asuhan keperawatan pada bayi py
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
1/22
BAB 3
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
Ruangan : Neonatus No. Register : 10270712
Pengkajian pada tgl. : 09 Juni 2003 Jam : 10.00 wib
I. IDENTITAS KLIEN:
Nama : By. P.y
Jenis Kelamin : laki - laki
Tempat Tgl. Lahir : Surabaya, 17-05-2003
Umur : 23 hari
Anak Ke : I (pertama)
Nama Ayah : Tn. S
Nama Ibu : Ny. Py
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Tanjung kedamaian gresik.
Tanggal MRS : 20 Mei 2003 (di Ruang Neonatus)
Diagnosa Medis : NP/BBLR/SMK
Sumber Informasi : Status klien dan orang tua (ibu)
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Keluhan utama :
bayi lemah, malas minum, kulit disekitar bokong, anus dan kulit terkelupas
basah dan kemerahan, kebiruan pada kepala, lengan dan kaki bekas tusukan
infus dan ambil darah.
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
2/22
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
3/22
i. Psikoseksual : -
j. interaksi : -
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Komposisi Keluarga : Keluarga terdiri dari ayah dan ibu
b. Lingkungan rumah dan keluarga : kelurga tinggal di lingkungan yang padat
pen-duduknya.
c. Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga :ayah tamatan SLTA & bekerja
swasta dengan dibantu oleh ibu
.d. Kultur dan kepercayaan : selama hamil ibu tidak minum jamu
e. Fungsi dan hubungan keluarga : baik
f. Prilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan : ibu belum dapat menyusui
klien karena putting tidak menonjol.
g. Persepsi keluarga tentang penyakit klien : menyerahkan kepada Tuhan dan
anak segera normal/bisa dibawa pulang.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Khusus Neonatus
a. Reflek moro : baik
b. Reflek menggegam : baik
c. Reflek menghisap : kurang
d. Tonus otot/aktivitas : menggerakkan tangan dan kaki ( lemah)
e. Kekuatan menangis : jarang
2. Anak dan neonatus
a. Keadaan umum
Lemah, aktivitas kurang, lebih banyak tidur, tangis cukup, BB = 1400 gr, PB= 42
cm, LK = 30 cm, suhu; 36.8 C, Nadi:148 x/menit, RR : 42 x/mt.
b. Kepala
Bentuk bulat, rambut lanugo (+) dipelipis dan telinga, kepala simetris (+),
ubun-
ubun besar (fontanela mayor) belum menutup, cembung (-), cekung (-),
sutura ; melebar (-), tampak kebiruan pembuluh darah akibat tusukan infus.
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
4/22
c. Mata
Mata lebih banyak terpejam, reflek membuka (-), sclera mata ; ikterik (-),
hiperemi
(-), konjuctiva anemi (+), udem palpebra (-), pergerakan bola mata bisa
kesegala arah
d. Telinga
Terdapat rambut lanugo pada daun telinga, simetris (+), bila dipegang
lembut dan keduanya bersih, serumen (-)
e. Hidung
Atresia koani (-), septum tidak ada deviasi (normal), kedua bersih dan
terpasang sonde pada lubang sebelah kanan.
f. Mulut
Reflek menelan dan menghisap lemah, labioskhisis (-), palatoskisis (-),
cyanosis (-)
g. Tenggorokan
tidak ada kelainan
h. Leher
Reflek tonik neck lemah, kaku kuduk (-)
i. Dada
Bentuk simetris (+), retraksi interkostae jelas, kulit tipis.
j. Paru-paru
Pernafasan kadang tidak teratur, gerakan dada simetris (+), bunyi sonor (+)
k. Jantung
S1, S2 tunggal, murmur (+)
l. AbdomenTerlihat banyak pembuluh darah, distensi (-), bising usus (+)
m. Ginjal
BAK lancar dan frekwensi berkemih 6-7 x/hari
n. Genetalia
Kedua testis belum turun, hipospadia (-), terdapat luka kemerahan dan basah
disekitar scrotum
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
5/22
o. Rektum
Anus (+), diare (-), BAB 1x/hr, dekubitus disekitar kulit bokong (+),
terkelupas, basah dan kemerahan.
p. Ekstremitas
Pergerakan masih lemah dan kurang, tonus otot sangat lemah.bayi lebih
banyak tidur terlentang, tampak kebiruan pada kaki dan tangan akibat tusukan
infus dan ambil darah. Kulittipis , lemak bawah kulit (-)
q. Punggung
Lecet (-),Lordosis (-), scoliosis (-), kiposis (-)
r. Neurologi
Reflek baik
s. Endokrin
Tidak ada kelainan
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Nutrisi dan metabolisme : PASI 12x25 cc. Dicoba melalui speen
dan sisanya melalui sonde
2. Eliminasi : BAB 1 kali/ hari konsistensi lembek
warna kuning /BAK 6-7 X/m warna jenih
3. Istirahat dan tidur : bayi aktivitasnya lebih banyak tidur
4. Aktifitas dan latihan : dalam kondisi lemah, bayi masih malas
bergerak.
5. Lainnya : (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST)1.Laboratorium :
- Tanggal 9/6 ; Hb 7,4 gr/dl, GDA 180, Na; 131, K: 146, Ca :10,8,leuko 13000,
Bili-
rubin Total 26
2. Thorax:: -
3. EKG ; -
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
6/22
IV. PROGRAM TERAPI
1. PASI : 12 x 25 cc
2. Salep : Myco-Z Oitment, Micostatin oles mulut
3. D 10 0,185 180cc/24 jam
4. Multivitamin 1x0,3cc
5. Meronem 3x 17mg (IV), Amikin 2x13,5 mg (IM)
6. Vit e 1x0,3 %, KCl syr 3% 2x1/2 cth
7. Tranfusi SWB 15cc (3x berturut-turut)
8. Head Up posisi
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
7/22
3.2 ANALISA DATA
No/ DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS= -
DO:
- daya isap lemah
(letargi)
- BBL =1700 gr (17/5)
- BBM =1500 gr (18/5)
- BBS =1400 gr (9/6)
-BBLR hari perawatanke 23
- K
eadaan umum lemah
- B
ayi terpasang sonde
Refleks mengisap lemah
Volume lambung
berkurang
Waktu pengosongan
lambung meningkat
Daya absorpsi lemak, vit,
dan mineral menurun
Kebutuhan nutrisi bayi
meningkat
Gangguan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Ganguan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
2.
DS=-
DO:
-Kulit disekitar bokong,
anus dan kulit terkelupas
basah dan kemerahan
- - bayi tidur terlentang
- Kebiruan pada kepala,
le-ngan dan kaki bekas
tusukan infus.
-BBLR hari perawatan
ke 23
Kelemahan tonus otot dan
jaringan kulit tipis
Kelemahan fisik
Penenkanan yang lama
pada satu posisi bagian
tubuh
angkutan O2 dan Nutrisi
terganggu
Gangguan integritas
kulit
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
8/22
- Keadaan umum lemah Nekrosis jaringan
Kerusakakn integritas
kulit.
3.
S: -
O:-S= 36,6C.
- RR= 42x/mnt,
-HR=148x/ mnt.
-Kulit tipis, lemak
bawah kulit (-).
- Bayi dalam inkubator
- BBS= 1400 gr
- Dx medis ; BBLR
- Keadaan umum lemah
Jaringan kulit tipis, lemak
Kurang (Termoregulator)
Permukaan tubuh relatif
lebih luas
Pusat pengatur tubuh
belum sempurnah
Produksi panas berkurang
Pengguapan meningkat
Keseimbangan suhu
terganggu
Resiko terjadi
hypotermi/hypertermi
Resiko terjadi
gangguan
keseimbangan suhutubuh
4 S: -
O:
Terbuka IgG menurun
jaringan infeksi
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
9/22
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
10/22
3.4 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Py No Reg : 10270712 Hari rawat ke:
No Dix Kep Tujuan Rencana Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
Asupan nutrisi
terpenuhi
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 X24
jam Dengan
kriteria : reflek
hisap baik,
bayi ,berat
badan naik,
Gangguan
integritas kulit
teratasi selama
3x 24 jam,
dengan
kriteria:
- kulit bokong
kering
- pergerakan
bayi aktif
-
beka
1. Berikan bayi mi-
num ASI/PASI
sesuai jadwal
12x25 cc
2. Bangunkan bayi
untuk pemberian
minum tiap 2 jam
3. Catat setiap susu
yang masuk.
4. Timbang BB/hr
1. Mengkaji derajat
luka
2. Atur posisi tidur
bayi
3. Ukur tanda-tanda
vital.
1. Memenuhi1nutrisi
bayi sesuai kebutuhan
2. Bayi tetap makan
sesuai jadwal, mengganti
cairan yang keluar.
3. Mengetahui jumlah
asupan nutrisi
4. Peningkatan BB
indikasi nutrisi terpenuhi
1. sebagai data dasar
dalam merencanakan
tindakan keperawatan
luka.
2. Posi tidur yang terlalu
lama pada satu bagian
dapat mempermdah
luka lecet, akibatnya
jaringan sekitarnya
kurang mendapat O2 dan
nutrisi.
3. Perubahan tanda vital
dapat berindikasi adanya
gangguan pada organ
tertentu
4. Sebagai media
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
11/22
4. Ganti popok
yang basah
5. Rawat luka
lecet secara
aseptic dan
antiseptik.
6. Kolaborasi
pemberian salep
micro Z oitment
pada kulit yang
mengelupas
pertumbuhan kuman.
5. meminimalkan
resiko kontaminasi
kuman.
6. dapat merngobati
dan mempercepat
pertumbuhan
jaringan.
No Dix Kep Tujuan Rencana Intervensi Rasional
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
12/22
1 2 3 4 5
3
4
Gangguan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d input
yang kurang
akibat daya isap
yang lemah
Ganguan
integritas kulit
b.d kelemehan
tonus otot /
penekaknan
yang lama pada
satu posisi
Resiko terjadi
infeksi b.d
adanya luka
tindakan
invasive
Tidak terjadi
gangguan suhu
tubuh selama
perawatan
dengan
kriteria:
- Suhu tubuh
batas normal
(36,5- 37,5)
- Bayi sudahbisa
beradaptasi
dengan suhu
lingkungan.
Tidak terjadi
infeksi dengan
kriteria :
- luka lecet
pada bokong
kering/
sembah.
- bekas infus
sudah tidak
1. Ukur tanda-tanda
vital. S,N,
Pernafasan
2. Ganti pakaian
bayi segera bila
basah
3. Awasi suhu
inkubator
Rawat luka lecet
secara aseptic dan
antiseptik.
4. Ganti popok
yang basah
1. kaji tanda tanda
vital
2. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah
1. sebagai data dasar
dalam merencanakan
tindakan keperawatan
luka.
2. Pakain basah dapat
terjadi konveksi
panas dari tubuh
bayi meminimalkan
resiko kontaminasi
kuman.
3. Perubahan suhu
incubator, dapat
mempengaruhi suhu
tubuh anak.
4. Sebagai media
pertumbuhan kuman.
1.peningkatan tanda
vital memberi sinyal
kepada petugas dalam
merencarakan tindakan
keperawatan
2. Mencegah
/meminimalisir terjadi
nasokomial
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
13/22
ada lagi /
sembuh.
-sonde
lambung sudah
di aff.
melaksanakan
prasat
3. Menjaga
kebersihan kulit
bayi
4. Menjaga
kesterilan alat
5.Rawat luka leacet
dengan aseptic
dan antiseptik.
6. Ganti popok
segera setelah
basah
7. Kolaborasi dalam
pemberian terapi
antibiotik
3. Mengurangi atau
menekan pertumbuhan
kuman
4. Menghindari
terjadinya kontaminasi
kuman
5. perawatan yang selalu
mengutamakan aseptic
dan antiseptik dapat
menguranggi/
menghindari
terjadinya kontaminasi
kuman/ mikroorganisme.
6. Menekan media
pertumbuhan kuman
7. Anti biotik berguna
untuk membunuh kuman
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
14/22
3.5 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : By PY
Hari/ Tgl No Dix Kep Tindakan keperawatan T.TSelasa, 10-6-
2003
1.Memantau derajat luka dengan hasil luka
lecet pada bokong.
2. Mengatur posisi tidur bayi yaitu dari
terlentang menjadi tertelungkup
3. Mengukur tanda- tanda vital dengan hasil
suhu: 36,8 C nadi 140x/mnt, RR =
42x/mnt
5. merawat luka lecet yaitu membersihkan
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
15/22
selasa,10-6 DX.II
6. Menganti alat-alat tenun yang basah
yaitu baju dan popoknya.
1. Mengukur tanda tanda vital, dengan
hasil
s= 36,8 c RR :44x/ mnt HR=
140x/mnt
2. Menjaga agar lingkungan sekitar bayi tetap
hangat
2. Beri minum PASI setiap 2 jam yaitu
tiap kali pemberian 25 cc.
3. Menganti alat tenun yang basah yaitu
setelah kita alami
4. menghindaari terjadinya konverensi
dengan cara mematikan, FAN yang ada
box incubator selallllu ditutup setelah
tindakan telah selasa.
3.5 TINDAKAN KEPERAWATAN
HARI &
TGL, JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
Senin, 9-6-
2003 jam
10.30 WIB
11. Memberikan bayi minum PASI sesuai
jadwal 25 cc per sonde
2. Membangunkan bayi untuk pemberianminum tiap 2 jam
3. Mencatat reaksi bayi setelah diberikan
minum.
4. Menimbang BB bayi ( 1400 gr)
5. Mencatat kemampuan bayi untuk
menghabiskan susu yang diberikan
dari 25 cc/jamnya.
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
16/22
Senin, 9-
6-03 jam
11.00 WIB
Senin, 9-
5-03 jam
11.00 WIB
Senin, 9-
5-03 jam
11.00 WIB
2
3
4
1.Memantau derajat luka dengan hasil luka
lecet pada bokong.
2. Mengatur posisi tidur bayi yaitu dari
terlentang menjadi tertelungkup
3. Mengukur tanda- tanda vital dengan
hasil suhu: 36,8 C nadi 140x/mnt, RR =
42x/mnt
7. merawat luka lecet yaitu
membersihkan
8. Menganti alat-alat tenun yang basah
yaitu baju dan popoknya.
1. Mengukur tanda tanda vital, dengan
hasil
s= 36,8 c RR :44x/ mnt HR=
140x/mnt
2. Menjaga agar lingkungan sekitar bayi
tetap hangat
5. Beri minum PASI setiap 2 jam
yaitu tiap kali pemberian 25 cc.
6. Menganti alat tenun yang basah
yaitu setelah kita alami
menghindaari terjadinya konverensi
dengan cara mematikan, FAN yang ada
box incubator selalu ditutup setelah
tindakan telah selasai.1. Mengkaji tanda tanda vital (suhu
36,80C, RR= 42 kali permenit, nadi =
140x/mnt)
2. Menuci tangan sebelum dan sesudah
melaksanakan tindakan keperawatan
3. Menjaga kebersihan kulit bayi
4. Menjaga kesterilan alat
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
17/22
Selasa,
10/5/03
Selasa,
10/5/03
Selasa,
10/5/03
1
2
3
5.Merawat luka leacet dengan aseptic dan
antiseptik.
6. Mengganti popok segera setelah basah
7. Mengkolaborasi dalam pemberian
terapi antibiotik
1. Memberikan bayi minum PASI sesuai
jadwal 25 cc per sonde
2. Membangunkan bayi untuk pemberian
minum tiap 2 jam
3. Mencatat reaksi bayi setelah diberikan
minum.
4. Menimbang BB bayi ( 1410 gr)
5. Mencatat kemampuan bayi untuk
menghabiskan susu yang diberikan
dari 25 cc/jamnya.
1.Memantau derajat luka dengan hasil luka
lecet pada bokong.
2. Mengatur posisi tidur bayi yaitu dari
terlentang menjadi tertelungkup
3. Mengukur tanda- tanda vital dengan
hasil suhu: 36,9 C nadi 145x/mnt, RR =
42x/mnt
4. merawat luka lecet yaitu
membersihkan
5. Menganti alat-alat tenun yang
basah yaitu baju dan popoknya.
1. Mengukur tanda tanda vital, dengan
hasil
s= 36,9 c RR :42x/ mnt HR=
145x/mnt
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
18/22
Selasa,
10/5/03
Rabu,11/6/03
4
1
2. Menjaga agar lingkungan sekitar bayi
tetap hangat
6. Beri minum PASI setiap 2 jam
yaitu tiap kali pemberian 25 cc.
7. Menganti alat tenun yang basah
yaitu setelah kita alami
menghindaari terjadinya konverensi
dengan cara mematikan, FAN yang ada
box incubator selalu ditutup setelah
tindakan telah selasai.
1. Mengkaji tanda tanda vital (suhu
36,90C, RR= 42 kali permenit, nadi =
145x/mnt)
2. Menuci tangan sebelum dan sesudah
melaksanakan tindakan keperawatan
3. Menjaga kebersihan kulit bayi
4. Menjaga kesterilan alat
5.Merawat luka leacet dengan aseptic dan
antiseptik.
6. Mengganti popok segera setelah basah
7. Mengkolaborasi dalam pemberian
terapi antibiotik
1. Memberikan bayi minum PASI sesuai
jadwal 25 cc per sonde2. Membangunkan bayi untuk pemberian
minum tiap 2 jam
3. Mencatat reaksi bayi setelah diberikan
minum.
4. Menimbang BB bayi ( 1420 gr)
5. Mencatat kemampuan bayi untuk
menghabiskan susu yang diberikan
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
19/22
Rabu,11/6/03
Rabu,
11/6/03
Rabu,
11/6/03
2
3
4
dari 25 cc/jamnya.
1.Memantau derajat luka dengan hasil luka
lecet pada bokong.
2. Mengatur posisi tidur bayi yaitu dari
terlentang menjadi tertelungkup
3. Mengukur tanda- tanda vital dengan
hasil suhu: 370 C nadi 140x/mnt, RR =
42x/mnt
4. merawat luka lecet yaitu
membersihkan
5. Menganti alat-alat tenun
yang basah yaitu baju dan popoknya.
1. Mengukur tanda tanda vital, dengan
hasil
s= 370 c RR :44x/ mnt HR=
140x/mnt
2. Menjaga agar lingkungan sekitar bayi
tetap hangat
3. Beri minum PASI setiap 2 jam yaitu
tiap kali pemberian 25 cc.
4. Menganti alat tenun yang basah yaitu
setelah kita alami
menghindaari terjadinya konverensi
dengan cara mematikan, FAN yang ada
box incubator selalu ditutup setelahtindakan telah selasai.
1. Mengkaji tanda tanda vital (suhu
370C, RR= 42 kali permenit, nadi =
140x/mnt)
2. Menuci tangan sebelum dan sesudah
melaksanakan tindakan keperawatan
3. Menjaga kebersihan kulit bayi
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
20/22
4. Menjaga kesterilan alat
5.Merawat luka leacet dengan aseptic dan
antiseptik.
6. Mengganti popok segera setelah basah
7. Mengkolaborasi dalam pemberian
terapi antibiotik
HARI,TGL
DAN JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
EVALUASI PARAF
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
21/22
-
7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Py
22/22