asuhan keperawatan dengan masalah hambatan mobilitas fisik

Asuhan Keperawatan dengan Masalah Hambatan Mobilitas

Fisik pada Pasien DM Tipe II (Gangren Diabetik)

Di RSUD. dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

IMELDA BERUTU

132500139

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

JUNI 2016

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah

memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis

Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Prioritas Masalah

Hambatan Mobilitas Fisik di RSUD.dr.Pirngadi Medan”.

Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan

program Pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan,

bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung.

Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:

Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Sumatera Utara Medan.

1. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns. selaku Pembantu Dekan I Fakultas

IlmuKeperawatan Sumatera Utara Medan.

2. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu

Keperawatan Sumatera Utara Medan.

3. Ibu Nunung Febryna Sitepu S.kep,Ns.MNS selaku pembimbing yang Telah

memberikan bimbingan dan arahan serta dapat meluangkan waktu dan

pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

4. Bapak Roymond H.Simamora S.kep,Ns,M,Kep selaku penguji yang telah

meluangkan waktu serta dengan sabar memberikan saran-sarannya.

5. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara Medan.

6. Yang terhormat kepada kedua orang tua saya, Bapak P.Berutu dan Mama

N br Bancin, Abang saya Rison berutu cepat wisudanya dan selalu

memberikan dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih

sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Buat sahabat saya Wilda Minanda Torong, Lily sinuraya, Hellen

sihombing, Desi Hutauruk, Septia Siahaan dan yang selalu ada


memberikan dukungan dan motivasi sehingga penulis dapat

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Khusus buat teman-teman seperjuangan saya, Maria Hygea Marpaung,

Azizah Rahmayani Sinaga, Micelle Grace, terimakasi atas dukungan

semangat, dorongan motivasi dan juga kebersamaan dalam menyelesaikan

karya tulis ini.

9. Tidak lupa untuk teman –teman simatah daging sada arih medan II

terimakasih atas dukungan dan motivasi dalam menyelesaikan karya tulis

ini

10. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra

Utara Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2013

yang telah mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

11. Buat smua keluarga saya nantonga saya Ny.D br padang,tonga saya Tn. D

Berutu dan sepupu dan kakak sepupu saya sampe riana padang,

gledis,dwi,dedy,akun,nelson,jimmy sihotang dan smuanya trimakasih atas

dukunganya slama ini

Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh

dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan kerendahan hati

penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan

Karya Tulis Ilmiah ini. Harapan penulis semoga ini dapat bermanfaat bagi kita

semua.

Medan, 28 Juni 2016

Penulis


DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAAN ...................................................................... i KATA PENGANTAR .................................................................................. ii DAFTAR ISI ................................................................................................. iv BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

A. Latar Belakang .............................................................................. 1 B. Tujuan ............................................................................................ 4 C. Manfaat .......................................................................................... 5

BAB II PENGELOLAAN KASUS ............................................................. 6

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Hambatan Mobilitas Fisik ............................................. 6 1. Pengkajian ................................................................................ 9 2. Analisa data .............................................................................. 13 3. Rumusan masalah .................................................................... 14 4. Perencanan ............................................................................... 14 5. Implementasi ............................................................................ 18 6. Evaluasi .................................................................................... 19

B. Asuhan Keperawatan Kasus ......................................................... 20 1. Pengkajian ................................................................................ 20 2. Analisa data .............................................................................. 29 3. Rumusan masalah ..................................................................... 30 4. Perencanaan .............................................................................. 30 5. Implementasi dan Evaluasi ....................................................... 32

BAB III KESIMPULAN dan SARAN ...................................................... 35

A. Kesimpulan .................................................................................... 35 B. Saran .............................................................................................. 35

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 37 LAMPIRAN


BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diabetes merupakan kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang

disebabkan oleh karna adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan

insulin baik absolut maupun relatif. Menurut (ADA) 2003 Diabetes melitus

merupakan suatu kelompok metaboli kdengan karakteristik hiperglikemia yang

terjadi karenasekresi insulin,hyperglikemia kronik pada diabetes berhubungan

dengan kerusakan jangka panjang disfungsi dan kegagalan beberapa organ tubuh,

terutama mata, ginjal, syaraf ,jantung dan pembuluh darah .

World Health Organization (WHO) 1980 berkata bahwa diabetes melitus

merupakan suatu jawaban yang tidak jelas dan singkat tetapi secara umum dapat

dikatakan sebagai suatu kumpulan problem anatomik dan kimiawi yang

merupakan akibat dari sejumlah faktor dimana terdapat difisiensi insulin absolut

atau relatif dan ganguan fungsi insulin.Para pakar di indonesia bersepakat melalui

PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) pada tahun 1993 untuk

membicarakan standar pengelolaan diabetes melitus,yang kemudian juga

melakukan revisi konsensus tersebut pada tahun 2002 dengan menyesuaikan

perkembanga baru. Penelitian lain menyatakan dengan adanya urbanisasi,populasi

DM tipe 2 akan meningkat 5-10 kali lipat karena terjadi perubahan prilaku rural

menjadi urban.Faktor resiko yang berubah secara epidemiologik diperkirakan

adalah :bertambahnya usia lebih banyak danlebih lamanya obesitas ,distribusi

lemak tubuh ,kurangnya aktifitas jasmani dan hiperinsulin (Sidartawan,2010)

Diabetes mellitus sangat berpotensi merusak pembuluh darah kecil dan

pembuluh darah besar. Karena terbentuknya zat kompleks yang terdiri dari gula

didalam pembuluh darah, maka pembuluh darah akan menebal dan mengalami

kebocoran. Akibatnya, aliran darah menjadi berkurang, terutama yang menuju

kekulit dan saraf. Kurangnya aliran darah yang menuju saraf akan mengakibatkan

kerusakan saraf yang bisa menyebabkan kulit lebih sering mengalami cedera

karena penderita tidak dapat meredakan perubahan tekanan maupun berkurangnya


aliran darah kekulit juga bisa menyebabkan gangren (ulkus) diabetik dan semua

penyembuhan luka berjalan lambat.Gangren (ulkus) diabetik terjadi karena

hiperglikemia yang berkepanjangan mengakibatkan perubahan stuktur pembuluh

darah perifer (angiopati) yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah kearah

distal khususnya pada ekstremitas bagian bawah sehingga terjadi gangren (ulkus)

dikaki. Jika ulkus dikaki berlangsung lama, tidak dilakukan penatalaksanaan dan

tidak sembuh, luka akan sangat dalam dan mengalami infeksi sehingga sebagian

tungkai harus diamputasi Penderita diabetes mellitus memiliki resiko amputasi

lebih besar dibandingkan dengan non diabetik, karena penderita diabetes mellitus

berisiko komplikasi ulkus diabetik. Gangren (ulkus) diabetik merupakan luka

terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan adanya makroangiopati sehingga

terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati (Suwono ,2010).

Ulkus diabetika mudah berkembang menjadi infeksi karena masuknya

kuman atau bakteri dan adanya gula darah yang tinggi menjadi tempat yang

strategis untuk pertumbuhan kuman,Ulkus kaki diabetik adalah kerusakan

sebagian (partial thickness) atau keseluruhan (full thickness) pada kulit yang dapat

meluas kejaringan dibawah kulit, tendon, otot, tulang dan persendian yang terjadi

pada seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM), kondisi ini

timbul sebagai akibat terjadinya peningkatan kadar gula darah yang tinggi. Jika

ulkus kaki berlangsung akan menjadi terinfeksi.Ulkus kaki, infeksi,

neuroarthropati dan penyakit arteri perifer sering mengakibatkan gangren dan

amputasi ekstremitas bawah (Sidartawan, 2010).

Komplikasi kaki diabetik merupakan penyebab tersering dilakukannya

amputasi yang didasari oleh kejadian non traumatik. Risiko amputasi 15-40 kali

lebih sering pada penderita DM dibandingkan dengan non-DM. Komplikasi akibat

kaki diabetik menyebabkan lama rawat penderita DM menjadi lebih panjang.

Lebih dari 25% penderita DM yang dirawat adalah akibat kaki diabetik. Sebagian

besar amputasi pada kaki diabetik bermula dari ulkus pada kulit. Bila dilakukan

deteksi dini dan pengobatan yang adekuat akan dapat mengurangi kejadian

tindakan amputasi (Suwono, 2010).

Prevalensi penderita ulkus diabetik di Amerika Serikat sebesar 15-20%,

risiko amputasi 15-46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non DM.


Penderita ulkus diabetika di Amerika Serikat memerlukan biaya yang tinggi untuk

perawatan yang diperkirakan antara Rp $10.000 - $12.000 per tahun untuk

seorang penderita. Sedangkan prevalensi penderita ulkus diabetik di Indonesia

sekitar 15%, angka amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus diabetika

merupakan sebab perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk 6

Diabetes mellitus. Penderita ulkus diabetika di Indonesia memerlukan biaya yang

tinggi sebesar 1,3 juta sampai Rp. 1,6 juta perbulan dan Rp. 43,5 juta per tahun

untuk seorang penderita (Suwono, 2010).

Menurut Notoadmojo, usaha untuk menjaga agar gula darah tetap

mendekati normal dan mencegah terjadinya ulkus, tergantung dari motivasi serta

pengetahuan penderita mengenali penyakitnya. Pengetahuan seseorang erat

kaitannya dengan prilaku yang akan diambilnya, karena dengan pengetahuan

tersebut penderita memiliki alasan dan landasan untuk menentukan suatu pilihan.

Menurut Maulana,pentingnya penderita diabetes mellitus mengetahui cara

mencegah komplikasi yakni pertama guna mencegah munculnya komplikasi

diabetes. Penderita diabetes juga harus rajin merawat dan memeriksakan kaki,

guna menghindari terjadinya kaki diabetik dan kecacatan yang mungkin akan

muncul. Kedua peningkatan pengetahuan penderita mengenai cara mencegah

komplikasi juga dapat meningkatkan kualitas hidup penderita diabetes sehingga

penderita dapat menikmati hidup seperti orang normal pada umumnya yang tidak

menderita diabetes mellitus, serta penderita tidak perlu mengeluarkan uang secara

berlebihan untuk pengobatan yang sebenarnya tidak diperlukan (Suwono ,2010).

Dari pengkajian yang telah saya lakukan pada Ny.E menemukan masalah

kebutuhan dasar yaitu hambatan mobilitas fisik. Ganguan mobilitas fisik

didefinisikan sebagai suatu keadaan ketika individu beresiko mengalami atau

ganguan fisik.Imobilisasi atau lebih dikenal sebagai keterbatasan gerak dan juga

didefenisikan oleh (NANDA) Nort American Nursing Diagnosis Association

suatu keadaan ketika individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan

gerak fisik baik aktif maupun pasif memiliki dampak pada sistem tubuh. (Kim et

al, 1995).

Mobilisasi yang awal juga mungkin mengalami komplikasi yang

berhubungan dengan tempat tidur seperti Pneumonia, Deep Vena Trobosis


(DVT),emboli,pulmoner,dekubitus,dan tekanan darah orthostatik.Mobilisasi awal

juga memiliki efek psikologis yang penting. Imobilisasi adalah ketidak mampuan

untuk bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau impairment (gangguan

pada alat/organ tubuh) yang bersifat fisik atau mental.Imobilisasi merupakan

ketidakmampuan seseorang untuk menggerakkan tubuhnya sendiri.Diagnosa

keperawatan yang dapat di ambil dalam keterbatasan mobilitas adalah intoleransi

aktivitas, keletihan, hambatan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri (Tarwoto,

2004).

Sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat harus mampu menetukan

masalah keperawatan yang pertama sekali harus ditangani. dalam kasus ini

masalah yang saya temukan pada Ny.E adalah hambatan mobilitas fisik yang

masuk dalam kategori bergerak dan mempertahankan postur yang diiginkan. Hal

ini dikarenakan apabila tingkat mobilitas klien tidak ditingkatkan akan terjadi

berbagai masalah seperti gangren atau luka yang akan menyebabkan kulit akan

rusak . Berdasarkan hal tersebut saya mengangkat judul Karya Tulis Ilmiah yaitu

“Asuhan Keperawatan pada Ny.E dengan Masalah Hambatan mobilitas fisik pada

pasien DM tipe 2 (gangren diabetik)’’

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk mengetahui

bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami masalah

kebutuhan dasar mobilisasi khususnya pada Ny.E di Ruang Mawar I di

RSUD. Dr. Pirngadi Medan.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian pada Ny.E dengan masalah kebutuhan

dasar mobilisasi.

b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.E dengan masalah

kebutuhan dasar mobilisasi.

c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny.E dengan

masalah kebutuhan dasar mobilisasi.


d. Mampu melakukan implementasi pada Ny.E dengan masalah kebutuhan

dasar mobilisasi.

e. Mampu melakukan evaluasi pada Ny.E dengan masalah kebutuhan dasar

mobilisasi

C. Manfaat

1. Manfaat Bagi Penulis

Mahasiswa menambah wawasan atau pengetahuan dalam pembuatan asuahan

keperawatan pada pasien masalah kebutuhan dasar mobilisasi

2. Institusi Pendidikan

Memberikan kontribusi askep bagi pengembangan praktik keperawatan dan

pemecah masalah khususnya pada bidang/profesi keperawatan

3. Rumah Sakit

Memberi wawasan dan pengetahuan dalam memberikan asuhan keperawatan

pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi khususnya dalam

bidang/profesi keperawatan


BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Hambatan Mobilitas Fisik

a. Konsep Dasar Mobilisasi

Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak bebas, mudah,

teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan hidup aktivitasnya guna

mempertahankan kesehatannya (Aziz Alimul, 2009)

Mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas

dan merupakan faktor yang menonjol dalam mempercepat pemulihan pasca

bedah, mobilisasi dini merupakan suatu aspek yang terpenting pada fungsi

fisiologis karena hal itu esensial untuk mempertahankan kemandirian. Dengan

demikian mobilisasi dini adalah suatu upaya mempertahankan kemandirian sedini

mungkin dengan cara membimbing penderita untuk mempertahankan fungsi

fisiologi (Carpenito, 2000).

Perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat mengakibatkan instruksi

pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama

pengguanaan alat bantu eksternal (mis, gips atau traksi rangka), pembatasan

gerakan volunteer atau kehilangan fungsi motorik.

b. Jenis Mobilisasi

Berdasarkan jenisnya, menurut (Aziz Alimul, 2009) mobilisasi terbagi atas

dua jenis, yaitu:

1. Mobilisasi penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara

penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi social dan menjalankan

peran sehari-hari. Mobilisasi penuh ini merupakan fungsi saraf motorik

volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

2. Mobilisasi sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak

dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena

dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya.


c. Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi

Mobilisasi seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor (Aziz

Alimul, 2009) diantaranya

1. Gaya hidup

Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang

karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.

2. Proses penyakit/cedera

Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat

mempengaruhi fungsi sistem tubuh.

3. Kebudayaan

Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan.

4. Tingkat energi

Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat

melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup

5. Usia dan status perkembangan

Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda.

Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan

dengan perkembangan usia.

d. Rentang Gerak dalam Mobilisasi

Menurut Carpenito (2000) mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :

1. Rentang Gerak Pasif

Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan

persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya

perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.

2. Rentang Gerak Aktif

Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara

menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien

menggerakkan kakinya.

3. Rentang Gerak Fungsional

Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan

aktifitas yang diperlukan.


e. Mobilisasi Selama Gangren Diabetik

Imobilitas atau imobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak

dapat bergerak bebas karena kondisi yang menggangu pergerakan (aktivitas),

misalnya mengalami luka (gangren) pada kaki kiri, dan sebagainya. Jenis

imobilitas antara lain: (Aziz Alimul, 2009)

1. Imobilitas fisik, merupakan kondisi ketika seseorang mengalami

keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun

kondisi orang tersebut.

2. Imobilitas intelektual, merupakan kondisi yang disebabkan oleh kurangnya

pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada

kasus kerusakan otak.

3. Imobilitas emosional, merupakan kondisi yang dapat terjadi akibat proses

pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai.

4. Imobilisasi sosial, merupakankondisi individu yang mengalami hambatan

dalam melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga

mempengaruhi perannya dalam kehidupan social.

f. Masalah Bila Tidak Melakukan Mobilisasi diabetes gangren diabetik

Masalah imobilitas dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi

fisik maupun psikologis.Secara psikologis, imobilitas dapat menyebabkan

penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalam memecahkan masalah, dan

perubahan konsep diri.Selain itu kondisi ini juga disertai dengan ketidaksesuaian

antara emosi dan situasi, perasaan tidak berharga dan tidak berdaya, serta kesepian

yang diekspresikan dengan perilaku menarik diri, dan apatis. Sedangkan dari segi

fisik, imobilisasi dapat mempengaruhi sistem tubuh, seperti perubahan pada

metabolisme, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan pengubahan zat

gizi, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan system pernafasan, perubahan

kardiovaskular, perubahan system musculoskeletal, perubahan system integumen,

perubahan eliminasi, dan perubahan perilak


g. Tingkat Mobilisasi Diabetes gangren diabetik

1. Imobilitas komplet, dimana imobilitas ini dilakukan pada individu yang

mengalami gangguan tingkat kesadaran.

2. Imobilitas parsial, dimana imobilitas ini dilakukan pada klien yang

mengalami gangren ekstremitas bawah (kaki).

3. Imobilitas karena alasan pengobatan, dimana imobilitas ini dilakukan

pada individu yang menderita gangguan pernapasan (misalnya, sesak

napas) atau pada penderita penyakit jantung. Pada kondisi tirah baring

bedrest) total, klien tidak boleh bergerak dari tempat tidur dan tidak boleh

berjalan ke kamar mandi atau duduk di kursi. Akan tetapi, pada tirah

baring bukan total, klien masih diperbolehkan untuk turun dari tempat

tidur dan berjalan ke kamar mandi atau duduk di kursi

h. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Masalah Mobilisasi.

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,

verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah

menetapkan data dasar tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan

gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).Dalam melakukan

pengkajian diperlukan keahlian atau skill seperti wawancara, pemeriksaan fisik,

dan observasi.Hasil pengumpulan data kemudian diklasifikasikan dalam data

subjektif dan objektif (Tarwoto & Wartonah, 2006).

Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan imobilisasi

adalah sebagai berikut (Aziz Alimul, 2006)

a) Riwayat Keperawatan Sekarang

Pengkajian riwayat pasein saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan

terjadi keluhan/gangguan dalam mobilisasi seperti adanya nyeri, kelemahan

otot, kelelahan, tingkat mobilisas, daerah terganggunya mobilisasi dan dan

lama terjadinya gangguan mobilisasi.

b) Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan

mobilisasi, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis, riwayat


penyakit kardiovaskuler, riwayat sistem muskuloskeletal, riwayat sistem

pernafasan, riwayat pemakaian obat, seperti sedativa, hipnotik, depresan

sistem saraf pusat.

c) Kemampuan Fungsi Motorik

Pengkajian fungsi antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri

untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.

d) Kamampuan Mobilisasi

Pengkajian mobilisasi dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan

gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan.

Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut (Aziz Alimul, 2009)

Tingkat Mobilitas Kategori

Tingkat 0

Tingkat 1

Tingkat 2

Tingkat 3

Tingakat 4

Mampu merawat diri sendiri secara penuh

Memerlukan penggunaan alat

Memerlukan bantuan, atau pengawasan orang

lain

Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,

peralatan

Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

atau berpartisipasi dalam perawatan

e) Kemampuan Rentang Gerak

Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah

seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.Rentang gerak merupakan

jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu

dari tiga potongan tubuh: sagital, frontal, dan transversal. Mobilisasi sendi di

setiap potongan dibatasi oleh ligament, otot,dankonstruksi sendi. Ketika

mengkaji rentang gerak, perawat menanyakan pertanyaandan mengobservasi

dalam mengumpulkan data tentang kekakuan sendi,pembengkakan, nyeri,

keterbatasan gerak, dan gerakan yang tidak sama (Potter dan Perry, 2005).


Kemampuan Rentang Gerak (ROM-range of motion) Potter dan Perry, 2005.

Gerak sendi Derajat Rentang

Normal

Bahu

Abduksi : Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping

keatas kepala, telapak tangan menghadap posisi yang paling

jauh.

Siku

Flesksi : Angkat lengan bawah kearah depan dan kearah atas

menuju bahu.

Pergelangan Tangan

Fleksi : Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan

bawah.

Ekstensi :Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.

Hiperekstensi :Tekuk jari-jari tangan kearah belakang sejauh

mungkin.

Abduksi : Tekuk pergelangan tangan kesisi ibu jari ketika

telapak tangan menghadap keatas.

Adduksi : Tekuk pergelangan tangan kearah kelingking,

telapak tangan menghadap keatas

Tangan dan Jari

Fleksi : Buat kepalan tangan.

Ekstensi : Luruskan jari.

Hiperekstensi : Tekuk jari-jari tangan kebelakang sejauh

mungkin.

Abduksi : Kembangkan jari tangan.

Adduksi : Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi

180

150

80-90

80-90

70-90

0-20

30-50

90

90

30

20

20


f) Perubahan Intoleransi Aktivitas

Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada

sistem pernafasan, antara lain: suara nafas, analisa gas darah, gerakan dinding

thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat

respirasi. Pengkajian Intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem

kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer,

adanya thrombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas

atau perubahan posisi.

g) Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral

atau tidak.

Derajat kekuatan otot ( Potter dan perry,2005)

Skala Persentase Kekuatan

Normal

Karakteristik

0

1

2

3

4

5

0

10

25

50

75

100

Paralisis sempurna

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat

dipalpasi atau dilihat

Gerakan otot penuh melawan gravitasi

dengan topangan

Gerakan yang normal melawan gravitasi

Gerakan penuh yang normal melawan

gravitasi dan melawan tahanan minimal

Kekuatan normal, gerakan penuh yang

normal melawan gravitasi dan tahanan

penuh

h) Perubahan Psikologis

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan

mobilisasi dan imobilisasi, antara lain perubahan perilaku, peningkatan

emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.


2. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status

kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya

sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data

focus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap

kesehatan dan masalah kesehatan lainnya serta hal-hal yang mencakup tindakan

yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005)

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah serta kebutuhan keperawatan

dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses

keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang

masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan

untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta

tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data

dimulai sejak pasien masuk kerumah sakit (initial assesment) (Potter & Perry, 2005).

Tujuan Pengumpulan Data

a) Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.

b) Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.

c) Untuk menilai keadaan pasien.

d) Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah

berikutnya.

Tipe Data :

a) Data Subjektif

Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi

dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup

persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang

mobilisasi(Potter & Perry,2005)

b) Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca

indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi

nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. (Potter

& Perry, 2005)


3. Rumusan masalah

Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan

klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada

pemilihan diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat terlebih

dahulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut

potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005).

Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan

potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat

menyusun strategikeperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya

berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau hambatan mobilisasi (Potter

&Perry, 2005)

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi

(NANDA dalam Potter & Perry, 2005) yaitu:

a) Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak.

b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

c) Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan trauma.

d) Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia

sekunder akibat cedera serebrovaskuler

e) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas

sekunder.

f) Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada

neuron motor atas.

g) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima

pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan

berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang

penyakit dialami oleh pasien yang ditandai dengan keterbatasan kognitif,

kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber

informasas

4. Perencanaan

Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang

bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang alktual maupun beresiko.


Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien, dan

perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat

kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman

kebutuhan pasien untuk mempertahanka fungsi motoric dan kemandirian.Perawat

dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterliabatan

pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dana

mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah

(Potter & Perry, 2005).

Sebagai intervensi dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada

gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas (NANDA dalam

Potter & Perry, 2005) yaitu:

a) Dx .1 Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang

gerak.

1) Tujuan

- Mencapai mobilisasi ditempat tidur, yang dibuktikan oleh pengaturan

posisi tubuh kemauan sendiri, pergerakan sendi aktif, dan mobilisasi

yang memuaskan.

- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu

melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15

sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari.

2) Kriteria Hasil

- Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ektremitas

yang lumpuh secara mandiri

- Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal

pada tingkat yang realistis

- Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot

3) Intervensi

- Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala

- Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur


- Ubah posisi menimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya

jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang

terganggu

- Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara

konsisten

- Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya

- Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan

kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM

- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau

rehabilitasi spesialis

- Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi

(ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien

4) Rasional:

- Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari

- Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi

pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)

- Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan

- Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu

mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan

otot dan sendi

- Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan

peran diri pasien sehari-hari

- Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan

dan perawatan diberikan

- Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas

fungsional dan mencegah kontraktur

- Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam

mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah


b) Dx. 2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

1) Kriteria Hasil

- Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/pembatasan

kontraktur.

- Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/

atau konpensasi bagian tubuh.

- Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan

aktivitas.

2) Intervensi

- Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan jadwal

aktivitas untuk memberikan periode istirahat yang terus menerus dan

tidur malam hari yang tidak terganggu.

- Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif

- Dorong pasien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi,

berdiri, dan berjalan.

- Berikan lingkungan yang aman, misalnya menaikkan kursi,

menggunakanpegangantangga pada toilet, penggunaan kursi roda.

- Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi.

3) Rasional

- Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase

penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan mempertahankan

kekuatan.

- Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan

stamina umum.

- Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas.

- Menghindari cidera akibat kecelakaan/jatuh.

- Berguna dalam memformulasikan program latihan/aktivitas yang

berdasarkan pada kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasikan

alat.


c) Dx. 3 Gangguan rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan trauma.

1) Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman nyeri terpenuhi.

2) Kriteria hasil : Pasien dapat mengekspresikan rasa nyeri yang minimal,

ekspresi wajah pasien rilek.

3) Intervensi :

- Pertahankan imobilisasi pada bagian yang patah dengan cara bed rest,

gips, spalek, traksi

- Meninggikan dan melapang bagian kaki yang fraktur

- Evaluasi rasa nyeri, catat tempat nyeri, sifat, intensitas, dan tanda-

tanda nyeri non verbal

- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

4) Rasional :

- Mengurangi rasa nyeri dan mencegah dislokasi tulang dan perluasan

luka pada jaringan.

- Meningkatkan aliran darah, mengurangi edema dan mengurangi rasa

nyeri.

- Mempengaruhi penilaian intervensi, tingkat kegelisahan mungkin

akibat dari presepsi/reaksi terhadap nyeri.

- Diberikan obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.

5. Implementasi

Dalam mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat, perawat mengangkat

pasien dengan benar, menggunakan teknik posisi tepat, dan memindahkan pasien

dengan aman dari tempat tidur ke kursi atau dari tempat tidur ke brankar.

Prosedur-prosedur tersebut digambarkan dalam bagian ini sebagai prinsip

mekanika tubuh yang diperlukan untuk menjaga atau memperbaiki kesejajaran

tubuh. Terdapat beberapa teknik dalam implementasi mobilisasi pasien yaitu:

mempertahankan kesejajaran tubuh terdapat teknik mengangkat, teknik mengubah

posisi, teknik memindahkan, memobilisasi sendi terdapat latihan rentang gerak,

berjalan.Asuhan keperawatan harus meningkatkan kesehatan pasien dan

mengurangi immoblisasi untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

semampunya.Implementasi keperawatan harus diatur untuk mencegah dan


menimalkan bahaya tersebut. Pasien sangat memerlukan perubahan posisi setiap 2

jam dan latihan ROM (Potter & Perry, 2005).

6. Evaluasi

Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien yang terganggu kesejajaran tubuh

dan mobilisasi berdasarkan kriteria hasil setiap tujuan keperawatan. Dengan

mempertahankan kesejajaran tubuh yang baik dan mobilisasi akan meningkatkan

kemandirian dan mobilisasi sendinya tidak adekuat harus mendapat bantuan untuk

melakukan aktivitas sehari-hari. Pendekatan yang baik pada masalah kesejajaran

tubuh dan mobilisasi sendi adalah pencegahan yang dimulai pada awal

perencanaan keperawatan (Potter & Perry, 2005).

Untuk mengevaluasi hasil dan respons dari asuhan keperawatan, perawat

mengukur efektivitas semua intervensinya.Tujuan dan kriteria hasil adalah

kemampuan pasien mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran tubuh dan

mobilisasi sendi.Perawat mengevaluasi intervensi khusus yang diciptakan untuk

mendukung kesejajaran tubuh, meningkatkan mobilisasi dan melindungi pasien

bahaya mobilisasi. Terakhir, perawat mencari kebutuhan pasien dan keluarga

untuk tambahan pelayanan pendukung mis. Rumah palayanan kesehatan, terapi

fisik dan konseling) dan mengawali proses rujukan (Potter & Perry, 2005).


B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. Biodata

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.E

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 55 tahun

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Katolik

Pendidikan : SH

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jln. Prumnas mandala

Tanggal Masuk RS : 28 Mei 2016 pukul 09.50 WIB

No. Register : 77.99. 89.31

Ruangan/kamar : Mawar I, Ruang 6

Golongan Dasar : A

Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2016

Tanggal Operasi : 01 Februari 2016

Diagnosa Medis : DM tipe 2


II. Keluhan Utama

Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada kaki kiri, tampak

klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri karna luka

gangren yang menimbulkan kurang pergerakan.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

A. Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya :

Klien mengatakan adanya Pasca operasi di bagian kki sebelah kiri yang

masih baru membuatnya terbatas dalam bergerak

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Untuk mengatasi hal tersebut keluarga klien membantunya dalam

memenuhi kebutuhan klien

B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan saat bergerak timbul nyeri pada paha kanan, nyeri terasa

seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri setempat tidak menyebar, klien

mengatakan skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat

tetapi setelah oprasi rasa nyeri tsbt berkurang dan pasien mengatakan

kurang nyaman terhadap ulkus diabetik

2. Bagaimana dilihat

Klien tampak kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri,

keluarga dan perawat tampak membantu klien.

C. Region

Klien mengatakan risih terhadap luka di bagian kaki kiri.

D. Severety

E. Time

Klien mengatakan nyeri tidak ada lagi tetapi masih ada muncul ketika

klien bergerak


IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit asam urat. Ketika asam

uratnya kambuh maka klien berobat ke klinik dan meminta obat. Klien juga

mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit. Klien juga tidak pernah

mendapatkan imunisasi.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada orangtua dan saudaranya yang mengalami

riwayat sakit dan di dalam keluarga klien tidak ada penyakit keturunan. Keluarga

klien juga tidak ada yang memiliki riwayat atau mengalami gangguan jiwa.

Anggota keluarga klien tidak ada yang meninggal.

VII. Riwayat Keadaan Psikososial

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasanya, dan

bisa merawat anaknya.

B. Konsep diri

Gambaran diri: Klien bersemngat ingin cepat sembuh.

Ideal diri : Idealnya klien berharap bisa tetap menjadi seorang ibu.

Harga diri : Klien merasa malu sudah merepotkan anggota keluarganya.

Peran : Klien berperan sebagai seorang ibu.

Identitas : Klien pribadi yang sabar dan tenang.

C. Keadaan emosi

Keadaan emosi klien stabil, mampu memecahkan masalah dengan berdiskusi

pada anak atau teman dekatnya.

D. Hubungan sosial

1. Orang yang paling berarti: klien mengatakan saat ini orang yang berarti

adalah suami dan anak.

2. Hubungan dengan keluarga: hubungan klien dengan keluarga baik, terlihat

keluarga klien selalu menemani klien


3. Hubungan dengan orang lain: hubungan klien dengan orang lain baik, klien

mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang

disekitarnya.

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien tidak memiliki

hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan : klien meyakini Allah sebagai Tuhan yang berkuasa

atas segalanya dan hanya kepada-Nya tempat memohon dan berdoa

merupakan kewajiban yang harus dikerjakan dalam agamanya.

2. Kegiatan ibadah : sebelum sakit beribadah, aktif dilingkungannya, namun

semenjak sakit klien tidak mampu melaksanakannya dengan alasan karena

sakit yang dialaminya.

VIII. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum: klien terlihat lemah di tempat tidur dan kesadaran

komposmentis.

B. Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 110/80 mmHg.

- Nadi : 76 x/menit.

- Pernafasan : 20 x/menit

- Suhu tubuh : 36.5 O C.

- Skala nyeri : 2 setelah di oprasi

- Tinggi badan : 168 cm.

- Berat badan : 55 kg.

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut

- Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan dan pembengkakan

- Ubun-ubun : Keras dan tertutup

- Kulit kepala : Bersih.


Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata, kasar, dengan

rambut ikal.

- Bau : Normal

- Warna kulit : sawo matang.

Wajah

- Warna kulit : Sawo matang.

- Struktur wajah : Simetris.

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan: normal, simetris antara dextra dan

sinistra, strabismus ( - )

- Palpebra: normal, dapat menutup dan membuka mata, tidak ada

kemerahan.

- Konjungtiva dan sklera: konjungtiva tidak anemis, sklera putih tidak

ikterik, tidak ada kemerahan.

- Pupil: Isokor (sama kanan kiri) 3 mm, posisi di tengah.

- Kornea dan iris: tidak dilakukan pemeriksaan.

- Visus : tidak dilakukan pemeriksaan.

- Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan.

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, berada di tengah.

- Lubang hidung : Normal, simetris antara dextra dan Sinistra.

- Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung.

Telinga

- Bentuk telinga : Simetris antara dextra dan sinistra.

- Ukuran telinga : Normal.

- Lubang telinga : Normal, bersih, tidak ada otitis media.

- Ketajaman pendengaran : Normal tidak ada lateralisasi telinga kanan dan kiri.

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Kering, tidak ada labioskizis.

- Keadaan gusi dan gigi : Kurang bersih, tampak flak banyak menempel

pada gigi.


- Keadaan lidah : Lembab.

- Orofaring : Normal, tampak klien tidak mengalami

gangguan dalam proses menelan.

Leher

- Posisi trakea : Berada di tengah.

- Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

- Suara : Terdengar dengan jelas.

- Kelenjar limfa : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfa.

- Vena jugularis : Teraba

- Denyut dan nadi karotis : Teraba

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : Kulit bersih.

- Kehangatan : Akral hangat.

- Warna : Sawo matang.

- Turgor : Kembali < 3 detik.

- Kelembaban : Kulit teraba kering.

- Kelainan kulit : Kulit klien di baluti kassa

Pemeriksaan payudara dan ketiak

Payudara simetris antara dextra sinistra, tidak dijumpai massa, tidak ada

trauma dan tidak ada pembengkakan pada aksila.

Pemeriksaan torak/dada

- Inspeksi torak : Normal, tidak terdapat lesi dan massa.

- Pernafasan : Pola nafas reguler 20x/menit.

- Tanda kesulitan bernafas : Tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas.

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara: Simetris antara dextra dan sinistra ketika klien

bernafas.

- Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

- Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan.

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi: Kedua belah dada simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada

lesi atau massa.


- Palpasi : Denyutan lebih terasa pada daerah dada jantung sebelah kiri

dibandingkan dengan denyutan pada daerah dada jantung

sebelah kanan.

- Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

- Auskultasi: Suara S1 dan S2 normal, Murmur (-), Gallop (-).

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : Normal, tidak ada massa, tidak ada truma, bentuk

abdomen datar.

- Auskultasi : Peristaltik 6x/menit.

- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen

- Perkusi : Timpani.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia : Rambut pubis ada, lubang uretra normal.

- Anus dan perineum : Normal.

Pemeriksaan neurologi

- Nervus olfactorius: normal..

- Nervus optikus : mampu membaca dalam jarak 1 meter.

- Nervus okulamotorik, Troclehar, danAbducen : bola mata dapat melihat

kearah.vertical, horizontal dan rotatoar, pupil isokor,pupil mengecil ketika

diberi rangsangan cahaya.

- Nervus trigeminus: otot masetter dan temporalis sebagai otot mengunyah

normal.

- Nervus facialis: klien dapat menggelembungkan pipi, mengerutkan dahi,

tersenyum dan tertawa.

- Nervus cholearis: klien dapat mendengarkan bunyi arloji.

- Nervus glosofaringeus : uvula berada di tengah, tidak ada tanda meradang.

- Nervus vagus : klien mampu menelan.

- Nervus Accecoris: tidak dilakukan pemeriksaan karena dikhawatirkan

klien mengeluarkan energi lebih.

- Nervus Hypoglosus : klien dapat menjulurkan lidah, dan menggulung.


- Fungsi motorik : klien belum mampu menggerakkan kaki khususnya kaki

kiri karena apa bila di gerakkan akan terasa sakit. Fungsi motorik pada

organ yang lain baik

- Fungsi sensorik: klien mampu membedakan benda yang tumpul dan tajam,

dapat merababenda yang bertekstur halus dan kasar, dapat membedakan

panas dan dingin.

- Reflek : tidak dilakukan pemeriksaan.

IX. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

A. Pola makan dan minum

1) Frekuensi makan/hari : Klien makan 3 kali shari

2) Nafsu/selera makan : Klien mengatakan nafsu makan baik

3) Nyeri ulu hati : Klien mengatakan tidak ada nyeri di ulu

hati

4) Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi

5) Mual dan muntah : Klien mengatakn tidak ada mual dan

muntah

6) Waktu pemberian makan : Pagi pukul 07.00, siang pukul 12.00, dan

sore pukul 18.00 wib

7) Jumlah dan jenis makan : Jenis makanan yang diberikan yaitu nasi

dengan lauk 1 tahu, 1 potong ikan gulai

tanpa santan dan 1 potong buah semangka.

8) Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai kebutuhan klien

9) Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah klien makan dan

minum.

B. Perawatan diri/personal hygiene

1) Kebersihan tubuh : Klien mengatakan Tubuh kurang bersih

2) Kebersihan gigi dan mulut : Kurang bersih terdapat flak gigi dan karies.

3) Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih.


C. Pola kegiatan/aktivitas klien

1) Uraian aktivitas

Pasien tidak dapat melalukan aktifitas sendiri memerlukan bantuan orang

lain

2) Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Pasien tidak

melakukan ibadah selama di Rumah Sakit

D. Pola eliminasi

1) Buang Air Besar (BAB)

a) Pola BAB : 1 kali sehari.

b) Karakter fese : Konsistensi semua padat

c) Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan.

d) BAB terakhir : -

e) Diare : Tidak ada diare.

f) Penggunaan laksatif : Tidak ada.

2) Buang Air Kecil (BAK)

a) Pola BAK : Normal.

b) Karakter urin : Kuning.

c) Kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan dalam BAK.

d) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada riwayat penyakit ginjal.

e) Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik.

f) Upaya mengatasi masalh : Tidak ada.

E. Pola Tidur dan Kebiasaan

1) Waktu tidur : Klien mengatakan sulit tidur karena gangren di kaki dan

semenjak dirawat di RS

2) Waktu bangun : Tidak menentu, terkadang klien terbangun ketika nyeri

muncul.

3) Masalah tidur : Klien mengatakan sulit untuk istirahat atau tidur karena

Rasa nyaman yang berkurang, klien tidak merasakan

kepuasan dalam tidurnya dikarenakan sering terbangun

yang disebabkan kurang nyaman.


4) Hal-hal yang mempermudah tidur : jika suasana nyaman dan tenang .

5) Hal-hal yang mempermudah bangun : klien mengatakan risih terhadap

luka yang membuat klien merasa

tidak nyaman untuk beristirahat.

F. Mekanisme koping

Adaptif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota

keluarga, teman, dan berpasrah pada Yang Maha Kuasa, dan menerima

keadaannya yang sekarang

2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1 Ds : Klien mengatakan

sulit utuk melakukan

aktifitas sehari hari

Do : Tampak klien tidak

mampu melakukan

aktivitas sehari-hari secara

mandiri, semua aktivitas

klien dibantu oleh keluarga

dan perawat.

Tekanan/kekerasan

langsung

↓

Ganguan

muskuloskletal

↓

Penurunan kekuatan

otot

↓

Ektremitas tidak dapat

berfungsi dengan baik

↓

Keterbatasan

Mobilitas

Hambatan

Mobilitas Fisik

3. Rumusan Masalah

Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah

kesehatan.Masalah yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang


harus ditangani dan segera. Berikut beberapa masalah yang muncul berdasarkan

analisa data :

a. Hambatan mobilitas fisik

4. Diagnosa Keperawatan(Prioritas)

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

ditandai dengan klien mengatakan sulit untuk bergerak khusunya pada kaki kiri

tampak klien tampak tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri,

sebagian aktivitas klien di bantu oleh keluarga dan perawat.

5. Perencanaan

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari /

Tanggal

No

DX Perencanaan Keperawatan

Rabu,

31/5/2016

1 Tujuan:

a. Mencapai mobilisasi ditempat tidur, yang dibuktikan oleh

pengaturan posisi tubuh : kemauan sendiri, pergerakan sendi

aktif, dan mobilisasi yang memuaskan.

b. Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien

mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan

nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara

mandiri setiap hari.

Kriteria hasil

a. Klien dapat melakukan rentang pergerakan penuh seluruh

sendi

b. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan

minimal pada tingkat yang realistis

c. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan

otot

d. Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kemampuan.


Rencana Tindakan Rasional

a) Kaji tingkat mobilisasi

pasiendengan (tingkatan 0-

4) secara berkala

b) Kaji kekuatan otot/

kemampuan fungsional

mobilitas sendi dengan

menggunakan(skala kekuatan

otot 0-5) secara teratur

c) Ubah posisi menimal setiap 5

jam (telentang, miring), dan

sebagainya jika bisa lebih

sering jika diletakkan dalam

posisibagian yang terganggu

d) Bantu pasien melakukan

latihan ROM pasif/aktif

sesuai kebutuhan klien

e) Instruksikan pasien pada

aktivitas sesuai dengan

kemampuannya

f) Melibatkan pasien dalam

perawatan untuk mengurangi

depresi dan kebosanan yang

berkaitan dengan terapi

mobilisasi ROM

g) Ajarkan keluarga dalam

melakukan latihan rentang

gerak mobilisasi (ROM)

sesuai dengan jadwal

pengobatan dan perawatan

pada pasien.

a) Menunjukkan perubahan

tingkatan mobilitas pasien

setiap hari

b) Menentukan perkembangan

peningkatan kekuatan

otot/mobilitas sendi pasien

sebelum dan sesudah

dilakukan latihan rentang

gerak (ROM)

c) Menurunkan resiko terjadinya

trauma/iskemia jaringan

d) Meminimalkan atrofi otot,

meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah

kontraktur dan meningkatkan

pemulihan fungsi kekuatan

otot dan sendi

e) Meningkatkan kemampuan

aktivitas mandiri pasien,

harga diri, dan peran diri

pasien sehari-hari

f) Peran pasien mendukung

motivasi diri untuk

menikmati pengobatan dan

perawatan diberikan

g) Peran keluarga sangat

membantu peningkatan

kesehatan pasien dalam

mobilsasi fisik di rumah

sakit dan atau dirumah.


No.

Dx Implementasi keperawatan

Evaluasi

( SOAP )

Rabu,

31/5/2016

1 1. Mengkaji tingkat mobilisasi

pasien dengan (tingkatan 0-

4) secara berkala untuk

menilai kemampuan gerak

keposisi miring, semifowler,

tanpa bantuan. Kategori

tingkatan kemampuan klien

0-4 :

a) 0: Mampu merawat diri

sendiri secara penuh

b) 1:Memerlukan

penggunaan alat

c) 2: Memerlukan bantuan

atau pengawasan orang

lain

d) 3: Memerlukan bantuan,

pengawasan orang lain,

peralatan

e) 4: Sangat tergantung dan

tidak dapat melakukan

atau berpartisipasi dalam

perawatan

2. Mengkaji kekuatan otot/

kemampuan fungsional

mobilitas sendi dengan

menggunakan (skala

kekuatan otot 0-5) secara

teratur :

a) 0 : Paralisis sempurna

b) 1 : Tidak ada gerakan,

S

a. Klien mengatakan

belum mampu

memenuhi aktivitas

dasar seperti biasa.

b. Klien mengatakan

sulit bergerak atau

beraktivitas

c. Kebutuhan klien

dibantu keluarga

d. Klien mengatakan

lebih sering beraring

ditempat tidur

O :

a. Klien belum mampu

merawat diri sendiri

secara penuh

b. Klien memerlukan

bantuan keluarga

untuk memenuhi

kebutuhannya

c. Klien mampu

melakukan latihan

rentang gerak yang

diajarkan perawat

A : Masalah teratasi

sebagian.

P : Intervensi di

lanjutkan.


kontraksi otot dapat

dipalpasi atau dilihat

c) 2 : Gerakan otot penuh

melawan gravitasi

dengan topangan

d) 3 : Gerakan yang normal

melawan gravitasi

e) 4 : Gerakan penuh yang

normal melawan

gravitasi dan melawan

tahanan minimal

f) 5 : Kekuatan normal,

gerakan penuh yang

normal melawan gravitasi

dan tahanan penuh

3. Mengubah posisi minimal

setiap 5 jam, membantu

klien untuk miring ke kanan

dan miring ke kiri.

4. Menginstruksikan pasien

untuk melakukan mobilisasi

secara bertahap sesuai

dengan kemampuannya :

a) Mengajarkan teknik duduk

dari terbaring ke posisi

semifowler.

Melatih aktivitas fisik mobilitas

sendi dan pengendalian otot

misalnya latihan ROM pasif

(ektremitas atas: abduksi,

adduksi, supinasi, pronasi, rotasi

serta fleksi dan ektensi,


ektremitas bawah: fleksi dan

ektensi sesuai rentang

kamampuan klien.

Melibatkan pasien dalam

perawatan untuk mengurangi

depresi dan kebosanan yang

berkaitan dengan terapi

mobilisasi ROM misalnya

menganjurkan pasien melakukan

teknik relaksasi, menganjurkan

klien untuk menceritakan

keluhannya, menganjurkan klien

mendengarkan musik atau

menonton televisi.

Mengajarkan/menganjurkan

keluarga terlibatdalam

melakukan latihan rentang gerak

mobilisasi (ROM) sesuai dengan

jadwal perawatan pada pasien,

yaitu rentang gerak pasif dengan

menggerakan otot orang lain

secara pasif misalnya perawat

menggerakkan kaki kiri pasein,

rentang aktif dengan cara

menggunakan otot-ototnya

secara aktif misalnya pasien

berbaring dan menggerakkan

kakinya, rentang gerak

fungsional dengan melakukan

aktivitas sesuai kemampuan

klein.


BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny.E yaitu

adanya ketidakmampuan klien dalam melakukan pergerakan dan aktivitas

fisik

2. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kerusakan integritas kulit

3. Rencana asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Ny.E

yaitu pertahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, berikan pagar

pengaman tempat tidur, lakukan latihan aktif maupun pasif, monitor kulit yang

tertekan, tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi dan pertahankan nutrisi

yang adekuat

4. Implementasi asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Ny.E

yaitu memeprtahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, memberikan

pagar pengaman tempat tidur, melakukanlatihan aktif dan pasif, memonitor

kulit yang tertekan, meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi dan

mempertahankan nutrisi yang adekuat

5. Evaluasi pada hari terakhir dengan pemenuhan kebutuhan dasar mobilisasi

pada Ny.E yaitu klien belum mengalami peningkatan kesembuhan pada

daerah yang yang memiliki gangreen, keterbatasan klien dalam melakukan

latihan aktif dan pasif, dan keterbatasan waktu penulis dalam memberikan

latihan aktif dan pasif kepada klien.

B. Saran

1. Institusi Pendidikan

Agar dapat memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu

pengetahuan melalui melalui asuhan keperawatan yang lebih inovatif lagi.


2. Rumah Sakit

Agar penerapan latihan aktif dan pasif di ruangan dapat dimaksimalkan

mengingat pentingnya intervensi tersebut dilakukan pada pasien gangren

diabetik

3. Pasien dan keluarga

Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri dan keluarga dapat menjadi

motivasi bagi klien


DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. Aziz Alimul (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

Kozier, Barbara. Erb, Glenora. Berman, Audrey. dan Snyder, Shirlee J, (2010).

Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses & Praktik.Edisi 7.Volume 1.Jakarta : EGC

Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry, (2005).Buku Ajar Fundamental

Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4.Volume 2.Jakarta : EGC Sidartawan, Suwono (2010). Penatalaksanaan Diabetes Melitus, Jakarta Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, G Brenda, (2002).Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah Brunner & Suddarth.Edisi 8.Volume 1.Jakarta : EGC Tarwoto, Wartonah. 2004. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

KeperawatanEdisi 3. Jakarta: Salemba Wilkinson, Judith M, dan Ahern, Nancy R, (2011). Buku Saku Diagnosis

Keperawatan; dengan Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, dan Kriteria Hasil NOC. Edisi 9.Jakarta : EGC


CATATAN PERKEMBANGAN

No.

Dx

Hari/tanggal

/pukul

Implementasi

Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Jum’at

3/6/2016

14.30 wib

14.50 wib

15.10 wib

15.30 wib

- Mengevaluasi tingkat

mobilitas klien

- Mendorong partisipasi pada

aktivitas terpeutik/rekreasi.

- Mempertahankan rangsang

lingkungan (contoh : radio,

tv, Koran, kunjungan

keluarga/teman)

- Membantu latihan rentang

gerak aktif dan pasif pada

ekstremitas yang sakit dan

yang tidak sakit.

- Mengukur tanda-tanda vital

S :Klien masih

mengatakan sulit

beraktivitas

O:

‐ Tampak klien

beraktivitas

dengan bantuan perawat

‐ Tingkat mobilitas : 3

‐ Kekuatan ekstremitas

atas kanan 5, kiri 4

Kekuatan ekstremitas

bawah kanan 4, kiri 2

‐ Klien terlihat mampu

melakukan latihan

rentang gerak yang

diajarkan perawat

‐ Klien tampak antusias

‐ Tanda-tanda vital :

TD : 110/80 mmHg

RR : 19 x/menit

Nadi : 70 x/menit

Suhu : 36,8 C

A :

- Masalah gangguan

mobilitas fisik belum

teratasi

P : Tindakan keperawatan

lanjutan


2 16.20 wib

16. 50 wib

17.00 wib

17.20 wib

- Mengevaluasi keluhan

nyeri/ ketidaknyamanan

- Memberikan alternatif

tindakan kenyamanan

(perubahan posisi)

- Mendorong menggunakan

teknik manajemen nyeri

(relaksasi dan latihan

napas dalam)

- Menyelidiki adanya

keluhan nyeri yang tidak

biasa/tiba-tiba atau dalam,

lokasi progresif/buruk

tidak hilang dengan

analgesik

- Memberikan obat sesuai

indikasi

S : Klien mengatakan

masih merasa nyeri ,

skala : 4 Klien

mengatakan nyeri

berkurang saat

melakukan teknik

relaksasi dan latihan

napas dalam

O :

‐ Muka klien tampak

kesakitan ketika klien

bergerak


melakukan latihan yang

diajarkan perawat

‐ Tidak ada keluhan nyeri

tiba-tiba

‐ Injeksi IV telah

diberikan :

ketorolac 1 amp

A : Masalah gangguan

rasa nyaman nyeri

belum teratasi, tujuan

belum tercapai

P : Tindakan keperawatan

dilanjutkan


1 Sabtu

4/6/2016

14.10 wib

14.30 wib

15.20 wib

- Mengukur tanda-tanda vital

klien

- Mengevaluasi derajat

imobilitas

- Membantu untuk melakukan

latihan rentang gerak aktif

dan pasif pada ekstremitas

yang sakit dan yang tidak

sakit

S : Klien masih

mengatakan sulit

beraktivitas

O:

‐ Tanda-tanda vital :

TD : 120/70 mmHg

RR : 20 x/menit

Nadi : 74 x/menit

Suhu : 37,1 o C

‐ Tampak klien

beraktivitas

dengan bantuan perawat

‐ Tingkat mobilitas : 3

‐ Kekuatan ekstremitas

atas kanan 5, kiri 5

Kekuatan ekstremitas

bawah kanan 5, kiri 2


melakukan latihan

rentang gerak yang

diajarkan perawat

‐ Klien tampak antusias

A :

- Masalah gangguan

mobilitas fisik belum

teratasi

P :

- Tindakan keperawatan

dilanjutkan


4 16.10 wib

16. 30 wib

16.40 wib

17.10 wib

-Mengevaluasi keluhan

kurang/ketidaknyamanan,

karakteristik, termasuk

intensitas

-Memberikan perubahan

posisi : semi fowler

-Memberikan posisi Supine

dan menganjurkan klien untuk

istirahat

-Memberikan obat sesuai

indikasi

S : - Klien mengatakan

masih merasa tidak

nyaman terhadap luka

O :

‐ Muka klien tampak lebih

rileks

‐ Perubahan posisi : semi

fowler

‐ Injeksi IV telah

diberikan : ketorolac 1

amp pemberian insulin 2

kali 1 hari

A :

- Masalah gangguan rasa

nyaman belum teratasi,

tujuan belum tercapai

P :

- Tindakan keperawatan

dilanjutkan


asuhan keperawatan dengan masalah hambatan mobilitas fisik

Documents