asuransi rawat jalan, inap dan jiwa tahun 2014 final
TRANSCRIPT
ASURANSI KESEHATAN
RAWAT JALAN & RAWAT INAP
Macam Asuransi
Pemeliharaan kesehatan oleh Rumah Sakit / Klinik dimanapenderita dalam menjalani pengobatan tidak harus tinggal /
menginap di Rumah Sakit
Rawat Jalan
pemeliharaan kesehatan Rumah Sakit dimana penderita tinggal / menginap sedikitnya satu hari berdasarkan rujukan dari
pelaksana pelayanan kesehatan atau Rumah Sakit pelaksanapelayanan kesehatan lain
Rawat Inap
Peserta Asuransi
1. Pegawai
2. Suami/Istri yang terdaftar di Perusahaan
3. Anak sampai dengan usia 25 tahun atau belum menikah
PLAN
PLAN JABATAN
I Direksi, Komisaris
IIGeneral Manager, Kepala Spi, Sekretaris Perusahaan,
Ahli Utama, Manajer Divisi dan Jabatan yang setara
III
Manajer Biro, Manajer Bidang Divisi, Kepala Pemeriksa,
Ahli Madya, Manajer Wilayah, Manajer Proyek Besar,
Manajer Proyek Menengah, Kepala Unit PKBL, Sekretaris
Komisaris, dan Jabatan yang setara
IV
Manajer Proyek Kecil, Manajer Bidang Wilayah, Manajer
Konstruksi, Pelaksana Utama, Kepala Seksi, Site
Manager, Koordinator, Ahli Muda, dan Jabatan2 setara
V Staf Skala >=7
VI Staf
RAWAT JALAN
Rawat Jalan Terdiri Dari :
1. Benefit Rawat Jalan
2. Benefit Rawat Gigi
3. Benefit Melahirkan
4. Benefit Kacamata
Benefit Rawat Jalan & Rawat Gigi
BENEFIT PLAN I PLAN II PLAN IIIPLAN
IVPLAN V
PLAN
VI
Konsultasi dokter umum per
kunjungan per hariAscharge 79.2 66 59.4 52.8 49.5
Konsultasi dokter spesialis
per kunjungan per hariAscharge 198 158.4 132 118.8 112.2
Biaya pembelian obat-
obatan sesuai dengan resep
dokter per tahun
Ascharge 2.310 1.782 1.452 1.320 1.254
Biaya lab dan X-Ray per
TahunAscharge 1.320 957 792 726 660
Fisiotherapy Per Kunjungan Ascharge 198 158.4 132 118.8 112.2
RAWAT GIGI
Perawatan Dasar Per Tahun Ascharge 792 660 450 480 420
Perawatan Khusus Per
TahunAscharge 1.056 924 660 720 660
Pencegahan Per Tahun Ascharge 330 210 165 180 150
Operasi
Gigi/Rahang/Rongga MulutAscharge 22.800 21.600 17,000 19,200 18.000
Dalam ribu
Benefit Melahirkan & Kacamata
BENEFIT PLAN I PLAN II PLAN IIIPLAN
IVPLAN V
PLAN
VI
MELAHIRKAN
Biaya Melahirkan Normal Ascharg
e
9.600 8.160 5.580 4.500 4.080
Biaya Melahirkan dengan
Operasi atas Pertimbangan
Medis
Ascharg
e
18.000 13.200 10.200 8.580 7.800
Biaya untuk Pengguguran
atas Pertimbangan Medis
Ascharg
e
6.600 6.000 5.280 3.300 3.000
KACAMATA
Penggantian biaya bingkai,
per tahun
Ascharg
e
600 360 300 270 240
Penggantian biaya lensa per
tahun
Ascharg
e
600 360 300 270 240
Dalam ribu
Ketentuan Rawat Jalan
Pola penggantian biaya adalah dengan caraReiumbersement (Pegawai melakukan pembayaran biaya
rawat jalan terlebih dahulu, kemudian dilakukanpengecekan oleh provider untuk verifikasi klaim yang
dilanjutkan pembayaran ke Pegawai)
Flow Chart Proses Klaim Rawat Jalan
PegawaiMengirimkan
Berkas
PIC Dept. Human Capital (Kantor Pusat)
PIC HC Dept. Operasi
(Dept. Operasi)
ASO (AdminstrativeService Only)
PT. SSA
KoperasiKaryawan
Pegawai
PIC Dept. Human Capital (Kantor Pusat)
PIC HC Dept. Operasi
(Dept. Operasi)
Penerimaan berkas setiap hari
senin & kamis
Klaim ditolakberdasarkan verifikasi
oleh PT SSA
Klaim ditolakberdasarkan verifikasi
oleh PT SSA
Kirim hasil laporan
(5 hari Kerja)
Klaim Diterima
Transfer melalui
Bank
Proses mulai dari berkas diambil oleh PT SSA sampai dengan transfer klaim ke Pegawaiadalah 10 hari kerja
Ketentuan Administratif1. Pemeriksaan dilakukan di Rumah Sakit / klinik atau dokter yang memiliki izin operasi (izin dokter,
izin klnik, Izin Rumah Sakit)2. Pembelian obat harus dilakukan di Apotik Resmi (Izin Apotik). Obat-obatan termasuk untuk rawat
bersalin3. Dalam dokumen klaim Reiumberse harus mencatumkan Diagnosa Dokter dan Copy Resep, Obat-
obatan diganti apabila sesuai dengan diagnosa penyakit yang diderita4. Untuk Tes Diagnostik perlu dicantumkan copy rujukan dokter dan copy hasil tes (lab).5. Vitamin dan Suplemen hanya atas resep Dokter, dalam jumlah yang wajar dan berkaitan dengan
penyembuhan penyakit yang diderita6. Imunisasi Dasar yaitu BCG, DPT, Polio, Campak dan Hepatitis B masuk dalam rawat jalan7. Pemeriksaan Kehamilan masuk kedalam benefit rawat jalan8. USG Kehamilan masuk kedalam benefit Rawat Jalan9. Dokumen Reiumbersement harus dilakukan kurang dari 90 hari tanggal pemeriksaan.10. Reiumbursement dilakukan dengan menggunakan dokumen kwitansi asli11. Perawatan Gigi Dasar yang termasuk :
- Tambal Gigi- Cabut Gigi- Perawatan Saluran Akar/ Saraf Gigi- Obat- obatan
Perawatan Pencegahan yang termasuk :- Pembersihan Karang Gigi- Pencabutan
Perawatan Khusus yang termasuk :- Pembedahan Gigi Bungsu
Pengecualian Benefit Kesehatan
1. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tdklangsung akibat :a. Perangb. Tindakan Kriminal/ tindakan melanggar hukumc. Usaha Bunuh diri atau cedera yg diakibatkan oleh kesengajaan sendiri
2. Produk yang dibeli secara bebas atau tidak diperlukan secara medis seperti:sabun Mandi, tissue, pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obatgosok (balsem,minyak angin), susu (kecuali susu low lactosa utk anakpenderita diare yg dirawat).
3. Alat Pacu Jantung, Ring, Sten,Prothesa, Hearing aid, dan semua transpantasiorgan tubuh termasuk sum-sum tulang.
4. Penyakit –penyakit dibawah ini serta segala akibat yg ditimbulkannya :a. Penyakit menular seksual dan penyakit yang timbul akibat hubungan
seksualb. Penyalahgunaan Obat, Penggunaan Alkohol, Narkotik, Obat bius dan
sejenisnyac. Disfungsi Seksual, micro penis, ejakulasi dini, impotensi, frigiditasd. Penyakit Jiwa/ penyakit mental lainnyae. Gangguan perkembangan seperti gangguan wicara, autisme
Pengecualian Benefit Kesehatan
5. Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan:a. Kesuburan (infertilitas), segala pengujian dan perawatan kemandulan
dan usaha untuk mendapatkan keturunan antara lain: bayi tabung,hidrotubasi.
b. Terapi hormonal termasuk perawatan pra dan post monopousec. Gangguan hormonal dan gangguan menstruasi
6. Istirahat untuk pemulihan atau perawatan di sanatorium dan rumah sakitkhusus termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan seperti lelahmental atau lelah fisik.
7. Perawatan dan pengobatan yg berhubungan dgn penyakit menular yangdiharuskan oleh hukum untuk diisolasi/ dikarantinakan dan wabah penyakit.
8. Setiap pemeriksaan kesehatan atau fisik secara rutin/berkala, terapi fisik,check up kesehatan atau test2 yang tidak behubungan dengan pengobatanatau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak diperlukansecara medis
RAWAT INAP
Benefit Rawat Inap
BENEFIT PLAN I PLAN II PLAN III PLAN IV PLAN V PLAN VI
Biaya Kamar per hari(maks. 70 hari)
1.300 950 700 500 450 350
Intermediary Room Per harimax 20 hari perkejadian
1.944 1.428 1.053 750 677 525
Intensive Care Unit Per harimax 20 hari perkejadian
2.592 1.904 1.404 1.000 903 700
Physician Visit, Per harimax.365 per kejadian
330 300 250 225 187.5 112.5
Biaya Perawatan Rumah Sakitper kejadian per peserta
46.332 33.600 29.250 22.500 20.640 16.000
Biaya Pembedahan/Operasi Maksimal
A. Khusus 52.800 33.600 23.200 14.400 13.000 7.200
B. Besar 33.000 21.000 14.500 9.000 8.000 4.500
C. Sedang 23.100 14.700 10.150 6.300 5.600 3.150
D. Kecil 16.500 10.500 7.250 4.500 3.100 2.250
Dalam ribu
Benefit Rawat Inap
BENEFIT PLAN I PLAN II PLAN III PLAN IV PLAN V PLAN IV
Private Nurse per hari max. 30 hari per kejadian
350 275 250 210 190 160
Ambulance per kejadian 875 687.5 625 525 475 400
Pre & Post Hospitalization 30 hari sebelum dan 30 harisetelah
6.600 4.500 3.200 1.920 1.600 960
Rawat Jalan untuk PerawatanGawat Darurat akibatkecelakaan
3.600 2.550 1.800 1.200 1.050 750
Emergency Outpatient & Dental treatment due to accident
5.500 3.750 2.500 1.500 1.250 1.152
Biaya Konsultasi DokterSpesialis di Rumah Sakit, per hari Max.3655 kejadian
429 390 325 292.5 243.75 146.25
Biaya Pemeriksaan denganSinar X dan PemeriksaanLaboratorium, 31 hari 3.300 2.250 1.600 960 800 480
Dalam ribu
Benefit Rawat Inap
BENEFIT PLAN I PLAN II PLAN III PLAN IV PLAN V PLAN IV
One day care per kejadian 5.670 4.287 3.195 2.325 2.100 1.781.2
Precnancy Complication,Maks/tahun
Masuk kedalam benefit rawat inap
Benefit untuk hemodialisa(cuci darah) & Chemotherapy /tahun
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
Benefit Congenital Desease/ tahun
100,000,000/ Tahun/ polis
Death Benefit 4.000 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000
Dalam ribu
H & S Claim Credit Facility / Provider
Peserta menunjukan kartu Mega & KTP ke bagian admission di RS
Kwitansi asli & laporan medis dikirim Rumah Sakit keMega
Peserta masuk ke kamar sesuai plan di kartu
RS Konfirmasi ke Mega dan Mega mengeluarkan surat jaminan
Kwitansi asli dan laporan medisdikirim RS ke Mega
Analisa Klaim
Mega mengirim EOB ke HR
Proses Jika Ada Excess Claim
Semua biaya dicover Mega dahulu
Mega mengirimkan tagihanke HC
Karyawan membayarexcess dan mengirimkanbukti transfer ke Mega
Excess Claim
Perawatan di Rumah Sakit
Pegawai tidakmengeluarkan biaya
tambahan
Ada
Tidak Ada
H & S Claim Reimbursement
Meminta form claim ke HC
Serahkan form claim ke RS untuk diisi danditandatangani dokter dan distempel oleh RS serta
meminta semua kwitansi asli degnan copy resep danhasil laboratorium
Kirim semua dokumentersebut ke PIC Dep
Lampirkan seluruh dokumen yang didapat dari RS beserta form claim bagian A yang telah di stempel
WIKA
Mega memproses
claim
Transfer pembayaran kePegawai
Mega akan mengembalikan seluruhdokumen asli dengan melampirkan
surat penjelasan
Terbayarkan
Ya
Tidak
Form A (Klaim Rawat Inap Reimbursement
Ketentuan Administratif
1. Benefit maksimum per tahun Asuransi Rawat Inap tidak terbatas
2. Waktu penggantian (pembayaran) klaim 14 (Empat Belas) hari kerja
3. Masa pemulihan (recovery period) untuk penyakit yang sama : 14 harikalender
4. Masa kadaluwarsa klaim 90 hari kerja (dasar perhitungan masa kadaluwarsa :tanggal penerimaan oleh Asuransi dan tanggal diterima kekurangan dokumenapabila ada pending case)
5. Masa toleransi back dated pendaftaran asuransi : dua bulan
6. Pertanggungan bayi lahir dari usia 0 hari
7. Batas usia maksimal untuk anak adalah 25 tahun
8. Tidak ada batasan dalam penggunaan jenis obat-obatan (suplemen, vitamin)untuk rawat inap berdasarkan diagnosa medis
9. Pengecualian penyakit yang dicover terbatas, hanya penyakit congenital(bawaan lahir bukan penyakit keturunan)
10. Penggantian dokter visit dihitung berdasarkan akumulasi hari perawatan,bukan berdasarkan jumlah hari kunjungan dokter
Ketentuan Administratif
11. Untuk Pegawai yang memiliki double asuransi, kopian kwitansi yangdilegalisir oleh Asuransi Pertama dilengkapi dengan bukti penggantian dariAsuransi Pertama dapat diterima sebagai klaim dan akan digantikan sisayang belum terbayarkan
12. Perawatan di UGD/IGD selama berturut-turut 6 jam dengan adanya tindakanmedis dianggap sebagai rawat inap satu hari
13. Dapat mengupgrade kamar Rp.50.00 jika kamar tersebut tidak tersedia di RSProvider.
14. Dapat mengupgrade kamar selama 2 x 24 Jam jika di RS kamar penuh
15. Usia Pegawai dan Istri/ Suami yang di cover sd 70 th.
Nomor Kontak MEGA
Hotline Service (24 jam) 0818-08186708/0818-08186709
Muhammad Siddig 0818-08188141
Dyanti Indraswari 0818-08185885
Mangu 0821-24240517
Daftar PIC ASURANSI
Unit Kerja Nama No. HPNo.
ExtensionEmail
Kantor Pusat Linda Afridayanti 0811-824422 1046 [email protected]
Dept. Sipil Umum II Djumadi 0812-10656822 1434 [email protected]
Dep. Sipil Umum I Syauqi N
Dept. Wilayah Aryo 0852-21921250 1914 [email protected]
Dept. Luar Negeri Gusur 0878-77271907 1914 [email protected]
Dept. Bangunan
GedungBowo 0815-9573646 1736 [email protected]
Dept. Industrial
PlantCut Sofiati 0813-11136657 1607 [email protected]
Dept. Investasi
PowerBudi H
Dept. Konstruksi
PowerSulistiorini 0816-1106042 1807 [email protected]
• ASURANSI JIWA, CACAT TETAP TOTAL
Asuransi Jiwa
• Memberikan perlindungan 24 jam dimana
saja
• Uang Pertanggungan akan diberikan pada
saat karyawan meninggal oleh sebab apapun
termasuk sakit, kecelakaan, perang
pembunuhan, usia tua, dsb.
• Besarnya uang pertanggungan dirancang/
disepakati oleh perusahaan
Asuransi Cacat Total Tetap (TPD)
• Memberikan perlindungan 24 jam dimana saja
karena alasan apapun juga
• Uang Pertanggungan akan diberikan pada saat
karyawan mengalami cacat total tetap karena
alasan apapun selama berturut-turut 6 bulan
dan tidak dapat disembuhkan
Asuransi Kehilangan Sebagian Anggota Badan
Akibat Kecelakaan (ADD)
• Memberikan perlindungan 24 jam dimana saja
• Uang Pertanggungan akan diberikan pada saat
karyawan meninggal akibat kecelakaan
• Memberikan perlindungan 24 jam pada saat kehilangan
anggota badan akibat kecelakaan yang terjadi
dimanapun
• Santunan diberikan sesuai dengan prosentase jumlah
pertanggungan apabila terjadi cacat sebagian
LINGKUP PERTANGGUNGAN
• Setiap Pegawai diikutsertakan dalam programasuransi jiwa dan asuransi cacat tetap total pada saatditetapkan sebagai Pegawai PT Wijaya Karya (Persero)Tbk.
• Kepesertaan Pegawai dalam program asuransi Jiwa,asuransi cacat tetap total dan asuransi Kehilangansebagian anggota badan akibat kecelakaan berakhirapabila Pegawai telah tidak menjadi PegawaiPT Wijaya Karya (Persero) Tbk.
Nilai Manfaat Asuransi Jiwa, TPD & ADD
PLAN JABATANNILAI MANFAAT
(Dlm Rp Juta)
I Direksi & Komisaris 1,500
II General Manager &
Jabatan Setara
1,250
III Manajer Biro &
Jabatan Setara
750
IV Kepala Seksi &
Jabatan Setara
300
V Staf & Terampil 150
TABEL SANTUNAN ASURANSI KECELAKAAN / CACAT TETAP
1. Meninggal akibat kecelakaan………………………………………………………………………………………………….100%2. Cacat total dan tetap………………………………………………………………………………………………………………100%3. Kelumpuhan tetap dan tidak dapat disembuhkan kembali pada semua
anggota badan……………………………………………………………………….……………………………………………….100%4. Kehilangan penglihatan total dan tetap pada kedua mata……………………………………………………...100%5. Kehilangan penglihatan total dan tetap pada satu mata………………………………………………….……..100%6. Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap dua anggota badan …..………….….……100%7. Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap satu anggota badan ...………….………..100%8. Kehilangan kemampuan bicara dan pendengaran………………….…………………………………….…………100%9. Penyakit jiwa tetap dan tidak dapat disembuhkan………………………….…………………………….………..100%10.Kehilangan total dan tetap pada pendengaran
a. Kedua telinga………………………………………………………………….…..………………………………..…….….75%b. Satu telinga…………………………………………………………………..…..…………………………………..……….15%
11.Kehilangan kemampuan bicara………………………………………………………………………………………...……….50%12.Kehilangan total dan tetap atas satu lensa mata……………………………….……………………………...………50%13.Kehilangan fungsi secara total dan tetap empat jari dan ibu jari
a. Tangan kanan………………………………………………...…………………………………………………….…..…….70%b. Tangan kiri………………………………………………………………………………………………………………...……50%
14.Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap empat jaria. Tangan kanan………………………………………………………..……….………………………………………..…….40%b. Tangan kiri……………………………………………………………………………………………………………………..30%
TABEL SANTUNAN ASURANSI KECELAKAAN / CACAT TETAP
15.Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap satu ibu jaria. Kedua ruas jari tangan kanan………………………………………………………………………………30%b. Satu ruas jari tangan kanan…………………………………………………………………………………15%c. Kedua ruas jari tangan kiri…………………………………………………………………………………..20%d. Satu ruas jari tangan kiri……………………………………………………………………………………..10%
16.Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap atas jari-jaria. Tiga ruas jari tangan kanan…………………………………………………………………………………10%b. Dua ruas jari tangan kanan…………………………………………………………………………………7.5%c. Satu ruas jari tangan kiri……………………………………………………………………………………..5%d. Tiga ruas jari tangan kiri……………………………………………………………………………………..7.5%e. Dua ruas jari tangan kiri………………………………………………………………………………………5%f. Satu ruas jari tangan kiri……………………………………………………………………………………..2%
17.Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap atas jari-jaria. Semua jari satu kaki…………………………………………………………………………………………….5%b. Ibu jari, kedua ruas………………………………………………………………………………………………5%c. Ibu jari, satu ruas…………………………………………………………………………………………………3%d. Selain ibu jari, setiap jari……………………………………………………………………………………..1%
18.Patah kaki atau lepas dari tempurung lutut……………………………………………………………………10%19.Kaki memendek sedikitnya 5 cm…………………………………………………………………………………….7.5%20.Cacat tetap yang tidak termasuk dalam kejadian 9 s.d 19, prosentase dari jumlah pertanggunganyang demikian ini adalah tergantung sepenuhnya kepada kebijaksanaan perusahaan dan sejalandengan penggantian yang termasuk dalam kejadian 9 s.d 19.
Nomor Kontak Avrist
Hotline Service (24 jam) 021-57898188 Ext 5233
IRMA 021-57941348
MEINA EKA CHENDRA 0811-913178
Daftar PIC ASURANSI
Unit Kerja Nama No. HPNo.
ExtensionEmail
Kantor Pusat Linda Afridayanti 0811-824422 1046 [email protected]
Dept. Sipil Umum Djumadi 0812-10656822 1434 [email protected]
Dept. Wilayah Aryo 0852-21921250 1914 [email protected]
Dept. Luar Negeri Gusur 0878-77271907 1914 [email protected]
Dept. Bangunan
GedungBowo 0815-9573646 1736 [email protected]
Dept. Industrial
PlantCut Sofiati 0813-11136657 1607 [email protected]
Dept. Energi Sulistiorini 0816-1106042 1807 [email protected]
TERIMA KASIH