható a vizsgálatba. Ekkor a
szívkatéteres laboratóriumban vérvétel történik, amelyből methemoglobin
meghatározására kerül sor.
26
A vérvételt követően, az intervenció előtt ≥10 perccel, arcmaszk segítségével
azonnal elindításra kerül az inhalációs gáz kezelés (aktív csoport: nitrogén
oxid 50% oxigénnel, kontroll csoport: N2 50% oxigénnel, nyomás: 80ppm).
A sikeres intervenciót követően folytatódik, összesen 6 órán keresztül a
belégzéses kezelés és a gáz nyomását a kezelési időszak végén gyorsan
csökkenő mértékben csökkentjük le, majd abbahagyjuk az adagolását
(40ppm 5 percig, 20ppm 2 percig, 10ppm 2 percig). A beteget a kezelés alatt
és azt követően a Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ klinikai
protokolljának megfelelően 72 órán át megfigyeljük és szövődménymentes
alapbetegség és sikeres kezelést követően további kezelés céljából
emittáljuk. A beteg ellátása során az egyéb gyógyszeres és eszközös
kezelést a vizsgálat nem befolyásolja.
A beavatkozást követő 48-72 órát követően az infaktus pontos kiterjedésének
vizsgálata céljából szív mágneses rezonancia (cMRI) vizsgálatot végzünk. Az
utánkövetési időszakban a betegnél 4 hónappal később (±2 hét) a fizikális
vizsgálat és szükséges noninvazív tesztek elvégzését követően ismételten
cMRI vizsgálatot végzünk. A cMRI vizsgálat kiértékelésére a leuveni
egyetemel közösen kerül sor.
4.2.3 Várható eredmények
Egyre több adat áll rendelkezésre arról, hogy az inhalált NO kezelésnek
szisztémás keringésre is van hatása. A brachiális artéria áramlása 80
partikulum per millió (ppm) belégzése során fokozódik, valamint egér
myocardium iszkémia-reperfúziós modellben csökken az infarktus mérete.
Egy két évvel ezelőtti preklinikai vizsgálatban az inhalált nitrogén oxid kezelés
csökkentette az infarktus méretét sertés modellben, szisztémás hypotenzió
nélkül. A hasonló körülmények között adott vénás nitroglycerin infúzió
azonban a reperfúzió során jelentős mértékben csökkentette a szisztémás
tenziót.
A Leuveni Katolikus Egyetemen elmúlt két évben vizsgálták a belégzéses NO
kezelés szisztémás hemodinamikai hatását pulmonális hypertóniában nem
szenvedő, egészséges egyénekben. Az egészséges személyekben a 6 órán
át tartó kezelés nem okozott hypotenziót és egyéb káros mellékhatást sem
észleltek. Ennek megfelelően a leuveni munkacsoport etikai engedélyt kapott
27
a iNO kezelési indikációját növelő vizsgálatra, akut myocardiális infarktus
során történő alkalmazásra. A vizsgálatban a tervek szerint a leuveni, a
budapesti és a krakkói egyetemek Kardiológiai Klinikái vesznek részt, a
tervezett teljes beteglétszám: 200 fő.
A vizsgálat során követő 24 hónapban 150 beteg bevonását tervezzük. A
vizsgálati eredmények, az EKG, a coronarogrammok, az echocardiográfiás,
valamint szív MRI eredmények kiértékelése a Leuveni Egyetem
munkatársaival közösen történik. A vizsgálat költségeit a Leuveni Egyetem
fedezi.
4.3 Myocardium iszkémia és infarktus prognózisának és kezelésének
genetikai tényezői
4.3.1 Háttér
A coronária betegség, a myocardium iszkémia és infarktus multifaktoriális
kórképek, kialakulásuk hátterében részben jól körülhatárolható rizikófaktorok
állnak, így a cukorbetegség, a zsíranyagcsere zavarai, az elhízás, a
magasvérnyomás betegség, valamint a pszichés stressz. Régi megfigyelés,
hogy a coronária betegség és infarktus gyakran családi halmozódást mutat.
Az ischaemiás szívbetegség genomi vizsgálatai és kutatásai a DNS mutációk
és varianciák myocardiális infarktussal és ischaemiával (genotípus-fenotípus
vizsgálatok) való összefüggéseit vizsgálják, valamint újabban adott genomi
eltérések gyógyszerekre való hatását elemzik (farmakogenomika). A genetikai
diagnosztika végső célja, hogy -elsősorban magas kockázatú egyénekben-
vérvétel alapján az egyénben és családtagjaiban prognosztizálni tudjuk a
coronária betegség kialakulását és azzal egyidőben lehetőség legyen az
adekvát gyógyszeres kezelés kialakítására.
A myocardium ischaemia és infarktus hátterében álló genetikai tényezők
nagyrészt genomi varianciák. Genomi varianciának (polymorfizmusnak)
nevezzük a DNS azon pozicióit, ahol kettõ, vagy több különbözõ bázis
található meg a populációban 1%-nál nagyobb gyakorisággal. Ezek
önmagukban nem okoznak betegséget, bizonyos esetekben azonban
hajlamosíthatnak betegségre és befolyásolhatják adott gyógyszerek hatását.
28
Ez utóbbi fontos szempont lehet az egyénre szabott gyógyszeres kezelésben.
A myocardiális infarktus és ischaemia genomi összefüggéseit elsősorban
infarktusos betegekben elvégzett teljes genom-variancia vizsgálatok
eredményeiből ismerjük, melyek a genom aminosav sorrendjének varianciái
és klinikai fenotípus egymással összefüggő szabályszerűségeit vizsgálják
(linkage-analysis). A genotipizáláshoz szükséges DNS-t perifériás vér
leukocytákból nyerjük.
Egyes polymorfizmusok konkrét gyógyszerek hatékonyságának vizsgálatában
is segítségünkre lehetnek. A szívelégtelenségben és posztinfarktusos
betegekben fontos szerepet játszó béta receptorok polymorfizmusai és a
receptor antagonista kezelés összefüggéseit több tanulmány is vizsgálta.
Szívelégtelenségben a béta adrenerg receptor 1 Gly389 és a Ser49 variánsai
vizsgált betegpopulációban rendelkezõ egyéneknek más variánsokhoz képest
a hasonló hemodinamikai hatás eléréséhez nagyobb béta blokkoló dózisú
kezelés szükséges.
4.3.2 Működés
• Iszkémiás szívbetegségben, myocardiális infarktusban szenvedő
betegekben és alacsony kardiovaszkuláris rizikójú egyénekben
végzünk SNP genotipizálást. A beteg populációban észlelt
allélfrekvenciát összevetjük az egészséges populációéval, valamint
vizsgáljuk az egyes allélok szerepét a betegek gyógyszeres
kezelésének hatékonyságára. Három betegcsoport bevonását
végezzük a Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központjában: stabil
angina pectorisban szenvedő betegek,
• instabil angina pectorisban szenvedő betegek (necroenzim emelkedés
nélkül),
• 48 órán belül akut myocardiális infarktust elszenvedett betegek.
A molekuláris vizsgálatok együttműködés keretében történnek a Semmelweis
Egyetem III.sz Belgyógyászati Klinika Kutatólaboratóriumával és a Leuveni
Katolikus Egyetem Vesalius Kutatóközpontjával együtt.
29
4.3.3 Várható eredmények
Kutatásunk során myocardium iszkémiában és infarktusban szenvedő
betegekben vizsgálunk releváns SNP-k allélfrekvenciáit és azokat összevetjük
a magyarországi egészséges populáció allaélfrekvenciájával. A vizsgálatban
résztvevők 5 éves utánkövetése során meghatározzuk a vizsgált SNP-k
betegség kialakulására vonatkozó prognosztikai jelentőségét és
farmakogenomikai jelentőségét.
A vizsgálat megkezdésétől kezdve 3 éven át folyamatosan gyűjtjük a
Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ betegeit, valamint alacsony
kardiovaszkuláris rizikójú egyének adatait, és vérmintát.
A bevonást követően 7-14 nap között, 6 hónappal később, majd 5 éven át
évenként végzünk kontroll vizsgálatot a protokoll alapján. Panasz esetén
természetesen késedelem nélküli kontrollt végzünk.
30
5 A szívelégtelenség magyarországi epidemiológiája
5.1 Háttér
A szívelégtelenség súlyos betegség, amely megfelelő kezelés nélkül
fokozatosan romlik és végül halálhoz vezet. A betegség felismerését követő 5
éven belül a halálozás eléri vagy meg is haladhatja a rákos betegségek
halálozását. A súlyosabb stádiumban a betegek életminősége nagymértékben
megromlik, egyre nehezebben tudják napi tevékenységüket ellátni. A
folyamatos progressziót mutató szívelégtelenség jelentős népegészségügyi
problémát okoz az iparilag fejlett országokban. A betegség előfordulása az
európai átlagpopulációban 0,4-2% között van és szoros összefüggést mutat
az életkorral: 85 év felett akár több mint 10% is lehet, az élethossz
prevalencia pedig a 20%-ot is elérheti. A kórházi kezelést igénylő
szívelégtelenség magyarországi előfordulására vonatkozó átfogó adatok nem
állnak rendelkezésre. A morbiditási és mortalitási adatok hosszú távú és
regionális eloszlást leíró eredményei alapjait képezhetik későbbi
népegészségügyi stratégiai terveknek és intervencióknak.
5.2 Működés
Retrospektív adatelemzésen alapuló kutatómunkánk során országos adatok
összesítésével vizsgáljuk a szívelégtelenség incidenciáját és halálozási
mutatóját.
A szívelégtelenség incidenciáját hivatalos kórházi adminisztrációs adatok
alapján elemezzük. A mortalitási mutatók számításához anyakönyvi
nyilvántartások adatait vesszük figyelembe. További adatforrás az OEP
fekvőbeteg állománya 2000-tól kezdődően. Vizsgálatunkban a klinikailag
szívelégtelenség diagnózisát leíró kódokat szerepeltettük:
• hypertensive szívbetegség szívelégtelenséggel (I11.),
• dilatatív cardiolmyopathia (I42.0),
• pangásos szívelégtelenség (I50.),
• cardiogen shock (R57.0).
31
Elemezzük a szívelégtelenség előfordulását fődiagnózisként,
mellékdiagnózisként, valamint annak függvényében, hogy a beteg aktív vagy
nem-aktív ágyon volt kezelve. Lakóhely szerinti eloszlást kalkulálunk a
regionális jellemzők összevetésére.
5.3 Várható eredmények
A szívelégtelenség epidemiológiai jellemzésére a hivatalos adminisztrációs
adatok hosszú távon alkalmazhatóak. Várható eredményeink alapján a
szívelégtelenség magyarországi előfordulása közelíti az európai
átlagpopuláció vizsgálata során számított értékeket. Tekintettel arra, hogy a
szívelégtelenség kórházi ellátása jelentős népegészségügyi problémát jelent,
a betegség előfordulásáról alkotott pontos kép elengedhetetlen a közép és
hosszú távú népegészségügyi stratégiai tervezése kapcsán. A betegség
regionális előfordulásának ismeretében a területi ellátás optimálisabban
szervezhető, mind az ellátandó betegek számát, mind azok súlyosságát
figyelembe véve.
32
6 Személyre szabott kardiológia
6.1 Háttér
A szív- és érrendszeri megbetegedések a halálozás több, mint felét teszik ki
hazánkban. A klasszikus rizikófaktorok megismerése és az azok alapján
kidolgozott rizikóbecslés a gyakorló orvos számára fontos támpontot
nyújtanak a beteg kezelésére. Nem véletlen, hogy bizonyos rizikóbecslő
kalkulátorok ma már web-alapú hozzáférést is lehetővé tesznek és a
rendelőben lévő egyén néhány jól megmérhető paraméterének begépelése
után a képernyőn azonnal megjelenik az egyén rizikója. A rizikóbecslés
azonban ma már jelentősen különbözik az évekkel korábbi becslésektől,
hiszen újabb a különböző betegcsoportokat megcélzó és a nagy, populációs
vizsgálatok során újabb biomarkerek mutatnak szoros összefüggést a hirtelen
szívhalál, szívinfarktus, vagy éppen stroke rizikójával. Az új biomarker
vizsgálatok egyik igen érdekes és újabban a szív- és érbeteg egyének
kezelésében is sok új információt jelentő markerek a genetikai varianciák és
azok kombinációja. A genomi varianciák önmagukban nem okoznak
betegséget, azonban bizonyos esetekben jelentősen fokozzák az egyén
érbetegségre, vagy ritmuszavarra való hajlamát és ezért a különböző
lokalizációjú érkatasztrófák (szívinfarktus, stroke), ritmuszavarok
prognosztizálását is jelentősen segíthetik. A genetikai varianciák továbbá
befolyásolhatják bizonyos gyógyszerek hatékonyságát és esetleges
toxicitását. A „Human Genom Project” és a „HapMap Project” befejezését
követően tehát a kutatók és klinikusok olyan gén-katalógust kaptak a
kezükbe, amellyel genotípus és fenotípus összefüggést elemző
kardiovaszkuláris klinikai vizsgálatokat indíthattak Ennek eredményeként az
elmúlt években több ezer, klinikailag jól karakterizált egyén genotípus
vizsgálatára került sor.
33
6.2 Hazai helyzet
Hazánkban is az iszkémiás megbetegedések közül első sorban iszkémiás és
vérzéses stroke genetikai összefüggését ugyancsak széles körben vizsgálják.
Az iszkémiás stroke rizikójával elsőként olyan variancia összefüggését
igazolták (PITX2), amely a pitvarfibrillációval is összefügg. Ez a két betegség
szoros kapcsolatát tekintve nem is olyan meglepő. A vérzéses stroke egyik
legfontosabb okának, az intracraniális aneurysma rizikójával kapcsolatban is
több genetikai lókuszt írtak le. Ezek közül az egyik egyben a szívinfarktus
rizikóját is befolyásolja (CDKN2A-CDKN2B), másik lókusz varianciái pedig
preklinikai vizsgálatokban is összefüggést mutatott különféle vaszkuláris
abnormalitásokkal. Az iszkémiás stroke rizikójával kapcsolatban újabban egy,
az idegsejtek sérülésekor aktiválódó, adhéziós molekulát kódoló gén, a
ninjurin2 (NINJ2) varianciája is összefügg.
Mára hazánkban is elérhetővé váltak olyan tesztek, amelyek releváns módon
jelzik az egyén genetikai rizikóját szívinfarktusra, stroke-ra, 2-es típusú
cukorbetegség kialakulására, illetve pitvarfibrillációra. Mivel ezek a tesztek
jelenleg az egészségbiztosító által nem finanszírozott módon kerülnek
forgalomba, azok szakmai kontrollját jelenleg egyik „hatóság” sem ellenőrzi
igazán.
6.3 Működés – terápiás lehetőségek
6.3.1 Szívinfarktus és stroke rizikóbecslés
A koronáriabetegség és az infarktus genetikai rizikóját számos kontinensről
származó beteg és egészséges egyénben vizsgálták. Mindezek alapján
igazolódott, hogy az etnikum szerepe nagyon fontos tényező egy adott
genetikai variancia betegséggel való összefüggésében. Az első eredmények
például, amelyek japán populációból származtak, az európai lakosságban
megbuktak és nem mutattak összefüggést a betegség rizikójával. Az áttörést
2007 jelentette, amikor a Wellcome Trust Case Control Consortium (WTCCC)
17.000 mintán 500.000 genetikai varianciát elemzett és egyértelműek
azonosított egy olyan genomi helyet (a 9p21 lókuszt), amelynek varianciái az
európai népességben is egyértelmű rizikót jelentenek a szívinfarktus és
34
coronária revaszkularizáció előfordulásával. Ezt követően ezen lókuszban
bizonyos varianciák szoros összefüggését is kimutatták a korai szívinfarktus
(50 év alatti férfiak és 60 év alatti nők) rizikójával is. A klasszikus
rizikófaktorok és a genetikai rizikó érdekes további sajátossága, hogy a 9p21-
es lókusz nemcsak a szívinfarktus kockázatával, hanem a 2-es típusú
cukorbetegség kialakulásával is összefüggést mutat. Német populációs
vizsgálat során (German MI Family Study) két másik genetikai lókuszt is
azonosítottak a szívinfarktus rizikófaktoraként (2q36.3 és 6q25.1), amelyeket
azonban nagyobb lélekszámú vizsgálatok (MIGen) nem erősítettek meg. A
MIGen vizsgálat azonban több, az európai populációkban is igazolt lókuszt
azonosított, így a CELSR2-PSRC1-SORT1, az LDLR-LDL receptor és a
proprotein konvertáz subtilizin/ kexin 9 (PCSK9) lókuszokat, amelyek szoros
összefüggést mutatnak az LDL koleszterin szinttel, továbbá a chemokine C-X-
C motif ligand 12 (CXCL12), a melanoma inhibítor aktivátor 3 (MIA3), a
foszfatáz és aktin regulátor (PHACTR1), a WD domén 12 (WD12), a
CDKN2A-CDKN2B és a SLC5A3-MRPS6-KCNE2 lókuszokat. Az utóbbi 6
lókusz egyértelmű összefüggést mutat a szívinfarktus kockázatával.
Az eddig igazoltan szív-és érrendszeri kockázatot befolyásoló genetikai
varianciák az európai, valamint egyes más populációkban (ázsiai, afro-
amerikai) meggyőző összefüggést mutatnak a szívinfarktus és a stroke
rizikójával, valamint egyes más, ugyancsak rizikót befolyásoló kórképekkel
(pl. zsíranyagcsere zavarai, pitvarfibrilláció). A betegség tényleges
manifesztációja azonban természetesen a klasszikus rizikófaktorokkal együtt
értelmezhető pontosan, a genetikai rizikóbecslés a klasszikus rizikókhoz
képes jelenleg additív. Szerepe van azonban abban, hogy a rizikót fokozó
genetikai variancia megléte esetében felhívja a figyelmet a fokozott prevenció
szükségességére.
6.3.2 Genetikai varianciák és a gyógyszerek hatása
A gyógyszeres kezelés hatása az egyén kezelése során nem fejtik ki a kívánt
és megfelelő hatást. A genetikai varianciák és a kardiovaszkuláris kezelés
összefüggéseit, esetleges hatásmódosítást, mellékhatások megjelenését,
vagy éppen toxicitás kialakulását számos populációs és klinikai vizsgálatban
tesztelték.
35
6.3.2.1 A statin kezelés, mint első példa
A statinokkal lezejlott klinikai vizsgálatok nem csak a plazma koleszterin szint
csökkenést, hanem jelentős kardioprotektív hatás is leírtak. Ezek a tények ma
már széles körben ismertek és a statinok több generációját vitték sikeresen a
gyógyszerpiacra. A gyógyszer hatása azonban jelentős mértékű egyének
közötti varianciát mutat és ezért számos esetben a kezelés ellenére nem
megfelelő a hatás. Ez idáig számos (több, mint 40) gén varianciáit hozták
összefüggésbe a klinikai végpontok (infarktus, szívhalál, plazma koleszterin
szint) közti egyéni különbségekért. A koleszterol-észter-transzfer-fehérje
(CETP) gén varianciái, főként a TaqIB variáns, a statin kezelés hatékonyságát
az eddigi vizsgálatok alapján befolyásolja és a REGRESS vizsgálat a
variancia 10-éves mortalitással való összefüggését is igazolta. Az
apolipoprotein E (APOE) variánsai ugyancsak befolyásolják a statin kezelést.
A kinezin-típusú fehérje 6 (KIF6) gén varianciája az eddigi vizsgálatok alapján
összefüggést mutat a kardiovaszkuláris rizikóval statin kezelés mellett és
rádaásul ez nincs egyértelműen összefüggésben a statin kezelés koleszterin
csökkentő hatásával. A statinok legsúlyosabb mellékhatása a myopáthia
kialakulásával kapcsolatosan is leírtak két varianciát, amelyek a polypeptide
organic anion transporter P1B1 (OATP1B1) fehérjét kódoló SLCO1B1 génben
helyezkednek el.
6.3.2.2 A clopidogrel rezisztencia
A vérlemezke aktivitás gátlása a jelenlegi kardiovaszkuláris kezelés egyik
legfontosabb eleme. A különböző kezelési stratégiák során az egyéni biológiai
hatásbeli különbségek igen jelentősek. A hatás elmaradása a legtöbb esetben
klinikai végpontok alapján érzékelhető (szívhalál, szívinfarktus, ismételt
revaszkularizáció). A genetikai varianciák jelentős szerepet játszanak az
antithrombotikus kezelés egyéni varianciáiban. A clopidogrel rezisztencia
perkután coronária intervenciót követően gyakori (kb. 17-21%). Az orális pro-
drug intesztinális felszívódását az ABCB1 gén által kódolt P-GP fehérje
szabályozza. A felszívódott molekula nagy része hidrolízisen esik át, amely
nem aktív metabolit és csupán az összmennyiség 15%-a oxidálódik két
lépésben a májban (cytochrome (CYP) 450) és ezáltal válik aktív metabolittá.
Az aktív metabolit kötődik irreverzibilisen a vérlemezke P2Y12 ADP
36
receptorához és gátolja a vérlemezke aggregációt. A clopigogrel
rezisztenciáért több genetikai variancia összefüggését is leírták. A leginkább
bizonyított ezek közül a májban mindkét metabolikus lépésben részt vevő
CYP2C19 gén *2 allél variáns, amely megléte esetében az enzim
inaktivizálódik és ezáltal csökkent a clopidogrel hatása. A CYP2C19 *3, *4 és
*5 allél clopidogrel hatást mérséklő összefüggését is leírták, azonban ezek
allél frekvenciája kisebb. A clopidogrel hatását a CYP2C19 gén varianciáink
kívül az intesztinális felszívódásért felelős transzporter fehérje genetikai
varianciái is befolyásolják. Az ABCB1 gén 3435C/T variancia befolyásolja a P-
glycoprotein transzporter expresszióját. A TT homozigóták esetében a
clopidogrel aktív metabolit koncentrációja, azonos orális dózis esetében, 2-4-
szer alacsonyabb a C allélt hordozókhoz képest. A clopidogrel a prasugrel és
a ticagrelor thrombocita funkciót gátló hatásában is fontos szerepet játszó
P2Y12 ADP receptor 34 C/T varianciája perifériás betegekben clopidogrel
kezelés mellett jelentőseb befolyásolja a cerebrovaszkuláris események
előfordulását. Ugyancsak befolyásolhatja a vérlemezke gátlás hatékonyságát
a GP Ia gén 807 C/T varianciája. A T allélt hordozókban clopidogrel kezelés
mellett magasabb a thrombotikus szövődmény esélye, mint CC
homozigótákban. Ez utóbbi hatást kettős thrombocita aggregáció gátlás
(aszpirin+ clopidogrel) mellett is megfigyelték. A prasugrel és a ticagrelor
hatását eddig ismert genetikai varianciák nem befolyásolták. A klinikailag igen
fontos clopidogrel rezisztenciával kapcsolatos genetikai tesztek jelenleg már
megjelentek hazánkban és nagy segítséget nyújthatnak a kezelőorvos
számára.
Az óceánon túl már napi gyakorlat – genetikai teszttel megkezdett
anticoaguláns kezelés
A warfarin metabolizmusában elsődleges szerepet játszó CYP2C9 génjének
varianciái befolyásolják a gyógyszer effektív dózisát. A *2 allélt hordozók
esetében a teljes populációhoz képest 20%-al kevesebb warfarin adása
szükséges a hatékony anticoaguláns kezelés eléréséhez. Meta-analízis
vizsgálatok azt mutatták, hogy a *2 és a *3 allél homozigóták esetében a
populációhoz képest 36 és 78.1%-al csökkent a warfarin dózisa az effektív
kezelés során. Ugyancsak összefüggést mutat az anticoaguláns kezelés
hatékonyságával a K vitamin epoxid reduktáz komplex 1-es alegység
37
(VKORC1) gén több varianciája. A hazánkban leggyakrabban használatos
acenocoumarolra mindkét gén varianciái hatással vannak. Újabban, az
Egyesült Államokban az FDA (US Food and Drug Administration) warfarin
kezelés mellett ajánlja a genotipizálás elvégzését és annak figyelembe vételét
a kezelés megkezdésekor.
6.3.2.3 Béta blokkolók és ACE gátlók
Az iszkémiás szívbetegség és szívelégtelenség kezelésében számos klinikai
evidenciával rendelkező béta blokkolók receptorának genetikai varianciái is
befolyásolják a kezelés hatását, sőt bizonyos vizsgálatok összefüggést
találtak a hirtelen szívhalál rizikóval. Az 1-es típusú béta adrenerg receptor
(ADRB 1) 389 kodon variancia összefügg a diasztolés tenzióval és nyugalmi
pulzusszámmal. Egyre több klinikai adat jelenik meg a béta receptor blokkoló
kezelés és a receptor polymorphizmusok közti összefüggésekről. Metoprolol
kezelés esetén az Arg (389) homozigóták diasztolés vérnyomása
hatékonyabban csökken, és coronáriabetegség esetén az anginás panaszok
mérséklésére alacsonyabb dózisú metoprololt igényelnek, mint a
heterozygóta, vagy Gly homozigóta betegek. Szívelégtelen betegekben a
receptor antagonista kezelés túlélést javító hatása döntően a 389Arg
homozigóta genotípus esetében érvényesült, ezt a hatást azonban a MERIT-
HT vizsgálatban nem igazolták. A Cardiovascular Health Study-ban
igazolódott, hogy a 2-es típusú ADRB Gln(27) allél jelenléte szignifikánsan
növeli a hirtelen szívhalál gyakoriságát.
Az angiotenzin konvertáló enzim klasszikus és sokat vizsgált varianciája az
inszercéciós/ deléciós polymorfizmus, amely összefügg a plazma ACE
koncentrációjával. Az utóbbi években elvégzett nagy vizsgálatokban azonban
a variancia klinikai végpontokkal nem mutatott összefüggést (pl. GenHAT és a
PROGRESS vizsgálato). A Perindopril Genetic Association vizsgálat
(PERGENE) adatai hozhatnak áttörő eredményt a személyre szabott ACE
gátló kezelésben. A vizsgálat első eredményei azt mutatják, hogy az
angiotenzinogén AGTR1 gén két polymorfizmusa és a bradykinin I típusú
receptor egyik polymorfizmus jelenléte esetében 4.2 éves után követésnél
perindopril kezelés mellett akár 6.3-10.4%-kal csökken a kardiovaszkuláris
események előfordulása.
38
6.4 Várható eredmények
Az egyén szív-és érrendszeri kockázat becslése jelenleg leginkább a
klasszikus rizikófaktorok alapján történik, habár az elmúlt években számos új,
elsősorban laboratóriumi vizsgálatokkal kimutatható biomarker szerepe
igazolódott. Azon genetikai varianciák, amelyek önmagukban nem okoznak
betegséget, azonban fokozzák az egyén kardiovaszkuláris kockázatát, egyre
fontosabb szerepet kapnak az egyénre szabott rizikóbecslésben. Ma már
léteznek olyan vizsgálati protokollok, amelyekkel a klasszikus rizikóbecslés
mellett pontosítható az egyéni rizikóbecslés. A genetikai varianciák
befolyásolhatják a gyógyszeres kezelés hatékonyságát és esetleges
mellékhatásainak kialakulását is. Mindezen nemkívánatos hatások
természetesen a kezelés során szoros követés mellett részben kivédhetőek
ugyan, azonban a genetikai diagnosztika lehetőséget teremt arra, hogy ne az
egyén kárán, hanem előrelátó módon alakítsuk ki a kezelést. A személyre
szabott medicina célja a kardiovaszkuláris gyógyászatban tehát egyértelműen
a jelenleg érvényben lévő guideline-ok pontosítása.
39
7 Jövőkép
Vázolt projektjeink esetében jó esély mutatkozik arra, hogy az elért
tudományos eredmények közvetlenül vagy közvetve idővel átkerülhetnek a
gyakorlati klinikai alkalmazás, a prevenció és az egészségpolitikai stratégia-
alkotás területeire.
Az innovációs törvény megfelelő kereteket teremt az egyetemek számára a
K+F tevékenység eredményeinek kereskedelmi jellegű hasznosítására.
A projekten belüli együttműködések (mind a kutatókat, mind az egyes
szervezeteket beleértve) nem kizárólag jelen program végrehajtására jönnek
létre, hanem hosszabb – rövidebb múltra tekintenek vissza. Az
együttműködések megalapozottsága nemcsak a projekt precíz szakmai
kivitelezésének a garanciája, de a szakmai kapcsolatok hosszú távú
stabilitását is biztosítja.
A projekt alapjául szolgáló kutatói hálózat a fenntartási időszak kezdetére
jelentősen kibővül és alapvető kapcsolati rendszere megszilárdul. Ez fogja
megteremteni a lehetőséget a további terjeszkedésre és a hálózati struktúra
több irányú kiépítésére.
A projekt képzési struktúrája hozzájárul a jövő kutatónemzedékének
kineveléséhez.
A projekt számára lehetőséget jelent, hogy a projekt és annak céljai,
tekintettel arra, hogy népegészségügyi problémákhoz kapcsolódik, élvezi a
társadalom bizalmát. A projekt fenntarthatósága esetében ez nagyon fontos
tényező lehet.
Az új technológiák képesek az egészségügyi ellátást és egészségügyi
rendszereket forradalmasítani és a jövőbeli fenntarthatóságukhoz
hozzájárulni. Az e-egészség, a genomika és a biotechnológia hatékonyabbá
tehetik a betegségek megelőzését, javíthatják az egészségügyi ellátás és
kezelések színvonalát, és segíthetik az eltolódást a kórházi ellátás felől a
megelőzés és az alapellátás felé.
Kutató tevékenységünk mellett általános célként fogalmazható meg a
kardiológus szakmán belül a személyre szabott orvoslás szemléletének
kialakítása; a személyre szabott orvoslásnak köszönhetően a jövőben várható