asuhan keperawatan efm
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
ELECTRONIC FETAL MONITORING (EFM)
I. Konsep Dasar
a. Pengertian
Elektronik Fetal Monitoring (EFM) adalah metode untuk memeriksa
kondisi bayi dalam kandungan oleh mencatat setiap perubahan yang luar
biasa dalam denyut jantung. Electronic fetal monitoring dilakukan di akhir
kehamilan atau terus selama tenaga kerja untuk memastikan normal bayi
yang sehat. EFM dapat dimanfaatkan baik secara eksternal maupun
internal di dalam rahim.
b. Tujuan
o Untuk mengetahui dan mengobservasi dari gerakan janin selama .
o Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan oksigen janin.
o Untuk mencegah intra uterin fetal death.
o Untuk mencegah dan mengurangi angka kematian ibu dan anak.
o Untuk mengetahui tanda-tanda abnormal pada janin sejak dini.
c. Model Eksternal dan Internal dari Monitoring
Menggunakan monitor eksternal ketuban adalah sederhana dan rasa sakit.
Ikat pinggang elastis dua ditempatkan di sekitar perut ibu. Satu sabuk
mendengarkan memegang perangkat ini di tempat yang lain sambil
memegang sabuk kontraksi monitor. Perawat atau bidan menyesuaikan
ikat pinggang untuk mendapatkan yang terbaik dari pembacaan masing-
masing perangkat.
Terkadang, sulit untuk mendengar bayi heartbeat dengan pemantauan
perangkat eksternal. Lain kali, monitor mennunjukkan halus menunjukkan
tanda-tanda masalah yang berkembang. Dalam kedua kasus tersebut,
dokter atau bidan dapat merekomendasikan bahwa eksternal sabuk diganti
dengan sebuah monitor internal.
Internal adalah memantau elektronik langsung kawat yang terletak di
kepala bayi. Penyedia dapat tempat pada kepala bayi selama ujian internal.
Pemantauan internal hanya dapat digunakan bila cervix sudah terbuka.
Perangkat ini menyediakan lebih akurat tentang bayi denyut jantung.
d. Petunjuk Hasil
Hasil Normal
Seorang bayi yang belum lahir, denyut jantung normal berkisar antara
120-160 beats per menit (bpm). Bayi yang menerima cukup oksigen akan
bergerak di sekitar. Monitor strip akan menampilkan bayi denyut jantung
meningkat sebentar karena dia bergerak (seperti dewasa hati menilai
meningkat ketika dia bergerak).
Hasil pemantauan bayi dianggap reaktif ketika bayi denyut jantung
meningkat minimal 20 bpm di atas dasar denyut jantung setidaknya 20
detik. Ini harus terjadi setidaknya dua kali dalam jangka waktu 20 menit.
Reaktif hati menilai jejak/tanda (juga dikenal sebagai non-reaktif stress
test) dianggap sebagai tanda bayi kesejahteraan.
Hasil Abnormal
Jika nilai jantung bayi turun sangat rendah atau meningkat sangat tinggi,
sinyal ini masalah yang serius. Dalam kedua kasus ini sudah jelas bahwa
bayi berada dalam kesusahan dan harus segera disampaikan. Namun,
banyak bayi yang mengalami masalah seperti itu tidak memberi tanda-
tanda jelas.
Selama kontraksi, aliran oksigen (dari ibu) melalui plasenta (untuk bayi)
untuk sementara dihentikan. Bayi harus terus nafas yang setiap saat
kontraksi. Kedua plasenta bayi dan dirancang untuk menahan kondisi ini.
Antara contractions, bayi harus menerima oksigen lebih dari cukup untuk
melakukannya dengan baik selama kontraksi.
Pertama tanda bahwa bayi tidak mendapatkan oksigen yang cukup antara
contractions sering drop pada bayi denyut jantung setelah kontraksi (akhir
perlambatan). Penilaian jantung bayi ke tingkat normal antara
contractions, hanya untuk drop lagi setelah kontraksi berikutnya. Hal ini
juga merupakan tanda distress.
Bayi ini akan melakukan dengan babik jika mereka disampaikan dalam
waktu singkat. Kadang-kadang, tanda-tanda ini berkembang lama sebelum
pengiriman diharapkan. Dalam hal ini, C-bagian yang mungkin
diperlukan.
II. Pengkajian
Dalam hal pengumpulan data (pengkajian), pengumpulan data dasar terdiri
dari informasi subjektif dan objektif mencakup berbagi masalah keperawatan yang
diidentifikasi pada daftar diagnose keperawatan pada tahun 1992 yang
dikembangkan oleh NANDA. Data subjektif yang dilaporkan oleh klien dan orang
terdekat, informasi ini meliputi persepsi individu; yaitu apa yang seseorang
inginkan untuk berbagi. Namun, perawat perlu memperhatikan ketidak sesuaian
yang dapat menandakan adanya faktor-faktor lain seperti kurang pengetahuan,
mitos, kesalahan konsep, atau rasa takut.
Data objektif diobservasi (secara kuantitatif atau kualitatif) dan dapat diuji
oleh orang lain. Meliputi temuan dari pemeriksaan fisik dan tes diagnostic.
Evaluasi dari kumpulan data subjektif dan objektif mengarah pada identfikasi
masalah-masalah atau area dari masalah atau kebutuhan. Masalah-masalah ini
diekspresikan sebagai diagnose keperawatan (Doenges, 2001:13).
Menurut Donna L Wong, dkk. (2002:359), pengkajian terkait dengan EFM
ini, pada janin dilakukan suatu pengkajian yang meliputi presentasi janin, posisi
janin, DJJ, dan identfikasi keteraturan serta ketidakteraturan pola DJJ. Semua
informasi pada saat pengkajian harus didokumentasikan pada rekam medic.
Checklist yang dipakai untuk pengkajian DJJ sebagai berikut:
A. Nama Klien :
B. Waktu/Tanggal :
1. Apa dasar dari denyut jantung janin (DJJ)?
beats/menit
Berikut Ceklist salah satu potongan monitor yang diamati
Rata-rata denyut jantung janin (DJJ) 110 – 160 beats/menit
Takikardy (>160 beats/menit)
Bradikardy (<100 beats/menit)
2. Apa variabilitas denyut jantung janin (DJJ) ?
Variabilitas moderate (6 – 25 beats/menit)
Variabilitas minimal (>5 beats/menit)
Variabilitas ketidakhadiran
Variabilitas yang ditandai (>25 beats/menit)
3. Adakah perubahan kadang-kadang atau berkala di (dalam) denyut
jantung janin?
Akselerasi dengan pergerakan hal-hal janin
Reperative akselerasi dengan singkatan masing-masing
Awal turunnya kecepatan ( tekanan kepala)
Penurunan kecepatan yang terakhir (ketidakcukupan
uteroplacental )
Turunnya kecepatan variabel ( tekanan tali)
Lembut
Sedang
Parah
Turunnya kecepatan yang diperpanjang
4. Apa yang telah ditunjukkan oleh aktivitas kandungan ?
Frekuensi (mencapai puncak ke puncak atau pemula untuk
mulai
Durasi (awal sampai akhir)
intensitas (Dalam mm hg hanya dengan pipa ke dalam saluran
tubuh di dalam kandungan)
Waktu beristirahat sedikitnya 30 detik
Nada beristirahat (Tekanan <15 mm Hg Pressure)
C. Komentar :
D. Nomor Panel :
E. Apa yang dapat atau harusnya telah dilaksanakan :
Pengkajian dalam hal ini bukan hanya pada klien, evaluasi dari peralatan
EFM harus dilakukan untuk meyakinkan bahwa peralatan dapat bekerja dengan
baik dan dapat digunakan sebagai pengkajian yang akurat dan dapat bekerja sesuai
dengan fungsinya dan juga mencegah serta menghindari dampak yang negative
baik bagi ibu serta janin. Menurut Donna L Wong, dkk. (2002:359), checklist
yang dapat dipakai dalam mengkaji peralatan EFM sebagai berikut:
A. Persiapan dari Monitor
1. Apakah kertas yang dimasukkan sudah benar?
2. Apakah kabel dari transducer telah dimasukkan dengan tepat pada
saluran keluar dari monitor?
B. Ultrasound Transducer
1. Sudahkah gel ultrasound tranmisi digunakan pada transducer?
2. Apakah FHR sudah dites dan tercatat pada kertas monitor?
3. Bekerjakah sinyal lampu atau suara beep pada saat denyut jantung?
4. Apakah sabuk pengaman dan nyaman bagi wanita yang hamil?
C. Tocotransducer
1. Apakh tocotransducer posisinya telah kuat pada sedikit tempat jaringan
tubuh ibu?
2. Apakah tocotransducer penggunaanya tanpa gel atau pasta?
3. Apakah tombol pen-set telah disesuaikan antara tanda 10 dan 20
mmHg dan telah tercatat pada kertas monitor?
4. Apakah pengaturan ini telah dilakukan selama kontraksi?
5. Apakah sabuk pengaman dan nyaman bagi wanita yang hamil?
D. Elektroda Spiral
1. Apakah kawat terpasang dengan kuat pada bagian plat kaki?
2. Apakah elektroda spiral terpasang pada bagian presentasi janin?
3. Apakah permukaan bagian dalam dari bagian plat kaki dilapisi dengan
gel elektroda, jika dibutuhkan?
4. Apakah keamanan plat kaki baik untuk paha wanita?
E. Kateter Internal/Ketegangan Meteran
1. Apakah panjang garis dari kateter terlihat pada introitus?
2. Apakah kateter ini tercatat pada kertas monitor dan itu telah
terkalibrasi?
3. Apakah aktifitas dari uterus telah dites?
III. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menunjukkan masalah keperawatan/masalah klien,
orang terdekat, dan atau perawat yang memerlukan intervensi keperawatan dan
penatalaksanaan (Doenges, 2001:14).
Diagnosa keperawatan untuk wanita yang menggunakan electronic fetal
monitoring untuk pengkajian status bayi adalah
1) Penurunan cardiac output berhubungan dengan supine hipotensi
sekunder dengan posisi ibu.
2) Kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
kompresi tali pusat, ketidak akuatan placenta.
3) Resiko cedera pada janin berhubungan dengan keadaan hypoxemia,
infeksi sekunder internal monitoring atau pengambilan sample
darah.
4) Nyeri berhubungan dengan pemakaian sabuk untuk posisi
transduser, posisi ibu komplikasi pada pemasangan internal
elektroda pengambilan sample darah.
Hasil yang diharapkan ditujukan pada wanita hamil, keluarga, dan janin
meliputi :
1) Ibu hamil dan keluarga menyatakan bahwa mereka mengerti tujuan
dipasang monitor.
2) Ibu hamil dan keluarga dapat mencegah situasi yang
membahayakan sirkulasi ibu dan janin.
3) Janin tidak mengalami hypoxemia/anoxia.
4) Bila terjadi gangguan pada janin bisa diidentifikasi secepatnya dan
segera dilakukan intervensi keperawatan yang sesuai seperti
resusitasi intra uterin.
IV. Rencana Keperawatan dan Implementasi
Merupakan tanggung jawab perawat dalam hal pengkajian pola denyut
jantung janin. Intervensi independen mendokumentasikan hasil observasi dan
tindakan sesuai dengan standart operasional prosedur (SOP), melaporkan
ketidakteraturan pola pada dokter atau pada perawat, bidan yang bersertifikat.
Menurut Donna L Wong, dkk. (2002:360), adapun protocol untuk penilaian
pemantauan jantung janin sebagai berikut:
Mengajari Pasien atau keluarga
Menjelaskan tujuan monitoring.
Menjelaskan prosedur.
Menyediakan dasar pemikiran untuk maternal selain memposisikan
terlentang.
Perawatan
Membantu perempuan pada posisi yang nyaman selain dari terlentang.
Perubahan posisi ibu sedikitnya tiap 2 jam.
Perubahan tempat dari sabuk monitor eksternal setiap 2 jam saat yang
memungkinkan.
Menyediakan perawatan perineum yang dibutuhkan saat monitoring
internal dilakukan.
Pengkajian Ibu atau Janin
Memperoleh 20 menit suatu potongan EFM untuk semua pasien,
mengakui sebagai unit tenaga kerja.
Pasien Resiko Rendah
Auskultasi atau kaji jejak/tanda setiap 30 menit dalam fase aktif
atau tahap pertama dari inpartu.
Auskultasi atau kaji tanda setiap 15 menit Dalam tahap kedua.
Pasien Resiko Tinggi
Auskultasi atau kaji tanda setiap 15 menit dalam fase aktif dan
setiap 5 menit dalam tahap kedua.
Auskultasi – Semua Pasien
Hitung garis dasar FHR diantara kontraksi.
Kaji FHR selama kontraksi dan untuk itu palinng sedikitnya 30
detik setelah kontraksi.
Catat penambahan atau pengurangan dari FHR.
Kaji FHR sebelum ambulasi.
Interpretasikan data FHR, rencana keperawatan dan respon pasien.
Memberitahukan hal yang utama penyedia perawatan kesehatan.
EFM – Semua Pasien
Kaji dan interpretasikan garis FHR, variable dari FHR
(perpanjangan untuk eksternal monitoring, istilah panjang dan
pendek untuk internal monitoring), dan menunjukkan atau
menghilangkan dari penurunan dan peningkatan.
Pengkajian Untuk Semua Pasien
Kaji aktifitas kandungan untuk frekuensi dan durasi, intensitas dari
kontraksi dan pola istirahat kandungan.
Kaji model FHR setelah terjadi rupture membrane, latihan senam
keagle dan beberapa prosedur invasive.
Kondisi Yang Dapat Dilaporkan
Meunjukkan pola ketidakteraturan.
Memperburuk dari pola yang sudah ada.
Menunjukan dari adanya disritmia jantung.
Kesulitan dalam memperoleh tanda FHR yang adekuat atau inadekuat
suare FHR.
Ukuran Kegawatan
Menerapkan ukuran berikut dengan seketika dalam hal pola yang tidak
teratur:
Posisikan pasien dalam posisi lateral untuk menambah uteroplacenta
atau membebaskan tekanan tali.
Mengurus oksigen pada 8 – 10 L/min atau protokol rumah sakit
dengan masker.
Menghentikan oxytocin jika diinfus.
Mengoreksi hypovolemia maternal dengan terus meningkat IV menilai
protokol atau sebagai yang diperintah.
Mengkaji untuk perdarahan atau penyebab lain dari pola perubahan,
seperti maternal hypotension
Memberitahu hal utama penyedia perawatan kesehatan
Menyediakan antisipasi kegawatan untuk interfensi pembedahan jika
pola ketidakteraturan berkelanjutan disamping intervensi.
Dokumentasi
Rekaman Pasien – Auskultasi
Garis dasar FHR, nilai dan ritme, penambahan dan pengurangan
Rekaman Pasien – EFM
Metode dari pemantauan, perubahan dalam metode, dan penyesuaian
untuk peralatan
Cakupan FHR, variable, penunjukan dari penurunan atau peningkatan
Aktifitas uterus sebagai penentuan dari palpasi atau dari external atau
internal monitoring
Interpretasi dari dari data FHR, intervensi keperawatan, dan respon
pasien
Memberitahu hal utama penyedia perawatan kesehatan
Monitor Strip
Identifikasi data pasien
Pengkajian, prosedur dan intervensi (pengobatan dll)
Memberitahu hal utama penyedia perawatan kesehatan
Kejadian pasti atau signifikan (pengujian steril vagina, rupture
membrane dan lain-lain)
Penyesuaian dari peralatan pemantauan
NCP (Nursing care plan) / Rencana Keperawatan Selama Persalinan:
Dx. 1 Ansietas pada ibu berdasarkan kurangnya pengetahuan tentang
penggunaan monitor elektronik
Hasil yang diharapkan:
Pasien menunjukkan peningkatan pengetahuan tentang fetal monitoring dan
menunjukkan penurunan kecemasan (cirri-ciri fisik ansietas menurun,
menurunkan ketakutan).
Intervensi:
1. Jelaskan dan demonstrasikan pada ibu dan pedamping persalinan tentang
cara kerja monitor elektronik (internal/eksternal) dalam pengukuran DJJ
dan pendeteksian kontraksi uterus.
R/ Menghilangkan ketakutan dan meyakinkan ibu bahwa dia aman untuk
beraktifitas dengan monitor.
2. Ketika mensetting monitor, jelaskan pada pasangan yang perawat lakukan
dan mengapa.
R/ Meningkatkan pengetahuan dan menurunkan kecemasan.
3. Jelaskan walaupun posisi miring atau posisi fowler dianjurkan untuk
monitoring secara optimal, perubahan posisi diperbolehkan untuk
mengurangi ketidaknyamanan. Dianjurkan utk sering merubah posisi
(selain telentang) dan jelaskan hasil dari monitoring.
R/ Mengurangi ketidaknyamanan dan menurunkan kecemasan.
Dx 2 Resiko terjadinya injury pada janin berdasarkan inakuratnya posisi
transducers /electrodes, misinterpretasi hasil, kegagalan teknik
pengkajian.
Hasil yang diharapkan:
Keadaan janin baik pada saat pengkajian dan kelaianan pada janin dapat
dideteksi secara tepat.
Intervensi:
1. Perhatikan panduan dan checklist tindakan monitoring.
R/ Memastikan penempatan alat monitoring dan hasil yang akurat dari
monitor.
2. Cek penempatan monitoring selama proses.
R/ Memastikan bahwa bekerja dengan benar.
3. Pengkajian secara regular dan perekaman hasil dari EFM (DJJ, variability,
decelerations, aktifitas uterus, kontraksi uterus, dan fase istirahat).
R/ Mengevaluasi keadaan janin dan peningkatan perkembangan persalinan
4. Auskultasi DJJ dan palpasikontraksi rutin.
R/ Cross check hasil EFM dan memastikan keadaan janin.
V. Evaluasi
Evaluasi respon klien terhadap asuhan yang diberikan dan pencapaian
hasil yang diharapkan (yang dikembangkan dalam fase perencanaan dan di
dokumentasikan dalam rencana keperawatan) adalah tahap akhir dari proses
keperawatan. Fase evaluasi perlu untuk menentukan seberapa baik rencana asuhan
tersebut berjalan dan bagaimanan selama proses terus menerus. Revisi rencana
keperawatan adalah komponen penting dalam evaluasi.
Pengkajian ulang adalah proses evaluasi terus menerus yang terjadi tidak
hanya hasil yang diharapkan terjadi pada klien di tinjau ulang atau bila keputusan
dibutuhkan apakah klien siap atau tidak untuk pulang. (Doengos, 2001:15).
Evaluasi adalah proses berkelanjutan. Perawat dapat mengasumsikan
perawatan tersebut telah efektif saat hasil yang diharapkan untuk perawatan dapat
terjadi. (Wong, 2002:366).
Daftar Pustaka
Doengoes, Marilynn E, dkk,. 2001. Rencana perawatan maternal/bayi. Edisi 2. Jakarta: EGC.
http://translate.google.co.id/translate?hl=id&sl=en&u=http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/common/standard/transform.jsp%3FrequestURI%3D/healthatoz/Atoz/ency/electronic_fetal_monitoring.jsp&ei=13u-SfDVGpCw6wOvjO3iBA&sa=X&oi=translate&resnum=4&ct=result&prev=/search%3Fq%3DASKEP%2Belectronic%2Bfetal%2Bmonitoring%26hl%3Did%26sa%3DG. Diakses pada tanggal 16 Maret 2009.
Wong, Dona L, dkk,. 2002. Maternal child nursing care 2nd edition. Santa Luis: Mosby Inc.